Este protocolo apresenta um fluxo de trabalho padronizado de biópsia direcionada para lesões pré-cancerosas do sistema gastrointestinal superior, utilizando endoscopia ampliadora com imagem de banda estreita (ME-NBI). O objetivo é identificar sistematicamente anomalias mucosas focais de alto risco com base em critérios microscópicos predefinidos, aumentando assim a precisão diagnóstica, a eficiência da biópsia e minimizando a amostragem desnecessária.
Artigo de método
Endoscopia Padronizada com Ampliação Padronizada com Fluxo de Biópsia Direcionado Guiado por Imagem em Banda Estreita para Lesões Pré-cancerosas Gastrointestinais Superiores
Neste artigo
Resumo
Resumo
Embora a detecção precoce de lesões pré-cancerosas do sistema gastrointestinal superior seja vital, variações sutis na mucosa frequentemente limitam o rastreamento endoscópico convencional. Para abordar essa limitação, apresentamos um protocolo padronizado de biópsia direcionada usando endoscopia ampliadora com imagem de banda estreita (ME-NBI). Esse fluxo de trabalho sistemático integra critérios-chave microestruturais e microvasculares — especificamente linhas de demarcação, microsuperfícies irregulares, microvasculatura atípica e distorção glandular marcada — para identificar áreas focais de alto risco para amostragem mucosa. Em uma avaliação clínica prospectiva envolvendo 161 pacientes, esse fluxo de trabalho padronizado ME-NBI foi comparado com uma avaliação endoscópica convencional de luz branca. A aplicação desse protocolo aumentou significativamente a taxa de primeiros positivos, a positividade geral da biópsia e o rendimento diagnóstico de lesões de alto risco por amostra de biópsia, ao mesmo tempo em que reduziu simultaneamente o número total de amostras de biópsia necessárias por paciente. Além disso, o fluxo de trabalho padronizado demonstrou alto desempenho diagnóstico, alcançando uma área sob a curva (AUC) de 0,928, e gerou forte concordância entre observadores. Ao estabelecer critérios objetivos para a seleção do alvo, esse fluxo de trabalho reprodutível reduz a subjetividade do operador, apoia a detecção precoce de neoplasias e fornece uma estrutura prática para a implementação clínica.
Introdução
Os cânceres de esôfago e gástrico continuam sendo as principais causas de mortalidade relacionada ao câncer gastrointestinal em todoo mundo 1,2. Apesar dos avanços recentes em modalidades diagnósticas e terapêuticas, a detecção precoce continua sendo o fator mais crítico para melhorar a sobrevivência e a qualidade de vida dopaciente 3. A identificação precisa e o manejo oportuno das lesões pré-cancerosas do sistema gastrointestinal superior — abrangendo displasia leve, moderada e grave — são, portanto, essenciais4. No entanto, sob endoscopia convencional, essas lesões precursoras frequentemente apresentam apenas mudanças mucosas sutis, margens pouco definidas e distribuições heterogêneas. Consequentemente, o diagnóstico preciso depende fortemente da capacidade do endoscopista de identificar visualmente e amostrar as áreas de alto risco mais representativas contra uma mucosa de fundocomplexa 5.
Na prática clínica padrão, biópsias guiadas por endoscopia convencional de luz branca (WLE) permanecem altamente subjetivas. Endoscopistas normalmente selecionam alvos com base em características macroscópicas, como eritema superficial, depressão, hipopigmentação ou nodularidade, e podem recorrer a amostragem aleatória em múltiplos quadrantes para lesões extensas. Esse paradigma baseado em experiência tem limitações significativas. Dada a distribuição fragmentada e a heterogeneidade celular da displasia, as células neoplásicas de grau mais alto frequentemente ocupam apenas uma fração restrita da área total dalesão 6,7. Como a WLE convencional não consegue resolver facilmente essas variações histológicas sutis, os protocolos de biópsia empírica frequentemente resultam em erro de amostragem, subclassificação patológica e diagnósticos falhados. Além disso, a necessidade de múltiplas ou repetidas biópsias aumenta o tempo do procedimento, agrava o desconforto do paciente e induz cicatrizes mucosas que complicam a vigilância endoscópica subsequente ouresseção 8.
A razão por trás do uso de endoscopia ampliante combinada com imagens de banda estreita (ME-NBI) é sua capacidade de abordar essas limitações ópticas. Avaliações recentes de algoritmos de imagem de banda estreita apoiam o uso de técnicas ópticas avançadas para resolver variações microvasculares e mucosas sutis além da imagem convencional de luzbranca 9. Além disso, evidências comparativas ressaltam que a reconstrução hiperespectral da endoscopia padrão de luz branca melhora substancialmente a segmentação precisa dos limites pré-cancerososprecoces 10. Ao filtrar a luz branca de banda larga e aproveitar os picos específicos de absorção da hemoglobina, o ME-NBI potencializa significativamente o contraste óptico da microestrutura mucosa superficial e da arquitetura microvascular. Essa ampliação óptica permite que os gastroenterologistas visualizem distintamente aberrações morfológicas em aberturas das glândulas epiteliais e laços capilares. No entanto, apesar de sua utilidade diagnóstica, um fluxo de trabalho universalmente padronizado para sua aplicação em biópsias direcionadas permanece indefinido. As decisões sobre quando iniciar a observação ampliada, como ponderar critérios morfológicos específicos e exatamente onde biópsia dependem predominantemente da experiência subjetiva do médico. Essa falta de padronização leva a discrepâncias notáveis na precisão diagnóstica e no acordo entre observadores, especialmente entre endoscopistas com diferentes níveis de expertise11.
O objetivo geral desse método é estabelecer e avaliar sistematicamente um fluxo de trabalho reproduzível e orientado por evidências para biópsias direcionadas de lesões pré-cancerosas do sistema gastrointestinal superior usando ME-NBI. Este protocolo define claramente as etapas sequenciais de triagem, as indicações para observação ampliada, os critérios para reconhecer áreas focais de alto risco e as regras para otimizar a alocação de biópsias. Operacionalmente, regiões focais de alto risco são delimitadas por uma linha de demarcação distinta, que encapsula perturbações estruturais localizadas. Dentro dessas fronteiras demarcadas, o fluxo de trabalho orienta os pesquisadores a identificar padrões irregulares de microsuperfícies, anomalias microvasculares e distorção glandular severa como indicadores acionáveis para amostragem direcionada. A principal vantagem dessa técnica em relação à biópsia empírica convencional é sua capacidade de reduzir a variação subjetiva, aumentando assim a taxa de detecção de histopatologia de alto risco e melhorando o rendimento diagnóstico por amostra de biópsia, ao mesmo tempo em que reduz amostragens desnecessárias. Em última análise, esse fluxo de trabalho oferece aos clínicos uma estrutura padronizada para melhorar o consenso diagnóstico entre as equipes clínicas, oferecendo uma metodologia objetiva para as instalações de endoscopia que visam melhorar a detecção precoce da neoplasiagastrointestinal 12.
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Protocolo
Esta investigação prospectiva recebeu aprovação formal do Conselho de Revisão Institucional e do Comitê de Ética do Hospital Central Afiliado à Primeira Universidade Médica de Shandong (Aprovação nº XAU7781902). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes individuais ou seus tutores legais antes de iniciar qualquer exame endoscópico ou procedimento de biópsia mucosa.
1. Inscrição de pacientes e seleção de casos
- Recrute pacientes com mais de 18 anos que sejam encaminhados para uma endoscopia diagnóstica gastrointestinal alta.
- Certifique-se de que os pacientes inscritos apresentem anormalidades na mucosa gastrointestinal superior, possuam histórico de alto risco para desenvolvimento de lesões pré-cancerosas ou possuam lesões suspeitas que exijam avaliação histopatológica adicional.
- Exclua pacientes com diagnóstico prévio de malignidade gastrointestinal alta, sangramento gastrointestinal ativo ou trombocitopenia grave que os torne inadequados para biópsia.
- Aloque os pacientes elegíveis para o grupo convencional de avaliação com luz branca ou para o grupo padronizado de fluxo de trabalho ME-NBI usando uma sequência de randomização gerada por computador para garantir coortes equilibradas e minimizar o viés de seleção.
NOTA: A Figura 1 ilustra o fluxo de trabalho geral de seleção dos pacientes, agrupamento e as fases observacionais distintas entre a endoscopia convencional de luz branca e a biópsia direcionada aoME-NBI 13,14.
Figura 1: Fluxo de trabalho endoscópico padronizado para biópsia direcionada de lesões pré-cancerosas do sistema gastrointestinal superior usando endoscopia de ampliação com imagem de banda estreita. (A) Inscrição de pacientes e agrupamento de estudos; (B) Visão convencional endoscópica de luz branca (C-WLE); (C) Lesão pré-cancerosa suspeita identificada em endoscopia de luz branca; (D) Ampliação da endoscopia com imagem de banda estreita mostrando padrões micro-superfícies e microvasculares da lesão; (E) Seleção direcionada do local da biópsia com base nos achados do ME-NBI; (F) Fluxo de trabalho padronizado de biópsia direcionada com verificação patológica. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
2. Exame endoscópico padronizado
- Inicie o exame gastrointestinal superior usando um sistema endoscópico convencional de luz branca (C-WLE) de rotina.
- Observe todas as regiões anatômicas do trato gastrointestinal superior de forma sequencial e sistemática.
- Registre a posição anatômica precisa, tamanho estimado, mudanças de cor, rugosidade superficial, pequenas protuberâncias ou depressões e clareza das margens de quaisquer lesões suspeitas identificadas.
- Mudar o sistema endoscópico para a endoscopia de aumento com imagem de banda estreita (ME-NBI) imediatamente após reconhecer lesões potencialmente pré-cancerosas ou mucosa de fundo de alto risco sob luz branca.
- Examine as áreas focais em detalhes, focando especificamente nas bordas das lesões, estruturas microsuperfícies, morfologias microvasculares e arquiteturas de aberturas glandulares.
- Avalie as características mucosas de fundo usando ME-NBI para estabelecer uma linha de base interna ao avaliar casos com lesões focais pouco claras ou alterações atróficas generalizadas.
3. Seleção da área-alvo e execução da biópsia
- Selecione o local de biópsia alvo estritamente com base nos seguintes critérios integrados do ME-NBI. Classificar uma região mucosa focal como uma impressão óptica de alto risco quando uma linha de demarcação clara encapsula uma área localizada apresentando uma combinação síncrona de padrões irregulares de microsuperfícies, arranjos microvasculares assimétricos ou tortuosos, e marcada distorção estrutural glandular.
- Identifique e foque na área focal que visualmente apresenta a anormalidade estrutural mais grave ou atípica ao examinar lesões com alta heterogeneidade interna.
- Obtenha amostras mucosas diretamente dessas regiões identificadas como de alto risco usando pinças de biópsia.
NOTA: As definições padronizadas, variáveis e critérios operacionais de codificação para todas as características endoscópicas são detalhadas na Tabela 1. Aparições macroscópicas e microscópicas representativas usadas para guiar a seleção do alvo são fornecidas na Figura 2 e na Figura3 15.
Tabela 1: A endoscopia padronizada apresenta definições e critérios de codificação para biópsia direcionada de lesões pré-cancerosas do sistema gastrointestinal superior. Por favor, clique aqui para baixar esta Tabela.
Figura 2: Características endoscópicas representativas das lesões pré-cancerosas do sistema gastrointestinal superior sob endoscopia convencional de luz branca e endoscopia de ampliação com imagem de banda estreita. (A) Aparência endoscópica convencional de luz branca de uma lesão pré-cancerosa suspeita do gás gastrointestinal superior; (B) Ampliação da imagem NBI mostrando características microfaciais relacionadas à metaplasia intestinal com crista azul-clara e faixa turvia marginal; (C) Ampliação da visão NBI de mudança vascular ou epitelial focal em uma área mucosa de alto risco; (D) Ampliação da imagem NBI demonstrando uma linha de demarcação e uma arquitetura de microsuperfícies heterogêneas; (E) Ampliação da visão NBI destacando padrões irregulares de microsuperfícies e microvasculares ideais para biópsias direcionadas; (F) Ampliar a aparência de uma estrutura anglândula anormal localizada associada a patologia de alto risco. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Figura 3: Padrões representativos glandulares e microsuperfícies de lesões pré-cancerosas do sistema gastrointestinal superior sob endoscopia ampliadora com imagem de banda estreita. (A) Padrão glandular e microsuperficial regular em mucosa de fundo de baixo risco; (B) Padrão glandular associado à metaplasia intestinal com arquitetura microsuperficial levemente alterada, porém preservada; (C) Padrão microestrutural heterogêneo com distorção glandular focal em uma lesão pré-cancerosa suspeita; (D) Anomalia glândula focal de alto risco selecionada como local prioritário da biópsia. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
4. Avaliação histopatológica e análise de dados
- Grade todas as amostras de biópsia obtidas independentemente de acordo com o sistema revisado de classificação de Vienna para neoplasia epitelial gastrointestinal.
- Contrate um terceiro patologista independente para reavaliar a amostra e chegar a um consenso definitivo caso surja um desacordo de classificação entre os dois avaliadores iniciais. Garantir que esse patologista avaliador permaneça estritamente cego a todos os dados clínicos, impressões endoscópicas prévias e agrupamentos procedimentais designados, avaliando lâminas desidentificadas codificadas exclusivamente com identificadores alfanuméricos randomizados.
- Calcule os indicadores de eficiência da biópsia direcionados, incluindo o número médio de blocos de biópsia por paciente, o número médio por lesão e a taxa de positividade diagnóstica por bloco de biópsia.
- Extrair as principais características endoscópicas detectadas via C-WLE e ME-NBI, e realizar análises de regressão logística univariada e multivariada para determinar preditores independentes de patologias de alto risco.
- Construa curvas de Característica de Operação do Receptor (ROC) e calcule a Área Sob a Curva (AUC) para avaliar o poder de discriminação diagnóstica do fluxo de trabalho.
- Avalie a concordância entre observadores tanto para a interpretação endoscópica quanto para a graduação histopatológica inicial usando a estatística Kappa, e aplique a correlação de classificação de Spearman para avaliar a relação entre características específicas da imagem e gravidade histopatológica.
- Realize todas as comparações estatísticas usando testes apropriados, incluindo os testes t de Student, testes de qui-quadrado de Pearson ou testes exatos de Fisher. Defina o limiar para significância estatística a priori em P < 0,05.
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Resultados
Características clinicopatológicas e de lesões de base
Antes da inscrição formal, 25 candidatos foram especificamente excluídos do grupo inicial de elegibilidade de 186 pacientes devido a condições pré-existentes que impediam biópsias direcionadas seguras e significativas, nomeadamente diagnóstico prévio de malignidade do trato gastrointestinal superior, sangramento gastrointestinal ativo ou trombocitopenia grave. Um total de 161 pacientes foi incluído no estudo. Destes, 79 passaram por avaliação endo...
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Discussão
A avaliação precisa das lesões pré-cancerosas do alto nível gastrointestinal é vital para o diagnóstico precoce e a melhoria dos resultados dos pacientes. Historicamente, a falta de critérios uniformes para amostragem direcionada e procedimentos de biópsia não padronizados resultaram em rendimentos diagnósticos altamente variáveis e dependências dooperador 16. O protocolo padronizado ME-NBI detalhado aqui aborda essa deficiência definindo um ponto de referência cl...
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Divulgações
Os autores não têm conflitos de interesse a revelar.
Agradecimentos
Gostaríamos de expressar nossa sincera gratidão à equipe clínica e de enfermagem do centro de endoscopia do Hospital Central Afiliado à Shandong First Medical University pela inestimável assistência durante o recrutamento de pacientes e os procedimentos endoscópicos. Também agradecemos sinceramente a todos os pacientes que participaram deste estudo. Essa pesquisa não recebeu nenhuma bolsa específica de qualquer agência financiadora dos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Disposable Biopsy Forceps | Olympus Medical Systems | EndoJaw FB-230U | Coleta de amostras de biópsia de mucosa direcionada de áreas de alto risco identificadas por ME-NBI |
| Excel | Microsoft Corporation | Microsoft 365 (https://www.microsoft.com) | Entrada, organização e gerenciamento de dados de variáveis endoscópicas, patológicas e clínicas |
| Kit de Coloração Hematoxilina e Eosina | Vector Laboratories | Número de Catálogo: H-3502 | Corte histopatológico e avaliação morfológica de seções de tecido |
| Gastroscópio de Ampliação | Olympus Medical Systems | GIF-H290Z | Avaliação detalhada das bordas da lesão, padrões de microsuperfície, padrões microvasculares e arquitetura glandular para biópsia direcionada |
| Materiais / Software | Fornecedor | Versão / Identificador | Propósito |
| Microtoma Rotativo | Leica Biosystems | RM2235 | Preparação de seções seriais de tecido para exame histológico |
| Software SPSS Statistics | IBM Corporation | Versão 26.0 (https://www.ibm.com/spss) | Comparações estatísticas, regressão logística, análise de curva ROC, análise de concordância entre observadores e análise de correlação |
| Parafina para Embalamento de Tecidos | Leica Biosystems | Número de Catálogo: 39601006 | Desidratação de tecido, incorporação e preparação para corte |
| Sistema de Vídeo Center | Olympus Medical Systems | EVIS LUCERA ELITE CV-290 | Exame gastrointestinal superior de rotina e identificação inicial de lesões mucosas suspeitas |
Referências
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