O protocolo do estudo foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Medicina Tradicional Chinesa de Mianzhu antes do recrutamento dos pacientes (Aprovação nº 2024.0; protocolo versão 1.0, data da versão: 9 de maio de 2024). A revisão ética foi conduzida por meio de um procedimento de revisão acelerada, e o estudo foi aprovado para implementação. Todos os pacientes ou seus tutores legais autorizados forneceram consentimento informado por escrito antes de participar do estudo. O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e os requisitos institucionais relevantes para pesquisa clínica envolvendo participantes humanos.
Seleção de pacientes e características básicas
Um total de 96 pacientes diagnosticados com Shi Bi, que foram inscritos e completaram seu regime completo de tratamento no Hospital de Medicina Tradicional Chinesa de Mianzhu entre outubro de 2024 e setembro de 2025, foram aleatoriamente designados para um grupo controle (n = 48) e um grupo de observação (n = 48) usando uma tabela de números aleatórios. Os processos detalhados de triagem dos pacientes, recrutamento, randomização, acompanhamento e definição das populações de análise (incluindo a rotatividade específica de casos para avaliação dos parâmetros imunológicos) são delineados no diagrama de fluxo do CONSORT (Figura Suplementar 1). A ocultação de alocação era mantida meticulosamente, utilizando envelopes sequencialmente numerados, opacos e lacrados. Dado o sabor, aroma e aparência distintos das decocções TCM, um design duplo-cego não era viável. Consequentemente, este estudo foi conduzido como um ensaio aberto com avaliação de desfechos cega; Especificamente, os radiologistas que avaliavam as respostas tumorais e os técnicos de laboratório que analisavam amostras de sangue eram estritamente cegos quanto à alocação de grupos de pacientes. A data final de acompanhamento e data de corte para este estudo foi 31 de dezembro de 2025. Está confirmado que todos os 96 pacientes inscritos completaram o regime completo de tratamento de 3 meses e passaram por avaliações clínicas e laboratoriais exigidas antes do início da análise dos dados. Os critérios de inclusão foram definidos da seguinte forma: 1) Atender aos critérios diagnósticos médicos ocidentais para câncer de esôfago, conforme delineado nas Diretrizes para Diagnóstico e Tratamento Padronizado do Câncerde Esôfago 11, com carcinoma escamoso esofágico (ESCC) em estágio avançado (estágio IV) confirmado histologicamente, e progressão documentada da doença durante ou após quimioterapia de primeira linha à base de platina (garantindo um ambiente de tratamento homogêneo de segunda linha); 2) Atender aos critérios diagnósticos da MTC para umidade e síndrome de estase sanguínea, de acordo com a Oncologia Clínica daMTC 12. Os sintomas primários incluíam disfagia, boca e garganta seca, eructação e dor torácica. Os sintomas secundários incluíam tez opaca, anorexia, emagrecimento, fadiga, constipação, língua roxa escura com petéquiias, camada espessa e branca oleosa, e pulso escorregadio e áspero; 3) Pontuação de Desempenho de Karnofsky (KPS) ≥ 60, com sobrevivência estimada de ≥ 3 meses. Os critérios de exclusão incluíam: pacientes com malignidades sólidas concomitantes, doenças autoimunes, contraindicações aos medicamentos do estudo ou incapacidade de cooperar com o acompanhamento a longo prazo. As características de base entre os dois grupos não mostraram diferença estatística (P > 0,05), indicando comparabilidade (Tabela 1).
Protocolo de tratamento
Ambos os grupos receberam terapia com camrelizumabe. No primeiro dia, 200 mg de camrelizumabe foram administrados por infusão intravenosa. O grupo controle também recebeu anlotinibe oral (10 mg, uma vez ao dia) por 14 dias consecutivos, seguido de 7 dias de descanso. Um ciclo de tratamento durou 21 dias, e foram administrados um total de 3 ciclos. Para o grupo de observação, o mesmo regime padrão de camrelizumabe e anlotinibe foi implementado junto com intervenções de MTC. Simultaneamente, o grupo de observação recebeu Decoctions San'ao e Erchen modificados. A fórmula basal consistia em Efedra (10 g), Semente de Damasco Amargo (15 g), Alcaçuz (15 g), Poria cocos (50 g), Casca de Tangerina (30 g) e Pinellia Ternata (10 g). Para pacientes com escarro manchado de sangue, foi adicionado Panax Notoginseng (15 g). Para aqueles com dor torácica intensa, dores de cabeça ou dor nos membros, Chuanxiong (30 g) foi incorporado. Para garantir consistência de lote para lote e reprodutibilidade clínica, todas as matérias-primas herbais foram obtidas de um fornecedor certificado de Boas Práticas de Manufatura (GMP) e autenticadas pelo Departamento de Farmácia do Hospital de Medicina Tradicional Chinesa de Mianzhu. O controle de qualidade foi rigorosamente executado de acordo com a Farmacopeia Chinesa (Edição 2020), que exige identificação macroscópica juntamente com a quantificação por cromatografia líquida de alto desempenho (HPLC) dos componentes ativos primários de cada erva.
Para o processo padronizado de preparo, a mistura herbal prescrita foi inicialmente deixada de molho em 1000 mL de água destilada por 30 minutos, seguida por duas decocções sequenciais: 45 minutos para a primeira e 30 minutos para a segunda. Os filtrados combinados foram posteriormente concentrados em um volume padronizado de 400 mL por dose diária. O líquido final era selado a vácuo em bolsas estéreis e armazenado a 4 °C. Os pacientes foram orientados a aquecer a decocção antes da administração oral e a tomar aproximadamente 133 mL três vezes ao dia após as refeições. Uma dose diária fresca era preparada a partir de um pacote de ervas para cada dia de tratamento. Considerando que a Decocção San'ao contém efedra, que contém alcaloides efedrinos com potenciais efeitos excitatórios simpáticos, os parâmetros cardiovasculares dos pacientes — incluindo pressão arterial, frequência cardíaca em repouso e traços eletrocardiogramáticos (ECG) — foram rigorosamente monitorados no início do início e antes de cada ciclo de tratamento. Essa vigilância foi estabelecida para identificar possíveis interações herbal-medicamento ou toxicidades cardiovasculares agravadas, especialmente em pacientes que recebiam anlotinibe simultaneamente.
Medidas de resultado
Endpoints primários e secundários. O principal ponto final de eficácia foi a taxa de resposta objetiva (ORR). Os desfechos secundários incluíram a taxa de controle da doença (DCR), as pontuações da síndrome da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), os níveis de marcadores tumorais séricos, parâmetros de função imunológica e desfechos de segurança. A resposta tumoral foi avaliada após três ciclos de tratamento, de acordo com os Critérios de Avaliação de Resposta em Tumores Sólidos (RECIST) modificados imunos, para levar em conta padrões atípicos de resposta imunológica. Resposta completa (RC) foi definida como o desaparecimento de todas as lesões-alvo por mais de 4 semanas. Resposta parcial (PR) foi definida como uma diminuição de pelo menos 30% na soma dos diâmetros das lesões-alvo, mantida por mais de 4 semanas. Doença progressiva (DP) foi definida como um aumento de pelo menos 30% no tamanho da lesão ou no aparecimento de novas lesões. Doença estável (DS) foi definida como uma resposta que não atendia nem aos critérios de PR nem de DP.
ORR = (CR + PR) / Total × 100% (1)
DCR = (CR + PR + SD) / Total × 100% (2)
Escores da síndrome da MTC. As pontuações da síndrome da MTC foram avaliadas de acordo com os Princípios Orientadores para a Pesquisa Clínica de Novos Medicamentos Chineses. Para garantir consistência diagnóstica e reduzir o viés subjetivo, todas as avaliações da síndrome da MTC foram realizadas de forma independente por dois médicos seniores da MTC que receberam treinamento unificado pré-julgamento sobre os critérios diagnósticos. Qualquer discordância na classificação dos sintomas ou na diferenciação língua/pulso era resolvida por meio de discussão ou consulta com um terceiro médico-chefe. Os sintomas foram classificados como nenhum, leve, moderado ou grave e receberam pontuações de 0, 2, 4 e 6 pontos, respectivamente. As manifestações de língua e pulso foram pontuadas como 1 ponto se presentes e 0 pontos se ausentes.
Avaliação do marcador do tumor sérico. Amostras de sangue venoso periférico foram coletadas no início da linha de partida e após três ciclos de tratamento. Para o teste de marcadores tumorais séricos, 3 mL de sangue venoso foram coletados em tubos de separação sérica após um jejum noturno. As amostras foram deixadas coagular em temperatura ambiente por 30 minutos e depois centrifugadas a 1.500 minutos por 10 minutos a 4 °C. O soro foi separado e armazenado a −80 °C até análise. Os níveis séricos de SCC-Ag, CA199 e CEA foram quantificados usando kits de ensaio imunossorvente ligado a enzimas (ELISA) conforme as instruções do fabricante. Todas as amostras foram testadas em duplicado, e os ensaios foram repetidos quando o coeficiente de variação intra-ensaio ultrapassou 15%.
Avaliação da função imunológica. Amostras de sangue periférico para análise da função imunológica foram coletadas em tubos anticoagulantes EDTA no início da linha de partida e após 3 ciclos de tratamento, e processadas dentro de 4 horas após a coleta. Subconjuntos de linfócitos T CD3+, CD4+ e CD8+ foram medidos por citometria de fluxo utilizando anticorpos monoclonais conjugados com fluorocromo. Linfócitos foram identificados inicialmente com base em características de dispersão frontal e lateral, seguidos pela exclusão de detritos e duplas. As porcentagens de células CD3+, CD4+ e CD8+ foram calculadas dentro da população de linfócitos com acesso aberto. A calibração do instrumento e a compensação de fluorescência foram realizadas antes de cada lote de análise usando esferas padrão de controle de qualidade. Devido à falta de volume sanguíneo ou hemólise de amostra durante a coleta e o processamento, dados completos de citometria de fluxo pareados foram obtidos com sucesso de 40 pacientes de cada grupo. As características demográficas e clínicas de base desse subconjunto da função imunológica foram comparáveis entre os dois grupos (P > 0,05), apoiando a confiabilidade da análise imune comparativa.
Avaliação de segurança. Os eventos adversos foram registrados durante todo o período de tratamento e classificados de acordo com o Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) versão 5.0. O monitoramento de segurança incluiu exames de sangue rotineiros, exames de função hepática e renal, sintomas gastrointestinais, pressão arterial, frequência cardíaca em repouso e achados eletrocardiográficos. Atenção especial foi dada a possíveis toxicidades hepáticas, hematológicas, gastrointestinais e cardiovasculares, pois o regime incluía camrelizumabe, anlotinibe e uma decocção contendoefedra 16.
Biossegurança e descarte de resíduos. Todas as amostras de sangue, tubos usados, objetos cortantes, consumíveis descartáveis e materiais biológicos residuais foram tratados como resíduos clínicos. Materiais residuais de decocção herbal e embalagens foram descartados de acordo com os procedimentos institucionais de resíduos médicos e biossegurança. Todo o lixo foi coletado, rotulado, transportado e descartado por pessoal treinado, de acordo com as regulamentações do Hospital de Medicina Tradicional Chinesa de Mianzhu.
Análise estatística
Análises estatísticas foram realizadas usando o software SPSS 26.0. O tamanho da amostra foi determinado com base no principal critério final de eficácia (ORR). Assumindo uma ORR estimada de 30% no grupo controle e uma melhora prevista para 60% no grupo de observação, era necessário um mínimo de 39 pacientes por braço para alcançar 80% de potência em um nível de significância bilateral de α = 0,05. Para acomodar uma taxa potencial de evasão de aproximadamente 20%, o tamanho da amostra foi ampliado para 48 pacientes por grupo. Análises de eficácia e segurança foram realizadas no conjunto completo de análise (FAS), compreendendo todos os pacientes randomizados que receberam pelo menos uma dose do tratamento designado. Considerando que todos os 96 participantes inscritos completaram os ciclos de tratamento e avaliações prescritos sem perda de acompanhamento, não foram necessários métodos estatísticos de imputação para dados ausentes. As variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio padrão e analisadas usando testes t de amostras independentes. Variáveis categóricas foram expressas como porcentagens e analisadas usando testes de Qui-quadrado (χ2 ). Um valor P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.