Este ensaio controlado randomizado prospectivo avaliou um protocolo padronizado com duração de oito semanas, conduzido por enfermagem, que integra avaliação da dor, monitoramento do sono, apoio à adesão medicamentosa e monitoramento digital de sintomas baseado em regras para neuralgia pós-herpética. Em comparação com o tratamento habitual, o protocolo esteve associado a uma melhora maior na dor, no sono, na adesão medicamentosa e na carga de sintomas.
Artigo de investigação
Um Protocolo Padronizado Liderado pela Enfermagem para o Manejo Integrado da Dor, do Sono, da Adesão Medicamentosa e dos Sintomas na Neuralgia Pós-Herpética
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11 de setembro de 2026
Neste artigo
Resumo
Resumo
A neuralgia pós-herpética (NPH) é uma condição persistente de dor neuropática após o herpes zóster que frequentemente coexiste com distúrbios do sono, problemas relacionados a medicamentos e sintomas flutuantes. Este estudo avaliou se um protocolo padronizado conduzido por enfermagem poderia melhorar os resultados multidimensionais de curto prazo além do tratamento habitual. Neste ensaio clínico prospectivo, randomizado, controlado e com grupos paralelos, 128 adultos com NPH foram alocados na proporção de 1:1 para tratamento habitual ou tratamento habitual mais um protocolo de oito semanas que integrava avaliação estruturada da dor, monitoramento do sono, apoio à adesão medicamentosa e monitoramento digital baseado em regras dos sintomas. O desfecho primário foi a diferença entre os grupos na alteração da pontuação da escala numérica de dor (NRS) do início do estudo até a semana 8. Os desfechos secundários incluíram o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI), adesão medicamentosa pelo MMAS-8, carga de sintomas, despertares noturnos relacionados à dor, dor de ruptura, uso de analgésicos de resgate, eventos adversos, alertas baseados em regras e satisfação da enfermagem. Dados da semana 8 estavam disponíveis para 116 participantes (57 no grupo de tratamento habitual; 59 no grupo do protocolo). As pontuações médias da NRS diminuíram de 7,19 ± 1,08 para 4,82 ± 1,53 no grupo de tratamento habitual e de 7,28 ± 1,05 para 3,24 ± 1,28 no grupo do protocolo. Uma redução na NRS de pelo menos 2 pontos ocorreu em 49,1% e 76,3% dos participantes, respectivamente. O grupo do protocolo também apresentou maiores melhorias no PSQI, MMAS-8, carga de sintomas e despertares noturnos, com menos episódios de dor de ruptura e menor uso de analgésicos de resgate. Esses achados apoiam a avaliação adicional do protocolo padronizado conduzido por enfermagem em ensaios multicêntricos pré-registrados com análises por intenção de tratar e seguimento mais prolongado.
Introdução
A neuralgia pós-herpética (NPH) é uma dor neuropática que persiste ou recorre no dermátomo afetado após o herpes zoster causado pelo vírus varicela-zóster. Um limiar de pelo menos 3 meses após o início da erupção cutânea é comumente utilizado para distinguir a NPH da neuralgia herpética subaguda1. Lesão do nervo periférico, atividade ectópica e sensibilização central contribuem para a dor persistente, alodinia e hiperalgesia2,3,4. A NPH pode comprometer significativamente o sono e a função diária, e a interrupção do sono pode, por sua vez, amplificar a sensibilidade à dor5.
O tratamento farmacológico permanece central no manejo da NHF, mas sua eficácia é limitada por resposta incompleta, efeitos adversos que limitam a dose e variação interindividual na tolerabilidade. Evidências comparativas apoiam os gabapentinoides e certos antidepressivos como opções para dor neuropática, ao mesmo tempo em que enfatizam a seleção e o monitoramento individualizados6,7. Essas características tornam clinicamente relevantes a avaliação repetida da dor, do sono, do uso de medicamentos, dos efeitos adversos e do impacto funcional, em vez de tratar a intensidade da dor como uma medida isolada.
A adesão medicamentosa, o reconhecimento oportuno do agravamento dos sintomas e a continuidade após a alta são componentes modificáveis do tratamento da NHF8,9. Relatos existentes descrevem abordagens de enfermagem e caminhos baseados em evidências para o manejo da dor, mas o valor incremental de um único protocolo padronizado que integre avaliação da dor, monitoramento do sono, apoio à adesão medicamentosa e vigilância de sintomas baseada em regras após a alta ainda não foi claramente estabelecido9,10,11. Assim, este estudo avaliou um protocolo padronizado conduzido por enfermagem, com duração de oito semanas, em adultos com NHF. O desfecho primário foi a diferença entre os grupos na variação do escore de dor na escala NRS do momento basal até a semana 8. Hipotetizou-se que o protocolo promoveria uma redução maior da dor em comparação com o tratamento habitual e melhoraria os desfechos secundários pré-especificados relacionados ao sono, adesão medicamentosa, carga de sintomas, despertares noturnos, dor de ruptura, uso de analgésicos de resgate e satisfação da enfermagem, sem aumento nos eventos adversos.
Protocolo
Este ensaio controlado randomizado prospectivo, com grupo paralelo, foi conduzido no Departamento de Dor do Hospital Vinculado da Universidade Médica de Guizhou. O período total de realização do estudo estendeu-se de 2 de janeiro de 2024 a 31 de dezembro de 2025. O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque. O protocolo do estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Experimentação Humana da Universidade Médica de Guizhou (Número de Aprovação: 2024 Análise de Ética [154]). Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito antes da inscrição. Quando era necessária assistência de um cuidador para os procedimentos do estudo, o consentimento informado por escrito do próprio participante permanecia obrigatório, e o cuidador auxiliava apenas nos procedimentos do estudo e no registro de dados. Os dados do estudo foram desidentificados, e os registros eletrônicos de acompanhamento foram armazenados em um servidor institucional protegido por senha, acessível somente a pesquisadores autorizados.
Desenho do estudo e local
Os participantes foram alocados na proporção de 1:1 para receber cuidados habituais ou cuidados habituais acrescidos de um protocolo padronizado conduzido por enfermagem. A intervenção durou 8 semanas e incluiu avaliação estruturada da dor, monitoramento do sono, apoio à adesão medicamentosa e monitoramento digital de sintomas baseado em regras. Figura 1 resume a linha do tempo do estudo e o cronograma das avaliações.
Cada participante foi acompanhado por 8 semanas a partir do momento inicial, de acordo com o cronograma por participante mostrado na Figura 1, com avaliações programadas no momento inicial e nas Semanas 2, 4 e 8; os pontos de tempo específicos para cada instrumento são detalhados na Tabela 1. A ordem e o conteúdo do protocolo padronizado tinham como objetivo permanecer consistentes entre as enfermeiras que realizaram a intervenção.
Participantes
Os participantes em potencial foram triados em ambientes ambulatoriais e hospitalares. Um especialista em dor confirmou clinicamente a neuralgia pós-herpética quando a dor neuropática persistiu no dermátomo afetado por uma erupção de herpes-zóster documentada por pelo menos 3 meses. Características de apoio incluíram dor com sensação de queimação ou choque elétrico, dor espontânea, alodinia, hiperalgesia ou perda sensorial na mesma distribuição neuroanatomicamente plausível1,12.
Os critérios de inclusão foram idade entre 50 e 85 anos; duração da dor neuropática pós-herpética (PHN) de 3 a 24 meses; escore de dor na escala numérica (NRS) ≥4 nas 24 horas anteriores à inscrição; escore total no Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) ≥8; capacidade de compreender as instruções do estudo e realizar os procedimentos independentemente ou com assistência de cuidador; e consentimento informado por escrito antes da inscrição.
Os critérios de exclusão foram lesões ativas de herpes-zóster; comprometimento cognitivo grave (escore no Mini Exame do Estado Mental <24); transtorno psiquiátrico grave que requeria manejo agudo; dor relacionada a tumor maligno; neuropatia periférica diabética; neuralgia do trigêmeo; outras condições de dor coexistentes clinicamente significativas, incluindo radiculopatia lombar ou cervical dolorosa, osteoartrite com dor persistente moderada a grave, artrite reumatoide com dor ativa, dor lombar crônica ou outros distúrbios de dor neuropática periférica que pudessem impedir a atribuição confiável dos desfechos relacionados à dor à neuralgia pós-herpética; comprometimento hepático grave (alanina ou aspartato aminotransferase >3 vezes o limite superior do normal); doença abdominal aguda; ou outra condição que impedisse a participação segura e confiável.
Um total de 148 indivíduos foram avaliados quanto à elegibilidade. Vinte foram excluídos antes da randomização: 8 não atenderam aos critérios diagnósticos ou de gravidade dos sintomas, 5 tinham uma condição dolorosa major coexistente, 4 não concluíram a avaliação basal e 3 recusaram a participação. Os 128 participantes restantes foram randomizados igualmente para o grupo do protocolo padronizado (n = 64) ou para o grupo de cuidado habitual (n = 64). Dados da semana 8 estavam disponíveis para 59 e 57 participantes, respectivamente. As características basais de todos os participantes randomizados são apresentadas na Tabela 2.
Randomização, ocultação da alocação, cegamento e cuidado habitual
Após a avaliação basal, um pesquisador independente gerou uma sequência de randomização computadorizada 1:1. As alocações aos grupos foram colocadas em envelopes opacos, lacrados e numerados sequencialmente, sendo reveladas apenas após a conclusão da verificação de elegibilidade e da avaliação basal. Os participantes e as enfermeiras responsáveis pela intervenção não puderam ser cegos ao protocolo de enfermagem. O estatístico não participou dos cuidados clínicos nem da coleta dos desfechos.
Os participantes do grupo de cuidados habituais receberam tratamento farmacológico orientado pelo médico, observação de enfermagem rotineira, educação em saúde padrão na admissão, lembretes hospitalares para medicação e orientações rotineiras na alta. A intensidade da dor foi avaliada durante as rondas de enfermagem de rotina três vezes ao dia, aproximadamente às 08:00, 16:00 e 20:00, utilizando a Escala Numérica de Avaliação (ENA) de 0 a 10. Os cuidados habituais não incluíam o protocolo estruturado de escalonamento do sono, o cartão de lembrete com foco na adesão nem o sistema digital de alerta baseado em regras após a alta. As enfermeiras que prestavam cuidados rotineiros aos pacientes internados podiam ter contato com participantes de ambos os grupos; no entanto, a aplicação do protocolo padronizado conduzido por enfermagem era restrita às enfermeiras treinadas do grupo de intervenção e aos participantes desse grupo. Para minimizar a contaminação, materiais de lembrete específicos da intervenção, formulários estruturados de avaliação, acesso digital ao acompanhamento e procedimentos de alerta baseados em regras foram utilizados apenas para participantes designados ao grupo de intervenção. A educação e os procedimentos de acompanhamento específicos do protocolo foram realizados separadamente dos cuidados de enfermagem de rotina, e as atividades de intervenção foram documentadas usando registros específicos do estudo.
Em ambos os grupos, os médicos selecionaram e ajustaram o tratamento farmacológico de acordo com o diagnóstico, resposta e tolerabilidade de cada participante. Os tratamentos podiam incluir pregabalina, gabapentina, duloxetina, amitriptilina, lidocaína tópica e analgésicos de resgate de curta duração. As enfermeiras forneceram educação e monitoramento, mas não prescreveram nem titularam medicamentos de forma independente.
Protocolo clínico padronizado liderado por enfermagem
Além do atendimento médico habitual, o grupo de intervenção recebeu um protocolo padronizado conduzido por enfermeiros para identificação de sintomas, avaliação estruturada, educação personalizada, acompanhamento longitudinal e escalonamento para o médico assistente quando os critérios predefinidos eram atingidos. Figura 1 e Figura 2 resumem o fluxo de trabalho e o caminho de escalonamento baseado em regras.
O protocolo compreendeu quatro módulos interligados: avaliação padronizada da dor, monitoramento do sono e manejo de enfermagem focado no sono, orientação medicamentosa e apoio à adesão, e monitoramento digital de sintomas baseado em regras com acompanhamento remoto. Cada módulo utilizou observações e critérios de escalonamento pré-definidos, em vez de um modelo preditivo de IA.
Avaliação padronizada da dor
A intensidade da dor foi avaliada em uma escala numérica de 0 a 10 (NRS), onde 0 correspondia a "sem dor" e 10 à "pior dor imaginável". Durante a internação, a dor foi registrada às 08:00, 16:00 e 20:00. Após a alta, os participantes ou seus cuidadores registravam o escore da NRS entre 19:00 e 21:00 em um diário impresso ou na plataforma móvel. Em cada avaliação programada (basal e nas Semanas 2, 4 e 8), o valor analítico da dor correspondia à média dos três registros diários anteriores.
Os escores NRS foram categorizados como leves (1–3), moderados (4–6) ou graves (7–10). Um alerta de dor foi acionado por qualquer um dos seguintes critérios: aumento de ≥2 pontos em relação ao dia anterior; NRS >6 por 48 h consecutivas; pelo menos 2 episódios de dor de escape dentro de 36 h; ou nova alodinia que interferisse em atividades como vestir-se ou dormir. Os alertas em pacientes internados provocavam uma nova avaliação pela enfermagem em até 30 min. Os alertas remotos eram analisados em até 12 h após o envio; os participantes em estado de alerta eram contatados em até 24 h, e os relatórios de alto risco acionavam contato imediato e escalonamento ao médico quando indicado. A reavaliação abrangia local e qualidade da dor, padrão temporal, gatilhos, impacto no sono, horário da medicação, efeitos adversos e limitação funcional.
Monitoramento do sono e manejo de enfermagem focado no sono
O sono foi avaliado com o PSQI (intervalo de 0 a 21; escores mais altos indicam pior qualidade do sono) na linha de base e nas semanas 4 e 8. Os participantes também registraram diariamente a hora de deitar, duração estimada do sono, latência para o início do sono e despertares noturnos relacionados à dor em um diário. A equipe de enfermagem revisou o diário durante a internação hospitalar e em cada acompanhamento remoto.
Um estado de alerta para o sono foi acionado por qualquer um dos seguintes critérios nos últimos 7 dias: latência para o início do sono >30 min em pelo menos 3 noites consecutivas; duração do sono <6 h em pelo menos 3 noites consecutivas; pelo menos 2 despertares relacionados à dor por noite durante 3 noites consecutivas. A resposta incluiu a revisão do horário dos analgésicos noturnos, um lembrete para medicação antes de dormir, suporte ambiental para o sono, proteção da área dolorida e 10 min de respiração relaxante guiada. Distúrbios do sono persistentes ou agravados solicitaram revisão médica.
Orientação sobre medicamentos e apoio à adesão
Dentro de 24 horas após a alocação, uma enfermeira de intervenção forneceu educação individualizada sobre o nome genérico, finalidade, horário, intervalo de dosagem, plano de titulação orientado pelo médico, efeitos adversos comuns e sinais de alerta que exigem contato clínico para cada medicamento prescrito. Os participantes foram orientados a não alterar nem interromper a medicação sem consultar a equipe assistencial.
Os regimes medicamentosos foram individualizados e geridos exclusivamente pelos médicos assistentes de acordo com a apresentação clínica, resposta ao tratamento e tolerabilidade. O tratamento farmacológico incluiu, conforme indicado clinicamente, gabapentinoides (pregabalina ou gabapentina), agentes antidepressivos usados para dor neuropática (duloxetina ou amitriptilina), lidocaína tópica e analgésicos de resgate de curta duração. A seleção de medicamentos, ajuste de dose, troca e descontinuação foram determinados pelo médico assistente e não foram exigidos por protocolo. A intervenção de enfermagem não prescreveu um regime medicamentoso padronizado nem cronograma de titulação, nem autorizou os enfermeiros a iniciar, ajustar, trocar ou descontinuar medicamentos. Em vez disso, os enfermeiros forneceram educação sobre medicamentos e apoio à adesão, monitoraram efeitos adversos relacionados ao tratamento e encaminharam os participantes ao médico assistente quando foram identificadas preocupações clínicas pré-definidas. Como dados detalhados sobre doses e alterações medicamentosas não foram coletados prospectivamente em um formato padronizado e comparável entre grupos, as distribuições de dose específicas por medicamento e modificações do tratamento não são relatadas. Essa limitação deve ser considerada ao interpretar os resultados clínicos entre grupos, pois o manejo farmacológico orientado por médicos pode ter introduzido heterogeneidade no tratamento.
A adesão medicamentosa foi avaliada utilizando a Escala de Adesão Medicamentosa de Morisky de 8 itens (MMAS-8), utilizada com a permissão exigida, juntamente com contagem de comprimidos em internados, quando aplicável. Os escores foram categorizados como baixa (<6), média (6 a <8) ou alta (= 8) adesão e foram avaliados na linha de base e nas semanas 4 e 8. Um alerta de risco de adesão foi gerado quando um participante deixou de tomar o medicamento em pelo menos 2 dias dentro de 1 semana, alterou a dose sem orientação médica ou interrompeu o medicamento devido a um efeito adverso sem entrar em contato com a equipe clínica. Os participantes que atendiam a qualquer critério de risco de adesão recebiam uma sessão direcionada de aconselhamento de 10–15 minutos para abordar o obstáculo identificado. A MMAS-8 foi utilizada de acordo com os requisitos aplicáveis de licenciamento e permissão, e a autorização necessária para seu uso neste estudo foi obtida.
Monitoramento digital baseado em regras dos sintomas e acompanhamento remoto
Após a alta, os participantes do grupo de intervenção ou seus cuidadores enviavam dados diários por meio de uma interface móvel de acompanhamento: escore NRS noturno, despertares noturnos relacionados à dor, status de uso de medicação, dor de resgate, tontura, sonolência diurna, constipação, náusea e sensibilidade cutânea. Limiares previamente definidos classificavam cada registro como estável, de alerta ou de alto risco. Os critérios específicos por módulo para dor e sono eram utilizados para identificar alterações clínicas relevantes nos sintomas, enquanto o algoritmo digital de monitoramento pós-alta integrava dados de dor, sono, adesão medicamentosa e efeitos adversos para classificar cada registro diário como estável, de alerta ou de alto risco. Um alerta de aumento da carga sintomática era acionado quando o escore total da Checklist Estruturada de Sintomas de Enfermagem aumentava em ≥5 pontos em relação à avaliação anterior. A plataforma foi classificada como baseada em regras, porque a intervenção documentada utilizava lógica de limiares predefinidos, e não um modelo de inteligência artificial ou aprendizado de máquina.
O estado estável foi definido como EAN ≤4, duração do sono >6 h/noite, menos de 1 despertar noturno relacionado à dor por noite, ausência de não adesão medicamentosa identificada e ausência de evento adverso grave. O estado de alerta foi definido por qualquer um dos seguintes critérios: EAN 5–6, duração do sono entre 5 e <6 h/noite, não adesão medicamentosa isolada ou efeito adverso leve. O estado de alto risco foi definido por qualquer um dos seguintes critérios: EAN ≥7, duração do sono <5 h/noite durante 2 noites consecutivas, dor de ruptura repetida, tontura ou sonolência intoleráveis, aumento do risco de quedas ou interrupção medicamentosa sem orientação médica. Os alertas relacionados aos medicamentos foram definidos por doses esquecidas, autorregulação ou interrupção não orientada.
Os participantes estáveis receberam acompanhamento semanal. Os participantes em estado de alerta foram contatados em até 24 horas para reavaliação e orientação direcionada. Relatos de alto risco acionavam contato imediato e revisão médica, quando indicado. Um alerta era classificado como resolvido após a resposta inicial conduzida pela enfermeira, quando a reavaliação indicava que nenhum contato adicional de acompanhamento ou revisão médica era necessário. Todos os alertas, respostas e desfechos de escalonamento foram registrados no prontuário eletrônico do estudo.
Treinamento de enfermeiros e fidelidade ao protocolo
Antes do início da inclusão, as enfermeiras da intervenção concluíram um programa padronizado de treinamento de duas semanas, composto por 12 h de teoria e 8 h de prática. O treinamento abordou sintomas de PHN, administração do NRS e do PSQI, reconhecimento de agravamento, aconselhamento sobre medicamentos, uso do fluxo de trabalho digital de acompanhamento, documentação e critérios de encaminhamento ao médico.
A competência foi avaliada por meio de um teste escrito e casos simulados; as enfermeiras precisavam obter uma pontuação ≥90 antes de aplicar o protocolo de forma independente. A fidelidade foi revisada em reuniões semanais de casos e por auditoria aleatória de 10% dos registros de enfermagem. Os desvios identificados foram discutidos e corrigidos imediatamente.
Avaliação do resultado
O desfecho primário foi a diferença entre grupos na alteração da pontuação da dor na escala NRS do valor basal até a Semana 8. Em cada ponto temporal programado, o desfecho na escala NRS foi a média das três últimas gravações diárias. Em análises complementares de resposta intra-participante, reduções de ≥30% e ≥50% em relação ao valor basal representaram melhorias moderadamente importantes e substanciais, respectivamente; uma redução absoluta de ≥2 pontos foi relatada separadamente e não foi considerada o mesmo desfecho13,14.
Os desfechos secundários foram pontuação no PSQI, despertares noturnos relacionados à dor, adesão medicamentosa no MMAS-8, pontuação total de carga de sintomas, frequência de dor de escape, uso de analgésicos de resgate, eventos adversos, satisfação da enfermagem e desfechos de alerta de sintomas baseados em regras. O PSQI foi avaliado na linha de base e nas semanas 4 e 8. Como nenhuma mudança mínima importante universalmente aceita ou específica para NHF foi estabelecida para o PSQI, uma redução de ≥3 pontos foi utilizada como um limiar pré-especificado de resposta exploratória adaptado de um ensaio sobre insônia em idosos; a mudança contínua no PSQI permaneceu o desfecho principal relacionado ao sono15.
O MMAS-8 foi avaliado na linha de base e nas semanas 4 e 8. A adesão alta, média e baixa foi definida como escores de 8, de 6 a <8 e <6, respectivamente16. A frequência de dor de ruptura foi o número de episódios discretos de piora da dor que exigiram tratamento adicional durante os 7 dias anteriores. Pelo menos 3 episódios/semana foram considerados um limiar de alta frequência definido pelo estudo, e não um ponto de corte específico validado para NHF.
A carga dos sintomas foi medida com um checklist estruturado de enfermagem desenvolvido no estudo, composto por 10 itens, abrangendo dor ardente, dor em formigamento, alodinia, coceira, interrupção do sono, fadiga, tontura, constipação, boca seca e sonolência diurna; a faixa total relatada foi de 0–30, sendo que escores mais altos indicam maior carga. A satisfação da enfermagem na semana 8 foi avaliada com um questionário desenvolvido no estudo, composto por 10 itens, pontuado de 1 a 5 por item (total de 10 a 50), sendo que escores mais altos indicam maior satisfação. Tabela 1 apresenta o cronograma das avaliações.
Coleta e gerenciamento de dados
Os dados basais incluíram idade, sexo, índice de massa corporal, duração da neuralgia pós-herpética, dermátomo afetado, hipertensão, diabetes melito, uso atual de gabapentinoide, uso de analgésico de resgate e escores basais dos desfechos. A equipe de pesquisa treinada registrou os dados em formulários padronizados de relatório de caso. As avaliações de acompanhamento ocorreram nas semanas 2, 4 e 8, com janelas de ±3 dias na semana 2 e ±5 dias nas semanas 4 e 8.
Os formulários em papel foram digitados duas vezes na base de dados eletrônica. Foram realizadas verificações de faixa e de consistência interna antes da análise, e as discrepâncias foram resolvidas mediante comparação com o formulário original por dois revisores. As entradas eletrônicas de acompanhamento foram comparadas com os registros de contato das enfermeiras. Apenas identificadores do estudo sem identificação foram utilizados para análise.
Cálculo do tamanho da amostra
O cálculo do tamanho da amostra baseou-se na detecção de uma diferença entre grupos de 1,2 ponto na alteração do escore de dor NRS, assumindo um desvio padrão comum de 2,0 pontos, um α bilateral de 0,05 e poder estatístico de 80%. Sob essas premissas, foram necessários aproximadamente 44 participantes por grupo para uma comparação entre duas amostras. Considerando possível perda de participantes e visando melhorar a precisão das análises planejadas, o número-alvo de recrutamento foi aumentado conservadoramente para 64 participantes por grupo, resultando em um tamanho total planejado da amostra de 128 participantes.
Análise estatística
As análises foram realizadas no IBM SPSS Statistics e no R. As suposições de distribuição para variáveis contínuas foram avaliadas antes das análises paramétricas. As variáveis com distribuição normal são resumidas como média ± DP; as variáveis assimétricas como mediana (intervalo interquartil); e as variáveis categóricas como n (%).
Variáveis contínuas de linha de base foram comparadas com testes t para amostras independentes ou testes U de Mann–Whitney, conforme apropriado; variáveis categóricas independentes foram comparadas com testes χ2 de Pearson ou testes exatos de Fisher. Resultados longitudinais de NRS, PSQI, MMAS-8, carga de sintomas e despertares noturnos foram analisados com modelos lineares de efeitos mistos contendo efeitos fixos para grupo, tempo e interação grupo × tempo, e intercepto aleatório no nível do participante. Quando uma interação significativa grupo × tempo foi identificada, contrastes pareados entre grupos pré-especificados em cada avaliação pós-linha de base foram realizados com ajuste de Bonferroni para comparações múltiplas.
Os escores de satisfação na semana 8 foram comparados com o teste Mann–Whitney U, e as proporções de eventos adversos com os testes χ2 de Pearson ou exato de Fisher, conforme apropriado.
Associações exploratórias entre escores de mudança da linha de base à Semana 8 foram avaliadas utilizando coeficientes de correlação de Pearson em participantes com dados completos da Semana 8. A melhora foi calculada como linha de base menos Semana 8 para os escores NRS, PSQI e de carga de sintomas, e como Semana 8 menos linha de base para o MMAS-8, de modo que escores de mudança mais altos indicassem consistentemente maior melhora.
As análises longitudinais principais utilizaram estimativa de máxima verossimilhança sob a suposição de dados ausentes ao acaso. Os modelos lineares de efeitos mistos incluíram efeitos fixos para grupo, tempo e interação grupo × tempo, além de um intercepto aleatório no nível do participante. As medições repetidas disponíveis contribuíram para as análises principais com modelos mistos sem imputação de valor único. Nenhuma análise adicional de sensibilidade foi realizada. Todos os testes foram bicaudais com α = 0,05.
Resultados
Fluxo dos participantes e populações para análise
Triagem, inscrição e conclusão do acompanhamento
Um total de 148 indivíduos foram avaliados quanto à elegibilidade. Vinte foram excluídos antes da randomização: 8 não atenderam aos critérios diagnósticos ou de gravidade dos sintomas, 5 tinham uma condição dolorosa major coexistente, 4 não concluíram a avaliação basal e 3 recusaram a participação. Os 128 participantes restantes foram randomizados igualmente para os grupos de cuidado habitual e protocolo padronizado (64/grupo).
Doze participantes não concluíram a avaliação da Semana-8. No grupo do protocolo padronizado, 2 retiraram o consentimento, 1 transferiu o atendimento e 2 tiveram dados finais incompletos; no grupo de atendimento habitual, 3 retiraram o consentimento, 2 transferiram o atendimento e 2 tiveram dados finais incompletos. Assim, os dados da Semana-8 estavam disponíveis para 59 participantes do grupo do protocolo e 57 do grupo de atendimento habitual (Figura 3). As análises descritivas e de resposta na Semana-8 utilizaram, portanto, os 116 participantes com avaliações finais disponíveis.
Conclusão do acompanhamento
A taxa geral de conclusão na Semana 8 foi de 90,6% (116/128). A conclusão das avaliações programadas foi de 96,9% na Semana 2, 93,8% na Semana 4 e 90,6% na Semana 8. A ocorrência relatada de valores ausentes <5% referia-se a itens individuais faltantes nas avaliações concluídas, enquanto 9,4% dos participantes randomizados não tinham uma avaliação completa na Semana 8.
Características basais
Comparabilidade demográfica e clínica entre os grupos
Os grupos randomizados eram semelhantes na linha de base (Tabela 2). A idade média foi de 66,7 ± 9,8 anos no grupo de cuidados habituais e de 65,8 ± 10,0 anos no grupo do protocolo; as mulheres representaram 54,7% e 57,8%, respectivamente. A duração média da dor neuropática pós-herpética foi de 5,8 ± 2,7 e 6,1 ± 3,0 meses. Nenhuma comparação na linha de base na Tabela 2 atingiu significância estatística.
Gravidade inicial dos sintomas e generalizabilidade
Na linha de base, as pontuações médias de dor na escala NRS foram de 7,19 ± 1,08 no grupo de cuidados habituais e de 7,28 ± 1,05 no grupo do protocolo; as pontuações PSQI foram de 13,2 ± 2,6 e 13,5 ± 2,8; as pontuações MMAS-8 foram de 5,12 ± 1,16 e 5,03 ± 1,18; as pontuações de carga de sintomas foram de 24,8 ± 4,7 e 25,3 ± 4,9; e os despertares noturnos relacionados à dor foram de 5,6 ± 1,8 e 5,8 ± 1,7 noites/semana, respectivamente. Essas médias na NRS situam-se dentro da categoria de dor grave do estudo, apesar do limiar de inclusão de NRS ≥4, o que limita a generalização para pacientes com DNP mais moderada.
Desfecho primário: redução da dor até a Semana 8
Alteração na pontuação da dor na escala NRS ao longo do tempo
As pontuações médias de dor na EAN diminuíram em ambos os grupos (Tabela 3; Figura 4A). No grupo de cuidados habituais, os valores médios ± DP foram 7,19 ± 1,08 na linha de base, 6,31 ± 1,23 na Semana 2, 5,47 ± 1,41 na Semana 4 e 4,82 ± 1,53 na Semana 8. Os valores correspondentes no grupo do protocolo foram 7,28 ± 1,05, 5,74 ± 1,29, 4,32 ± 1,36 e 3,24 ± 1,28. O modelo misto mostrou valores de P < 0,001 para os efeitos de tempo, grupo e interação grupo × tempo. Comparações post hoc ajustadas pelo método de Bonferroni revelaram pontuações menores na EAN no grupo do protocolo em comparação com o grupo de cuidados habituais na Semana 2 (P ajustado = 0,012), na Semana 4 (P ajustado < 0,001) e na Semana 8 (P ajustado < 0,001).
Resposta à dor clinicamente significativa
Resultados secundários: sono, adesão medicamentosa, carga de sintomas e despertares noturnos
Qualidade do sono
Os escores do PSQI melhoraram em ambos os grupos (Tabela 3). As médias do grupo de cuidado habitual diminuíram de 13,2 ± 2,6 no início para 11,8 ± 2,7 na Semana 4 e 10,9 ± 2,8 na Semana 8; as médias do grupo do protocolo diminuíram de 13,5 ± 2,8 para 9,9 ± 2,6 e 8,1 ± 2,4. Uma redução no PSQI definida pelo estudo de ≥3 pontos ocorreu em 24/57 (42,1%) participantes do grupo de cuidado habitual e em 40/59 (67,8%) do grupo do protocolo (Tabela 4).
Despertares noturnos induzidos pela dor
As interrupções noturnas relacionadas à dor diminuíram ao longo do tempo (Tabela 3). Os valores do grupo de cuidados habituais foram de 5,6 ± 1,8 noites/semana na linha de base, 4,9 ± 1,8 na Semana 2, 4,4 ± 1,7 na Semana 4 e 3,7 ± 1,6 na Semana 8; os valores do grupo do protocolo foram de 5,8 ± 1,7, 4,1 ± 1,6, 3,1 ± 1,5 e 2,1 ± 1,3 noites/semana. A diferença entre os grupos na Semana 8 nas médias relatadas foi de 1,6 noites/semana, não de despertares por noite.
Adesão à medicação
Os escores MMAS-8 aumentaram em ambos os grupos (Tabela 3). As médias do grupo de cuidados habituais foram 5,12 ± 1,16 na linha de base, 5,81 ± 1,09 na Semana 4 e 6,14 ± 1,12 na Semana 8; as médias do grupo do protocolo foram 5,03 ± 1,18, 6,68 ± 0,98 e 7,29 ± 0,89. Na Semana 8, alta adesão (=8) ocorreu em 11/57 (19,3%) participantes do grupo de cuidados habituais e em 24/59 (40,7%) do grupo do protocolo; adesão moderada (6 a <8) ocorreu em 26/57 (45,6%) e 27/59 (45,8%), respectivamente; e baixa adesão (<6) ocorreu em 20/57 (35,1%) e 8/59 (13,6%), respectivamente (Tabela 4).
Carga dos sintomas
As pontuações médias de carga de sintomas diminuíram de 24,8 ± 4,7 no início do estudo para 22,1 ± 4,5, 19,7 ± 4,3 e 17,9 ± 4,1 nas semanas 2, 4 e 8 no grupo de cuidados habituais. Os valores correspondentes no grupo do protocolo foram 25,3 ± 4,9, 19,8 ± 4,2, 15,8 ± 3,9 e 12,7 ± 3,5 (Tabela 3).
Dor de ruptura, analgésicos de resgate e alertas de sintomas baseados em regras
Uso de dor de ruptura e medicação de resgate
Na semana 8, a frequência média de dor de ruptura durante os 7 dias anteriores foi de 2,9 ± 1,8 episódios/semana no grupo de cuidados habituais e de 1,5 ± 1,2 episódios/semana no grupo do protocolo. O limiar definido pelo estudo de ≥3 episódios/semana foi atingido por 19/57 (33,3%) e 8/59 (13,6%) participantes, respectivamente. O uso de analgésicos de resgate durante as semanas 5 a 8 ocorreu em 21/57 (36,8%) e 11/59 (18,6%) participantes (Tabela 5).
Distribuição de alertas de sintomas baseados em regras no grupo do protocolo
Resposta ao acompanhamento acionado por alerta
De 95 alertas, 68 (71,6%) foram classificados como resolvidos após a primeira resposta liderada pela enfermeira, 19 (20,0%) exigiram um contato adicional de acompanhamento e 8 (8,4%) exigiram revisão pelo médico (Tabela 5; Figura 5). Nenhum episódio desencadeado por alerta foi relatado como resultante em internação de emergência ou interrupção do protocolo de enfermagem. Esses dados descrevem a disposição das respostas dentro do grupo do protocolo e não fornecem uma comparação entre grupos.
Resultados de segurança
Eventos adversos
As contagens de eventos adversos foram semelhantes entre os grupos (Tabela 5). No cuidado habitual, tontura, sonolência, constipação, náusea, edema periférico e quedas ocorreram em 12 (21,1%), 10 (17,5%), 8 (14,0%), 4 (7,0%), 3 (5,3%) e 1 (1,8%) participantes, respectivamente. Os números correspondentes no grupo do protocolo foram 14 (23,7%), 12 (20,3%), 7 (11,9%), 3 (5,1%), 4 (6,8%) e 0 (0,0%). Nenhum dos valores de P entre grupos relatados foi <0,05.
Interrupção do medicamento e efeitos colaterais graves
A descontinuação do medicamento devido à intolerância ocorreu em 7/57 (12,3%) participantes do grupo de cuidados habituais e em 3/59 (5,1%) participantes do grupo do protocolo (P = 0,176; Tabela 5). Nenhum evento adverso grave foi atribuído ao protocolo de enfermagem, e nenhum participante foi relatado como necessitando de hospitalização por causa da vigilância ou do contato de acompanhamento designado pelo protocolo.
Resposta clínica na semana 8 e satisfação do paciente
Na semana 8, as categorias de resposta à dor baseadas em porcentagem diferiram descritivamente entre os grupos (Tabela 4). No grupo de cuidados habituais, 12/57 (21,1%) participantes tiveram uma resposta acentuada (redução ≥50%), 19/57 (33,3%) tiveram uma resposta parcial (30% a <50%), e 26/57 (45,6%) tiveram resposta limitada ou nenhuma resposta (<30%). Os números correspondentes no grupo do protocolo foram 27/59 (45,8%), 21/59 (35,6%) e 11/59 (18,6%). Essas categorias são distintas do desfecho binário de melhora na EAN de ≥2 pontos.
As pontuações médias de satisfação com a amamentação na semana 8 foram de 37,8 ± 6,4 no grupo de cuidados habituais e de 43,9 ± 4,8 no grupo do protocolo. Alta satisfação (40–50) foi relatada por 19/57 (33,3%) e 40/59 (67,8%) dos participantes; satisfação moderada (30–39) por 28/57 (49,1%) e 17/59 (28,8%); e baixa satisfação (<30) por 10/57 (17,5%) e 2/59 (3,4%), respectivamente (Tabela 4).
Correlações exploratórias entre escores de mudança
Correlações gerais de casos completos
Nos 116 participantes com dados da semana 8, a melhora foi calculada como valor basal menos semana 8 para as pontuações NRS, PSQI e carga de sintomas, e como semana 8 menos valor basal para o MMAS-8, de modo que valores mais altos de alteração representassem consistentemente uma melhora maior. Análises exploratórias de correlação de Pearson com casos completos mostraram que a melhora da dor esteve correlacionada com a melhora no PSQI (r = 0,46, P < 0,001), na carga de sintomas (r = 0,58, P < 0,001) e no MMAS-8 (r = 0,29, P < 0,05).
DISPONIBILIDADE DE DADOS:
Os dados anonimizados em nível de participante que sustentam as descobertas deste estudo, juntamente com os materiais associados ao estudo e os dados brutos subjacentes que sustentam as tabelas e figuras, foram depositados no repositório Zenodo e estão disponíveis publicamente em https://zenodo.org/records/22046335. Os dados brutos subjacentes a todas as figuras também são fornecidos no Arquivo Suplementar 1.
Figura 1: Desenho do estudo, estrutura da intervenção e cronograma de avaliação dos resultados. (A) Cronograma de 8 semanas por participante, desde a triagem e avaliação basal até a Semana 8; o período total de condução do estudo estendeu-se de janeiro de 2024 a dezembro de 2025. (B) Alocação dos participantes e acompanhamento. (C) Módulos integrados do protocolo e domínios de resultado. (D) Avaliações programadas dos resultados. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Protocolo padronizado conduzido por enfermagem e caminho de escalonamento baseado em regras. (A) Quatro módulos de protocolo interligados. (B) Classificação baseada em regras e caminho de resposta. Observações previamente especificadas classificam os registros como estáveis, de alerta ou alto risco e os vinculam a acompanhamento semanal, contato direcionado com enfermeiro ou escalonamento imediato ao médico. O diagrama não contém nenhuma alegação de predição por IA. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 3: Fluxo de participantes no estilo CONSORT. Dos 148 indivíduos avaliados quanto à elegibilidade, 20 foram excluídos antes da randomização. Um total de 128 participantes foi randomizado (64/grupo). Na semana 8, havia dados disponíveis de 57 participantes do grupo de cuidado habitual e de 59 do grupo do protocolo. Os motivos de exclusão e desistência são apresentados por grupo. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 4: Trajetória da dor e resposta clínica na Semana 8. (A) Pontuação média da EAN de dor na linha de base e nas Semanas 2, 4 e 8; os pontos indicam a média e as barras de erro indicam o desvio padrão (cuidado habitual: n = 57 na Semana 8; protocolo: n = 59 na Semana 8). (B) Redução média da EAN da linha de base até a Semana 8; as barras indicam média ± desvio padrão. (C) Proporção com redução absoluta da EAN ≥2 pontos; as barras de erro indicam IC 95% de Wilson. (D) Categorias de resposta baseadas na redução percentual em relação à linha de base: acentuada, ≥50%; parcial, 30% a <50%; limitada/sem resposta, <30%. Os valores de P são relatados nas Tabelas 3 e 5. Os dados brutos subjacentes a todos os painéis estão disponíveis no arquivo de dados de origem fornecido no repositório Zenodo. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 5: Alertas baseados em regras para sintomas e resposta de enfermagem no grupo do protocolo. (A) Contagens agregadas de alertas e número bruto de alertas/semana ao longo de três intervalos de monitoramento desiguais (Semanas 1–2, 3–4 e 5–8). (B) Composição dos 95 alertas por tipo. (C) Destino da resposta: resolvido após a primeira intervenção conduzida por enfermeiro, contato adicional de acompanhamento ou revisão pelo médico. Trata-se de dados descritivos de braço único; não se aplicam barras de erro inferenciais, e as taxas brutas por intervalo não correspondem a taxas de incidência por tempo de participante. Os dados brutos subjacentes a todos os painéis estão disponíveis no arquivo de dados-fonte fornecido no repositório Zenodo. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Resultado | Instrumento ou definição operacional | Basal | Semana 2 | Semana 4 | Semana 8 | |||
| Intensidade da dor | Escala Numérica de Avaliação (0–10), média dos 3 registros diários anteriores | Sim | Sim | Sim | Sim | |||
| Qualidade do sono | Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (0–21) | Sim | Não | Sim | Sim | |||
| Despertares noturnos relacionados à dor | Número de noites por semana com despertares relacionados à dor | Sim | Sim | Sim | Sim | |||
| Adesão medicamentosa | Escala de Adesão Medicamentosa de Morisky de 8 itens (0–8) | Sim | Não | Sim | Sim | |||
| Carga de sintomas | Pontuação estruturada de carga de sintomas da NHF (0–30) | Sim | Sim | Sim | Sim | |||
| Frequência de dor de escape | Número de episódios de dor de escape durante os 7 dias anteriores | Não | Sim | Sim | Sim | |||
| Uso de analgésico de resgate | Uso de analgésico de curta duração além do regime de manutenção | Sim | Sim | Sim | Sim | |||
| Alertas digitais de sintomas baseados em regras* | Número de alertas acionados em cada intervalo de monitoramento | Não | Sim | Sim | Sim | |||
| Satisfação da enfermagem | Questionário de satisfação de 10 itens (10–50) | Não | Não | Não | Sim | |||
| Eventos adversos | Tontura, sonolência, constipação, náusea, edema periférico, quedas | Não | Sim | Sim | Sim | |||
Tabela 1: Cronograma e definições operacionais dos desfechos do estudo. Alertas digitais de sintomas baseados em regras foram registrados apenas no grupo do protocolo padronizado e constituem um desfecho descritivo de implementação de braço único.
| Variável | Grupo de cuidado habitual, n = 64 | Grupo com protocolo padronizado, n = 64 | Valor de p |
| Idade, anos | 66,7 ± 9,8 | 65,8 ± 10,0 | 0,618 |
| Feminino, n (%) | 35 (54,7) | 37 (57,8) | 0,724 |
| Índice de massa corporal, kg/m² | 23,7 ± 3,3 | 23,9 ± 3,4 | 0,771 |
| Duração da doença, meses | 5,8 ± 2,7 | 6,1 ± 3,0 | 0,548 |
| Acometimento torácico, n (%) | 28 (43,8) | 26 (40,6) | 0,713 |
| Acometimento cervical, n (%) | 8 (12,5) | 10 (15,6) | 0,611 |
| Acometimento lombar, n (%) | 19 (29,7) | 18 (28,1) | 0,842 |
| Acometimento craniofacial, n (%) | 9 (14,1) | 10 (15,6) | 0,806 |
| Hipertensão, n (%) | 24 (37,5) | 22 (34,4) | 0,713 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 16 (25,0) | 15 (23,4) | 0,836 |
| Pontuação basal da dor na escala NRS | 7,19 ± 1,08 | 7,28 ± 1,05 | 0,639 |
| Pontuação basal no PSQI | 13,2 ± 2,6 | 13,5 ± 2,8 | 0,527 |
| Pontuação basal no MMAS-8 | 5,12 ± 1,16 | 5,03 ± 1,18 | 0,667 |
| Pontuação basal de carga de sintomas | 24,8 ± 4,7 | 25,3 ± 4,9 | 0,556 |
| Despertares noturnos relacionados à dor na linha de base, noites/semana | 5,6 ± 1,8 | 5,8 ± 1,7 | 0,521 |
| Uso atual de gabapenoide, n (%) | 47 (73,4) | 49 (76,6) | 0,677 |
| Uso de analgésico de resgate na linha de base, n (%) | 29 (45,3) | 31 (48,4) | 0,724 |
Tabela 2: Características demográficas e clínicas basais dos participantes randomizados. Os valores são média ± DP ou n (%). Abreviações: NRS = Escala Numérica de Avaliação; PSQI = Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh; MMAS-8 = Escala de Adesão aos Medicamentos de Morisky de 8 itens.
| Resultado | Grupo | Linha de base | Semana 2 | Semana 4 | Semana 8 | Efeito do tempo, valor P | Efeito do grupo, valor P | Interação grupo × tempo, valor P | ||
| Pontuação da dor na escala NRS | Grupo de cuidados habituais | 7,19 ± 1,08 | 6,31 ± 1,23 | 5,47 ± 1,41 | 4,82 ± 1,53 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||
| Pontuação da dor na escala NRS | Grupo com protocolo padronizado | 7,28 ± 1,05 | 5,74 ± 1,29 | 4,32 ± 1,36 | 3,24 ± 1,28 | |||||
| Pontuação PSQI | Grupo de cuidados habituais | 13,2 ± 2,6 | — | 11,8 ± 2,7 | 10,9 ± 2,8 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||
| Pontuação PSQI | Grupo com protocolo padronizado | 13,5 ± 2,8 | — | 9,9 ± 2,6 | 8,1 ± 2,4 | |||||
| Pontuação MMAS-8 | Grupo de cuidados habituais | 5,12 ± 1,16 | — | 5,81 ± 1,09 | 6,14 ± 1,12 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||
| Pontuação MMAS-8 | Grupo com protocolo padronizado | 5,03 ± 1,18 | — | 6,68 ± 0,98 | 7,29 ± 0,89 | |||||
| Pontuação de carga de sintomas | Grupo de cuidados habituais | 24,8 ± 4,7 | 22,1 ± 4,5 | 19,7 ± 4,3 | 17,9 ± 4,1 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||
| Pontuação de carga de sintomas | Grupo com protocolo padronizado | 25,3 ± 4,9 | 19,8 ± 4,2 | 15,8 ± 3,9 | 12,7 ± 3,5 | |||||
| Despertares noturnos relacionados à dor, noites/semana | Grupo de cuidados habituais | 5,6 ± 1,8 | 4,9 ± 1,8 | 4,4 ± 1,7 | 3,7 ± 1,6 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||
| Despertares noturnos relacionados à dor, noites/semana | Grupo com protocolo padronizado | 5,8 ± 1,7 | 4,1 ± 1,6 | 3,1 ± 1,5 | 2,1 ± 1,3 | |||||
Tabela 3: Resultados longitudinais de dor, sono, adesão medicamentosa, carga de sintomas e despertares noturnos. Os valores são média ± DP. Os valores de P correspondem aos efeitos fixos relatados de tempo, grupo e interação grupo × tempo provenientes de modelos lineares de efeitos mistos.
| Resultado | Grupo de cuidado habitual, n = 57 | Grupo com protocolo padronizado, n = 59 | Valor de p |
| Redução média no escore NRS em relação à linha de base | 2,37 ± 1,42 | 4,04 ± 1,51 | <0,001 |
| Melhora clínica significativa na dor (redução no NRS ≥2 pontos), n (%) | 28 (49,1) | 45 (76,3) | 0,002 |
| Resposta acentuada (redução ≥50% em relação à linha de base), n (%) | 12 (21,1) | 27 (45,8) | 0,005 |
| Resposta parcial (redução de 30% a <50%), n (%) | 19 (33,3) | 21 (35,6) | 0,799 |
| Resposta limitada ou inexistente (redução <30%), n (%) | 26 (45,6) | 11 (18,6) | 0,002 |
| Melhora clínica significativa no PSQI (redução ≥3 pontos), n (%) | 24 (42,1) | 40 (67,8) | 0,006 |
| Alta adesão na Semana 8 (MMAS-8 = 8), n (%) | 11 (19,3) | 24 (40,7) | 0,012 |
| Adesão moderada na Semana 8 (MMAS-8 de 6 a <8), n (%) | 26 (45,6) | 27 (45,8) | — |
| Adesão baixa na Semana 8 (MMAS-8 <6), n (%) | 20 (35,1) | 8 (13,6) | 0,008 |
| Pontuação de satisfação das enfermeiras | 37,8 ± 6,4 | 43,9 ± 4,8 | <0,001 |
| Alta satisfação (40–50), n (%) | 19 (33,3) | 40 (67,8) | <0,001 |
| Satisfação moderada (30–39), n (%) | 28 (49,1) | 17 (28,8) | 0,025 |
| Baixa satisfação (<30), n (%) | 10 (17,5) | 2 (3,4) | 0,014 |
Tabela 4: Resposta clínica na semana 8, adesão medicamentosa e satisfação do paciente. Melhora clinicamente significativa denota uma redução absoluta de ≥2 pontos na EAN; as categorias de resposta utilizam a redução percentual em relação à linha de base. As categorias do MMAS-8 são alta (=8), média (6 a <8) e baixa (<6).
| Resultado | Grupo com cuidado habitual, n = 57 | Grupo com protocolo padronizado, n = 59 | Valor de p |
| Episódios de dor de escape durante os 7 dias anteriores na Semana 8 | 2,9 ± 1,8 | 1,5 ± 1,2 | <0,001 |
| Dor de escape clinicamente significativa (≥3 episódios/semana), n (%) | 19 (33,3) | 8 (13,6) | 0,012 |
| Uso de analgésico de resgate durante as Semanas 5–8, n (%) | 21 (36,8) | 11 (18,6) | 0,029 |
| Descontinuação do medicamento devido à intolerância, n (%) | 7 (12,3) | 3 (5,1) | 0,176 |
| Tontura, n (%) | 12 (21,1) | 14 (23,7) | 0,738 |
| Sonolência, n (%) | 10 (17,5) | 12 (20,3) | 0,704 |
| Constipação, n (%) | 8 (14,0) | 7 (11,9) | 0,736 |
| Náusea, n (%) | 4 (7,0) | 3 (5,1) | 0,669 |
| Edema periférico, n (%) | 3 (5,3) | 4 (6,8) | 0,732 |
| Quedas, n (%) | 1 (1,8) | 0 (0,0) | 0,307 |
| Variável de alerta | n (%) | Duração do monitoramento, semanas | Alertas brutos/semana |
| Número total de alertas durante 8 semanas | 95 | 8 | 11,9 |
| Alertas durante as Semanas 1–2, n (%) | 46 (48,4) | 2 | 23 |
| Alertas durante as Semanas 3–4, n (%) | 31 (32,6) | 2 | 15,5 |
| Alertas durante as Semanas 5–8, n (%) | 18 (18,9) | 4 | 4,5 |
| Alertas de agravamento da dor, n (%) | 41 (43,2) | ||
| Alertas de piora do sono, n (%) | 27 (28,4) | ||
| Alertas relacionados ao medicamento, n (%) | 17 (17,9) | ||
| Alertas de aumento da carga de sintomas, n (%) | 10 (10,5) | ||
| Resolvidos após a primeira resposta conduzida pela enfermeira, n (%) | 68 (71,6) | ||
| Requereram contato adicional de acompanhamento, n (%) | 19 (20,0) | ||
| Requereram revisão pelo médico, n (%) | 8 (8,4) |
Tabela 5: Dor de ruptura, uso de analgésico de resgate, desfechos de segurança e alertas digitais de sintomas baseados em regras. Os valores da semana 8 e de segurança utilizam n = 57 participantes do grupo de cuidado habitual e n = 59 participantes do grupo do protocolo. As porcentagens de alertas utilizam 95 alertas como denominador; os desfechos dos alertas são dados descritivos de braço único.
Arquivo Suplementar 1: Dados brutos subjacentes às Figuras 1–5.Clique aqui para baixar este arquivo.
Discussão
Neste ensaio prospectivo randomizado, o protocolo padronizado conduzido por enfermeiros esteve associado a uma maior melhora na dor e em diversos desfechos secundários após oito semanas, em comparação com o tratamento habitual. A diferença na redução média da EAN e a proporção maior de pacientes que alcançaram uma melhora absoluta de pelo menos 2 pontos apoiam o sinal clínico primário. O protocolo não substituiu o tratamento orientado por médico; ele padronizou a forma como os enfermeiros avaliavam os sintomas, reforçavam a adesão, monitoravam o sono e efeitos adversos, e escalavam preocupações previamente definidas.
A justificativa clínica é consistente com o manejo contemporâneo da NFP, no qual a dor neuropática comumente exige farmacoterapia individualizada, além de reavaliação longitudinal da eficácia, tolerabilidade, sono e função2,6,7,17,18,19. Um fluxo padronizado pode reduzir a fragmentação ao vincular observações à educação oportuna e à escalonamento. No entanto, o presente desenho não permite determinar qual componente do protocolo produziu as diferenças observadas, e as alterações medicamentosas permanecem como um possível fator de confusão. A melhora na adesão medicamentosa é compatível com evidências de que a educação conduzida por enfermeiros, lembretes e acompanhamento podem apoiar a adesão em doenças crônicas20. Apesar disso, o grupo de intervenção também recebeu contato mais estruturado com enfermeiros do que o cuidado habitual. Um efeito de atenção ou de tempo de contato, portanto, não pode ser separado dos efeitos dos componentes específicos de avaliação, sono, medicação e monitoramento. Ensaios futuros devem mensurar a duração do contato em ambos os grupos e considerar um grupo comparador com atenção controlada.
O sono, a adesão, os despertares noturnos e a carga de sintomas melhoraram juntamente com a dor, mas esses desfechos devem ser interpretados como apoio, e não como prova independente do mecanismo. Os limiares de ≥3 pontos no PSQI e de ≥3 episódios de ruptura foram definidos pelo estudo, e os instrumentos de carga de sintomas e satisfação foram desenvolvidos para este estudo sem evidência documentada de validação. É necessário replicar os resultados com medidas validadas e diferenças mínimas importantes pré-especificadas.
O componente digital é melhor descrito como monitoramento de sintomas baseado em regras, e não como um gerenciamento inteligente ou baseado em IA, porque a intervenção documentada utilizou apenas limiares predefinidos e regras de escalonamento. Revisões sobre enfermagem digital e eHealth sugerem que tais sistemas podem apoiar a continuidade, o autocuidado e a resposta oportuna quando integrados aos fluxos de trabalho clínicos21,22,23. No presente estudo, contudo, os alertas foram coletados apenas no grupo do protocolo e em intervalos desiguais. Assim, suas contagens decrescentes são meramente descritivas e não podem comprovar eficácia sem denominadores referentes ao tempo de participação e um grupo comparador. A melhora paralela na dor e no sono é clinicamente plausível, pois a neuralgia pós-herpética (PHN) pode prejudicar o sono e a qualidade de vida relacionada à saúde5,24. As correlações exploratórias geram hipóteses e devem ser interpretadas com cautela, já que nenhuma correção para testes múltiplos de correlação foi aplicada. Elas não estabelecem uma relação causal entre as melhorias em diferentes domínios.
Este estudo possui limitações importantes. Foi conduzido em um único centro, com apenas 8 semanas de acompanhamento; a amostra foi dominada por dor grave na linha de base, limitando a generalização para casos moderados de NFP; os participantes e enfermeiros não foram cegos; a avaliação da assistência usual e a intensidade do contato com enfermeiros não foram padronizadas por protocolo; os regimes medicamentosos e suas modificações, orientados pelos médicos, podem ter diferido entre os grupos; diversos desfechos foram autorrelatados pelos pacientes; as medidas personalizadas de carga de sintomas e satisfação carecem de validação documentada; os desfechos de alerta foram medidas descritivas de braço único; e as estimativas completas dos efeitos do modelo e os respectivos intervalos de confiança não estavam disponíveis, limitando a precisão com que os efeitos do tratamento longitudinal podem ser interpretados. Os resultados do caso completo na semana 8, com 116 participantes, não devem ser apresentados como uma análise por intenção de tratar, a menos que todos os 128 participantes randomizados sejam incluídos de forma apropriada.
Em conclusão, um protocolo padronizado com duração de oito semanas, conduzido por enfermeiros e integrando avaliação da dor, monitoramento do sono, apoio à adesão medicamentosa e monitoramento digital de sintomas baseado em regras, foi associado a uma melhora maior na dor e em diversos desfechos secundários em comparação com o cuidado habitual entre participantes com neuralgia pós-herpética que concluíram a avaliação na semana 8. Esses resultados justificam um ensaio multicêntrico pré-registrado, com procedimentos transparentes de alocação e cegamento, um grupo controle com atenção controlada, medidas de desfecho validadas, análise por intenção de tratar, estimativas de efeito com intervalos de confiança de 95%, acompanhamento mais prolongado e compartilhamento público de dados anonimizados e do código de análise.
Divulgações
Os autores declaram não haver conflitos de interesses.
Agradecimentos
Os autores agradecem aos pacientes participantes e à equipe de enfermagem clínica do Departamento de Dor do Hospital Universitário Vinculado da Universidade Médica de Guizhou pelo apoio na implementação do protocolo e na coleta de dados. Este trabalho foi apoiado pelo Projeto de Pesquisa do Hospital Universitário Vinculado da Universidade Médica de Guizhou (gyfyhl-2025-A20). Durante a revisão do manuscrito, o OpenAI Codex foi utilizado para auxiliar na edição linguística, na organização de respostas ponto a ponto, na redação com respaldo na literatura e na preparação das figuras revisadas. Os autores mantêm total responsabilidade pelo manuscrito, análises e figuras.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Questionário de satisfação de enfermagem com 10 itens | Desenvolvido pelo estudo | Instrumento específico para o estudo | Avaliação da satisfação de enfermagem na semana 8 utilizando um questionário com 10 itens desenvolvido para o estudo |
| Amitriptilina | Farmácia hospitalar | Não aplicável | Tratamento prescrito pelo médico para dor neuropática |
| Duloxetina | Farmácia hospitalar | Não aplicável | Tratamento prescrito pelo médico para dor neuropática |
| Sistema eletrônico de captura de dados | Hospital Afiliado da Universidade Médica de Guizhou | Sistema institucional do estudo | Coleção e gerenciamento de dados de relatos de casos sem identificação |
| Gabapentina | Farmácia hospitalar | Não aplicável | Tratamento prescrito pelo médico para dor neuropática |
| Plataforma móvel de acompanhamento | Sistema institucional do estudo | Interface móvel específica para o estudo | Entrada diária de sintomas e geração de alertas baseados em regras |
| Escala de Adesão aos Medicamentos de Morisky (MMAS-8) | Donald E. Morisky / licenciante autorizado | Não aplicável | Avaliação da adesão medicamentosa utilizando a Escala de Adesão aos Medicamentos de Morisky com 8 itens |
| Escala Numérica de Avaliação (NRS) | Não aplicável | Não aplicável | Escala verbal/numérica de 0–10; avaliação da intensidade da dor |
| Pregabalina | Farmácia hospitalar | Não aplicável | Tratamento prescrito pelo médico para dor neuropática |
| Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) | Universidade de Pittsburgh / fonte autorizada | Instrumento PSQI padrão | Avaliação da qualidade do sono no início do estudo e nas semanas 4 e 8 |
| Software R | Foundation for Statistical Computing R | Versão 4.3.2; https://www.r-project.org/ | Modelagem estatística |
| Analgesia de resgate | Farmácia hospitalar | Não aplicável; prescrita conforme indicado clinicamente | Tratamento de resgate de curta duração prescrito conforme indicado clinicamente |
| SPSS Statistics | IBM Corp. | Versão 27.0; https://www.ibm.com/products/spss-statistics | Análise estatística |
| Lista de verificação estruturada de sintomas de enfermagem | Desenvolvida pelo estudo | Instrumento específico para o estudo | Avaliação com 10 itens desenvolvida para o estudo para mensurar a carga de sintomas |
| Diário em papel de sintomas/dor | Fornecido pelo estudo | Formulário em papel específico para o estudo | Utilizado após a alta para registro noturno da NRS e documentação diária do sono e sintomas quando a plataforma móvel não foi utilizada |
| Envelopes opacos numerados sequencialmente e lacrados | Equipe do estudo | Não aplicável | Utilizados para ocultação da alocação após a avaliação de elegibilidade e basal |
| Formulários padronizados de relato de casos (CRFs) | Desenvolvidos pelo estudo | Específicos para o estudo | Utilizados por pessoal de pesquisa treinado para coleta de dados basal e de acompanhamento; os formulários em papel foram digitados duas vezes no banco de dados eletrônico |
Referências
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