Colocação guiada por ultrassom ao lado do leito de sondas de alimentação nasojejunal para pacientes críticos

Resumo

A colocação do tubo nasojejunal guiada por ultrassom permite visualização em tempo real da trajetória do cateter e apoia a confirmação do posicionamento pós-pilórico no duodeno ou jejuno.

Resumo

Em pacientes graves, a alimentação pós-pilórica por meio de uma sonda nasojejunal (NJ) é essencial para aqueles com alto risco de aspiração. No entanto, técnicas tradicionais de inserção cega estão associadas a altas taxas de falha e complicações. Este estudo tem como objetivo estabelecer um protocolo padronizado, guiado por ultrassom ao lado do leito, para a colocação da trompa NJ, a fim de aumentar a segurança e a eficácia. O procedimento envolve o acompanhamento em tempo real do tubo NJ do esôfago ao jejuno, utilizando sondas lineares e curvilíneas. Etapas técnicas importantes incluem avaliação pré-procedimental da área e motilidade antral gástrica, verificação cervical e orientação dinâmica através do pilo. O protocolo identifica marcadores sonográficos específicos para confirmação: o 'Sinal de Duplo Rastreio' serve como indicador estático da presença do tubo no trato gastrointestinal, enquanto o dinâmico 'Sinal de Nuvem' confirma a permeabilidade do tubo e a localização da ponta. A visualização em tempo real permite a correção imediata de complicações, como enrolamento faríngeo ou desvio traqueal. O método facilita a passagem pelo pilor ao sincronizar o avanço com o peristaltismo. A colocação da sonda NJ guiada por ultrassom oferece uma abordagem à beira do leito, sem radiação, para visualizar a trajetória da sonda e identificar má posição durante o procedimento. Este artigo de protocolo apresenta achados sonográficos representativos durante a progressão da trompa NJ; Desfechos comparativos como taxa de sucesso na primeira tentativa, tempo do procedimento e taxas de eventos adversos não foram avaliados.

Introdução

A nutrição enteral (EN) é amplamente reconhecida como a via preferida para suporte nutricional em pacientes gravemente doentes, oferecendo vantagens significativas sobre a nutrição parenteral ao preservar a integridade da mucosa intestinal, modular a resposta imune e reduzir complicações^{infecciosas 1}. Para pacientes com alto risco de aspiração ou com intolerância gástrica grave, a alimentação pós-pilórica via sonda NJ é frequentemente indicada para garantir a entrega segura e eficaz^{de nutrientes 2}. No entanto, a colocação da sonda NJ à beira do leito continua sendo um desafio clínico formidável. Técnicas tradicionais de inserção cega estão associadas a altas taxas de falha, frequente enrolamento no estômago e um risco substancial de deslocamento inadvertido da traqueobronquia, frequentemente exigindo múltiplas tentativas que atrasam o início de nutrição crítica³.

Embora fluoroscopia e endoscopia sirvam como padrões ouro para orientar a colocação do tubo, sua utilidade na unidade de terapia intensiva (UTI) é limitada por restrições logísticas, incluindo a necessidade de transporte de pacientes, exposição à radiação, altos custos e a necessidade de pessoal^{especializado 4}. Consequentemente, há uma necessidade urgente de uma alternativa segura, em tempo real e livre de radiação que possa ser realizada diretamente à beira do leito, especialmente em ambientes de poucos recursos.

O ultrassom à beira do leito (EUA) surgiu como um promissor 'estetoscópio visual' para avaliação gastrointestinal, cada vez mais utilizado para avaliar o volume residual gástrico e a motilidade^antral. Estudos anteriores ampliaram sua aplicação para guiar a inserção da sonda NJ, permitindo que os clínicos visualizem a trajetória da trompa pelo esôfago, estômago e pilo em tempo real sem radiação^{ionizante 6}. Pesquisas correlacionais sugerem que técnicas guiadas por ecografia podem melhorar as taxas de sucesso na primeira tentativa e reduzir o tempo do procedimento em comparação com métodos^{cegos 3,7}. Este estudo tem como objetivo ilustrar um protocolo abrangente para a colocação padronizada do tubo nasojejunal guiada por ultrassom, destacando considerações técnicas críticas e servindo como referência tanto para a prática clínica quanto para a educação médica.

Protocolo

Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos seguiram padrões éticos institucionais e a Declaração de Helsinque. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Sir Run Run Shaw, Faculdade de Medicina da Universidade de Zhejiang (Aprovação nº: 2026-2151). Foi obtido consentimento informado por escrito do representante legalmente autorizado para a publicação do relatório do caso e das imagens acompanhantes. Este procedimento está associado a riscos potenciais, incluindo aspiração, deslocamento das vias aéreas, lesão gastrointestinal e outras complicações clinicamente significativas.

1. Controle de infecções e pessoal

1. Realize a higiene das mãos e use as precauções padrão. Use luvas sem nitrilo ou látex.
2. Use pacotes de gel de ultrassom estéreis e descartáveis se o paciente tiver feridas cirúrgicas abertas ou integridade da pele comprometida próximo ao local de escaneamento.
3. Certifique-se de que dois profissionais estejam disponíveis para o procedimento. Designe um clínico treinado em ultrassom de cuidados críticos para operar a sonda e interpretar imagens, e designar o segundo clínico para manipular a sonda de alimentação.
4. Mantenha comunicação contínua entre o operador do ultrassom e o clínico que manipula a sonda de alimentação durante todo o procedimento.

2. Equipamentos e configurações da máquina

1. Selecione uma sonda de matriz linear de 5–13 MHz para estruturas superficiais, incluindo o nível do esôfago cervical e da tireoide.
2. Selecione uma sonda de matriz curvilínea de 2–5 MHz para estruturas abdominais mais profundas, incluindo antro gástrico, píloro, duodeno e jejuno.
3. Ajuste a profundidade da imagem para que o órgão-alvo ocupe os dois terços centrais da tela. Use uma profundidade de aproximadamente 3–6 cm para o pescoço e 10–15 cm para o abdômen.
4. Otimize o ganho para distinguir o lúmen do tubo dos tecidos ao redor. Evite ganhos excessivos que criem artefatos.
5. Posicione a zona focal na profundidade da estrutura alvo.
6. Prepare um tubo NJ com comprimento e diâmetro adequados.
7. Prepare uma seringa de 50 mL e água estéril morna.

3. Preparação e posicionamento do paciente

1. Confirme que o paciente tem indicação para colocação do tubo NJ, como alto risco de aspiração, gastroparesia, lesão cerebral traumática ou disfunção da deglutição.
2. Exclua contraindicações, incluindo sangramento gastrointestinal ativo na parte superior alta, edema pilórico severo, íleus paralisante, choque hemodinâmico, suspeita de perfuração intestinal ou necrose intestinal.
3. Certifique-se de que o paciente permaneceu NPO por 6 a 8 horas antes do procedimento.
4. Administre agentes procinéticos 30 minutos antes da inserção, caso não sejam contraindicados.
5. Realize a descompressão gástrica por meio de uma sonda nasogástrica existente antes da inserção da sonda NJ se o ar gástrico ou o conteúdo obstruir a visualização.
6. Posicione o paciente em deitado ou com a cabeceira da cama elevada a 30° para a ultrassonografia cervical. Estenda levemente o pescoço para expor a parte anterior do pescoço.
7. Posicione o paciente em deitado ou com a cabeceira da cama elevada a 30° para a varredura gástrica.
8. Coloque o paciente na posição lateral direita do decúbito para escaneamento pilórico ou duodenal para facilitar o esvaziamento gástrico e alinhar o píloro com a janela da sonda.

4. Avaliação da área e motilidade gástrica antrala

1. Coloque a sonda curvilínea no epigástrio, longitudinalmente até a linha média, com o indicador apontando para a cabeça do paciente.
2. Identifique o lobo esquerdo do fígado e a aorta abdominal. Localize o antro gástrico como uma estrutura em forma de anel entre esses pontos de referência.
3. Meça a área da seção transversal antrala gástrica (CSA) traçando manualmente o perímetro antral na tela do ultrassom. Use o software embutido do sistema para calcular a área.
4. Meça os diâmetros anteroposterior (AP) e craniocaudal (CC) do antro gástrico para o método de diâmetro duplo.
5. Calcule o CSA da seguinte forma, assumindo uma geometria elíptica:
   CSA = (π × AP × CC) / 4
6. Avalie a motilidade antral-gástrica na posição semi-reclinada após a ingestão de 300 mL de água morna, se clinicamente apropriado.
7. Calcule a frequência de contração antral (ACF) dividindo o número total de contrações observadas em 6 minutos por 3.
8. Calcule a amplitude de contração antral (ACA) da seguinte forma:
   ACA = (CSA máximo − CSA min) / CSA máximo
   Onde CSA max e CSA min representam as áreas antrais durante relaxamento e contração, respectivamente.
9. Calcule o índice de motilidade (MI) da seguinte forma:
   MI = ACF × ACA
10. Classifique a função gástrica-motora de acordo com o limiar do IM: motilidade normal, IM > 0,8; hipomotilidade, 0,4 < IM < 0,8; e insuficiência gástrica-motora, IM < 0,4.
    NOTA: A área antral gástrica correlaciona-se com o volume gástrico e pode ser usada para estimar o volume residual gástrico e avaliar a motilidade antral em pacientes gravemente doentes.

5. Inserção no esôfago

1. Avance o tubo NJ suavemente pela narina até uma profundidade de 20–25 cm.
2. Coloque a sonda linear transversalmente, no nível da glândula tireoide.
3. Identifique a estrutura triangular formada pela traqueia, esôfago e artéria carótida.
4. Procure o sinal de via dupla dentro do lúmen esofágico para confirmar a presença do tubo NJ.
5. Retire e tente novamente colocar se a trompa parecer avançar e depois retrai no ultrassom, pois esse achado pode indicar enrolamento faríngeo.
   NOTA: A placa de Double-Track aparece como duas linhas hiperecoicas paralelas no ultrassom. A falha em visualizar o tubo NJ dentro do esôfago, combinada com um movimento avançante e retraído do cateter sem entrada luminal, indica uma colocação extraesofágica e requer reposicionamento imediato.

6. Avanço para o estômago

1. Avance o tubo NJ para uma profundidade de 50–60 cm.
2. Coloque a sonda curvilínea na região subxifoide em uma orientação longitudinal. Identifique o antro gástrico usando o fígado e a aorta como pontos de referência.
3. Gire a sonda curvilínea para uma orientação transversal na região subxifoide.
4. Visualize o Sinal de Duplo Rastreamento movendo-se dentro do lúmen gástrico como o sinal estático da colocação do sondo.
5. Confirme a posição do tubo intragástrico antes de injetar qualquer líquido pelo tubo NJ.
   ATENÇÃO: Não infiltre água morna, soro fisiológico ou qualquer outro líquido pelo tubo de NJ a menos que a colocação correta do tubo no trato gastrointestinal tenha sido previamente verificada. Se a posição do tubo permanecer incerta, faça radiografia abdominal ao lado do leito antes de instilar líquido ou prosseguir.
6. Após confirmar a posição do tubo intragástrico, injete 40 mL de água morna seguidos de 10 mL de ar.
7. Observe o Sinal da Nuvem como um contraste hiperecoico turbulento emanando da ponta do tubo dentro do estômago.
   NOTA: Na visão epigástrica, o antro gástrico é identificado próximo ao lobo esquerdo do fígado e à aorta abdominal. O antro aparece como uma estrutura em forma de anel dentro do ângulo formado por esses dois marcos anatômicos.

7. Passagem pelo piloro até o duodeno

1. Avance o tubo NJ para uma profundidade de 70–90 cm.
2. Coloque o paciente na posição lateral direita do decúbio.
3. Mova a sonda curvilínea para a área subcostal direita.
4. Espere pela abertura pilórica espontânea.
5. Após confirmar que o tubo está posicionado dentro do estômago, injete 50 mL de água morna se necessário para facilitar a abertura pilórica conforme a prática institucional.
6. Avance suavemente o tubo quando o canal pilórico se abrir. Use uma diminuição da resistência ou uma sensação de "ceder" como sinal tátil de passagem.
7. Identifique o sinal de via dupla no duodeno horizontal como o sinal estático de passagem bem-sucedida do tubo de NJ.
8. Após confirmar a posição do tubo intraluminal, injete água morna e observe o Sinal da Nuvem se movendo do antro através do pilo até o duodeno.

8. Posicionamento final no jejuno

1. Avance o tubo de NJ para uma profundidade de 95–105 cm.
2. Escaneie a região periumbilical.
3. Identifique o Sinal de Dupla Via em um alça móvel do intestino delgado, afastado da anatomia gástrica.
4. Diferencie o jejuno do duodeno identificando valvulas conniventes proeminentes, quando visíveis.
   NOTA: Valvulae conniventes pode ser menos distinta em pacientes criticamente graves. Nesse contexto, use a ausência de anatomia gástrica e a presença do Sinal de Duplo Rastreamento em um laço móvel do intestino delgado para apoiar a localização jejunal.

9. Verificação pós-procedimento

1. Fixe o tubo NJ na narina assim que acreditar que o tubo está no jejuno.
2. Obtenha uma imagem final estática do tubo NJ no local alvo com a placa de Double-Track claramente visível.
3. Documente a profundidade da inserção, as visualizações do ultrassom obtidas e os sinais de confirmação.
4. Inicie a alimentação somente após confirmação definitiva da colocação pós-pilórica.
   NOTA: Embora o ultrassom forneça confirmação em tempo real, obtenha uma radiografia abdominal simples para verificação final antes de iniciar a alimentação quando exigido pela política institucional.

Resultados

Essas imagens de ultrassom foram obtidas na Unidade de Terapia Intensiva de Emergência (EICU) do Hospital Sir Run Run Shaw durante a colocação da sonda em NJ realizada por intensivistas. As imagens foram realizadas por ultrassonistas usando um sistema de ultrassom Mindray M9. A imagem de referência superficial foi obtida de um paciente padronizado, enquanto as imagens ultrassonográficas foram capturadas de pacientes que realizaram a colocação real do tubo NJ. O procedimento descrito é a ...

Discussão

O estabelecimento de acesso enteral pós-pilórico confiável é uma pedra angular do suporte nutricional para pacientes gravemente doentes, especialmente aqueles com alto risco de aspiração ou sofrendo de intolerância^{gástrica 8,9}. Embora fluoroscopia e endoscopia continuem sendo os padrões ouro para a colocação de tubos NJ, sua utilidade muitas vezes é limitada por barreiras logísticas, exposição à radiação, custo e necessidade de t...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Nasojejunal tube	Zhejiang Jiancheng Medical Technology Co., Ltd.	20152140103	12 Fr
Syringe	Zhejiang Longde Pharmaceutical Co., Ltd.	20193141951	38TWSB
Ultrasound gel	Hangzhou Kaipule Medical Devices Co., Ltd.	20150031	KL-250 Type II
Ultrasound probes	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	120-018844-00	C5-1s and L12-4s
Ultrasound system	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	20193061691	M9