Este estudo de coorte retrospectivo descobriu que a reabilitação individualizada habilitada por enfermagem inteligente esteve associada a um melhor controle da dor, recuperação da musculatura paravertebral, resultados funcionais e menor uso de serviços de saúde aos 12 meses, em comparação com a reabilitação contínua convencional após fusão lombar posterior; são necessários estudos prospectivos multicêntricos para confirmar a causalidade e a generalizabilidade.
Artigo de investigação
Reabilitação Individualizada Habilitada por Enfermagem Inteligente está Associada a Melhores Desfechos após Fusão Lombar Posterior: Um Estudo de Coorte Retrospectivo
* These authors contributed equally
Neste artigo
Resumo
Resumo
A doença degenerativa lombar é altamente prevalente entre adultos mais velhos, e a fusão lombar posterior é um tratamento cirúrgico comum. No entanto, a dor crônica pós-operatória, a atrofia muscular paravertebral e complicações relacionadas frequentemente prejudicam a recuperação funcional e os resultados a longo prazo. A reabilitação contínua convencional muitas vezes depende de respostas tardias e de um manejo padronizado, limitando sua capacidade de atender às necessidades individuais de recuperação durante a reabilitação domiciliar. Este estudo de coorte comparativo retrospectivo, realizado em centro único, incluiu 117 pacientes com idade ≥60 anos que foram submetidos à fusão intercorporal lombar posterior de um ou dois níveis no Quarto Hospital Afiliado da Universidade de Soochow entre 1º de janeiro de 2024 e 31 de janeiro de 2025. Todos os pacientes receberam cuidados perioperatórios padronizados e orientações básicas de reabilitação antes da alta hospitalar. A reabilitação após a alta consistiu em um modelo de reabilitação individualizado habilitado por enfermagem inteligente, entregue por meio de um terminal vestível de enfermagem inteligente (n = 54), ou em reabilitação contínua convencional composta por acompanhamento telefônico rotineiro, revisão ambulatorial e um programa fixo de reabilitação domiciliar (n = 63). O modelo de enfermagem inteligente incorporou reabilitação padronizada em etapas com ajustes individualizados, monitoramento em tempo real, intervenções graduais acionadas por alertas e supervisão contínua ao longo do período de 12 meses de recuperação. O desfecho primário foi a diferença entre os grupos na variação da pontuação da escala numérica de dor (NRS) relacionada à atividade, do momento basal até 12 meses. A análise grupo por tempo mostrou uma redução maior nas pontuações NRS relacionadas à atividade no grupo de enfermagem inteligente em comparação com o grupo controle (estimativa da interação: −1,10 ponto; IC 95%: −1,50 a −0,69; P < 0,001). Após 12 meses, o grupo de enfermagem inteligente também demonstrou pontuações NRS menores em repouso (1,87 ± 0,80 vs 2,87 ± 0,77), maior área da seção transversal do músculo eretor da espinha (14,20 cm2 ± 1,13 cm2 vs 12,19 cm2 ± 0,56 cm2), torque isométrico máximo paravertebral mais alto (82,84 Nm ± 7,58 Nm vs 66,75 Nm ± 4,57 Nm) e menor incidência de dor crônica pós-cirúrgica (16,67% vs 63,49%) (todos q < 0,001). As diferenças nos desfechos de fusão e complicações foram examinadas de forma exploratória. A reabilitação individualizada habilitada por enfermagem inteligente esteve associada a melhores resultados aos 12 meses, embora o delineamento retrospectivo e não randomizado impeça inferências causais.
Introdução
A doença degenerativa lombar é uma causa importante de mobilidade prejudicada e redução da qualidade de vida em adultos mais velhos. Entre indivíduos com 60 anos ou mais, a prevalência da doença degenerativa lombar sintomática já atingiu 58,2%, e 27,4% desses pacientes acabam por submeter-se a procedimentos cirúrgicos, como descompressão e fusão lombar, porque o tratamento conservador não produz resultados satisfatórios1. A cirurgia pode aliviar rapidamente a compressão neural e restaurar a estabilidade da coluna vertebral. No entanto, a dor crônica persistente após a cirurgia, a atrofia muscular paravertebral e a perda da força muscular continuam sendo problemas comuns em pacientes idosos e seguem influenciando os resultados da reabilitação a longo prazo2. Relatos anteriores mostraram que a incidência de dor crônica após cirurgia lombar varia de 12% a 38%. Em pacientes com mais de 65 anos, mais de 52% ainda não recuperam a força muscular paravertebral até o nível basal pré-operatório após 12 meses da cirurgia. Isso não apenas retarda a recuperação das atividades diárias, mas também aumenta os riscos de lesões vertebrais recorrentes, quedas e reinternações não planejadas, impondo, assim, uma carga sustentada da doença3,4.
A reabilitação contínua tradicional depende principalmente da educação pré-alta, manuais impressos de reabilitação, acompanhamento telefônico agendado e revisão ambulatorial. Em pacientes idosos, no entanto, essa abordagem é frequentemente comprometida por declínio cognitivo, baixa adesão à reabilitação domiciliar e dificuldade para retornar às consultas de acompanhamento. Diante dessas limitações, a supervisão após a alta é frequentemente atrasada ou interrompida, tornando difícil alcançar tanto o controle dinâmico da dor quanto intervenções precisas para a recuperação muscular5. A maioria dos estudos anteriores concentrou-se na otimização das rotinas de enfermagem perioperatória no ambiente hospitalar6 ou em uma única forma de intervenção online de acompanhamento7. O que ainda falta é uma estratégia de gestão da reabilitação em todo o percurso que realmente corresponda às características fisiológicas dos adultos mais velhos e ao curso da recuperação pós-operatória. O impacto geral do ajuste dinâmico de planos de reabilitação individualizados sobre os resultados a longo prazo também ainda não foi claramente estabelecido. Com o rápido desenvolvimento da tecnologia móvel em saúde e dos dispositivos inteligentes vestíveis, a reabilitação contínua vinculada à enfermagem inteligente tem gradativamente ingressado em diversas áreas clínicas, incluindo o manejo de doenças crônicas e a recuperação pós-operatória. Por permitir a coleta em tempo real de dados, supervisão remota dinâmica e ajuste oportuno de planos individualizados, esse modelo ajuda a superar as limitações temporais e espaciais da enfermagem tradicional e está se tornando uma direção importante na gestão da reabilitação após a alta8,9.
Revisões recentes sugerem que a telemedicina e os sistemas vestíveis podem facilitar o acompanhamento e a avaliação funcional remota após cirurgia da coluna vertebral; no entanto, os métodos de monitoramento, a intensidade das intervenções e a apresentação dos resultados permanecem heterogêneos, e as evidências comparativas para um modelo de reabilitação em circuito fechado, conduzido por enfermeiros, após fusão lombar ainda são limitadas7,8,9. Diante desse contexto, investigamos se o recebimento desse modelo de reabilitação estava associado à dor crônica, recuperação dos músculos paravertebrais, função lombar, estado psicológico e resultados clínicos aos 12 meses entre pacientes idosos submetidos à fusão lombar posterior. O objetivo foi fornecer evidências do mundo real para o desenvolvimento de um sistema completo de enfermagem em reabilitação contínua para pacientes idosos após cirurgia lombar. Essas evidências observacionais podem orientar o desenho de estudos prospectivos que avaliem complicações pós-operatórias de longo prazo e qualidade de vida.
Protocolo
O estudo foi aprovado em 2022 pelo Comitê de Ética do Quarto Hospital Afiliado da Universidade de Soochow (número de aprovação 220083) e foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque. Como a análise retrospectiva utilizou dados clínicos e de acompanhamento previamente coletados e desidentificados, sem introduzir qualquer intervenção adicional ou procedimento de coleta de dados, o Comitê de Ética isentou formalmente o requisito de consentimento informado escrito adicional para a análise de pesquisa retrospectiva. Antes de ingressar no programa de enfermagem inteligente, cada participante havia fornecido consentimento clínico por escrito para o uso do terminal reabilitador vestível, monitoramento remoto, transmissão e armazenamento clínico de dados de saúde, bem como orientação em vídeo para reabilitação.
Desenho do estudo
Este foi um estudo comparativo retrospectivo de coorte único em que a recepção da reabilitação individualizada habilitada por enfermagem inteligente foi tratada como exposição e a reabilitação contínua convencional como comparador. A alocação foi não randomizada e não foi determinada exclusivamente pelo período de tratamento. Após aconselhamento rotineiro de alta, o paciente e a equipe assistencial selecionaram conjuntamente a abordagem de reabilitação com base na preferência, disposição e capacidade do paciente de utilizar monitoramento remoto; disponibilidade de assistência por cuidador; adequação clínica; e disponibilidade do terminal vestível de reabilitação. Os pacientes que optaram e puderam realizar a reabilitação com suporte de terminal ingressaram no grupo de enfermagem inteligente, enquanto os pacientes que optaram por acompanhamento rotineiro ou para os quais o terminal não estava disponível receberam reabilitação contínua convencional. Para limitar o viés de seleção, todos os registros elegíveis identificados consecutivamente foram avaliados, critérios de elegibilidade idênticos foram aplicados a ambos os grupos e ambos os grupos receberam os mesmos cuidados cirúrgicos e perioperatórios hospitalares; ainda assim, não foi possível eliminar a confusão residual relacionada à motivação, alfabetização digital, apoio de cuidadores, preferência de tratamento e outros fatores não mensurados. A análise estatística foi realizada mediante recuperação retrospectiva dos prontuários médicos perioperatórios, registros completos das intervenções de reabilitação contínua e dados padronizados de acompanhamento coletados 12 meses após a cirurgia. Nenhuma intervenção prospectiva foi introduzida durante o período do estudo. O diagnóstico clínico original, os tratamentos e os fluxos de enfermagem não foram alterados de forma alguma. Todos os dados utilizados para análise foram obtidos do banco de dados clínico de diagnóstico e tratamento plenamente arquivado do hospital, do banco de dados de gestão de enfermagem e do banco de dados dedicado de acompanhamento, garantindo que o conjunto de dados fosse rastreável e verificável.
População do estudo
O sistema de prontuário eletrônico foi consultado para identificar pacientes submetidos à fusão intersomática lombar posterior de um ou dois níveis entre 1º de janeiro de 2024 e 31 de janeiro de 2025, sendo as informações de acompanhamento coletadas até 31 de janeiro de 2026. O registro arquivado de triagem iniciou-se com os registros retornados pela consulta pré-especificada no banco de dados, restrita por data e procedimento; o número total de operações lombares realizadas antes da aplicação desses filtros no banco de dados não foi mantido e não deve ser interpretado como denominador de triagem de elegibilidade. A consulta retornou 117 registros para avaliação formal de elegibilidade; todos os 117 atenderam aos critérios de elegibilidade, e nenhum registro foi excluído. Assim, a coorte analítica final compôs-se de 54 pacientes no grupo de enfermagem inteligente e 63 no grupo controle. Todos os 117 pacientes tinham dados completos de linha de base e de desfecho aos 12 meses; nenhum participante foi perdido na coorte analítica, e nenhum valor de desfecho foi imputado. A seleção e o acompanhamento dos participantes são resumidos em Figura 1.
Critérios de inclusão
1) Pacientes idosos com idade ≥60 anos; 2) pacientes diagnosticados com doença degenerativa lombar com base em achados de imagem combinados com sintomas clínicos, incluindo estenose espinhal lombar, hérnia de disco lombar e espondilolistese lombar, que se submeteram à fusão intersomática lombar posterior de um único nível ou de dois níveis (PLIF/TLIF); 3) cirurgia realizada entre 1º de janeiro de 2024 e 31 de janeiro de 2025; 4) dados completos de avaliação basal pré-operatória e dados completos de acompanhamento pós-operatório de 12 meses, sem dados essenciais ausentes; 5) consciência lúcida após a cirurgia, capacidade de cooperar com a avaliação de reabilitação e acompanhamento, e prontuários médicos completos e rastreáveis.
Critérios de exclusão
1) Casos complicados por falência grave de órgãos vitais, como coração, fígado ou rins, tumores malignos ou comprometimento cognitivo grave (Exame do Estado Mental Mini, escore MMSE <24), tornando o acompanhamento da reabilitação impossível; 2) histórico de cirurgia lombar, deformidade da coluna vertebral, infecção da coluna vertebral ou fratura da coluna vertebral; 3) casos complicados por neuropatia periférica, disfunção motora dos membros inferiores ou osteoporose grave que possam interferir na avaliação dos resultados da reabilitação; 4) ausência de dados essenciais durante o período de acompanhamento pós-operatório de 12 meses, tornando a análise estatística completa impossível; 5) transferência para outro hospital durante a recuperação pós-operatória ou perda do acompanhamento.
Exposição à reabilitação e procedimentos clínicos
Durante o período perioperatório hospitalar, os pacientes de ambos os grupos receberam o mesmo diagnóstico, tratamento e cuidados de enfermagem de rotina fornecidos pelo Departamento de Ortopedia do hospital. Essas medidas incluíram monitorização de sinais vitais no pós-operatório, cuidados com a incisão, manejo postural, orientação dietética e instrução em reabilitação precoce na cama. Na alta hospitalar, todos os pacientes receberam o manual impresso padronizado do hospital para reabilitação lombar pós-operatória. Nas 24 horas anteriores à cirurgia, foi realizada uma avaliação basal padronizada, educação em saúde relacionada ao procedimento cirúrgico e pré-treinamento em reabilitação, com o objetivo de garantir que os pacientes dominassem movimentos essenciais, como rolagem corporal, exercício de bomba do tornozelo e respiração diafragmática. Após o retorno dos pacientes à enfermaria, manteve-se a monitorização contínua de ECG por 24 horas, implementou-se uma estratégia de manejo da dor em três níveis e iniciou-se o treinamento de reabilitação precoce na cama assim que os sinais vitais estivessem estáveis. Do primeiro ao sétimo dia pós-operatório, foi realizado treinamento de reabilitação progressivo, juntamente com cuidados com a incisão e prevenção de complicações como trombose e infecção pulmonar. Antes da alta, foi realizada uma avaliação abrangente de reabilitação; distribuiu-se uniformemente o Manual de Orientação para Reabilitação Domiciliar Após Cirurgia Lombal; realizou-se avaliação prática dos movimentos principais de reabilitação; e concluiu-se a educação para a alta, com assinaturas dos pacientes e cuidadores confirmando a finalização da instrução. Reabilitação contínua convencional. Após a alta, os pacientes do grupo controle seguiram o programa fixo de reabilitação domiciliar contido no manual impresso do hospital e receberam acompanhamento telefônico de rotina e revisão ambulatorial durante 12 meses. Não foi utilizado nenhum terminal vestível de reabilitação, alerta automatizado ou ajuste remoto dinâmico do plano de reabilitação. Dor, uso de medicamentos, estado da ferida, sintomas neurológicos, desempenho nos exercícios e complicações foram avaliados durante os contatos de rotina e registrados no prontuário eletrônico ou no banco de dados de acompanhamento. O protocolo arquivado não mantinha um cronograma uniforme de frequência de contatos para cada paciente; portanto, os contatos de acompanhamento refletiam a prática rotineira do departamento e as revisões clinicamente indicadas, conforme resumido na Tabela 1. Reabilitação individualizada com enfermagem inteligente. Além do acompanhamento de rotina, revisão ambulatorial e manual impresso de reabilitação fornecidos ao grupo controle, os pacientes do grupo de enfermagem inteligente receberam um programa de 12 meses que incorporou quatro estágios de progressão de exercícios, monitorização revisada por clínicos por meio de um terminal vestível de reabilitação, contato acionado por alertas pré-definidos e ajustes periódicos do plano de reabilitação. Os objetivos e as principais regras de progressão dos quatro estágios são resumidos abaixo, enquanto a dose completa dos exercícios, critérios de progressão, critérios de segurança e ações de monitorização estão apresentados na Tabela 2.
O programa foi entregue por meio de um terminal reabilitador vestível (consulte a Tabela de Materiais) conectado à plataforma inteligente de gestão de enfermagem do hospital. O terminal gerou índices monitorados derivados de trajetória de movimento processada, duração do exercício, frequência de treinamento e eletromiografia de superfície (EMG-s), que foram transmitidos à plataforma com taxa de atualização de 1 Hz, equivalente a uma atualização processada por segundo. O valor de 1 Hz refere-se apenas à taxa de atualização da plataforma e não representa a frequência de amostragem bruta da unidade de medida inercial ou da EMG-s. Os registros clínicos arquivados não continham formas de onda brutas de IMU ou EMG-s; taxas de amostragem brutas; procedimentos de filtragem, pré-processamento, extração de características ou subamostragem; alocação do processamento entre o terminal vestível e o servidor; identificadores de versão de firmware ou algoritmo; detalhes de implementação proprietária; estimativas formais de precisão ou confiabilidade teste-reteste; número de registro do equipamento médico; nem taxa quantitativa de perda de dados. Essas características técnicas, portanto, não puderam ser reconstruídas independentemente, e o terminal foi tratado exclusivamente como uma ferramenta de monitoramento e apoio a alertas revisada pelo clínico, e não como um instrumento diagnóstico validado ou de mensuração quantitativa de EMG-s. Modelos de movimento específicos por estágio foram construídos a partir de demonstrações padronizadas de exercícios realizadas sob supervisão do terapeuta de reabilitação, e as primeiras repetições corretamente completas supervisionadas de cada paciente foram armazenadas como referência individual para cálculos posteriores de desvio percentual. Antes do uso inicial, o terminal passou por seu procedimento interno de autoteste e referência zero, após o qual a enfermeira responsável ou o terapeuta de reabilitação confirmaram o posicionamento dos sensores, a estabilidade do sinal e a transmissão bem-sucedida dos dados. Como os procedimentos proprietários de processamento não estavam disponíveis, esses índices baseados em referência foram usados apenas para apoiar a análise clínica e não foram interpretados como medidas fisiológicas validadas. O módulo sensor foi colocado sobre a pele paravertebral íntegra, lateral à incisão cirúrgica e fora da margem do curativo, sendo usado apenas durante as sessões de reabilitação prescritas após liberação clínica. Os pacientes e cuidadores foram orientados a inspecionar a pele antes e após cada sessão; o terminal foi removido durante banho, curativo, exames de imagem ou qualquer episódio de eritema, dor, bolhas ou outra irritação. Quando ocorria irritação cutânea, o uso era suspenso, a enfermeira responsável avaliava a área afetada por telefone, fotografia ou vídeo, e a orientação de reabilitação continuava sem o terminal até que a condição cutânea fosse resolvida. Pacientes incapazes de tolerar o terminal foram orientados a continuar o programa de exercícios clinicamente apropriado sob supervisão telefônica ou por vídeo, embora o número e a duração dos episódios de intolerância não tenham sido mantidos no conjunto de dados analítico. Os dados processados eram transmitidos por Bluetooth para um gateway móvel do lado do paciente e, em seguida, pela rede gerenciada pelo hospital; transmissões temporariamente interrompidas eram sincronizadas após a reconexão, enquanto intervalos que não puderam ser recuperados eram registrados pela plataforma como tempo de inatividade do dispositivo. O tempo total de uso, o tempo de inatividade não recuperado, a contagem de falhas técnicas e a duração da reconexão não foram exportados para o conjunto de dados analítico arquivado.
Antes da alta, todos os pacientes receberam uma avaliação multidimensional inicial que abrangeu idade, procedimento cirúrgico, comorbidades, gravidade da dor (Escala Numérica de Avaliação, NRS), força muscular paravertebral (Teste Manual de Força Muscular, MMT) e função cognitiva, com base na qual foi desenvolvido um programa de reabilitação individualizado em quatro estágios, com parâmetros claros de treinamento, regras de progressão da intensidade e estratégias individualizadas de manejo da dor. O programa de reabilitação compreendia uma fase de adaptação nas semanas pós-operatórias 1–4, uma fase de ativação do core nas semanas 5–8, uma fase de recuperação funcional nas semanas 9–12 e uma fase de manutenção nas semanas 13–52. A intensidade e a progressão dos exercícios foram determinadas conjuntamente pelo estado da dor, condição da ferida, qualidade do movimento confirmada pelo terapeuta, desempenho funcional e conclusão do programa prescrito. O tipo de exercício, dose, critérios de progressão, critérios de segurança ou interrupção e ações de monitoramento para cada estágio estão descritos na Tabela 2.
Foi utilizado um sistema de alerta pré-definido baseado em regras com três níveis; nenhum modelo de aprendizado de máquina ou inteligência artificial foi empregado. Os alertas vermelhos exigiam revisão clínica em até 1 h e eram acionados por um escore NRS ≥7 em repouso, um escore NRS ≥9 durante atividade, um escore NRS persistente ≥4 por mais de 24 h, ou um desvio na amplitude de EMG superficial ≥20% em duas janelas consecutivas de monitoramento de 1 s. Os alertas amarelos exigiam orientação corretiva em até 48 h e eram acionados por um escore NRS de 4–6 em repouso, um escore NRS de 6–8 durante atividade, desvio na trajetória do movimento ≥15% em três repetições consecutivas, ou conclusão de <80% do plano de treinamento prescrito por três dias consecutivos. Os alertas azuis eram usados para educação rotineira e lembretes de revisão ambulatorial e eram encerrados em até 72 h. O desvio na trajetória do movimento foi definido como a diferença percentual absoluta média calculada pela plataforma entre a trajetória de um exercício realizado e o modelo de referência específico para aquela fase. O critério de EMG superficial foi definido como o desvio percentual da amplitude do valor quadrático médio em relação ao desempenho de referência supervisionado do paciente para o mesmo exercício. De acordo com o protocolo clínico arquivado, os valores de 15% para desvio no movimento e 20% para desvio no EMG superficial foram selecionados antes da implementação do programa por meio de discussão interna entre duas enfermeiras especialistas em ortopedia, um terapeuta da reabilitação e um médico ortopedista responsável, todos os quais conduziram o programa de reabilitação. O protocolo não utilizou conjunto de dados piloto, procedimento Delphi, avaliação formal de consenso, avaliação de concordância entre avaliadores, calibração com base em movimentos anotados por especialistas ou validação frente a desfechos clínicos posteriores, e a justificativa quantitativa para a escolha dos valores 15% e 20%, além do consenso clínico interno, não foi mantida. Esses limiares devem, portanto, ser interpretados apenas como gatilhos operacionais exploratórios para revisão pelo clínico, e não como pontos de corte clínicos, diagnósticos ou de segurança validados. A equipe de intervenção revisava diariamente todos os dados enviados pela plataforma, com orientação por vídeo individualizada fornecida em casos de movimentos não padrão, treinamento incompleto ou flutuações anormais na dor. Uma reavaliação abrangente da reabilitação era realizada a cada 4 semanas, com ajuste dinâmico do programa com base na adesão ao treinamento, melhora da dor e recuperação da força muscular; os planos atualizados eram enviados ao terminal do paciente com explicação individualizada pela enfermeira responsável. Ao longo do período de intervenção de 12 meses, foram implementadas educação em saúde em reabilitação on-line mensal, revisão ambulatorial em todo o processo, lembretes em múltiplos passos e arquivamento automático criptografado de todos os registros de supervisão, tratamento de alertas e ajustes do programa.
Fontes de dados, extração e cronograma de acompanhamento
As características perioperatórias foram extraídas do sistema de prontuário eletrônico; a exposição à reabilitação e os registros de intervenção foram extraídos do banco de dados de gestão de enfermagem; e os desfechos em 12 meses foram extraídos do banco de dados dedicado ao acompanhamento. Dois momentos de avaliação foram analisados: T0, definido como a avaliação concluída até 3 dias antes da cirurgia, e T1, definido como a avaliação final concluída 12 meses após a cirurgia. A extração dos dados foi realizada utilizando um formulário padronizado, e as atribuições aos grupos e os valores dos desfechos foram verificados com base nos registros originais antes da análise.
O acesso à plataforma foi restrito a membros nomeados da equipe de reabilitação por meio de contas autenticadas individualmente e autorização baseada em funções. Os dados clínicos foram armazenados no ambiente de informação gerido pelo hospital, e somente variáveis anonimizadas foram exportadas para análise de pesquisa. O registro de auditoria da plataforma registrou o acesso às contas, o tratamento de alertas e as modificações no plano de reabilitação; no entanto, a frequência das revisões do registro de auditoria e as descobertas da auditoria não foram analisadas como desfechos do estudo. Os registros arquivados do estudo não continham o algoritmo criptográfico específico, a força da criptografia, o procedimento de geração ou rotação de chaves, nem outra documentação de gerenciamento de chaves, e esses detalhes não puderam ser relatados de forma independente. Assim, o manuscrito descreve apenas os controles de segurança que puderam ser verificados a partir do fluxo de trabalho clínico e não afirma reprodutibilidade criptográfica ou validação independente de segurança.
Indicadores relacionados ao controle da dor crônica
Pontuações na Escala Numérica de Avaliação (ENA)10 em condições de repouso e ativas nos momentos T0 e T1 foram extraídos. A escala varia de 0 a 10, em que 0 representa ausência de dor e 10 representa a pior dor imaginável; escores mais altos indicam dor mais intensa. A incidência de dor crônica pós-cirúrgica (DCPC) no momento T1 também foi registrada. A DCPC foi definida como dor localizada na área cirúrgica lombar que persistiu por ≥3 meses após a cirurgia, apresentou escore na escala NRS ≥3 e não podia ser melhor explicada por outra condição11. Além disso, a frequência média mensal de uso de analgésicos orais durante o período de acompanhamento pós-operatório de 12 meses e o escore do Questionário de Autoeficácia para a Dor (PSEQ)12 em T1 foram coletados. O PSEQ contém 10 itens, cada um pontuado de 0 a 6, resultando em uma pontuação total de 0–60. Pontuações mais altas indicam maior eficácia na autorregulação da dor. O alfa de Cronbach α o coeficiente desta escala é 0,92, indicando boa confiabilidade e validade.
Indicadores da recuperação da força muscular paravertebral e da restauração funcional do core
A área da seção transversal do músculo eretor da espinha em T0 e T1 foi extraída a partir de medições obtidas com um sistema de ultrassom colorido Doppler lombar (consulte Tabela de Materiais). Durante a mensuração, os pacientes foram posicionados em decúbito ventral com os músculos paravertebrais relaxados. Realizou-se uma varredura transversal no nível intervertebral L4/5, mensuraram-se as áreas da seção transversal dos músculos eretores da espinha bilaterais e calculou-se a média dos dois lados em cm2. A força isométrica máxima dos músculos paravertebrais foi medida utilizando um sistema de teste muscular isocinético (consulte Tabela de Materiais). No tempo T1, as taxas de alcance da força muscular alvo e de conclusão dos movimentos de reabilitação da estabilidade do core foram igualmente registradas em ambos os grupos. A aquisição da força muscular foi avaliada por meio do Teste Manual de Força Muscular (MMT).13, que classifica a força de 0 a 5; um grau de ≥4 foi definido como alcance do objetivo. A qualidade da execução dos movimentos foi avaliada por terapeutas da reabilitação e incluiu três movimentos principais de treinamento: elevação pélvica, extensão do tronco em decúbito ventral e prancha. De acordo com os critérios padronizados de movimento do hospital, o desempenho foi classificado como qualificado ou não qualificado, e em seguida foi calculada a taxa geral de qualificação. Além disso, os escores da Escala de Equilíbrio de Berg (BBS)14 em T0 e T1 foram extraídos. Esta escala contém 14 itens, cada um pontuado de 0 a 4, com pontuação total variando de 0 a 56. Pontuações mais altas indicam melhor função de equilíbrio e menor risco de quedas. O alfa de Cronbach α o coeficiente é 0,96, demonstrando boa confiabilidade e validade.
Principais medidas de desfecho da função lombar e prognóstico de longo prazo
Os escores da Associação Ortopédica Japonesa (JOA)15, o Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI)16 e o Índice de Barthel Modificado (MBI)17 em T0 e T1 foram extraídos para avaliar de forma abrangente a função lombar e as atividades da vida diária. A escala JOA abrange quatro dimensões: sintomas subjetivos, sinais clínicos, limitação das atividades diárias e função vesical, com pontuação total de 0–29; pontuações mais altas indicam melhor função lombar. O ODI abrange 10 dimensões, incluindo intensidade da dor, autocuidado, levantamento de objetos e caminhada. Cada item é pontuado de 0 a 5, com pontuação total de 0–50; após conversão para porcentagem, pontuações mais altas indicam disfunção lombar mais grave. O MBI inclui 10 itens de atividades diárias, como alimentação, higiene pessoal, vestuário, uso do banheiro e caminhada, com pontuação total variando de 0 a 100; pontuações mais altas refletem melhor funcionamento diário e maior capacidade de autocuidado. Em T1, a fusão do enxerto ósseo foi avaliada de acordo com o sistema de classificação de fusão de Bridwell, com base em achados de tomografia computadorizada lombar obtidos com um scanner de tomografia computadorizada eletrônico (ver Tabela de Materiais). Graus I–II foram definidos como fusão bem-sucedida do enxerto ósseo, e a taxa de fusão lombar foi calculada em ambos os grupos. A incidência cumulativa de quedas durante o período de acompanhamento pós-operatório de 12 meses também foi registrada.
Indicadores da qualidade de vida relacionada à saúde e do estado psicológico
Os resultados da avaliação do Short Form Health Survey de 36 Ítens (SF-36)18 em T0 e T1 foram extraídos. Esta escala inclui duas dimensões, o Resumo do Componente Físico (PCS) e o Resumo do Componente Mental (MCS), ambas convertidas para uma escala de 0–100; escores mais altos indicam melhor estado de saúde no domínio correspondente. O estado psicológico foi avaliado utilizando o Transtorno de Ansiedade Generalizada-7 (GAD-7)19 e o Questionário de Saúde do Paciente-9 (PHQ-9)20.
Indicadores de eventos adversos e complicações relacionados à reabilitação
A incidência cumulativa de cicatrização inadequada da incisão/infecção, irritação da raiz nervosa/insensibilidade nos membros inferiores, degeneração do segmento adjacente, trombose venosa profunda dos membros inferiores e reinternação não planejada durante o período de acompanhamento pós-operatório de 12 meses foi registrada em ambos os grupos.
Indicadores relacionados à utilização de recursos médicos e custos de reabilitação
O uso de recursos foi avaliado de forma descritiva a partir das perspectivas dos serviços de saúde e dos pacientes/cuidadores durante o período de acompanhamento de 12 meses; esta análise não foi planejada como uma avaliação formal de custo-efetividade. As visitas ambulatoriais e de emergência foram extraídas dos prontuários médicos e dos bancos de dados de acompanhamento. O custo total relacionado à reabilitação foi definido como o valor acumulado registrado nos sistemas de cobrança hospitalar e de acompanhamento para serviços de reabilitação, atendimentos ambulatoriais ou de emergência relacionados à reabilitação e uso da plataforma vestível de reabilitação, sendo expresso em yuans chineses nominais. O ônus do cuidado domiciliar foi registrado como o número acumulado de meses durante os quais assistência regular foi necessária, sem conversão em valor monetário. Como o horizonte de observação foi de 12 meses, não foi aplicado desconto nem ajuste pela inflação.
Análise estatística
Todas as análises foram realizadas utilizando software estatístico (consulte a Tabela de Materiais). O desfecho primário foi a diferença entre grupos na alteração da pontuação NRS relacionada à atividade do momento basal até 12 meses. Desfechos contínuos medidos em T0 e T1 foram analisados usando equações de estimação generalizadas com distribuição gaussiana, ligação de identidade, estrutura de correlação de trabalho intercambiável e erros padrão robustos do tipo sanduíche. Cada modelo incluiu grupo de reabilitação, momento da avaliação e a interação grupo-tempo; o coeficiente de interação representou a diferença entre grupos na alteração do momento basal até 12 meses. Uma análise de sensibilidade ajustada por covariáveis foi adicionalmente realizada para cada desfecho contínuo repetido, modelando a pontuação de alteração individual por meio de regressão linear com erros padrão robustos HC3 e incluindo como covariáveis o valor basal do desfecho correspondente, idade, sexo, índice de massa corporal, diagnóstico primário, procedimento cirúrgico e número de níveis fundidos. As estimativas ajustadas são apresentadas na Tabela Suplementar 1. Desfechos contínuos avaliados apenas em T1 foram comparados utilizando o teste t de Welch para amostras independentes. CPSP, alcance da força muscular, conclusão de movimentos qualificados, fusão do enxerto ósseo e quedas foram comparados utilizando o teste χ2 de Pearson, enquanto os quatro desfechos de complicações de baixa frequência foram analisados utilizando o teste exato de Fisher. Efeitos contínuos são relatados como diferenças médias ou estimativas da interação grupo-tempo com intervalos de confiança de 95%, e efeitos categóricos são relatados como diferenças de risco com intervalos de confiança de 95%. Testes de Shapiro–Wilk e gráficos Q–Q indicaram desvios da normalidade para a maioria das variáveis de escores limitados e de alteração; portanto, foram utilizados erros padrão robustos e o teste de Welch para reduzir a dependência das suposições de variância igual e normalidade. O desfecho primário foi testado com um nível α bilateral de 0,05 e não foi incluído no ajuste por múltiplas comparações. O procedimento de Benjamini–Hochberg foi aplicado nos 26 desfechos secundários para controlar a taxa de falsas descobertas em 5%, sendo relatados tanto os valores-P não ajustados quanto os valores-q ajustados. Os 117 pacientes tinham dados completos de desfechos basais e aos 12 meses, e nenhuma imputação foi realizada. Como o estudo incluiu todos os registros arquivados elegíveis, nenhum cálculo prévio de tamanho amostral foi realizado; uma análise descritiva de sensibilidade indicou que tamanhos de grupo de 54 e 63 proporcionaram poder de 80% para detectar uma diferença média padronizada de aproximadamente 0,52 em um nível α bilateral de 0,05.
Resultados
Comparação das características basais
Dentre os 117 pacientes incluídos, 54 receberam reabilitação individualizada com enfermagem inteligente e 63 receberam reabilitação contínua convencional. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos nas características demográficas, clínicas ou cirúrgicas avaliadas no momento basal, incluindo idade, sexo, índice de massa corporal, duração da doença, comorbidades, diagnóstico principal, procedimento cirúrgico e número de níveis fundidos (todos P > 0,05; Tabela 3); no entanto, a ausência de diferenças significativas no momento basal não exclui a possibilidade de confundimento residual.
Comparação de indicadores relacionados ao controle da dor crônica
Após 12 meses, os escores NRS de repouso foram de 1,87 ± 0,80 no grupo de enfermagem inteligente e de 2,87 ± 0,77 no grupo controle, enquanto os escores NRS relacionados à atividade foram de 2,69 ± 1,06 e 3,87 ± 0,77, respectivamente. A DCP ocorreu em 9 dos 54 pacientes (16,67%) no grupo de enfermagem inteligente e em 40 dos 63 pacientes (63,49%) no grupo controle, correspondendo a uma diferença de risco de −46,83 pontos percentuais (IC 95%, −62,32 a −31,33; P < 0,001; q < 0,001). O uso médio mensal de analgésicos foi de 2,44 ± 0,84 versus 3,35 ± 1,39 (diferença média, −0,90; IC 95%, −1,32 a −0,49; q < 0,001), e os escores PSEQ foram de 47,98 ± 6,21 versus 33,49 ± 6,49 (diferença média, 14,49; IC 95%, 12,16–16,82; q < 0,001). Para o desfecho primário, a análise GEE mostrou que a redução no escore NRS relacionado à atividade foi 1,10 ponto maior no grupo de enfermagem inteligente do que no grupo controle (estimativa da interação grupo-por-tempo, −1,10; IC 95%, −1,50 a −0,69; P < 0,001). A estimativa de interação secundária correspondente para o NRS de repouso foi de −0,93 ponto (IC 95%, −1,29 a −0,56; q < 0,001) (Tabela 4). Na análise de sensibilidade ajustada por covariáveis, a diferença ajustada entre grupos na variação do NRS relacionado à atividade foi de −1,12 ponto (IC 95%, −1,26 a −0,98; P < 0,001).
Comparação da recuperação da força muscular paravertebral e da restauração funcional do core
Aos 12 meses, a área transversal dos músculos eretores da espinha foi de 14,20 cm2 ± 1,13 cm2 no grupo de enfermagem inteligente e 12,19 cm2 ± 0,56 cm2 no grupo controle, enquanto o torque isométrico paravertebral máximo foi de 82,84 ± 7,58 e 66,75 ± 4,57 Nm, respectivamente. As estimativas da interação grupo-por-tempo foram de 1,96 cm2 para a área da secção transversal do eretor da espinha (IC 95%, 1,81–2,11) e 16,05 Nm para o torque paravertebral (IC 95%, 15,00–17,10); ambos os valores de q foram < 0,001. A aquisição de MMT foi documentada em 41 de 54 pacientes (75,93%) e em 36 de 63 pacientes (57,14%), respectivamente (q = 0,039), enquanto a conclusão qualificada dos movimentos principais foi documentada em 40 dos 54 pacientes (74,07%) e em 29 dos 63 pacientes (46,03%), respectivamente (q = 0,003). A estimativa da interação para o escore BBS foi de 6,92 pontos (IC 95%, 6,57–7,27; q < 0.001) (Tabela 5).
Comparação dos desfechos principais da função lombar e do prognóstico a longo prazo
Após 12 meses, o grupo de enfermagem inteligente apresentou um escore JOA mais alto (23,52 ± 1,96 versus 20,00 ± 1,75), um escore ODI mais baixo (22,15 ± 3,60 versus 37,14 ± 4,46) e um escore MBI mais alto (88,30 ± 4,96 versus 71,89 ± 4,49). As estimativas correspondentes da interação grupo-por-tempo foram de 3,58 pontos para JOA (IC 95%, 3,37–3,80), −14,24 pontos percentuais para ODI (IC 95%, −14,59 a −13,89) e 15,74 pontos para MBI (IC 95%, 15,19–16,28); todos os valores de q foram <0,001. A fusão do enxerto ósseo foi observada em 49 de 54 pacientes (90,74%) e em 39 de 63 pacientes (61,90%), respectivamente (diferença de risco, 28,84 pontos percentuais; IC 95%, 14,57–43,10; q < 0,001). Quedas ocorreram em 6 de 54 pacientes (11,11%) e em 16 de 63 pacientes (25,40%), respectivamente; embora o valor de P não ajustado tenha sido 0,049, a associação não permaneceu estatisticamente significativa após ajuste para multiplicidade (q = 0,053) (Tabela 6).
Comparação da qualidade de vida relacionada à saúde e do estado psicológico
Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nos escores basais de SF-36, GAD-7 ou PHQ-9. As estimativas da interação grupo-por-tempo favoreceram o grupo de enfermagem inteligente para o componente físico do SF-36 (13,44 pontos; IC 95%, 12,63–14,25), componente mental do SF-36 (12,16 pontos; IC 95%, 11,21–13,10), GAD-7 (−3,19 pontos; IC 95%, −3,56 a −2,82) e PHQ-9 (−2,53 pontos; IC 95%, −2,81 a −2,26); todos os valores q correspondentes foram <0,001 (Figura 2A–C).
Comparação de eventos adversos e complicações relacionados à reabilitação
Durante o acompanhamento de 12 meses, cicatrização inadequada da ferida ou infecção ocorreram em 1 de 54 pacientes (1,85%) no grupo de enfermagem inteligente e em 5 de 63 pacientes (7,94%) no grupo controle (Fisher P = 0,215; q = 0,215), irritação da raiz nervosa ou dormência nos membros inferiores ocorreram em 3 de 54 (5,56%) e em 13 de 63 pacientes (20,63%), respectivamente (Fisher P = 0,029; q = 0,035), degeneração do segmento adjacente ocorreu em 2 de 54 (3,70%) e em 10 de 63 pacientes (15,87%), respectivamente (Fisher P = 0,035; q = 0,040), e trombose venosa profunda ocorreu em 1 de 54 (1,85%) e em 6 de 63 pacientes (9,52%), respectivamente (Fisher P = 0,122; q = 0,126). Como os eventos foram incomuns e a alocação foi não randomizada, esses achados de complicações foram considerados exploratórios (Tabela 7).
Comparação da utilização de recursos médicos e custos de reabilitação
Durante o acompanhamento de 12 meses, o grupo de enfermagem inteligente apresentou menos visitas ambulatoriais do que o grupo controle (3,17 ± 0,84 vs 5,94 ± 0,93; diferença média, −2,77; IC 95%, −3,09 a −2,45), menos visitas de emergência (0,20 ± 0,41 vs 0,83 ± 0,79; diferença média, −0,62; IC 95%, −0,85 a −0,39), custos menores relacionados à reabilitação (CNY 4422,42 ± 462,26 vs CNY 6905,14 ± 497,08; diferença média, −CNY 2482,73; IC 95%, −2658,56 a −2306,89) e duração mais curta de dependência de cuidados domiciliares (2,41 ± 1,22 vs 5,73 ± 1,18 meses; diferença média, −3,32 meses; IC 95%, −3,76 a −2,88); todos os valores de q correspondentes foram <0,001 (Figura 3A–D).
DISPONIBILIDADE DE DADOS:
O conjunto de dados anonimizados em nível de participantes utilizado para reproduzir as análises relatadas neste estudo é fornecido com o artigo como Arquivo Suplementar 1. O arquivo contém os 117 pacientes incluídos e as variáveis analisadas em Tabela 3, Tabela 4, Tabela 5, Tabela 6, Tabela 7, Figura 2, e Figura 3.
Figura 1: Fluxo dos participantes no estudo de coorte comparativo retrospectivo. A consulta pré-especificada em registros eletrônicos de prontuários médicos identificou 117 registros para avaliação de elegibilidade; nenhum registro foi excluído. A coorte final incluiu 54 pacientes que receberam reabilitação individualizada habilitada por enfermagem inteligente e 63 pacientes que receberam reabilitação contínua convencional. Todos os 117 pacientes tinham dados completos de linha de base e de desfecho aos 12 meses, e nenhuma imputação foi realizada. Este diagrama mostra a identificação dos participantes, avaliação de elegibilidade, alocação em grupos, conclusão do acompanhamento e status de dados ausentes. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Alterações na qualidade de vida relacionada à saúde e nos desfechos psicológicos do início do estudo até 12 meses. (A) Escore do Componente Físico do SF-36. (B) Escore do Componente Mental do SF-36. (C) Escore do Transtorno de Ansiedade Generalizada-7. (D) Escore do Questionário de Saúde do Paciente-9. Os dados são apresentados como média ± DP. As diferenças entre grupos nas alterações foram avaliadas utilizando equações de estimação generalizadas, e os valores q foram obtidos utilizando o procedimento de Benjamini–Hochberg entre os 26 desfechos secundários. A figura ilustra as alterações na saúde física, saúde mental, ansiedade e sintomas depressivos do início do estudo até 12 meses em ambos os grupos. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 3. Utilização de recursos médicos e encargos relacionados à reabilitação durante o período de acompanhamento de 12 meses. (A) Número de consultas ambulatoriais. (B) Número de visitas de emergência. (C) Custo relacionado à reabilitação em yuans chineses. (D) Duração da dependência de cuidados domiciliares. Os dados são apresentados como média ± DP; todos os valores-q ajustados por Benjamini–Hochberg correspondentes foram <0,001. A figura compara consultas ambulatoriais, visitas de emergência, custos relacionados à reabilitação e dependência de cuidados domiciliares entre os dois grupos ao longo do período de acompanhamento. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Componente | Procedimento | ||
| Preparação pré-alta | Cuidado perioperatório padronizado, avaliação inicial, educação em reabilitação, demonstração de movimentos, manual impresso de reabilitação domiciliar e verificação prática envolvendo o paciente e o cuidador | ||
| Exercício domiciliar | Programa de exercícios fixo com base no manual impresso; sem terminal vestível de reabilitação, alerta automatizado ou ajuste remoto dinâmico | ||
| Seguimento contínuo | Seguimento telefônico de rotina e revisão ambulatorial durante 12 meses, com avaliação de dor, uso de medicamentos, condição da ferida, sintomas neurológicos, desempenho nos exercícios e complicações | ||
| Escalonamento clínico | Os pacientes foram orientados a contatar o departamento ou procurar avaliação ambulatorial ou de emergência em caso de piora da dor, problemas na ferida, dormência ou fraqueza novas, queda ou qualquer outro sintoma preocupante | ||
| Documentação | As informações de seguimento telefônico e ambulatorial foram registradas no prontuário eletrônico ou em banco de dados específico para acompanhamento | ||
Tabela 1: Protocolo de Supervisão da Reabilitação Continuada no Grupo Controle. Esta tabela resume os componentes principais da reabilitação pós-alta convencional fornecida ao grupo controle.
| Fase | Prescrição do exercício | Critérios de progressão | Critérios de segurança ou interrupção | Monitoramento e ações | |||||
| Semanas 1–4: adaptação | Bombas do tornozelo: 3 s de dorsiflexão e 3 s de plantiflexão, 15 repetições/série, 4 séries/dia; respiração diafragmática: inspiração de 5 s e expiração de 5 s, 10 repetições/série, 3 séries/dia; contrações isométricas dos glúteos: manutenção por 5 s, 10 repetições/série, 3 séries/dia | Cicatrização da ferida sem complicações, EAN em repouso ≤3 e conclusão do programa prescrito por 7 dias consecutivos | Suspender a sessão em caso de drenagem nova da ferida, febre, sintomas neurológicos agudos, dor intolerável ou irritação cutânea; limiares de dor em alerta vermelho exigiam avaliação clínica | Dor, conclusão dos exercícios, condição da pele e desempenho dos movimentos foram avaliados; alertas foram tratados conforme o sistema pré-definido de três níveis | |||||
| Semanas 5–8: ativação do core | Elevação pélvica em decúbito dorsal: manutenção por 10 s, 12 repetições/série, 3 séries/dia; extensão de tronco em pronação com coluna neutra: manutenção por 8 s, 10 repetições/série, 3 séries/dia; elevação da perna reta a 30°: manutenção por 6 s, 8 repetições/lado/série, 2 séries/dia | EAN durante atividade ≤2, execução correta do movimento confirmada pelo terapeuta e conclusão em ≥90% por 7 dias consecutivos | Os exercícios foram interrompidos em caso de dor irradiada aguda, novos episódios de dormência ou fraqueza, perda de controle do movimento, fadiga intolerável ou irritação cutânea | Os índices derivados de movimento processado e de EMG superficial apoiaram a avaliação clínica; movimentos não padrão acionaram orientação em vídeo corretiva | |||||
| Semanas 9–12: recuperação funcional | Prancha modificada em posição de joelhos: manutenção por 20 s, 10 repetições/série, 3 séries/dia; elevação pélvica dinâmica com faixa elástica: manutenção por 10 s, 15 repetições/série, 3 séries/dia; caminhada: 20–30 min duas vezes ao dia | Caminhada contínua sem dor por 30 min, manutenção da prancha ≥30 s e ausência de alerta vermelho por 2 semanas consecutivas | O treino foi reduzido ou suspenso em caso de piora da dor, sintomas neurológicos, instabilidade, quedas ou outros eventos clinicamente preocupantes | A revisão diária na plataforma continuou, com ajuste do plano conforme dor, qualidade do movimento e conclusão | |||||
| Semanas 13–52: manutenção | Prancha padrão: manutenção por 30–45 s, 8 repetições/série, 3 séries/dia, com aumento mensal de 5 s conforme tolerado; alongamento de rotação lombar: manutenção por 5 s/lado, 12 repetições/série, 2 séries/dia; caminhada aeróbica: 30–45 min, 3–5 vezes/semana | Manutenção de ≥80% de conclusão e tolerância à intensidade prescrita | Os pacientes foram orientados a interromper e contatar a equipe em caso de aumento persistente da dor, novos sintomas neurológicos, queda, lesão cutânea ou intolerância ao dispositivo | Uma reavaliação abrangente foi realizada a cada 4 semanas; planos atualizados foram entregues pela plataforma e explicados pela enfermeira responsável | |||||
Tabela 2: Protocolo de Supervisão de Reabilitação Continuada Individualizada com Terminal de Enfermagem Inteligente no Grupo de Observação. Esta tabela apresenta os exercícios, os horários de administração, os critérios de progressão, os requisitos de segurança e as ações de monitoramento utilizados durante as quatro fases de reabilitação.
| Grupo de enfermagem inteligente, n=54 | Grupo controle, n=63 | Valor de P | |
| Idade, anos | 71,13±5,99 | 71,32±5,68 | 0,863 |
| Sexo masculino | 25 (46,30%) | 32 (50,79%) | 0,628 |
| IMC, kg/m² | 23,35±0,72 | 23,35±0,75 | 0,964 |
| Ensino superior ou acima | 9 (16,67%) | 10 (15,87%) | |
| Ensino fundamental ou médio | 26 (48,15%) | 35 (55,56%) | 0,698 |
| Ensino primário ou abaixo | 19 (35,19%) | 18 (28,57%) | |
| Duração da doença, meses | 22,93±6,15 | 22,95±6,26 | 0,982 |
| Internação hospitalar, dias | 10,50±1,38 | 10,49±1,34 | 0,975 |
| Hipertensão | 44 (81,48%) | 54 (85,71%) | 0,536 |
| Diabetes melito tipo 2 | 24 (44,44%) | 24 (38,10%) | 0,486 |
| Doença arterial coronariana | 11 (20,37%) | 15 (23,81%) | 0,656 |
| DPOC | 5 (9,26%) | 8 (12,70%) | 0,555 |
| Hérnia de disco lombar | 18 (33,33%) | 34 (53,97%) | |
| Estenose espinhal lombar | 24 (44,44%) | 19 (30,16%) | 0,081 |
| Espondilolistese lombar | 12 (22,22%) | 10 (15,87%) | |
| PLIF | 31 (57,41%) | 42 (66,67%) | 0,303 |
| TLIF | 23 (42,59%) | 21 (33,33%) | |
| Dois níveis fundidos | 18 (33,33%) | 25 (39,68%) | 0,478 |
Tabela 3: Características Basais dos Dois Grupos. Esta tabela compara as características demográficas, clínicas, comorbidades e características cirúrgicas dos dois grupos na linha de base.
| Resultado | Grupo de enfermagem inteligente | Grupo controle | Estimativa do efeito (IC 95%) | Estatística de teste | P | q |
| NRS em repouso, T0 | 5,91±0,68 | 5,98±0,83 | ||||
| NRS em repouso, T1 | 1,87±0,80 | 2,87±0,77 | Interação −0,93 (−1,29 a −0,56) | z=−4,986 | <0,001 | <0,001 |
| NRS relacionada à atividade, T0 | 6,91±0,68 | 7,00±0,78 | ||||
| NRS relacionada à atividade, T1 | 2,69±1,06 | 3,87±0,77 | Interação −1,10 (−1,50 a −0,69) | z=−5,257 | <0,001 | — |
| CPSP | 9/54 (16,67%) | 40/63 (63,49%) | RD −46,83 pontos percentuais (−62,32 a −31,33) | χ²=26,193 | <0,001 | <0,001 |
| Uso de analgésicos, vezes/mês | 2,44±0,84 | 3,35±1,39 | DM −0,90 (−1,32 a −0,49) | t=−4,321 | <0,001 | <0,001 |
| PSEQ | 47,98±6,21 | 33,49±6,49 | DM 14,49 (12,16 a 16,82) | t=12,325 | <0,001 | <0,001 |
Tabela 4: Comparação dos Resultados Relacionados à Dor Crônica entre os Dois Grupos. Esta tabela apresenta as diferenças entre os grupos quanto à intensidade da dor, dor crônica pós-cirúrgica, uso de analgésicos e autoeficácia para a dor.
| Resultado | Grupo de enfermagem inteligente | Grupo controle | Estimativa do efeito (IC 95%) | Estatística de teste | P | q |
| ACM do eretor da espinha, T0, cm² | 11,96±0,71 | 11,90±0,68 | ||||
| ACM do eretor da espinha, T1, cm² | 14,20±1,13 | 12,19±0,56 | Interação 1,96 (1,81 a 2,11) | z=26,033 | <0,001 | <0,001 |
| Torque paravertebral isométrico máximo, T0, N·m | 54,14±4,26 | 54,10±4,12 | ||||
| Torque paravertebral isométrico máximo, T1, N·m | 82,84±7,58 | 66,75±4,57 | Interação 16,05 (15,00 a 17,10) | χ²=29,985 | <0,001 | <0,001 |
| Conquista de MMT | 41/54 (75,93%) | 36/63 (57,14%) | RD 18,78 pontos percentuais (2,07 a 35,50) | χ²=4,559 | 0,033 | 0,039 |
| Conclusão do movimento qualificado | 40/54 (74,07%) | 29/63 (46,03%) | RD 28,04 pontos percentuais (11,07 a 45,02) | χ²=9,451 | 0,002 | 0,003 |
| BBS, T0 | 37,28±2,69 | 36,65±2,57 | ||||
| BBS, T1 | 49,61±2,86 | 42,06±3,19 | Interação 6,92 (6,57 a 7,27) | z=38,530 | <0,001 | <0,001 |
Tabela 5: Comparação da Recuperação do Músculo Paravertebral e dos Resultados Funcionais do Core entre os Dois Grupos. Esta tabela resume a recuperação do músculo paravertebral, o desempenho do movimento, a aquisição de força muscular e os resultados de equilíbrio nos dois grupos.
| Resultado | Grupo de enfermagem inteligente | Grupo controle | Estimativa do efeito (IC 95%) | Estatística do teste | P | q |
| JOA, T0 | 9,76±1,61 | 9,83±1,58 | ||||
| JOA, T1 | 23,52±1,96 | 20,00±1,75 | Interação 3,58 (3,37 a 3,80) | z=32,936 | <0,001 | <0,001 |
| ODI, T0, % | 64,19±4,19 | 64,94±4,17 | ||||
| ODI, T1, % | 22,15±3,60 | 37,14±4,46 | Interação −14,24 (−14,59 a −13,89) | z=−79,523 | <0,001 | <0,001 |
| MBI, T0 | 41,26±3,61 | 40,59±3,62 | ||||
| MBI, T1 | 88,30±4,96 | 71,89±4,49 | Interação 15,74 (15,19 a 16,28) | z=56,203 | <0,001 | <0,001 |
| Fusão do enxerto ósseo | 49/54 (90,74%) | 39/63 (61,90%) | RD 28,84 pontos percentuais (14,57 a 43,10) | χ²=12,969 | <0,001 | <0,001 |
| Quedas | 6/54 (11,11%) | 16/63 (25,40%) | RD −14,29 pontos percentuais (−27,92 a −0,66) | χ²=3,887 | 0,049 | 0,053 |
Tabela 6: Comparação dos Resultados Funcionais Lombares e Indicadores Prognósticos de Longo Prazo entre os Dois Grupos. Esta tabela compara a função lombar, as atividades da vida diária, a fusão do enxerto ósseo e as quedas entre os dois grupos.
| Complicação | Grupo de enfermagem inteligente | Grupo controle | Diferença de risco (IC 95%) | P de Fisher | q |
| Curativa deficiente ou infecção | 1/54 (1,85%) | 5/63 (7,94%) | −6,08 pontos percentuais (−13,67 a 1,50) | 0,215 | 0,215 |
| Irritação da raiz nervosa ou dormência nos membros inferiores | 3/54 (5,56%) | 13/63 (20,63%) | −15,08 pontos percentuais (−26,79 a −3,37) | 0,029 | 0,035 |
| Degeneração do segmento adjacente | 2/54 (3,70%) | 10/63 (15,87%) | −12,17 pontos percentuais (−22,50 a −1,83) | 0,035 | 0,04 |
| Trombose venosa profunda | 1/54 (1,85%) | 6/63 (9,52%) | −7,67 pontos percentuais (−15,76 a 0,42) | 0,122 | 0,126 |
Tabela 7: Comparação de Eventos Adversos e Complicações Relacionados à Reabilitação entre os Dois Grupos. Esta tabela relata as frequências e estimativas comparativas de eventos adversos relacionados à reabilitação e complicações pós-operatórias.
Tabela Suplementar 1: Análises de sensibilidade ajustadas por covariáveis de resultados contínuos repetidos.Clique aqui para baixar este arquivo.
Arquivo Suplementar 1. Conjunto de dados clínicos em nível de participantes com identificação removida para os 117 pacientes incluídos no estudo de coorte comparativo retrospectivo. O arquivo contém a atribuição aos grupos, características basais, desfechos clínicos basais e após 12 meses, complicações e variáveis relacionadas a recursos médicos utilizadas nas análises finais.
Discussão
A dor crônica após cirurgia lombar é um determinante fundamental do resultado da reabilitação a longo prazo e permanece como um dos problemas mais difíceis na gestão convencional da reabilitação pós-alta21. Nesta coorte retrospectiva, o recebimento de reabilitação individualizada habilitada por enfermagem inteligente esteve associado a escores de dor mais baixos aos 12 meses, menor incidência de dor crônica pós-cirúrgica (CPSP) e maior autoeficácia para a dor em comparação com a reabilitação contínua convencional. Essas associações podem refletir a contribuição combinada do monitoramento oportuno, da progressão individualizada dos exercícios e do contato clínico repetido, embora o desenho não randomizado não estabeleça que o próprio modelo de reabilitação tenha causado as diferenças observadas. Uma vantagem importante desse modelo é que ele aborda a natureza passiva e tardia do acompanhamento tradicional. Na abordagem convencional, os clínicos geralmente tomam conhecimento do estado de dor dos pacientes apenas por meio de chamadas telefônicas agendadas, o que dificulta a intervenção rápida quando a dor começa a piorar. Neste estudo, ao contrário, o terminal inteligente permitiu a coleta em tempo real de dados sobre dor e alertas graduais sobre alterações anormais, possibilitando o ajuste dos regimes analgésicos e dos planos de reabilitação logo após a detecção de flutuações incomuns da dor. Essa resposta temporal pode explicar parcialmente a associação observada com menor incidência de dor crônica pós-cirúrgica, embora o estudo não tenha testado mediação ou estabelecido uma via causal22. Do ponto de vista mecanicista, a dor crônica após cirurgia lombar está estreitamente relacionada à sensibilização dos nervos periféricos, à estimulação mecânica secundária à instabilidade espinhal e à autogestão insuficiente por parte do paciente23. O treinamento individualizado e escalonado, juntamente com a educação em saúde contínua, fornece um contexto clinicamente plausível para as diferenças observadas na dor; no entanto, a análise atual não testou esses mecanismos nem determinou a contribuição independente de cada componente do programa24. Esse achado é consistente com estudos anteriores que mostraram que a intervenção de reabilitação contínua pode reduzir o risco de dor crônica após cirurgia lombar25. O benefício mais evidente observado aqui pode ser atribuído à capacidade de monitoramento em tempo real do terminal inteligente, que compensou o atraso temporal do acompanhamento convencional e tornou o manejo da dor durante todo o período de recuperação mais preciso.
A atrofia por desuso dos músculos paravertebrais é outra base patológica importante para a recuperação funcional insatisfatória após cirurgia lombar. A perda de massa muscular pode atrasar a restauração da função espinhal e aumentar o risco a longo prazo de degeneração da coluna vertebral e quedas26. No presente estudo, o grupo de observação apresentou maior área da seção transversal do músculo eretor da espinha e maior força isométrica máxima dos músculos paravertebrais aos 12 meses após a cirurgia, em comparação com o grupo controle. O grupo de observação também obteve escores JOA mais elevados e maior taxa observada de fusão do enxerto ósseo; entretanto, essas associações não comprovam que o programa de reabilitação tenha aumentado a fusão ou melhorado diretamente a recuperação espinhal. Programas convencionais de reabilitação homogêneos não levam adequadamente em conta as acentuadas diferenças individuais observadas em pacientes idosos, nem conseguem corrigir movimentos inadequados realizados durante a reabilitação domiciliar. Como resultado, o treinamento pode tornar-se ineficaz e até mesmo levar a lesões secundárias. Essa é também uma das razões pelas quais alguns estudos anteriores encontraram benefícios limitados do acompanhamento online para a melhoria da força muscular27. Em contraste, o modelo utilizado neste estudo estabeleceu inicialmente um plano de reabilitação progressivo e individualizado com base na condição basal pré-operatória de cada paciente e, em seguida, utilizou um terminal vestível para monitorar sinais mielétricos e trajetórias de movimento, permitindo assim a correção em tempo real de padrões inadequados de força. Essa abordagem de monitoramento pode ter favorecido uma execução mais consistente da reabilitação domiciliar, embora a adesão individual, o tempo de uso do dispositivo e a fidelidade na implementação não tenham podido ser quantificados28. Do ponto de vista fisiopatológico, o treinamento resistido progressivo e individualizado pode ativar células satélite musculares, promover a síntese de proteínas musculares e reverter a atrofia muscular causada pela imobilização pós-operatória. Uma força muscular paravertebral maior poderia teoricamente contribuir para a estabilidade espinhal e um ambiente biomecânico mais favorável; contudo, a diferença observada na fusão não comprova que o programa de reabilitação tenha aumentado a probabilidade de fusão do enxerto ósseo29.
Após 12 meses, o grupo de observação apresentou escores mais favoráveis em ansiedade, sintomas depressivos, qualidade de vida e satisfação com a enfermagem do que o grupo controle, embora o delineamento observacional não estabeleça que essas diferenças tenham sido causadas pelo modelo de reabilitação. Esse achado não deve ser visto isoladamente da recuperação física; ao contrário, estava estreitamente associado ao alívio da dor e à restauração da função corporal. Ao mesmo tempo, a supervisão e interação contínuas on-line proporcionaram apoio psicológico constante aos pacientes idosos em recuperação domiciliar e ajudaram a reduzir a sensação de impotência e solidão durante a reabilitação. Isso está de acordo com relatos anteriores que mostram que o estado psicológico está estreitamente ligado aos resultados da reabilitação após cirurgia lombar30. Foram observadas menores frequências de várias complicações e menor uso de serviços de saúde no grupo de enfermagem inteligente; no entanto, esses achados requerem interpretação cautelosa. O estudo não foi randomizado, os eventos de complicações foram relativamente incomuns e diferenças não mensuradas nos riscos clínicos, preferências terapêuticas, apoio dos cuidadores e comportamento na busca por cuidados de saúde podem ter influenciado os resultados. Em particular, os dados atuais não estabelecem que o protocolo de reabilitação tenha prevenido quedas ou degeneração do segmento adjacente, aumentado a fusão óssea ou reduzido independentemente as internações. Os achados relacionados ao uso de recursos representam, da mesma forma, associações observacionais e não evidência proveniente de uma análise formal de custo-efetividade.
Este estudo apresenta várias limitações. Primeiro, o delineamento retrospectivo de centro único, a alocação não randomizada de exposições e o tamanho amostral limitado deixam os achados suscetíveis a viés de seleção, confusão residual e um efeito de atenção decorrente de contato clínico mais frequente. Embora análises de sensibilidade ajustadas por covariáveis tenham gerado estimativas consistentes com as análises primárias, esses ajustes não conseguem levar em conta diferenças não medidas em motivação, alfabetização digital, apoio de cuidadores, preferência de tratamento ou comportamento de procura de cuidados de saúde. Segundo, o conjunto de dados analíticos arquivado não continha informações sobre tempo de uso por participante, registros longitudinais de adesão, volumes de alertas, adjudicação de alertas falsos positivos ou falsos negativos, tempos de resposta dos clínicos, contagem de falhas técnicas ou tempo acumulado com o dispositivo desligado; portanto, o estudo deve ser interpretado como uma análise de desfechos clínicos, e não como uma avaliação da fidelidade de implementação ou do desempenho técnico. Terceiro, as taxas brutas de amostragem de IMU e sEMG, procedimentos de filtragem e pré-processamento, métodos de extração de características e subamostragem, processamento no dispositivo versus no servidor, detalhes de firmware, algoritmos proprietários e configuração criptográfica não estavam disponíveis, limitando assim a reprodutibilidade técnica. Quarto, os limiares exploratórios internamente definidos de 15% de desvio de movimento e 20% de desvio de sEMG não foram calibrados nem validados frente a anotações especializadas ou desfechos clínicos. Quinto, a reinternação não planejada e o escore de satisfação desenvolvido pela instituição foram excluídos da análise final porque os dados individuais sobre reinternação e a documentação completa do instrumento de satisfação necessária para verificação independente não estavam disponíveis. Embora o procedimento de Benjamini–Hochberg tenha sido aplicado nos 26 desfechos secundários mantidos, os achados, dada a escassez de eventos de complicações e valores-q próximos de 0,05, permanecem exploratórios. Por fim, o acompanhamento encerrou-se aos 12 meses, e a amostra não permitiu análises confiáveis de subgrupos ou interações; são necessários estudos prospectivos multicêntricos com procedimentos validados para o dispositivo, métricas de implementação e acompanhamento mais prolongado.
Neste estudo comparativo retrospectivo unicêntrico, a reabilitação individualizada habilitada por enfermagem inteligente esteve associada a resultados mais favoráveis em termos de dor, músculo paravertebral, função, aspectos psicológicos e uso de serviços de saúde após 12 meses, em comparação com a reabilitação contínua convencional após fusão lombar posterior. O desenho não randomizado, os possíveis efeitos de seleção e de atenção, a indisponibilidade de métricas de implementação e desempenho do dispositivo e os limiares operacionais não validados impedem conclusões causais; são necessários estudos prospectivos multicêntricos para confirmar essas associações e determinar sua generalizabilidade.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Terminal de reabilitação vestível | Shenzhen Jianke Medical Technology Co., Ltd., Shenzhen, China | JK-YZ2020 | Transmissão de índices de monitoramento derivados de movimento processado e EMG superficial |
| Plataforma inteligente de gestão em enfermagem | Hospital Filial N.º 4 da Universidade Soochow | Plataforma institucional; não aplicável | Análise clínica, tratamento de alertas, modificação de planos e registro de auditoria |
| Sistema de ultrassom | GE Healthcare | LOGIQ E9 | Medição da área da seção transversal do eretor da espinha |
| Dinamômetro isocinético | Biodex Medical Systems | Biodex System 4 | Medição do torque paravertebral isométrico máximo |
| Scanner de tomografia computadorizada | Siemens Healthineers | SOMATOM Definition Flash | Avaliação do grau de fusão de Bridwell |
| Software estatístico | IBM Corp. | SPSS Statistics versão 26.0 | Análise estatística |
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