Este estudo retrospectivo de 101 pacientes submetidos à PELD mostrou que características na ressonância magnética pré-operatória, particularmente Modic II (desfavorável) e DHI > 25% (protetora), estiveram fortemente associadas ao prognóstico em 1 ano. Esses achados podem orientar decisões cirúrgicas e não devem ser utilizados como fatores preditivos estáticos. A descompressão neural completa permanece como o fator determinante final para o sucesso.
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Artigo de investigação
Características de RM Pré-operatórias e Desfechos da Hérnia de Disco Lombar Tratada com Discectomia Lombar Endoscópica Percutânea: Um Estudo Retrospectivo
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11 de setembro de 2026
Neste artigo
Resumo
Resumo
A discectomia lombar percutânea com endoscopia (PELD) é amplamente utilizada para hérnia de disco lombar (LDH), embora os resultados variem. Características pré-operatórias de ressonância magnética (RM) podem prever o prognóstico, mas pesquisas sistemáticas sobre sua correlação com a eficácia cirúrgica são escassas. O objetivo deste estudo é analisar retrospectivamente a relação entre as características morfológicas da RM pré-operatória e os resultados clínicos em pacientes submetidos ao tratamento PELD para hérnia de disco lombar, com o intuito de fornecer uma referência para avaliação pré-operatória, predição de resultados e otimização da estratégia cirúrgica. Neste estudo retrospectivo, foram incluídos 101 pacientes com LDH em um único nível submetidos à PELD (2022.1–2024.9) com seguimento de pelo menos um ano. Foram analisados parâmetros de RM pré-operatória [grau de Pfirrmann, alterações de Modic, tipo/localização/migração da hérnia, razão de ocupação do canal, índice de altura do disco (DHI)] e desfechos clínicos [Escala Visual Analógica (VAS), Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI), critério modificado de MacNab]. Os pacientes foram agrupados conforme os escores de MacNab após um ano. As características de RM foram comparadas entre os grupos, utilizando-se correlação de Pearson e regressão logística multivariada para identificar preditores de prognóstico favorável. Dos 101 pacientes, 76 (75,2%) apresentaram resultados favoráveis e 25 (24,8%) resultados desfavoráveis no seguimento de um ano. O grupo com desfecho desfavorável apresentou taxas significativamente maiores de extrusão/sequestro do disco, área de hérnia maior e alterações do tipo II de Modic, mas menor altura intervertebral e área foraminai (P < 0,05). A razão de ocupação do canal e a área de hérnia correlacionaram-se positivamente com a dor (VAS) e ODI, enquanto o DHI e a área foraminai mostraram correlações negativas. As alterações do tipo II de Modic foram preditoras independentes de prognóstico desfavorável, enquanto DHI > 25% foi um fator de proteção. As características de RM pré-operatória estão fortemente associadas aos resultados da PELD, sendo o tipo II de Modic e DHI reduzido indicadores de pacientes de alto risco. Essa avaliação multidimensional por RM permite a estratificação pré-operatória de risco e orienta decisões cirúrgicas individualizadas, incluindo a consideração de foraminoplastia ou abordagens alternativas na presença de achados de imagem desfavoráveis. Contudo, a descompressão neural completa permanece o determinante final do sucesso.
Introdução
A hérnia de disco lombar (HDL) caracteriza-se principalmente pela degeneração do disco, ruptura do anel fibroso e protrusão do núcleo pulposo, comprimindo as raízes nervosas ou a cauda equina. Clinicamente, a condição manifesta-se por sintomas como ciática, dormência e fraqueza nos membros inferiores e claudicação intermitente. Esses sintomas comprometem severamente a vida diária e a capacidade de trabalho dos pacientes, impondo uma carga econômica substancial sobre indivíduos, famílias e a sociedade1,2. Embora a cirurgia aberta tradicional para HDL permita a remoção direta do núcleo pulposo herniado, ela apresenta desvantagens, como trauma significativo, perda sanguínea acentuada, recuperação pós-operatória tardia e comprometimento da estabilidade espinhal3. A discectomia lombar endoscópica percutânea (DLEP) evoluiu ao longo de mais de duas décadas desde que Yeung e Tsou4 descreveram pela primeira vez a discectomia endoscópica transforaminal (técnica YESS) em 1997, tornando-se atualmente uma abordagem padrão minimamente invasiva para o tratamento da HDL. A DLEP utiliza um canal de trabalho com diâmetro aproximado de 6–7 mm para remover o tecido do disco herniado sob visualização endoscópica direta, oferecendo vantagens notáveis, como trauma mínimo e preservação da estabilidade espinhal5,6. Diversos estudos clínicos confirmaram que a DLEP alcança resultados excelentes ou bons em 84%–94% dos casos de HDL, comparáveis aos da cirurgia aberta tradicional7. No entanto, a prática clínica revela que, mesmo com estrita adesão às indicações cirúrgicas e procedimentos padronizados realizados pela mesma equipe cirúrgica, os resultados pós-operatórios da DLEP apresentam considerável variabilidade interindividual. Enquanto alguns pacientes experimentam alívio significativo da dor e recuperação funcional, cerca de 20%–30% relatam dor residual na região lombar ou nas pernas, alterações sensoriais, recuperação funcional subótima ou até recorrência8,9. Esse fenômeno emergiu como um desafio clínico significativo para os cirurgiões da coluna vertebral. Recentemente, o conceito de definir "pontos finais objetivos e subjetivos da descompressão" foi proposto como uma estratégia crítica para minimizar falhas cirúrgicas e otimizar os resultados na cirurgia endoscópica lombar transforaminal10.
A ressonância magnética (RM) pré-operatória é a modalidade de imagem preferida para a avaliação da hérnia de disco lombar (LDH), fornecendo visualização clara da morfologia do disco, extensão da hérnia, compressão nervosa e estrutura do canal espinhal e dos forames neurais. Os parâmetros morfológicos obtidos por RM não apenas auxiliam na confirmação do diagnóstico e das indicações cirúrgicas, mas também podem ter valor preditivo para os resultados pós-operatórios. O sistema de classificação de Pfirrmann, baseado na intensidade do sinal em RM ponderada em T2, estrutura do disco, altura do disco e distinção entre o núcleo pulposo e o anel fibroso, classifica a degeneração do disco em graus de 1 a 5 e é amplamente utilizado na avaliação clínica11. As alterações de Modic referem-se a mudanças de sinal nas placas vertebrais terminais e na medula óssea adjacente na RM, classificadas em tipo I (edematoso), tipo II (gorduroso) e tipo III (esclerótico), estando estreitamente associadas à degeneração do disco, dor lombar e recorrência pós-operatória12. Um número crescente de estudos tem investigado a associação entre características morfológicas na RM e os resultados clínicos após a descompressão endoscópica percutânea (PELD). No entanto, a pesquisa atual concentra-se predominantemente em um único parâmetro ou poucos parâmetros de RM, faltando uma avaliação sistemática de múltiplos indicadores morfológicos. Além disso, os estudos sobre a relação entre parâmetros quantitativos — como razão de ocupação do canal espinhal, área do forame e índice de altura do disco (DHI) — e os resultados da PELD ainda são insuficientes13. Além disso, avanços recentes na cirurgia espinhal minimamente invasiva evoluíram de técnicas endoscópicas ou por canal isolado para abordagens inteligentes minimamente invasivas que integram robótica, inteligência artificial e orientação por imagem. A integração de sistemas com assistência robótica tem ainda mais superado os desafios com instrumentação em espaços cirúrgicos confinados, representando um avanço crítico na tecnologia da cirurgia espinhal minimamente invasiva14.
Com base no contexto de pesquisa mencionado anteriormente e nas lacunas de conhecimento existentes, este estudo observacional retrospectivo de centro único tem como objetivo coletar sistematicamente dados clínicos e características morfológicas de ressonância magnética pré-operatória de pacientes submetidos à DPLE para hérnia de disco lombar de nível único. Será construído um sistema de avaliação morfológica multidimensional por ressonância magnética, e, em conjunto com os desfechos clínicos pós-operatórios de um ano, serão analisadas minuciosamente as associações entre diversos parâmetros morfológicos por ressonância magnética e o prognóstico da DPLE, a fim de identificar fatores de risco e protetores independentes que influenciam desfechos pós-operatórios desfavoráveis. Os objetivos principais deste estudo incluem: determinar a eficácia clínica geral da DPLE para hérnia de disco lombar de nível único e a distribuição dos desfechos prognósticos em um ano; comparar as diferenças nos parâmetros morfológicos pré-operatórios por ressonância magnética entre pacientes com prognóstico favorável e desfavorável; identificar preditores independentes de desfechos pós-operatórios favoráveis por meio de análise de regressão logística multivariada; e estabelecer um sistema de avaliação pré-operatória por ressonância magnética multidimensional que integre parâmetros qualitativos (subtipos Modic, grau de herniação) e quantitativos (razão de ocupação do canal, IDH, área do forame, área da herniação) para permitir uma estratificação de risco pós-operatória mais precisa e orientar a tomada de decisões cirúrgicas individualizadas.
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Protocolo
Este estudo foi conduzido em estrita aderência aos princípios da Declaração de Helsinque15 e foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional do Grupo Médico de Saúde da China do Norte, Hospital Geral XingTai (Número de Aprovação: ZCKT-2026-0018). Todos os pacientes foram informados sobre os objetivos do estudo, os protocolos de tratamento e os riscos potenciais, e forneceram consentimento informado por escrito. Todos os dados do estudo foram anonimizados para garantir a privacidade dos pacientes.
Assuntos da pesquisa
Este estudo observacional retrospectivo de centro único incluiu pacientes com hérnia de disco lombar de nível único que foram submetidos à descompressão endoscópica percutânea (PELD) no departamento de ortopedia de nosso hospital entre janeiro de 2022 e setembro de 2024. Dentre 123 pacientes inicialmente triados, 101 foram incluídos ao final após a aplicação de critérios rigorosos de inclusão e exclusão, todos com acompanhamento concluído de pelo menos um ano. Com base nos critérios modificados de MacNab no exame de um ano após a cirurgia, os pacientes foram classificados em grupo favorável (n = 76) e grupo desfavorável (n = 25). O processo detalhado é mostrado na Figura 1.
Figura 1: Fluxograma da pesquisa. Fluxograma da seleção e agrupamento dos pacientes. Dos 123 pacientes avaliados, 101 com hérnia de disco lombar unilateral submetidos à descompressão endoscópica percutânea foram incluídos e divididos nos grupos Favorável (n = 76) e Desfavorável (n = 25) com base nos critérios modificados de MacNab após 1 ano. O arcabouço analítico abrangeu dados clínicos gerais, parâmetros de ressonância magnética e desfechos clínicos (VAS, IOD, MacNab). Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Critérios de inclusão
Idade entre 18 e 75 anos; diagnóstico de DH lombar em um único nível (L3/4, L4/5 ou L5/S1) com base em sintomas clínicos, exame físico e achados de ressonância magnética ou tomografia computadorizada; presença de sintomas e sinais definidos de compressão da raiz nervosa, sem resposta após pelo menos 6 semanas de tratamento conservador sistemático (incluindo repouso, medicação, fisioterapia etc.); submetidos à cirurgia por PELD; período de acompanhamento pós-operatório de pelo menos 1 ano com dados clínicos completos.
Critérios de exclusão
DHLP multínivel ou histórico de cirurgia lombar prévia; espondilolistese lombar, estenose espinhal lombar, tumores da coluna, infecções da coluna ou fraturas da coluna concomitantes; presença de síndrome da cauda equina que exija cirurgia de emergência; qualidade inadequada das imagens de ressonância magnética pré-operatória, impedindo mensuração precisa; condições médicas graves concomitantes (por exemplo, insuficiência cardíaca, pulmonar, hepática ou renal) que tornem os pacientes inapropriados para cirurgia; perda no seguimento ou dados clínicos incompletos.
Procedimento cirúrgico
Todas as cirurgias foram realizadas pela mesma equipe experiente de cirurgiões da coluna vertebral. A abordagem cirúrgica (transforaminal, TF, ou interlaminar, IL) foi determinada com base em uma avaliação abrangente da morfologia da hérnia e das limitações anatômicas. Especificamente, a abordagem TF foi preferencialmente adotada para hérnias foraminal, extraforaminal ou central/paracentral localizadas abaixo do nível do pedículo. Por outro lado, a abordagem IL foi escolhida para fragmentos altamente migrados ou sequestrados, especialmente aqueles que migraram em direção cefálica ao pedículo de L5 ou em pacientes com crista ilíaca elevada, conforme previamente descrito por Choi et al.16. Essa estratégia diferenciada de seleção garantiu que a trajetória cirúrgica fosse otimamente alinhada com a lesão-alvo.
Os procedimentos foram realizados sob anestesia local com ou sem sedação intravenosa, com os pacientes posicionados em decúbito ventral. O espaço discal alvo foi localizado utilizando fluoroscopia com braço em C. Uma agulha de punção foi avançada até o canal vertebral através do triângulo de Kambin ou do espaço interlamelar, seguida pela inserção de um fio-guia e dilatação sequencial para estabelecer um canal de trabalho. Um endoscópio de trabalho (diâmetro de 6,9 mm, ângulo de visão de 30°) foi introduzido, e o tecido do núcleo pulposo herniado foi removido com visualização direta para obter a descompressão da raiz nervosa. A anuloplastia e a hemostasia foram realizadas utilizando uma sonda de radiofrequência. Em seguida, o canal de trabalho foi retirado e a incisão cutânea foi suturada.
Em casos com DHI pré-operatória ≤25% ou estreitamento severo do forame na RNM, realizou-se foraminoplastia adicional com fresa ou broca de alta velocidade, conforme critério do cirurgião responsável, com o objetivo de ampliar a zona de trabalho de Kambin e facilitar o posicionamento do canal. No entanto, devido ao delineamento retrospectivo, a realização dessa foraminoplastia não foi nem rigorosamente padronizada nem documentada sistematicamente nos registros operatórios, o que impede uma análise quantitativa de seu impacto específico nos desfechos clínicos nesta coorte.
Indicadores de observação
Neste estudo, T0, T1, T2 e T3 foram definidos como pré-operatório, 1 semana pós-operatório, 3 meses pós-operatório e 1 ano pós-operatório, respectivamente.
Dados clínicos gerais
Foram coletados dados dos pacientes, incluindo idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), duração da doença, histórico de tabagismo, histórico de diabetes mellitus, histórico de hipertensão, nível cirúrgico e abordagem cirúrgica.
Medição de parâmetros morfológicos por RNM
Todos os pacientes realizaram ressonância magnética lombar pré-operatória, incluindo sequências sagitais em T1WI, T2WI e axiais em T2WI. Dois radiologistas experientes mediram os parâmetros de forma independente e em duplo cego, utilizando-se os valores médios para análise. Grau de Pfirrmann: avaliado nas imagens sagitais em T2WI com base na intensidade do sinal do disco, estrutura, altura e distinção entre núcleo pulposo e anel fibroso, classificado de 1 a 511. Alterações de Modic: avaliadas como alterações de sinal nas placas terminais vertebrais e na medula óssea adjacente, classificadas como ausentes, tipo I (hipointensa em T1WI, hiperintensa em T2WI), tipo II (hiperintensa em T1WI, iso- ou ligeiramente hiperintensa em T2WI) ou tipo III (hipointensa em T1WI e T2WI)12. Tipo de herniação: classificado nas imagens axiais em T2WI como protrusão difusa, protrusão focal, extrusão ou sequestro17. Localização da herniação: categorizada como central, paracentral, forameal ou lateral distal4. Extensão da migração: medida nas imagens sagitais em T2WI como a distância vertical entre a margem superior ou inferior do fragmento herniado e o nível do disco, classificada conforme Lee et al.18 em sem migração (grau 0), migração de baixo grau (<50% da altura do disco, graus 1–2) ou migração de alto grau (≥50% da altura do disco, graus 3–4). Razão de ocupação do canal espinhal: calculada nas imagens axiais em T2WI no nível de maior herniação como (diâmetro anteroposterior da herniação / diâmetro anteroposterior do canal espinhal) × 100%19,20. DHI: medido nas imagens sagitais em T2WI como [(altura discal anterior + altura discal posterior) / 2] / [(diâmetro anteroposterior do corpo vertebral superior + diâmetro anteroposterior do corpo vertebral inferior) / 2] × 100%21. Área forameal: delineada manualmente e medida nas imagens axiais em T2WI no nível forameal máximo utilizando o software ImageJ22,23. Área máxima de herniação: medida como a área da seção transversal do fragmento herniado nas imagens axiais em T2WI no nível de maior herniação24.
Avaliação do desfecho clínico
Avaliação da Dor: A intensidade da dor foi avaliada utilizando a Escala Analógica Visual (EAV) para dor lombar (EAV-Lombar) e dor na perna (EAV-Perna), com escores variando de 0 (sem dor) a 10 (dor mais intensa imaginável)25,26. Incapacidade Funcional: A função lombar foi avaliada pelo Índice de Incapacidade de Oswestry (Oswestry Disability Index – ODI)27,28. Critérios Modificados de MacNab: Avaliados no seguimento de 1 ano, os desfechos foram classificados como excelentes (resolução completa dos sintomas e retorno às atividades normais), bons (dor ocasional, sem interferência no trabalho ou vida diária), regulares (sintomas melhorados, mas com limitações de atividade) ou ruins (sem melhora ou piora dos sintomas)29,30. Desfechos classificados como "excelentes" e "bons" foram definidos como prognóstico favorável, enquanto desfechos "regulares" e "ruins" foram definidos como prognóstico desfavorável. Os critérios modificados de MacNab foram escolhidos como medida primária de desfecho porque fornecem uma avaliação global e centrada no paciente do sucesso cirúrgico, integrando alívio da dor, recuperação funcional e retorno às atividades diárias — domínios que, em conjunto, são mais relevantes para a tomada de decisões clínicas do que qualquer escala contínua isolada. Além disso, a classificação de MacNab tem sido amplamente utilizada e validada na literatura sobre PELD29,30, facilitando a comparação direta com estudos anteriores.
Estimativa do tamanho da amostra
A estimativa do tamanho da amostra foi realizada utilizando o software G*Power31. Sendo um estudo observacional retrospectivo, o tamanho da amostra foi determinado com base no número total de pacientes que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão durante o período do estudo, e sua adequação foi verificada por meio de análise de poder pós-hoc. Com base em estudos prévios relevantes8, assumindo uma incidência de prognóstico desfavorável após PELD de aproximadamente 25% e utilizando extrusão/sequestro discal como fator de exposição primário, foi necessário um mínimo de 89 participantes, com α bicaudal = 0,05 e poder (1-β) de 80%. Um total de 101 pacientes foi incluído neste estudo, atendendo aos requisitos estatísticos.
Análise estatística
As análises estatísticas foram realizadas utilizando o SPSS. A normalidade das variáveis contínuas foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Os dados com distribuição normal foram apresentados como média ± DP e comparados utilizando os testes t para amostras independentes e emparelhadas. Os dados sem distribuição normal foram apresentados como mediana (Q1, Q3) e analisados pelo teste de Mann-Whitney U. As variáveis categóricas foram comparadas utilizando o teste qui-quadrado. Foram aplicadas a correlação de Pearson e a regressão logística multivariada. Todos os testes foram bicaudais e P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Para a análise de regressão logística multivariada, a variável dependente foi codificada como prognóstico favorável = 1 e prognóstico desfavorável = 0, resultando em 76 eventos positivos. O número de covariáveis incluídas no modelo final deve obedecer ao princípio EPV32. Utilizou-se o fator de inflação da variância (VIF) para avaliar a multicolinearidade entre os parâmetros de ressonância magnética; um valor de VIF <5 é considerado aceitável.
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Resultados
Informações gerais sobre os pacientes
Um total de 101 pacientes foi incluído neste estudo. Conforme mostrado na Tabela 1, os pacientes do grupo desfavorável eram significativamente mais velhos (P < 0,05) e tinham uma duração da doença mais longa (P < 0,05). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos quanto ao sexo, IMC, histórico de tabagismo, comorbidades, nível cirúrgico ou abordagem cirúrgica (P > 0...
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Discussão
This retrospective study analyzed 101 patients with single-level LDH who underwent PELD, aiming to investigate the correlation between preoperative MRI morphological features, clinical factors, and 1-year postoperative clinical outcomes. The findings demonstrated that PELD achieved favorable overall clinical efficacy for LDH, with an excellent-to-good rate (favorable group) of 75.2% at the 1-year follow-up. However, 24.8% of patients experienced unfavorable outcomes (unfavorable group). This result is highly consistent w...
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Divulgações
Os autores afirmam que não possuem quaisquer conflitos de interesses financeiros.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Fluoroscópio C-arm | Philips | 718133 | Localização intraoperatória do espaço discal alvo |
| G*Power | Heinrich-Heine-Universitätät DüDüsseldorf | Versão 3.1.9.7 | Realizou-se uma análise de poder pós-hoc para o tamanho da amostra. |
| Software ImageJ | Institutos Nacionais de Saúde (NIH) | Versão 1.54r | Medir a área foraminai & área de hérnia |
| Scanner de Ressonância Magnética (3,0 T Siemens Skyra) | Siemens Healthineers, Erlangen, Alemanha | syngo MR E11 | Ressonância magnética lombar pré-operatória: sequências sagital em T1, em T2 e axial em T2, utilizando uma bobina dedicada para coluna vertebral. |
| Sistema de Rádio-Frequência | Elliquence | IEC6-SU170 | Anuloplastia e hemostasia intraoperatórias |
| Pacote Estatístico para as Ciências Sociais (SPSS) | IBM | Versão 25.0 | Utilizado para todas as análises estatísticas. |
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