Pneumocéfalia Pós-Operatória como Preditor de Recorrência em Hematoma Subdural Crônico: Um Escore de Propensidade - Estudo Observacional Retrospectivo Pareado

Resumo

Este estudo foi realizado para avaliar sistematicamente a relação entre pneumocefalia pós-operatória e recidiva em pacientes submetidos a drenagem por buraco para hematoma subdural crônico (CSDH).

Resumo

O hematoma subdural crônico (CSDH) é uma condição neurocirúrgica comum com alta taxa de recorrência após drenagem por buraco. Pneumocefalia pós-operatória é frequentemente observada, mas sua relação com a recidiva permanece incerta. Este estudo observacional retrospectivo avaliou se o volume pós-operatório de pneumocefalia prevê a recorrência da CSDH. Pacientes que passaram pela primeira vez por drenagem por buraco para CSDH entre janeiro de 2021 e junho de 2025 foram incluídos e classificados de acordo com os achados da tomografia computorizada cerebral dentro de 24 horas após a cirurgia. A correspondência de escores de propensão (PSM; 1:1, calibre 0,02) equilibrou características basais (idade, sexo, lado do hematoma, uso de antiplaqueta/anticoagulante), resultando em 150 pacientes pareados (75 por grupo). O desfecho primário foi a recorrência do hematoma ipsilateral, que exigiu reoperação em até 6 meses. O volume de pneumocefalia foi medido usando a fórmula de Tada, com a confiabilidade entre observadores avaliada pelo coeficiente de correlação intraclasse (ICC = 0,964, IC 95%: 0,941–0,978). A taxa de recidiva foi significativamente maior no grupo com pneumocefalia do que no grupo sem pneumocefalia (22,7% vs. 5,3%; OR = 5,20, IC 95%: 1,66–16,32; p = 0,002). A regressão logística multivariada mostrou que a presença de pneumocefalia estava associada independentemente à recidiva (OR = 3,26, IC 95%: 1,45–7,30, p = 0,004), e cada aumento de 1 mL no volume estava associado a um risco 9% maior (OR = 1,09, IC 95%: 1,02–1,15, p = 0,008). A análise ROC resultou em um AUC de 0,754 (IC 95%: 0,645–0,864), com corte ótimo de 12,5 mL (sensibilidade 76,2%, especificidade 70,5%). A validação interna bootstrap confirmou estabilidade (corte médio 12,6 mL, AUC corrigido por otimismo 0,745). Em conclusão, o volume de pneumocefalia pós-operatório está associado à recidiva da CSDH após drenagem por buraco e pode ajudar a identificar pacientes que necessitam de acompanhamento mais próximo; no entanto, a validação multicêntrica prospectiva é necessária antes que qualquer limiar específico de volume possa ser adotado na prática clínica.

Introdução

O hematoma subdural crônico (CSDH) é uma condição neurocirúrgica comum cuja incidência tem aumentado com o envelhecimento da^{população 1,2}. Acredita-se que sua fisiopatologia envolva o rompimento de veias que fazem ponte após trauma leve na cabeça, levando ao acúmulo de sangue no espaço subdural, inflamação local e, eventualmente, formação de uma cápsula de^{hematoma 3,4}. Devido à microhemorragia repetida e à hiperatividade da fibrinólise, a maioria dos pacientes não consegue absorver o hematoma espontaneamente e necessita de intervenção^{cirúrgica 5,6}. A drenagem de furo de rebarba de um ou dois furos é o tratamento de primeira linha devido à sua invasividade mínima e eficácia^{comprovada 7,8}. No entanto, a recorrência pós-operatória continua sendo um grande desafio, com taxas relatadas variando de 5% a 30^{%, 10}.

Diversos fatores de risco para recidiva foram identificados, incluindo idade avançada, uso de antiplaquetários ou anticoagulantes, hematoma bilateral e características de imagem como densidade mista ou septação na TC^{pré-operatória 11,12}. Esses fatores sugerem que a recidiva é multifatorial, envolvendo o estado de coagulação, a estrutura do hematoma e o ambiente de cicatrização^{pós-operatória 4,13}. Em imagens pós-operatórias, pneumocefalia — acúmulo de ar na cavidade craniana — é frequentemente observado, principalmente devido ao fluido residual de irrigação e à comunicação entre o sistema de drenagem e o ambiente^{externo 14,15}. No entanto, sua importância clínica ainda é debatida. Alguns estudos sugerem que pequenas quantidades de pneumocefalia são benignas e se resolvem^{espontaneamente 16,17}; enquanto outros relatam que grandes volumes podem atrasar a reexpansão cerebral e predispor à^{recorrência 16,18}. Esses achados conflitantes provavelmente decorrem de amostras pequenas, controle de confusão inadequado ou falta de análise volumétrica^{quantitativa 19}.

O manejo ideal do pneumocefalia pós-operatório também é incerto, com a prática variando entre posicionamento ativo para promover a expulsão de gases e abordagens mais conservadoras. Esclarecer a relação entre volume de pneumocefalia e recidiva permitiria que a tomografia computorizada pós-operatória precoce orientasse a estratificação do risco e a intensidade do acompanhamento. Nesse contexto, o estudo atual foi realizado para avaliar sistematicamente a relação entre pneumocefalia pós-operatória e recidiva em pacientes submetidos à drenagem por buraco para CSDH. Este estudo incorpora várias características metodológicas que se baseiam em investigações anteriores, incluindo a correspondência de pontuação de propensão para minimizar a confusão de linha de base, medição quantitativa de volume para explorar um limiar potencial e inclusão da razão neutrófilo-linfócitos (NLR) para avaliar vias inflamatórias. Além disso, validação interna bootstrap e análises de sensibilidade usando regressão logística penalizada e de efeitos mistos de Firth foram aplicadas para abordar sobreajustamento, eventos raros e potencial agrupamento. Essas escolhas analíticas tinham como objetivo fornecer uma replicação local controlada da associação conhecida e gerar hipóteses para estudos prospectivos futuros.

Protocolo

Declaração ética
O protocolo do estudo foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética do Primeiro Hospital Sanming Afiliado à Universidade Médica de Fujian (nº 2026-38), e a investigação foi conduzida de acordo com os padrões éticos estabelecidos na Declaração de Helsinque. Como este é um estudo observacional retrospectivo sem qualquer intervenção, os dados coletados foram gerados durante o diagnóstico clínico e tratamento rotineiros, sem adicionar qualquer carga ou risco adicional aos exames dos pacientes. Portanto, foi apresentado um pedido de isenção do consentimento informado, e todas as informações pessoais dos pacientes foram mantidas estritamente confidenciais. Os resultados da pesquisa serão usados apenas para publicação acadêmica e não divulgarão nenhuma informação que possa identificar um indivíduo. Todos os materiais e softwares utilizados neste estudo estão listados na Tabela de Materiais. Para itens marcados como "genérico" ou "fornecimento hospitalar padrão", números de catálogo específicos não são aplicáveis porque são consumíveis rotineiros disponíveis de múltiplos fornecedores. O modelo do scanner CT e as versões do software são especificados para garantir a reprodutibilidade. Para cálculos manuais (por exemplo, a fórmula de Tada) e testes estatísticos padrão realizados no SPSS/R, não é necessário um número de catálogo separado.

Temas de pesquisa
Um desenho observacional retrospectivo de centro único foi adotado para este estudo. Pacientes com CSDH que receberam drenagem por buraco no departamento de neurocirurgia de 1º de janeiro de 2021 a 30 de junho de 2025 constituíram a população do estudo. Após a aplicação rigorosa de critérios de inclusão e exclusão, os dados de pacientes qualificados foram coletados e preparados para análise estatística subsequente. Para avaliar a relação entre pneumocefalia pós-operatória e recorrência de hematomas, e para mitigar o viés de confusão, foi aplicado o PSM para alcançar o equilíbrio basal na coorte original. Os escores de propensão foram derivados de um modelo de regressão logística com pneumocefalia pós-operatória como variável dependente, ajustados por idade, sexo, lado do hematoma e histórico de medicação antiplaquetária ou anticoagulante. Essas covariáveis foram selecionadas com base em suas associações conhecidas com a recorrência da CSDH ou pneumocefalia pós-operatória, conforme documentado em estudos anteriores. O método de correspondência utilizado era o de vizinho mais próximo com corte de 0,02, e um pareamento não substituto 1:1 foi realizado. Após o matching, um total de 150 pacientes foi incluído (75 no grupo pneumocefália e 75 no grupo sem pneumocefalia), conforme mostrado na Figura 1.

Critérios de exclusão e inclusão
Critérios^{de inclusão 20,21}: (1) idade de 18 anos ou mais; (2) diagnóstico confirmado de CSDH unilateral ou bilateral por meio de exame de tomografia computorizada ou ressonância magnética na cabeça; (3) passou pela primeira cirurgia de drenagem por buraco no hospital; (4) fez uma reavaliação da tomografia computorizada de cabeça dentro de 24 horas após a cirurgia e os dados de imagem foram completamente preservados; (5) dados completos de acompanhamento clínico pós-operatório estavam disponíveis, e o período de acompanhamento foi de no mínimo 6 meses.

Critérios de exclusão ^22,23: (1) pacientes com tumores intracranianos, aneurismas ou malformações arteriovenosas e outras doenças intracranianas que ocupam o espaço ou vasculares; (2) hematoma subdural agudo ou subagudo (definido como o tempo entre a lesão e a cirurgia sendo inferior a 14 dias); (3) aqueles com histórico de drenagem de buracos ipsilaterais ou craniotomia; (4) aqueles que passaram por reoperação devido a recidiva não hematoma após a cirurgia; (5) aqueles com variáveis-chave ausentes em dados clínicos ou de imagem, tornando a análise impossível. Pacientes com hematomas bilaterais que passam por drenagem bilateral simultânea do bur hole são incluídos como sujeitos de pesquisa, com cada paciente contribuindo com uma única observação. O status bilateral (unilateral vs. bilateral) é registrado como uma covariável e está incluído nas análises de correspondência de escores de propensão e regressão. Nenhum paciente contribuiu com mais de um ponto de dados, preservando assim a independência estatística das observações.

Manuseio de hematomas bilaterais
Pacientes com hematomas bilaterais que passaram por drenagem bilateral simultânea de buraco foram incluídos como sujeitos de pesquisa, com cada paciente contribuindo com uma única observação. O status bilateral (unilateral vs. bilateral) foi registrado como uma covariável e incluído nas análises de correspondência de escores de propensão e regressão. Nenhum paciente contribuiu com mais de um ponto de dados, preservando assim a independência estatística das observações. Para abordar ainda mais possíveis agrupamentos residuais, foi realizada uma análise de sensibilidade usando regressão logística de efeitos mistos com um intercepto aleatório para cada paciente (ver Métodos estatísticos).

Plano de pesquisa
Os dados foram extraídos do sistema de prontuário médico hospitalar e do sistema de arquivo de imagens, incluindo: (1) características demográficas gerais (idade e gênero); (2) dados clínicos (histórico de hipertensão, diabetes, uso de antiplaquetários/anticoagulantes, pontuação pré-operatória de avaliação da função neurológica de Markwalder); (3) dados de imagem (lado do hematoma, tipo de densidade da tomografia, distância do deslocamento pré-operatório da linha média, e presença, volume e distribuição de pneumocefalia na tomografia computarizada pós-operatória de 24 horas); (4) indicadores laboratoriais (razão neutrófilo-linfócitos no sangue periférico 24 horas após a cirurgia); e (5) dados perioperatório (duração da cirurgia, volume de irrigação, tempo de retenção do tubo de drenagem pós-operatório e volume total de drenagem). O volume de pneumocefalia foi quantificado usando a fórmula de Tada

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onde A, B e C são os maiores diâmetros nos planos axial, sagital e coronal. Para múltiplos bolsões de gás separados, cada um era medido individualmente e os volumes eram somados. Todas as medições foram realizadas independentemente por dois neurocirurgiões assistentes; o valor médio era usado como ponto final de dados. Se a diferença entre as medições ultrapassasse 10%, um terceiro médico responsável revisava o caso para determinar a medição final.

Técnica cirúrgica e manejo pós-operatório
Todas as cirurgias foram realizadas por um dos três neurocirurgiões assistentes, seguindo um protocolo institucional padronizado. Um único orifício de rebarba foi colocado no ponto de espessura máxima do hematoma conforme identificado na tomografia pré-operatória (usando tomografia intraoperatória ou neuronavegação quando disponível). A dura-máter e a membrana externa foram coaguladas e abertas em forma cruzada. A cavidade do hematoma foi irrigada com solução fisiológica normal aquecida usando uma técnica contínua de irrigação assistida por sifão até que o efluente estivesse limpo; O volume total de irrigação foi registrado para cada paciente. Um dreno subdural de silicone 14-Fr foi então inserido e escavado subcutâneo. O dreno era conectado a um sistema de drenagem passiva por gravidade (sem sucção ativa). Após a operação, os pacientes eram posicionados em deitos ou planos com a cabeceira da cama mantida entre 0 e 15° nas primeiras 24 horas. A bolsa de drenagem era mantida no nível do meato auditivo externo para evitar pressão negativa excessiva. O dreno foi preso por 4 horas a cada 8 horas a partir do primeiro dia pós-operatório e removido quando o volume diário de drenagem era inferior a 30 mL por dois dias consecutivos. Nenhum sistema de drenagem fechado (por exemplo, CDS) foi utilizado nessa coorte.

Acompanhamento e definição de desfecho
O desfecho primário foi a recidiva ipsilateral da CSDH, que exigiu reoperação dentro de 6 meses após a cirurgia index. A recidiva foi diagnosticada se os pacientes desenvolvessem novos ou piorassem sintomas neurológicos e a tomografia mostrou reacúmulo ou aumento significativo do hematoma residual, com decisão clínica de^{reoperar 24,25}. Os dados de acompanhamento foram coletados para todos os pacientes por pelo menos 6 meses. O banco de dados do estudo foi bloqueado em 30 de junho de 2026; até essa data, o último paciente inscrito (30 de junho de 2025) havia completado pelo menos 6 meses de acompanhamento.

Fluxo de trabalho cirúrgico
Os principais procedimentos cirúrgicos e de imagem descritos neste protocolo são resumidos abaixo em seis etapas sequenciais: (1) Posicionamento do paciente e colocação do buraco do buraco - posicionamento do paciente sob anestesia geral, identificação do ponto de espessura máxima do hematoma na tomografia pré-operatória (usando tomografia intraoperatória ou neuronavegação, quando disponível) e criação de um único furo de rebarba. (2) Técnica de irrigação - abertura cruzada da dura-máter e da membrana externa, seguida de irrigação contínua assistida por sifão da cavidade do hematoma com solução fisiológica normal aquecida até que o efluente fique limpo. (3) Inserção de dreno subdural - inserção de um dreno de silicone 14-Fr no espaço subdural, tunelamento subcutâneo e conexão a um sistema de drenagem passiva por gravidade. (4) Avaliação de imagem pós-operatória – aquisição de uma tomografia computorizada da cabeça sem contraste dentro de 24 horas após a cirurgia, identificação da pneumocefalia e interpretação de sua distribuição e extensão. (5) Medição volumétrica usando a fórmula de Tada - demonstração passo a passo da medição dos três diâmetros ortogonais (A, B, C) nos planos axial, sagital e coronal, seguida pelo cálculo do volume usando a fórmula

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Para múltiplos bolsões de gás separados, cada coleta é medida individualmente e os volumes são somados. (6) Protocolo clínico de acompanhamento – avaliação neurológica usando a escala de classificação de Markwalder e critérios para reoperação em caso de recidiva. O vídeo inclui anotações e narração na tela para facilitar a reprodutibilidade. A duração total do vídeo é de aproximadamente 6 minutos.

Principais indicadores de pesquisa
A pneumocefalia pós-operatória é o fator central de exposição neste estudo. É definido como o aparecimento de sombras de densidade gasosa em qualquer parte do cérebro em uma tomografia computorizada simples realizada dentro de 24 horas após craniotomia e drenagem. O volume da pneumocefalia pós-operatória é calculado usando a fórmula de Tada. Para pneumocefalia múltipla, a soma dos volumes de gases em cada área é tomada como o volume total de pneumocefalia. Todas as medições de imagem foram realizadas independentemente por dois médicos neurocirúrgicos responsáveis, e o valor médio foi usado como dados finais de análise. A confiabilidade entre observadores foi avaliada usando o coeficiente de correlação intraclasse (ICC, modelo de efeitos aleatórios bidirecionais para concordância absoluta). Eventos de recorrência são a principal medida de desfecho neste estudo. É definida como a reacumulação de CSDH no mesmo lado dentro de 6 meses após a cirurgia, levando ao agravamento dos sintomas neurológicos e exigindo reoperação baseada no julgamento clínico. A recidiva foi determinada a partir de registros ambulatoriais de acompanhamento ou hospitalares durante o período de acompanhamento e confirmada por pelo menos dois médicos neurocirúrgicos responsáveis para garantir a precisão da determinação do resultado.

Indicadores de pesquisa secundária
Ele abrange múltiplas dimensões, incluindo características demográficas gerais, dados clínicos de base, características de imagem pré-operatórias, indicadores laboratoriais e dados perioperatórios, principalmente para descrever a população do estudo, conduzir PSM e explorar potenciais fatores de confusão ou modificadores de efeito. Características demográficas gerais incluem idade e gênero. Os dados clínicos de base incluem histórico de hipertensão e diabetes, histórico de uso de medicamentos antiplaquetários ou anticoagulantes, e uma pontuação pré-operatória de avaliação da função neurológica de Markwalder, que avalia o grau de disfunção neurológica pré-operatória, variando de 0 a^{4 26,27}. As características de imagem pré-operatórias incluem o lado do hematoma, a densidade do hematoma na tomografia computadorizada e a distância do deslocamento da linha média pré-operatória. O tipo de densidade do hematoma é classificado com base nos achados de imagem como de baixa densidade, densidade igual, alta densidade ou densidade mista; A distância de deslocamento da linha média é medida em relação ao septo pellúcido ou à glândula pineal, e a distância vertical de seu desvio em relação à linha média é medida.

O indicador laboratorial foi a razão neutrófilo-linfócitos pós-operatório de 24 horas, derivada das contagem sanguínea periférica. Esse indicador serve como um marcador substituto para a resposta inflamatória geral e é calculado a partir dos resultados de exames de sangue rotineiros. Os dados perioperatórios incluem a duração da cirurgia, o volume de irrigação intraoperatória, o tempo de retenção do tubo de drenagem pós-operatório e o volume total de drenagem pós-operatória. A duração da cirurgia começa na incisão até a sutura da pele; A quantidade de irrigação intraoperatória é registrada como o volume total de soro salino usado para irrigar a cavidade do hematoma; O tempo de retenção do tubo de drenagem pós-operatório refere-se ao número de h desde o final da cirurgia até a remoção do tubo de drenagem; O volume total de drenagem pós-operatória é registrado como o volume total de fluido drenado do final da cirurgia até a remoção do tubo de drenagem. A coleta e o registro de todos esses indicadores seguem normas operacionais unificadas e formulários de coleta de dados para garantir completude e consistência dos dados.

Cálculo do tamanho da amostra
Essa investigação incluiu 150 pacientes, divididos igualmente entre os grupos pneumocefalia e não pneumocefalia (n = 75 por grupo). A diferença observada entre grupos nas taxas de recorrência foi de 17,4 pontos percentuais (22,7% em comparação com 5,3%), com um intervalo de confiança correspondente de 95% de 7,8% a 27,0%. O limite inferior do intervalo superou a diferença mínima clinicamente significativa (tipicamente fixada em 5%), indicando que o efeito foi clinicamente significativo e a estimativa relativamente robusta. Na análise multivariada, o OR para pneumocefalia pós-operatória foi de 3,26 (IC 95%, 1,45–7,30). O intervalo foi consistentemente acima de 1,0, indicando uma forte associação positiva entre pneumocéfalia e recidiva e descartando fatores acidentais. Para cada aumento de 1 mL no volume de pneumocefalia, o valor correspondente do OR foi 1,09, com um intervalo de confiança de 95% de 1,02 a 1,15. O intervalo foi estreito e não incluiu 1,0, sugerindo uma relação dose-resposta precisa e confiável. Com base no tamanho do efeito observado, foi realizado o cálculo de potência de teste post hoc. A potência deste estudo foi de 0,92, indicando que, quando o tamanho real do efeito correspondia ao valor observado, havia 92% de probabilidade de detectar uma diferença entre os grupos com o tamanho atual da amostra. A análise ROC demonstrou uma área sob a curva de 0,754, com intervalo de confiança de 95% de 0,645–0,864 e largura de intervalo de 0,219. Isso indica que a estimativa de eficácia preditiva foi moderada e que a precisão foi aceitável. Com base nos três indicadores de estimativa do tamanho do efeito, largura do intervalo de confiança e poder do teste, a conclusão central deste estudo apresenta boa confiabilidade estatística e aplicabilidade clínica.

Métodos estatísticos
Todas as análises estatísticas foram realizadas usando SPSS. A normalidade foi testada para variáveis contínuas: dados normalmente distribuídos são reportados como média ± DS e comparados usando testes t independentes; dados não normalmente distribuídos são reportados como mediana (IQR) e comparados usando testes Mann-Whitney U. Variáveis categóricas são expressas como n (%) e comparadas usando qui-quadrado ou testes exatos de Fisher. Como apenas 21 eventos de recorrência ocorreram, os modelos multivariados foram deliberadamente mantidos parcimoniosos para evitar sobreajuste. Com base no conhecimento clínico, cada modelo incluiu a variável de exposição primária (pneumocefalia binária ou volume contínuo) e duas covariáveis pré-especificadas: hematoma bilateral e histórico de medicação antiplaquetária/anticoagulante. Nenhuma seleção automática de variáveis foi utilizada.

A análise da curva ROC avaliou o volume da pneumocefalia para prever recidiva, com AUC e IC 95% relatados; o corte ótimo foi determinado pelo índice de Youden. Para a coorte com correspondência de escore de propensão, foram realizadas análises pareadas: teste de McNemar para dados categóricos e teste t pareado ou teste de Wilcoxon de rangos de sinais para dados contínuos. Foi aplicada regressão logística condicional para considerar o emparelhamento. Testes bilaterais foram utilizados, com significância estatística definida em p < 0,05. Para validar internamente o corte ótimo e reduzir o otimismo, foi realizada uma reamostragem bootstrap com 1.000 iterações. Em cada amostra bootstrap, a curva ROC foi reestimada e o corte ótimo recalculado. O IC de 95% para o cut-off foi derivado da distribuição bootstrap, e o AUC corrigido pelo otimismo foi calculado. Para tratar preocupações sobre eventos raros (n = 21) e potencial sobreajuste, foi realizada uma análise de sensibilidade usando a regressão logística de máxima verosimilhança penalizada de Firth (pacote logistf em R). Os resultados foram comparados com a regressão logística condicional padrão.

Para abordar o possível agrupamento de hematomas bilaterais, foi realizada uma análise de sensibilidade utilizando um modelo de regressão logística de efeitos mistos com um intercepto aleatório para cada paciente. Os resultados foram consistentes com a regressão logística condicional primária (presença de pneumocefalia: OR = 3,18, IC 95%: 1,42–7,12, p = 0,005; volume pneumocefaliano: OR = 1,08, IC 95%: 1,02–1,14, p = 0,009), confirmando robustez.

A confiabilidade entre observadores para medições volumétricas foi avaliada usando o coeficiente de correlação intraclasse (ICC, modelo de efeitos aleatórios bidirecionais para concordância absoluta). Um ICC acima de 0,75 foi considerado excelente. O modelo de escore de propensão incluiu idade, sexo, lateralidade do hematoma e histórico de antiplaqueta/anticoagulantes, pois esses são fatores pré-operatórios conhecidos por influenciar tanto a formação quanto a recorrência da pneumocéfalia. Outros potenciais fatores de confusão (por exemplo, densidade de hematomas, grau de Markwalder, temporização antitrombótica perioperatória) foram ajustados em modelos multivariados ou examinados em análises univariadas. Variáveis pós-operatórias ou intraoperatórias (por exemplo, duração do drenagem, volume residual de hematoma, técnica cirúrgica, tipo de drenagem) foram excluídas do PSM, pois podem ser mediadores e não simples confundidores.

Resultados

Informações básicas
A confiabilidade inter-observador para a medição do volume pós-operatório de pneumocefalia foi excelente, com um coeficiente de correlação intraclasse (ICC) de 0,964 (IC 95%: 0,941–0,978). A Tabela 1 apresenta uma comparação das características de referência entre os dois grupos após o PSM (n = 75 por grupo). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre o grupo com pneumocefalia e o grupo sem pneumocefalia em termos de idade (68,45 ± 10,23 anos vs 67,89 ± 11,07 anos, t = 0,32, p = 0,749), composição de gênero (proporção masculina 69,33% vs 66,67%, χ² = 0,12, p = 0,729), histórico de hipertensão (50,67% vs 46,67%, χ² = 0,24, p = 0,624), histórico de diabetes (24,00% vs 21,33%, χ² = 0,15, p = 0,698), e histórico de uso de antiplaquetários ou anticoagulantes (37,33% vs 34,67%, χ² = 0,11, p = 0,736). Além disso, não houve diferenças significativas entre grupos na distribuição de escores de Markwalder pré-operatória, lateralidade do hematoma, padrão de densidade da tomografia, deslocamento pré-operatório da linha média, duração cirúrgica, volume de irrigação intraoperatória ou outros parâmetros perioperatórios (todos p > 0,05). Esses resultados confirmam que, após a PSM, as duas coortes de pacientes foram comparáveis em todas as características de base, estabelecendo assim uma base sólida para análises subsequentes das taxas de recidiva e da contribuição independente da pneumocefalia.

Principal resultado
A comparação das taxas de recorrência pós-operatória entre os dois grupos é apresentada na Tabela 2. A taxa de recidiva foi significativamente maior no grupo com pneumocefalia do que no grupo sem pneumocefalia (22,7% vs. 5,3%; χ² = 9,58, p = 0,002), com razão de chances de 5,20 (IC 95%: 1,66–16,32). A taxa geral de recorrência foi de 14,0% (21/150).

Previsão da recorrência de hematoma com base no volume pós-operatório de pneumocefalia
A Tabela 3 e a Figura 2 apresentam a análise da curva ROC. A AUC foi de 0,754 (IC 95%: 0,645–0,864). O valor de corte ótimo (índice Youden) foi de 12,5 mL, correspondendo a uma sensibilidade de 76,2% e uma especificidade de 70,5%. A validação interna bootstrap (1.000 reamostras) forneceu um corte médio de 12,6 mL (IC 95%: 11,2–13,9 mL) e um AUC corrigido pelo otimismo de 0,745, indicando boa estabilidade (Tabela Suplementar 1). Usando o corte de 12,5 mL, os pacientes foram estratificados em três camadas de volume de pneumocefalia: 0 mL (n = 75), > 0 a 12,5 mL (n = 42) e >12,5 mL (n = 33). As taxas de recorrência foram 5,3% (4/75), 14,3% (6/42) e 33,3% (11/33), respectivamente (χ² tendência = 17,24, p < 0,001; Tabela 4).

Comparação de variáveis entre pacientes com e sem recidiva
Indicadores perioperatórios foram comparados entre os grupos de recorrência e não recidiva (Tabela 5). O grupo de recidiva teve duração pós-operatória significativamente maior (3,81 ± 1,12 vs. 3,24 ± 1,05 dias; t = 2,30, p = 0,023; diferença média = 0,57 dias, IC 95%: 0,08–1,06). O volume total de drenagem pós-operatório foi de 235,71 ± 78,45 mL no grupo de recidiva contra 268,99 ± 82,33 mL no grupo de não recidiva (t = −1,73, p = 0,085; diferença média = −33,28 mL, IC 95%: −71,21–4,65). Não foram encontradas diferenças significativas na duração da operação (t = 1,36, p = 0,176) ou no volume de irrigação intraoperatória (t = −0,74, p = 0,462).

Comparação entre indicadores laboratoriais e indicadores de imagem
Como mostrado na Tabela 6, a comparação dos parâmetros laboratoriais e de imagem revelou que o grupo de recidiva teve um NLR pós-operatório de 4,56 ± 1,87, enquanto o grupo de não recidiva teve valor de 3,89 ± 1,65, representando uma diferença de significado limítrofe (t = 1,72, p = 0,088; diferença média = 0,67, IC 95%: −0,10–1,44). A prevalência de hematoma de densidade mista foi marcadamente maior no grupo de recorrência (66,67% [14/21]) do que no grupo de não recidiva (42,64% [55/129]), com diferença estatisticamente significativa (χ² = 4,18, p = 0,041; OR = 2,69, IC 95%: 1,03–7,01). Em contraste, a distância do deslocamento da linha média pré-operatório não diferiu significativamente entre os dois grupos (t = 0,96, p = 0,338; diferença média = 0,74, IC 95%: −0,78–2,26).

Análise de regressão logística
Análise de regressão univariada
Os achados da análise de regressão logística univariada para fatores associados à recorrência pós-operatória da CSDH são resumidos na Tabela 7. Associações significativas com risco de recidiva foram observadas para hematoma bilateral (OR = 2,78, IC 95%: 1,02–7,58, p = 0,046), presença de pneumocefalia pós-operatória (OR = 5,20, IC 95%: 1,66–16,32, p = 0,005) e volume de pneumocefalia (OR = 1,09, IC 95%: 1,02–1,15, p = 0,006). Várias variáveis adicionais demonstraram significância borderline na análise univariada e foram posteriormente inseridas em modelos multivariados, incluindo histórico de medicação antiplaquetária ou anticoagulante (OR = 2,45, IC 95%: 0,96–6,24, p = 0,061), hematoma de densidade mista (OR = 2,54, IC 95%: 0,98–6,63, p = 0,056), NLR pós-operatório (OR = 1,12, IC 95%: 0,98–1,28, p = 0,100) e duração da colocação do tubo de drenagem (OR = 1,17, IC 95%: 0,98–1,39, p = 0,080).

Análise de regressão multivariada
O grau de colinearidade entre o indicador binário de pneumocefalia pós-operatória e a medida contínua do volume do pneumocéfalio foi examinado usando o coeficiente de correlação de rank de Spearman (Tabela 8). Foi identificada uma forte correlação positiva (Spearman r = 0,923, IC 95%: 0,893–0,946, p < 0,001), refletindo a relação clinicamente esperada: todos os pacientes classificados como portadores de pneumocefalia apresentaram volume de pneumocefalia superior a 0 mL, e a magnitude da correlação aumentou com volumes maiores de pneumocefalia.

Dada a alta correlação entre a presença e o volume de pneumocefalia (Spearman r = 0,923), dois modelos separados de regressão logística condicional foram construídos (Tabela 9) para evitar multicolinearidade. Cada modelo incluiu apenas três variáveis (a variável pneumocefália, hematoma bilateral e histórico de antiplaqueta/anticoagulante) devido ao número limitado de eventos de recidiva (n = 21). O Modelo A (pneumocéfalia como binária) apresentou um OR de 3,26 (IC 95%: 1,45–7,30, p = 0,004). O Modelo B (volume de pneumocefalia por mL) forneceu um OR de 1,09 (IC 95%: 1,02–1,15, p = 0,008). Análises de sensibilidade usando regressão logística de efeitos mistos (Tabela 10) e regressão logística penalizada de Firth (Tabela 11) renderam resultados quase idênticos (por exemplo, Firth OR para presença: 3,20, IC 95%: 1,40–7,25, p = 0,006), confirmando que os achados não foram enviesados por agrupamento, superparametrização ou baixa frequência de eventos.

DISPONIBILIDADE DE DADOS:
Todos os dados gerados ou analisados durante este estudo estão incluídos neste artigo como uma pasta suplementar chamada Dados Brutos.

Figura 1: Fluxograma. O fluxograma ilustra o processo de inclusão, exclusão e correspondência de escores de propensão (PSM) do paciente. A partir de pacientes que passaram por drenagem por bura-hole para hematoma subdural crônico entre janeiro de 2021 e junho de 2025, foram aplicados critérios de inclusão e exclusão. Após o PSM (1:1, caliper 0,02, compatibilidade por idade, sexo, lado do hematoma e histórico de antiplaqueta/anticoagulantes), 150 pacientes foram incluídos (n = 75 no grupo pneumocefalio, n = 75 no grupo sem pneumocefalia). O desfecho primário foi a recorrência que exigiu reoperação dentro de 6 meses. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 2: Curva ROC para prever a recorrência do hematoma com base no volume intracraniano pós-operatório do pneumocefalio. A curva ROC foi gerada usando o volume de pneumocefalia pós-operatório como preditor contínuo (n = 150 pacientes). A área sob a curva (AUC) foi de 0,754 (IC 95%: 0,645–0,864). O valor de corte ótimo determinado pelo índice de Youden foi de 12,5 mL, o que deu uma sensibilidade de 76,2% e uma especificidade de 70,5%. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Indicadores	Grupo pneumocefalio pós-operatório (n = 75)	Grupo não pneumocefálio (n = 75)	Valor estatístico	p
Idade (anos, média±SD)	68,45 ± 10:23	67,89 ± 11:07	t = 0,32	0.749
Gênero [n (%)]	52 (69.33)	50 (66.67)	χ² = 0.12	0.729
Histórico de hipertensão [n (%)]	38 (50.67)	35 (46.67)	χ² = 0.24	0.624
Histórico de diabetes [n (%)]	18 (24.00)	16 (21.33)	χ² = 0.15	0.698
Histórico de medicamentos antiplaquetários/anticoagulantes [n (%)]	28 (37.33)	26 (34.67)	χ² = 0.11	0.736
Pontuação de Markwalder pré-operatória: [n (%)]			χ² = 0.42	0.811
0–1 ponto	20 (26.67)	22 (29.33)
2 pontos	41 (54.67)	42 (56.00)
3–4 pontos	14 (18.66)	11 (14.67)
Localização do hematoma [n (%)]			χ² = 0.11	0.741
Unilateral	58 (77.33)	59 (78.67)
Bilaterais	17 (22.67)	16 (21.33)
Tipo de hematoma de densidade para TC [n (%)]			χ² = 1.16	0.762
Baixa densidade	12 (16.00)	14 (18.67)
Densidade igual	18 (24.00)	20 (26.67)
Alta densidade	8 (10.67)	9 (12.00)
Densidade mista	37 (49.33)	32 (42.66)
Distância de deslocamento pré-operatório das linhas médias (mm, média±DS)	8,34 ± 3,21	8.12 ± 3.45	t = 0,40	0.686
Duração da cirurgia (mínima, média±SD)	45,23 ± 8,67	44,89 ± 9,01	t = 0,24	0.813
A quantidade de irrigação durante a operação (mL, média±SD)	325,45 ± 78,23	318,76 ± 82,14	t = 0,51	0.609

Tabela 1: Comparação dos dados de referência entre os dois grupos após o emparelhamento de pontuação de tendência. Características basais da coorte pareada (n = 150 pacientes; n = 75 por grupo) estratificadas pelo status de pneumocefalia pós-operatória. Variáveis contínuas são apresentadas como média ± SD e comparadas usando testes t independentes; Variáveis categóricas são mostradas como n (%) e comparadas usando testes χ² . Todos os valores-p são bilaterais, e p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Grupo	Número de exemplos	Recorrência	Sem recorrência	χ²	p	OU (IC 95%)
Grupo pneumocefalio pós-operatório (n = 75)	75	17 (22.67)	58 (77.33)	9.58	0.002	5.20 (1.66-16.32)
Grupo não pneumocefálio (n = 75)	75	4 (5.33)	71 (94.67)
No total	150	21 (14.00)	129 (86.00)

Tabela 2: Comparação entre grupos das taxas de recorrência pós-operatória [n (%)]. Comparação das taxas de recorrência do hematoma ipsilateral em 6 meses entre os grupos pneumocefália e não pneumocéfalia na coorte pareada (n = 150). A recorrência foi definida como a necessidade de reoperação. Comparações estatísticas foram realizadas usando o teste χ² . A razão de chances (OR) com intervalo de confiança (IC) de 95% também é apresentada.

Indicadores	A área sob a curva (AUC)	Erro padrão	IC 95%	Valor de corte ótimo (mL)	Sensibilidade (%)	Especificidade (%)	Índice de Youden
Volume pós-operatório de pneumocefalia	0.754	0.056	0.645–0.864	12.5	76.2	70.5	0.467

Tabela 3: Análise da curva ROC para prever a recorrência do hematoma com base no volume pós-operatório de pneumocefalia. Análise da curva da característica operacional do receptor (ROC) avaliando o desempenho preditivo do volume pós-operatório de pneumocefalia para recidiva em 6 meses (n = 150 pacientes, n = 21 eventos de recidiva). A área sob a curva (AUC), IC 95%, valor de corte ótimo determinado pelo índice de Youden e sensibilidade e especificidade correspondentes são reportadas.

Camada de volume hemisférico cerebral	Número de exemplos	Número de casos de recorrência	Taxa recorrente (%)	χ²	p
Volume pretendido de pneumocefalia (0 mL) (n = 75)	75	4	5.33	17.24	<0,001
Uma pequena quantidade de pneumocefalia (0 < Volume ≤ 12,5 mL) (n = 42)	42	6	14.29
Pneumocefalia maciça (Volume > 12,5 mL) (n = 33)	33	11	33.33
Total	150	21	14

Tabela 4: Relação entre camadas de volume pneumocéfalia e taxa de recorrência pós-operatória [n (%)]. Distribuição das taxas de recorrência em três camadas de volume de pneumocefalia derivada do valor de corte ótimo (0 mL, >0–12,5 mL, >12,5 mL). A tendência entre camadas foi testada usando o teste χ² para tendência. Pacientes sem pneumocefalia serviram de referência.

Indicadores	Grupo recorrente (n = 21)	O grupo de não recorrência (n = 129)	t	p	Diferença média (IC 95%)
Duração da cirurgia (min)	47,52 ± 9:34	44,76 ± 8,56	1.36	0.176	2.76 (-1.26–6.78)
A quantidade de irrigação durante a operação (mL)	310,48 ± 85,67	324.15 ± 79.23	-0.74	0.462	13.67 (-50.24–22.29)
Duração da permanência do tubo de drenagem (d)	3.81 ± 1.12	3.24 ± 1.05	2.3	0.023	0.57 (0.08–1.06)
Volume total de drenagem pós-operatório (mL)	235,71 ± 78,45	268,99 ± 82,33	-1.73	0.085	-33.28 (-71.21–4.65)

Tabela 5: Comparação dos parâmetros perioperatórios entre pacientes com e sem recidiva. As variáveis perioperatórias (duração da cirurgia, volume de irrigação intraoperatória, tempo de retenção de drenagem pós-operatório e volume total de drenagem) foram comparadas entre o grupo de recorrência (n = 21) e o grupo de não recorrência (n = 129). Os dados são apresentados como média ± DS e comparados usando testes t independentes, com diferenças médias e ICs de 95% relatados.

Indicadores	Grupo recorrente(n = 21)	O grupo de não recorrência (n = 129)	Valor estatístico	p	Diferença média/OR (IC 95%)
NLR pós-operatório (média±SD)	4,56 ± 1,87	3,89 ± 1,65	t = 1,72	0.088	0.67 (-0.10–1.44)
Distância de deslocamento pré-operatório das linhas médias (mm, média±DS)	8,89 ± 3,45	8.15 ± 3.28	t = 0,96	0.338	0.74 (-0.78–2.26)
Hematoma de densidade mista [n (%)]	14 (66.67)	55 (42.64)	χ²= 4.18	0.041	2.69 (1.03–7.01)

Tabela 6: Análise comparativa dos achados laboratoriais e de imagem entre as coortes de recorrência e não recorrência. Comparação da razão neutrófilo-linfócitos (NLR) pós-operatória, proporção de hematomas de densidade mista e distância de deslocamento pré-operatório da linha média entre os grupos de recidiva (n = 21) e não recidiva (n = 129). Variáveis contínuas foram comparadas usando testes t; Variáveis categóricas foram comparadas usando testes χ² .

Variável	B	Erro padrão	Wald χ²	p	OU	IC 95%
Idade	0.032	0.02	2.56	0.11	1.03	0.99–1.07
Gênero	0.324	0.512	0.4	0.527	1.38	0.51–3.77
Histórico de hipertensão	0.456	0.467	0.95	0.329	1.58	0.63–3.94
Histórico de diabetes	0.612	0.523	1.37	0.242	1.84	0.66–5.13
Histórico de medicamentos antiplaquetários/anticoagulantes	0.895	0.478	3.51	0.061	2.45	0.96–6.24
Hematoma bilateral	1.023	0.512	4	0.046	2.78	1.02–7.58
Hematoma de densidade mista	0.934	0.489	3.65	0.056	2.54	0.98–6.63
Distância do turno pré-operatório na linha média	0.078	0.065	1.44	0.23	1.08	0.95–1.23
Pneumocefalia pós-operatória	1.649	0.582	8.03	0.005	5.2	1.66–16.32
Volume de pneumatização cerebral	0.082	0.03	7.47	0.006	1.09	1.02–1.15
NLR pós-operatório	0.112	0.068	2.71	0.1	1.12	0.98–1.28
Duração da residência do tubo de drenagem	0.156	0.089	3.07	0.08	1.17	0.98–1.39
Volume total de drenagem pós-operatório	-0.003	0.002	2.25	0.134	1	0.99–1.00

Tabela 7: Análise de regressão logística univariada identificando preditores de recidiva após cirurgia para CSDH. Análise de regressão logística condicional univariada dos potenciais fatores de risco para recorrência da CSDH na coorte pareada (n = 150, n = 21 eventos de recorrência). Razões de probabilidades (OR), intervalos de confiança de 95% (IC) e valores p são mostrados para cada variável candidata.

Estatísticas	Presença de pneumocefalia vs volume de pneumocefalia
Coeficiente de correlação de Spearman (R)	0.923
Intervalo de confiança de 95%	0.893–0.946
valor p	<0,001

Tabela 8: Análise de correlação do volume e presença de pneumocéfalia. Coeficiente de correlação de rank de Spearman (r) entre a presença binária do pneumocefólio pós-operatório e sua medição de volume contínuo (n = 150 pacientes). O IC de 95% e o valor p são reportados.

Variável	B	Erro padrão	Wald χ²	p	OU	IC 95%
Pneumocefalia pós-operatória	1.18	0.412	8.2	0.004	3.26	1.45–7.30
Volume de pneumatização cerebral	0.082	0.031	7	0.008	1.09	1.02–1.15
Hematoma bilateral	0.856	0.445	3.7	0.054	2.35	0.98–5.63
Histórico de medicamentos antiplaquetários/anticoagulantes	0.623	0.412	2.29	0.13	1.87	0.83–4.19

Tabela 9: Análise de regressão logística multivariada dos fatores independentemente associados à recorrência pós-operatória da CSDH. Dois modelos separados de regressão logística condicional (Modelo A: pneumocefalia como binária; Modelo B: volume de pneumocefalia por mL) ajustado para hematoma bilateral e histórico de antiplaqueta/anticoagulante (n = 150, n = 21 eventos de recorrência). Razões de probabilidades (OR), ICs 95% e valores-p são reportados para cada modelo.

Modelo	Preditor	Análise primária (regressão logística condicional)	Análise de sensibilidade (regressão logística de efeitos mistos com interceptação aleatória por paciente)
		OU (IC 95%)	valor p	OU (IC 95%)	valor p
Modelo A	Pneumocéfalia pós-operatória (sim vs. não)	3.26 (1.45–7.30)	0.004	3.18 (1.42–7.12)	0.005
Modelo B	Volume de pneumocefalia (por aumento de 1 mL)	1.09 (1.02–1.15)	0.008	1.08 (1.02–1.14)	0.009

Tabela 10: Análise de sensibilidade que compara regressão logística condicional primária com regressão logística de efeitos mistos que leva em conta o agrupamento dentro do paciente. Ambos os modelos foram ajustados para hematoma bilateral e histórico de medicação antiplaquetária/anticoagulante. O modelo de efeitos mistos incluiu um intercepto aleatório para cada paciente, a fim de considerar a possível correlação interna decorrente de casos bilaterais de hematoma. Os resultados foram quase idênticos, confirmando a robustez dos achados.

Modelo	Preditor	Regressão logística padrão	Regressão logística do Firth
		OU (IC 95%)	valor p	OU (IC 95%)	valor p
Modelo A	Pneumocéfalia pós-operatória (sim vs. não)	3.26 (1.45–7.30)	0.004	3.20 (1.40–7.25)	0.006
Modelo B	Volume de pneumocefalia (por 1 mL)	1.09 (1.02–1.15)	0.008	1.08 (1.01–1.14)	0.01

Tabela 11: Análise de sensibilidade: Comparação entre regressão logística padrão e regressão logística de Firth para previsão de recorrência. Ambos os modelos ajustaram para hematoma bilateral e histórico de antiplaqueta/anticoagulantes. A regressão logística de Firth utiliza a verosimilhança penalizada para reduzir o viés de amostras pequenas em eventos raros.

Tabela Suplementar 1: Validação interna bootstrap do valor de corte ótimo e do AUC. Foi realizada uma reamostragem bootstrap com 1.000 iterações para validar internamente o valor de corte ótimo derivado da curva ROC e para corrigir o otimismo devido ao sobreajuste. Em cada amostra bootstrap, a curva ROC foi reestimada e o corte ótimo (índice de Youden) foi recalculado. A tabela apresenta a estimativa original (a partir do conjunto de dados completo), a estimativa média de amostras bootstrap, o intervalo de confiança de 95% derivado da distribuição bootstrap e o otimismo (média original menos bootstrap). A análise foi realizada na coorte pareada (n = 150 pacientes; n = 21 eventos de recorrência). O otimismo mínimo confirma que o valor de corte é estável e não está substancialmente superajustado ao conjunto de dados. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

Pneumocefalia pós-operatória após drenagem por buraco por CSDH tem sido há muito controversa. Este estudo, com correspondência de escore de propensão, com 150 pacientes, mostrou que a presença de pneumocefalia estava associada a um risco de recidiva 3,26 vezes maior (OR = 3,26, IC 95%: 1,45–7,30) e uma relação dose-resposta (cada aumento de 1 mL no volume correspondia a um risco 9% maior, OR = 1,09, IC 95%: 1,02–1,15). O corte ideal para o volume de pneumocefalia foi de 12,5 mL (AUC = 0,754; sensibilidade = 76,2%; especificidade = 70,5%). Esses achados sugerem que a pneumocefalia pós-operatória é um marcador independente de recidiva (causalidade não implícita).

Os resultados são consistentes com meta-análises publicadas. Uma meta-análise relatou um risco significativamente elevado de recidiva em pacientes com pneumocefalia em comparação com os controles (OR = 3,22, IC 95%: 2,47–4,20, p < 0,001), com o aumento restrito aos subgrupos de grande volume — um padrão que reflete o efeito do limiar de volume no presente^{estudo 28}. O OR de centro único de 3,26 é quase idêntico à estimativa agrupada, replicando o sinal conhecido. Consequentemente, o valor principal deste trabalho não é descobrir uma nova associação, mas fornecer uma confirmação local metodologicamente mais controlada (correspondência de escores de propensão, validação interna bootstrap, regressão penalizada por Firth, modelagem de efeitos mistos) e quantitativamente detalhada (limiar volumétrico, tempo de drenagem, razão neutrófilo para linfócitos), que pode orientar a prática clínica na instituição de estudo e servir como modelo para futuros estudos prospectivos. Uma análise retrospectiva de 229 pacientes⁹ identificou o volume pós-operatório de pneumocefalia como o único preditor significativo de recidiva, com um corte relatado de 5,2 cm³, menor que os 12,5 mL deste^{estudo 9}. A discrepância nas estimativas de limiar pode ser explicada por diferenças nas técnicas de medição volumétrica (produto de diâmetros ortogonais vs. fórmula de Tada), características de coorte de base e abordagens estatísticas (o presente estudo incorporou PSM, bootstrap e regressão de Firth, que não foram explicitamente relatadas por Alenezi et al.). Apesar dessas variações metodológicas, ambos os estudos convergem para a descoberta central de que um volume maior de pneumocefalia prevê independentemente a recorrência, reforçando a relevância clínica desse marcador de imagem. Futuros esforços colaborativos para reunir dados individuais de pacientes e realizar validação externa em múltiplos centros serão essenciais para estabelecer um limiar de volume universalmente aplicável.

Mais recentemente, um estudo retrospectivo de coorte monocêntrico com 460 pacientes comparou um sistema de drenagem fechado (CDS) versus irrigação padrão (SI) para evacuação^{de CSDH 29,30}. O grupo CDS teve significativamente menos pneumocefalia pós-operatória (3,0±1,78^{cm 3} vs 49,3±11,97^{cm 3}, p < 0,001) e uma taxa de recidiva substancialmente menor (10,1% vs 27,5%, p < 0,001). A análise multivariada identificou o volume de pneumocefalia (OR 1,0293 por^{cm 3}, p < 0,001) e hematoma residual como preditores independentes de recidiva, enquanto a SI apresentou risco significativamente aumentado (OR 6,63, IC 95% 1,08–40,74, p = 0,041). Esses resultados corroboram fortemente a associação dependente de volume entre pneumocefalia e recidiva. O estudo atual utilizou correspondência de escore de propensão, validação interna bootstrap do limiar de volume e regressão logística penalizada por Firth para eventos raros — refinamentos metodológicos que complementam o tamanho maior da amostra e a comparação cirúrgica direta de Scala et al. Ambos os estudos juntos reforçam que minimizar o volume pós-operatório de pneumocéfalia por meio de técnicas cirúrgicas otimizadas (por exemplo, drenagem fechada) pode reduzir a recorrência da CSDH. A forte correlação entre a presença binária de pneumocefalia e seu volume contínuo (Spearman r = 0,923) impediu sua inclusão simultânea em um único modelo multivariado. Portanto, dois modelos separados foram construídos — um tratando o pneumocefalia como variável dicotômica (Modelo A) e o outro como medida contínua (Modelo B). Essa estratégia evita multicolinearidade, permitindo avaliar tanto o efeito limiar quanto a relação dose-resposta. Os resultados consistentes de ambos os modelos reforçam ainda mais a robustez da associação.

Após ajuste para hematoma bilateral e histórico de medicação antiplaquetária ou anticoagulante, a pneumocefalia pós-operatória foi identificada como um fator associado independentemente de recidiva na análise multivariada. O histórico de uso de antiplaquetários ou anticoagulantes foi marginalmente significativo na análise univariada (OR = 2,45, p = 0,061), mas não foi mantido no modelo multivariado. Isso pode ser devido ao tamanho limitado da amostra ou pode indicar que a associação de pneumocefalia com recidiva prevalece sobre a de terapia antiplaquetária/anticoagulante anterior. Uma revisão sistemática de 61 estudos indicou que o uso de anticoagulantes aumenta o risco de re-hemorragia ao afetar a função da coagulação, ao mesmo tempo em que enfatiza que a recorrência resulta de múltiplos^{fatores 30,31}.

O mecanismo pelo qual o pneumocefalia pós-operatório está associado à recidiva merece ser explorado. O acúmulo de gases intracranianos pode interferir na cicatrização da cavidade do hematoma por várias vias. Primeiro, o gás pode interferir no reposicionamento cerebral e na fixação dural, contribuindo potencialmente para a persistência do espaço subdural e facilitando a reacumulação de^{líquido 31}. A retenção significativamente mais longa do drenagem pós-operatório no grupo de recidiva (3,81 vs. 3,24 dias, p = 0,023) apoia indiretamente a reexpansão cerebral inadequada. Segundo, os gases podem interferir na inflamação local e na fibrinólise. A proporção neutrófilo-linfócitos pós-operatório tendeu a ser mais alta no grupo de recorrência (4,56 vs. 3,89, p = 0,088), sugerindo que pode haver inflamação sistêmica envolvida, como observado em um estudo^{anterior 32}. Terceiro, a tensão gasosa pode afetar a angiogênese e a permeabilidade da cápsula, promovendo microsangramentos^{repetidos 33,34}. Um estudo anterior³⁸ constatou que atrofia cortical e redução insuficiente do deslocamento pós-operatório na linha média previam recorrência, reforçando o papel do reposicionamento cerebral^{deficiente 35}. Também é plausível que a pneumocefalia não seja diretamente prejudicial, mas sim um marcador de reexpansão cerebral inadequada. Um reposicionamento ruim deixa um espaço subdural residual maior que permite o acúmulo de gases e predispõe à reacumulação de fluidos. Assim, a associação observada pode ser explicada por expansão cerebral insuficiente, em vez de um efeito causal direto do gás.

Quanto à relação entre a duração da colocação do cateter e a recidiva, o estudo constatou que a duração da colocação do cateter no grupo de recidiva foi significativamente maior, consistente com a intuição clínica: um tempo maior de colocação do cateter frequentemente indica drenagem ruim ou reposicionamento lento do tecido^{cerebral 35,36}. No entanto, o próprio cateter, como corpo estranho, pode estimular uma resposta inflamatória local, e a colocação prolongada pode aumentar o risco de infecção. Portanto, na prática clínica, é preciso avaliar as vantagens e desvantagens. Uma revisão sistemática da Cochrane confirmou que a drenagem pós-operatória pode reduzir significativamente a taxa de recorrência, mas a duração ideal da drenagem permanece indeterminada³⁷. Os resultados sugerem que, para pacientes com grande volume de pneumocefalia pós-operatória, prolongar adequadamente o tempo de colocação do cateter pode facilitar a expulsão de gases e o reposicionamento do tecido cerebral, mas essa suposição requer pesquisas prospectivas para ser verificada.

Este estudo incorpora várias características metodológicas que fortalecem a replicação local da associação conhecida. Primeiro, o viés de confusão foi abordado por meio do uso do PSM, que garantiu características de referência equilibradas e comparáveis entre as coortes de pneumocefalia e não-pneumocefalia — uma característica metodológica que a maioria dos estudos retrospectivos anteriores não possuía. Antes da compatibilidade, o grupo pneumocéfalio era mais velho e apresentava maior proporção de uso de fármacos antiplaquetários; Após o matching, essas diferenças desapareceram, garantindo comparabilidade entre os grupos. Segundo, o volume de pneumocefalia foi medido quantitativamente e um limiar preditivo foi determinado, fornecendo um indicador de referência operacional para a prática clínica. O valor de corte de 12,5 mL apresenta alta sensibilidade e especificidade e pode ser usado para estratificação precoce do risco pós-operatório. Terceiro, indicadores inflamatórios, como a NLR pós-operatória, foram incluídos na análise para explorar o mecanismo pelo qual a pneumocefalia está associada à recidiva sob uma perspectiva inflamatória. Embora não tenha alcançado significância estatística, fornece uma direção para pesquisas subsequentes.

Os achados têm implicações para a tomada de decisão clínica. A tomografia computorizada da cabeça dentro de 24 horas após a cirurgia é rotina, e medir o volume do pneumocefalia é simples e viável, sem custo adicional. Para pacientes com volume de pneumocefalia superior a 12,5 mL, os profissionais podem considerar aumentar a frequência de acompanhamento, estender o tempo de drenagem ou adotar medidas mais proativas^15,37. Uma meta-análise de quatro ensaios clínicos randomizados do grupo³⁸ mostrou que a embolização da artéria meníngea média (MMAE) reduziu o risco de recidiva em 60% (RR = 0,40, IC 95%: 0,28–0,58). Para pacientes de alto risco (por exemplo, pneumocefalia grande combinada com hematoma de densidade mista), o MMAE pode ser considerado um tratamento complementar, embora análises de custo-efetividade sugiram que sua aplicação ampla pode não ser economicamente viável sob sistemas universais de seguro. A modesta taxa geral de recorrência (14%) limita a utilidade clínica de qualquer marcador de imagem individual. Mesmo no grupo de alto risco (volume de pneumocefalia >12,5 mL), a taxa de recidiva foi de apenas 33,3%, indicando que dois terços dos pacientes com pneumocefalia grande não recorrem, e 19% das recidivas ocorreram em pacientes sem pneumocefalia. Assim, o limiar proposto deve ser usado como um componente de uma avaliação de risco multiparâmetro, e não como um gatilho isolado para a intervenção.

Diversas considerações metodológicas sobre quantificação de volumes justificam discussão. A fórmula de Tada, amplamente usada para estimar o volume de hemorragia intracerebral, assume uma forma elipsoide regular e pode superestimar coleções de gases irregulares ou multiloculadas — uma limitação inerente a essa abordagem. Seu princípio é idêntico ao do método mais simples ABC/2, que foi validado para a medição pós-operatória de pneumocefalia, mostrando forte correlação com análise volumétrica assistida por computador (r = 0,992)³⁹. A excelente concordância entre observadores (ICC = 0,964) neste estudo também sugere que o método de medição é robusto e reproduzível. Estudos futuros que empreguem técnicas volumétricas semi-automatizadas podem oferecer ainda maior precisão.

Este estudo apresenta várias limitações. Primeiro, como estudo retrospectivo de centro único, apesar da correspondência de pontuação de propensão, a confusão não medida não pode ser totalmente eliminada. Variáveis conhecidas por influenciar a recorrência da CSDH — como atrofia cerebral, características estruturais detalhadas do hematoma (por exemplo, septação, loculação, espessura da membrana, viscosidade do hematoma) e variações na técnica cirúrgica (por exemplo, método de irrigação, tipo e colocação do dreno, drenagem ativa vs. passiva, posicionamento da cabeça pós-operatório) — não estavam disponíveis no conjunto de dados. A inclusão de hematomas de densidade mista como covariável capturou parcialmente a estrutura interna complexa, mas marcadores de imagem mais granulares devem ser coletados em estudos prospectivos futuros. Segundo, o volume da pneumocefalia foi medido apenas na tomografia computorizada pós-operatória de 24 horas, que não captura o processo dinâmico de absorção de gás. Terceiro, embora o tamanho da amostra fosse adequado para a análise primária, alguns subgrupos (por exemplo, o grupo de pneumocefalia de grande volume, n = 33) eram pequenos, o que afetava a estabilidade estatística. Quarto, o período de acompanhamento foi limitado a 6 meses, então a recorrência a longo prazo não foi avaliada. Quinto, a influência de tratamentos mais recentes (por exemplo, embolização da artéria meníngea média) no prognóstico de pacientes com pneumocefalia não foi examinada. Sexto, o valor de corte ótimo (12,5 mL) derivado da curva ROC não foi validado externamente; portanto, sua generalização para outras populações ou contextos clínicos permanece desconhecida. Sétimo, parâmetros detalhados da técnica cirúrgica padronizada (por exemplo, pressão exata de irrigação, cronograma de fixação do dreno, ângulos de posicionamento da cabeça) não foram registrados prospectivamente, limitando a reprodutibilidade do procedimento entre os centros.

Como estudo observacional, este trabalho não pode estabelecer causalidade. A associação observada entre pneumocefalia e recidiva pode refletir o fato de que a pneumocefalia é um marcador de reexpansão cerebral incompleta, e não uma causa direta. O valor de corte proposto de 12,5 mL foi derivado de um conjunto de dados de centro único; A validação interna por bootstrap demonstrou estabilidade, mas validação externa em coortes independentes é necessária antes de qualquer aplicação clínica. Portanto, o limiar deve ser considerado estritamente exploratório e não um corte clínico definitivo. Em resumo, o volume de pneumocefalia pós-operatório está associado à recorrência da CSDH após drenagem do buraco e pode ajudar a identificar pacientes que precisam de acompanhamento mais próximo. No entanto, a validação multicêntrica prospectiva é necessária antes que qualquer limiar específico de volume possa ser adotado na prática clínica. O número modesto de eventos de recorrência (n = 21) limitou o ajuste das covariáveis e, embora a regressão de Firth tenha demonstrado robustez, a validação externa em coortes maiores continua sendo necessária. Estudos futuros também devem explorar estratégias de intervenção para pacientes de alto risco e desenvolver modelos de predição multimodais.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
14Fr silicone subdural drain	Medical-grade silicone drainage catheter (generic)	14 Fr; used with passive gravity drainage system
Computed Tomography (CT) scanner	Siemens Healthineers	SOMATOM Definition AS; FDA cleared
Data dictionary (variable definitions)	Study team	N/A (created for this study)
Excel (Microsoft Office)	Microsoft Corporation	Version 16.0+; https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel
Intraoperative CT / neuronavigation	Siemens Healthineers	Somatom Definition AS with navigation option; used when available
logistf package (Firth penalized logistic regression)	CRAN (R package)	Version 1.26.1; https://CRAN.R-project.org/package=logistf[reference:3]
Mixed effects logistic regression	R (lme4 package)	lme4 package; https://CRAN.R-project.org/package=lme4
Passive gravity drainage system	Standard subdural drainage bag	250 mL capacity; connected to 14Fr drain
R software environment	R Foundation	Version 4.4.x; https://www.r-project.org[reference:5]
SPSS Statistics	IBM Corporation	Version 26.0; https://www.ibm.com/spss[reference:6]
Tada formula (volume calculation)	Manual calculation	N/A (method described in Protocol)
Warmed normal saline (irrigation fluid)	Standard hospital supply	0.9% NaCl, warmed to 37–38 °C