Marsupialização endoscópica e drenagem de mucocele sinusal esfenoide septado em uma configuração de revisão da base do crânio

Resumo

Este relato de caso descreve a marsupialização transnasal endoscópica de um mucocele do seio esfenoide septado em um caso de revisão. Enfatiza a dissecação baseada em pontos de referência, a unificação completa da cavidade e a drenagem segura adjacentes a estruturas neurovasculares críticas da base do crânio.

Resumo

Os mucocelos do seio esfenoide são lesões raras que representam menos de 2% de todos os mucocelos sinonasais. Em casos de revisão, a cirurgia é mais desafiadora porque as cirurgias anteriores alteram a anatomia normal e removem marcos cirúrgicos importantes. Um homem de 79 anos apresentou-se com dor de cabeça 10 anos após cirurgia prévia de esfenoide por doença fúngica. A ressonância magnética pré-operatória mostrou um mucocele esfenoide multiloculado e expansil. A erosão óssea envolveu o assoalho selar e o canal da artéria carótida interna direita (ACI), com erosão adicional do clívus médio. A marsupialização transnasal endoscópica foi realizada usando a coana posterior e o septo nasal como pontos fixos para localizar a face esfenoide. Após entrar no seio esfenoide, foram identificadas a proeminência do nervo óptico, a proeminência do ICA, a recessão ópticocarótida e a sela na parede posterior. Foi utilizada uma abordagem compartimento a compartimento para drenar a mucocele e remover todas as septações sob visualização contínua desses pontos de referência. A parede esfenoide anterior foi completamente removida para estabelecer uma drenagem ampla e duradoura. Todos os compartimentos mucocele foram drenados com sucesso. Todos os marcos do esfenoide posterior foram claramente identificados. Foi observada deiscência óssea no piso sellar, no meio do clívus e no canal ICA direito. A dura-máter estava intacta em todos os locais. Não houve complicações. A dor de cabeça melhorou após a cirurgia. O acompanhamento confirmou uma esfenoidotomia patente sem recorrência. Essa técnica oferece uma abordagem segura e sistemática para a revisão da cirurgia de mucocele esfenoide. Pode ser aplicado a outras lesões esfenoidais complexas nas quais anatomia alterada e deiscência da base do crânio exigem uma dissecação cuidadosa baseada em marcos históricos.

Introdução

Os mucocelos do seio esfenoide são lesões císticas raras e de expansão lenta, representando menos de 2% de todos os mucoceles^{sinonasais 1,2}. Eles têm alta importância clínica devido à sua localização anatômica e ao risco de complicações graves ^1,2. O seio esfenoide tem uma relação próxima com estruturas neurovasculares vitais, incluindo a glândula pituitária, nervos ópticos, artérias carótidas internas (ACI) e seios^{cavernosos 1,2}. Geralmente se desenvolvem em pacientes com cirurgias anteriores esfenoidais ou transesfenoidais, e o diagnóstico é principalmente atrasado porque geralmente apresentam sintomas vagos e inespecíficos, como dor de cabeça, que é a queixa mais^{comum 3,4}. Sintomas mais evidentes aparecem apenas quando a mucocele é grande e comprime estruturas adjacentes. Esses sintomas incluem distúrbios visuais, diplopia, paralisia dos nervos cranianos e hipopituitarismo ^2,5. A doença do seio esfenoide pode apresentar erosão óssea significativa na base do crânio ou remodelação e extensão intracraniana na imagem, enquanto o paciente apresenta apenas alguns sintomas^{leves 5,6}. A ressonância magnética pode mostrar as características do mucocele esfenoide, septação, extensão intracraniana e envolvimento de estruturas importantes como nervo óptico, ACI, seio cavernoso e glândula^{pituitária 2,5}.

O tratamento padrão para mucocele esfenoide é a marsupialização transnasal endoscópica com drenagem, que proporciona exposição ideal, visualização direta e drenagem a longo prazo. Possui alta taxa de sucesso, baixa taxa de recorrência e taxas significativamente menores de morbidade e complicações em comparação com a abordagem aberta ^1,2,7. A cirurgia endoscópica esfenoide apresenta seus próprios desafios devido à sua localização anatômica e às estruturas vitais ao redor^. Em casos de revisão, a cirurgia é mais complexa, especialmente após doença esfenoidal avançada ou cirurgia da base do crânio transsfenoidal, devido a anatomia alterada, perda de marcos normais, cicatrizes e nova^{osteogênese 2,3,8}. Nesses casos, a análise e o planejamento pré-operatório de imagem são^{essenciais 5,6}. Intraoperatório, uma técnica meticulosa para identificar marcos importantes como as proeminências do nervo óptico e da ACI, a recessão opticocarótida, a sella e o clivus é essencial para uma abordagem segura e para evitar complicações catastróficas ^9,10. Neste artigo, os autores apresentam um caso de mucocele esfenoide e descrevem o manejo endoscópico transnasal de um mucocele esfenoide multiloculado, secundário a cirurgias esfenoides anteriores para doenças fúngicas. O principal objetivo é explicar uma técnica segura para evitar complicações e lesões em estruturas vitais, além de proporcionar a completa marsupialização e drenagem do mucocele esfenoide.

Apresentação do caso:
Um homem de 79 anos apresentou-se com dor de cabeça 10 anos após cirurgia prévia de esfenoide por doença fúngica. Ele não tinha histórico médico sistêmico significativo. Ele permaneceu assintomático por vários anos após a cirurgia antes que a dor de cabeça se desenvolvesse gradualmente. Na apresentação, ele estava alerta e orientado, sem déficits neurológicos. Acuidade visual e motilidade ocular permaneceram intactas. Os campos visuais estavam completos bilateralmente. A endoscopia nasal mostrou septectomia posterior e esfenoidotomia. Os cornetos médio e superior estavam ausentes bilateralmente. Foi identificada uma protuberância lisa e expansível na parede esfenoide anterior, mais proeminente à direita. Não foram observados corrimentos sinonasais nem pólipos. A nasofaringe estava livre de lesões ou massas.

Diagnóstico, Avaliação e Plano:
A ressonância magnética dos seios paranasais e da base do crânio foi realizada como principal investigação diagnóstica. Sequências ponderadas em T1 e T2 demonstraram uma lesão multiloculada e expansil, centrada no seio esfenoide, predominantemente no lado direito e se estendendo pela linha média, com intensidade interna heterogênea do sinal e múltiplas septações internas. Houve expansão e erosão óssea envolvendo o assoalho selar, canal ICA direito e clívus médio, com a glândula pituitária, ICA direita e artéria basilar intactas. Os segmentos bilaterais de ACI paraclival eram visíveis flanqueando a região do clival médio, com a ACI paraclival direita mais próxima da porção inferior da lesão. Não foi identificada extensão intracraniana, invasão do seio cavernoso ou envolvimento da fossa posterior. As características de imagem e o histórico cirúrgico foram mais consistentes com mucocele esfenoide. A marsupialização transnasal endoscópica e a drenagem dos seios esfenoidais foram planejadas como tratamento definitivo.

Protocolo

Esse protocolo foi realizado em conformidade com as diretrizes institucionais para ética em pesquisa humana. Este estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque. A aprovação ética foi obtida do Comitê Ético da Universidade de Taif (Aprovação nº HAPO-02-T-105).

1. Preparação pré-operatória e revisão de imagem

1. A ressonância magnética pré-operatória (RM) dos seios paranasais e da base do crânio foi obtida e revisada usando painéis ponderados em T1 e T2. Foram identificadas características da lesão, incluindo conteúdo de mucocele, padrão de septação e a extensão total do envolvimento sinusal.
2. Todas as áreas de deiscência, erosão ou compressão óssea foram identificadas e documentadas em imagens. Atenção específica foi dada ao canal do nervo óptico, ao canal ICA, ao piso selar e ao clívus.

2. Posicionamento e configuração do paciente

1. O paciente foi colocado deitado em deitado com a cabeça elevada na posição de Trendelenburg invertida. A cabeça era fixa e o pescoço mantido em posição neutra.
2. A anestesia geral foi administrada usando um protocolo de anestesia intravenosa total (TIVA) para minimizar o sangramento mucoso. Foi aplicado lubrificante ocular bilateral e as pálpebras foram fechadas com fita. Ambos os olhos permaneceram visíveis para o cirurgião durante todo o procedimento.
3. Foi preparado um endoscópio rígido de 0 grau (4 mm de diâmetro) e a qualidade da imagem foi verificada. Endoscópios de 30 graus e 45 graus também estavam disponíveis para inspeção de recessos laterais ou extensões de lesões.
4. Instrumentos cirúrgicos foram preparados, incluindo elevador de septo Freer, punção Kerrison, dispositivos de sucção retos e curvos, pinças retas e anguladas de corte atravessante, pinças Blakesley, curetas curvas e eletrocauterização bipolar e monopolar.
5. Material hemostático reabsorvível e hambúrgueres neurocirúrgicos foram confirmados como disponíveis no campo (veja Tabela de Materiais).

3. Exposição e aproximação nasal inicial

1. O endoscópio de grau 0 foi inserido sequencialmente em ambas as cavidades nasais.
2. Foi realizada uma inspeção sistemática da anatomia nasal, incluindo todos os cornetos, o septo nasal, o óstio esfenoide e todas as alterações pós-operatórias anteriores.
   NOTA: Se houver sinecias presentes, elas devem ser removidas e o cornetato médio lateralizado antes de avançar o endoscópio para trás.
3. Uma septectomia posterior havia sido realizada durante a cirurgia anterior, e a óstia esfenoide estava ausente. A coana posterior e o septo nasal serviam como marcos anatômicos constantes para identificar a face esfenoide, que também formava a parede anterior do mucocele.
4. A linha média foi localizada usando o septo nasal. A área de maior protrusão através da face esfenoide foi identificada. A porção mais inferomedial e proeminente da parede anterior foi escolhida como ponto de entrada.
   NOTA: Se nenhuma septectomia posterior anterior foi realizada, faça uma incisão de Killian próxima à junção osso-cartilaginosa do septo nasal. Eleve o retalho mucoperiosteal com um elevador de septo no plano subperiósteo. Avance para trás em direção ao rosto esfenoide, mantendo o elevador em contato com o osso, até que a quilha esfenoide fique totalmente exposta e ambas as óstias esfenoides sejam identificadas. Cauterize a mucosa ao redor da óstia esfenoide com dieramia por sucção. Aumente o esfenoide inferomedialmente com um soco Kerrison, enfraqueça o rostre e remova-o com pinças Blakesley para entrar no seio esfenoide.

4. Marsupialização da mucocele

1. O local de entrada planejado foi cauterizado usando diatermia bipolar para minimizar o sangramento. Foi feita uma incisão no ponto de entrada identificado usando um elevador Freer, e a abertura foi cuidadosamente alargada para acessar a cavidade mucocele.
2. O conteúdo de mucocele foi aspirado com sucção direta. A cavidade foi completamente esvaziada. Todas as aspirações foram realizadas sob visão endoscópica direta.
3. Após a drenagem inicial do primeiro compartimento mucocel, os marcos da parede esfenoide posterior foram cuidadosamente identificados.
4. A proeminência do nervo óptico, a proeminência do ACI, a recessão ópticocarótida (TOC) e a sela foram identificadas na parede posterior. Cada ponto de referência foi confirmado antes de prosseguir.
5. Os septos mucocele foram removidos mantendo a visualização contínua dos marcos do esfenoide posterior.
6. A dissecação ocorreu primeiro medialmente, depois lateralmente, aspirando o conteúdo de cada compartimento em sequência. Após a limpeza inferior do septo e do conteúdo, foram identificados o chão médio do clivus e esfenoide.
7. Para cada compartimento, a septação era aberta e o conteúdo completamente evacuado. Todos os marcos anatômicos foram reavaliados antes de prosseguir. Uma sucção curva foi usada para aspirar as extensões laterais.
   NOTA: Se houver recesso lateral, identifique o marco do nervo maxilar (V2) superiormente e o marco do nervo vidiano inferiormente como guias de orientação para dissecação lateral segura.
   ATENÇÃO: Quando uma septação estiver fixada ou próxima à proeminência da ICA, divida-a usando pinças de corte através em um corte limpo de passagem e atravessando apenas. Evite qualquer manipulação, tração ou rachadura do osso nessa região. Nunca instrumente diretamente sobre a proeminência do ICA.
8. O osso deiscente da base do crânio foi avaliado durante toda a dissecação, e a dura-madre subjacente foi confirmada como intacta em todos os locais de deiscência óssea antes de prosseguir.
9. Todas as septações restantes foram removidas e o conteúdo de mucocele foi evacuado, com visualização contínua dos marcos esfenoides ao longo de todo o processo.
10. A dissecação continuou até que todas as paredes do seio esfenoide estivessem claramente visualizadas, a cavidade estivesse totalmente marsupializada e nenhum compartimento residual permanecesse.

5. Estabelecer drenagem adequada

1. A esfenoidotomia foi ainda mais ampliada para garantir um caminho de drenagem largo e durável.
2. As margens ósseas residuais da face esfenoide foram removidas com pinças de corte e um soco Kerrison.
3. A drenagem foi estendida inferiormente até o assoalho esfenoide.

6. Inspeção endoscópica final

1. Foi realizado um exame endoscópico abrangente de toda a cavidade do seio esfenoide, sem material residual de mucocele ou septações. O seio foi amplamente aberto e drenado com sucesso.
2. Todos os marcos anatômicos importantes foram claramente visualizados, incluindo as proeminências do ACI bilateralmente, as proeminências do nervo óptico bilateralmente, as recessões óptico-carótidas em ambos os lados, bem como o assoalho selar e o clívus.
3. Cada área de deiscência óssea foi cuidadosamente examinada, confirmando a integridade dural em todos os locais. A hemostasia foi então alcançada.

Resultados

Um homem de 79 anos apresentou-se com dor de cabeça. Ele não apresentava déficits neurológicos. Ele havia passado por cirurgia esfenoidal anterior 10 anos antes por doença fúngica. A imagem por ressonância magnética demonstrou uma lesão multiloculada e expanssil centrada no seio esfenoide, predominantemente no lado direito, estendendo-se pela linha média, com intensidade interna heterogênea do sinal e múltiplas septações internas (Figuras 1A–B

Discussão

Este caso ilustra princípios-chave para o manejo endoscópico seguro de um mucocele do seio esfenoide em um contexto de revisão. A cirurgia de revisão do esfenoide é mais desafiadora do que a cirurgia primária. Cirurgias anteriores causam anatomia alterada, cicatrizes e remodelação^{óssea 11,12}. Os cornetos médio e superior podem ter sido removidos. Os óstios esfenoides são frequentemente estenados ou^obliterados

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Bipolar Forceps 23 cm, bayonet, 1.2 mm	Karl Storz	28163BPL	Diatermia bipolar, Hemostasia
BLAKESLEY  Nasal Forceps, size 4, 11 cm	Karl Storz	456004	Remoção do rostro esfenoidal; remoção reta de tecido
Centricity PACS System	GE HealthCare	7.0 SP2.01	Visualização de imagens de ressonância magnética
Curette, 2 mm, comprimento de trabalho 13 cm	Karl Storz	28164KLH	Para  dissecação, Exposição
FREER Elevator, de extremidade dupla	Karl Storz	474000	Elevar o retalho mucoperiósteo; entrada da mucocele
GELFOAM Esponja de Gelatina Absorvível	Pfizer	09-0353-01	Embalagem de esponja de gelatina e hemostasia
HOPKINS Telescope, 0°, Ø 4 mm, comprimento 18 cm	Karl Storz	28132 AA	Endoscopo primário para todas as fases
HOPKINS Telescope, 30°, Ø 4 mm, comprimento 18 cm	Karl Storz	28132 BA	Visão angular para o seio esfenoidal e recessos laterais
HOPKINS Telescope, 45°, Ø 4 mm, comprimento 18 cm	Karl Storz	28132 FA	Visão angular para o seio esfenoidal e recessos laterais
Cânula isolada para Aspiração & Coagulação, 3 mm, CL 16 cm	Karl Storz	28164 MXB	Aspiração diatermia, Hemostasia
Cânula isolada para Aspiração & Coagulação, curva, 2,5 mm	Karl Storz	28164 MXA	Aspiração diatermia, Hemostasia
Kerrison Punch, upbiting 60°, 2 mm, CL 17 cm	Karl Storz	28164 MKB	Remoção do osso esfenoidal e alargamento da esfenoidectomia
Kerrison Punch, upbiting 60°, 3 mm, CL 17 cm	Karl Storz	28164 MKC	Remoção do osso esfenoidal e alargamento da esfenoidectomia
Nasal Forceps, de corte transversal, mandíbulas inclinadas para cima 45°	Karl Storz	28164 UB	Corte transversal angular; remoção de septação próxima à ICA
NasoPore curativo nasal	Stryker	5400-020-108ITL	Embalagem reabsorvível e hemostasia no final do caso
Neurosurgical Cottonoid Patties, detectável por raio-X	Integra / Codman	801407	Embalagem intra-operatória e hemostasia
Lâmina de bisturi nº 15	Bard-Parker	371615	Incisão de Killian
Maçarico de bisturi nº 3	Bard-Parker	371030	Suporte para lâmina nº 15
Tubo de aspiração, reto, 9 Charr., CL 15 cm	Karl Storz	28164 XG	Aspiração reta para drenagem do conteúdo da mucocele, grande calibre
Tubo de aspiração, ponta curvada para cima, 8 Charr.	Karl Storz	28164 XC	Aspiração curva; aspiração do recesso lateral
Forceps de corte transversal, 18 cm, reto	Karl Storz	28164GS	Corte transversal reto; remoção de septação