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Artigo de método
* These authors contributed equally
A gestão hierárquica que combinou telemedicina, estratificação de risco, cuidados multidisciplinares e medidas de controle de infecção permitiu o tratamento contínuo de pacientes com pé diabético durante a pandemia de COVID-19, sem casos de COVID-19 observados nesta coorte retrospectiva.
A doença do coronavírus 2019 (COVID-19) tem exercido considerável pressão sobre os sistemas de saúde em todo o mundo e tem interrompido o manejo rotineiro de doenças crônicas. Pacientes com pé diabético frequentemente necessitam de visitas ambulatoriais repetidas, hospitalização e intervenção cirúrgica, tornando o cuidado contínuo com feridas particularmente desafiador durante a pandemia. Este estudo teve como objetivo descrever as características clínicas dos pacientes com pé diabético tratados durante a pandemia de COVID-19 e resumir a estratégia de manejo hierárquico adotada em nossa instituição. Este estudo observacional retrospectivo de centro único incluiu todos os pacientes consecutivos com pé diabético tratados em nosso hospital entre 23 de janeiro e 27 de março de 2020. A frequência dos pacientes durante o período do estudo foi comparada com a do período correspondente em 2019. As características demográficas, comorbidades, classificação de Wagner, estratégias de tratamento e desfechos clínicos foram coletadas a partir dos prontuários eletrônicos e analisadas retrospectivamente. Um total de 12 pacientes foram tratados durante o período do estudo, representando uma redução acentuada na frequência hospitalar em comparação com o período correspondente em 2019 (P < 0,0001). A maioria dos pacientes eram idosos com múltiplas comorbidades, e 58% apresentavam lesões grau 4–5 segundo a classificação de Wagner. O tratamento cirúrgico foi realizado em oito pacientes, e o tempo médio de internação foi de 27,5 dias ± 20,2 dias. Nenhum paciente desenvolveu COVID-19 confirmada por exame laboratorial durante a hospitalização ou o acompanhamento. Um paciente faleceu por choque infeccioso secundário à infecção do pé diabético, e o óbito não foi relacionado à COVID-19. Pacientes com pé diabético frequentemente apresentam idade avançada, diabetes, múltiplas comorbidades e feridas crônicas que exigem cuidados médicos contínuos, o que pode aumentar sua vulnerabilidade durante surtos de doenças infecciosas. A estratégia de manejo hierárquico descrita neste estudo permitiu que os cuidados essenciais com o pé diabético fossem mantidos ao longo da pandemia de COVID-19 e esteve associada à ausência de casos observados de COVID-19 nesta pequena coorte retrospectiva. Estudos adicionais envolvendo populações maiores são necessários para avaliar sua eficácia e generalizabilidade.
A doença causada pelo coronavírus 2019 (COVID-19), provocada pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), evoluiu rapidamente para uma pandemia global e colocou pressão sem precedentes sobre os sistemas de saúde em todo o mundo1. Durante as fases iniciais da pandemia, muitos recursos de saúde foram redirecionados para o controle de infecções, resultando em acesso reduzido a serviços médicos de rotina para pacientes com doenças crônicas2. Embora a fase aguda da pandemia tenha passado, os desafios enfrentados durante esse período destacaram a importância de desenvolver fluxos de trabalho clínicos práticos que garantam a continuidade dos cuidados durante futuras emergências de saúde pública. Assim, as lições aprendidas com a COVID-19 permanecem relevantes para a preparação para emergências e a resiliência dos sistemas de saúde3,4.
O pé diabético é uma das complicações mais graves do diabetes melito e está associado a infecção crônica, neuropatia periférica, doença arterial periférica e cicatrização de feridas comprometida5,6. Os pacientes frequentemente necessitam de avaliação regular das feridas, desbridamento, avaliação vascular, terapia com antibióticos e, em casos graves, hospitalização ou intervenção cirúrgica7. O atraso no tratamento pode levar à progressão da infecção, amputação maior ou morte6. Durante a pandemia de COVID-19, os serviços ambulatoriais de rotina foram substancialmente restringidos, enquanto as limitações de deslocamento e as preocupações com exposição hospitalar reduziram ainda mais o acesso dos pacientes aos cuidados médicos8. Consequentemente, equilibrar a prevenção de infecções com o manejo oportuno das complicações do pé diabético tornou-se um grande desafio para clínicos em todo o mundo. Diretrizes internacionais recentes enfatizaram o valor da telemedicina, estratificação de risco e manejo multidisciplinar para manter os serviços essenciais para o pé diabético durante surtos de doenças infecciosas5,8.
Vários estudos descreveram as características clínicas e os desfechos de pacientes com COVID-19 ou diabetes durante a pandemia9,10. No entanto, relativamente poucos relatos forneceram um fluxo clínico detalhado e reprodutível para o manejo de pacientes com pé diabético que continuaram necessitando de tratamento sob rigorosas medidas de controle de infecção11. Informações práticas sobre triagem remota, critérios de internação hospitalar, tomada de decisão multidisciplinar, manejo perioperatório e acompanhamento têm sido limitadas. Como esses procedimentos podem ser valiosos para futuros surtos de doenças infecciosas ou outras situações nas quais os recursos de saúde estejam limitados, documentar um caminho eficaz de manejo permanece clinicamente relevante além da pandemia de COVID-1912.
Neste estudo, revisamos retrospectivamente pacientes com pé diabético tratados em um hospital designado para COVID-19 durante a primeira onda epidêmica na Província de Zhejiang, China. Descrevemos a estratégia de gestão hierárquica adotada na nossa instituição, incluindo consulta por telemedicina, triagem de pacientes, admissão hospitalar, tratamento multidisciplinar e acompanhamento. Além disso, resumimos as características clínicas e os desfechos de curto prazo dessa coorte de pacientes. Em vez de avaliar a eficácia da estratégia de gestão na prevenção da infecção por COVID-19, este estudo tem como objetivo fornecer um fluxo de trabalho clínico prático e reproduzível para auxiliar os profissionais de saúde na manutenção do atendimento essencial ao pé diabético durante futuras emergências de saúde pública.
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O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Primeiro Hospital Afiliado, Escola de Medicina da Universidade de Zhejiang (Nº de Aprovação 2024-0844). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes para o uso das informações clínicas e publicação de imagens clínicas.
Desenho do estudo
Este foi um estudo observacional retrospectivo de centro único realizado no Primeiro Hospital Afiliado da Escola de Medicina da Universidade de Zhejiang, Hangzhou, China, que funcionou como centro designado para tratamento da COVID-19 durante a primeira onda epidêmica na Província de Zhejiang. Foram incluídos todos os pacientes consecutivos com pé diabético admitidos entre 23 de janeiro e 27 de março de 2020. A frequência dos pacientes neste período foi comparada com a do período correspondente de 2019.
Seleção dos pacientes
Os pacientes eram elegíveis se tivessem diagnóstico de pé diabético, tivessem sido internados durante o período do estudo e tivessem prontuários clínicos completos disponíveis para revisão. Os pacientes foram excluídos se o diagnóstico de pé diabético não pudesse ser confirmado, se os prontuários médicos estivessem incompletos ou se tivessem recebido apenas consulta online sem avaliação clínica subsequente. As informações clínicas foram obtidas a partir dos prontuários eletrônicos, registros de enfermagem, laudos laboratoriais, exames de imagem e documentação ambulatorial.
Triagem remota e admissão hospitalar
Durante a pandemia de COVID-19, os pacientes foram orientados a procurar uma consulta inicial por meio do serviço de telemedicina do hospital ou uma plataforma de comunicação segura baseada em mensagens instantâneas antes de visitar o hospital. O fluxo de trabalho completo de gestão hierárquica é mostrado na Figura 1. Os pacientes ou seus cuidadores receberam instruções para enviar fotografias padronizadas das feridas, incluindo vistas dorsal, plantar e lateral do pé afetado, juntamente com informações sobre a duração da ferida, drenagem, odor, dor, febre, controle da glicemia, medicações em uso e histórico médico relevante. Quando a qualidade das imagens ou as informações clínicas eram insuficientes, solicitavam-se fotografias adicionais ou esclarecimentos antes da avaliação complementar.
Todas as informações enviadas remotamente foram analisadas pelo cirurgião ortopédico responsável e documentadas no prontuário eletrônico ambulatorial. Os registros de consultas remotas foram utilizados para auxiliar a triagem clínica; no entanto, somente as informações posteriormente confirmadas durante o exame presencial e registradas no prontuário eletrônico hospitalar foram incluídas no conjunto de dados do estudo retrospectivo. Pacientes que receberam apenas consultas on-line, sem avaliação hospitalar subsequente, foram excluídos da presente análise.
As decisões de triagem foram tomadas pelo cirurgião ortopédico responsável, de acordo com os protocolos institucionais de manejo do pé diabético. Os pacientes com úlceras superficiais, feridas estáveis, ausência de sinais de infecção progressiva e doença nos graus de Wagner 0–2 foram orientados a continuar com as trocas de curativos, descarga de pressão, controle glicêmico e acompanhamento programado sob orientação remota. Os pacientes foram encaminhados para avaliação hospitalar caso apresentassem suspeita de infecção profunda, necrose tecidual rapidamente progressiva, formação de abscesso, osteomielite, isquemia com risco para o membro, sinais sistêmicos de infecção, falha no tratamento ambulatorial ou doença nos graus de Wagner 3–5.
Antes da admissão hospitalar, todos os pacientes passaram por triagem institucional para COVID-19 que incluiu histórico epidemiológico, medição da temperatura corporal, avaliação de sintomas e avaliação laboratorial de rotina. A tomografia computadorizada de tórax (TC) e/ou o teste de reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa (RT-PCR) para SARS-CoV-2 foram realizados de acordo com o protocolo institucional de triagem quando os pacientes apresentavam fatores de risco epidemiológicos, sintomas respiratórios, febre de origem incerta ou quando estava prevista admissão ou cirurgia de emergência.
Avaliação clínica e tratamento
Após a admissão hospitalar, todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação multidisciplinar envolvendo cirurgiões ortopédicos, endocrinologistas, cirurgiões vasculares, especialistas em doenças infecciosas, médicos de reabilitação e outros especialistas, conforme indicado clinicamente. A avaliação clínica incluiu exame da ferida, classificação de Wagner, avaliação vascular, exames laboratoriais, testes microbiológicos quando apropriado e estudos de imagem, incluindo radiografia, ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), conforme as necessidades clínicas. As decisões terapêuticas foram individualizadas de acordo com a gravidade da ferida, o estado vascular e a condição geral do paciente. As opções de manejo incluíram tratamento conservador da ferida, terapia com antibióticos, desbridamento cirúrgico, terapia de ferida com pressão negativa, intervenção vascular, amputação menor ou maior e procedimentos reconstrutivos, sempre que a preservação do membro permanecesse viável. Precauções-padrão de controle de infecção foram mantidas durante toda a internação e todos os procedimentos operatórios.
Acompanhamento e avaliação dos desfechos
Os pacientes foram acompanhados até 1º de abril de 2020. Os desfechos clínicos foram obtidos a partir dos prontuários hospitalares, acompanhamento ambulatorial e entrevistas telefônicas com os pacientes ou seus familiares, quando necessário. Os desfechos registrados incluíram modalidade de tratamento, duração da internação hospitalar, infecção confirmada por laboratório por COVID-19, estado da ferida na alta e condição de sobrevida. Um paciente faleceu de choque infeccioso causado por infecção do pé diabético, e o óbito não foi relacionado à COVID-19.
Análise estatística
As variáveis contínuas foram apresentadas como média ± desvio padrão (DP), e as variáveis categóricas foram apresentadas como número (porcentagem). A unidade de análise para a comparação da atividade hospitalar foi o número diário de pacientes hospitalizados com pé diabético. As contagens diárias de internações registradas durante o período do estudo (23 de janeiro a 27 de março de 2020) foram comparadas com aquelas registradas durante o período calendário correspondente em 2019. Como fevereiro teve 29 dias em 2020, o período de estudo correspondente em 2019 estendeu-se de 23 de janeiro a 28 de março, resultando em 66 observações diárias para cada ano.
Antes da análise paramétrica, a distribuição das contagens diárias de internações foi avaliada utilizando o teste de Shapiro–Wilk, e a homogeneidade das variâncias entre os dois períodos de estudo foi verificada pelo teste de Levene. Como as premissas de normalidade aproximada e variâncias iguais foram satisfeitas, um teste t independente para duas amostras foi utilizado para comparar o número médio diário de pacientes hospitalizados entre os dois períodos de estudo. Os dados diários de internações estavam completos para ambos os anos, e não foram identificados valores ausentes. As análises estatísticas foram realizadas com software de análise estatística. Todos os testes estatísticos foram bicaudais, e P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
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Presença de pacientes durante a pandemia de COVID-19
Entre 23 de janeiro e 27 de março de 2020, um total de 12 pacientes com pé diabético foram hospitalizados, em comparação com 35 pacientes no período correspondente de 2019. O número médio diário de pacientes hospitalizados foi significativamente menor durante a pandemia de COVID-19 do que no período correspondente de 2019 (Figura 2, P < 0,0001). A distribuição temporal dos pacientes hospitalizados diariamen...
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A pandemia de COVID-19 afetou profundamente a prestação de cuidados médicos de rotina, particularmente para pacientes com doenças crônicas que exigem acompanhamento contínuo. O pé diabético é uma complicação grave do diabetes mellitus que frequentemente exige avaliação regular de feridas, controle de infecção, avaliação vascular e intervenção cirúrgica oportuna7. O atraso no tratamento tem sido associado a um risco aumentado de progressão da ferida, amputação maior e mortalidade5...
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Os autores declaram que não possuem interesses concorrentes.
Os autores agradecem às equipes médica, de enfermagem e de reabilitação do Primeiro Hospital Afiliado da Escola de Medicina da Universidade de Zhejiang pelo apoio na gestão clínica dos pacientes durante a pandemia de COVID-19. Agradecemos também a todos os pacientes e suas famílias pela cooperação ao longo do estudo. Este trabalho foi apoiado pela Fundação Nacional de Ciências Naturais da China (número do convênio 81702135), pela Fundação de Ciências Naturais da Província de Zhejiang (número do convênio LY20H060007) e pelo Programa de Pesquisa de Medicina Tradicional Chinesa de Zhejiang (números do convênio 2016ZA124 e 2017ZB057). As agências financiadoras não tiveram papel no desenho do estudo, na coleta de dados, na análise dos dados, na preparação do manuscrito ou na decisão de submeter o manuscrito para publicação.
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| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Equipamento de proteção individual (EPI) | 3M, St. Paul, MN, EUA | Vários | Utilizado por profissionais de saúde durante a avaliação e cirurgia de pacientes. |
| Luvas cirúrgicas | Ansell Healthcare, Melbourne, Austrália | Vários | Luvas descartáveis estéreis para procedimentos cirúrgicos. |
| Campos cirúrgicos estéreis | Molnlycke Health Care, Gotemburgo, Suécia | Vários | Utilizados para manter um campo operatório estéril. |
| Conjunto de instrumentos cirúrgicos | Suprimento hospitalar local | N/A | Instrumentos padrão para desbridamento de feridas e cirurgia de tecidos moles. |
| Sistema de terapia de ferida com pressão negativa (TFPN) | 3M + KCI, San Antonio, TX, EUA | Sistema de Terapia V.A.C. | Aplicado após desbridamento cirúrgico quando indicado. |
| Cimento ósseo carregado com antibiótico | Heraeus Medical, Wehrheim, Alemanha | PALACOS® R+G | Utilizado para controle local da infecção em pacientes selecionados. |
| Solução salina normal (0,9%) | Baxter Healthcare, Deerfield, IL, EUA | Vários | Utilizada para irrigação da ferida. |
| Curativo estéril de gaze | 3M, St. Paul, MN, EUA | Vários | Curativo de rotina da ferida após desbridamento. |
| Tomógrafo computadorizado (TC) de tórax | Siemens Healthineers, Erlangen, Alemanha | N/A | Realizado para triagem de COVID-19 quando clinicamente indicado. |
| Ensaio RT-PCR para SARS-CoV-2 | Laboratório clínico local | N/A | Confirmação laboratorial da COVID-19 conforme protocolos institucionais. |
| Sistema de prontuário eletrônico (SPE) | Sistema de Informação Hospitalar | N/A | Fonte de dados demográficos, laboratoriais, de imagem e de acompanhamento. |
| Smartphone ou plataforma de telemedicina | WeChat (Tencent, Shenzhen, China) | N/A | Utilizado para consulta remota, transmissão de imagens da ferida e acompanhamento. |
| Câmera digital | Canon Inc., Tóquio, Japão | Vários | Documentação da evolução da ferida e imagens clínicas representativas. |
| SPSS Statistics Versão 23.0 | IBM Corp., Armonk, NY, EUA | Versão 23.0 | Análise estatística. |
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