Este estudo observacional retrospectivo descobriu que um curso de 3 semanas de suplementos nutricionais orais enriquecidos com ômega-3 PUFA foi associado à melhor manutenção a curto prazo das contagens de GB e NE, bem como a maior peso corporal e IMC, em comparação com a orientação dietética isolada, sugerindo benefícios nutricionais hematológicos e antropométricos potenciais.
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Artigo de investigação
Associação da Suplementação Nutricional Oral de AGPU Ômega-3 com o Estado Hematológico e Nutricional em Pacientes com Câncer Gastrointestinal Desnutridos na Alta Hospitalar
* These authors contributed equally
Neste artigo
Resumo
Resumo
Foram avaliadas as associações de curto prazo entre suplementação nutricional oral (ONS) enriquecida com ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 (PUFA) e desfechos hematológicos, nutricionais e imuno-inflamatórios em uma coorte retrospectiva de 87 pacientes desnutridos ou com risco nutricional e câncer gastrointestinal (GI). Durante um período de observação de 3 semanas, 46 pacientes receberam ONS enriquecida com PUFA ômega-3 associada a aconselhamento dietético, enquanto 41 receberam apenas aconselhamento dietético. Os grupos diferiam na linha de base quanto ao local do tumor, estado nutricional e perda de peso recente, enquanto a categoria de tratamento oncológico e o tratamento de suporte não diferiram estatisticamente. Análises de mudança não ajustadas mostraram uma diminuição menor na contagem de neutrófilos (NE) no grupo ONS (P para Δ = 0,007), enquanto as diferenças entre grupos nas alterações de leucócitos (WBC) e plaquetas (PLT) não foram estatisticamente significativas. As maiores reduções na razão neutrófilos-linfócitos (NLR), razão plaquetas-linfócitos (PLR) e índice sistêmico de imunoinflamação (SII) no grupo controle coincidiram com declínios maiores em NE e PLT, e por isso não foram interpretadas como evidência de benefício anti-inflamatório. Em modelos de regressão linear ajustados pelo valor correspondente na linha de base, local do tumor e estado de perda de peso, o recebimento de ONS foi associado a maior peso corporal na semana 3 (diferença ajustada, 1,49 kg; IC 95%, 0,58–2,39; P = 0,002), índice de massa corporal (IMC) (0,51 kg/m2; IC 95%, 0,19–1,02; P = 0,002), WBC (1,08 × 109/L; IC 95%, 0,24–1,92; P = 0,012) e contagem de NE (0,97 × 109/L; IC 95%, 0,30–1,64; P = 0,005). A NLR ajustada também foi maior no grupo ONS (diferença ajustada, 0,60; IC 95%, 0,07–1,13; P = 0,028), enquanto PLT, proteína C-reativa (CRP), PLR, SII, albumina (ALB) e índice nutricional prognóstico (PNI) não diferiram significativamente. Assim, o recebimento de ONS enriquecida com PUFA ômega-3 foi associado a um possível efeito mieloprotetor e a melhores desfechos de peso em curto prazo, mas não a uma redução consistente da inflamação sistêmica.
Introdução
Os cânceres gastrointestinais representam um desafio global significativo para a saúde, correspondendo a uma proporção substancial da morbidade e mortalidade relacionadas ao câncer em todo o mundo1. Embora a quimioterapia sistêmica ofereça benefícios terapêuticos, frequentemente induz desnutrição grave, caquexia e inflamação sistêmica crônica2. Essa tríade de complicações não apenas compromete a qualidade de vida dos pacientes, mas também prejudica a competência imunológica, reduz a tolerância a ciclos subsequentes de tratamento e está independentemente associada a desfechos clínicos mais desfavoráveis3. O período pós-alta para pacientes submetidos à quimioterapia é particularmente vulnerável, destacando a necessidade de intervenções eficazes para mitigar a morbidade associada ao tratamento.
Neste contexto, o estado nutricional emergiu como um determinante fundamental do prognóstico do paciente e da resposta ao tratamento. A desnutrição em câncer não é meramente um déficit calórico, mas está intricadamente ligada à desregulação metabólica e à inflamação persistente, o que pode favorecer a progressão tumoral e a imunossupressão4. O suporte nutricional padrão após a alta hospitalar, portanto, enfatiza a orientação dietética individualizada e a ingestão adequada de calorias e proteínas. A imunonutrição amplia essa abordagem ao incorporar nutrientes com propriedades potencialmente imunomoduladoras5,6. Os ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 (PUFAs), particularmente o ácido eicosapentaenóico (EPA) e o ácido docosahexaenóico (DHA), são componentes estruturais das membranas celulares e precursores de mediadores lipídicos bioativos que podem influenciar a sinalização inflamatória e a função das células imunes7,8,9,10. Um suplemento nutricional oral (ONS) enriquecido com PUFA ômega-3 difere da orientação dietética isolada por fornecer uma fonte padronizada de energia e proteína juntamente com esses ácidos graxos bioativos.
As evidências que apoiam a suplementação com PUFA ômega-3 em pacientes com câncer gastrointestinal permanecem heterogêneas. Alguns estudos relatam benefícios na redução da toxicidade induzida pela quimioterapia ou na melhoria de parâmetros nutricionais, enquanto outros mostram benefícios limitados ou inexistentes, influenciados por fatores como dosagem, proporção EPA/DHA e delineamento do estudo5,11. Grande parte das evidências existentes diz respeito à nutrição perioperatória, e não ao suporte de curto prazo após a alta hospitalar durante o tratamento oncológico12,13, e o uso de fórmulas de imunonutrição multicomponente pode obscurecer a contribuição dos PUFA ômega-314.
Para abordar essas incertezas, este estudo retrospectivo examinou as associações de um curso de 3 semanas de suplementos nutricionais orais (ONS) enriquecidos com ômega-3 PUFA, de dezembro de 2021 a dezembro de 2023. Durante o período de observação de 3 semanas, 46 pacientes receberam ONS enriquecido com ômega-3 PUFA associado a aconselhamento dietético, enquanto 41 pacientes receberam apenas aconselhamento dietético, com foco em metas convencionais de energia e proteína. Essa comparação foi planejada para investigar se o ONS enriquecido com ômega-3 PUFA estava associado a benefícios adicionais de curto prazo além do suporte nutricional calórico padrão. O foco principal da análise foram as alterações de curto prazo nas contagens de leucócitos (WBC), neutrófilos (NE) e plaquetas (PLT) como medidas de tolerância hematológica. O peso corporal e o índice de massa corporal (IMC) foram avaliados como medidas antropométricas nutricionais, enquanto a albumina (ALB) e o índice prognóstico nutricional (PNI) foram avaliados como indicadores relacionados à nutrição. A proteína C-reativa (PCR) foi avaliada como um marcador convencional de inflamação sistêmica, enquanto a razão neutrófilos-linfócitos (NLR), a razão plaquetas-linfócitos (PLR) e o índice sistêmico de inflamação-imunidade (SII) foram considerados índices compostos exploratórios de imuno-inflamação e interpretados em conjunto com as contagens sanguíneas dos componentes celulares.
Assim, o objetivo principal foi determinar se o recebimento comprovado de suplementos orais enriquecidos com PUFA ômega-3 estava associado à melhor manutenção em curto prazo de parâmetros hematológicos em comparação com a orientação dietética isolada. Os objetivos secundários foram examinar suas associações com desfechos antropométricos e relacionados à nutrição e explorar alterações em índices imuno-inflamatórios convencionais e compostos. Dado o delineamento não randomizado e retrospectivo, as análises tinham como finalidade caracterizar possíveis associações hematológicas e nutricionais, incluindo achados relevantes para um possível papel mieloprotetor, em vez de estabelecer eficácia da intervenção ou causalidade. Essas evidências geradoras de hipóteses podem orientar o planejamento de futuros ensaios clínicos controlados randomizados prospectivos.
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Protocolo
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital No.2 de Ningbo (Número de Aprovação YJ-NBEY-KY-2023-038-01). A exigência de consentimento informado por escrito foi dispensada pelo Comitê de Ética.
Desenho do estudo e participantes
Este estudo foi uma análise retrospectiva de coorte com base em registros clínicos rotineiramente coletados de pacientes ambulatoriais com câncer gastrointestinal que receberam aconselhamento nutricional entre dezembro de 2021 e dezembro de 2023. Não se tratou de uma análise secundária de um ensaio clínico nem de um estudo quase-experimental prospectivo. Os pacientes foram identificados a partir dos prontuários médicos com base no diagnóstico de câncer gastrointestinal, início de quimioterapia e estado nutricional documentado. Os critérios de inclusão foram: (1) câncer gastrointestinal confirmado histologicamente que exigisse quimioterapia; (2) idade entre 18 e 80 anos com escore de Status de Desempenho de Karnofsky (KPS) ≥6015; (3) desnutrição ou risco de desnutrição, conforme determinado pela Avaliação Subjetiva Global Gerada pelo Paciente (PG-SGA)16; e (4) capacidade de tolerar nutrição enteral. Os critérios de exclusão foram: (1) presença de outra neoplasia primária ou metástase distante de câncer gastrointestinal; (2) alergia conhecida a PUFA ômega-3 ou a qualquer componente da SNO; e (3) perda de seguimento ou interrupção da quimioterapia devido a eventos adversos graves. Um total de 160 pacientes compareceram ao aconselhamento nutricional, dos quais 72 optaram por receber SNO enriquecida com PUFA ômega-3 além de sua dieta habitual (grupo SNO), enquanto 88 receberam apenas aconselhamento dietético (grupo controle). Para serem incluídos na coorte analítica, os pacientes precisavam ter medições disponíveis tanto no momento basal quanto na semana 3 para pelo menos um desfecho laboratorial ou antropométrico. Pacientes com medições ausentes para um desfecho específico foram mantidos nas análises de outros desfechos para os quais havia dados pareados no momento basal e na semana 3. Consequentemente, o tamanho da amostra analítica variou entre os desfechos, e nenhum valor ausente foi imputado. No final, 87 pacientes atenderam aos critérios de elegibilidade e foram incluídos na análise, sendo 46 pacientes no grupo SNO e 41 pacientes no grupo controle. Detalhes adicionais deste estudo clínico em mundo real foram relatados anteriormente17.
ONS enriquecido com PUFA ômega-3
O grupo ONS recebeu suplemento nutricional oral enriquecido com PUFA ômega-3 durante 3 semanas, além de aconselhamento dietético. O suplemento nutricional oral enriquecido com PUFA ômega-3 era um complemento nutricional com alta densidade energética, contendo 1,2 g/100 kJ de proteína, 1,08 g/100 kJ de gordura (EPA:DHA = 3:2), 2,27 g/100 kJ de carboidrato e 0,13 g/100 kJ de fibra. A composição e a dosagem do suplemento nutricional oral foram padronizadas de acordo com as diretrizes clínicas para suporte nutricional em câncer. A dose diária prescrita de suplemento nutricional oral foi de 400 mL, administrada em duas garrafas de 200 mL com as refeições. A fórmula continha um total de 3,0 g/L de EPA mais DHA; portanto, a dose diária prescrita fornecia 720 mg de EPA e 480 mg de DHA. A ingestão energética diária foi direcionada para 25–30 kcal/kg, com ingestão proteica de 1,2–1,5 g/kg18.
Durante o período de observação de 3 semanas, os pacientes em ambos os grupos receberam acompanhamento telefônico semanal como parte do cuidado nutricional de rotina após a alta. No entanto, os prontuários médicos e as anotações de acompanhamento telefônico não continham documentação em nível individual sobre o consumo real de SNO ou adesão relatada pelos pacientes. Portanto, não foi possível extrair dados de adesão qualitativos ou quantitativos confiáveis, e a adesão ao regime prescrito de SNO não pôde ser formalmente avaliada.
Dados demográficos, antropométricos e clínicos
Foram coletadas características demográficas basais, incluindo idade e sexo, local do tumor (cólon sigmoide, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, reto e estômago), estado de peso corporal (normal/abaixo do peso ou com sobrepeso/obeso), alteração do peso corporal (mantido ou aumentado versus diminuído) e os tratamentos oncológicos e de suporte administrados durante o período de observação de 3 semanas, para ambos os grupos. Os tratamentos oncológicos foram categorizados da seguinte forma: (1) quimioterapia combinada baseada em oxaliplatina, incluindo FOLFOX, TOMOX, XELOX e SOX; (2) monoterapia com fluoropirimidina, incluindo capecitabina e S-1; (3) quimioterapia combinada baseada em irinotecano, representada pelo FOLFIRI; e (4) ausência de quimioterapia sistêmica concomitante, incluindo apenas cirurgia (Supplementary Table 1). Os tratamentos de suporte foram categorizados como fator estimulante de colônias de granulócitos, agentes leucopoéticos orais ou ausência de tratamento de suporte (Supplementary Table 1).
Foram coletidas medidas antropométricas (peso corporal e IMC) e amostras de sangue para avaliações hematológicas, inflamatórias, nutricionais e metabólicas em dois momentos para todos os pacientes: linha de base (antes do início da suplementação nutricional oral ou no início do período de observação de 3 semanas para o grupo controle) e após 3 semanas. Para pacientes que recebiam quimioterapia sistêmica, as amostras de sangue foram coletadas antes da administração do próximo ciclo de quimioterapia agendado. Para pacientes sem quimioterapia sistêmica concomitante, as amostras foram coletadas durante avaliações ambulatoriais de rotina nos momentos correspondentes da linha de base e da semana 3. Os parâmetros laboratoriais medidos incluíram contagem de leucócitos (WBC), contagem de neutrófilos (NE), contagem de plaquetas (PLT), contagem de linfócitos (LY), proteína C-reativa (PCR), hemoglobina, colesterol total (CT), triglicerídeos (TG), proteína total (PT), albumina (ALB), creatinina e ácido úrico. Os índices derivados incluíram o Índice Prognóstico Nutricional (IPN)19, razão neutrófilos/linfócitos (RNL), razão plaquetas/linfócitos (RPL) e índice sistêmico de inflamação e imunidade (ISI)20. Todas as análises laboratoriais foram realizadas no Departamento de Laboratório Clínico do Hospital Ningbo No. 2. Os parâmetros do hemograma completo foram medidos em amostras de sangue total anticoagulado com EDTA, enquanto a PCR e os parâmetros bioquímicos foram medidos em amostras de soro. Esses biomarcadores foram selecionados com base em sua relevância clínica e disponibilidade em prontuários médicos de rotina. WBC, NE, PLT, hemoglobina e LY foram utilizados para avaliar alterações hematológicas. PCR, RNL, RPL e ISI foram avaliados como indicadores de inflamação sistêmica e estado imunológico. Peso corporal, IMC, PT, ALB e IPN foram avaliados como indicadores nutricionais, enquanto CT, TG, creatinina e ácido úrico foram incluídos para caracterizar o metabolismo e a função orgânica. Dados ausentes foram tratados utilizando uma abordagem de casos completos específica para cada desfecho. Pacientes com dados faltantes na linha de base ou na semana 3 foram excluídos apenas das análises do desfecho correspondente, mas mantidos nas análises de outros desfechos para os quais havia dados pareados disponíveis. Nenhum valor ausente foi imputado.
As fórmulas utilizadas para calcular esses índices são apresentadas abaixo:
Análise estatística
As análises estatísticas foram realizadas utilizando o STATA versão 17.0. Dado o delineamento do estudo retrospectivo exploratório, as alterações de curto prazo nos parâmetros hematológicos, particularmente as contagens de leucócitos (WBC), neutrófilos (NE) e plaquetas (PLT), foram designadas como foco analítico primário. Parâmetros antropométricos e nutricionais, incluindo peso corporal, IMC, albumina (ALB) e Índice Prognóstico Nutricional (PNI), foram avaliados como desfechos exploratórios secundários. Nenhum cálculo prévio de tamanho da amostra ou poder estatístico foi realizado, pois o estudo foi baseado em registros clínicos coletados retrospectivamente.
Foram utilizadas estatísticas descritivas para resumir as características demográficas e clínicas basais. As variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio padrão (DP) para dados com distribuição normal ou como mediana (intervalo interquartílico [IIQ]) para dados com distribuição não normal. As variáveis categóricas foram apresentadas como frequências e porcentagens. As características basais foram comparadas entre os dois grupos utilizando testes t para amostras independentes ou testes U de Mann-Whitney para variáveis contínuas e testes qui-quadrado ou testes exatos de Fisher para variáveis categóricas, conforme apropriado. As mudanças intragrupo do valor basal até a semana 3 foram avaliadas utilizando testes t pareados ou testes de postos com sinal de Wilcoxon.
Os escores de variação (Δ = semana 3 − linha de base) foram calculados para cada parâmetro a fim de quantificar as alterações ao longo do período de observação. Comparações entre grupos não ajustadas dos valores de Δ foram realizadas utilizando amostras independentes ttestes ou Mann–Whitney U testes, conforme apropriado. Para levar parcialmente em consideração os desequilíbrios basais, as diferenças ajustadas entre grupos na semana 3 foram estimadas utilizando modelos de regressão linear multivariável. Para cada desfecho, o valor na semana 3 foi inserido como variável dependente, com o grupo de estudo (ONS versus controle) como variável independente principal. O valor basal correspondente, o local do tumor e o estado basal de perda de peso foram incluídos como covariáveis. O grupo controle serviu como categoria de referência, e foram aplicados erros-padrão robustos. Coeficientes de regressão ajustados, intervalos de confiança de 95% (ICs) e P valores são relatados. O conjunto de dados em nível individual desidentificado utilizado para estas análises é fornecido em Tabela Suplementar 2.
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Resultados
Características basais
Um total de 87 pacientes com câncer gastrointestinal foram incluídos nesta análise retrospectiva, compreendendo 46 pacientes no grupo de suplementação nutricional oral e 41 pacientes no grupo controle (Figura 1). Pacientes com idade ≥60 anos representaram 63,22% de toda a coorte, com leve predominância do sexo masculino (66,67%). Conforme mostrado na Tabela 1, não houve diferenças significativas na distribui...
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Discussão
A desnutrição e as anormalidades hematológicas relacionadas ao tratamento frequentemente coexistem em pacientes com câncer gastrointestinal e podem comprometer a tolerância ao tratamento, destacando a necessidade de estratégias de suporte que abordem tanto a vulnerabilidade nutricional quanto a hematológica. Diante desse contexto clínico, a presente análise de coorte retrospectiva identificou duas principais associações de curto prazo. Primeiro, após ajuste pelo valor basal correspondente, localização do tumor e estado d...
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Divulgações
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Agradecimentos
Os autores agradecem ao Hospital No.2 de Ningbo por fornecer os dados.
FINANCIAMENTO:
Este trabalho foi apoiado pela Fundação de Ciências Naturais de Ningbo (nº 2024J405) e pela Fundação de Pesquisa Chave HwaMei do Hospital No. 2 de Ningbo (nº 2024HMZD17).
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Emulsão nutricional enteral enriquecida com PUFA ômega-3 (TPF-T) | Fresenius Kabi SSPC, Wuxi, Jiangsu, China | H20040722 | Utilizada como suplementação nutricional oral durante a intervenção nutricional de 3 semanas. |
| Kit de ensaio para albumina | MedicalSystem Biotechnology Co., Ltd., Ningbo, Província de Zhejiang, China | LT103A | Método do verde de bromocresol. Os resultados são expressos em g/L. |
| Analisador bioquímico automatizado | Hitachi High-Tech Corporation, Tóquio, Japão | 785-0044 | Utilizado para manipulação automatizada de amostras antes da análise bioquímica. |
| Analisador hematológico automatizado | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | BC-6800Plus | Utilizado para medições de hemograma completo, incluindo contagem de GB, NE, LY, PLT e hemoglobina. |
| Kit de ensaio para proteína C-reativa | MedicalSystem Biotechnology Co., Ltd., Ningbo, Província de Zhejiang, China | LM497 | Método imunoturbidimétrico com látex. Os resultados são expressos em mg/L. |
| Kit de ensaio para creatinina | MedicalSystem Biotechnology Co., Ltd., Ningbo, Província de Zhejiang, China | LT105TF | Método da sarcosina oxidase. Os resultados são expressos em µmol/L. |
| Diluente para análise hematológica | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | M-6DR | Utilizado para diluição de amostras antes da análise hematológica e para preparação de suspensão celular. |
| Reagente lisante para análise hematológica | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | M-6LD | Utilizado para lisar hemácias e auxiliar na contagem diferencial de leucócitos na análise hematológica. |
| Reagente lisante para análise hematológica | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | M-6LH | Utilizado para lisar hemácias e liberar hemoglobina para quantificação da hemoglobina. |
| Stata Statistical Software | College Station, TX, EUA | Release 17 | Utilizado para análise estatística |
| Kit de ensaio para colesterol total | MedicalSystem Biotechnology Co., Ltd., Ningbo, Província de Zhejiang, China | LT202F | Método CHOD-PAP. Os resultados são expressos em mmol/L. |
| Kit de ensaio para proteína total | MedicalSystem Biotechnology Co., Ltd., Ningbo, Província de Zhejiang, China | LT102A | Método da biureta. Os resultados são expressos em g/L. |
| Kit de ensaio para triglicerídeos | MedicalSystem Biotechnology Co., Ltd., Ningbo, Província de Zhejiang, China | LT201F | Método GPO-PAP. Os resultados são expressos em mmol/L. |
| Kit de ensaio para ácido úrico | MedicalSystem Biotechnology Co., Ltd., Ningbo, Província de Zhejiang, China | LT107 | Método da uricase. Os resultados são expressos em µmol/L. |
Referências
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