Este estudo estimou os custos médicos do câncer gástrico de acordo com o estado nutricional em 1.102 pacientes. Metade estava em risco nutricional. Materiais, medicamentos e exames foram os principais fatores de custo. As proporções de custo com medicamentos diminuíram mais nos pacientes bem nutridos, embora a diferença entre os grupos não tenha sido formalmente testada.
Artigo de investigação
Avaliação dos Custos de Hospitalização pelo Estado Nutricional Pré-operatório em Pacientes com Câncer de Estômago: Um Estudo Retrospectivo na China
Neste artigo
Resumo
Resumo
O câncer gástrico (CG) é a terceira principal causa de morte relacionada ao câncer na China, impondo um ônus substancial ao sistema de saúde. O risco nutricional é comum entre pacientes com CG, embora as evidências sobre os custos médicos associados e sua composição ainda sejam limitadas na China. Este estudo observacional retrospectivo estimou os custos médicos relacionados ao CG e a composição dos custos de acordo com o estado nutricional pré-operatório. Os custos com tratamento médico foram obtidos a partir de pacientes internados com idade ≥18 anos, diagnosticados primariamente com CG e submetidos a tratamento cirúrgico entre 2020 e 2023 em um hospital terciário em Ningbo, China. O estado nutricional pré-operatório foi avaliado utilizando a Triagem de Risco Nutricional 2002, classificando os pacientes como em risco nutricional ou bem nutridos. Os custos totais com tratamento foram categorizados em cinco componentes: exames, cirurgia, medicamentos, materiais e custos com serviços hospitalares. Todos os custos foram convertidos para yuans chineses de 2020. Dentre 1.102 pacientes, 69,51% eram do sexo masculino, 69,06% tinham doença em estágio I–II e 50,18% estavam em risco nutricional. Materiais, medicamentos e exames representaram de 70% a 75% dos custos totais, dependendo do ano e do estado nutricional. De 2020 a 2023, as proporções dos custos com exames, cirurgia e serviços hospitalares aumentaram, enquanto os custos com materiais diminuíram em taxas comparáveis em ambos os grupos. As proporções dos custos com medicamentos diminuíram em ambos os grupos; descritivamente, a redução anual foi maior entre pacientes bem nutridos (-2,85% vs. -0,96%), embora essa diferença entre grupos não tenha sido formalmente testada. Em conclusão, os custos médicos relacionados ao CG variaram conforme o estado nutricional pré-operatório. Poderiam ser considerados subsídios para medicamentos essenciais e materiais médicos a fim de reduzir o ônus econômico do tratamento do CG. As implicações econômicas do suporte nutricional devem ser mais avaliadas em estudos futuros com informações detalhadas sobre intervenções nutricionais e seus custos.
Introdução
O câncer de estômago (CE), também conhecido como câncer gástrico, é um grande desafio para a saúde pública global, ocupando o quinto lugar entre os cânceres mais prevalentes e sendo a quinta principal causa de morte relacionada ao câncer1. Embora as taxas de incidência e mortalidade tenham diminuído constantemente desde a década de 1980, espera-se que o número de casos e mortes aumente devido ao envelhecimento da população mundial, com 0,97 milhão de novos casos e 0,66 milhão de mortes registrados em 20201⁻3. As consequências econômicas do CE também são substanciais. As perdas globais de bem-estar atribuídas ao CE foram estimadas em 2.470,34 bilhões de dólares em 2021, equivalentes a 1,62% do produto interno bruto mundial4. Estima-se que a Ásia Oriental tenha as maiores perdas de bem-estar, com a China suportando o maior ônus em nível nacional4.
Na China, o câncer de estômago (SC) é a terceira principal causa de morte relacionada ao câncer, com 0,36 milhões de novos casos e 0,23 milhões de mortes registradas em 20225. Embora as taxas de incidência e mortalidade na China não sejam as mais altas do mundo, o país apresenta os maiores números absolutos de casos incidentes, mortes e anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs), devido à sua grande população idosa6. Os gastos médicos com o tratamento do SC entre 2012 e 2014 tiveram uma média de $9.899 por paciente, gerando um fardo financeiro incontrolável para 79,20% das famílias afetadas7. Para enfrentar esse ônus econômico e otimizar a alocação de recursos médicos, o governo chinês implementou várias rodadas de reformas no sistema de pagamento por grupo de diagnóstico relacionado (DRG) para reduzir despesas médicas desnecessárias para pacientes com câncer8˒9. Em Ningbo, a reforma foi implementada em 2021. Essas mudanças exigem uma compreensão detalhada dos custos médicos relacionados ao SC e sua composição.
O estado nutricional pré-operatório é um fator importante nas análises dos custos médicos relacionados ao câncer de pele (SC). O estado nutricional inadequado é comum entre pacientes com câncer de pele, com estimativas indicando que 30%–80% tornam-se desnutridos ao longo da doença, dependendo do estágio do tumor e do método utilizado para avaliar o estado nutricional10⁻12. Um estado nutricional precário está associado à menor qualidade de vida13, pior prognóstico13˒14, aumento de complicações15, hospitalização prolongada16 e maior risco de mortalidade17. Além dessas consequências clínicas, um número crescente de estudos tem examinado as implicações econômicas do risco nutricional e das intervenções nutricionais. Na China, escores mais elevados no Screening Nutricional 2002 (NRS-2002) associaram-se a custos hospitalares maiores entre pacientes internados idosos18, embora essa análise não tenha focado especificamente em pacientes com câncer de pele nem separado os custos em subcategorias detalhadas. Um estudo suíço forneceu evidências de que o suporte nutricional reduziu os custos médicos entre pacientes com câncer em risco nutricional19, enquanto outro estudo chinês documentou os benefícios de suplementos nutricionais orais na melhoria dos desfechos dos pacientes e na prevenção de custos excessivos com saúde20. Esses estudos estabeleceram vínculos entre o estado nutricional, intervenções nutricionais e custos médicos em pacientes com câncer. No entanto, as evidências ainda são limitadas quanto à composição dos custos médicos relacionados ao câncer de pele, incluindo medicamentos, materiais e custos cirúrgicos, e como esses custos diferem entre os diversos estados nutricionais pré-operatórios. Análises ano a ano da composição desses custos em períodos recentes também são escassas. Essas informações podem apoiar estratégias de tratamento estratificadas por estado nutricional e a integração do suporte nutricional de rotina no cuidado oncológico.
O presente estudo estima os custos médicos entre pacientes internados com CA em cinco categorias: serviços hospitalares, exames, cirurgia, medicamentos e materiais. Também examina se as associações entre as características dos pacientes e esses custos diferem de acordo com o estado nutricional pré-operatório. Foram analisados dados retrospectivos de um hospital terciário em Ningbo, China, entre 2020 e 2023, com o estado nutricional pré-operatório classificado utilizando o NRS-2002. O local do estudo está localizado na costa leste da China, onde a incidência e mortalidade por CA são maiores do que na maioria das outras regiões21, e os fatores de risco para CA, incluindo tabagismo, consumo excessivo de sal e infecção por Helicobacter pylori, são proeminentes entre os residentes locais22–24.
Protocolo
Este estudo observacional retrospectivo utilizou dados agrupados do Hospital No. 2 de Ningbo, Ningbo, Província de Zhejiang, China. A aprovação ética foi obtida pelo Comitê de Ética do Hospital No. 2 de Ningbo (n.º PJ-NBEY-KY-2025-033-01). Considerando o desenho observacional retrospectivo e o uso de dados anônimos que não representavam risco aos participantes, a exigência de consentimento informado foi dispensada de acordo com o artigo 39 das Orientações Éticas para Pesquisas Biomédicas Envolvendo Seres Humanos, emitidas pela Comissão Nacional de Saúde da República Popular da China.
1. Critérios de inclusão dos pacientes
Os pacientes eram elegíveis para inclusão se tivessem diagnóstico primário de SC, estivessem hospitalizados e tratados cirurgicamente entre 1º de janeiro de 2020 e 31 de dezembro de 2023, tivessem 18 anos ou mais na inclusão e possuíssem dados disponíveis sobre idade, sexo, local do tumor, estágio do câncer, estado nutricional pré-operatório e custos médicos relacionados ao SC durante a hospitalização.
2. Inscrição e fluxo de pacientes
Um total de 1.337 pacientes internados foram diagnosticados com SC entre 2020 e 2023. Desses, 203 pacientes (15,2%) foram excluídos devido à ausência de dados sobre o estágio do tumor e 32 pacientes (2,4%) foram excluídos devido à ausência de dados sobre o local do tumor. A análise final incluiu 1.102 pacientes. Como este estudo retrospectivo incluiu todos os pacientes elegíveis durante o período do estudo, não foi realizada nenhuma análise a priori de cálculo do tamanho da amostra (Figura 1).
Figura 1: Diagrama de fluxo do delineamento do estudo e inclusão de pacientes. O diagrama resume o contexto e o período do estudo; a identificação de 1.337 pacientes com câncer gástrico; a exclusão de pacientes com dados ausentes sobre estágio tumoral ou localização do tumor; e a inclusão de 1.102 pacientes na análise final. Os pacientes foram classificados como bem nutridos (escore NRS-2002 < 3) ou em risco nutricional (escore NRS-2002 ≥ 3), seguido por análises da composição dos custos médicos e dos fatores associados aos custos de hospitalização. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
3. Avaliação do estado nutricional pré-operatório
O estado nutricional pré-operatório foi avaliado utilizando o framework da Triagem de Risco Nutricional 2002 (NRS-2002)25. Os pacientes foram classificados como bem nutridos (escore NRS-2002 < 3) ou em risco nutricional (escore NRS-2002 ≥ 3)26. O grupo em risco nutricional incluiu pacientes com risco de desnutrição ou que já estavam desnutridos e para os quais foi recomendado suporte nutricional.
4. Características clínicas e demográficas
Os pacientes foram categorizados em quatro grupos de estágio do câncer (I, II, III e IV) de acordo com o sistema TNM do American Joint Committee on Cancer (AJCC)27. Com base no local primário do tumor, os pacientes foram divididos em quatro grupos: parte superior (cárdia e fundo), parte média (corpo), parte inferior (antropiloro e piloro) e multicêntrico (dois ou mais tumores distintos no estômago)28. A idade no diagnóstico foi categorizada como idade avançada (≥70 anos) ou não avançada (< 70 anos). Os pacientes também foram estratificados de acordo com a presença ou ausência de hipertensão, diabetes e doenças cardíacas.
5. Custos médicos do câncer de estômago
Os custos médicos totais de SC referem-se às despesas médicas totais internadas incorridas durante a hospitalização. Esses custos foram divididos em cinco categorias: materiais, medicamentos, cirurgia, exames e custos com serviços hospitalares. As categorias eram mutuamente exclusivas, e cada item de despesa foi atribuído a apenas uma categoria. A soma dos custos das cinco subcategorias para cada paciente era igual ao custo médico total daquele paciente.
Os custos dos materiais incluíram suprimentos médicos descartáveis utilizados no atendimento ao paciente, procedimentos cirúrgicos e outros tratamentos durante a internação hospitalar, incluindo curativos, seringas, agulhas e instrumentos cirúrgicos. Os custos com medicação compreenderam as despesas agregadas com todos os fármacos administrados durante a internação hospitalar, incluindo medicamentos prescritos e de venda livre administrados por via oral, intravenosa ou outras vias. Intervenções nutricionais para pacientes com estado nutricional precário, incluindo suplementos nutricionais, nutrição enteral e nutrição parenteral, também foram incluídas nos custos com medicação.
Os custos cirúrgicos incluíram honorários do cirurgião, honorários de anestesia e taxas do centro cirúrgico. Os custos de exame incluíram despesas com procedimentos diagnósticos e avaliativos realizados durante a internação hospitalar, como exames físicos, endoscópicos, de imagem e laboratoriais. Os custos com serviços hospitalares incluíram despesas com consultas, serviços de enfermagem, serviços de reabilitação, acomodação hospitalar e transfusões sanguíneas.
Para garantir a comparabilidade dos custos médicos ao longo dos anos, todos os custos foram informados em yuans chineses de 2020 (CNY) e ajustados com base no Índice de Preços ao Consumidor (IPC) específico do ano da China. O IPC geral foi utilizado porque as categorias de custo no sistema de registros médicos do hospital incluíam despesas relacionadas a materiais e serviços e não podiam ser desagregadas para aplicar índices de preços específicos da área de saúde.
6. Análise estatística
- Estatísticas descritivas
A distribuição proporcional dos custos médicos relacionados ao câncer foi estimada separadamente de acordo com o estado nutricional pré-operatório. As variáveis contínuas, incluindo os custos médicos relacionados ao câncer, foram apresentadas como medianas com intervalos interquartis (percentis 25–75). As variáveis categóricas, incluindo sexo, grupo etário, estado nutricional pré-operatório e estágio do câncer, foram apresentadas como frequências e porcentagens.
Também foram descritas as tendências temporais nas proporções das diferentes categorias de custo em relação aos custos totais. Para cada grupo de estado nutricional e ano, a proporção de cada categoria de custo foi calculada dividindo-se a despesa agregada da categoria pelo gasto médico agregado total. As mudanças nessas proporções ao longo do tempo foram avaliadas de forma descritiva. - Teste de normalidade e análise comparativa
A normalidade dos dados de custo foi avaliada utilizando o teste de Shapiro-Wilk e inspeção visual de histogramas. Como os dados de custo apresentavam distribuição não normal, foram utilizados testes não paramétricos para comparações entre grupos. O teste de Kruskal-Wallis foi usado para comparar os custos entre grupos, e o teste qui-quadrado foi utilizado para avaliar diferenças em variáveis sociodemográficas e clínicas categóricas.
Foram realizadas regressões multivariáveis por modelo linear generalizado (GLM) com família gaussiana e ligação de identidade para examinar as associações entre os custos relacionados ao câncer e as características dos pacientes, estratificadas pelo estado nutricional pré-operatório. Como análise complementar, foram realizadas regressões multivariáveis de GLM agrupadas com a mesma família e função de ligação para examinar as associações entre o estado nutricional pré-operatório e os custos médicos totais relacionados ao câncer, ajustando para idade, sexo, estágio do tumor, local do tumor, comorbidades e ano.
Os custos foram transformados pelo logaritmo para as análises de regressão, e erros-padrão robustos foram utilizados para mitigar a heterocedasticidade. O ano foi controlado nos modelos de regressão para levar em conta possíveis tendências temporais. Fatores de inflação da variância foram calculados para avaliar possível multicolinearidade. Todos os testes estatísticos foram bicaudais, e um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o Stata 17.0 (2021).
Resultados
Características dos pacientes e custos médicos do câncer de estômago
Dentre os 1.102 pacientes, 69,51% eram do sexo masculino (Tabela 1). A amostra foi igualmente dividida entre os grupos etários mais velhos e não mais velhos (50,00% cada), com uma diminuição significativa na proporção de pacientes mais velhos de 2020 a 2023 (p = 0,011). No geral, 50,18% dos pacientes foram classificados como estando em risco nutricional, com a maior prevalência observada em 2021 (58,47%).
A parte inferior do estômago foi o local mais comum do tumor (58,89%), seguida pela parte média (28,13%). A maioria dos pacientes foi diagnosticada em estágios iniciais, sendo os estágios I (46,28%) e II (22,78%) responsáveis por mais de 70% da amostra total. A prevalência de hipertensão, doenças cardíacas e diabetes foi de 38,84%, 2,99% e 15,52%, respectivamente, sem diferenças anuais significativas, exceto para hipertensão (p = 0,050).
O custo médico total mediano do tratamento de SC diferiu significativamente entre os anos (p < 0,001), aumentando de ¥46.296,50 em 2020 para um pico de ¥50.595,14 em 2021, antes de diminuir para ¥45.732,30 em 2023. As categorias individuais de custos também diferiram significativamente entre os anos (p < 0,001). Os custos com materiais representaram a maior despesa, com uma mediana de ¥17.834,57, seguidos pelos custos com medicamentos e exames, com medianas de ¥9.416,06 e ¥7.696,32, respectivamente.
Tabela 1: Características e despesas médicas de pacientes com câncer de estômago por ano. Os valores são expressos como frequência (%) ou mediana [intervalo interquartil, percentis 25–75]. Os custos são medidos em CNY de 2020 (¥). As comparações entre os anos foram realizadas utilizando o teste qui-quadrado para variáveis categóricas e o teste de Kruskal-Wallis para variáveis contínuas. Os resultados são apresentados como valores de p. Clique aqui para baixar esta tabela.
Composição dos custos segundo o estado nutricional pré-operatório de 2020 a 2023
Figura 2 apresenta a distribuição proporcional dos custos médicos relacionados à SC estratificados pelo estado nutricional pré-operatório. Tabela 2 apresenta as alterações nas proporções das diferentes categorias de custos médicos de SC de 2020 a 2023. Os custos com materiais, medicamentos e exames representaram coletivamente mais de 70% do total dos custos, tanto em pacientes bem nutridos quanto em pacientes com risco nutricional, durante todo o período do estudo.
De 2020 a 2023, as proporções dos custos com medicamentos e materiais diminuíram em ambos os grupos. A redução anual na proporção dos custos com medicamentos foi de −2,85% entre pacientes bem nutridos e de −0,96% entre pacientes com risco nutricional. Em contraste, as proporções dos custos com cirurgia e exames aumentaram em ambos os grupos. A proporção dos custos com antibióticos nos custos totais com medicamentos também aumentou em ambos os grupos, com taxas médias anuais de crescimento de 7,33% entre pacientes com risco nutricional e de 6,83% entre pacientes bem nutridos. No entanto, essas diferenças entre grupos nas mudanças anuais foram descritivas e não foram testadas formalmente.
Figura 2: Composição proporcional dos custos médicos relacionados ao câncer gástrico por status nutricional pré-operatório. A figura mostra a contribuição percentual dos custos com materiais, medicamentos, cirurgia, exames e serviços hospitalares sobre o custo médico total em pacientes bem nutridos e pacientes em risco nutricional. Os custos com medicamentos incluem antibióticos e não antibióticos. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Tabela 2: Composição dos custos médicos para câncer gástrico segundo o estado nutricional pré-operatório de 2020 a 2023. Os custos médicos totais foram divididos em cinco categorias: custos com materiais, medicamentos, cirurgia, exames e serviços hospitalares. Os custos com medicamentos incluem antibióticos e não antibióticos. Clique aqui para baixar esta tabela.
Fatores associados aos custos de hospitalização de acordo com o estado nutricional pré-operatório
Tabela 3 apresenta os resultados da análise multivariável. Os custos médicos relacionados ao câncer aumentaram significativamente com a idade e o estágio do tumor, particularmente entre pacientes com risco nutricional. Entre pacientes com risco nutricional, a hipertensão esteve associada a custos mais elevados com medicamentos e serviços hospitalares. Tumores da parte média e multicêntricos estiveram associados a custos mais altos com medicamentos em comparação com tumores da parte superior.
Entre pacientes bem nutridos, o diabetes esteve associado a custos mais elevados de exames, enquanto doenças cardíacas estiveram associadas a custos mais altos de exames e serviços hospitalares. Tumores da parte superior foram associados a custos mais elevados de cirurgia e materiais do que outros sítios tumorais.
Tabela 3: Associações entre os custos do câncer gástrico e as características dos pacientes por categoria de custo e estado nutricional pré-operatório. Os custos foram medidos em CNY (¥) de 2020 e foram transformados por logaritmo. Análises de regressão foram realizadas utilizando modelos lineares generalizados (GLMs), e os resultados são apresentados como estimativas (IC 95%). Erros-padrão robustos foram utilizados para lidar com heterocedasticidade. O ano foi controlado nos modelos. O fator de inflação da variância (VIF) para os modelos de regressão foi 2,43. Os custos médicos totais foram divididos em cinco categorias: custos com materiais, medicamentos, cirurgia, exames e serviços hospitalares. ap < 0,05; bp < 0,01. Clique aqui para baixar esta Tabela.
Análise suplementar
Tabela Suplementar 1 apresenta a associação entre o estado nutricional pré-operatório e os custos médicos relacionados a SC. Após ajuste para características dos pacientes e ano, o risco nutricional não foi significativamente associado aos custos médicos totais nem à maioria das categorias de custo, exceto por uma associação negativa significativa com os custos de serviços hospitalares.
Para avaliar um possível viés de seleção devido à ausência de informações clínicas, compararam-se as características disponíveis dos pacientes incluídos na análise e dos excluídos (Tabela Suplementar 2). Não foram observadas diferenças significativas em sexo, grupo etário, hipertensão ou doenças cardíacas, enquanto os pacientes incluídos apresentaram maiores proporções de risco nutricional e diabetes.
DISPONIBILIDADE DE DADOS:
Os dados anonimizados que fundamentam a análise relatada neste estudo são fornecidos como arquivos suplementares. Tabela Suplementar 3 contém os dados em nível de paciente utilizados para gerar as Tabelas 1–3, a Figura 2 e a Tabela Suplementar 1, enquanto a Tabela Suplementar 4 contém os dados utilizados para gerar a Tabela Suplementar 2.
Tabela Suplementar 1: Associações entre os custos do câncer gástrico e o estado nutricional pré-operatório. Os custos foram medidos em CNY de 2020 (¥) e foram transformados pelo logaritmo. Análises de regressão foram realizadas utilizando modelos lineares generalizados (GLMs), e os resultados são apresentados como estimativas (IC 95%). Erros-padrão robustos foram utilizados para lidar com heterocedasticidade. O ano foi controlado nos modelos. O fator de inflação da variância (VIF) para os modelos de regressão foi 2,40. Os custos médicos totais foram divididos em cinco categorias: materiais, medicamentos, cirurgia, exames e custos com serviços hospitalares. ap < 0,05; bp < 0,01. Clique aqui para baixar este arquivo.
Tabela Suplementar 2: Comparação das características entre pacientes incluídos e excluídos da análise. As características dos pacientes são apresentadas como frequência (%). As comparações entre pacientes incluídos e excluídos foram realizadas utilizando o teste qui-quadrado. As características comparadas incluíram sexo, grupo etário, estado nutricional pré-operatório, hipertensão, diabetes e doença cardíaca. Os resultados são apresentados como valores de p. Clique aqui para baixar este arquivo.
Tabela Suplementar 3: Conjunto de dados anonimizados em nível individual de pacientes utilizado nas análises principais. Este conjunto de dados anonimizados contém as variáveis demográficas, clínicas, de estado nutricional e de custos médicos em nível individual de pacientes, usadas para gerar as Tabelas 1–3, a Figura 2 e a Tabela Suplementar 1. Todos os identificadores diretos dos pacientes foram removidos. Clique aqui para baixar este arquivo.
Tabela Suplementar 4. Conjunto de dados com identificação removida utilizado para a comparação entre pacientes incluídos e excluídos. Este conjunto de dados com identificação removida contém as características demográficas e clínicas disponíveis dos pacientes incluídos e excluídos da análise final e foi utilizado para gerar a Tabela Suplementar 2. Todos os identificadores diretos dos pacientes foram removidos. Clique aqui para baixar este arquivo.
Discussão
Os custos médicos relacionados ao câncer exibiram uma tendência em forma de U invertido de 2020 a 2023, com custos medianos atingindo seu pico em 2021 e diminuindo após o cancelamento das medidas de controle da COVID-19 no final de 2022. Uma possível explicação é o efeito das medidas de prevenção e controle da pandemia29. A política chinesa de zero-COVID implementada de 2021 a 2022 exigia triagens repetidas para COVID-19, o uso de quartos de isolamento e equipamentos de proteção adicionais, o que pode ter aumentado o custo geral do tratamento do câncer. Interrupções no fornecimento de medicamentos e materiais médicos também podem ter contribuído para os custos mais altos durante a pandemia30. À medida que as cadeias de suprimento se recuperaram, os custos com medicamentos e materiais diminuíram em 2023. Em contraste, os custos medianos com exames, cirurgias e serviços hospitalares não diminuíram no período pós-pandemia. A pandemia de COVID-19 sobrecarregou os sistemas de saúde e reduziu o acesso ao diagnóstico e tratamento do câncer31˒32. Após o cancelamento das medidas de controle da pandemia, alguns pacientes podem ter apresentado doenças mais avançadas, exigindo exames mais extensos, tratamentos cirúrgicos mais complexos e serviços hospitalares mais intensivos. Uma proporção maior de doenças em estágio IV foi observada em 2023 em comparação com o período de 2020 a 2022.
Materiais, medicamentos e exames foram os três principais fatores de custo, independentemente do estado nutricional pré-operatório, o que é consistente com estudos anteriores na China33˒34. Os custos com materiais representaram uma proporção maior dos custos totais no presente estudo (32,85%–37,83%) do que em um estudo anterior de 2016 (25,20%), enquanto os custos com medicamentos representaram uma proporção menor (19,75%–22,01%) do que a relatada em estudos de 2011 (53,00%) e 2016 (42,70%)33˒34.
Essas diferenças podem refletir a regulação governamental do mercado de medicamentos contra o câncer e reformas no sistema de seguro médico. A proporção relativamente alta de pacientes em estágios iniciais também pode ter contribuído para a menor proporção de custos com medicamentos. Aproximadamente 70% dos pacientes tinham doença em estágio I ou II, o que pode refletir parcialmente o programa de triagem para câncer gastrointestinal implementado na Província de Zhejiang em 201335. De 2020 a 2023, a proporção de custos com medicamentos diminuiu em ambos os grupos nutricionais. Descritivamente, a redução anual foi maior entre pacientes bem nutridos (-2,85%) do que entre pacientes em risco nutricional (-0,96%). Explicações possíveis incluem diferenças na função imunológica36˒37, cicatrização de feridas38, risco de complicações pós-operatórias11˒38 e padrões de tratamento. O suporte nutricional pós-operatório é rotineiramente fornecido após cirurgia de SC em muitos hospitais chineses, enquanto intervenções nutricionais pré-operatórias são mais comumente administradas a pacientes identificados como em risco nutricional39˒40. Diferenças nas estratégias de tratamento podem, portanto, contribuir para os padrões observados na composição dos custos com medicamentos. A proporção de custos com antibióticos nos custos totais com medicamentos também aumentou em ambos os grupos nutricionais, com taxas anuais de crescimento de 7,33% entre pacientes em risco nutricional e de 6,83% entre pacientes bem nutridos.
As associações entre características dos pacientes e custos médicos relacionados ao câncer também diferiram de acordo com o estado nutricional pré-operatório. Os custos médicos geralmente aumentaram com a idade no diagnóstico e o estágio do tumor, o que é consistente com a literatura anterior33˒34. Esse padrão foi mais acentuado entre pacientes em risco nutricional, que podem ter maiores riscos de complicações pós-operatórias e menor tolerância ao tratamento41˒42. A hipertensão esteve associada a custos mais elevados com medicamentos e serviços hospitalares no grupo em risco nutricional. O estado nutricional inadequado tem sido associado à homeostase cardiovascular prejudicada e a alterações metabólicas que podem contribuir para a disfunção da pressão arterial43. Doenças cardíacas e diabetes estiveram associadas a custos mais altos com exames e serviços hospitalares entre pacientes bem nutridos. A localização do tumor também esteve associada a diferenças nas categorias de custo. Entre pacientes em risco nutricional, tumores na parte média e multicêntricos estiveram associados a custos mais elevados com medicamentos. Esses tumores podem exigir gastrectomia total ou subtotal44˒45, e pacientes com estado nutricional precário submetidos a cirurgias extensas podem ser mais vulneráveis a infecções e complicações pós-operatórias46. Entre pacientes bem nutridos, tumores na parte superior estiveram associados a custos mais altos com cirurgia e materiais em comparação com outros sítios tumorais. Tumores gástricos superiores podem apresentar maior dificuldade técnica durante a cirurgia47, possivelmente exigindo tempo operatório mais longo e maior uso de materiais cirúrgicos.
Várias implicações surgem para o manejo da DC e a alocação de recursos médicos, particularmente na Província de Zhejiang e em outras regiões orientais da China. Como materiais, medicamentos e exames foram os principais fatores de custo, uma cobertura mais ampla de materiais médicos essenciais e medicamentos dentro de sistemas centralizados de aquisição e subsídios direcionados para medicamentos antiinfecção e anticomplicação, bem como para materiais cirúrgicos e de exames, pode ajudar a reduzir o ônus econômico do tratamento da DC. Dada a heterogeneidade observada na composição dos custos entre diferentes estados nutricionais, futuras reformas nos sistemas de pagamento baseados em grupos diagnósticos podem considerar o estado nutricional como um fator de estratificação. No entanto, são necessários dados detalhados sobre os custos dos medicamentos por item para determinar como o estado nutricional e as intervenções nutricionais influenciam os custos médicos relacionados à DC antes que essas abordagens políticas possam ser plenamente avaliadas. A triagem e o suporte nutricional de rotina também podem facilitar estratégias de tratamento adaptadas ao estado nutricional, embora pesquisas adicionais sejam necessárias para determinar as implicações econômicas do suporte nutricional. Os achados atuais ampliam duas áreas relacionadas da pesquisa anterior. Estudos anteriores sobre o ônus econômico da DC na China ou não examinaram a divisão proporcional dos custos7 ou basearam-se em dados das décadas de 2000 e 201033˒34. Além disso, estudos anteriores investigaram associações entre risco nutricional e custos hospitalares, bem como as implicações clínicas e econômicas de intervenções nutricionais18–20. A presente análise acrescenta a estratificação por categoria de custo e estado nutricional utilizando dados clínicos recentes e complementa trabalhos anteriores sobre intervenções nutricionais em câncer gastrointestinal40.
Várias limitações devem ser consideradas. Primeiro, o estado nutricional pós-operatório não estava disponível. O estado nutricional pode se deteriorar após a cirurgia, e alterações pós-operatórias podem estar associadas a desfechos adversos, incluindo infecções do local cirúrgico e recuperação tardia, o que pode aumentar os custos médicos. Assim, análises baseadas apenas nos escores pré-operatórios do NRS-2002 podem subestimar o impacto geral do risco nutricional sobre os custos. Segundo, os custos ambulatoriais, incluindo radioterapia e quimioterapia, e os custos indiretos, incluindo suporte nutricional domiciliar, enfermagem contratada e perda de renda, não foram incluídos. Terceiro, o estudo foi conduzido em um único hospital terciário em Ningbo, na China oriental, o que pode limitar a generalização. Diferenças nos recursos de saúde, políticas de seguro médico e características dos pacientes entre as regiões oriental e ocidental, ou entre áreas urbanas e rurais, podem afetar a aplicabilidade, especialmente porque a alta proporção de pacientes em estágio I–II pode refletir parcialmente o programa de triagem de câncer gastrointestinal de Zhejiang. Quarto, as despesas com intervenção nutricional foram incluídas nos custos com medicamentos, mas o sistema de prontuário médico fornecia apenas custos agregados de medicamentos, sem detalhes por item. Assim, os custos com suporte nutricional não puderam ser quantificados ou avaliados separadamente dentro dos grupos de estado nutricional. Além disso, não se pode descartar o viés de seleção decorrente da exclusão de pacientes com informações ausentes sobre estágio ou localização tumoral.
Estudos futuros podem abordar essas limitações por meio de desenhos multicêntricos que incorporem categorias mais amplas de custos, informações socioeconômicas detalhadas, avaliações longitudinais do estado nutricional pré-operatório e pós-operatório e custos por item de medicamentos e suporte nutricional. Uma estratificação em quatro categorias com base no estado nutricional e na intensidade da intervenção nutricional pode ajudar a distinguir os efeitos biológicos e clínicos da desnutrição dos efeitos dos padrões de tratamento do suporte nutricional. Períodos de observação mais longos, abrangendo períodos pré-, durante e pós-COVID suficientes, também podem permitir a avaliação do possível impacto diferencial da pandemia sobre os custos médicos relacionados à SC em diferentes estados nutricionais. Em conclusão, os custos médicos relacionados à SC variaram conforme o estado nutricional pré-operatório. Pode-se considerar subsídios para medicamentos essenciais e materiais médicos para reduzir o ônus econômico do tratamento da SC. O papel potencial de estratégias de tratamento estratificadas por estado nutricional e do suporte nutricional de rotina na redução de custos deve ser avaliado em estudos futuros que forneçam informações detalhadas sobre intervenções nutricionais e seus custos associados.
Divulgações
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:
Zeng-Bao Hu contribuiu para a redação inicial do manuscrito, metodologia, análise formal e visualização. Hao-Xun Mao contribuiu para a revisão e edição do manuscrito, e administração do projeto. Stuart McDonald contribuiu para a revisão e edição do manuscrito, e supervisão. Hua Yu contribuiu para a revisão e edição do manuscrito, concepção, metodologia, supervisão, curadoria de dados e administração do projeto. Yi Lin contribuiu para a revisão e edição do manuscrito, concepção, metodologia e supervisão. Todos os autores revisaram e aprovaram o manuscrito final
Agradecimentos
Agradece-se ao Hospital No.2 de Ningbo por fornecer os dados.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Triagem de Risco Nutricional 2002 (NRS-2002) | N/A | N/A | Utilizada para avaliar o estado nutricional pré-operatório e classificar os pacientes como bem nutridos (pontuação <3) ou em risco nutricional (pontuação ≥3) |
| Software Estatístico Stata | StataCorp LLC, College Station, TX, USA | Release 17 | Utilizado para análise estatística |
Referências
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