Barreiras e Facilitadores para a Participação de Enfermeiros de Unidades de Terapia Intensiva na Tomada de Decisão de Fim de Vida: Uma Revisão de Escopo

Wenting Yin; Yiting Wang; Ju Lu; Haoran Chen; Shengqiang Zou

doi:10.3791/71900

É necessária uma assinatura do JoVE para visualizar este conteúdo. Faça login ou inicie seu teste gratuito.

Artigo de revisão

Barreiras e Facilitadores para a Participação de Enfermeiros de Unidades de Terapia Intensiva na Tomada de Decisão de Fim de Vida: Uma Revisão de Escopo

62 visualizações

⸱

DOI:

10.3791/71900

⸱

21 de agosto de 2026

Wenting Yin¹ , Yiting Wang² , Ju Lu³ , Haoran Chen³ , Shengqiang Zou⁴

¹School of Medicine, Jiangsu University, ²Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Jiangsu University, ³Intensive Care Unit, Affiliated Hospital of Jiangnan University, ⁴The Third People's Hospital of Zhenjiang, Affiliated to Jiangsu University

Neste artigo

Resumo

Esta revisão exploratória resume as evidências atuais sobre as barreiras e facilitadores em múltiplos níveis que influenciam a participação das enfermeiras de terapia intensiva na tomada de decisões no fim da vida (EOL), com o objetivo de esclarecer a lacuna persistente entre o reconhecimento do papel e a participação efetiva, além de orientar estratégias para promover um envolvimento significativo na prática clínica.

Resumo

Considera-se amplamente que os enfermeiros de unidades de terapia intensiva (UTI) são contribuintes essenciais para a tomada de decisões no fim da vida (FV), dada a sua presença contínua ao leito do paciente, o envolvimento próximo com pacientes e familiares e o papel central na comunicação interpofissional. No entanto, persiste uma lacuna entre o reconhecimento conceitual desse papel e a participação real dos enfermeiros na tomada formal de decisões. Esta revisão de escopo resume as evidências atuais sobre os barreiras e facilitadores que moldam a participação dos enfermeiros de UTI nas decisões no fim da vida, bem como sobre o estado atual de seu envolvimento na prática clínica. A revisão seguiu a estrutura de Arksey e O'Malley e aderiu às diretrizes de relato PRISMA-ScR. A estrutura População–Conceito–Contexto (PCC) orientou os critérios de elegibilidade, seleção de estudos e extração de dados, e os resultados foram sintetizados utilizando uma abordagem indutiva de síntese temática. Oito bases de dados em língua inglesa e chinesa foram pesquisadas sistematicamente desde sua criação até 29 de setembro de 2025. Foram considerados elegíveis estudos que relataram dados sobre enfermeiros registrados em UTI ou sobre equipes multidisciplinares das quais fosse possível extrair dados específicos dos enfermeiros. Um total de 32 estudos atendeu aos critérios de inclusão, provenientes da América do Norte, Europa, Ásia, Austrália e América Latina, utilizando delineamentos transversais, qualitativos e mistos; não foram identificados ensaios intervencionais. Os achados foram sintetizados em quatro níveis inter-relacionados. As barreiras incluíram treinamento insuficiente em cuidados paliativos, baixa confiança e sofrimento moral no nível individual; desequilíbrio hierárquico de poder e comunicação ineficaz no nível da equipe; escassez de pessoal, carga de trabalho elevada e ausência de protocolos no nível organizacional; e incerteza legal e tabus culturais em torno da morte no nível sociocultural. Os facilitadores incluíram experiência clínica, clareza de papel, colaboração interpofissional, ferramentas estruturadas de comunicação, apoio ético institucional e estruturas legais favoráveis. A participação dos enfermeiros de UTI nas decisões no fim da vida é limitada por uma discrepância entre o reconhecimento do papel e o envolvimento real; estratégias multidimensionais coordenadas e pesquisas intervencionais adicionais são necessárias para promover um engajamento significativo.

Introdução

Com os avanços contínuos nas tecnologias de suporte à vida e a aceleração do envelhecimento populacional, a proporção de pacientes em fase terminal nas unidades de terapia intensiva (UTIs) aumentou substancialmente. A tomada de decisões no fim da vida (tomada de decisões no final da vida) geralmente se refere a decisões-chave tomadas em nome de pacientes que não podem decidir por si mesmos, incluindo a suspensão ou interrupção de tratamentos de suporte à vida, a transição para cuidados paliativos e o estabelecimento de ordens de não reanimação (DNR). Entre os pacientes que falecem na UTI, relata-se que mais de um terço passa por decisões que envolvem a retirada de tratamentos de suporte à vida¹, e a qualidade dessas decisões afeta diretamente a dignidade dos pacientes no fim da vida, bem como os resultados de luto entre os familiares. As diretrizes internacionais enfatizam que a colaboração multidisciplinar é essencial para garantir uma tomada de decisões de alta qualidade no fim da vida². Como profissionais que têm o contato mais próximo e contínuo com os pacientes, os enfermeiros de UTI desempenham um papel indispensável nesse processo. No entanto, ainda existe uma lacuna significativa entre o reconhecimento conceitual e a prática clínica real. Apesar das recomendações existentes nas diretrizes, os enfermeiros continuam enfrentando múltiplos desafios, incluindo posicionamento de papéis pouco claro, barreiras culturais organizacionais e apoio sistêmico inadequado²^,³. Estudos anteriores também demonstraram uma frequência decrescente da participação dos enfermeiros nas discussões sobre decisões no fim da vida, sugerindo uma lacuna persistente entre a defesa de políticas e sua implementação na prática⁴.

Atualmente, as evidências neste campo permanecem fragmentadas, e ainda é inexistente uma síntese sistemática das barreiras e facilitadores à participação dos enfermeiros de UTI na tomada de decisões sobre o fim da vida. Uma revisão exploratória é particularmente adequada para mapear corpos complexos e heterogêneos de evidências desse tipo. Portanto, este estudo teve como objetivo utilizar uma abordagem de revisão exploratória para descrever sistematicamente a prática atual da participação dos enfermeiros de UTI nas decisões sobre o fim da vida e identificar os fatores em múltiplos níveis que influenciam seu envolvimento efetivo, fornecendo assim evidências para orientar melhorias na prática clínica e o desenvolvimento de intervenções direcionadas.

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Revisão e perspetiva

Esta revisão exploratória foi realizada de acordo com as Diretrizes Preferenciais de Relato para Revisões Sistemáticas e Meta-análises, extensão para Revisões Exploratórias (PRISMA-ScR), e seguiu o modelo de Arksey e O’Malley. Uma lista de verificação PRISMA-ScR completa é fornecida como Arquivo Suplementar 1. Nenhum protocolo formal foi registrado antes da realização desta revisão.

Perguntas de Pesquisa

Com base em uma revisão preliminar da literatura, esta revisão exploratória examinou o estado atual da participação das enfermeiras de terapia intensiva na tomada de decisões sobre o fim da vida (EOL) e identificou as barreiras e facilitadores que influenciam sua participação efetiva no processo de tomada de decisões.

Critérios de Inclusão e Exclusão

Os critérios de inclusão e exclusão foram desenvolvidos de acordo com a estrutura População–Conceito–Contexto (PCC), uma abordagem padronizada para revisões exploratórias que define a elegibilidade ao longo de três dimensões: a população-alvo, o fenômeno de interesse e o contexto em que ele ocorre. Os critérios de inclusão foram os seguintes: (1) a população composta por enfermeiros de UTI registrados ou equipes multidisciplinares envolvendo enfermeiros de UTI das quais dados específicos dos enfermeiros pudessem ser extraídos separadamente; (2) o conceito centrado em barreiras e/ou facilitadores da participação dos enfermeiros de UTI nas decisões sobre cuidados no fim da vida (EOL); (3) o contexto envolvendo ambientes de cuidados agudos e críticos, incluindo departamentos de terapia intensiva, UTIs gerais e UTIs especializadas. Os critérios de exclusão foram os seguintes: (1) estudos que abordassem apenas enfermagem clínica geral, resultados de decisões ou preferências dos pacientes sem tratar diretamente da participação dos enfermeiros nas decisões sobre cuidados no fim da vida; (2) estudos realizados em UTIs pediátricas ou em ambientes que não fossem UTIs; (3) estudos para os quais o texto completo não estivesse disponível ou que fornecessem informações metodológicas seriamente insuficientes; (4) publicações que não estivessem em chinês ou inglês, bem como revisões, resumos de conferências ou documentos de diretrizes.

Busca na Literatura

Uma busca na literatura foi realizada em setembro de 2025 em oito bases de dados principais: PubMed, Embase, Web of Science, CINAHL, PsycINFO, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Data e Chinese Biomedical Literature Database. A estratégia de busca foi elaborada com base no referencial PCC e mediante busca preliminar e discussão em equipe. A estratégia foi desenvolvida usando o PubMed como exemplo: utilizou-se uma combinação de descritores (MeSH) e termos em texto livre.

("Unidades de Terapia Intensiva"[Mesh] OU UTI[Ti/Ab] OU "terapia intensiva"[Ti/Ab] OU "cuidados críticos"[Ti/Ab]) E ("Enfermeiros"[Mesh] OU enferm[Ti/Ab]) E ("decisão no fim da vida"[Ti/Ab] OU "cuidados no fim da vida"[Ti/Ab] OU "cuidados paliativos"[Ti/Ab] OU "Não Reanimar"[Ti/Ab] OU NNR[Ti/Ab] OU "suspensão de tratamento"[Ti/Ab] OU "retirada de tratamento"[Ti/Ab]) E (participação[Ti/Ab] OU envolvimento[Ti/Ab] OU papel[Ti/Ab] OU engajamento[Ti/Ab]) E (barreira[Ti/Ab] OU obstáculo[Ti/Ab] OU desafio[Ti/Ab] OU facilitador[Ti/Ab] OU agente facilitador[Ti/Ab] OU apoio[Ti/Ab])

Para os demais bancos de dados em língua inglesa, foram utilizados descritores temáticos e termos em texto livre equivalentes. Estratégias específicas de busca foram empregadas para os bancos de dados chineses (CNKI, Wanfang e SinoMed), com palavras-chave apropriadas em chinês. A busca abrangeu todos os registros desde a criação dos bancos de dados até 29 de setembro de 2025.

Seleção dos Estudos e Extração de Dados

Todos os registros recuperados foram importados para o EndNote, e os duplicados foram removidos. Dois revisores que receberam treinamento em metodologia de revisão sistemática analisaram independentemente os títulos e resumos de acordo com os critérios pré-definidos de inclusão e exclusão. Em seguida, foram obtidos os textos completos dos estudos que passaram pela triagem inicial, e os mesmos dois revisores realizaram independentemente a triagem dos textos completos. Quaisquer discordâncias surgidas durante o processo de triagem foram resolvidas por meio de discussão com um terceiro revisor até que fosse alcançado consenso. Para os estudos incluídos no final, os dois revisores extraíram independentemente informações descritivas sobre os objetivos do estudo, perguntas de pesquisa, contextos geográficos, participantes, tamanho da amostra, métodos de coleta e análise de dados e principais achados.

Para analisar e sintetizar os resultados dos estudos incluídos, utilizamos uma abordagem indutiva de síntese temática, pois o objetivo desta revisão scoping era identificar e mapear barreiras e facilitadores da participação de enfermeiros de UTI na tomada de decisões sobre o fim da vida. Essa abordagem é comumente usada em revisões scoping para sintetizar evidências qualitativas e quantitativas em temas descritivos. A equipe de pesquisa examinou cada estudo incluído e extraiu as barreiras e facilitadores relatados a partir de achados qualitativos, interpretações dos autores e resultados de pesquisas. Por meio de discussões iterativas, esses fatores foram agrupados em categorias e posteriormente organizados em quatro níveis temáticos derivados indutivamente: individual, interpessoal/equipe, organizacional/sistêmico e social/cultural. A estrutura PCC orientou os critérios de elegibilidade, seleção dos estudos e extração dos dados. A Teoria do Empoderamento em Enfermagem não foi utilizada para orientar a síntese dos dados, mas foi aplicada na Discussão como uma lente explicativa para interpretar como barreiras e facilitadores em múltiplos níveis influenciam a participação dos enfermeiros na tomada de decisões sobre o fim da vida.

Busca na Literatura e Seleção dos Estudos

A busca inicial na base de dados gerou 4.873 registros potencialmente relevantes. Após a remoção dos registros duplicados, restaram 3.660 registros para triagem, e 32 estudos foram finalmente incluídos na revisão. As listas de referências dos artigos mencionados foram recuperadas para identificar estudos adicionais que pudessem atender aos critérios de inclusão. Um total de 26 artigos foi identificado por meio desse método; no entanto, após repetir o processo de triagem descrito anteriormente, todos foram excluídos. O processo de seleção dos estudos é apresentado na Figura 1.

Características dos Estudos Incluídos

Dentre os 32 estudos incluídos nesta revisão, 10 foram realizados na América do Norte⁵^,⁶^,⁷^,⁸^,⁹^,¹⁰^,¹¹^,¹²^,¹³^,¹⁴, 8 na Ásia³^,¹⁵^,¹⁶^,¹⁷^,¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹, 7 na Europa⁴^,²²^,²³^,²⁴^,²⁵^,²⁶^,²⁷, 3 na Austrália²⁸^,²⁹^,³⁰ e 2 na América do Sul ³¹^,³², enquanto 2 eram estudos multinacionais ³³^,³⁴. Treze estudos relataram dados quantitativos utilizando delineamentos transversais baseados em inquéritos³^,⁶^,⁷^,¹⁰^,¹²^,¹⁴^,¹⁶^,¹⁷^,¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹^,²⁵. Além disso, 1 foi um estudo observacional multicêntrico quantitativo³⁴, 1 foi um estudo descritivo comparativo quantitativo⁴, 16 foram estudos qualitativos⁵^,⁸^,⁹^,¹³^,¹⁵^,²²^,²³^,²⁴^,²⁶^,²⁷^,²⁸^,²⁹^,³⁰^,³¹^,³²^,³³ e 1 empregou um delineamento misto¹¹. Dezessete estudos relataram dados exclusivamente de enfermeiros, enquanto os 15 restantes incluíram dados de médicos, outros profissionais de saúde ou familiares. As características e principais achados dos estudos incluídos são resumidos na Tabela 1. A Tabela Suplementar 1 fornece dados detalhados específicos de enfermeiros extraídos dos 15 estudos com amostras mistas, incluindo composição do estudo, tamanhos das amostras de enfermeiros, fontes de extração, métodos de extração e achados específicos para enfermeiros.

As enfermeiras frequentemente se identificam como defensoras dos pacientes, apoiadoras dos familiares e coordenadoras de informações dentro da equipe de saúde, principalmente porque o contato próximo e contínuo com pacientes e familiares as habilita a obter informações essenciais sobre as preferências dos pacientes e a dinâmica familiar⁹^,³³. No entanto, existe uma lacuna entre esse papel reconhecido e a prática real. Por exemplo, um estudo multicêntrico realizado nos Estados Unidos há mais de uma década relatou que apenas 31% das enfermeiras afirmaram participar frequentemente de reuniões com a família, embora até 89% delas desejassem estar envolvidas¹⁰. Evidências mais recentes de dois estudos publicados em 2024 e 2025 indicam que a participação formal das enfermeiras na tomada de decisões no fim da vida permanece limitada em diversos contextos²⁹^,³⁴.

Na ausência de participação suficiente em mecanismos formais de tomada de decisão, a atuação das enfermeiras depende amplamente de canais informais de comunicação. As enfermeiras influenciam principalmente o processo decisório ao fornecer continuamente aos médicos avaliações dos pacientes, transmitir as emoções e preocupações dos familiares e expressar suas inquietações sobre os planos terapêuticos durante as trocas de plantão⁸^,³⁰. Quando as enfermeiras percebem que o tratamento está se aproximando da futilidade, podem adotar uma estratégia de sementeira, pela qual fornecem repetidamente aos médicos informações relevantes sobre o paciente e a família, com o objetivo de promover gradualmente a reavaliação dos objetivos do tratamento²⁷. Essa influência indireta está de acordo com evidências de que as enfermeiras frequentemente atuam como os olhos e ouvidos do paciente, utilizando sua presença contínua ao leito para moldar as informações com base nas quais os médicos tomam suas decisões⁹. A dependência dessas estratégias informais pode ser ainda mais reforçada quando as instituições não possuem diretrizes ou protocolos escritos que definam as responsabilidades e o direito de manifestação das enfermeiras nas decisões sobre cuidados no fim da vida¹⁸, ou quando a incorporação das opiniões das enfermeiras depende principalmente do estilo e atitude individuais do médico assistente, em vez de um processo estável e equitativo³².

A participação das enfermeiras na tomada de decisões no fim da vida também varia conforme os contextos regionais e culturais. Estudos da Austrália, Nova Zelândia e países nórdicos sugerem que a colaboração interprofissional pode estar relativamente bem estabelecida em alguns ambientes, com papéis de enfermagem mais claros e participação mais visível nas decisões no fim da vida²⁹^,³⁴. Em contraste, estudos de contextos asiáticos, latino-americanos e do Oriente Médio indicam que a tomada de decisões médicas pode ser mais conduzida por médicos, e a participação das enfermeiras pode permanecer menos formalizada, com as enfermeiras contribuindo mais frequentemente por meio da implementação, compartilhamento de informações ou comunicação indireta, em vez de atuarem como co-decisores explícitos²¹^,²⁵.

Barreiras e Facilitadores da Participação das Enfermeiras em UTI na Tomada de Decisões sobre o Fim da Vida

Barreiras

Nível individual:

Os enfermeiros geralmente carecem de treinamento profissional em cuidados paliativos e no fim da vida, resultando em competência limitada no manejo de sintomas e no apoio psicológico a pacientes terminais¹⁰^,³¹. A tomada de decisões no fim da vida traz implicações morais para todas as partes envolvidas, e assumir a responsabilidade por tais decisões frequentemente gera um peso subjetivo considerável⁹. A descontinuação do tratamento médico, que pode acelerar a morte, pode expor os profissionais de UTI ao sofrimento, trauma, fadiga por compaixão e até estresse pós-traumático, intensificando assim o sofrimento moral²⁵. Além disso, muitos enfermeiros percebem a tomada de decisões no fim da vida como uma questão puramente médica e acreditam que seu papel se limita à execução de prescrições médicas, em vez de participar da formulação das decisões³².

Nível interpessoal e de equipe:

Os médicos geralmente dominam o processo de tomada de decisões, muitas vezes ignorando as perspectivas dos enfermeiros³⁰. Em alguns casos, decisões inconsistentes tomadas por diferentes médicos podem deixar os enfermeiros incertos sobre como responder²². Em muitas UTIs, espera-se que os enfermeiros simplesmente cumpram decisões, em vez de participarem de sua elaboração²⁵. Quando os enfermeiros expressam opiniões divergentes, podem enfrentar exclusão ou desconsideração por parte da equipe⁹.

Nível organizacional e sistêmico:

A escassez de enfermeiros e a carga de trabalho excessiva dificultam a dedicação de tempo suficiente por parte dos enfermeiros para discussões relacionadas à tomada de decisões²³. Restrições de tempo também podem impedir os enfermeiros de participar plenamente de reuniões prolongadas com a família e discussões em equipe³⁰. Na tomada de decisões éticas na UTI, a ausência de procedimentos específicos ou diretrizes práticas compromete a clareza e a abrangência do processo e reduz substancialmente a eficácia do compartilhamento de informações e da comunicação¹⁶^,²¹.

Nível social e cultural:

Existem diferenças acentuadas entre países e regiões quanto à regulação legal e à aceitação cultural das decisões no fim da vida³⁴. Essa inconsistência pode causar confusão para os enfermeiros na prática clínica. Os profissionais de saúde muitas vezes relutam em discutir e documentar claramente as decisões no fim da vida por preocupações com consequências legais²⁵, uma preocupação especialmente acentuada em regiões com alta incidência de litígios médicos. Em alguns contextos culturais e religiosos tradicionais, as discussões sobre a morte são consideradas tabu, e várias formas de limitação de tratamento são rejeitadas³^,¹⁹. O tempo necessário para tomar decisões no fim da vida depende em grande parte da aceitação, pelos familiares, da morte iminente do paciente³⁰. Quando os familiares não estão dispostos a aceitar um prognóstico desfavorável, podem exigir intervenções de suporte à vida que conflitam com os desejos do paciente e até mesmo ameaçar ações legais para impedir a descontinuação do tratamento⁶.

Facilitadores

Nível individual:

O acúmulo de experiência profissional aumenta significativamente a disposição e a capacidade das enfermeiras de participar na tomada de decisões. Enfermeiras com muitos anos de experiência em UTI são mais capazes de reconhecer quando os pacientes estão se aproximando do fim da vida e têm maior probabilidade de iniciar ou participar de discussões com base em seu julgamento clínico⁴^,²⁹^,³¹. Enfermeiras que conseguem se comunicar com empatia e clareza tanto com os familiares quanto com os médicos têm mais chances de serem aceitas no processo de tomada de decisões; isso exige a capacidade de transmitir más notícias, explicar as limitações do tratamento médico e ajudar as famílias a aceitarem a realidade²⁸^,²⁹. Além disso, a capacidade de regular as próprias emoções e mitigar o sofrimento causado por dilemas morais ajuda as enfermeiras a participarem da tomada de decisões de forma sustentada e racional⁸^,¹⁶. Muitas enfermeiras consideram a proteção dos melhores interesses do paciente e a prevenção de tratamentos não benéficos como responsabilidades éticas fundamentais, o que as motiva a contestar tratamentos que consideram fúteis e a garantir que os desejos dos pacientes sejam respeitados⁷^,¹³.

Nível interpessoal e de equipe:

As observações contínuas realizadas pelas enfermeiras sobre pacientes e famílias são extremamente valiosas para orientar as decisões dos médicos⁸. Em equipes multidisciplinares, o respeito e a consideração dos médicos pelas opiniões das enfermeiras podem aumentar significativamente o senso de envolvimento delas⁴^,¹³. A prevenção de tratamentos não benéficos constitui uma missão central compartilhada e uma orientação de valores tanto para enfermeiros quanto para médicos da UTI⁹. Expectativas claras da equipe quanto ao papel das enfermeiras na tomada de decisões podem reduzir a ambiguidade e os conflitos de papéis, enquanto a autorização explícita reforça a legitimidade da iniciativa das enfermeiras em iniciar discussões¹⁶^,²⁹. Reuniões regulares e estruturadas da equipe proporcionam às enfermeiras oportunidades formais para expressar preocupações e compartilhar informações, sendo preferíveis à tomada de decisões realizada apenas durante as trocas de plantão ou por telefone, pois garantem a inclusão de todo o pessoal de enfermagem relevante no processo²⁴^,²⁸.

Nível organizacional e sistêmico:

Procedimentos e diretrizes padronizados de tomada de decisão, como protocolos de cuidados paliativos e modelos de diretivas antecipadas, podem fornecer aos enfermeiros orientações claras sobre ações a serem tomadas e reduzir a incerteza legal e ética³^,¹²^,¹⁹. Mecanismos institucionais, como o apoio de comitês de ética, aconselhamento psicológico e sessões de desabafo para alívio do sofrimento moral, foram relatados como facilitadores em alguns estudos¹⁴. A educação continuada e o treinamento de habilidades em tomada de decisão ética, conversas difíceis e apoio ao luto podem melhorar diretamente a competência e a confiança dos enfermeiros¹⁰. Além disso, UTIs com quadro de enfermagem adequado e escalas razoáveis têm maior probabilidade de proporcionar aos enfermeiros o tempo e o espaço necessários para participar de reuniões com familiares e discussões em equipe²³^,³¹.

Nível social e cultural:

Em regiões com estruturas legais claras e proteções jurídicas para profissionais de saúde, os enfermeiros enfrentam menos riscos legais e estão mais dispostos a participar da tomada de decisões²⁵. A educação pública sobre a morte e a defesa por meio da mídia podem reduzir gradualmente a evitação social da morte³. Em sociedades onde a discussão aberta sobre a morte e o planejamento antecipado de cuidados são mais amplamente aceitos, os enfermeiros de UTI enfrentam barreiras significativamente menores para participar das decisões sobre cuidados no fim da vida²⁴.

Lacuna persistente de participação e fatores em nível individual

Em um modelo ideal de cuidado centrado no paciente, arranjos institucionais como diretivas antecipadas e a designação de substituto decisório têm a finalidade de proteger a autonomia do paciente. Como profissionais de saúde que mantêm o contato mais próximo com os pacientes, os enfermeiros deveriam atuar como principais defensores e coordenadores dos desejos dos pacientes. Esta revisão constatou que, na prática global em UTIs, é comum um padrão de alto reconhecimento do papel, mas baixa participação efetiva, com apenas uma minoria de enfermeiros formalmente envolvida em reuniões com a família ou nos processos de tomada de decisão sobre o fim da vida¹⁰^,³⁴. A literatura existente sugere que a influência dos enfermeiros na tomada de decisões sobre o fim da vida ainda depende em grande parte de formas informais, indiretas e muitas vezes invisíveis de participação, com suas principais contribuições situadas na comunicação de informações e na transmissão de preferências entre médicos, pacientes e familiares³^,⁴.

As evidências revisadas apontam consistentemente para deficiências em nível individual, particularmente o conhecimento insuficiente em cuidados paliativos e a ambiguidade de papéis, que, embora não comprovadas causalmente, estão plausivelmente associadas à redução da confiança e do entusiasmo pela participação na tomada de decisões no fim da vida³^,⁴^,¹⁰. Por outro lado, a experiência clínica acumulada, as habilidades de regulação emocional e um forte senso de responsabilidade ética permitem que algumas enfermeiras iniciem ou participem da tomada de decisões de forma mais eficaz⁴^,⁷^,¹³^,²⁹^,³¹. Esse padrão sugere que barreiras, conhecimentos e experiências em nível individual não são meras características internas, mas sim determinam como as enfermeiras percebem sua identidade profissional no contexto do fim da vida. Notavelmente, o sofrimento moral, que é uma resposta emocional à percepção de impotência, pode ainda mais minar a confiança das enfermeiras em participar da tomada de decisões no fim da vida³⁵^,³⁶^,³⁷. Intervenções futuras devem focar tanto no treinamento técnico quanto na afirmação do papel profissional das enfermeiras, ajudando-as a reinterpretar a participação no fim da vida como uma competência profissional essencial.

Barreiras em nível de equipe e dinâmicas de comunicação

Em nível de equipe, diversos estudos incluídos nesta revisão sugerem que estruturas hierárquicas de equipe, tomada de decisão dominada por médicos e ambiguidade institucional podem limitar a participação formal dos enfermeiros na tomada de decisões sobre o fim da vida⁴^,¹⁵^,¹⁹^,²¹^,³¹^,³². No entanto, esses achados não devem ser interpretados como características homogêneas de grandes regiões geográficas, pois os sistemas de saúde, os marcos legais e os papéis dos enfermeiros diferem substancialmente entre países e instituições. Estudos da China relataram que estruturas de poder hierárquicas limitavam a iniciativa dos enfermeiros¹⁵^,¹⁸. Estudos da Turquia e da Jordânia identificaram desequilíbrios de poder e deficiências institucionais que confinavam os enfermeiros a uma posição passiva¹⁹^,²¹. Estudos brasileiros indicaram ainda que normas culturais e dinâmicas hierárquicas podem restringir a autonomia dos enfermeiros na tomada de decisões sobre o fim da vida³¹^,³². A frequência com que os enfermeiros são mencionados na tomada de decisões não reflete necessariamente a extensão de sua participação efetiva, destacando uma lacuna entre reconhecimento formal e participação significativa. É importante ressaltar que a predominância dos médicos na tomada de decisões e a tendência de considerar os enfermeiros como executores, e não como parceiros, podem levar à subestimação das contribuições reais dos enfermeiros, especialmente quando os dados dependem principalmente de perspectivas relatadas por médicos⁴^,³⁸. Um alto reconhecimento do papel, mas baixa autoridade participativa, não pode ser explicado apenas pela tradição hierárquica. Pelo contrário, pode também refletir diferenças na forma como a participação é compreendida dentro das equipes interprofissionais. Os médicos podem ver a participação dos enfermeiros principalmente como fornecimento de informações, enquanto os enfermeiros podem considerar a participação significativa como deliberação conjunta, responsabilidade compartilhada e a capacidade de levantar preocupações durante a formulação das decisões. Sem procedimentos de equipe claramente definidos, a ambiguidade de papéis pode continuar limitando a participação dos enfermeiros nas decisões formais sobre o fim da vida. A variação na participação dos enfermeiros relatada mesmo em sistemas de saúde com culturas colaborativas estabelecidas sugere ainda que a melhoria da tomada de decisões sobre o fim da vida em equipe exige regras processuais explícitas e oportunidades institucionalizadas para a contribuição dos enfermeiros, em vez de depender apenas das preferências individuais dos médicos³⁴.

Apoio organizacional e em nível de sistema para a participação significativa

Esta revisão indica que as barreiras à participação das enfermeiras decorrem de múltiplos fatores interconectados. Deficiências estruturais, como a ausência de diretrizes claras, tempo protegido para discussões e oportunidades formais de fala, podem limitar a participação das enfermeiras na tomada de decisões sobre o fim da vida e contribuir para o sofrimento moral e o esgotamento emocional. Em última instância, essa situação pode não apenas resultar em pacientes recebendo tratamentos não benéficos que prolongam o processo de morrer³⁹, mas também agravar o profundo sofrimento moral experimentado por enfermeiros de UTI³⁵^,³⁶^,³⁷. Para interpretar como essas barreiras e facilitadores em múltiplos níveis interagem e perpetuam a lacuna de participação, utilizamos a Teoria do Fortalecimento da Enfermagem como uma lente explicativa, e não como um arcabouço de codificação a priori. Essa teoria fornece uma lente útil para compreender por que o reconhecimento do papel por si só pode ser insuficiente sem apoio estrutural, autorização institucional e oportunidades formais de participação nas decisões sobre o fim da vida. Os achados destacam que o apoio organizacional deve ir além de meras declarações retóricas, abrangendo providências estruturais concretas. Isso inclui estabelecer protocolos claros para o cuidado no fim da vida, garantir tempo dedicado para reuniões com a família e assegurar razões adequadas entre enfermeiros e pacientes para permitir um engajamento significativo²³^,³¹. Mecanismos institucionais, como serviços de consultoria ética e descompressão psicológica para o sofrimento moral, também são suportes essenciais que atenuam o impacto emocional sobre a equipe¹⁴. Embora programas educacionais sejam necessários para desenvolver competência¹⁰, eles são insuficientes por si só. O treinamento deve estar inserido em uma infraestrutura de apoio. Em sistemas com respaldo institucional sólido, os enfermeiros estão em melhor posição para transformar sua expertise clínica em influência na tomada de decisões. Por outro lado, em ambientes onde o apoio organizacional permanece ambíguo ou ausente, até mesmo enfermeiros altamente motivados e qualificados enfrentam barreiras estruturais intransponíveis.

Contexto sociocultural, estratégias informais e direções futuras

A estratégia de semeadura merece atenção especial porque reflete tanto a capacidade adaptativa de lidar com recursos quanto a exclusão estrutural²⁷. Por um lado, mostra que os enfermeiros utilizam ativamente suas observações contínuas ao leito do paciente e seus relacionamentos com as famílias para proteger os interesses dos pacientes quando percebem o tratamento contínuo como não benéfico¹⁹^,²⁷^,³⁰. Nesse sentido, a semeadura pode funcionar como uma estratégia motivada eticamente, por meio da qual os enfermeiros tentam provocar a reconsideração dos objetivos do tratamento²⁷. Por outro lado, a necessidade de recorrer a persuasões repetidas, indiretas e informais também indica que os enfermeiros podem carecer de canais legítimos e estáveis para expressar preocupações dentro das estruturas formais de tomada de decisão no fim da vida¹⁸^,³⁰^,³². Portanto, a semeadura pode refletir tanto os esforços dos enfermeiros para defender os pacientes quanto as oportunidades limitadas disponíveis para participação formal nas decisões sobre o fim da vida¹⁰^,¹⁸^,³²^,³⁴.

Em um nível mais amplo, fatores sociais e culturais moldam o ambiente legal e normativo no qual as enfermeiras de UTI atuam. Diferenças acentuadas entre países quanto à regulação legal, aceitação cultural das decisões de fim de vida e tradições religiosas geram confusão e aversão ao risco entre as enfermeiras ³^,¹⁹^,²⁵^,³⁴. Em regiões com estruturas legais claras e proteções para profissionais de saúde, as enfermeiras enfrentam menos riscos legais e estão mais dispostas a participar ²⁵. Por outro lado, em sociedades nas quais a discussão sobre a morte é um tabu ou nas quais as famílias podem ameaçar ações judiciais para exigir intervenções de suporte à vida, as enfermeiras enfrentam barreiras socioculturais substanciais⁶^,¹⁹. O nível social e cultural frequentemente atua como o contexto que molda tanto barreiras quanto facilitadores em todos os demais níveis. A ambiguidade legal, como definições pouco claras sobre a responsabilidade das enfermeiras ao participar da suspensão de tratamentos de suporte à vida (WLST), pode anular até mesmo uma forte colaboração em equipe e competência individual⁴⁰. Em contrapartida, políticas nacionais que reconhecem explicitamente as enfermeiras como participantes legítimas no processo de tomada de decisões de fim de vida criam uma autorização de cima para baixo. É importante destacar que os tabus culturais não são imutáveis; eles mudam com o discurso público e a defesa interprofissional. Portanto, intervenções voltadas ao nível sociocultural, como campanhas hospitalares de planejamento antecipado de cuidados ou engajamento com a mídia, devem ser vistas como esforços de longo prazo que complementam soluções imediatas em nível organizacional e de equipe⁴¹.

Os achados desta revisão de escopo devem ser interpretados à luz de várias limitações. Primeiro, embora esta revisão tenha examinado a participação de enfermeiros de UTI na tomada de decisões sobre o fim da vida e seus fatores influentes, ela não realizou análises estratificadas em diferentes contextos regionais e culturais. Dadas as diferenças substanciais nos valores culturais, políticas e práticas entre regiões, particularmente entre contextos asiáticos e ocidentais, a transferibilidade dos achados pode ser limitada, e barreiras específicas de cada região podem não ter sido plenamente capturadas. Segundo, nenhum estudo intervencionista ou ensaio controlado randomizado atendeu aos critérios de inclusão. A base de evidências consistiu principalmente em estudos qualitativos e pesquisas transversais, impedindo a avaliação da eficácia de estratégias para melhorar a participação da enfermagem. Terceiro, apenas publicações nos idiomas chinês e inglês foram incluídas, e a literatura cinzenta não foi pesquisada de forma sistemática, o que pode ter introduzido viés de idioma e excluído estudos relevantes. Quarto, não existe uma estrutura unificada para classificar a participação dos enfermeiros nas decisões sobre o fim da vida, e as variações nas definições de papéis e nas medidas de participação entre os estudos podem ter afetado a comparabilidade dos achados. Quinto, de acordo com a natureza de uma revisão de escopo, não realizamos avaliação formal de qualidade ou avaliação de risco de viés, nem ponderamos os achados de acordo com delineamento do estudo, tamanho da amostra ou rigor metodológico. Consequentemente, achados de estudos menores ou menos rigorosos podem ter sido representados igualmente ao lado daqueles de estudos maiores. Revisões sistemáticas futuras que incorporem avaliação formal de qualidade e, quando apropriado, metanálise, são necessárias para validar esses achados. A pesquisa futura também deve ampliar a cobertura regional, empregar delineamentos de estudo mais diversos e desenvolver ferramentas padronizadas de avaliação.

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Conclusões

Esta revisão mapeou sistematicamente os fatores multiníveis que influenciam a participação das enfermeiras de UTI na tomada de decisões no fim da vida. As evidências disponíveis indicam que, globalmente, as enfermeiras de UTI frequentemente enfrentam um paradoxo caracterizado por alto reconhecimento do papel, mas baixa participação prática. Os obstáculos relevantes abrangem os níveis individual, interpessoal, organizacional e sociocultural, e esses fatores interagem entre os níveis, criando um mecanismo complexo que cont...

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Divulgações

Os autores declaram que não possuem interesses concorrentes.

Agradecimentos

Este estudo foi apoiado pelo Projeto de Pesquisa de Ciência Macia da Associação de Ciência e Tecnologia de Wuxi (KX-25-C145).

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Referências

Schefold, J. C. et al. The impact of religion on changes in end-of-life practices in european intensive care units: A comparative analysis over 16 years. Intensive Care Med. 49 (11), 1339–1348 (2023).
Kesecioglu, J. et al. European society of intensive care medicine guidelines on end of life and palliative care in the intensive care unit. Intensive Care Med. 50 (11), 1740–1766 (2024).
Liu M, Zhang T, Yu Q, et al. Survey on ICU nurses’ attitudes toward life-sustaining treatment at the end of life and their willingness to participate in decision-making. Journal of Southwest Medical University. 46 (01), 75–79 (2023).
Benbenishty, J. et al. Changes in intensive care unit nurse involvement in end of life decision making between 1999 and 2016: Descriptive comparative study. Intensive Crit Care Nurs. 68 103138 (2022).
Mcandrew, N. S. Leske, J. S. A balancing act: Experiences of nurses and physicians when making end-of-life decisions in intensive care units. Clin Nurs Res. 24 (4), 357–374 (2015).
Beckstrand, R. L., Mallory, C., Macintosh, J. L. B., Luthy, K. E. Critical care nurses' qualitative reports of experiences with family behaviors as obstacles in end-of-life care. Dimens Crit Care Nurs. 37 (5), 251–258 (2018).
Beckstrand, R. L., Willmore, E. E., Macintosh, J. L. B., Luthy, K. E. B. Critical care nurses' qualitative reports of experiences with physician behaviors, nursing issues, and other obstacles in end-of-life care. Dimens Crit Care Nurs. 40 (4), 237–247 (2021).
Laurent, A., Bonnet, M., Capellier, G., Aslanian, P., Hebert, P. Emotional impact of end-of-life decisions on professional relationships in the icu: An obstacle to collegiality? Crit Care Med. 45 (12), 2023–2030 (2017).
De Boer, M., Reimer-Kirkham, S., Sawatzky, R. How nurses' and physicians' emotions, psychosocial factors, and professional roles influence the end-of-life decision making process: An interpretive description study. Intensive Crit Care Nurs. 71 103249 (2022).
Anderson, W. G. et al. Icu bedside nurses' involvement in palliative care communication: A multicenter survey. J Pain Symptom Manage. 51 (3), 589–596.e582 (2016).
Dillworth, J. et al. Nurses' perspectives: Hospitalized older patients and end-of-life decision-making. Nurs Crit Care. 21 (2), e1–e11 (2016).
Festic, E., Wilson, M. E., Gajic, O., Divertie, G. D., Rabatin, J. T. Perspectives of physicians and nurses regarding end-of-life care in the intensive care unit. J Intensive Care Med. 27 (1), 45–54 (2012).
Gutierrez, K. M. Prognostic communication of critical care nurses and physicians at end of life. Dimens Crit Care Nurs. 31 (3), 170–182 (2012).
Tong, H. H. et al. Questions from family members during the dying process and moral distress experienced by icu nurses. J Pain Symptom Manage. 67 (5), 402–410.e401 (2024).
Ma R, Fan X, Xu S, et al. A qualitative study on nurses’ experiences of participating in end-of-life decision-making for terminally ill patients. Huli Xuebao. 31 (07), 6–11 (2024).
Huang, J., Qi, H., Zhu, Y., Zhang, M. Factors influencing the initiative behavior of intensive care unit nurses toward end-of-life decision making: A cross-sectional study. J Palliat Med. 25 (12), 1802–1809 (2022).
He Y, Huang X, Yin A. Current status of ICU nurses’ attitudes toward end-of-life care and its influencing factors. Huli Xuebao. 26 (11), 5–8 (2019).
Liu, M. et al. Intensive care unit nurses' attitudes toward truth-telling, life-sustaining treatment, and decision-making intention for end-of-life patients: A cross-sectional survey. J Hosp Palliat Nurs. 26 (2), E46–e54 (2024).
Khalaileh, M. A. Jordanian critical care nurses' attitudes toward and experiences of do not resuscitate orders. Int J Palliat Nurs. 20 (8), 403–408 (2014).
Ke, Y. X., Hu, S. H., Takemura, N., Lin, C. C. Perceived quality of palliative care in intensive care units among doctors and nurses in taiwan. Int J Qual Health Care. 31 (10), 741–747 (2019).
Badır, A. et al. Turkish critical care nurses' views on end-of-life decision making and practices. Nurs Crit Care. 21 (6), 334–342 (2016).
Jensen, H. I., Ammentorp, J., Johannessen, H., Ørding, H. Challenges in end-of-life decisions in the intensive care unit: An ethical perspective. J Bioeth Inq. 10 (1), 93–101 (2013).
Ozga, D., Woźniak, K., Gurowiec, P. J. Difficulties perceived by icu nurses providing end-of-life care: A qualitative study. Glob Adv Health Med. 9 2164956120916176 (2020).
Ćurković, M. et al. End-of-life decisions in intensive care units in croatia-pre covid-19 perspectives and experiences from nurses and physicians. J Bioeth Inq. 18 (4), 629–643 (2021).
Ntantana, A. et al. The impact of healthcare professionals' personality and religious beliefs on the decisions to forego life sustaining treatments: An observational, multicentre, cross-sectional study in greek intensive care units. BMJ Open. 7 (7), e013916 (2017).
Blythe, J. A. et al. An interprofessional process for the limitation of life-sustaining treatments at the end of life in france. J Pain Symptom Manage. 63 (1), 160–170 (2022).
A, M. <nurses' views of the causes of ethical dilemmas during treatment cessation in the icu.Pdf>. British Journal of Neuroscience Nursing. 10 131–137 (2014).
Brooks, L. A., Manias, E., Nicholson, P. Communication and decision-making about end-of-life care in the intensive care unit. Am J Crit Care. 26 (4), 336–341 (2017).
Hewitt, J. et al. Deciding who decides: An interview study exploring the factors affecting emergency department and intensive care unit health professionals' understanding and application of the law on end-of-life decision-making. Aust Crit Care. 38 (5), 101271 (2025).
Flannery, L., Peters, K., Ramjan, L. M. The differing perspectives of doctors and nurses in end-of-life decisions in the intensive care unit: A qualitative study. Aust Crit Care. 33 (4), 311–316 (2020).
Baliza, M. F. et al. [factors influencing intensive care units nurses in end-of-life decisions]. Rev Esc Enferm USP. 49 (4), 572–579 (2015).
Paganini, M. C. Bousso, R. S. Nurses' autonomy in end-of-life situations in intensive care units. Nurs Ethics. 22 (7), 803–814 (2015).
Gallagher, A. et al. Negotiated reorienting: A grounded theory of nurses' end-of-life decision-making in the intensive care unit. Int J Nurs Stud. 52 (4), 794–803 (2015).
Benbenishty, J. et al. Variations in reporting of nurse involvement in end-of-life practices in intensive care units worldwide (ethicus-2): A prospective observational study. Int J Nurs Stud. 155 104764 (2024).
Hewitt, J. et al. Emergency department and intensive care unit health professionals' knowledge and application of the law that applies to end-of-life decision-making for adults: A scoping review of the literature. Aust Crit Care. 36 (4), 628–639 (2023).
Huang, J., Yang, L., Qi, H., Zhu, Y., Zhang, M. Psychometric properties of the chinese version of the end-of-life decision-making and staff stress questionnaire. Int J Clin Health Psychol. 20 (3), 271–281 (2020).
Lind, R., Lorem, G. F., Nortvedt, P., Hevrøy, O. Intensive care nurses' involvement in the end-of-life process--perspectives of relatives. Nurs Ethics. 19 (5), 666–676 (2012).
Jensen, H. I., Ammentorp, J., Erlandsen, M., Ording, H. Withholding or withdrawing therapy in intensive care units: An analysis of collaboration among healthcare professionals. Intensive Care Med. 37 (10), 1696–1705 (2011).
Seidlein, A. H., Hannich, A., Nowak, A., Gründling, M., Salloch, S. Ethical aspects of time in intensive care decision making. J Med Ethics. 10.1136/medethics-2019-105752 (2020).
Schwarzkopf, D. et al. A novel questionnaire to measure staff perception of end-of-life decision making in the intensive care unit--development and psychometric testing. J Crit Care. 30 (1), 187–195 (2015).
Kim, S. Tak, S. H. Family members' knowledge and attitude toward life-sustaining treatment decisions for patients in the intensive care unit. J Hosp Palliat Nurs. 23 (3), 256–263 (2021).

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Reimpressões e permissões

Etiquetas

Enfermeiros de UTI Barreiras à Participação Facilitadores da Participação Treinamento em Cuidados Paliativos Sofrimento Moral Comunicação Interprofissional Desequilíbrio de Poder Hierárquico Síntese Temática