Este protocolo avalia o retrator Alexis como um método temporário de fechamento abdominal na cirurgia de controle de danos e o compara com a técnica da bolsa de Bogotá, com foco no tempo de aplicação, dificuldade técnica, requisitos de treinamento, necessidade de assistência e variabilidade relacionada ao operador em um modelo de treinamento pré-clínico.
Artigo de método
Avaliação Pré-clínica do Afastador Alexis como Dispositivo de Fechamento Abdominal Temporário em Cirurgia de Controle de Danos Utilizando um Modelo de Treinamento com Tecido Morto
* These authors contributed equally
Neste artigo
Resumo
Resumo
O fechamento abdominal temporário (FAT) é um componente crítico da cirurgia de controle de danos. A terapia de pressão negativa na ferida (TPNF), especialmente quando combinada com tração fascial contínua, é considerada a estratégia preferida de FAT devido às melhores taxas de fechamento fascial tardio. No entanto, equipamentos dedicados, materiais descartáveis e expertise técnica podem não estar disponíveis em contextos militares, humanitários, de grandes catástrofes ou com recursos limitados, onde técnicas mais simples, como a bolsa de Bogotá, permanecem relevantes. O retrator Alexis proporciona retração circunferencial e proteção das bordas da ferida, mas ainda não foi avaliado previamente como técnica de FAT.
Um estudo prospectivo comparativo de Treinamento em Tecido Morto (DTT) foi conduzido utilizando 12 modelos de cadáveres suínos. Vinte e nove participantes de um grupo multidisciplinar de DCS realizaram TAC com o saco de Bogotá e o retrator Alexis após instrução padronizada. O desfecho primário foi o tempo de aplicação; os desfechos secundários foram dificuldade percebida, necessidade de assistência, requisitos estimados de treinamento e preferência. O tempo médio de aplicação foi menor com o retrator Alexis do que com o saco de Bogotá (122,1 ± 45,3 s versus 573,3 ± 265,5 s; p < 0,01). A dificuldade percebida mediana também foi menor (2,0 versus 6,0 em uma escala de 0 a 10; p < 0,01). Treze participantes não precisaram de assistência, 10 precisaram de assistência apenas para o saco de Bogotá e 6 precisaram de assistência para ambos (p = 0,02). A maioria dos participantes relatou que uma sessão de treinamento foi suficiente para o retrator Alexis, e os requisitos estimados de treinamento diferiram entre as técnicas (p = 0,012). A maioria preferiu o retrator Alexis. Neste modelo pré-clínico, o retrator Alexis demonstrou vantagens procedimentais em comparação com o saco de Bogotá, incluindo aplicação mais rápida, menor dificuldade percebida, menor necessidade de assistência e menores requisitos estimados de treinamento. Pode representar uma opção de TAC rapidamente implantável quando a TNP não estiver disponível ou for impraticável, mas não deve ser considerado substituto das estratégias baseadas em TNP recomendadas pelas diretrizes. Estudos clínicos são necessários para avaliar a segurança visceral, fechamento fascial, vazamento, infecção e desfechos em pacientes.
Introdução
Em pacientes traumatizados hemodinamicamente instáveis, a reconstrução cirúrgica definitiva imediata pode aumentar as complicações. Nessas situações, aplica-se a cirurgia de controle de danos (DCS). Diferentemente do tratamento completo do trauma, a DCS prioriza a estabilização fisiológica em vez da reparação anatômica definitiva, abordando rapidamente hemorragias e contaminações que ameaçam a vida1,2,3,4. A prevenção centra-se no chamado diamante letal, composto por acidose, hipotermia, depleção de cálcio e coagulopatia. Portanto, a estabilização rápida é essencial para reduzir a morbidade e a mortalidade1,2,3,4.
A DCS segue uma abordagem em etapas. A primeira etapa, estabilização inicial, foca-se na identificação e controle de condições ameaçadoras à vida por meio de medidas temporárias rápidas, como tamponamento para interromper o sangramento e a contaminação. A segunda etapa envolve o fechamento temporário, durante o qual o abdome é fechado temporariamente sem a intenção de reparo definitivo. Este passo permite a estabilização fisiológica enquanto previne o desenvolvimento da síndrome do compartimento abdominal. A terceira etapa, ressuscitação, ocorre na unidade de terapia intensiva (UTI), onde a função fisiológica é restaurada por meio de terapia com fluidos, produtos sanguíneos e monitoramento contínuo. Por fim, uma reoperação é realizada assim que o paciente está estabilizado para alcançar o reparo anatômico definitivo. Essa estratégia em etapas melhorou significativamente os resultados em pacientes gravemente feridos5.
Uma complicação importante encontrada em pacientes gravemente feridos submetidos a cirurgia de controle de danos é a síndrome do compartimento abdominal (SCA), que pode comprometer a perfusão orgânica e agravar a instabilidade fisiológica6.
Quando a síndrome compartimental abdominal (SCA) se desenvolve, ou quando há um risco significativo de sua ocorrência, é necessária uma fechamento abdominal temporário (FAT) para permitir a descompressão da cavidade abdominal. O FAT também pode ser indicado em casos de infecção intra-abdominal grave ou quando é necessário um laparotomia planejada de "segunda olhada". Assim, o FAT representa um componente crucial da cirurgia de controle de danos. Uma técnica ideal de FAT deve proteger o conteúdo intra-abdominal, permitir fácil reabordagem, facilitar o monitoramento de complicações e permitir o planejamento para o fechamento abdominal definitivo, ao mesmo tempo que minimiza o risco de infecção6.
Entre as técnicas de ATC mais comumente utilizadas na SCD estão a bolsa de Bogotá e a técnica de embalagem a vácuo. A técnica da bolsa de Bogotá utiliza uma bolsa estéril de fluido intravenoso que é suturada à pele ou à fáscia para obter o fechamento abdominal temporário7,8. A técnica é simples, amplamente disponível e economicamente eficaz. No entanto, apresenta várias limitações, incluindo a necessidade de sutura e capacidade de drenagem relativamente limitada, o que pode levar ao acúmulo de fluido intra-abdominal e ao aumento do risco de infecção5,6,9.
A técnica de embalagem a vácuo, também conhecida como técnica de Barker, consiste em colocar uma folha de polietileno fenestrada entre a parede abdominal e os intestinos, seguida por compressas cirúrgicas e drenos conectados a pressão negativa. Em seguida, aplica-se um campo adesivo para selar a ferida e manter o vácuo. Em comparação com a bolsa de Bogotá, esta técnica geralmente proporciona drenagem aprimorada e preserva a fáscia, o que pode facilitar o fechamento definitivo da parede abdominal posterior5,7,8,9(Figura 1). Uma comparação entre essas técnicas comumente utilizadas para fechamento abdominal temporário é resumida na Tabela 1.
As diretrizes internacionais atuais sugerem a terapia com pressão negativa na ferida (NPWT), preferencialmente combinada com tração fascial contínua, como a estratégia preferida de fechamento abdominal temporário, pois está associada a taxas mais altas de fechamento fascial primário tardio10,11,12. No entanto, essa técnica exige equipamentos dedicados, insumos e expertise técnica, o que pode não estar sempre disponível em contextos militares, humanitários, de múltiplas vítimas ou com recursos limitados. Nessas circunstâncias, técnicas mais simples de fechamento abdominal temporário, como a bolsa de Bogotá, permanecem clinicamente relevantes10. A bolsa de Bogotá foi, portanto, selecionada como uma técnica representativa para ambientes com poucos recursos, e não como uma alternativa à NPWT no atendimento convencional de trauma. Assim, o comparador pretendido neste estudo foi a técnica de fechamento abdominal temporário de baixo recurso mais amplamente disponível, e não o padrão atualmente recomendado pelas diretrizes assistenciais. Avaliar métodos alternativos que possam ser aplicados rapidamente e com treinamento limitado pode ser particularmente relevante nesses contextos.
A novidade do método proposto não reside no uso individual de compressas cirúrgicas, drenos ou campos adesivos, mas em converter um retrator de ferida auto-retrátil de um dispositivo de exposição em um sistema de fechamento temporário rapidamente implantável e sem sutura.
O retrator Alexis é um dispositivo cirúrgico composto por dois anéis conectados por uma bainha de poliuretano que proporciona retração circunferencial e proteção das bordas da ferida. Ele permite uma exposição ideal do campo operatório exigindo apenas uma incisão relativamente pequena. Estudos anteriores demonstraram que o retrator Alexis pode reduzir infecções no local da incisão e melhorar o acesso cirúrgico em comparação com retratores convencionais13,14,15,16,17,18,19. Além disso, o design do dispositivo pode permitir uma colocação rápida enquanto protege simultaneamente as bordas da ferida e mantém uma retração circunferencial não traumática.
Dadas essas características, o retrator de Alexis pode oferecer uma alternativa rápida e tecnicamente simples para fechamento abdominal temporário em cirurgia de controle de danos. No entanto, apesar de seu uso difundido em procedimentos abdominais, sua aplicação como técnica de FAT nesse contexto ainda não foi sistematicamente avaliada.
O papel proposto do retrator Alexis é fornecer uma opção rápida de fechamento temporário após a conclusão dos procedimentos iniciais de controle de danos, uma vez que o controle da hemorragia tenha sido alcançado, mas o fechamento abdominal definitivo não seja apropriado. A técnica pode ser particularmente relevante em ambientes militares austeros, humanitários, de múltiplas vítimas ou com recursos limitados, onde o pessoal e os equipamentos são escassos. No entanto, pode ser inadequada quando for necessário acesso irrestrito ao abdome superior, como durante o controle contínuo de hemorragia envolvendo o fígado ou o baço, ou quando se espera um manejo prolongado do abdome aberto.
Este protocolo destina-se a cirurgiões traumatologistas e cirurgiões gerais, bem como a residentes cirúrgicos envolvidos em cirurgia de controle de danos, particularmente em situações de emergência ou com recursos limitados, como ambientes militares ou adversos. Também pode servir como uma ferramenta de treinamento em programas de educação cirúrgica que utilizam modelos baseados em simulação ou cadáveres.
Portanto, o presente estudo avalia uma nova técnica de fechamento abdominal temporário (FAT) utilizando o retrator Alexis e a compara com a bolsa de Bogotá. A eficiência, simplicidade e preferência do operador foram avaliadas em um modelo de Treinamento em Tecido Cadavérico (DTT, na sigla em inglês) para determinar se o retrator Alexis oferece vantagens procedimentais em relação à bolsa de Bogotá e pode representar uma opção viável de fechamento abdominal temporário em ambientes precários ou com recursos limitados, onde sistemas baseados em terapia de pressão negativa (NPWT) são indisponíveis ou inviáveis. Este protocolo fornece um método reprodutível para aplicar o retrator Alexis como uma técnica de FAT e permite comparação direta com a bolsa de Bogotá convencional.
Protocolo
Todos os procedimentos foram realizados de acordo com as diretrizes da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de Ghent. A aprovação formal por um comitê de ética animal não foi necessária, pois os espécimes suínos foram obtidos de animais que haviam sido eutanasiados para um programa separado de Treinamento com Tecido Morto para cirurgiões militares e não foram eutanasiados com o propósito do presente estudo. Os animais foram sedados e eutanasiados utilizando barbitúricos por um veterinário, conforme as exigências locais de bem-estar animal. Nenhum animal foi sacrificado especificamente para o propósito deste estudo.
1. Planejamento do estudo e medidas de desfecho
- Estabelecer o delineamento do estudo
- Realize um estudo comparativo prospectivo utilizando um modelo de Treinamento em Tecido Cadavérico (DTT, na sigla em inglês) em cadáver suíno para avaliar o desempenho do procedimento de fechamento abdominal temporário utilizando o retrator Alexis e a bolsa de Bogotá20.
- Recrute participantes de um grupo multidisciplinar de profissionais de cirurgia de controle de danos, composto por residentes em cirurgia, médicos de emergência e cirurgiões militares. Forneça instruções padronizadas sobre as técnicas de fechamento abdominal temporário antes dos procedimentos do estudo.
- Peça que cada participante realize o fechamento abdominal temporário utilizando tanto a bolsa de Bogotá quanto o retrator Alexis de forma pareada, permitindo uma comparação direta do desempenho do procedimento dentro do mesmo participante.
- Definir e registrar as medidas de desfecho
- Registre a duração do procedimento como a medida de desfecho primária. Meça o tempo de aplicação de cada técnica de fechamento abdominal temporário de acordo com os pontos de início e término previamente definidos descritos na Seção 7.
- Registre a dificuldade técnica percebida, a necessidade de assistência, os requisitos estimados de treinamento e a preferência geral pela técnica como medidas de desfecho secundárias.
- Avalie a dificuldade percebida utilizando uma escala numérica de 0 a 10, registre se assistência adicional foi necessária durante cada técnica e solicite aos participantes que estimem o número de sessões de treinamento necessárias para alcançar competência com cada técnica.
- Registre a preferência geral do participante pela técnica após a conclusão dos dois procedimentos de fechamento abdominal temporário. Colete as medidas de desfecho utilizando o questionário padronizado descrito na Seção 8.
2. Preparação do Modelo Experimental
- Preparar o modelo de cadáver suíno
- Posicione e fixe o espécime suíno em posição supina sobre uma mesa cirúrgica para simular um ambiente operatório realista.
- Preparar os materiais e instrumentos cirúrgicos
- Prepare os seguintes materiais para fechamento abdominal temporário: dispositivo retrator de ferida, bolsas estéreis para fluidos, compressas cirúrgicas (45 cm × 45 cm), cateteres de drenagem e campos adesivos. Prepare um número suficiente de compressas cirúrgicas para permitir cobertura completa das vísceras abdominais expostas durante o fechamento temporário.
- Prepare instrumentos cirúrgicos padrão, incluindo tesouras, bisturis, porta-agulhas e fios de sutura, para realizar tanto o procedimento convencional de bolsa de Bogotá quanto a técnica Alexis.
NOTA: Esses instrumentos são necessários para realizar tanto o procedimento convencional de bolsa de Bogotá quanto a técnica Alexis.
3. Realizar Laparotomia e Treinamento de Controle de Danos
- Realizar acesso e exploração abdominais
- Realizar uma laparotomia no espécime suíno e permitir que os alunos explorem a cavidade abdominal e as áreas retroperitoneais para simular procedimentos de DCS.
4. Fechamento Temporário do Abdome Utilizando o Retrador Alexis
- Insira o retrator de ferida e fixe o retrator
- Insira o anel interno flexível do retrator de ferida na cavidade abdominal, posicione o anel flexível completamente atrás da parede abdominal dentro da cavidade peritoneal e certifique-se de que o conteúdo intestinal permaneça dentro do espaço cilíndrico criado pelo dispositivo.
- Enrole o anel externo rígido para dentro, em direção à parede abdominal, e continue enrolando até que o retrator esteja fixado e seja alcançada a exposição circunferencial da cavidade abdominal.
NOTA: Nesta etapa, o dispositivo funciona como um sistema de retração auto-retrátil que permite o DCS.
- Converta o retrator em fechamento abdominal temporário
- Coloque compressas cirúrgicas suficientes (45 cm × 45 cm) sobre os intestinos para cobrir completamente as vísceras abdominais expostas e posicione dois cateteres de sucção de PVC padrão (CH 18 mm × 520 mm) sobre as compressas cirúrgicas.
- Crie fenestrações adicionais em cada cateter para otimizar a drenagem. O número e o tamanho das fenestrações adicionais não foram padronizados durante as sessões de DTT.
- Fixe e selle o fechamento
- Desdobre o retrator de ferida para longe da cavidade abdominal, gire o anel externo rígido em movimento circular para apertar a câmara criada pelo dispositivo e mantenha as extremidades dos cateteres fora do fechamento para garantir uma drenagem adequada.
- Aplique um campo adesivo sobre a área da ferida e certifique-se de que o fechamento seja estanque e seguro, conforme mostrado na Figura 2.
NOTA: Os cateteres de drenagem não foram conectados a uma fonte de sucção ativa durante os procedimentos experimentais.
5. Fechamento Temporário do Abdome Utilizando a Bolsa de Bogotá
- Preparar a cavidade abdominal
- Colocar compressas cirúrgicas suficientes (45 cm × 45 cm) entre os intestinos e a parede abdominal para cobrir completamente as vísceras abdominais expostas e posicionar o cateter de sucção de PVC (CH 18 mm × 520 mm) acima das compressas para permitir a drenagem passiva de fluidos intra-abdominais.
- Preparar a bolsa de fluido estéril
- Obter uma bolsa estéril de fluido intravenoso (3 L), abrir a bolsa com tesoura estéril e ajustar o tamanho da bolsa para corresponder às dimensões da ferida abdominal.
- Fixar o fechamento da bolsa de Bogotá
- Posicionar a bolsa de fluido estéril sobre a abertura abdominal e suturar a bolsa à pele da ferida utilizando sutura contínua em ambos os lados.
- Garantir que os tubos de drenagem permaneçam posicionados para permitir uma drenagem passiva adequada e que o fechamento temporário esteja configurado conforme mostrado na Figura 3.
NOTA: A técnica da bolsa de Bogotá representa uma técnica comumente utilizada de fechamento abdominal temporário na cirurgia de controle de danos5,6,9. O cateter de drenagem não foi conectado a uma fonte de sucção ativa durante os procedimentos experimentais.
6. Estudo da Intervenção
- Realize os procedimentos de treinamento e colete os dados
- Realize laparotomia em modelos suínos durante as sessões de treinamento e realize o fechamento abdominal temporário ao final do procedimento.
NOTA: O FTA representa o foco da presente avaliação. - Registre dados quantitativos, incluindo duração do procedimento, dificuldade avaliada em uma escala de 0 a 10, necessidade de assistência, técnica preferida e número estimado de sessões de treinamento necessárias para dominar cada técnica.
- Colete dados qualitativos por meio de perguntas abertas em questionários, indagando o motivo pelo qual a assistência foi necessária e por que uma técnica foi preferida.
- Realize laparotomia em modelos suínos durante as sessões de treinamento e realize o fechamento abdominal temporário ao final do procedimento.
7. Medidas de Tempo
- Padronizar as instruções pré-procedimento
- Demonstrar a técnica Alexis utilizando o mesmo instrutor para garantir consistência e pedir aos participantes que informem qualquer familiaridade prévia com a técnica da bolsa de Bogotá antes da simulação cronometrada.
- Demonstrar a técnica da bolsa de Bogotá aos participantes que relatam não ter familiaridade prévia com o procedimento.
NOTA: Essa abordagem foi utilizada para minimizar o viés de desempenho relacionado à desigualdade de familiaridade prévia com as duas técnicas.
- Realizar simulações cronometradas
- Permitir que os participantes realizem o fechamento abdominal temporário após a fase de instrução ou demonstração e fornecer assistência de outro cirurgião, enfermeiro ou anestesiologista quando necessário.
- Realizar simulações cronometradas do fechamento abdominal temporário com as técnicas da bolsa de Bogotá e do retrator de ferida com vinte e nove participantes (n = 29).
- Registrar o tempo da técnica Alexis
- Iniciar o cronômetro quando o retrator de ferida for inserido e a exposição abdominal adequada for alcançada, e parar o cronômetro quando o fechamento abdominal temporário for concluído.
NOTA: Registrar todas as medidas de tempo por um avaliador independente utilizando uma abordagem padronizada.
- Iniciar o cronômetro quando o retrator de ferida for inserido e a exposição abdominal adequada for alcançada, e parar o cronômetro quando o fechamento abdominal temporário for concluído.
- Registrar o tempo da técnica da bolsa de Bogotá
- Iniciar o cronômetro quando os curativos cirúrgicos forem colocados na cavidade abdominal e parar o cronômetro após a bolsa estéril de fluido ter sido suturada no lugar.
NOTA: Registrar todas as medidas de tempo por um avaliador independente utilizando uma abordagem padronizada. A duração do procedimento representa o desfecho primário, pois a execução rápida do fechamento abdominal temporário é importante no controle de danos cirúrgico (DCS) e pode influenciar a eficiência cirúrgica, a estabilização do paciente e a sobrevida21.
- Iniciar o cronômetro quando os curativos cirúrgicos forem colocados na cavidade abdominal e parar o cronômetro após a bolsa estéril de fluido ter sido suturada no lugar.
8. Medidas de Levantamento
- Distribuir o questionário
- Forneça aos participantes acesso a um questionário online por meio de um código QR e colete as respostas individualmente após a conclusão de ambas as técnicas.
- Utilize a plataforma Qualtrics para hospedar o questionário e permita a coleta e análise estatística automática dos dados.
- Avaliar a dificuldade percebida
- Solicite aos participantes que avaliem a dificuldade percebida de cada técnica usando uma escala de 0 a 10, em que 0 indica “muito fácil” e 10 indica “muito difícil ou exigindo alto nível de expertise”.
- Avaliar a necessidade de assistência
- Pergunte aos participantes se foi necessária assistência adicional durante o procedimento e, caso tenha sido necessária, solicite que informem o motivo.
- Avaliar os requisitos de treinamento
- Pergunte aos participantes qual técnica exigiu mais treinamento e solicite que estimem o número de sessões necessárias para dominar cada técnica.
NOTA: Essas respostas fornecem informações sobre a curva de aprendizado e a utilidade clínica de ambas as técnicas22.
- Pergunte aos participantes qual técnica exigiu mais treinamento e solicite que estimem o número de sessões necessárias para dominar cada técnica.
- Registrar a preferência pela técnica
- Solicite aos participantes que selecionem a técnica de TAC globalmente preferida após realizarem ambos os procedimentos.
- Forneça as seguintes opções de resposta pré-definidas: preferência muito forte pelo retrator Alexis, preferência forte pelo retrator Alexis, preferência moderada pelo retrator Alexis, neutro, preferência moderada pela bolsa Bogotá, preferência forte pela bolsa Bogotá e preferência muito forte pela bolsa Bogotá. Registre todas as respostas para análise posterior.
NOTA: O questionário quantifica a experiência subjetiva do usuário, que é um fator importante ao avaliar a viabilidade e a implementação22.
9. Análise Estatística
- Preparar os dados e avaliar a normalidade
- Realize todas as análises estatísticas utilizando o software SPSS e defina o nível de significância estatística em p < 0,05.
- Padronize todos os valores de duração do procedimento para segundos e avalie a normalidade utilizando o teste de Shapiro-Wilk.
- Comparar a duração do procedimento
- Crie uma variável de diferença que represente a diferença na duração do procedimento entre as técnicas (Alexis − Bogotá).
- Realize um teste t pareado para comparar a duração do procedimento23,24,25 e confirme os resultados utilizando o teste de Wilcoxon.
- Analisar os dados do questionário
- Análise os dados do questionário utilizando estatísticas descritivas e inferenciais e avalie a normalidade dos escores de dificuldade utilizando o teste de Shapiro-Wilk.
- Compare variáveis com distribuição não normal utilizando o teste de Wilcoxon.
- Analisar variáveis categóricas
- Análise os resultados categóricos, incluindo a necessidade de assistência, o número de sessões de treinamento necessárias e a preferência pela técnica. Aplique análise qui-quadrado quando apropriado e utilize o teste exato de Fisher quando mais de 20% das frequências esperadas forem inferiores a cinco26.
- Resuma a preferência pela técnica de forma descritiva.
Resultados
Duração do procedimento
Um total de 29 participantes, compreendendo residentes de cirurgia, médicos de emergência e cirurgiões militares, realizaram o fechamento abdominal temporário utilizando ambas as técnicas durante as sessões de Treinamento em Tecido Morto. Os níveis individuais de treinamento cirúrgico, características demográficas e experiências prévias com cirurgia de controle de danos e técnicas de fechamento abdominal temporário não foram registrados de forma sistemática. Todos os 29 participantes concluíram com sucesso ambos os procedimentos de FAT, permitindo a avaliação pareada da duração dos procedimentos e dos resultados relatados pelos participantes, demonstrando assim a implementação bem-sucedida do protocolo no ambiente de TTM.
O tempo de aplicação diferiu substancialmente entre as duas técnicas. O tempo médio ± DP foi de 573,3 ± 265,5 s para a bolsa de Bogotá e de 122,1 ± 45,3 s para o retrator Alexis (p < 0,01), indicando uma aplicação significativamente mais rápida da técnica Alexis. A variabilidade no tempo também foi menor com o retrator Alexis, sugerindo menor variação no desempenho entre os operadores (Figura 4).
Resultados da pesquisa
Dificuldade percebida
A bolsa de Bogotá recebeu uma pontuação mediana de dificuldade de 6,0 (IIQ 3,5–7,0), enquanto o retrator Alexis recebeu uma pontuação mediana de 2,0 (IIQ 1,5–3,0; p < 0,01), indicando que os participantes consideraram a técnica com o Alexis mais fácil de realizar (Figura 5).
Necessidade de assistência
Dos 29 participantes, 13 realizaram ambas as técnicas sem assistência. Seis participantes necessitaram de assistência durante ambas as técnicas, enquanto 10 precisaram de assistência apenas durante o procedimento com a bolsa de Bogotá. Nenhum participante necessitou de assistência exclusivamente durante o procedimento com o retrator Alexis (p = 0,02).
Os participantes que precisaram de assistência durante o procedimento da bolsa de Bogotá relataram com mais frequência dificuldades relacionadas à manutenção da retração da bolsa de fluido ou à recuperação de suturas adicionais. Os participantes que precisaram de assistência em ambas as técnicas relataram dificuldades, como posicionar as gazes cirúrgicas ou manipular os instrumentos durante o procedimento. Essas foram as principais dificuldades práticas encontradas durante a implementação do protocolo.
Requisitos de treinamento
Os participantes foram solicitados a indicar qual técnica exigia mais treinamento para ser dominada. As respostas mais frequentemente selecionadas foram “mais treinamento necessário para a bolsa de Bogotá” (8 participantes) e “um pouco mais de treinamento necessário para a bolsa de Bogotá” (7 participantes).
Ao estimar o número de sessões de treinamento necessárias para alcançar competência, a maioria dos participantes selecionou “1–5 sessões” para o saco de Bogotá (17 participantes), enquanto 7 escolheram “1 sessão” e 5 escolheram “5–10 sessões”. Em contraste, 20 participantes selecionaram “1 sessão” para o retrator Alexis, enquanto 8 escolheram “1–5 sessões” e 1 escolheu “5–10 sessões” (p = 0,012).
Preferência da técnica
Nenhum participante preferiu a bolsa de Bogotá. Dois participantes indicaram preferência neutra, enquanto 18 relataram preferência muito forte pelo retrator Alexis, 6 relataram preferência forte e 3 relataram preferência moderada. Os motivos alegados para a preferência pelo retrator Alexis incluíram aplicação mais rápida, maior simplicidade, melhor gerenciamento de fluidos, fechamento hermético, menor necessidade de sutura, menor número de pessoal necessário, manuseio intuitivo e confiabilidade percebida. Os comentários sobre a bolsa de Bogotá incluíram vantagens práticas e limitações relatadas. Uma visão geral dos cinco critérios procedimentais avaliados é apresentada na Figura 6.
Figura 1: Configuração estrutural do sistema de fechamento abdominal temporário com embalagem a vácuo. A folha de polietileno protege os intestinos do contato direto com a parede abdominal, enquanto os curativos cirúrgicos e os tubos de drenagem facilitam a evacuação de fluidos. O campo adesivo selo o ferimento e permite a terapia contínua com pressão negativa. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Configuração estrutural da técnica de fechamento abdominal temporário com o retrator Alexis. O anel interno flexível do retrator Alexis é posicionado dentro da cavidade abdominal, enquanto o anel externo rígido fornece tensão circunferencial nas bordas da ferida. Compressas cirúrgicas e tubos de drenagem permitem a drenagem passiva de fluidos, e a ferida é selada com um curativo adesivo. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 3Configuração estrutural da técnica de fechamento abdominal temporário com bolsa de Bogotá. A bolsa de fluido intravenoso cortada é suturada à parede abdominal para criar uma barreira temporária sobre as vísceras. Compressas cirúrgicas protegem os intestinos, enquanto tubos de drenagem facilitam a drenagem passiva evacuação de fluidos intra-abdominais sem sucção ativa. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 4: Tempo de aplicação das técnicas de fechamento abdominal temporário. Os diagramas de caixa mostram o tempo de aplicação (segundos) para a bolsa de Bogotá e o retrator Alexis. A linha horizontal dentro de cada caixa representa a mediana, a caixa representa a amplitude interquartil (AIQ; percentis 25–75) e as linhas representam os valores mais extremos dentro de 1,5 × AIQ. O retrator Alexis demonstrou tempos de aplicação significativamente mais curtos em comparação com a bolsa de Bogotá. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 5: Comparação da dificuldade técnica percebida entre a técnica da bolsa de Bogotá e do retrator Alexis. Os diagramas de caixa ilustram as pontuações de dificuldade atribuídas pelos participantes numa escala de 0 a 10, em que pontuações mais altas indicam maior dificuldade. A linha horizontal dentro de cada caixa representa a mediana, a caixa representa a amplitude interquartil (AIQ; percentis 25–75) e as hastes representam os valores mais extremos dentro de 1,5 × AIQ. Os círculos indicam valores atípicos entre 1,5 e 3 × AIQ em relação à caixa, e os asteriscos indicam valores atípicos extremos superiores a 3 × AIQ em relação à caixa. O retrator Alexis foi considerado significativamente mais fácil de executar em comparação com a bolsa de Bogotá. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 6: Comparação entre o retrator Alexis e a bolsa de Bogotá em cinco critérios de avaliação. O gráfico de radar utiliza uma escala comum de exibição variando de 0 a 30. A duração do procedimento representa o tempo médio de aplicação convertido de segundos para minutos. A dificuldade avaliada representa a pontuação mediana atribuída pelos participantes na escala original de 0 a 10. O número de treinamentos representa o número médio estimado de sessões de treinamento necessárias para cada técnica. A assistência indica o número de participantes que precisaram de ajuda durante cada técnica, e a preferência indica o número de participantes que demonstraram preferência geral por cada técnica; respostas neutras não foram atribuídas a nenhuma das técnicas. Nenhuma normalização entre variáveis foi aplicada; os valores foram plotados na escala comum de exibição utilizando suas respectivas unidades ou medidas de resposta. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Bogotá-Bag | Vacuum-Pack | Alexis retractor | |
| De baixo custo | €6,07 | €94/dia | €61,62 |
| Disponibilidade do material | = | -- | = |
| Suturas necessárias | + | - | - |
| Tempo | -- | / | ++ |
Tabela 1: Comparação entre a bolsa de Bogotá, a técnica de embalagem a vácuo e o retrator Alexis. “+” indica que uma característica binária está presente, enquanto “−” indica que está ausente. Para comparações qualitativas, “++” indica o desempenho mais favorável e “−−” o menos favorável para o critério especificado entre as técnicas comparadas. “=” indica desempenho ou disponibilidade comparável, e “/” indica que o critério não foi avaliado. Os símbolos qualitativos são descritivos e não representam um sistema de pontuação quantitativo validado.
Discussão
O presente estudo avaliou a viabilidade do procedimento, e não a eficácia clínica. Este estudo representa a primeira avaliação sistemática do retrator Alexis como técnica de fechamento abdominal temporário em um modelo de Treinamento em Tecido Morto (Dead Tissue Training) projetado para simular cirurgia de controle de danos. A terapia de ferida com pressão negativa, preferencialmente combinada com tração fascial contínua, continua sendo a estratégia de FAT preferida, pois está associada a taxas mais altas de fechamento fascial primário tardio e melhores desfechos clínicos10,11,12. No entanto, seu uso exige equipamentos dedicados, materiais descartáveis e expertise técnica, que podem não estar prontamente disponíveis em contextos militares, humanitários, de massa de vítimas ou com recursos limitados. Nessas circunstâncias, técnicas de FAT mais simples, como a bolsa de Bogotá, permanecem relevantes. Os achados atuais referem-se à viabilidade procedural do retrator Alexis nesses contextos selecionados e não devem ser interpretados como evidência de equivalência clínica à TFPN. Como nenhum comparador de TFPN foi incluído, os achados atuais não podem ser usados para inferir superioridade, equivalência ou não inferioridade em relação às estratégias de fechamento abdominal temporário baseadas em TFPN. Em comparação com a bolsa de Bogotá, o retrator Alexis foi aplicado mais rapidamente, foi percebido como menos difícil, exigiu menos auxílio e apresentou menores requisitos estimados de treinamento. O modelo de TTD suíno forneceu um ambiente anatomicamente relevante para o treinamento de procedimentos de controle de danos envolvendo os compartimentos intra-abdominal e retroperitoneal20. Esses achados sugerem que o retrator Alexis pode representar uma opção prática de FAT quando a TFPN não estiver disponível ou for inviável. Uma visão geral estruturada das diferenças práticas entre as duas técnicas é apresentada na Tabela 1.
Várias etapas do protocolo são fundamentais para a aplicação bem-sucedida da técnica. A colocação correta do anel interno flexível dentro da cavidade abdominal é essencial para garantir que as alças intestinais permaneçam contidas na câmara cilíndrica criada pelo dispositivo. A colocação adequada de compressas cirúrgicas e cateteres de drenagem é necessária para facilitar a absorção e a evacuação de fluidos, evitando ao mesmo tempo pressão excessiva sobre o intestino subjacente. Além disso, o anel externo deve ser enrolado de maneira uniforme para gerar tensão circunferencial e obter um fechamento temporário estável. A falha em executar corretamente essas etapas pode comprometer a integridade do fechamento ou reduzir a eficácia da drenagem. Nenhuma configuração alternativa do Alexis ou modificações formais de solução de problemas foi sistematicamente avaliada no presente estudo.
O tempo de aplicação mais curto observado neste estudo é consistente com a implantação simplificada do retrator Alexis em comparação com a técnica do saco de Bogotá, que exige preparação mais intensiva. O saco de Bogotá requer o corte e a sutura de uma bolsa para fluidos, enquanto o retrator Alexis pode ser implantado em um único passo. No contexto do controle cirúrgico de danos (DCS), em que a estabilização rápida é crucial, a redução do tempo cirúrgico pode facilitar uma transição mais precoce para as fases subsequentes de ressuscitação ou transporte27. Gabrielsen et al. descreveram a colocação do Alexis como um método expedito para acesso abdominal, enquanto o saco de Bogotá tem sido consistentemente relatado como mais lento devido aos passos adicionais de preparação e sutura necessários8,28. As respostas ao questionário enfatizaram ainda mais as vantagens práticas do retrator Alexis. Os participantes classificaram consistentemente a técnica como mais fácil de realizar, exigindo menos sessões de treinamento e menos auxílio durante a aplicação. A maioria dos respondentes indicou que uma única sessão de treinamento era suficiente para dominar a técnica, e nenhum expressou preferência pelo saco de Bogotá. Esses achados sugerem que o dispositivo pode reduzir a carga de trabalho intraoperatória e a dependência de pessoal adicional. A retração circunferencial e sem necessidade de uso das mãos fornecida pelo retrator Alexis provavelmente contribui para esse efeito ao manter uma tensão constante na parede abdominal9,29. Outro aspecto relevante é a capacidade do sistema Alexis de proporcionar exposição cirúrgica uniforme enquanto protege as margens dos tecidos. A membrana transparente de poliuretano mantém a abertura do ferimento e previne a dessecação dos tecidos expostos. Estudos anteriores em cirurgia gastrointestinal relataram redução na contaminação da ferida e menores taxas de infecção do local cirúrgico quando protetores de ferida, como o dispositivo Alexis, são utilizados16,17,30. Embora os desfechos relacionados à infecção não pudessem ser avaliados no presente modelo com cadáveres suínos, esses achados sustentam a relevância clínica potencial do dispositivo para além da velocidade de aplicação.
Várias limitações devem ser reconhecidas. Primeiramente, este foi um modelo de DTT em cadáver suíno e, portanto, não reproduziu hemorragia, edema intestinal, inchaço visceral, contaminação, tensão na parede abdominal ou condições de ressuscitação contínua encontradas na cirurgia real de trauma. Em segundo lugar, o grupo de participantes foi heterogêneo. Embora isso reflita a composição multidisciplinar das equipes de cirurgia de controle de danos, os níveis individuais de treinamento cirúrgico, exposição prévia às técnicas de TAC e experiência no manejo de abdômen aberto não foram registrados sistematicamente e podem ter influenciado o desempenho do procedimento. Terceiro, a técnica Alexis foi demonstrada sistematicamente antes dos testes, enquanto a técnica da bolsa de Bogotá foi demonstrada apenas aos participantes que relataram não ter familiaridade prévia com o procedimento. Embora essa abordagem tenha sido planejada para reduzir o viés relacionado à desigualdade de familiaridade prévia, algum viés de desempenho não pode ser excluído. Quarto, a ordem de aplicação das técnicas foi fixa, e um efeito de aprendizado ou fadiga pode ter influenciado os resultados. Quinto, os pontos inicial e final utilizados para o cronometragem do procedimento não eram totalmente equivalentes entre as técnicas, o que pode ter introduzido um viés de medição a favor de uma ou outra abordagem. Nem a bolsa de Bogotá nem o retrator Alexis fornecem tração ativa da fáscia ou promovem diretamente o fechamento fascial primário tardio, e ambas as técnicas devem, portanto, ser vistas como opções para cenários clínicos selecionados, e não como substitutos das estratégias baseadas em TNP recomendadas por diretrizes. A configuração Alexis descrita não inclui uma camada protetora dedicada entre o intestino e os materiais cirúrgicos absorventes. Embora a técnica seja destinada ao uso de curto prazo até a reexploração planejada, os riscos de formação de aderências, lesão intestinal e fístula entero-cutânea exigem avaliação clínica, especialmente durante o manejo prolongado do abdômen aberto. O retrator Alexis também pode ser inadequado quando for necessário acesso irrestrito ao abdômen superior, como durante o controle contínuo de hemorragia envolvendo o fígado ou o baço. Seu papel potencial é, portanto, como uma opção de fechamento temporário após a conclusão dos procedimentos iniciais de controle de danos, e não como substituto universal das técnicas estabelecidas de TAC. Não havia dados disponíveis sobre fechamento fascial, vazamento, infecção, lesão visceral ou desfechos em pacientes. Estudos envolvendo níveis pré-definidos de especialização e comparação clínica direta com o método de embalagem a vácuo e outras estratégias baseadas em TNP permanecem necessários.
Apesar dessas limitações, os achados destacam o valor potencial do retrator Alexis como uma técnica de CTA. Não se propõe como substituto do manejo de abdome aberto baseado em TNP em centros de trauma modernos, mas sim como uma opção de CTA rapidamente implantável em ambientes precários onde sistemas de TNP, sistemas de tração mediados por malha ou insumos especializados não estão disponíveis. Estudos clínicos futuros devem comparar o retrator Alexis com estratégias de CTA baseadas em TNP, incluindo tração fascial mediada por malha e sistemas de fechamento assistido por vácuo, para determinar se taxas aceitáveis de fechamento fascial e perfis de complicações podem ser alcançados em ambientes precários. Tais estudos poderiam ser desenhados como ensaios de não inferioridade, caso a simplicidade do procedimento, o custo ou as vantagens logísticas sejam considerados suficientes para justificar uma pequena redução na eficácia.
Divulgações
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Os autores reconhecem o uso do ChatGPT (OpenAI, GPT-4) como uma ferramenta para auxiliar na refinagem e edição linguística do manuscrito.
Agradecimentos
Os autores agradecem ao pessoal administrativo e paramédico da Defesa Belga e da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de Ghent pelo apoio prestado durante este estudo. O financiamento para os espécimes suínos e materiais descartáveis utilizados durante as sessões de Treinamento em Tecido Morto foi fornecido pelo Ministério da Defesa da Bélgica. A Universidade de Ghent disponibilizou as instalações do laboratório de dissecação animal. Os autores reconhecem a utilização do ChatGPT (OpenAI, GPT-4) para aprimoramento linguístico e para o aprimoramento visual das ilustrações esquemáticas originais criadas pelos autores. Todo o conteúdo científico e as ilustrações finais foram revisados e aprovados pelos autores.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Campo cirúrgico adesivo | Smith & Sobrinho | 4988 | Usado para criar um selo hermético sobre a ferida |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp | Versão 29.0 | Software estatístico utilizado para análise de dados |
| Bolsa de fluido intravenoso (3 L) | Baxter Healthcare SA | REF 3KB7127 | Usado para Bogotáá técnica da bolsa; aberta e adaptada |
| Porta-agulha | Mayo-Hegar | ref BM066R | Instrumento cirúrgico padrão |
| Cateter de sucção de cloreto de polivinila (PVC) (CH 18 × 520 mm) | Teleflex Medical / Rüsch | REF B-1A051218 | Fenestrado manualmente para melhorar a drenagem |
| Bisturi | Swann-Monton | N/A | Padrão bisturi número 24 |
| Tesoura (cirúrgica) | Tesoura Cirúrgica Vitry para Curativos e Ataduras | ref 3538892892955 | Utilizado para cortar materiais |
| Compressas cirúrgicas estéreis (45 × 45 cm | STS Medical Group AD | REF 625105K | Colocado sobre os intestinos para proteção e absorção de fluidos |
| Pontos | Ethicon Prolene Tamanho 1 ref 8425H | ref 8425H | Utilizado para fixar o Bogotáá bolsa |
| Dispositivo retrator de ferida (tipo Alexis) | Applied Medical | C8404 / Extra grande | Retrator de duplo anel com bainha de poliuretano. Tamanho: Extra grande |
Referências
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