Arterite de Takayasu em uma Criança com Proctite Ativa Crônica de Etiologia Não Especificada: Relato de Caso com Desafios Diagnósticos e Revisão da Literatura

Resumo

Este estudo apresenta um caso pediátrico de arterite de Takayasu com inflamação intestinal e doença de Behçet suspeita. Destaca um fluxo de trabalho diagnóstico multidisciplinar e uma estratégia terapêutica escalonada com biológicos para condições autoimunes complexas com sobreposição.

Resumo

A arterite de Takayasu (AT) é uma vasculite de grandes vasos rara em crianças. Uma menina de 14 anos apresentou febre intermitente, marcadores inflamatórios elevados (proteína C-reativa até 117,63 mg/L e taxa de sedimentação globular de 93 mm/h) e angiografia por tomografia computadorizada demonstrando espessamento difuso da parede do arco aórtico e de seus principais ramos. Ela tinha diagnóstico prévio de colite ulcerativa; entretanto, a colonoscopia e a biópsia revelaram proctite crônica ativa grave com irregularidade arquitetural glandular e criptite ocasional, mas sem abscessos criptoglandulares ou granulomas, e os achados gerais foram insuficientes para confirmar colite ulcerativa ou doença de Behçet intestinal. A doença de Behçet foi excluída devido à ausência de úlceras orais ou genitais, lesões oculares e manifestações cutâneas. A paciente preencheu os critérios de classificação de 2010 da EULAR/PReS/PRINTO e os critérios de 2022 da ACR/EULAR para AT. O tratamento inicial com prednisona e adalimumabe induziu remissão. Uma recaída da doença em junho de 2025 (proteína C-reativa, 53,43 mg/L; taxa de sedimentação globular, 50 mm/h; e piora do espessamento da parede da artéria carótida) foi controlada com aumento da dose de prednisona e adição de tocilizumabe. Na avaliação de acompanhamento aos 10 meses, ela permaneceu assintomática, com achados vasculares estáveis. Este caso destaca a importância de aplicar critérios diagnósticos rigorosos para evitar o superdiagnóstico de doença de Behçet em crianças com AT e inflamação intestinal inespecífica.

Introdução

A arterite de Takayasu (TAK) é uma vasculite crônica granulomatosa de grandes vasos que afeta principalmente a aorta e seus principais ramos. Embora a TAK seja a vasculite de grandes vasos mais comum na população pediátrica, sua incidência em crianças é extremamente baixa, estimada em aproximadamente 0,4 por milhão de pessoas-ano¹. Em comparação com a forma de início na idade adulta, a TAK de início na infância está associada a envolvimento orgânico mais grave, maior taxa de recorrência e piores desfechos a longo prazo^2,3,4. A apresentação clínica em crianças é frequentemente insidiosa e inespecífica, com febre inexplicada, mal-estar, perda de peso e reagentes de fase aguda elevados sendo manifestações precoces comuns, o que frequentemente leva a atrasos no diagnóstico^5,6.

A coexistência de TAK com doença inflamatória intestinal (DII), particularmente com colite ulcerativa (CU), tem sido cada vez mais reconhecida na literatura^7,8,9. Dados epidemiológicos sugerem que a CU ocorre em aproximadamente 6,4% dos pacientes com TAK, e ambas as condições compartilham locos de suscetibilidade genética, incluindo HLA-B*52:01 e IL12B¹⁰. As duas doenças também podem compartilhar vias imunopatológicas comuns, incluindo desregulação de células B e a presença de autoanticorpos contra o receptor de proteína C endotelial¹¹. No entanto, a ocorrência conjunta de TAK com histórico sugestivo de CU em crianças é extremamente rara, e desafios diagnósticos surgem quando a patologia intestinal não atende aos critérios histopatológicos clássicos para CU.

A doença de Behçet (BD) é uma vasculite sistêmica que pode acometer tanto vasos grandes quanto pequenos e pode apresentar úlceras gastrointestinais e inflamação vascular, criando uma sobreposição diagnóstica com a AAT e a RC¹². No entanto, a BD é definida pela presença de úlceras orais recorrentes como critério obrigatório, juntamente com pelo menos dois dos seguintes: úlceras genitais, lesões oculares, lesões cutâneas ou teste de patergia positivo¹³. Quando uma criança apresenta inflamação intestinal associada a vasculite de vaso grande, a doença de Behçet frequentemente entra no diagnóstico diferencial. Assim, é essencial seguir rigorosamente critérios de classificação validados para evitar superdiagnóstico e tratamento desnecessário.

Aqui, relatamos o caso de uma paciente do sexo feminino de 14 anos com diagnóstico prévio de colite ulcerativa que apresentou febre intermitente e foi finalmente diagnosticada com arterite de Takayasu definida e proctite crônica ativa de etiologia não especificada. A doença de Behçet foi considerada no diagnóstico diferencial, mas foi rigorosamente excluída devido à ausência de suas características clínicas principais. Este caso ressalta os desafios diagnósticos na diferenciação entre arterite de Takayasu, doença de Behçet e colite ulcerativa em crianças, enfatizando a importância da aplicação de critérios de classificação validados.

Apresentação do caso:
A paciente era uma menina de 14 anos admitida no hospital em 15 de janeiro de 2025 com história de febre intermitente há 20 dias. A temperatura máxima registrada foi de 38,1 °C, com padrão febril irregular. Durante os episódios febris, ela relatou tontura, náusea e dor no pescoço. Aproximadamente um ano antes da admissão, havia recebido diagnóstico de colite ulcerativa no Sétimo Centro Médico do Hospital Geral do Exército Popular de Libertação da China devido a hematocalezia. Recebeu tratamento hospitalar por 10 dias e, após a alta, vinha tomando regularmente granulado oral de mesalazina (0,5 g duas vezes ao dia) há um ano. Durante o acompanhamento, os exames de fezes e os testes de função hepática e renal permaneceram dentro dos limites normais.

Na admissão, os sinais vitais dela eram os seguintes: temperatura, 37,1 °C; frequência cardíaca, 112 batimentos/min; e frequência respiratória, 24 respirações/min. A pressão arterial foi medida na posição supina utilizando um esfigmomanômetro de mercúrio padrão com manguito de tamanho apropriado, sequencialmente em todos os quatro membros. Em 18 de janeiro de 2025, as medidas foram de 105/64 mmHg no membro superior esquerdo, 106/64 mmHg no membro superior direito, 104/73 mmHg no membro inferior esquerdo e 102/67 mmHg no membro inferior direito. Não foi observada diferença persistente na pressão arterial entre os membros superior a 20 mmHg. Os pulsos periféricos eram palpáveis, sem déficits, e não foram detectados sopros vasculares. O exame físico não revelou úlceras orais, úlceras genitais, lesões cutâneas (incluindo eritema nodoso ou foliculite) ou anormalidades oculares. Um linfonodo cervical direito doloroso, medindo aproximadamente 1,5 × 1,0 cm, com boa mobilidade, foi palpado. Os exames cardiorrespiratório, abdominal, musculoesquelético e neurológico foram, de resto, sem particularidades. O soroamilóide A (SAA) foi medido uma vez em um hospital externo antes da admissão, com resultado de 307,71 mg/L (referência <10 mg/L); esse exame não foi repetido durante o acompanhamento.

Diagnóstico, Avaliação e Plano:
Foi realizada avaliação laboratorial em amostras coletadas em diferentes datas. Em 15 de janeiro de 2025, a contagem sanguínea completa demonstrou anemia leve (hemoglobina, 108 g/L; referência, 114–154 g/L) e trombocitose (contagem de plaquetas, 463 × 10⁹/L; referência, 150–407 × 10⁹/L). O nível de proteína C-reativa (PCR) foi de 93,19 mg/L (referência, <10 mg/L), e a taxa de hemossedimentação (VHS) foi de 90 mm/h (referência, 0–20 mm/h). No mesmo dia, o teste de autoanticorpos foi positivo para anticorpo citoplasmático antineutrófilo perinuclear (pANCA), enquanto o anticorpo antinuclear (ANA), o fator reumatoide e o anticorpo anti-peptídeo citrulinado cíclico foram negativos. Os níveis de complemento C3 (2,060 g/L; referência, 0,850–1,930 g/L) e C4 (0,494 g/L; referência, 0,120–0,360 g/L) estavam elevados. Os níveis séricos de imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM e IgE) encontravam-se dentro dos valores normais. O rastreamento para infecções foi negativo, e os testes de função hepática e renal foram normais.

A angiotomografia computadorizada (CTA) demonstrou espessamento difuso da parede do arco aórtico e do tronco braquiocefálico, bem como das artérias carótidas comuns, subclávias e axilares bilaterais, com estenose luminal mais acentuada nas artérias subclávias. Não foram identificados aneurismas (Figura 1). A ultrassonografia Doppler colorida inicial realizada em 18 de janeiro de 2025 confirmou espessamento das artérias carótidas comuns bilaterais (esquerda, 2,6 mm; direita, 2,0 mm) e da artéria subclávia esquerda (1,3 mm). A colonoscopia realizada em 6 de fevereiro de 2025 revelou elevações da mucosa retal com erosões. O exame histopatológico da biópsia retal demonstrou proctite crônica ativa grave, caracterizada por erosão/ulceração mucosa focal, irregularidade arquitetural glandular, infiltrado linfoplasmocitário e neutrófilo acentuado e criptite ocasional; não foram identificadas abscessos criptais nem granulomas. As biópsias do íleo terminal, ceco e cólon sigmoide mostraram apenas alterações inflamatórias crônicas leves, sem criptite ou abscessos criptais. O sequenciamento de exoma completo não identificou variantes patogênicas associadas a doenças autoinflamatórias ou autoimunes monogênicas.

O paciente preencheu os critérios de classificação EULAR/PReS/PRINTO de 2010 para arterite de Takayasu de início na infância, com base em alterações angiográficas da aorta e seus grandes ramos, juntamente com reagentes de fase aguda elevados^2,14. Assim, foi estabelecido o diagnóstico de arterite de Takayasu.

A doença de Behçet (BD) foi considerada no diagnóstico diferencial devido à coexistência de inflamação intestinal (um diagnóstico prévio de colite ulcerativa e proctite confirmada por biópsia) e vasculite de grandes vasos. No entanto, a paciente não preencheu os critérios do International Study Group (ISG) para a doença de Behçet¹⁵.

O diagnóstico prévio de colite ulcerativa foi posteriormente reavaliado. O exame histopatológico revelou irregularidade arquitetural das glândulas e inflamação ativa no reto, incluindo ocasional criptite, mas sem abscessos criptais ou granulomas. Embora alterações inflamatórias crônicas leves também estivessem presentes no íleo terminal, ceco e cólon sigmoide, a distribuição geral e o padrão histopatológico não foram suficientemente específicos para confirmar a colite ulcerativa clássica. 

Histopatologicamente, a lesão retal foi diagnosticada como proctite crônica ativa grave. Como os achados clínicos, endoscópicos e histopatológicos globais foram insuficientes para estabelecer uma etiologia específica, a condição foi finalmente classificada como proctite crônica ativa de etiologia não especificada. Esse achado pode representar uma forma limitada de doença inflamatória intestinal, inflamação inespecífica ou uma manifestação intestinal de inflamação sistêmica.

Com base na integração da apresentação clínica, achados de imagem, resultados laboratoriais e exame histopatológico, os diagnósticos finais foram: (1) arterite de Takayasu definitiva e (2) proctite crônica ativa de etiologia não especificada.

Protocolo

Este estudo seguiu rigorosamente os princípios da Declaração de Helsinque e foi formalmente aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Baoding da Criança de Pequim da Universidade Médica Capital (número de lote ético: 2026-23). O consentimento informado foi obtido de todos os responsáveis legais.

1. Admissão do paciente e avaliação clínica

1. O paciente foi admitido na ala pediátrica com histórico de febre intermitente há 20 dias.
2. Realizou-se um exame físico abrangente, incluindo avaliação dos sinais vitais (temperatura, frequência cardíaca e frequência respiratória) e medidas da pressão arterial nos quatro membros utilizando um esfigmomanômetro de mercúrio padrão com manguito de tamanho apropriado, enquanto o paciente permanecia na posição supina.
3. Os pulsos periféricos foram palpos e os sopros vasculares foram avaliados por meio de ausculta nas artérias carótidas, subclávias, abdominais e femorais.
4. Obteve-se um histórico médico detalhado, com foco no diagnóstico prévio de colite ulcerativa, duração dos sintomas, histórico medicamentoso (mesalazina, 0,5 g duas vezes ao dia durante um ano) e revisão de sistemas com atenção específica a úlceras orais e genitais, lesões cutâneas, sintomas oculares, queixas articulares e sintomas gastrointestinais.

2. Investigações laboratoriais

1. As amostras de sangue foram coletadas por venipunção em tubos a vácuo (tubos com EDTA para contagem sanguínea completa, tubos com citrato de sódio para taxa de hemossedimentação e tubos com separador de soro para exames de química e imunologia).
2. A proteína C-reativa foi medida por imunoturbidimetria, e a taxa de hemossedimentação foi determinada pelo método de Westergren.
3. Uma contagem sanguínea completa foi realizada utilizando um analisador hematológico automatizado.
4. Foram realizados testes para autoanticorpos. O anticorpo anticitoplasma de neutrófilos perinuclear foi detectado por imunofluorescência indireta, o anticorpo antinuclear por imunofluorescência indireta, o fator reumatoide por imunoturbidimetria e o anticorpo anti-peptídeo citrulinado cíclico por ensaio de imunoblot.
5. As concentrações de complemento C3 e C4 foram medidas por nefelometria.
6. A triagem para infecções foi realizada utilizando um teste de detecção de células T para tuberculose (ensaio de imunospot ligado a enzima), um painel de ácidos nucleicos de vírus respiratórios (reação em cadeia da polimerase) e o teste antiestreptolisina O (imunoturbidimetria).
7. Os testes de função hepática e renal foram realizados utilizando um analisador bioquímico automatizado.

3. Avaliação por imagem

1. A angiografia por tomografia computadorizada foi realizada utilizando um scanner de tomografia computadorizada multidetector de 64 cortes. O exame incluiu as artérias cervicais, subclávias, torácicas, abdominais, renais, mesentéricas e ilíacas. Um agente de contraste iodado não iônico (iohexol, 350 mg I/mL) foi administrado por via intravenosa na dose de 1,8 mL/kg de peso corporal.
2. O espessamento da parede vascular, a estenose luminal e a formação de aneurisma foram avaliados por um radiologista experiente.
3. A ultrassonografia Doppler colorida em série foi realizada utilizando um sistema de ultrassom equipado com um transdutor linear de 7–15 MHz para avaliar os vasos cervicais.

4. Avaliação gastrointestinal

1. A colonoscopia foi realizada utilizando um colonoscópio de vídeo após preparo intestinal padrão com polietilenoglicol e sob sedação consciente com midazolam e fentanil. Todo o cólon, do reto até o íleo terminal, foi examinado.
2. Espécimes de biópsia foram obtidos do íleo terminal, ceco, cólon sigmoide e reto utilizando pinças de biópsia padrão. Pelo menos um a dois espécimes de biópsia foram coletados de cada local e imediatamente fixados em formalina tamponada neutra a 10%.
3. Os espécimes de tecido foram incluídos em parafina, seccionados e corados com hematoxilina e eosina.
   NOTA: O exame histopatológico foi realizado para avaliar alterações epiteliais, arquitetura das criptas, infiltrados inflamatórios (linfócitos, plasmócitos e neutrófilos) e a presença ou ausência de abscessos em criptas ou granulomas.

5. Teste genético

1. Foi realizada a sequenciação do exoma completo para avaliar doenças autoinflamatórias e autoimunes monogênicas.

6. Integração diagnóstica

1. Foram integrados os achados clínicos, laboratoriais, de imagem e histopatológicos.
2. As doenças infecciosas, distúrbios monogênicos e outras vasculites sistêmicas foram excluídas com base nos achados clínicos, laboratoriais, de imagem e genéticos.
3. O paciente foi avaliado de acordo com os critérios de classificação EULAR/PReS/PRINTO de 2010 para arterite de Takayasu e os critérios do Grupo Internacional de Estudos para doença de Behçet.

7. Início do tratamento

1. A prednisona oral foi iniciada em 2 mg/kg/dia (máximo de 60 mg uma vez ao dia) para terapia de indução. A dose foi mantida por 4 semanas, depois reduzida em 5 mg a cada 2 semanas até 25 mg uma vez ao dia, seguida de redução de 5 mg a cada 4 semanas.
2. Adalimumabe foi administrado por via subcutânea em 40 mg a cada 2 semanas.
3. Mesalazina foi mantida em 0,5 g duas vezes ao dia. Carbonato de cálcio D3 (3 g/dia), alfacalcidol (10 µg/dia) e omeprazol (10 mg duas vezes ao dia) foram administrados para reduzir os efeitos adversos relacionados aos glucocorticoides.

8. Monitoramento e acompanhamento

1. Os marcadores inflamatórios (proteína C-reativa e taxa de sedimentação de eritrócitos) foram medidos em cada consulta de acompanhamento (2 semanas, 1 mês, mensalmente durante 6 meses e a cada 2–3 meses posteriormente) utilizando os métodos descritos nas etapas 2.1 e 2.2.
2. Ultrassonografia vascular seriada foi realizada aos 1 mês, 2 meses e a cada 2–3 meses posteriormente para avaliar a resposta ao tratamento mediante a medição da espessura da parede das artérias carótida comum e subclávia, conforme descrito na etapa 3.3.
3. Os sintomas clínicos, incluindo febre, dor no pescoço, dor de cabeça, tontura, náusea, alterações na pressão arterial e sintomas gastrointestinais, foram avaliados em cada consulta de acompanhamento.

9. Manejo da exacerbação da doença

1. A recorrência da doença foi identificada com base na dor cervical recorrente, marcadores inflamatórios elevados (proteína C-reativa e taxa de sedimentação eritrocítica) e aumento da espessura da parede vascular na ultrassonografia.
2. A dose de prednisona foi aumentada para 1,5 mg/kg/dia.
3. O tocilizumabe foi administrado em 8 mg/kg a cada 4 semanas.

10. Avaliação do resultado

1. A normalização dos marcadores inflamatórios foi monitorada por meio de medições seriadas da proteína C-reativa e da taxa de sedimentação globular, conforme descrito no passo 8.1.
2. A estabilidade das lesões vasculares foi avaliada por ultrassonografia vascular seriada, conforme descrito no passo 8.2.

Resultados

O tratamento foi iniciado com prednisona oral (2 mg/kg/dia; máximo, 60 mg uma vez ao dia) e adalimumabe subcutâneo (40 mg a cada 2 semanas) após a angiotomografia computadorizada basal ter demonstrado espessamento difuso da parede do arco aórtico e de seus principais ramos (Figura 1). A febre resolveu-se em alguns dias após o início do tratamento.

Em 4 de fevereiro de 2025, o nível de proteína C-reativa (PCR) havia diminuído para 1,38 mg/L (referência, <10 mg/L), e a taxa de sedimentação eritrocítica (TSE) era de 15 mm/h (referência, 0–20 mm/h). Em 26 de fevereiro de 2025, o nível de PCR havia diminuído ainda mais para <0,50 mg/L, e a TSE havia reduzido para 9 mm/h. Em 3 de abril de 2025, o nível de PCR permanecia em <0,50 mg/L, e a TSE era de 5 mm/h, com ambos os valores dentro dos intervalos normais. A ultrassonografia vascular seriada demonstrou melhora progressiva. Em 19 de março de 2025, a espessura da parede da artéria carótida comum esquerda media 2,2 mm, e a espessura da parede da artéria carótida comum direita media 1,1 mm. Em 27 de abril de 2025, a espessura da parede da artéria carótida comum esquerda havia diminuído para 1,0 mm, a espessura da parede da artéria carótida comum direita havia reduzido para 0,9–1,0 mm, e a espessura da parede da artéria subclávia esquerda havia diminuído para 0,9 mm.

Em 10 de maio de 2025, o nível de PCR aumentou para 6,22 mg/L, e a VHS aumentou para 15 mm/h, sugerindo uma reativação leve da doença. Em 8 de junho de 2025, o nível de PCR aumentou ainda mais para 15,91 mg/L, enquanto a VHS permaneceu dentro da faixa normal, em 17 mm/h. Em 13 de junho de 2025, a ultrassonografia vascular demonstrou uma espessura da parede da artéria carótida comum esquerda de 1,0 mm, sem espessamento evidente da artéria carótida comum direita, e uma espessura da parede da artéria subclávia esquerda de 0,7–0,9 mm. No entanto, desenvolveu-se dor cervical recorrente, e sopros vasculares tornaram-se audíveis à ausculta durante junho de 2025. Em 6 de julho de 2025, o nível de PCR aumentou para 53,43 mg/L, e em 15 de julho de 2025, a VHS aumentou para 50 mm/h. A ultrassonografia de acompanhamento realizada em 16 de julho de 2025 demonstrou agravamento do envolvimento vascular, com o aumento da espessura da parede da artéria carótida comum esquerda para 2,6 mm e o aumento da espessura da parede da artéria carótida comum direita para 1,5 mm. A espessura da parede da artéria subclávia esquerda foi de 1,4 mm, com diâmetro luminal de 2,4 mm, enquanto a espessura da parede da artéria subclávia direita foi de 1,3 mm, com diâmetro luminal de 2,8 mm. Após a evidência de recorrência da doença, a dose de prednisona foi aumentada para 1,5 mg/kg/dia, e a tocilizumabe foi iniciada em 8 mg/kg por via intravenosa a cada 4 semanas. A dor cervical resolveu-se rapidamente após o ajuste do tratamento.

Em 31 de julho de 2025, o nível de PCR havia diminuído para 1,16 mg/L, e a VHS havia diminuído para 5 mm/h. Em 14 de agosto de 2025, o nível de PCR havia diminuído ainda mais para <0,20 mg/L. A ultrassonografia de acompanhamento realizada em 28 de agosto de 2025 demonstrou melhora, com a espessura da parede da artéria carótida comum esquerda medindo 1,6–1,9 mm, a espessura da parede da artéria carótida comum direita medindo 1,0–1,4 mm, a espessura da parede da artéria subclávia esquerda medindo 1,4 mm e a espessura da parede da artéria subclávia direita medindo 1,1 mm.

Em 25 de setembro de 2025, o nível de PCR permaneceu <0,20 mg/L. Na consulta de acompanhamento em 3 de novembro de 2025, o paciente estava assintomático, com nível de PCR de <0,20 mg/L e VHS de 15 mm/h. A ultrassonografia vascular realizada no mesmo dia demonstrou espessamento bilateral da parede da artéria carótida comum de aproximadamente 1,7 mm, envolvendo as artérias subclávias e porções das artérias axilares, embora o grau de espessamento fosse marcadamente reduzido em comparação ao observado durante a fase ativa da doença. Um exame ultrassonográfico subsequente realizado em 29 de março de 2026 demonstrou espessamento persistente e leve da parede, com a artéria carótida comum esquerda medindo entre 1,1–1,4 mm, a artéria carótida comum direita medindo entre 1,0–1,4 mm e o tronco braquiocefálico medindo entre 0,8–1,0 mm, sem espessamento significativo das artérias subclávias. No acompanhamento final, o paciente permaneceu clinicamente estável, sem febre ou dor, e os marcadores inflamatórios permaneceram dentro dos valores normais.

Figura 1: Achados de angiografia por tomografia computadorizada demonstrando envolvimento de vasos de grande calibre. (A) Imagem tridimensional renderizada por volume de angiografia por tomografia computadorizada de corpo inteiro. Observou-se espessamento parietal concêntrico difuso e graus variados de estenose luminal na aorta ascendente, tronco braquiocefálico, artérias carótidas comuns bilaterais, artérias subclávias e artérias axilares, com estenose mais acentuada nas artérias subclávias bilaterais. Não foi detectado aneurisma ou dilatação arterial, achados compatíveis com arterite de Takayasu. (B) Imagem axial de angiografia por tomografia computadorizada com contraste ao nível do pescoço, demonstrando espessamento parietal e leve estenose das artérias carótidas comuns bilaterais. A imagem axial original permitiu avaliação detalhada do envolvimento vascular cervical. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Discussão

Apresentou-se um caso pediátrico de arterite de Takayasu (TAK) definitiva em uma menina de 14 anos com diagnóstico prévio de colite ulcerativa (UC) e proctite crônica ativa confirmada por biópsia. A coexistência de inflamação intestinal e vasculite de grandes vasos levantou inicialmente a possibilidade de doença de Behçet (BD), mas a aplicação rigorosa de critérios de classificação validados permitiu a exclusão segura da BD. Várias lições importantes emergem deste caso.

O diagnóstico de TAK foi estabelecido de acordo com os critérios de classificação de 2010 da EULAR/PReS/PRINTO, que exigem anormalidades angiográficas obrigatórias da aorta ou de seus principais ramos, juntamente com pelo menos um dos cinco critérios complementares¹⁴. O paciente preencheu o critério obrigatório com base nos achados de angiotomografia computadorizada de espessamento difuso da parede do arco aórtico e de seus principais ramos, e também atendeu ao critério complementar de reagentes de fase aguda elevados (PCR, 117,63 mg/L; VHS, 93 mm/h). Os critérios da EULAR/PReS/PRINTO foram desenvolvidos especificamente para TAK de início na infância e permaneceram o referencial padrão de classificação para TAK pediátrica na última década¹⁵. Notavelmente, apesar do acometimento vascular extenso, o paciente não apresentava déficits de pulso nem diferenças significativas de pressão arterial entre os membros. Em doenças inflamatórias iniciais ou ativas, o espessamento da parede vascular pode ainda não produzir estenose hemodinamicamente significativa, e o acometimento bilateral simétrico pode preservar a pressão arterial normal. As alterações dinâmicas na espessura da parede arterial documentadas por ultrassonografias seriadas, com piora durante as exacerbações da doença e melhora após o tratamento, reforçaram ainda mais o diagnóstico e ilustraram o valor da ultrassonografia como ferramenta não invasiva para monitoramento da doença.

A exclusão da doença de Behçet representa um aspecto fundamental deste caso. Embora a DB possa envolver tanto o trato gastrointestinal quanto os grandes vasos, o diagnóstico exige úlceras orais recorrentes como critério obrigatório, de acordo com os critérios do International Study Group (ISG) e os Critérios Internacionais para a Doença de Behçet (ICBD)^13,16,17. O paciente não apresentou úlceras orais durante exames físicos repetidos ao longo da internação e do acompanhamento, nem desenvolveu úlceras genitais, lesões oculares ou manifestações cutâneas características, como eritema nodoso ou foliculite. O teste de patogenicidade não foi realizado. Portanto, a DB foi excluída com alta confiança. Este caso demonstra que uma vasculite isolada de grandes vasos, mesmo quando acompanhada por inflamação intestinal inespecífica, não justifica o diagnóstico de DB na ausência das suas manifestações mucocutâneas definidoras¹².

O diagnóstico prévio de colite ulcerativa também exigiu reavaliação com base nos achados histopatológicos obtidos durante a internação atual. A colite ulcerativa é caracterizada histologicamente por inflamação mucosa contínua estendendo-se proximalmente a partir do reto e está associada a abscessos criptais, distorção arquitetônica das criptas e infiltração difusa de células inflamatórias^18,19. Em contraste, a inflamação crônica ativa grave foi mais acentuada no reto, onde havia irregularidade arquitetônica glandular e criptite ocasional, mas não foram identificados abscessos criptais nem granulomas. As biópsias do íleo terminal, ceco e cólon sigmoide mostraram apenas alterações inflamatórias crônicas leves, sem criptite ou abscessos criptais. Embora algumas anormalidades histopatológicas se sobreponham a características que podem ocorrer na doença inflamatória intestinal, a distribuição geral e o padrão histológico não foram suficientemente específicos para confirmar a colite ulcerativa clássica. A DC intestinal geralmente apresenta úlceras profundas e escavadas, mais comumente na região íleo-cecal, e pode demonstrar vasculite submucosa, características igualmente ausentes²⁰. Assim, a lesão retal foi diagnosticada histopatologicamente como proctite crônica ativa grave. Após a integração dos achados clínicos, endoscópicos e histopatológicos, a condição intestinal foi classificada como proctite crônica ativa de etiologia não especificada. Foi considerada isquemia mesentérica secundária à DAAT; no entanto, a angiotomografia computadorizada não demonstrou estenose das artérias mesentéricas. Explicações alternativas incluem uma forma limitada de doença inflamatória intestinal ou um processo inflamatório não relacionado.

A resposta ao tratamento observada neste paciente é consistente com o entendimento atual da fisiopatologia da AAT. O fator de necrose tumoral-α (TNF-α) e a interleucina-6 (IL-6) são mediadores centrais da inflamação vascular na AAT, e terapias biológicas direcionadas a essas citocinas surgiram como opções eficazes de tratamento, especialmente para pacientes com doença refratária ou aqueles que necessitam de estratégias poupadoras de glicocorticoides^21,22,23. O paciente alcançou remissão inicial após tratamento com prednisona e adalimumabe (terapia anti-TNF-α). Embora posteriormente tenha ocorrido uma recaída da doença, o aumento da dose de glicocorticoide e a adição de tocilizumabe (um anticorpo monoclonal anti-receptor de IL-6) resultaram em rápida melhora clínica e laboratorial, com normalização dos níveis de PCR e VHS e estabilização do espessamento da parede vascular na ultrassonografia de acompanhamento. Essa estratégia biológica escalonada, iniciando com terapia anti-TNF-α e avançando para terapia anti-IL-6 em caso de doença refratária, é respaldada por estudos multicêntricos recentes e revisões sistemáticas^24,25. A resposta terapêutica favorável também apoia o diagnóstico de AAT, uma vez que a ativação das vias de sinalização do TNF-α e da IL-6 já foi demonstrada na doença ativa²⁶.

O valor da ultrassonografia Doppler colorida seriada para o monitoramento da atividade da doença também merece destaque. Neste paciente, a espessura da parede da artéria carótida acompanhou de perto tanto os sintomas clínicos quanto os níveis dos marcadores inflamatórios, aumentando durante as exacerbações da doença e diminuindo após o tratamento. O Consenso Chinês de 2025 sobre o Diagnóstico e Tratamento da Arterite de Takayasu Pediátrica recomenda a ultrassonografia Doppler colorida como modalidade de imagem preferencial para monitorar a atividade da doença, devido à sua natureza não invasiva, ausência de exposição à radiação, boa reprodutibilidade e capacidade de avaliar a espessura da parede vascular em tempo real². Os achados ultrassonográficos longitudinais apresentados neste caso ilustram claramente a utilidade clínica desta estratégia de monitoramento.

A elaboração deste relato de caso e revisão da literatura seguiu os princípios da escrita médica estruturada descritos por Kasapçopur²⁷. Diversas limitações devem ser reconhecidas. Primeiramente, não foi realizada a tipagem genética para HLA-B51 e HLA-B52. Embora a ausência de úlceras orais recorrentes exclua BD independentemente do status de HLA, a tipagem genética poderia ter fornecido informações imunogenéticas adicionais²⁸. Em segundo lugar, a avaliação por imagem foi limitada à angiotomografia computadorizada e à ultrassonografia com Doppler colorido. Não foi realizada ressonância magnética com contraste, que pode avaliar o edema da parede vascular como marcador de inflamação ativa, e o grau de estenose luminal foi estimado qualitativamente, em vez de quantificado angiograficamente. Em terceiro lugar, não foi atribuída uma classificação angiográfica formal de Numano, e não foi utilizado um instrumento padronizado de atividade da doença, como o Indian Takayasu Arteritis Score (ITAS), para avaliação longitudinal. Essas limitações restringiram a classificação detalhada da doença e a avaliação quantitativa da atividade da doença.

Este caso destaca a importância de aplicar critérios de classificação validados e reavaliar cuidadosamente diagnósticos anteriores em crianças que apresentam vasculite de grandes vasos e inflamação intestinal. O paciente preencheu os critérios de classificação de 2010 da EULAR/PReS/PRINTO para arterite de Takayasu definida, enquanto a doença de Behçet foi excluída com segurança devido à ausência das características diagnósticas obrigatórias. A reavaliação histopatológica não forneceu evidências suficientes para confirmar o diagnóstico prévio de colite ulcerativa. A biópsia retal foi compatível com proctite crônica ativa grave, e a integração dos achados clínicos, endoscópicos e histopatológicos apoiou a classificação da condição intestinal como proctite crônica ativa de etiologia não especificada. Conjuntamente, esses achados enfatizam a importância de integrar a avaliação clínica, o exame de imagem vascular e a avaliação histopatológica para evitar diagnósticos errôneos e orientar o manejo adequado de pacientes pediátricos com arterite de Takayasu e inflamação intestinal inespecífica.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Injeção de adalimumabe	AbbVie	N/A	Anticorpo monoclonal anti-TNF-α, 40 mg subcutâneo a cada 2 semanas
Alfacalcidol	Teva (ou equivalente)	N/A	Análogo da vitamina D para suporte do metabolismo ósseo
Sistema de detecção de autoanticorpos	EUROIMMUN (ou equivalente)	N/A	Detecção de pANCA e outros autoanticorpos
Granulados de carbonato de cálcio D3	Bayer (ou equivalente)	N/A	Suplemento para proteção óssea durante terapia com esteroides
Sistema de colonoscopia	Olympus	N/A	Avaliação endoscópica de lesões intestinais
Sistema de ultrassom com Doppler colorido	Philips / GE Healthcare	N/A	Utilizado para monitoramento dinâmico da espessura da parede vascular
Sistema de angiografia por tomografia computadorizada (ATC)	Siemens / GE Healthcare	N/A	Sistema de imagem para avaliação da vasculite de grandes vasos
Sistema de processamento de histopatologia	Leica Biosystems	N/A	Processamento de tecidos e avaliação microscópica
Analisador sanguíneo laboratorial	Beckman Coulter / Sysmex	N/A	Utilizado para hemograma completo, PCR, VHS e exames bioquímicos
Granulados de liberação prolongada de mesalazina	Dr. Falk Pharma (ou equivalente)	N/A	Terapia de manutenção para inflamação intestinal
Cápsulas de omeprazol	AstraZeneca (ou equivalente)	N/A	Inibidor da bomba de prótons para proteção gástrica
Kits de detecção por PCR (painel viral)	Vários fornecedores	N/A	Detecção de EBV, influenza, VSR, Mycoplasma
Comprimidos de prednisona	Pfizer (ou equivalente)	N/A	Glicocorticoide oral utilizado para indução e controle de surtos
Injeção de tocilizumabe	Roche	N/A	Anticorpo monoclonal anti-receptor de IL-6, 8 mg/kg IV a cada 4 semanas
Kit de teste T-SPOT.TB	Oxford Immunotec	N/A	Rastreamento de tuberculose
Plataforma de sequenciamento do exoma completo	Illumina	N/A	Teste genético para exclusão de doenças monogênicas