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Artigo de investigação
Este estudo retrospectivo desenvolveu e validou internamente um nomograma de seis variáveis para estimar o risco de trombose precoce da veia muscular da panturrilha dentro de 48 horas após a fratura do quadril. O modelo leva em conta os efeitos não lineares dos triglicerídeos e pode apoiar a conscientização sobre riscos, até validação externa.
Trombose precoce da veia muscular da panturrilha (MCVT) detectada em até 48 horas após a lesão pode afetar o manejo perioperatório em pacientes com fraturas do quadril. Este estudo teve como objetivo desenvolver e validar internamente um nomograma para estimar o risco precoce de MCVT nessa população. Este estudo fez triagem retrospectiva de pacientes com fratura do quadril internados entre 2021 e 2024. Os pacientes foram categorizados em grupos MCVT e não MCVT com base em um ultrassom de internação realizado em 48 horas após a lesão. A regressão do Operador de Menor Encolhimento Absoluto e Seleção (LASSO) foi usada para seleção de características, e splines cúbicos restritos (RCS) foram usados para avaliar associações não lineares. Um modelo de regressão logística multivariável foi construído e visualizado como um nomograma. O desempenho do modelo foi avaliado por discriminação (área sob a curva característica operacional do receptor, AUC), calibração (escore Brier) e utilidade clínica (análise da curva de decisão, DCA), com validação interna usando 1.000 reamostras bootstrap, seguindo a orientação Transparent Reporting of a Multivariable Prediction Model for Individual Prognosis ou Diagnosis Plus Artificial Intelligence (TRIPOD + IA). Entre os 665 pacientes incluídos, 44 (6,6%) apresentaram MCVT precoce. Seis variáveis foram mantidas no modelo final de previsão: tempo desde a lesão até a internação (TFIA), triglicerídeos (TG), colesterol total (CT), tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT), razão neutrófilos/linfócitos (NLR) e razão plaqueta-linfócitos (PLR). A análise RCS revelou uma associação não linear significativa entre o risco de TG e MCVT (valor p para não linearidade <0,001). O modelo mostrou boa discriminação (AUC: 0,894; IC 95%: 0,829–0,941) e calibração aceitável (pontuação Brier: 0,041). O índice C corrigido pelo otimismo foi 0,884. O DCA sugeriu potencial benefício líquido clínico entre probabilidades limiares relevantes. Em conclusão, o nomograma desenvolvido pode auxiliar na estratificação precoce do risco, mas validação externa em coortes independentes é necessária antes da aplicação clínica.
Fraturas do quadril em idosos representam um desafio significativo de saúde pública global e frequentemente estão associadas a alta morbidade, mortalidade e despesas substanciais comsaúde. As diretrizes clínicas atuais recomendam fortemente a intervenção cirúrgica acelerada, idealmente dentro de 48 horas após a internação, para aliviar a dor, facilitar a mobilização precoce e mitigar complicações potencialmentefatais 2,3. No entanto, a trombose venosa profunda (TVP) pré-operatória continua sendo uma barreira formidável para cirurgias oportunas. A trombose da veia muscular da panturrilha (MCVT), um subtipo específico de TVP distal, envolve a formação de trombo nos plexos venosos dos músculos da panturrilha, principalmente nos músculos sóleo egastrocnêmio 4. Embora frequentemente assintomático e historicamente percebido como menos clinicamente significativo do que a TVP proximal, evidências emergentes sugerem que a TVC pode propagar a cefalada para as veias proximais ou desencadear embolia pulmonar (EP), comprometendo assim a segurança dopaciente 5,6. Consequentemente, a MCVT detectada precocemente após a lesão pode exigir adiamento cirúrgico, prolongar internações hospitalares e complicar o manejo perioperatório ao exigir ponte anticoagulante ou colocação de filtros na veia cava inferior. Portanto, uma ferramenta robusta para identificar pacientes com fratura do quadril com alto risco de MCVT precoce, conforme detectado no ultrassom de admissão, é clinicamente importante para otimizar as vias cirúrgicas e melhorar os resultados dos pacientes.
Apesar da triagem por ultrassom de rotina, a estratificação precoce do risco para MCVT aguda em pacientes com fratura do quadril continua sendo clinicamente desafiadora. Investigações anteriores tentaram identificar fatores de risco para trombose perioperatória; No entanto, a maioria tem focado em características demográficas isoladas ou parâmetros tradicionais decoagulação 4,7. Esses estudos frequentemente são limitados pelas limitações inerentes dos modelos de regressão linear, que podem não capturar a dinâmica intrincada e não linear e a interação complexa da resposta trombo-inflamatória induzida pelo trauma. Do ponto de vista fisiopatológico, fraturas agudas desencadeiam uma liberação massiva de citocinas inflamatórias, que subsequentemente ativam a cascata decoagulação 8,9. Embora novos índices inflamatórios compostos — como a razão neutrófilo-linfócitos (NLR) e a razão plaqueta-linfócito-linfócitos (PLR) — tenham demonstrado valor prognóstico significativo nos domínios cardiovascular e cirúrgico, sua utilidade na previsão da MCVT em fase inicial permanece largamentesubexplorada 10,11.
Para preencher essa lacuna de pesquisa, é necessária uma ferramenta preditiva multidimensional e individualizada. Este estudo teve como objetivo investigar preditores de MCVT precoce em uma coorte bem definida de pacientes com fratura do quadril admitidos dentro de 48 horas após a lesão. Ao empregar regressão do Operador de Menor Encolhimento Absoluto e Seleção (LASSO) para seleção de características e splines cúbicos restritos (RCS) para caracterizar associações complexas não lineares, este estudo buscou desenvolver e validar internamente um nomograma clinicamente interpretável. Este estudo hipotetizou que integrar marcadores inflamatórios sistêmicos e perfis metabólicos melhoraria a estratificação precoce do risco e apoiaria o planejamento de vigilância durante a fase aguda do cuidado para fraturas do quadril.
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O protocolo do estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional (IRB) do hospital ([2025B], Aprovação de Ética do IIT nº 0407).
Desenho do estudo e participantes
Este estudo retrospectivo de coorte de centro único foi realizado no Primeiro Hospital Afiliado, Faculdade de Medicina da Universidade de Zhejiang. Este estudo fez triagem consecutiva dos prontuários clínicos de pacientes admitidos com fraturas do quadril entre janeiro de 2021 e dezembro de 2024. Como este foi um estudo retrospectivo, foi solicitada e concedida a renúncia do consentimento informado dos participantes. Com base nos achados do ultrassom Doppler colorido de rotina realizado na admissão de emergência, os pacientes foram categorizados nos grupos MCVT ou não MCVT.
Fraturas do quadril foram definidas como fraturas do fêmur proximal, incluindo o pescoço femoral, regiões intertrocantérica e subtrocantérica, excluindo as fraturas pélvicas. Para garantir a pureza da população estudada, os critérios de inclusão foram estritamente definidos da seguinte forma: (1) fratura primária fechada do quadril confirmada por raio-X ou tomografia computadorizada; (2) tempo desde a lesão até a internação (TFIA) dentro de 48 horas; (3) conclusão do ultrassom Doppler bilateral de cor venosa profunda nas extremidades inferiores na admissão (geralmente dentro de 2 horas após a confirmação radiográfica da fratura do quadril e antes do início da terapia anticoagulante); e (4) planejada intervenção cirúrgica. Os pacientes foram excluídos com base nos seguintes critérios: (1) múltiplos traumas (por exemplo, lesões craniocerebrales, torácicas ou abdominais concomitantes); (2) fraturas patológicas (por exemplo, metástase óssea); (3) histórico de TVP ou EP, ou terapia anticoagulante/antiplaquetária ≥ 30 dias antes da admissão; (4) disfunção hepática ou renal grave que prejudica significativamente a síntese ou metabolismo dos fatores de coagulação; (5) tumores malignos concomitantes; (6) dados substanciais ausentes sobre variáveis clínicas ou laboratoriais primárias; e (7) TVP proximal detectada no ultrassom de admissão (por exemplo, trombose envolvendo as veias poplíteas, femorais, femores comuns ou ilíacas).
Coleta de dados e preditores candidatos
Todos os preditores candidatos foram extraídos retrospectivamente do sistema institucional de prontuário eletrônico (EMR). Para garantir a precisão e integridade dos dados, o processo de extração foi realizado de forma independente por dois pesquisadores, com quaisquer discrepâncias resolvidas por consenso ou consulta com um médico sênior. Os dados coletados foram categorizados nos seguintes domínios: (1) Características Demográficas: Incluindo idade, gênero e índice de massa corporal (IMC). (2) Variáveis Clínicas e Relacionadas a Lesões: O TFIA (medido em horas) foi documentado com precisão. Além disso, as comorbidades basais foram quantificadas usando o Índice de Comorbidade de Charlson (CCI). (3) Biomarcadores de Laboratório: Parâmetros laboratoriais foram obtidos a partir das amostras iniciais de sangue venoso coletadas dentro de 24 horas após a admissão. Esses incluíam o hemograma completo (hemograma), exames de função hepática e renal, e perfis de coagulação. Além disso, índices inflamatórios sistêmicos compostos, especificamente o NLR e o PLR, foram calculados a partir dos resultados do hemograma completo.
Definição de desfechos e critérios diagnósticos
O principal objetivo deste estudo foi a ocorrência precoce de MCVT, definida como trombose detectada durante a avaliação inicial após a internação. Todos os pacientes incluídos passaram por ultrassom Doppler bilateral dos membros inferiores na admissão, antes do início de qualquer terapia anticoagulante. O exame foi realizado usando EPIQ-5 com eL18-4. Os pacientes foram examinados na posição supina e/ou lateral, conforme tolerado. O diagnóstico foi estabelecido por meio de ultrassom Doppler bidual de rotina das extremidades inferiores. De acordo com critérios ultrassonográficos estabelecidos para a fase aguda, um diagnóstico positivo de MCVT foi confirmado com base nas seguintesmanifestações: 12: (1) dilatação e tortuosidade significativas dos lúmens venosos musculares da panturrilha; (2) a presença de ecos floculentos ou hipoecoicos intraluminais uniformes, aparecendo como múltiplas massas circulares ou ovais em seções transversais; (3) completa não compressibilidade da veia sob pressão do transdutor; (4) ausência de sinais espontâneos ou fásicos de fluxo sanguíneo, sem fluxo detectável mesmo durante o aumento distal do membro (compressão manual); e (5) uma demarcação distinta entre o segmento trombosado e o tecido muscular adjacente. O ultrassom Doppler bilateral dos membros inferiores foi realizado na internação por médicos certificados em ultrassom utilizando o protocolo institucional padronizado. Casos ambíguos foram revisados por um médico sênior de ultrassom.
Análise estatística
Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o software R (versão 4.5.2). A normalidade das variáveis contínuas foi avaliada usando o teste de Shapiro-Wilk. Dados contínuos foram apresentados como médias ± desvios padrão (DS) ou medianas com intervalos interquartis (IQR), conforme apropriado. Variáveis categóricas foram expressas como frequências e percentuais.
Variáveis com valor p < 0,01 na análise univariável e variáveis consideradas clinicamente importantes foram inseridas na regressão LASSO. Os preditores candidatos foram selecionados com base na relevância clínica e disponibilidade na admissão. Variáveis contínuas foram padronizadas antes da regressão do LASSO. Onze características candidatas foram avaliadas no procedimento LASSO, compreendendo nove variáveis contínuas e duas variáveis fictícias para o tipo de fratura. A regressão logística LASSO com validação cruzada de 10 vezes foi usada para reduzir a dimensionalidade e selecionar variáveis para o modelo multivariável final. Os valores lambda.min e lambda.1se foram examinados, e a retenção final de variáveis foi determinada por seleção penalizada, juntamente com relevância clínica e subsequente avaliação de RCS. As associações entre preditores e MCVT foram quantificadas usando razões de probabilidades (ORs) e intervalos de confiança (ICs) correspondentes de 95%.
Com base nos preditores identificados na regressão logística multivariável, foi construído um nomograma clínico para facilitar a estimativa individualizada do risco precoce de MCVT. O desempenho preditivo do nomograma foi avaliado de forma abrangente em três dimensões: discriminação, calibração e utilidade clínica. A discriminação foi quantificada usando a área sob a curva característica operacional do receptor (AUC). A calibração foi avaliada usando gráficos de calibração com 1.000 amostras bootstrap para avaliar concordância entre probabilidades previstas e resultados observados; a pontuação Brier também foi calculada para medir a precisão preditiva geral. Por fim, foi realizada a Análise da Curva de Decisão (DCA) para determinar o benefício líquido clínico do modelo em uma ampla gama de probabilidades limiar. Todas as análises estatísticas foram bilaterais, e os valores p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.
De acordo com o desenho retrospectivo, o tamanho da amostra foi determinado pela disponibilidade de dados consecutivos dos pacientes ao longo do período de quatro anos do estudo, e não por um cálculo de potência a priori. Dada a incidência relativamente baixa de eventos positivos de MCVT (n = 44), todo o conjunto de dados foi utilizado para o desenvolvimento do modelo sem ser dividido em conjuntos separados de treinamento e validação para manter o poder estatístico. Para mitigar o risco de superajuste associado a essa taxa de evento, a regressão LASSO foi empregada para seleção de características e regularização por encolhimento. O modelo final incluiu seis preditores, mas sete parâmetros de regressão, excluindo o intercepto, porque TG era representado por dois termos spline; portanto, o EPV baseado em parâmetros era aproximadamente 6,3. O modelo não atendeu à heurística tradicional de eventos por candidato (EPV) ≥10, que hoje é considerada uma diretriz aproximada e não um critério absoluto. Portanto, este estudo também avaliou o sobreajuste usando estimativas de desempenho corrigidas por bootstrap e inclinação de calibração. A validação interna foi realizada usando 1.000 reamostras bootstrap para estimar e ajustar o viés otimista. Este estudo foi realizado de acordo com a orientação de reporte TRIPOD+AI 13.
Para facilitar a validação e implementação independentes, a equação completa do modelo, incluindo o intercepto, coeficientes de regressão, coeficientes de triglicerídeos (TG) e localizações dos nós RCS, é fornecida na Tabela 1. A probabilidade prevista de MCVT inicial foi calculada como P = 1 / [1 + exp(-LP)], onde LP é o preditor linear.
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Dados demográficos
Um total de 665 pacientes com fraturas do quadril atendeu aos critérios de inclusão e foram incluídos neste estudo (Figura 1). Entre eles, 44 pacientes (6,6%) foram diagnosticados com MCVT precoce detectado no ultrassom de internação dentro de 48 horas após a lesão. Uma comparação detalhada das características demográficas e clínicas entre os grupos MCVT e não MCVT é resumida na Tabela 2...
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Após uma fratura do quadril, a mobilidade restrita dos membros inferiores pode reduzir a função da bomba de gastrocnemio e a velocidade do fluxo sanguíneo venoso. Devido aos seus diâmetros relativamente pequenos e à escassez de válvulas, as veias musculares da panturrilha são suscetíveis à estase sanguínea e podem se tornar um local precoce de detecção de trombo. Um estudo anterior de Zhao et al. relatou uma incidência pré-operatória de MCVT de 23,5% em pacientes com fratura do
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Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Agradecemos sinceramente a todos os departamentos pela valiosa assistência.
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| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Sistema de ultrassom Doppler color | Philips | EPIQ-5 com eL18-4 | Detecção e diagnóstico de MCVT |
| Analisador de coagulação | Stago | STAR MAX (https://www.stago-cn.com) | Medição de APTT |
| Analisador de hematologia | Cobas | 8000 (https://www.cobase.com/) | Contagem de células sanguíneas, NLR, PLR |
| Analisador bioquímico laboratorial | Sysmex | BC7500 (https://www.sysmex.com.cn/) | Medição de TG e TC |
| Microsoft Excel | Microsoft | 2023 (https://www.microsoft.com) | Organização de dados |
| Software R | R Foundation | https://www.r-project.org/ | Análise estatística |
| Pacote R glmnet | CRAN | https://cran.r-project.org/web/packages/glmnet/index.html | Regressão LASSO |
| Pacote R rms | CRAN | https://cran.r-project.org/web/packages/rms/index.html | RCS, nomograma, calibração |
| Pacote R pROC | CRAN | https://cran.r-project.org/web/packages/pROC/index.html | Análise ROC |
| Pacote R rmda / dcurves | CRAN | https://cran.r-project.org/web/packages/dcurves/index.html | Análise de curva de decisão |
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