Um Protocolo de Rastreamento à Beira do Leito Padronizado para a Retinopatia da Prematuridade

Resumo

Este artigo descreve principalmente o procedimento padrão para triagem à beira do leito da retinopatia da prematuridade (ROP), o que ajuda a detectar precocemente a ROP, permitindo um tratamento oportuno e reduzindo o risco de cegueira.

Resumo

A triagem da retinopatia da prematuridade (ROP) é um processo clínico multidisciplinar e sensível ao tempo, que permite a detecção precoce dessa doença que ameaça a visão, ao mesmo tempo que minimiza o estresse fisiológico relacionado ao exame. Este artigo descreve um fluxo de trabalho estruturado ao leito para triagem da ROP, incluindo avaliação de elegibilidade, preparação pré-exame, exame da retina, diagnóstico diferencial de achados incertos, documentação, planejamento de acompanhamento, encaminhamento e cuidados pós-exame. Os lactentes são selecionados para triagem de acordo com critérios de idade gestacional e peso ao nascer, com consideração adicional dada aos lactentes clinicamente instáveis considerados em risco pela equipe de neonatologia. Antes do exame, são realizadas comunicação com os pais, monitorização cardiorrespiratória, midríase farmacológica e medidas de conforto, conforme o fluxo de trabalho de triagem. A avaliação retiniana é realizada principalmente por meio de oftalmoscopia indireta binocular combinada com depressão escleral, enquanto documentação complementar por imagem é obtida quando disponível e clinicamente indicada. Os achados do exame são registrados de acordo com a Classificação Internacional da Retinopatia da Prematuridade, Terceira Edição (ICROP3), incluindo zona, estágio e presença de doença tipo "plus", para apoiar a classificação consistente e a comparação longitudinal. Os intervalos de acompanhamento, revisão por especialista e encaminhamento para avaliação de tratamento são então definidos de acordo com critérios de decisão pré-estabelecidos. Esse fluxo de trabalho pode servir como uma estrutura operacional prática para triagem de ROP ao leito em unidades que buscam documentação e planejamento de acompanhamento mais uniformes.

Introdução

A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma das principais causas evitáveis de cegueira na infância em todo o mundo e afeta principalmente recém-nascidos prematuros e aqueles com baixo peso ao nascer¹. Com os avanços na medicina perinatal e nos cuidados intensivos neonatais, um número crescente de bebês extremamente prematuros e com peso extremamente baixo ao nascer sobrevive atualmente, e o impacto da ROP permanece substancial, especialmente em países de baixa e média renda². Sem triagem e intervenção oportunas, a ROP pode evoluir para descolamento da retina por tração e perda visual grave e irreversível, além de estar associada a sequelas oculares de longo prazo, como erros refrativos, miopia acentuada, estrabismo, ambliopia e complicações retinianas tardias³. Importante destacar que muitos desfechos visuais graves relacionados à ROP podem ser prevenidos ou atenuados por meio de triagem padronizada, reconhecimento precoce e tratamento oportuno.

O manejo atual da retinopatia da prematuridade (ROP) baseia-se em triagem baseada em risco, classificação padronizada da doença, intervenção oportuna e acompanhamento longitudinal⁴. A oftalmoscopia indireta continua sendo o padrão-ouro clínico para triagem, o ICROP3 fornece uma estrutura padronizada para documentação e estadiamento da doença, e a fotocoagulação a laser e a terapia intravítrea com fator de crescimento endotelial vascular antiangiogênico são as principais opções de tratamento para casos graves de ROP^5,6. Na prática clínica, no entanto, o fluxo de trabalho operacional utilizado para realização da triagem de ROP varia entre instituições. Alguns centros dependem principalmente da oftalmoscopia indireta à beira do leito, realizada de acordo com rotinas locais, enquanto outros utilizam documentação baseada em imagens ou revisão assistida por telemedicina quando há escassez de oftalmologistas treinados ou recursos disponíveis à beira do leito^7,8. Essas abordagens podem diferir quanto aos requisitos de pessoal, qualidade da documentação, consistência do fluxo de trabalho e capacidade de comparação longitudinal, especialmente quando a triagem é realizada por múltiplos profissionais ou durante períodos prolongados de acompanhamento^9,10.

Um fluxo de trabalho estruturado à beira do leito pode oferecer vantagens práticas em comparação com a prática clínica não padronizada ao esclarecer os papéis da equipe, melhorar a consistência da documentação, apoiar o planejamento de acompanhamento e facilitar a comunicação entre oftalmologistas, neonatologistas e a equipe de enfermagem^9,10. Esse tipo de fluxo de trabalho pode ser particularmente útil em enfermarias neonatais e unidades de terapia intensiva neonatal que realizam triagem repetida à beira do leito, mantêm acompanhamento longitudinal ou buscam fortalecer o treinamento e o controle de qualidade¹¹. Ao mesmo tempo, a implementação depende da disponibilidade de pessoal treinado, equipamentos de monitoramento e acesso a documentação adicional por imagens quando necessário. O protocolo pode, portanto, ser mais aplicável em centros com infraestrutura estabelecida de cuidados neonatais e suporte oftálmico, enquanto adaptações podem ser necessárias em ambientes com pessoal limitado, acesso restrito a exames de imagem ou maior dependência de triagem assistida por telemedicina. Além disso, as características dos lactentes em risco de retinopatia da prematuridade (ROP) podem variar entre sistemas de saúde e regiões geográficas. Em contextos de baixa e média renda, a ROP pode ocorrer em lactentes maiores e mais maduros do que aqueles normalmente incluídos em programas de triagem em centros terciários com recursos abundantes¹². Por essa razão, os critérios de triagem, a organização da equipe e os caminhos de encaminhamento podem exigir adaptação local de acordo com a população de pacientes, a expertise disponível e os recursos institucionais, em vez de depender estritamente de um único modelo operacional¹².

Assim, este artigo apresenta um fluxo de trabalho estruturado para triagem de ROP à beira do leito, aplicável a enfermarias neonatais e UTINs. O protocolo enfoca a avaliação de elegibilidade para triagem, preparação pré-exame, oftalmoscopia indireta binocular combinada com depressão escleral, documentação complementar por imagem quando indicado, documentação e graduação baseadas no ICROP3 e decisões quanto ao acompanhamento e encaminhamento. Em vez de propor um novo padrão diagnóstico, este artigo fornece um framework operacional prático destinado a apoiar a implementação mais consistente da triagem de ROP à beira do leito e a facilitar o treinamento, a documentação e a coordenação multidisciplinar na prática clínica rotineira.

Protocolo

Este protocolo descreve um fluxo de trabalho padronizado para triagem de ROP à beira do leito em enfermarias neonatais e na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Infantil da Escola de Medicina de Zhejiang (ID: 2021-IRB-026). Todos os exames foram realizados de acordo com a prática clínica habitual, e o consentimento informado escrito foi obtido dos pais ou responsáveis legais. Um modelo padronizado de termo de consentimento informado para os pais utilizado neste protocolo está disponível no Arquivo Suplementar 1.

1. Determinação da elegibilidade para triagem

1. Identifique recém-nascidos elegíveis para triagem. Revise a idade gestacional (IG), o peso ao nascer (PN) e os registros neonatais. Inclua recém-nascidos com IG ≤30 semanas e/ou PN ≤1500 g.
2. Avalie recém-nascidos fora dos limites habituais. Revise o curso sistêmico de recém-nascidos cuja IG ou PN exceda os limites habituais. Consulte as equipes de neonatologia e oftalmologia e determine se a triagem está indicada.
3. Agende o primeiro exame. Determine o momento do primeiro exame com base na idade pós-menstrual (IPM) e na idade pós-natal. Examine recém-nascidos nascidos com ≤27 semanas de gestação aproximadamente na 31ª semana de IPM e recém-nascidos nascidos com >27 semanas de gestação aproximadamente 4 semanas após o nascimento¹³.
4. Crie o registro de triagem. Registre o nome do recém-nascido, número de identificação hospitalar, IG, PN, IPM, estado sistêmico geral, histórico de suplementação de oxigênio e resultados de exames oftálmicos anteriores. Utilize o registro para organizar agendamentos, acompanhamentos e a comunicação interdisciplinar.

2. Preparação para a triagem à beira do leito

1. Prepare a equipe. Distribua as responsabilidades do fluxo de trabalho entre o oftalmologista, a equipe neonatal e a equipe de enfermagem antes de iniciar a triagem à beira do leito. Realize a preparação administrativa, a dilatação pupilar e a configuração rotineira de monitoramento com antecedência, sempre que possível, para que o exame de retina à beira do leito possa prosseguir de forma eficiente assim que o oftalmologista estiver presente.
   1. Monte a equipe multidisciplinar. Identifique o oftalmologista, o membro responsável da equipe neonatal e a equipe de enfermagem envolvida no fluxo de trabalho da triagem. Atribua responsabilidades para revisão do registro, dilatação pupilar, configuração do monitoramento, exame à beira do leito, documentação e comunicação de acompanhamento antes do início do exame.
   2. Verifique a identidade do recém-nascido. Confirme a identidade do recém-nascido à beira do leito utilizando procedimentos clínicos padrão de identificação. Conclua a verificação da identidade antes da administração de medicamentos e da configuração do exame.
   3. Avalie a estabilidade sistêmica. Revise a frequência cardíaca, o estado respiratório, a saturação de oxigênio e a condição sistêmica geral imediatamente antes do exame. Reavalie o plano se houver instabilidade.
      NOTA: Para fins deste protocolo, instabilidade ou deterioração clinicamente significativa inclui saturação de oxigênio <80%, frequência cardíaca <100 batimentos/min, apneia, ofegante ou aumento persistente do esforço respiratório.
   4. Prepare o suporte de emergência. Posicione equipamentos de reanimação e suporte cardiorespiratório à beira do leito para recém-nascidos com reserva sistêmica limitada. Confirme a disponibilidade imediata antes de iniciar o exame.
   5. Defina a presença à beira do leito de acordo com os requisitos da tarefa. Peça à equipe de enfermagem que realize etapas preparatórias que não exijam a presença do oftalmologista à beira do leito, incluindo identificação do recém-nascido, configuração rotineira de monitoramento e dilatação pupilar programada. Solicite a presença do médico neonatologista quando for necessária avaliação sistêmica, estabilização ou suporte médico urgente, em vez de exigir presença contínua à beira do leito durante toda a sequência de triagem.
2. Prepare os instrumentos e materiais
   1. Prepare e desinfecte os instrumentos de exame. Prepare o oftalmoscópio indireto binocular, a lente condensadora, o espéculo palpebral infantil, o depressor escleral e os instrumentos relacionados para triagem. Limpe e desinfecte todos os instrumentos reutilizáveis antes do exame e mantenha o manuseio asséptico durante a configuração.
      NOTA: Utilize materiais de contato descartáveis sempre que possível.
   2. Ajuste o oftalmoscópio e a lente condensadora. Coloque o oftalmoscópio indireto montado na cabeça com segurança e ajuste a distância interpupilar até obter uma visão binocular estável. Selecione a lente condensadora utilizada no protocolo local de triagem e reduza a iluminação ao nível mais baixo que ainda permita visualização confiável do fundo do olho.
   3. Prepare equipamentos complementares de imagem e monitoramento. Prepare a imagem de campo amplo da retina para documentação e avaliação complementares quando disponível e clinicamente indicado^14,15. Conecte dispositivos de monitoramento contínuo para frequência cardíaca e saturação de oxigênio antes do exame. O dispositivo de imagem utilizado para documentação complementar do fundo do olho é mostrado na Figura 1.
      NOTA: Realize a imagem complementar utilizando uma lente pediátrica de campo amplo de 130° e o modo padrão neonatal de imagem do fabricante.
   4. Prepare os formulários de documentação. Coloque o formulário padronizado de registro do exame e o formulário de laudo à beira do leito antes de iniciar o exame. Registre os achados durante ou imediatamente após o exame.
   5. Realize higiene das mãos e procedimentos de prevenção de infecções. Realize higiene das mãos antes do contato com o paciente e antes do manuseio dos instrumentos. Siga os procedimentos institucionais de prevenção de infecções durante todo o fluxo de trabalho à beira do leito.
3. Prepare o recém-nascido. Conclua as etapas de preparação do recém-nascido com antecedência sempre que possível. Realize dilatação pupilar, monitoramento rotineiro, confirmação do registro e configuração à beira do leito em paralelo para mais de um recém-nascido quando a carga de trabalho clínica e o quadro de pessoal permitirem.
   1. Comunique-se com os pais ou responsáveis legais. Explique o propósito, o procedimento, os desconfortos possíveis e as precauções de segurança da triagem de ROP à beira do leito. Responda às perguntas e obtenha o consentimento informado por escrito antes da dilatação pupilar.
   2. Revise contraindicações e histórico de medicação. Revise contraindicações, histórico de alergias e fatores de risco sistêmicos relevantes antes de administrar medicamentos oftálmicos. Confirme a ausência de reações adversas conhecidas a agentes midriáticos ou agentes anestésicos tópicos.
   3. Monitore os sinais vitais antes da dilatação. Registre a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a saturação de oxigênio antes de administrar o agente midriático. Continue o monitoramento durante a dilatação pupilar e reavalie o recém-nascido imediatamente antes de iniciar o exame ocular¹⁶.
      ATENÇÃO: Interrompa o fluxo de trabalho e reavalie o recém-nascido se a saturação de oxigênio cair abaixo de 80%, se a frequência cardíaca cair abaixo de 100 batimentos/min, ou se ocorrer apneia, aumento acentuado do esforço respiratório ou outra deterioração clinicamente significativa.
   4. Administre agentes midriáticos. Instile tropicamida composta (tropicamida 0,5% e fenilefrina 0,5%), 1 gota em cada olho, antes do exame. Aguarde 30–40 min para a dilatação pupilar antes de iniciar o exame ocular. Peça à equipe de enfermagem que administre o agente midriático de acordo com o cronograma de triagem. Se a dilatação pupilar permanecer inadequada após o período de espera, adie a classificação e reavalie o recém-nascido de acordo com o fluxo de trabalho oftálmico neonatal local.
   5. Prepare o suporte da superfície ocular. Instile proparacaína hidrocloreto 0,5%, 1 gota no olho, imediatamente antes do exame com depressão escleral. Aguarde 1 min para que o anestésico tópico faça efeito, depois inicie o exame. Aplique gotas lubrificantes ou lágrimas artificiais quando houver secura corneana, filme lacrimal instável ou clareza óptica reduzida.
   6. Forneça medidas de conforto. Forneça envolvimento, sucção não nutritiva e sacarose oral quando apropriado^17,18. Selecione a estratégia de conforto de acordo com a condição clínica do recém-nascido e a prática local de cuidados neonatais.
   7. Confirme a prontidão para o exame. Confirme dilatação pupilar adequada antes de inserir o espéculo palpebral e iniciar a oftalmoscopia indireta. Defina dilatação adequada como um diâmetro pupilar de pelo menos 5 mm ou como dilatação suficiente para permitir a visualização do polo posterior e da periferia retiniana necessária para classificação.
   8. Estabilize o recém-nascido. Peça à equipe de enfermagem que estabilize o corpo e a cabeça do recém-nascido antes do início do exame. Minimize restrições desnecessárias e estímulos excessivos.

Figura 1: Dispositivo de imagem utilizado para documentação adjunta do fundo ocular na triagem de ROP à beira do leito. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

3. Realizando o exame retiniano à beira do leito

1. Posicione e monitore o bebê.
   1. Posicione o bebê. Coloque o bebê em posição supina na incubadora ou em uma cama aquecida. Exponha adequadamente os olhos e minimize movimentos corporais desnecessários.
   2. Inicie o monitoramento fisiológico contínuo. Monitore continuamente a frequência cardíaca, o estado respiratório e a saturação de oxigênio durante todo o exame¹⁶. Interrompa imediatamente o exame se a saturação de oxigênio cair abaixo de 80%, se a frequência cardíaca cair abaixo de 100 batimentos/min ou se houver instabilidade respiratória, incluindo apneia, ofegante ou aumento persistente do esforço respiratório.
2. Abra as pálpebras e proteja a superfície ocular.
   1. Insira o espéculo palpebral. Instile um anestésico tópico quando necessário e insira suavemente um espéculo palpebral infantil. Exponha o globo ocular sem aplicar pressão excessiva sobre as pálpebras.
   2. Mantenha a clareza da superfície ocular. Inspecione a superfície ocular antes de prosseguir. Aplique gotas lubrificantes ou lágrimas artificiais conforme necessário para manter a umidade e a clareza óptica da córnea.
3. Examine o polo posterior e a vascularização retiniana.
   1. Examine o primeiro olho. Examine primeiro o olho direito. Identifique o disco óptico e o polo posterior e avalie a dilatação, a tortuosidade dos vasos retinianos e alterações vasculares pré-plus ou plus.
   2. Avalie o término vascular e a extensão da lesão. Identifique o ponto de término dos vasos retinianos e determine a extensão e localização das lesões retinianas. Atribua a zona retiniana e anote os achados relevantes para a classificação do estágio.
   3. Examine a retina periférica com depressão escleral. Aplique depressão escleral suavemente e inspecione a retina periférica. Identifique retina avascular, uma linha de demarcação, um cume e proliferação fibrovascular extrarretiniana, e inspecione a região próxima à ora serrata quando necessário.
   4. Examine o olho contralateral. Repita a mesma sequência no olho esquerdo. Registre separadamente os achados do polo posterior, do término vascular, da extensão da lesão e da retina periférica para esse olho.
4. Adquira imagens complementares quando indicado.
   1. Adquira imagens complementares. Adquira imagens complementares quando uma ou mais das seguintes condições estiverem presentes: (1) alterações vasculares do polo posterior precisam ser documentadas; (2) a classificação da zona ou do estágio permanece incerta após o exame à beira do leito; (3) achados da retina periférica exigem confirmação por imagem; (4) revisão secundária ou consulta remota for prevista; (5) comparação longitudinal for necessária no acompanhamento; ou (6) a documentação por imagem for exigida pelo fluxo de triagem local.
      1. Realize a aquisição de imagens após a conclusão do exame principal à beira do leito ou durante uma breve pausa, desde que o bebê permaneça clinicamente estável. Utilize o modo padrão de imagem neonatal do aparelho, exceto quando o tamanho da pupila, a clareza do meio ou a tolerância do bebê exigirem ajustes.
         ​NOTA: Na triagem neonatal rotineira à beira do leito, geralmente não eram necessários ajustes adicionais de parâmetros, e a aquisição de imagens era geralmente realizada com as configurações neonatais padrão do fabricante, exceto quando o tamanho da pupila, a clareza do meio ou a tolerância do bebê comprometessem a qualidade da imagem.
   2. Avalie a adequação da imagem antes do suporte à classificação. Confirme que a imagem mostra o polo posterior ou a região periférica-alvo com foco, iluminação e cobertura de campo suficientes antes de utilizá-la para apoiar a classificação ou documentação. Repita a aquisição de imagens se as margens dos vasos estiverem desfocadas, se a região retiniana de interesse não estiver completamente capturada, se artefatos de movimento dificultarem a interpretação ou se a iluminação for insuficiente para a graduação.
5. Resolva visualização limitada e achados incertos.
   1. Repita o exame quando a visualização for limitada. Repita o exame se a má dilatação, a secura corneana, a opacidade do meio, artefatos de movimento ou a intolerância do bebê limitarem a visualização. Melhore a superfície ocular, reposicione o bebê e repita a visualização antes de atribuir a classificação.
   2. Encaminhe achados incertos. Prossiga com a classificação somente após confirmar todos os seguintes pontos: (1) a dilatação da pupila é adequada para visualização do polo posterior e da periferia retiniana necessária para a classificação por estágio; (2) os vasos retinianos e as bordas das lesões são suficientemente visíveis para avaliação da zona e do estágio; e (3) as alterações vasculares plus ou pré-plus podem ser avaliadas sem grande incerteza.
      NOTA: Retrase a classificação final e solicite repetição do exame, imagem complementar ou revisão por especialista sênior se algum desses critérios não for atendido.

4. Documentação e classificação da doença

1. Registrar os achados conforme ICROP3.
   1. Registrar achados bilaterais. Registrar separadamente para cada olho a zona retiniana, estágio, presença de doença plus e status de ROP agressiva posterior (AP-ROP). Preencher o formulário padronizado de exame para ambos os olhos (Supplementary Table 1).
   2. Registrar características retinianas adicionais. Registrar, quando presentes, a extensão em horas-relógio, término vascular, retina avascular, linha de demarcação, crista, neovascularização extrarretiniana, achados vasculares no polo posterior e outros achados relevantes do fundo ocular.
      ​NOTA: O formulário de exame deve permitir o registro bilateral da classificação ICROP3, achados vasculares no polo posterior, achados retinianos periféricos, status de aquisição de imagens e qualquer incerteza que exija revisão secundária.
2. Rotular e arquivar os dados de imagem.
   1. Rotular os arquivos de imagem. Rotular cada arquivo de imagem com a data do exame, idade gestacional corrigida (PMA), lateralidade, número do leito ou número de identificação hospitalar e tipo de triagem. Utilizar um formato de nomeação consistente em todos os exames.
   2. Arquivar os arquivos de imagem. Armazenar os arquivos de imagem rotulados no repositório designado imediatamente após a aquisição. Verificar o armazenamento bem-sucedido antes de passar para o próximo caso.
3. Realizar revisão secundária quando a interpretação for incerta.
   1. Encaminhar casos incertos para revisão secundária. Enviar casos com qualidade de imagem insatisfatória, achados limítrofes ou classificação incerta para revisão por um segundo oftalmologista. Documentar a revisão secundária no registro.
   2. Encaminhar interpretações discordantes. Referir interpretações discordantes a um oftalmologista sênior para decisão final. Atualizar a classificação final após a decisão.
4. Gerar o relatório padronizado.
   1. Preencher o formulário de relatório. Resumir no formulário padronizado de relatório (Supplementary Table 2) a classificação da doença, o intervalo recomendado para acompanhamento, status de encaminhamento para avaliação de tratamento e a necessidade de revisão remota por especialista. Finalizar o relatório imediatamente após o exame.
      NOTA: O formulário de relatório deve resumir a classificação final para cada olho, o intervalo de acompanhamento definido, a necessidade de revisão por especialista, encaminhamento para avaliação de tratamento e se as imagens complementares foram arquivadas e vinculadas ao prontuário médico.
   2. Vincular o relatório ao prontuário médico. Anexar o relatório final ao prontuário clínico do recém-nascido. Confirmar a inserção bem-sucedida antes de encerrar o fluxo de documentação.

5. Planejamento do acompanhamento e encaminhamento

1. Atribua o intervalo de acompanhamento
   1. Atribua um intervalo de acompanhamento de acordo com a gravidade da doença. Agende o acompanhamento em até 1 semana ou menos para doença posterior, doença na zona I, doença estágio 3, doença pré-mais, doença mais, ROP suspeita de forma agressiva ou risco de progressão incerto. Agende o acompanhamento em 1–2 semanas para doença na zona II menos grave ou vascularização imatura sem características que indiquem tratamento imediato.
      1. Atribua o acompanhamento em 2–3 semanas para doença leve ou regressiva sem características de alto risco. Aplique os mesmos critérios de atribuição de intervalo de forma consistente em todos os exames para manter um planejamento uniforme de acompanhamento.
   2. Registre o intervalo de acompanhamento. Anote o intervalo atribuído no formulário padronizado de relatório e comunique-o à equipe de cuidados neonatais antes de encerrar o fluxo de triagem. Confirme a data planejada ou a janela de tempo para o próximo exame no momento da documentação.
      ​NOTA: Ajuste o intervalo de acordo com a condição sistêmica do recém-nascido e com a diretriz local de triagem, caso a reavaliação mais precoce seja clinicamente necessária.
2. Identifique recém-nascidos que necessitam de reavaliação em curto intervalo.
   1. Destaque recém-nascidos de alto risco. Identifique recém-nascidos para reavaliação em curto intervalo quando estiverem presentes uma ou mais das seguintes alterações: vascularização imatura posterior, doença na zona I, ROP estágio 3, doença pré-mais, ROP suspeita de forma agressiva, visualização retiniana deficiente ou achados com risco de progressão incerto.
   2. Priorize o agendamento da reavaliação. Agende esses recém-nascidos para reavaliação precoce e identifique-os claramente no registro e no formulário de relatório. Comunique o plano de curto intervalo diretamente à equipe de cuidados neonatais e ao membro responsável da equipe de oftalmologia.
3. Identifique recém-nascidos que necessitam de revisão imediata por especialista sênior.
   1. Encaminhe imediatamente achados preocupantes. Encaminhe o caso a um oftalmologista sênior imediatamente quando o exame revelar alterações vasculares posteriores graves, suspeita de doença mais, possível ROP posterior agressiva, envolvimento da zona I posterior ou da zona II posterior, visualização de baixa qualidade que limite a classificação confiável ou incerteza persistente na classificação após exame repetido.
   2. Documente o motivo do encaminhamento. Registre a indicação para revisão por especialista sênior no registro do exame e no formulário de relatório. Conclua a classificação final somente após a revisão ou decisão do especialista sênior.
4. Encaminhe casos que necessitam de tratamento.
   1. Transfira os casos que necessitam de tratamento para o fluxo terapêutico. Identifique doença que necessita de tratamento quando estiverem presentes uma ou mais das seguintes alterações: ROP na zona I com doença mais em qualquer estágio, ROP estágio 3 na zona I sem doença mais, ou ROP estágio 2 ou 3 na zona II com doença mais.
   2. Transfira o recém-nascido para o fluxo terapêutico.
      Transfira recém-nascidos com achados que indicam tratamento para o fluxo terapêutico sem demora. Inicie o encaminhamento para avaliação terapêutica, documente a decisão de encaminhamento no prontuário médico e comunique o resultado diretamente à equipe de cuidados neonatais e aos responsáveis pelo recém-nascido.
   3. Utilize suporte estruturado para a tomada de decisão. Utilize a matriz de decisão para acompanhamento e encaminhamento fornecida na Supplementary Table 3 para apoiar a definição do intervalo, a escalada e o encaminhamento para tratamento. Aplique a matriz conjuntamente com os achados clínicos e a condição sistêmica atual do recém-nascido.

6. Realizando os cuidados pós-exame

1. Monitore o bebê após o exame.
   1. Continue a observação pós-exame. Observe o bebê até que a frequência cardíaca, o estado respiratório, a saturação de oxigênio e a tolerância geral permaneçam estáveis. Mantenha o monitoramento à beira do leito por meio da equipe de enfermagem após o término do exame.
2. Proteja a superfície ocular.
   1. Forneça cuidados com a superfície ocular. Aplique colírios lubrificantes ou lágrimas artificiais após o exame, caso haja exposição ou irritação da superfície ocular. Reavalie o olho se houve uso prolongado do espéculo ou manipulação repetida.
3. Limpe e desinfecte os instrumentos.
   1. Processe os instrumentos reutilizáveis. Limpe e desinfecte todos os instrumentos reutilizáveis imediatamente após o uso, conforme os procedimentos institucionais de controle de infecção. Conclua o processamento dos instrumentos antes de passar para o próximo bebê.
4. Arquive os dados e envie o relatório.
   1. Arquive os dados das imagens. Arquive todos os dados de imagem no sistema de armazenamento designado. Confirme o armazenamento bem-sucedido antes de encerrar o fluxo de trabalho.
   2. Envie o relatório. Envie o relatório padronizado final para o sistema de prontuário médico. Verifique o envio bem-sucedido antes de encerrar o caso.

Resultados

Aproximadamente 25 olhos foram submetidos semanalmente à triagem de ROP à beira do leito. A taxa de conclusão dos exames foi de 100%, e a duração média do exame foi de 2–3 min por olho. A geração padronizada de laudos foi concluída em todos os casos triados, e a atribuição de acompanhamento foi realizada para todos os casos. Eventos adversos, incluindo apneia e reações alérgicas, ocorreram raramente, indicando boa tolerabilidade geral do fluxo de trabalho à beira do leito.

Figura 2 resume o fluxo geral do rastreamento e acompanhamento de ROP à beira do leito em enfermarias neonatais e unidades de terapia intensiva neonatal. O fluxograma descreve a sequência desde a avaliação de elegibilidade para o rastreamento e a preparação pré-exame até o exame retiniano à beira do leito, classificação da doença, planejamento de acompanhamento, encaminhamento e cuidados pós-exame.

Figura 3 mostra a preparação do examinador para a triagem à beira do leito da retinopatia da prematuridade. O examinador aparece usando um oftalmoscópio indireto e se preparando para o exame de retina. Esta imagem ilustra a configuração à beira do leito antes da oftalmoscopia indireta.

Figura 4 apresenta imagens representativas da retina obtidas durante a triagem. As imagens mostram achados típicos do polo posterior e vasculares retinianos relevantes para a avaliação clínica de OPR, incluindo a visualização da morfologia vascular retiniana e da tortuosidade vascular. Essas imagens representativas ilustram o tipo de aspecto retiniano que pode ser documentado durante o fluxo de trabalho de triagem.

Figura 2: Fluxograma do rastreamento e acompanhamento do DRP à beira do leito. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 3: Oftalmologista usando um oftalmoscópio indireto binocular e se preparando para examinar o bebê. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 4: Imagens representativas do fundo de olho da retinopatia da prematuridade obtidas durante o rastreamento. (A) Imagem representativa do fundo de olho mostrando o polo posterior e a morfologia vascular retiniana na ROP. (B) Imagem representativa do fundo de olho demonstrando aumento da tortuosidade e dilatação vascular do polo posterior. (C) Imagem representativa do fundo de olho mostrando áreas de hemorragia retiniana. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Tabela Suplementar 1: Formulário padronizado de registro para triagem de ROP à beira do leito. A tabela resume o formulário estruturado utilizado para documentar achados retinianos, classificação ICROP3 e informações relacionadas ao exame para cada olho. Clique aqui para baixar este arquivo.

Tabela Suplementar 2: Formulário padronizado para triagem de ROP à beira do leito. A tabela apresenta o modelo de relatório utilizado para resumir a classificação da doença, recomendações de acompanhamento, status de encaminhamento e arquivamento de imagens após cada exame. Clique aqui para baixar este arquivo.

Tabela Suplementar 3: Matriz de decisão para acompanhamento e encaminhamento no rastreamento de ROP à beira do leito. A tabela resume os intervalos recomendados de acompanhamento e as ações de encaminhamento de acordo com os achados retinianos e a gravidade da doença. Clique aqui para baixar este arquivo.

Arquivo Suplementar 1: Termo de consentimento informado para triagem da Retinopatia da Prematuridade (ROP). O arquivo fornece o modelo utilizado para o consentimento dos pais ou responsáveis legais antes da triagem da retinopatia da prematuridade à beira do leito. Clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

Este artigo descreve um fluxo de trabalho estruturado à beira do leito para triagem da retinopatia da prematuridade (ROP) em enfermarias neonatais e unidades de terapia intensiva neonatal (UTINs). O protocolo integra a avaliação de elegibilidade para triagem, preparação pré-exame, exame retiniano à beira do leito, aquisição adicional de imagens quando indicado, documentação baseada no ICROP3, planejamento de acompanhamento, encaminhamento e cuidados pós-exame em uma única sequência operacional. Em vez de estabelecer um novo padrão diagnóstico, o protocolo tem como objetivo fornecer uma estrutura prática para uma implementação mais uniforme à beira do leito dos princípios estabelecidos de triagem de ROP.

Em comparação com a prática clínica não padronizada à beira do leito, um fluxo de trabalho estruturado pode ajudar a esclarecer os papéis da equipe, melhorar a completude da documentação e tornar o planejamento do acompanhamento mais transparente. Essa vantagem potencial é particularmente relevante em programas nos quais múltiplos profissionais participam da triagem, nos quais exames clínicos repetidos são realizados ao longo do tempo, ou nos quais revisão secundária e consultas remotas são incorporadas ao percurso clínico¹⁹. Em contraste, a triagem baseada em imagens ou a triagem assistida por telemedicina podem oferecer vantagens em contextos com acesso limitado a examinadores clínicos treinados, enquanto a oftalmoscopia indireta binocular direta com depressão escleral permanece como o método clínico essencial para a classificação e a tomada de decisões terapêuticas à beira do leito. O presente protocolo, portanto, posiciona o uso de imagens complementares como uma ferramenta de apoio à documentação, e não como substituta do exame clínico essencial à beira do leito.

Várias modificações práticas ao método podem ser necessárias de acordo com o contexto local. Em centros com alto volume de pacientes, algumas etapas preparatórias, como a preparação do registro, dilatação pupilar, avaliação de sinais vitais e configuração de prontuários, podem ser realizadas em paralelo para múltiplos recém-nascidos por equipe de enfermagem, assistentes médicos ou coordenadores de ROP antes de o oftalmologista iniciar o exame à beira do leito. Em contraste, em unidades de menor volume, todo o fluxo de trabalho pode ser realizado sequencialmente, um recém-nascido por vez. Da mesma forma, o grau de envolvimento direto do neonatologista pode variar conforme a estrutura da unidade, a gravidade dos pacientes e os padrões locais de escalonamento de pessoal. Essas adaptações não alteram a sequência principal do exame, mas podem melhorar a eficiência do fluxo de trabalho e reduzir atrasos desnecessários à beira do leito.

A solução de problemas também é importante durante a implementação à beira do leito. Dilação pupilar inadequada, ressecamento da córnea, opacidade do meio, movimento do lactente e instabilidade sistêmica podem reduzir a qualidade do exame ou interromper a conclusão do protocolo. Quando esses problemas ocorrem, o examinador pode precisar adiar a classificação, melhorar a clareza da superfície ocular, repetir a visualização, solicitar exames de imagem complementares ou encaminhar o caso para revisão por um especialista mais experiente. Dificuldade em julgar a doença de tipo plus ou em distinguir imaturidade vascular de alteração vascular patológica também pode exigir exame repetido ou reavaliação com apoio de imagens, especialmente em casos limítrofes²⁰. Por essa razão, o uso de critérios predefinidos de interrupção, critérios de adequação das imagens e vias de revisão secundária constitui um componente operacional importante do fluxo de trabalho.

A aplicabilidade prática deste protocolo é provavelmente maior em centros que possuem acesso a oftalmologistas treinados, monitoramento neonatal, suporte de enfermagem e sistemas para documentação padronizada e acompanhamento. No entanto, a implementação pode ser mais desafiadora em ambientes com pessoal limitado, acesso restrito à imagem ou cobertura oftálmica incompleta. Nessas situações, pode ser necessário adaptar os limiares de triagem, a estrutura da equipe ou os fluxos de consulta com apoio de imagens. Esse ponto é particularmente importante porque os programas de triagem de ROP podem diferir substancialmente entre instituições e países, sendo essencial a adaptação local para uma implementação segura e eficaz. Essa necessidade de adaptação local é especialmente relevante em contextos de baixa e média renda, onde a população triada, a disponibilidade de recursos e os fluxos assistenciais podem diferir substancialmente dos observados em centros de referência terciários. Em algumas instituições, os lactentes em risco para ROP podem não se enquadrar nos limiares tradicionais de idade gestacional ou peso ao nascer derivados de ambientes com muitos recursos, e o acesso a oftalmologistas treinados em oftalmoscopia indireta à beira do leito pode ser limitado. Nessas circunstâncias, pode ser necessário adaptar os critérios de elegibilidade para triagem, redistribuir as responsabilidades da equipe e aumentar a dependência de revisão com apoio de imagens ou consultas assistidas por telemedicina para manter uma implementação prática e segura.

Este protocolo também possui potenciais aplicações futuras além do exame rotineiro à beira do leito. Um fluxo de trabalho estruturado pode apoiar o desenvolvimento de sistemas de documentação mais consistentes, facilitar a revisão remota por especialistas e fornecer uma base operacional para o treinamento de novas equipes no exame e na elaboração de relatórios à beir do leito. Além disso, protocolos deste tipo podem ser úteis para integrar o exame à beira do leito com arquivamento digital de imagens, comparação longitudinal e rotinas de revisão com apoio de telemedicina¹⁹. Estudos futuros devem avaliar os resultados da implementação, incluindo viabilidade, taxas de conclusão, qualidade da documentação, segurança, concordância entre observadores e desempenho do fluxo de trabalho em diferentes ambientes clínicos.

Várias limitações devem ser reconhecidas. Primeiro, este manuscrito descreve um fluxo de trabalho operacional e não estabelece por si só superioridade em relação a outros modelos de triagem. Segundo, alguns limites procedimentais e detalhes do fluxo de trabalho podem exigir ajustes locais com base nos padrões institucionais de monitoramento, na equipe disponível e nos equipamentos acessíveis. Terceiro, a disponibilidade de exames de imagem complementares e a experiência dos examinadores podem variar entre centros, o que pode influenciar a plena implementação do protocolo. Por essas razões, o protocolo deve ser interpretado como um arcabouço prático estruturado e realizado à beira do leito, fundamentado nos princípios atuais de triagem de ROP, e não como um modelo universalmente fixo.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Lente condensadora 90D	VOLK Optical Inc.	V503085	utilizada para exame de retina à beira do leito com oftalmoscopia indireta binocular
Oftalmoscópio indireto binocular (YZ25C)	Suzhou 66 Vision Technology Co., Ltd.	V150981	exame de retina à beira do leito
RetCam3	Natus Medical Incorporated	AZ23001062-0301	imagem de retina de campo amplo