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Protocolos para Avaliação à Beira do Leito da Disfunção Autonômica na Doença de Parkinson e na Atrofia Sistêmica Múltipla

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DOI:

10.3791/71986

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3 de setembro de 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurology, Gifu University Graduate School of Medicine

Neste artigo

Resumo

Este artigo apresenta protocolos para a avaliação à beira do leito da disfunção autonômica em pacientes com doença de Parkinson (DP) e atrofia sistêmica múltipla (ASM). Esses protocolos são categorizados em três níveis com base em sua simplicidade e requisitos de equipamentos e são descritos usando uma abordagem passo a passo. Além disso, este artigo fornece interpretação clínica e solução de problemas.

Resumo

A avaliação da disfunção autonômica é fundamental para o manejo clínico da DP e da AMS. A disfunção autonômica pode fornecer pistas importantes para o diagnóstico e manejo clínico. Além disso, frequentemente progride ao longo do tempo e afeta significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Portanto, é essencial desenvolver protocolos clínicos de avaliação à beira do leito para a disfunção autonômica. Este artigo fornece uma descrição passo a passo para demonstrar o método de avaliação. Em ambientes ambulatoriais e à beira do leito, a função autonômica deve ser sistematicamente avaliada: iniciando-se com uma entrevista médica, seguida por um exame físico e, quando necessário, utilizando testes instrumentais simples. A avaliação deve enfatizar as disfunções circulatória, sudomotora, urinária e intestinal. Este artigo explicará cada um dos seguintes itens. Avaliação circulatória: entrevista médica, avaliação de extremidades descoradas e frias, tempo de enchimento capilar, teste de carga de estresse com água fria de 10 segundos, teste de ortostatismo ativo, coeficiente de variação dos intervalos R-R e oximetria noturna, que fornece avaliação mais detalhada na AMS. Sintomas sudomotores: entrevista médica, avaliação da sudorese em repouso e sob estresse por palpação, inspeção visual e teste da colher, além do enrugamento dos dedos após imersão em água morna. Avaliação urinária: frequência urinária, sensação de esvaziamento vesical incompleto, diários miccionais e medida do volume residual pós-miccional (VRP) de urina. Avaliação intestinal: entrevista médica, percussão abdominal e ultrassonografia retal. A avaliação à beira do leito é influenciada pela experiência do examinador, pelos medicamentos utilizados e pelo ambiente de teste. Considerando as limitações das avaliações à beira do leito, avaliações diagnósticas mais abrangentes devem ser realizadas quando necessário. Também descrevemos as características da disfunção autonômica na DP e na AMS. O manejo adequado de cada tipo de disfunção autonômica também é essencial.

Introdução

O objetivo deste protocolo é fornecer uma abordagem abrangente e passo a passo para avaliar a função autonômica à beira do leito, com foco nos sistemas circulatório, sudomotor, urinário e intestinal. A disfunção autonômica é uma característica fundamental da DP e da AMS, fornecendo informações diagnósticas e prognósticas cruciais. Em pacientes com DP e AMS, a disfunção autonômica afeta a vida diária e progride ao longo do tempo. A comunicação prejudicada pode dificultar a notificação de sintomas pelos pacientes. Portanto, dominar protocolos não invasivos de avaliação à beira do leito para disfunção autonômica é necessário. Contudo, as avaliações à beira do leito são frequentemente realizadas de forma inconsistente na prática clínica. Vários estudos relataram novos métodos à beira do leito para avaliar e interpretar a disfunção autonômica em pacientes com DP e AMS. No entanto, é difícil para os clínicos compreender todos esses métodos de uma vez e julgar suas prioridades. Este manuscrito, portanto, revisa e resume os relatos existentes.

Os principais benefícios dos protocolos à beira do leito no manejo clínico de pacientes com DP e MSA são a acessibilidade e a sustentabilidade. Existem diversos métodos para a avaliação detalhada da função autonômica; no entanto, muitas vezes enfrentam limitações em termos de acessibilidade institucional, invasividade e requisitos de tempo. Por exemplo, o teste de inclinação passiva, que é valioso para avaliar a variabilidade da pressão arterial (PA), exige o uso de uma mesa basculante1. Para a função sudorípara, o teste termoregulatório de sudorese requer uma câmara especial, enquanto o teste quantitativo do reflexo axonal sudomotor exige uma cápsula de sudorese com múltiplos compartimentos2. Embora esses métodos forneçam resultados altamente confiáveis, sua disponibilidade limitada torna o monitoramento de longo prazo inviável. Além disso, embora os exames urodinâmicos sejam úteis para avaliar a disfunção do trato urinário inferior, são invasivos, pois exigem cateterização, além de alta competência clínica para operação e calibração do equipamento3. Dadas essas limitações, realizar rotineiramente esses testes para o manejo clínico de pacientes com DP ou MSA permanece desafiador. Portanto, o desenvolvimento de protocolos práticos de avaliação à beira do leito é essencial.

Embora diversos métodos para avaliação clínica da disfunção autonômica tenham sido relatados isoladamente na literatura, mesmo publicações e livros-texto abrangentes existentes frequentemente apenas listam esses métodos de forma exaustiva. Consequentemente, faltam-lhes uma estrutura sistemática que oriente os clínicos na priorização dos testes, deixando muitos procedimentos detalhados pouco claros4,5,6. Além disso, os protocolos de pesquisa existentes geralmente presumem que os pacientes possam completar plenamente os exames. Assim, carecem de diretrizes abrangentes para lidar com desafios clínicos, como casos em que os testes não podem ser concluídos7,8, quando o equipamento não está disponível ou quando é necessário realizar diagnóstico de falhas. Este protocolo preenche essa lacuna ao integrar avaliações circulatórias, sudomotoras, urinárias e intestinais em um protocolo passo a passo e um fluxo de trabalho em níveis (Figura 1), composto por triagem clínica básica (Básico), avaliação instrumental opcional à beira do leito (Opcional) e exames avançados ou de nível de encaminhamento (Avançado), especificamente aplicáveis a pacientes com DP e AMS. Além disso, fornece interpretações específicas para cada doença, contraindicações, fontes comuns de erros, diagnóstico de falhas e abordagens alternativas quando o procedimento não pode ser concluído. O protocolo baseia-se em métodos previamente estabelecidos e nos critérios diagnósticos atuais; portanto, sua contribuição não reside na introdução de um novo teste diagnóstico, mas sim no desenvolvimento de um arcabouço prático e reprodutível para avaliação autonômica à beira do leito.

A triagem 'básica' refere-se a tarefas essenciais de triagem que podem ser realizadas em qualquer ambiente. Tais técnicas não exigem equipamentos especializados além das ferramentas disponíveis em todas as instituições médicas, como esfigmomanômetros, que são economicamente acessíveis e tecnicamente viáveis. A avaliação 'opcional' envolve o uso de ferramentas especializadas; embora não seja estritamente obrigatória, essas provas são altamente recomendadas para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes com DP e AMS, e podem ser realizadas com treinamento mínimo. Por outro lado, os testes 'avançados' englobam exames que são benéficos para o manejo da AMS e da DP, mas não estritamente essenciais. Tais exames devem exigir equipamentos especializados e um período significativo de treinamento para alcançar proficiência. Embora a disfunção autonômica esteja associada a várias doenças neurodegenerativas, o momento de início, as características clínicas e os critérios diagnósticos variam entre as doenças individuais.

Neste artigo, os protocolos e interpretações concentram-se na disfunção autonômica associada à DP ou MSA; portanto, as características clínicas e interpretações não se aplicam a todas as doenças neurodegenerativas. Neste manuscrito, a seção intitulada “Protocolo de Avaliação à Beira do Leito” fornece os protocolos e métodos para interpretação. A seção intitulada "Resultados Representativos" descreve considerações importantes e como aplicar os achados na prática clínica na DP e MSA.

Protocolo

Este manuscrito serve exclusivamente como uma demonstração educacional e não constitui pesquisa clínica com seres humanos. A participação da equipe do Departamento de Neurologia da Escola de Pós-Graduação em Medicina da Universidade de Gifu foi inteiramente voluntária. Cada participante forneceu consentimento informado por escrito para participar. A lista de materiais utilizados para este protocolo foi fornecida na Tabela de Materiais.

1. Preparação antes do exame

  1. Identifique as queixas principais dos pacientes e as variações diurnas na disfunção autonômica.
  2. Confirme os fatores que podem afetar a função autonômica, incluindo medicamentos e comorbidades como diabetes mellitus, doença vascular periférica, desidratação, doença cardíaca, condições prostáticas, distúrbios do assoalho pélvico, condições dermatológicas e neuropatia periférica.
  3. Explique o objetivo e os métodos dos exames.
  4. Confirme os medicamentos atuais do paciente e o horário da última refeição e ingestão de líquidos.
  5. Prepare o pessoal e os dispositivos necessários.
  6. Decida se deve interromper o medicamento interferente.
    1. Confirme os medicamentos do paciente.
    2. Avalie os riscos da suspensão: Reconheça que a cessação súbita de agentes pode desencadear eventos adversos graves (Tabela 1)9,10.
    3. Tome uma decisão clínica individualizada sobre a interrupção do medicamento.
      NOTA: Quando a interrupção do medicamento não for possível, ajuste a interpretação dos achados da avaliação de acordo com isso (Tabela 1)9,10.

2. Protocolo de Avaliação à Beira do Leito

  1. Avaliação circulatória
    1. Entrevista médica (Básico)
      ​NOTA: A entrevista médica deve focar na circulação periférica e na hipotensão ortostática (HO).
      1. Circulação periférica.
        1. Perguntar sobre episódios de frieza e alterações na cor da pele das mãos e dos pés.
        2. Se presentes, identificar a temperatura e as situações que desencadeiam essas alterações.
        3. Confirmar se os sintomas melhoram com o aquecimento.
      2. Hipotensão ortostática (HO)
        1. Perguntar sobre os sintomas que ocorrem na posição ortostática e que se resolvem na posição supina11, especialmente síncope, tontura, desconforto visual e cefaleia, fadiga e diminuição da concentração.
        2. Confirmar o intervalo entre a posição ortostática e o início dos sintomas, bem como situações desencadeantes potenciais (por exemplo, após as refeições, banho ou defecação).
    2. Extremidades frias e com alteração de cor
      ​NOTA: Extremidades frias e com alteração de cor referem-se à sensação de frio e mudanças de cor nas mãos e nos pés causadas por insuficiência da circulação periférica12,13.
      1. Inspeção das extremidades (Básico)4,14
        1. Confirmar se a pele apresenta tonalidade arroxeada ou palidez.
        2. Palpar as mãos e os pés e avaliar o resfriamento da pele.
        3. Avaliar as diferenças entre os lados direito e esquerdo, bem como entre mãos e pés.
          NOTA: Um termômetro digital, juntamente com a termografia, fornece uma avaliação mais objetiva (Avançado).
      2. Reenchimento capilar (Básico)4,12
        1. Aplicar pressão com o polegar sobre o dorso da própria mão ou do pé (como controle saudável) até que a superfície da pele fique esbranquiçada.
        2. Soltar a pressão.
        3. Medir o tempo necessário para que a cor da pele retorne ao estado original (tempo de reenchimento capilar).
        4. Aplicar a mesma quantidade de pressão sobre o dorso da mão ou do pé do paciente.
        5. Soltar a pressão.
        6. Medir o tempo de reenchimento capilar do paciente.
        7. Comparar o tempo de reenchimento capilar do paciente com o próprio.
          NOTA: Um tempo de reenchimento capilar mais longo no paciente em comparação com o controle saudável pode indicar uma anormalidade.
      3. Teste de estresse com água fria por 10 s (Opcional)15
        1. Verificar as seguintes contraindicações: fenômeno de Raynaud, hipertensão grave e não controlada, doença cardiovascular, doença vascular periférica e histórico de congelamento nas mãos.
        2. Medir a temperatura da pele após 15 min de repouso em uma sala com temperatura controlada em 25 °C e umidade de 50%.
        3. Imergir o dedo do paciente em água a 4 °C por 10 s.
        4. Retirar o dedo da água.
        5. Medir a temperatura da pele a cada minuto durante 15 min com um termômetro digital.
    3. Teste ortostático ativo (Básico)4,5
      1. Realizar o exame pela manhã em uma sala silenciosa com temperatura controlada (20–25 °C) e umidade (40–60%).
      2. Escolher um monitor de PA. Um monitor automático é preferível; entretanto, um monitor manual também pode ser utilizado.
      3. Escolher uma braçadeira que cubra cerca de 80% do braço16.
      4. Acoplar os monitores de PA e frequência cardíaca (FC) ao paciente.
      5. Mantém o paciente na posição supina por 10 min.
      6. Medir PA e FC.
      7. Solicitar ao paciente que se levante rapidamente da posição supina (em até 3 s).
      8. Apoiar o braço do paciente para garantir que a braçadeira esteja posicionada ao nível do átrio direito (ângulo esternal).
      9. Medir a PA e a FC imediatamente após a posição ortostática e, em seguida, a cada minuto durante 10 min.
      10. Interromper o teste imediatamente se o paciente apresentar fadiga, palidez, hiperventilação ou diminuição da PA de ≥60 mmHg.
      11. Classificar a HO como inicial, clássica ou tardia. A HO inicial é definida como uma diminuição de >40 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) e/ou >20 mmHg na pressão arterial diastólica (PAD) nos primeiros 15 s após a posição ortostática. A HO clássica é definida como uma diminuição sustentada na PAS > 20 mmHg e/ou PAD > 10 mmHg nos primeiros 3 min após a posição ortostática. A HO tardia é definida como HO ocorrendo mais de 3 min após a posição ortostática.
      12. Quando a PAS diminuir em >20 mmHg, calcular a razão ΔFC/ΔPAS. ΔFC/ΔPAS < 0,5 sugere HO neurogênica17. Entretanto, este critério não pode ser aplicado a pacientes em uso de betabloqueadores ou com marca-passo.
      13. Realizar um teste de inclinação em mesa basculante se houver suspeita de HO, mesmo quando os resultados do teste ortostático forem negativos.
      14. Realizar um monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) para avaliar o impacto da variação diurna e de eventos específicos sobre a PA, se necessário16.
    4. Outras avaliações (CVR-R e oximetria noturna) (Opcional, Avançado)
      NOTA: Após entrevista médica adequada e testes ortostáticos, o coeficiente dos intervalos R-R (CVR-R), o MAPA e a oximetria noturna podem fornecer uma avaliação mais detalhada da disfunção autonômica circulatória. Entretanto, esses exames apresentam limitações institucionais, locais e temporais, pois exigem equipamentos especializados e monitoramento prolongado, incluindo gravações noturnas.
      1. CVR-R (Opcional)
        ​NOTA: O CVR-R reflete a variabilidade da frequência cardíaca em repouso. É influenciado principalmente pelo sistema nervoso parassimpático; entretanto, o sistema nervoso simpático também contribui parcialmente5,18.
        1. Mantém o paciente em repouso na posição supina por 15 min em uma sala mantida a 25 °C.
        2. Registrar um eletrocardiograma por 100 batimentos em repouso e durante respiração controlada com seis inspirações profundas por minuto (5 s de inspiração e 5 s de expiração).
        3. Obter os intervalos médios R-R (mRR) e o desvio padrão dos intervalos R-R (RR-SD) por meio de eletrocardiograma. Calcular o CVR-R como RR-SD/mRR x 100(%)18.
        4. Comparar os resultados com valores de referência. Os valores médios de CVR-R são os seguintes: 10–29 anos, 6%; 30–59 anos, 3,4%; e >60 anos, 2,8%. Um CVR-R < 2% em repouso é considerado anormal em todas as idades. O CVR-R é maior durante a respiração profunda do que em repouso, proporcionando maior sensibilidade para detectar disfunção autonômica18.
        5. Não interpretar os resultados do CVR-R em pacientes com histórico de doença isquêmica do coração, arritmias concomitantes ou em uso de medicamentos que influenciem a FC (por exemplo, betabloqueadores ou outros antiarrítmicos)5,18,19.
      2. Oximetria noturna (Avançado)20
        NOTA: A oximetria noturna avalia a variabilidade da frequência cardíaca em resposta à hipóxia durante o sono.
        1. Colocar um oxímetro de pulso no dedo do paciente e fixar o dispositivo de gravação ao punho com a tira fornecida.
        2. Registrar as variações noturnas na saturação de oxigênio (SpO2) e na frequência cardíaca.
        3. Confirmar o índice de dessaturação de oxigênio (IDO) e o índice de eventos de pulso (IEP).
          ​NOTA: O IDO é definido como o número de quedas >4% na SpO2 em relação à média por hora. O IEP é o número de quedas na FC >6 bpm em relação à média por hora.
        4. Calcular a razão IEP/IDO. Um valor <1 sugere disfunção autonômica em pacientes com AMS20.
  2. Avaliação sudomotora6
    1. Entrevista médica (Básico)
      1. Perguntar sobre os sintomas de alterações na sudorese, incluindo aumento ou diminuição do suor, sua distribuição e situações desencadeantes.
      2. Classificar os sintomas como hipoidrose, anidrose e hiperidrose.
      3. Identificar a área de sudorese, se nas palmas das mãos e solas dos pés ou em todo o corpo.
      4. Ao avaliar a hipoidrose, confirmar se a sudorese em condições que normalmente provocam suor (por exemplo, durante o calor do verão, após exercício ou após o banho) diminuiu em relação ao estado basal do paciente.
      5. Confirmar se a hipoidrose é generalizada ou segmentar/parcial, incluindo as formas unilaterais, de corpo inferior, localizadas e distais.
      6. Ao avaliar a hiperidrose, identificar as condições desencadeantes, incluindo temperatura, atividade física, estresse emocional e ingestão alimentar.
      7. Determinar se a hiperidrose é generalizada ou parcial.
    2. Inspeção e palpação da pele5,6 (Básico)
      1. Permitir que o paciente descanse por 10–15 min em uma sala com clima controlado mantida a 25 °C e umidade relativa abaixo de 40%.
      2. Tocar e observar as regiões com hipoidrose, que podem apresentar-se secas e com aparência lisa devido à redução da umidade.
        ​NOTA: Os resultados deste teste podem ser influenciados pela idade, temperatura ambiente, umidade, estado de hidratação, medicamentos, estado mental, condição da pele e interpretação do examinador.
    3. Teste da colher (Básico)21,22
      1. Segurar uma colher seca entre o polegar e o indicador.
      2. Deslizar suavemente o dorso da colher sobre a superfície da pele, seguindo os sulcos cutâneos.
      3. Deslizar sobre cada uma das seguintes áreas uma vez em ambos os lados esquerdo e direito: testa, pescoço, tórax, antebraço, dorso da mão, perna proximal e dorso do pé.
      4. Verificar se a colher para de se mover sobre a pele.
      5. Se a colher parar de se mover, registrar o resultado como positivo.
      6. Em áreas onde a colher adere à pele úmida, secar rapidamente a região antes de passar para o próximo local.
        NOTA: Embora o teste da colher apresente baixa variabilidade interexaminadores, permanece como uma avaliação qualitativa21.
    4. Indução da sudorese por cálculo mental (Básico)
      1. Dizer ao paciente para subtrair continuamente 7 de 100.
      2. Examinar se a sudorese é induzida nas palmas das mãos e solas dos pés durante o cálculo mental.
      3. Encerrar o exame após avaliar a sudorese em todos os membros.
      4. Avaliar as diferenças na sudorese entre diversas regiões cutâneas, incluindo assimetria e distribuição regional. Nas áreas anidróticas, observam-se manchas semelhantes às de uma pantera com sudorese preservada, denominadas sudorese em manchas. Nas áreas de hiperidrose, observa-se aumento da umidade da pele e "suor em gotas".
    5. Teste de enrugamento dos dedos (Opcional)24,25
      NOTA: Este teste avalia a função do nervo autonômico ao redor das glândulas sudoríparas.
      1. Imergir a mão do paciente em água a 40 °C por 30 min.
      2. Avaliar o grau de enrugamento dos dedos em todos os 10 dedos.
      3. Classificar o resultado nas pontas dos dedos de acordo com a seguinte escala25: Grau 0 - ausência de enrugamento da pele; Grau 1 - pele não completamente lisa; Grau 2 - duas ou menos linhas de enrugamento; Grau 3 - três ou mais linhas de enrugamento; Grau 4 - enrugamento distorcendo completamente a polpa do dedo. Comparar as classificações entre as mãos esquerda e direita (Figura 2).
        NOTA: Este teste é suscetível a fatores como condições da pele e, portanto, deve ser considerado apenas como exame complementar.
  3. Avaliação da função urinária
    1. Entrevista médica (Básico)
      1. Armazenamento urinário
        1. Confirmar a frequência urinária durante o dia e à noite.
        2. Confirmar se a frequência é incômoda.
          ​NOTA: Na micção diária, mais de 8 vezes ao dia é um critério para redução da qualidade de vida (QV)26,27. À noite, a micção (mais de duas evacuações por noite) afeta negativamente a QV28.
        3. Confirmar a urgência urinária, que é uma vontade súbita e insuportável.
        4. Confirmar a incontinência urinária, caracterizada por forte vontade de urinar e perda involuntária de urina.
      2. Distúrbios miccionais
        1. Confirmar atrasos no início da micção e do fluxo urinário, necessidade de esforço abdominal e tempo prolongado de micção.
      3. Avaliar fatores que afetam tanto o armazenamento quanto a micção, incluindo medicamentos, sono, ansiedade, comprometimento cognitivo, sintomas neurológicos e hérnia de disco lombar (HDL).
    2. Diário miccional29 (Básico)
      1. Dizer aos pacientes para registrar o horário da micção, hidratação e incontinência urinária.
      2. Instruir o paciente a medir e registrar com precisão sua ingestão de líquidos e saída urinária, se possível.
      3. Instruir os pacientes a registrar sintomas subjetivos, como urgência urinária.
      4. Dizer aos pacientes para registrar o horário de despertar e de dormir, e o horário de ingestão de medicamentos.
      5. Instruir o paciente a continuar o registro por pelo menos três dias.
    3. Medição do VRP (Básico, Opcional)
      NOTA: A avaliação do volume de VRP é importante para diferenciar e gerenciar distúrbios de armazenamento e de esvaziamento. Realizar a avaliação imediatamente após a micção.
      1. Exame abdominal para avaliar o volume de VRP (Básico)
        1. Colocar o paciente na posição supina com os joelhos flexionados.
        2. Observar distensão suprapúbica, que pode tornar-se visível quando o volume da bexiga exceder 500 mL.
        3. Realizar palpação e percussão abdominais; achados anormais podem ser detectados quando o volume exceder 150-200 mL30. Realizar o exame com delicadeza para minimizar a irritação da bexiga.
      2. Scanner vesical automatizado (Opcional)31,32
        1. Realizar a varredura imediatamente após a micção (dentro de 10 min).
        2. Colocar o paciente na posição supina.
        3. Aplicar gel na superfície de contato da sonda.
        4. Localizar manualmente a sínfise púbica.
        5. Colocar a sonda na linha média, acima da sínfise púbica.
        6. Pressionar o botão "Iniciar/Determinar".
        7. Mover a sonda cranialmente até que o volume máximo da bexiga exibido coincida com o pico do gráfico.
        8. Pressionar o botão "Iniciar/Determinar" nessa posição.
        9. Não mover a sonda durante a varredura.
        10. Repetir o teste pelo menos duas vezes para garantir uma avaliação precisa.
          ​NOTA: As medições com scanner vesical podem ser imprecisas em pacientes com ascite, cirurgia pélvica prévia, cateter urinário permanente ou obesidade31.
      3. Outros métodos para medir o volume de VRP (Avançado)31,32
        1. Medir os diâmetros longitudinal, transversal e ântero-posterior da bexiga por ultrassonografia, ou medir o volume de VRP por cateterização para calcular o volume da bexiga em casos em que a varredura vesical não for apropriada.
        2. Consultar o departamento de urologia se o volume de VRP não puder ser obtido ou se os resultados forem inconsistentes.
    4. Outras avaliações (Básico)
      NOTA: Distúrbios orgânicos também podem causar disfunção urinária.
      1. Realizar inspeção e palpação do abdome e genitália para avaliar condições como HDL, prolapso de órgãos pélvicos e leiomioma uterino.
      2. Realizar exame retal digital para detectar hipertrofia prostática.
      3. Realizar exames cognitivos e neurológicos para identificar as condições subjacentes que causam incontinência urinária funcional.
  4. Avaliação da função intestinal
    1. Entrevista médica (Básico)34,35
      1. Confirmar se o paciente tem consciência da constipação.
      2. Perguntar sobre o início da constipação.
      3. Confirmar o número de evacuações por semana. A constipação de trânsito lento é definida como menos de três evacuações por semana.
      4. Perguntar sobre a consistência e a forma das fezes.
      5. Confirmar se as evacuações são acompanhadas de dor abdominal e fezes amolecidas não relacionadas ao uso de laxantes, para ajudar a diferenciar a constipação da síndrome do intestino irritável com constipação.
      6. Confirmar se as evacuações são acompanhadas de obstrução de saída, esforço excessivo, evacuação incompleta e manobras manuais.
      7. Avaliar causas farmacológicas da constipação e histórico de cirurgia abdominal.
      8. Classificar a gravidade dos sintomas subjetivos de constipação de acordo com o item de constipação da revisão patrocinada pela Sociedade de Distúrbios do Movimento da Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (MDS-UPDRS).
        ​NOTA: A escala de classificação segundo a MDS-UPDRS é: 0 - sem constipação, 1 - constipação presente e que exige esforço adicional para defecar, mas que não interfere na vida diária nem causa desconforto, 2 - constipação que causa alguns problemas na vida diária ou sensação de desconforto, 3 - constipação que causa problemas significativos na vida diária ou desconforto considerável, embora o paciente não esteja completamente incapacitado, 4 - assistência física de outra pessoa (por exemplo, enema ou desimpção manual) geralmente necessária para defecar36.
    2. Diário de evacuação (Básico)
      NOTA: Um diário de evacuação é útil para avaliar a disfunção intestinal, considerando o tempo limitado de consulta ambulatorial e a variabilidade diária dos sintomas intestinais.
      1. Instruir o paciente a registrar o horário da defecação, volume fecal, consistência das fezes e sintomas durante a defecação.
      2. Categorizar objetivamente a consistência das fezes com base na escala Bristol de Forma das Fezes37.
    3. Exame físico do abdome (Básico)
      NOTA: Os exames físicos devem incluir exame abdominal, inspeção do períneo e exame retal digital.
      1. Colocar o paciente na posição supina com os joelhos flexionados para relaxar os músculos abdominais.
      2. Realizar ausculta para ouvir os ruídos intestinais que indicam peristalse intestinal.
      3. Realizar percussão do abdome para verificar timpanismo, o que sugere presença de gás intestinal.
      4. Realizar palpação abdominal para detectar distensão abdominal, dor à palpação e massas. Examinar todo o abdome sistematicamente, avaliando áreas de dor ou sintomas por último.
      5. Realizar inspeção do períneo. Verificar lesões perianais, como hemorroidas, fissuras anais e prolapso retal.
      6. Observar o deslocamento do períneo e a abertura anal durante o esforço, com imagem de evacuação.
      7. O exame retal digital.
        1. Colocar o paciente na posição lateral com os joelhos flexionados.
        2. Dizer ao paciente para expirar lentamente.
        3. Inserir suavemente o dedo indicador lubrificado no canal anal.
        4. Verificar a contração do tônus esfincteriano e a presença de massa fecal no reto.
        5. Avaliar o relaxamento do esfíncter anal durante a defecação simulada.
    4. Ultrassonografia retal (Avançado)
      ​NOTA: A ultrassonografia retal transabdominal pode avaliar de forma não invasiva a retenção fecal retal e é útil para o diagnóstico da constipação e avaliação do tratamento38.
      1. Realizar a ultrassonografia retal com a bexiga cheia.
      2. Definir a frequência do ultrassom em 5 MHz e a profundidade em 6–15 cm.
      3. Colocar a sonda (tipo convexa) no abdome inferior na posição supina, transversalmente.
      4. Varrer caudalmente para identificar o nível da área máxima da bexiga.
      5. Verificar a aparência do reto: “sinal da meia-lua”, “sinal da lua cheia” ou ausência de área hiperecogênica evidente 39.
        NOTA: O “sinal da meia-lua” indica pequena quantidade de material fecal retido ao longo da parede retal. O “sinal da lua cheia” indica material fecal ocupando toda a luz retal. Na ausência de fezes retais, o reto pode ser visualizado atrás da bexiga sem sombra hiperecogênica associada. Este método serve como avaliação complementar para impactação fecal, mas é insuficiente para diagnosticar a etiologia subjacente da constipação. Em casos de obesidade, volume da bexiga inferior a 100 mL e presença de gás gastrointestinal, a precisão da avaliação pode ser comprometida.

Resultados

Esta seção resume a interpretação dos achados da avaliação clínica à beira do leito em DP e MSA. A interpretação dos achados é organizada de acordo com os critérios clínicos de apoio, achados de pesquisa exploratória e critérios diagnósticos validados.

Avaliação circulatória

Extremidades com coloração alterada por frio: critérios diagnósticos validados

O exame de casos de autópsia revelou a prevalência de extremidades descoloridas pelo frio; a AMS apresentou 20,3%, a DP foi de 5,7%, a paralisia supranuclear progressiva (PSP) com síndrome de Richardson foi de 2,9% e a PSP com parkinsonismo foi de 0%; portanto, a AMS possui uma prevalência especialmente elevada40. Assim, os critérios para AMS classificaram esse sintoma como um achado clínico de suporte17.

Extremidades com coloração alterada por frio: achados de pesquisa exploratória

Em um estudo observacional envolvendo 184 pacientes com AEM cujos prontuários médicos com menos de 3 anos a partir do início estavam disponíveis, pacientes com AEM que apresentavam extremidades descoloridas por frio tenderam a ter escores mais altos na Escala Unificada de Classificação da AEM e na Escala de Sintomas Não Motores, que refletem a gravidade dos sintomas motores e não motores, além de tempo de sobrevida mais curto41. As extremidades descoloridas por frio podem ser fatores prognósticos. A avaliação da temperatura da pele isoladamente auxilia no diagnóstico. A comparação entre 25 indivíduos saudáveis, 50 pacientes com DP e 50 com AEM relatou que a temperatura da pele em pacientes com DP e AEM era significativamente mais baixa do que a dos controles saudáveis42. No entanto, a temperatura da pele em pacientes com DP foi a mesma observada naqueles com AEM. Uma temperatura da pele abaixo de 28 °C foi detectada apenas em 6% dos pacientes com AEM. Essa proporção muito pequena não pôde diferenciar entre DP e AEM.

Teste de estresse com água fria de 10 segundos: descobertas de pesquisa exploratória

O teste de estresse com água fria de 10 segundos foi realizado sem eventos adversos ou desistências, enquanto o estudo que utilizou uma bolsa de gelo em 857 pacientes, incluindo DP, AMS e indivíduos saudáveis, apresentou uma taxa de desistência de aproximadamente 13–14%43. Um estudo retrospectivo do teste de estresse com água fria de 10 segundos incluiu 27 pacientes com DP e 7 com AMS, diagnosticados pelo menos 5 anos após o início da doença15. Em conclusão, pacientes com AMS recuperaram a temperatura da pele mais rapidamente do que pacientes com DP. Uma diferença de 9,6 °C na termografia 11 minutos após o resfriamento pôde diferenciar AMS de DP com sensibilidade de 80,3% e especificidade de 85,7%.

Teste de ortostatismo ativo: critérios diagnósticos validados

Como a DP apresenta uma comorbidade maior de OH retardado do que a OHCo, prolongar o teste de ortostatismo ativo por 10 min após a posição ortostática pode melhorar a sensibilidade para OH5. Focando nos critérios da MSA em relação à OH, o critério de diminuição da PA foi alterado de >30/15 mmHg na classificação de Gilman para >20/10 mmHg na proposta da Sociedade de Transtornos do Movimento, já que essa alteração melhorou a sensibilidade do diagnóstico de MSA de 28–48%17.

Teste de ortostatismo ativo: achados de pesquisa exploratória

Em um estudo, 255 pacientes (67 com MSA, 188 com DP) foram submetidos a monitorização contínua não invasiva da PA e ao teste de ortostatismo ativo. O estudo demonstrou a alta taxa de comorbidade de HA entre pacientes com MSA e DP; no MSA, a forma era hipotensão ortostática clássica (HOC), e no DP, hipotensão ortostática inicial7. Pacientes com MSA tendem a apresentar PA sistólica e diastólica mais elevadas na posição supina, além de FC mais alta e menores ΔFC e ΔPAS em comparação com pacientes com DP. A razão ΔFC/ΔPAS aos 10 minutos após a postura ortostática foi sugerida para distinguir HA-MSA de HA-DP7.

Em outro estudo, 1.809 pacientes com DP foram divididos em subtipos akinético-rígido (AR), misto (M) e predominante em tremor. Relatou-se que o subtipo AR apresenta maior diminuição da PA do que o subtipo M no teste de ortostatismo ativo8.

CVR-R, monitorização ambulatorial da pressão arterial, oximetria noturna: achados de pesquisa exploratória

Um estudo com 73 pacientes com DP foi conduzido para investigar o CVR-R. Os resultados mostraram que, em pacientes com até dois anos de evolução da doença, houve uma correlação positiva significativa entre a razão coração-mediastino (H/M) na cintilografia miocárdica com 123I-meta-iodobenzilguanidina e o CVR-R, sendo que menores razões H/M estavam associadas a valores mais baixos de CVR-R. Além disso, o estudo relatou que um CVR-R mais baixo estava significativamente associado a uma maior prevalência de hipotensão ortostática44. O PEI/ODI da oximetria noturna é um aumento na FC em resposta à diminuição da SpO2. Em um estudo retrospectivo com 26 pacientes com AMS, aqueles que morreram subitamente apresentaram uma razão PEI/ODI mais baixa durante a vida. Um estudo de acompanhamento de longo prazo mostrou que todos os pacientes tiveram uma redução no PEI/ODI, o que foi relatado como um possível fator prognóstico20. A utilidade do PEI/ODI da oximetria noturna para avaliar funções autonômicas além da AMS ainda não foi investigada.

Avaliação sudomotora: achados de pesquisa exploratória

Um estudo prospectivo envolvendo 205 pacientes com disfunção autonômica, incluindo DP e AMS, avaliou a sensibilidade e a especificidade da palpação, inspeção visual e do teste da colher em comparação com o teste termorregulador de sudorese22. Os resultados indicaram que a sensibilidade foi baixa para inspeção visual (menos de 5%) e palpação (menos de 17%, mesmo no pescoço, onde foi a mais alta). Para o teste da colher, embora a sensibilidade tenha permanecido baixa nos membros superiores e inferiores (4–15%), apresentou valores de aproximadamente 50% na testa e no tronco, atingindo 85% na região do pescoço. Tanto a inspeção visual quanto a palpação demonstraram especificidade de 100%. Para o teste da colher, a especificidade foi ligeiramente menor no pescoço (56%), mas permaneceu alta em outras regiões do corpo.

Em um estudo com 18 pacientes com DP (Hoehn e Yahr 1–3) que apresentavam hemiparkinsonismo, comparou-se o número total de rugas nos dedos após imersão em água a 40 ℃. Os resultados mostraram 15,3 ± 8,5 rugas nos controles saudáveis, enquanto os dedos do lado afetado apresentaram 13,1 ± 6,8 rugas e os dedos do lado não afetado apresentaram 6,1 ± 6,8 rugas, sugerindo que a disfunção autonômica era mais acentuada no lado não afetado24. Em relação ao protocolo de classificação das rugas, uma comparação entre 15 pacientes com disfunção autonômica (incluindo 3 pacientes com DP) e indivíduos saudáveis revelou uma soma mediana de graus (para os dedos 2–5 da mão direita) de 15 (11,25–16) no grupo saudável, em comparação com 12 (8–14) no grupo de pacientes26.

Distúrbio da função urinária: critérios diagnósticos validados

Um estudo de coorte prospectivo com 121 pacientes com AMS relatou que 18% dos pacientes apresentaram sintomas do trato urinário inferior como único sintoma inicial45. Além disso, pacientes com AMS relataram incontinência urinária em média 2,8 anos antes do surgimento de quaisquer sintomas motores45. Um estudo retrospectivo com 33 pacientes com DP e 32 pacientes com AMS-P relatou que o aumento do volume de resíduo pós-miccional (PVR), medido por varredura da bexiga, acompanhou a progressão da AMS, cujas características são pontos de diferenciação do DP: sensibilidade, 34%; especificidade, 95%46.

Transtorno da função intestinal: critérios diagnósticos validados

Um estudo prospectivo com 465 pacientes com DP (Hoehn e Yahr II ou inferior) investigou a correlação entre os resultados da entrevista médica referentes à constipação e disfunção cognitiva. Cada queixa foi definida utilizando o item de constipação do MDS-UPDRS, no qual uma pontuação de 0 indicava ausência de queixas, 1 indicava queixas leves/moderadas e 2–4 indicavam queixas graves. Ao longo de um período médio de acompanhamento de 5,1 anos, os pesquisadores descobriram que maior gravidade da constipação foi um fator prognóstico significativo para pior declínio cognitivo47.

Distúrbio da função intestinal: características clínicas de apoio

A ultrassonografia retal pode servir como uma informação complementar para tratamento competitivo. Em um estudo prospectivo com 163 pacientes que procuraram o departamento de emergência por constipação, a sensibilidade e a especificidade da ultrassonografia retal em comparação com a radiografia abdominal foram relatadas como 0,84 e 0,94, respectivamente48. A ultrassonografia retal mostra potencial como um método não invasivo para avaliar facilmente a impactação fecal retal. No entanto, não foram relatados estudos sobre DP ou AMS, sendo necessária mais pesquisa.

Fluxograma da entrevista médica; funções circulatória, sudomotora, urinária e intestinal; etapas de avaliação.
Figura 1: Fluxo de trabalho para avaliação clínica da disfunção autonômica à beira do leito. Esta figura ilustra o fluxo geral para avaliação clínica da disfunção autonômica à beira do leito em pacientes com doença de Parkinson e AMS. A triagem clínica básica está destacada em caixas vermelhas, a avaliação instrumental opcional à beira do leito em azul e os exames avançados ou de nível de encaminhamento em laranja. As setas laranjas indicam que, quando a avaliação à beira do leito for insuficiente, são recomendadas investigações complementares ou consulta especializada. ‘Básico’ significa triagem clínica básica. ‘Opcional’ significa avaliação instrumental opcional à beira do leito. ‘Avançado’ significa exames avançados ou de nível de encaminhamento. Abreviaturas utilizadas: DD = diagnóstico diferencial. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Diagrama de análise da pele dos dedos mostrando níveis de hidratação; a imagem (A) mostra setas para detecção de umidade.
Figura 2. Classificação do enrugamento dos dedos para avaliação da função sudomotora. (A) Vista ampliada dos enrugamentos nos dedos. Setas verdes indicam linhas individuais de enrugamento. Setas azul-claro indicam áreas onde os enrugamentos se fundiram (unidos). (B) Os critérios de classificação (Graus 0–4) com base na gravidade do enrugamento. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Medicamentos que podem afetar a avaliação clínica da disfunção autonômica9,10. Esta tabela resume as classes de medicamentos, mecanismos de ação, domínios autonômicos potencialmente afetados (circulação, sudorese e micção), efeitos sobre os sintomas autonômicos ou interpretação dos testes, tempos aproximados correspondentes a cinco meias-vidas de eliminação e considerações clínicas para suspensão temporária. Um sinal de adição (+) indica que um medicamento pode afetar sintomas, medições ou interpretação nesse domínio; um sinal de subtração (−) indica que nenhum efeito direto significativo é esperado nas doses habituais. Embora nem sempre haja consenso, esse período é às vezes utilizado como tempo de suspensão de medicamentos antes de testes autonômicos. Abreviaturas: ACE = enzima conversora da angiotensina; ARB = bloqueador do receptor da angiotensina II; AV = átrio-ventricular; BP = pressão arterial; BPH = hiperplasia prostática benigna; COMT = catecol-O-metiltransferase; D2/D3 = receptores de dopamina; DOPA = 3,4-dihidroxifenilalanina; ER = liberação prolongada; HR = frequência cardíaca; IR = liberação imediata; MAO-B = monoamina oxidase B; NMDA = N-metil-D-aspartato; OAB = bexiga hiperativa; OH = hipotensão ortostática; PVR = resíduo pós-miccional; RAAS = sistema renina–angiotensina–aldosterona. Clique aqui para baixar esta tabela.

Discussão

Esses protocolos fornecem uma abordagem para a avaliação clínica da disfunção autonômica à beira do leito. Na avaliação de qualquer domínio, é essencial obter um histórico médico completo e realizar entrevistas com o paciente, seguidas pela avaliação por meio de procedimentos clínicos apropriados. A principal vantagem desses protocolos de avaliação à beira do leito é sua alta acessibilidade, o que facilita o monitoramento contínuo. Isso permite a detecção precoce da disfunção autonômica, proporcionando assim oportunidades para intervenção clínica oportuna. Além disso, esses protocolos permanecem aplicáveis mesmo quando os pacientes transitam do atendimento ambulatorial para o cuidado domiciliar.

Ao implementar este protocolo, é necessário estar ciente dos métodos disponíveis de solução de problemas. Embora seja preferível avaliar a disfunção autonômica em condições constantes, incluindo temperatura, isso nem sempre é fácil de alcançar na prática clínica. Se for difícil manter condições constantes, a temperatura e a umidade devem ser anotadas, e os resultados devem ser interpretados considerando esses fatores modificadores. A medição da PA em intervalos de um minuto é insuficiente para captar as alterações hemodinâmicas rápidas que ocorrem nos primeiros 15 s após a posição ortostática. Portanto, o diagnóstico de OH inicial exige monitorização contínua da PA de batimento a batimento. Isso pode ser realizado utilizando o método Finapres (fotopletismografia arterial digital) ou monitorização invasiva da pressão arterial49. Se os pacientes não conseguirem manter a postura ortostática de forma independente, uma transição passiva para a posição sentada pode servir como alternativa. No entanto, essa abordagem exige cautela, pois não foi suficientemente validada em pacientes com DP ou MSA50. Se o paciente não puder manter de forma consistente um diário de micção ou defecação devido a disfunção cognitiva, o cuidador deve registrá-lo ou prosseguir para a próxima etapa do teste29.

Os protocolos descritos aqui foram baseados em métodos e interpretações previamente estabelecidos. No entanto, como essa informação está dispersa em diversas publicações, é difícil para os clínicos compreendê-la de forma abrangente. Além disso, alguns estudos não forneceram informações suficientes sobre as condições específicas necessárias para os testes. No presente estudo, fornecemos um guia abrangente e passo a passo para protocolos de avaliação à beira do leito e interpretação clínica da disfunção autonômica em pacientes com DP e MSA. Acreditamos que essa estrutura sistemática é altamente valiosa na prática clínica.

Esta avaliação à beira do leito apresenta várias limitações. Em primeiro lugar, à medida que a doença progride, podem surgir complicações, como comprometimento cognitivo, ou condições físicas, como a incapacidade de permanecer em pé, o que dificulta a avaliação contínua por meio de um método consistente30,50. Além disso, alterações em medicamentos inevitáveis podem influenciar os resultados, impedindo comparações diretas com dados anteriores9,10. Em ambientes clínicos, como clínicas ambulatoriais, onde restrições de tempo impedem períodos adequados de repouso ou onde é difícil manter uma temperatura e umidade ambiente uniformes, a confiabilidade dos resultados pode ser comprometida4,5,24. Nos casos em que as queixas do paciente são incoerentes com os achados clínicos ou quando a avaliação à beira do leito é pouco confiável devido a comorbidades subjacentes, testes autonômicos especializados ou consulta com um especialista são indicados. Os protocolos descritos exigem compreensão dos conhecimentos prévios necessários, anotações clínicas e estratégias potenciais de solução de problemas.

Esses protocolos têm potencial para aplicação em estudos da função autonômica em pacientes com DP e MSA. Sua viabilidade para implementação em estágios iniciais em diferentes instituições, aliada à mínima carga para o paciente, facilita a avaliação contínua. Isso os torna ferramentas valiosas para investigar disfunções autonômicas relacionadas à progressão e ao prognóstico da doença. No entanto, para fins de pesquisa, é fundamental padronizar as condições, como períodos de repouso, temperatura ambiente, umidade e medicação, tanto entre diferentes pacientes quanto em diferentes momentos para o mesmo paciente.

Divulgações

Os autores não têm divulgações relativas a este manuscrito.

Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer à Editage pela edição na língua inglesa. Agradecemos ao pessoal do Departamento de Neurologia da Escola de Pós-graduação em Medicina da Universidade de Gifu pela cooperação na gravação do vídeo.

Materiais

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