Protocolos para Avaliação à Beira do Leito da Disfunção Autonômica na Doença de Parkinson e na Atrofia Sistêmica Múltipla

Yasuko Mori; Naoki Yamahara; Tomohide Ando; Yoya Ono; Masahiko Kato; Mikiya Ito; Mayuho Kodama; Shunichi Kanazumi; Takayoshi Shimohata

doi:10.3791/71986

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Protocolos para Avaliação à Beira do Leito da Disfunção Autonômica na Doença de Parkinson e na Atrofia Sistêmica Múltipla

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DOI:

10.3791/71986

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3 de setembro de 2026

Yasuko Mori¹ , Naoki Yamahara¹ , Tomohide Ando¹ , Yoya Ono¹ , Masahiko Kato¹ , Mikiya Ito¹ , Mayuho Kodama¹ , Shunichi Kanazumi¹ , Takayoshi Shimohata¹

¹Department of Neurology, Gifu University Graduate School of Medicine

Neste artigo

Resumo

Este artigo apresenta protocolos para a avaliação à beira do leito da disfunção autonômica em pacientes com doença de Parkinson (DP) e atrofia sistêmica múltipla (ASM). Esses protocolos são categorizados em três níveis com base em sua simplicidade e requisitos de equipamentos e são descritos usando uma abordagem passo a passo. Além disso, este artigo fornece interpretação clínica e solução de problemas.

Resumo

A avaliação da disfunção autonômica é fundamental para o manejo clínico da DP e da AMS. A disfunção autonômica pode fornecer pistas importantes para o diagnóstico e manejo clínico. Além disso, frequentemente progride ao longo do tempo e afeta significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Portanto, é essencial desenvolver protocolos clínicos de avaliação à beira do leito para a disfunção autonômica. Este artigo fornece uma descrição passo a passo para demonstrar o método de avaliação. Em ambientes ambulatoriais e à beira do leito, a função autonômica deve ser sistematicamente avaliada: iniciando-se com uma entrevista médica, seguida por um exame físico e, quando necessário, utilizando testes instrumentais simples. A avaliação deve enfatizar as disfunções circulatória, sudomotora, urinária e intestinal. Este artigo explicará cada um dos seguintes itens. Avaliação circulatória: entrevista médica, avaliação de extremidades descoradas e frias, tempo de enchimento capilar, teste de carga de estresse com água fria de 10 segundos, teste de ortostatismo ativo, coeficiente de variação dos intervalos R-R e oximetria noturna, que fornece avaliação mais detalhada na AMS. Sintomas sudomotores: entrevista médica, avaliação da sudorese em repouso e sob estresse por palpação, inspeção visual e teste da colher, além do enrugamento dos dedos após imersão em água morna. Avaliação urinária: frequência urinária, sensação de esvaziamento vesical incompleto, diários miccionais e medida do volume residual pós-miccional (VRP) de urina. Avaliação intestinal: entrevista médica, percussão abdominal e ultrassonografia retal. A avaliação à beira do leito é influenciada pela experiência do examinador, pelos medicamentos utilizados e pelo ambiente de teste. Considerando as limitações das avaliações à beira do leito, avaliações diagnósticas mais abrangentes devem ser realizadas quando necessário. Também descrevemos as características da disfunção autonômica na DP e na AMS. O manejo adequado de cada tipo de disfunção autonômica também é essencial.

Introdução

O objetivo deste protocolo é fornecer uma abordagem abrangente e passo a passo para avaliar a função autonômica à beira do leito, com foco nos sistemas circulatório, sudomotor, urinário e intestinal. A disfunção autonômica é uma característica fundamental da DP e da AMS, fornecendo informações diagnósticas e prognósticas cruciais. Em pacientes com DP e AMS, a disfunção autonômica afeta a vida diária e progride ao longo do tempo. A comunicação prejudicada pode dificultar a notificação de sintomas pelos pacientes. Portanto, dominar protocolos não invasivos de avaliação à beira do leito para disfunção autonômica é necessário. Contudo, as avaliações à beira do leito são frequentemente realizadas de forma inconsistente na prática clínica. Vários estudos relataram novos métodos à beira do leito para avaliar e interpretar a disfunção autonômica em pacientes com DP e AMS. No entanto, é difícil para os clínicos compreender todos esses métodos de uma vez e julgar suas prioridades. Este manuscrito, portanto, revisa e resume os relatos existentes.

Os principais benefícios dos protocolos à beira do leito no manejo clínico de pacientes com DP e MSA são a acessibilidade e a sustentabilidade. Existem diversos métodos para a avaliação detalhada da função autonômica; no entanto, muitas vezes enfrentam limitações em termos de acessibilidade institucional, invasividade e requisitos de tempo. Por exemplo, o teste de inclinação passiva, que é valioso para avaliar a variabilidade da pressão arterial (PA), exige o uso de uma mesa basculante¹. Para a função sudorípara, o teste termoregulatório de sudorese requer uma câmara especial, enquanto o teste quantitativo do reflexo axonal sudomotor exige uma cápsula de sudorese com múltiplos compartimentos². Embora esses métodos forneçam resultados altamente confiáveis, sua disponibilidade limitada torna o monitoramento de longo prazo inviável. Além disso, embora os exames urodinâmicos sejam úteis para avaliar a disfunção do trato urinário inferior, são invasivos, pois exigem cateterização, além de alta competência clínica para operação e calibração do equipamento³. Dadas essas limitações, realizar rotineiramente esses testes para o manejo clínico de pacientes com DP ou MSA permanece desafiador. Portanto, o desenvolvimento de protocolos práticos de avaliação à beira do leito é essencial.

Embora diversos métodos para avaliação clínica da disfunção autonômica tenham sido relatados isoladamente na literatura, mesmo publicações e livros-texto abrangentes existentes frequentemente apenas listam esses métodos de forma exaustiva. Consequentemente, faltam-lhes uma estrutura sistemática que oriente os clínicos na priorização dos testes, deixando muitos procedimentos detalhados pouco claros⁴^,⁵^,⁶. Além disso, os protocolos de pesquisa existentes geralmente presumem que os pacientes possam completar plenamente os exames. Assim, carecem de diretrizes abrangentes para lidar com desafios clínicos, como casos em que os testes não podem ser concluídos⁷^,⁸, quando o equipamento não está disponível ou quando é necessário realizar diagnóstico de falhas. Este protocolo preenche essa lacuna ao integrar avaliações circulatórias, sudomotoras, urinárias e intestinais em um protocolo passo a passo e um fluxo de trabalho em níveis (Figura 1), composto por triagem clínica básica (Básico), avaliação instrumental opcional à beira do leito (Opcional) e exames avançados ou de nível de encaminhamento (Avançado), especificamente aplicáveis a pacientes com DP e AMS. Além disso, fornece interpretações específicas para cada doença, contraindicações, fontes comuns de erros, diagnóstico de falhas e abordagens alternativas quando o procedimento não pode ser concluído. O protocolo baseia-se em métodos previamente estabelecidos e nos critérios diagnósticos atuais; portanto, sua contribuição não reside na introdução de um novo teste diagnóstico, mas sim no desenvolvimento de um arcabouço prático e reprodutível para avaliação autonômica à beira do leito.

A triagem 'básica' refere-se a tarefas essenciais de triagem que podem ser realizadas em qualquer ambiente. Tais técnicas não exigem equipamentos especializados além das ferramentas disponíveis em todas as instituições médicas, como esfigmomanômetros, que são economicamente acessíveis e tecnicamente viáveis. A avaliação 'opcional' envolve o uso de ferramentas especializadas; embora não seja estritamente obrigatória, essas provas são altamente recomendadas para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes com DP e AMS, e podem ser realizadas com treinamento mínimo. Por outro lado, os testes 'avançados' englobam exames que são benéficos para o manejo da AMS e da DP, mas não estritamente essenciais. Tais exames devem exigir equipamentos especializados e um período significativo de treinamento para alcançar proficiência. Embora a disfunção autonômica esteja associada a várias doenças neurodegenerativas, o momento de início, as características clínicas e os critérios diagnósticos variam entre as doenças individuais.

Neste artigo, os protocolos e interpretações concentram-se na disfunção autonômica associada à DP ou MSA; portanto, as características clínicas e interpretações não se aplicam a todas as doenças neurodegenerativas. Neste manuscrito, a seção intitulada “Protocolo de Avaliação à Beira do Leito” fornece os protocolos e métodos para interpretação. A seção intitulada "Resultados Representativos" descreve considerações importantes e como aplicar os achados na prática clínica na DP e MSA.

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Protocolo

Este manuscrito serve exclusivamente como uma demonstração educacional e não constitui pesquisa clínica com seres humanos. A participação da equipe do Departamento de Neurologia da Escola de Pós-Graduação em Medicina da Universidade de Gifu foi inteiramente voluntária. Cada participante forneceu consentimento informado por escrito para participar. A lista de materiais utilizados para este protocolo foi fornecida na Tabela de Materiais.

1. Preparação antes do exame

Identifique as queixas principais dos pacientes e as variações diurnas na disfunção autonômica.
Confirme os fatores que podem afetar a função autonômica, incluindo medicamentos e comorbidades como diabetes mellitus, doença vascular periférica, desidratação, doença cardíaca, condições prostáticas, distúrbios do assoalho pélvico, condições dermatológicas e neuropatia periférica.
Explique o objetivo e os métodos dos exames.
Confirme os medicamentos atuais do paciente e o horário da última refeição e ingestão de líquidos.
Prepare o pessoal e os dispositivos necessários.
Decida se deve interromper o medicamento interferente.
1. Confirme os medicamentos do paciente.
2. Avalie os riscos da suspensão: Reconheça que a cessação súbita de agentes pode desencadear eventos adversos graves (Tabela 1)⁹^,¹⁰.
3. Tome uma decisão clínica individualizada sobre a interrupção do medicamento.
  NOTA: Quando a interrupção do medicamento não for possível, ajuste a interpretação dos achados da avaliação de acordo com isso (Tabela 1)⁹^,¹⁰.

2. Protocolo de Avaliação à Beira do Leito

Avaliação circulatória
1. Entrevista médica (Básico)
  NOTA: A entrevista médica deve focar na circulação periférica e na hipotensão ortostática (HO).
  1. Circulação periférica.
    1. Perguntar sobre episódios de frieza e alterações na cor da pele das mãos e dos pés.
    2. Se presentes, identificar a temperatura e as situações que desencadeiam essas alterações.
    3. Confirmar se os sintomas melhoram com o aquecimento.
  2. Hipotensão ortostática (HO)
    1. Perguntar sobre os sintomas que ocorrem na posição ortostática e que se resolvem na posição supina¹¹, especialmente síncope, tontura, desconforto visual e cefaleia, fadiga e diminuição da concentração.
    2. Confirmar o intervalo entre a posição ortostática e o início dos sintomas, bem como situações desencadeantes potenciais (por exemplo, após as refeições, banho ou defecação).
2. Extremidades frias e com alteração de cor
  NOTA: Extremidades frias e com alteração de cor referem-se à sensação de frio e mudanças de cor nas mãos e nos pés causadas por insuficiência da circulação periférica¹²^,¹³.
  1. Inspeção das extremidades (Básico)⁴^,¹⁴
    1. Confirmar se a pele apresenta tonalidade arroxeada ou palidez.
    2. Palpar as mãos e os pés e avaliar o resfriamento da pele.
    3. Avaliar as diferenças entre os lados direito e esquerdo, bem como entre mãos e pés.
      NOTA: Um termômetro digital, juntamente com a termografia, fornece uma avaliação mais objetiva (Avançado).
  2. Reenchimento capilar (Básico)⁴^,¹²
    1. Aplicar pressão com o polegar sobre o dorso da própria mão ou do pé (como controle saudável) até que a superfície da pele fique esbranquiçada.
    2. Soltar a pressão.
    3. Medir o tempo necessário para que a cor da pele retorne ao estado original (tempo de reenchimento capilar).
    4. Aplicar a mesma quantidade de pressão sobre o dorso da mão ou do pé do paciente.
    5. Soltar a pressão.
    6. Medir o tempo de reenchimento capilar do paciente.
    7. Comparar o tempo de reenchimento capilar do paciente com o próprio.
      NOTA: Um tempo de reenchimento capilar mais longo no paciente em comparação com o controle saudável pode indicar uma anormalidade.
  3. Teste de estresse com água fria por 10 s (Opcional)¹⁵
    1. Verificar as seguintes contraindicações: fenômeno de Raynaud, hipertensão grave e não controlada, doença cardiovascular, doença vascular periférica e histórico de congelamento nas mãos.
    2. Medir a temperatura da pele após 15 min de repouso em uma sala com temperatura controlada em 25 °C e umidade de 50%.
    3. Imergir o dedo do paciente em água a 4 °C por 10 s.
    4. Retirar o dedo da água.
    5. Medir a temperatura da pele a cada minuto durante 15 mincom um termômetro digital.
3. Teste ortostático ativo(Básico)⁴^,⁵
  1. Realizar o exame pela manhã em uma sala silenciosa com temperatura controlada (20–25 °C) e umidade (40–60%).
  2. Escolher um monitor de PA. Um monitor automático é preferível; entretanto, um monitor manual também pode ser utilizado.
  3. Escolher uma braçadeira que cubra cerca de 80% do braço¹⁶.
  4. Acoplar os monitores de PA e frequência cardíaca (FC) ao paciente.
  5. Mantém o paciente na posição supina por 10 min.
  6. Medir PA e FC.
  7. Solicitar ao paciente que se levante rapidamente da posição supina (em até 3 s).
  8. Apoiar o braço do paciente para garantir que a braçadeira esteja posicionada ao nível do átrio direito (ângulo esternal).
  9. Medir a PA e a FC imediatamente após a posição ortostática e, em seguida, a cada minuto durante 10 min.
  10. Interromper o teste imediatamente se o paciente apresentar fadiga, palidez, hiperventilação ou diminuição da PA de ≥60 mmHg.
  11. Classificar a HO como inicial, clássica ou tardia. A HO inicial é definida como uma diminuição de >40 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) e/ou >20 mmHg na pressão arterial diastólica (PAD) nos primeiros 15 s após a posição ortostática. A HO clássica é definida como uma diminuição sustentada na PAS > 20 mmHg e/ou PAD > 10 mmHg nos primeiros 3 min após a posição ortostática. A HO tardia é definida como HO ocorrendo mais de 3 min após a posição ortostática.
  12. Quando a PAS diminuir em >20 mmHg, calcular a razão ΔFC/ΔPAS. ΔFC/ΔPAS < 0,5 sugere HO neurogênica¹⁷. Entretanto, este critério não pode ser aplicado a pacientes em uso de betabloqueadores ou com marca-passo.
  13. Realizar um teste de inclinação em mesa basculante se houver suspeita de HO, mesmo quando os resultados do teste ortostático forem negativos.
  14. Realizar um monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) para avaliar o impacto da variação diurna e de eventos específicos sobre a PA, se necessário¹⁶.
4. Outras avaliações (CVR-R e oximetria noturna) (Opcional, Avançado)
  NOTA: Após entrevista médica adequada e testes ortostáticos, o coeficiente dos intervalos R-R (CVR-R), o MAPA e a oximetria noturna podem fornecer uma avaliação mais detalhada da disfunção autonômica circulatória. Entretanto, esses exames apresentam limitações institucionais, locais e temporais, pois exigem equipamentos especializados e monitoramento prolongado, incluindo gravações noturnas.
  1. CVR-R (Opcional)
    NOTA: O CVR-R reflete a variabilidade da frequência cardíaca em repouso. É influenciado principalmente pelo sistema nervoso parassimpático; entretanto, o sistema nervoso simpático também contribui parcialmente⁵^,¹⁸.
    1. Mantém o paciente em repouso na posição supina por 15 min em uma sala mantida a 25 °C.
    2. Registrar um eletrocardiograma por 100 batimentos em repouso e durante respiração controlada com seis inspirações profundas por minuto (5 s de inspiração e 5 s de expiração).
    3. Obter os intervalos médios R-R (mRR) e o desvio padrão dos intervalos R-R (RR-SD) por meio de eletrocardiograma. Calcular o CVR-R como RR-SD/mRR x 100(%)¹⁸.
    4. Comparar os resultados com valores de referência. Os valores médios de CVR-R são os seguintes: 10–29 anos, 6%; 30–59 anos, 3,4%; e >60 anos, 2,8%. Um CVR-R < 2% em repouso é considerado anormal em todas as idades. O CVR-R é maior durante a respiração profunda do que em repouso, proporcionando maior sensibilidade para detectar disfunção autonômica¹⁸.
    5. Não interpretar os resultados do CVR-R em pacientes com histórico de doença isquêmica do coração, arritmias concomitantes ou em uso de medicamentos que influenciem a FC (por exemplo, betabloqueadores ou outros antiarrítmicos)⁵^,¹⁸^,¹⁹.
  2. Oximetria noturna (Avançado)²⁰
    NOTA: A oximetria noturna avalia a variabilidade da frequência cardíaca em resposta à hipóxia durante o sono.
    1. Colocar um oxímetro de pulso no dedo do paciente e fixar o dispositivo de gravação ao punho com a tira fornecida.
    2. Registrar as variações noturnas na saturação de oxigênio (SpO₂) e na frequência cardíaca.
    3. Confirmar o índice de dessaturação de oxigênio (IDO) e o índice de eventos de pulso (IEP).
      NOTA: O IDO é definido como o número de quedas >4% na SpO₂ em relação à média por hora. O IEP é o número de quedas na FC >6 bpm em relação à média por hora.
    4. Calcular a razão IEP/IDO. Um valor <1 sugere disfunção autonômica em pacientes com AMS²⁰.
Avaliação sudomotora⁶
1. Entrevista médica (Básico)
  1. Perguntar sobre os sintomas de alterações na sudorese, incluindo aumento ou diminuição do suor, sua distribuição e situações desencadeantes.
  2. Classificar os sintomas como hipoidrose, anidrose e hiperidrose.
  3. Identificar a área de sudorese, se nas palmas das mãos e solas dos pés ou em todo o corpo.
  4. Ao avaliar a hipoidrose, confirmar se a sudorese em condições que normalmente provocam suor (por exemplo, durante o calor do verão, após exercício ou após o banho) diminuiu em relação ao estado basal do paciente.
  5. Confirmar se a hipoidrose é generalizada ou segmentar/parcial, incluindo as formas unilaterais, de corpo inferior, localizadas e distais.
  6. Ao avaliar a hiperidrose, identificar as condições desencadeantes, incluindo temperatura, atividade física, estresse emocional e ingestão alimentar.
  7. Determinar se a hiperidrose é generalizada ou parcial.
2. Inspeção e palpação da pele⁵^,⁶ (Básico)
  1. Permitir que o paciente descanse por 10–15 min em uma sala com clima controlado mantida a 25 °C e umidade relativa abaixo de 40%.
  2. Tocar e observar as regiões com hipoidrose, que podem apresentar-se secas e com aparência lisa devido à redução da umidade.
    NOTA: Os resultados deste teste podem ser influenciados pela idade, temperatura ambiente, umidade, estado de hidratação, medicamentos, estado mental, condição da pele e interpretação do examinador.
3. Teste da colher (Básico)²¹^,²²
  1. Segurar uma colher seca entre o polegar e o indicador.
  2. Deslizar suavemente o dorso da colher sobre a superfície da pele, seguindo os sulcos cutâneos.
  3. Deslizar sobre cada uma das seguintes áreas uma vez em ambos os lados esquerdo e direito: testa, pescoço, tórax, antebraço, dorso da mão, perna proximal e dorso do pé.
  4. Verificar se a colher para de se mover sobre a pele.
  5. Se a colher parar de se mover, registrar o resultado como positivo.
  6. Em áreas onde a colher adere à pele úmida, secar rapidamente a região antes de passar para o próximo local.
    NOTA: Embora o teste da colher apresente baixa variabilidade interexaminadores, permanece como uma avaliação qualitativa²¹.
4. Indução da sudorese por cálculo mental (Básico)
  1. Dizer ao paciente para subtrair continuamente 7 de 100.
  2. Examinar se a sudorese é induzida nas palmas das mãos e solas dos pés durante o cálculo mental.
  3. Encerrar o exame após avaliar a sudorese em todos os membros.
  4. Avaliar as diferenças na sudorese entre diversas regiões cutâneas, incluindo assimetria e distribuição regional. Nas áreas anidróticas, observam-se manchas semelhantes às de uma pantera com sudorese preservada, denominadas sudorese em manchas. Nas áreas de hiperidrose, observa-se aumento da umidade da pele e "suor em gotas".
5. Teste de enrugamento dos dedos (Opcional)²⁴^,²⁵
  NOTA: Este teste avalia a função do nervo autonômico ao redor das glândulas sudoríparas.
  1. Imergir a mão do paciente em água a 40 °C por 30 min.
  2. Avaliar o grau de enrugamento dos dedos em todos os 10 dedos.
  3. Classificar o resultado nas pontas dos dedos de acordo com a seguinte escala²⁵: Grau 0 - ausência de enrugamento da pele; Grau 1 - pele não completamente lisa; Grau 2 - duas ou menos linhas de enrugamento; Grau 3 - três ou mais linhas de enrugamento; Grau 4 - enrugamento distorcendo completamente a polpa do dedo. Comparar as classificações entre as mãos esquerda e direita(Figura 2).
    NOTA: Este teste é suscetível a fatores como condições da pele e, portanto, deve ser considerado apenas como exame complementar.
Avaliação da função urinária
1. Entrevista médica (Básico)
  1. Armazenamento urinário
    1. Confirmar a frequência urinária durante o dia e à noite.
    2. Confirmar se a frequência é incômoda.
      NOTA: Na micção diária, mais de 8 vezes ao dia é um critério para redução da qualidade de vida (QV)²⁶^,²⁷. À noite, a micção (mais de duas evacuações por noite) afeta negativamente a QV²⁸.
    3. Confirmar a urgência urinária, que é uma vontade súbita e insuportável.
    4. Confirmar a incontinência urinária, caracterizada por forte vontade de urinar e perda involuntária de urina.
  2. Distúrbios miccionais
    1. Confirmar atrasos no início da micção e do fluxo urinário, necessidade de esforço abdominal e tempo prolongado de micção.
  3. Avaliar fatores que afetam tanto o armazenamento quanto a micção, incluindo medicamentos, sono, ansiedade, comprometimento cognitivo, sintomas neurológicos e hérnia de disco lombar (HDL).
2. Diário miccional²⁹ (Básico)
  1. Dizer aos pacientes para registrar o horário da micção, hidratação e incontinência urinária.
  2. Instruir o paciente a medir e registrar com precisão sua ingestão de líquidos e saída urinária, se possível.
  3. Instruir os pacientes a registrar sintomas subjetivos, como urgência urinária.
  4. Dizer aos pacientes para registrar o horário de despertar e de dormir, e o horário de ingestão de medicamentos.
  5. Instruir o paciente a continuar o registro por pelo menos três dias.
3. Medição do VRP (Básico, Opcional)
  NOTA: A avaliação do volume de VRP é importante para diferenciar e gerenciar distúrbios de armazenamento e de esvaziamento. Realizar a avaliação imediatamente após a micção.
  1. Exame abdominal para avaliar o volume de VRP (Básico)
    1. Colocar o paciente na posição supina com os joelhos flexionados.
    2. Observar distensão suprapúbica, que pode tornar-se visível quando o volume da bexiga exceder 500 mL.
    3. Realizar palpação e percussão abdominais; achados anormais podem ser detectados quando o volume exceder 150-200 mL³⁰. Realizar o exame com delicadeza para minimizar a irritação da bexiga.
  2. Scanner vesical automatizado (Opcional)³¹^,³²
    1. Realizar a varredura imediatamente após a micção (dentro de 10 min).
    2. Colocar o paciente na posição supina.
    3. Aplicar gel na superfície de contato da sonda.
    4. Localizar manualmente a sínfise púbica.
    5. Colocar a sonda na linha média, acima da sínfise púbica.
    6. Pressionar o botão "Iniciar/Determinar".
    7. Mover a sonda cranialmente até que o volume máximo da bexiga exibido coincida com o pico do gráfico.
    8. Pressionar o botão "Iniciar/Determinar" nessa posição.
    9. Não mover a sonda durante a varredura.
    10. Repetir o teste pelo menos duas vezes para garantir uma avaliação precisa.
      NOTA: As medições com scanner vesical podem ser imprecisas em pacientes com ascite, cirurgia pélvica prévia, cateter urinário permanente ou obesidade³¹.
  3. Outros métodos para medir o volume de VRP (Avançado)³¹^,³²
    1. Medir os diâmetros longitudinal, transversal e ântero-posterior da bexiga por ultrassonografia, ou medir o volume de VRP por cateterização para calcular o volume da bexiga em casos em que a varredura vesical não for apropriada.
    2. Consultar o departamento de urologia se o volume de VRP não puder ser obtido ou se os resultados forem inconsistentes.
4. Outras avaliações (Básico)
  NOTA: Distúrbios orgânicos também podem causar disfunção urinária.
  1. Realizar inspeção e palpação do abdome e genitália para avaliar condições como HDL, prolapso de órgãos pélvicos e leiomioma uterino.
  2. Realizar exame retal digital para detectar hipertrofia prostática.
  3. Realizar exames cognitivos e neurológicos para identificar as condições subjacentes que causam incontinência urinária funcional.
Avaliação da função intestinal
1. Entrevista médica (Básico)³⁴^,³⁵
  1. Confirmar se o paciente tem consciência da constipação.
  2. Perguntar sobre o início da constipação.
  3. Confirmar o número de evacuações por semana. A constipação de trânsito lento é definida como menos de três evacuações por semana.
  4. Perguntar sobre a consistência e a forma das fezes.
  5. Confirmar se as evacuações são acompanhadas de dor abdominal e fezes amolecidas não relacionadas ao uso de laxantes, para ajudar a diferenciar a constipação da síndrome do intestino irritável com constipação.
  6. Confirmar se as evacuações são acompanhadas de obstrução de saída, esforço excessivo, evacuação incompleta e manobras manuais.
  7. Avaliar causas farmacológicas da constipação e histórico de cirurgia abdominal.
  8. Classificar a gravidade dos sintomas subjetivos de constipação de acordo com o item de constipação da revisão patrocinada pela Sociedade de Distúrbios do Movimento da Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (MDS-UPDRS).
    NOTA: A escala de classificação segundo a MDS-UPDRS é: 0 - sem constipação, 1 - constipação presente e que exige esforço adicional para defecar, mas que não interfere na vida diária nem causa desconforto, 2 - constipação que causa alguns problemas na vida diária ou sensação de desconforto, 3 - constipação que causa problemas significativos na vida diária ou desconforto considerável, embora o paciente não esteja completamente incapacitado, 4 - assistência física de outra pessoa (por exemplo, enema ou desimpção manual) geralmente necessária para defecar³⁶.
2. Diário de evacuação (Básico)
  NOTA: Um diário de evacuação é útil para avaliar a disfunção intestinal, considerando o tempo limitado de consulta ambulatorial e a variabilidade diária dos sintomas intestinais.
  1. Instruir o paciente a registrar o horário da defecação, volume fecal, consistência das fezes e sintomas durante a defecação.
  2. Categorizar objetivamente a consistência das fezes com base na escala Bristol de Forma das Fezes³⁷.
3. Exame físico do abdome (Básico)
  NOTA: Os exames físicos devem incluir exame abdominal, inspeção do períneo e exame retal digital.
  1. Colocar o paciente na posição supina com os joelhos flexionados para relaxar os músculos abdominais.
  2. Realizar ausculta para ouvir os ruídos intestinais que indicam peristalse intestinal.
  3. Realizar percussão do abdome para verificar timpanismo, o que sugere presença de gás intestinal.
  4. Realizar palpação abdominal para detectar distensão abdominal, dor à palpação e massas. Examinar todo o abdome sistematicamente, avaliando áreas de dor ou sintomas por último.
  5. Realizar inspeção do períneo. Verificar lesões perianais, como hemorroidas, fissuras anais e prolapso retal.
  6. Observar o deslocamento do períneo e a abertura anal durante o esforço, com imagem de evacuação.
  7. O exame retal digital.
    1. Colocar o paciente na posição lateral com os joelhos flexionados.
    2. Dizer ao paciente para expirar lentamente.
    3. Inserir suavemente o dedo indicador lubrificado no canal anal.
    4. Verificar a contração do tônus esfincteriano e a presença de massa fecal no reto.
    5. Avaliar o relaxamento do esfíncter anal durante a defecação simulada.
4. Ultrassonografia retal (Avançado)
  NOTA: A ultrassonografia retal transabdominal pode avaliar de forma não invasiva a retenção fecal retal e é útil para o diagnóstico da constipação e avaliação do tratamento³⁸.
  1. Realizar a ultrassonografia retal com a bexiga cheia.
  2. Definir a frequência do ultrassom em 5 MHz e a profundidade em 6–15 cm.
  3. Colocar a sonda (tipo convexa) no abdome inferior na posição supina, transversalmente.
  4. Varrer caudalmente para identificar o nível da área máxima da bexiga.
  5. Verificar a aparência do reto: “sinal da meia-lua”, “sinal da lua cheia” ou ausência de área hiperecogênica evidente ³⁹.
    NOTA: O “sinal da meia-lua” indica pequena quantidade de material fecal retido ao longo da parede retal. O “sinal da lua cheia” indica material fecal ocupando toda a luz retal. Na ausência de fezes retais, o reto pode ser visualizado atrás da bexiga sem sombra hiperecogênica associada. Este método serve como avaliação complementar para impactação fecal, mas é insuficiente para diagnosticar a etiologia subjacente da constipação. Em casos de obesidade, volume da bexiga inferior a 100 mL e presença de gás gastrointestinal, a precisão da avaliação pode ser comprometida.

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Resultados

Esta seção resume a interpretação dos achados da avaliação clínica à beira do leito em DP e MSA. A interpretação dos achados é organizada de acordo com os critérios clínicos de apoio, achados de pesquisa exploratória e critérios diagnósticos validados.

Avaliação circulatória

Extremidades com coloração alterada por frio: critérios diagnósticos validados

O exame de casos de autópsia revelou a prevalência de...

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Discussão

Esses protocolos fornecem uma abordagem para a avaliação clínica da disfunção autonômica à beira do leito. Na avaliação de qualquer domínio, é essencial obter um histórico médico completo e realizar entrevistas com o paciente, seguidas pela avaliação por meio de procedimentos clínicos apropriados. A principal vantagem desses protocolos de avaliação à beira do leito é sua alta acessibilidade, o que facilita o monitoramento contínuo. Isso permite a detecção precoce da disfunção autonômica, proporcionando assim oportunidade...

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Divulgações

Os autores não têm divulgações relativas a este manuscrito.

Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer à Editage pela edição na língua inglesa. Agradecemos ao pessoal do Departamento de Neurologia da Escola de Pós-graduação em Medicina da Universidade de Gifu pela cooperação na gravação do vídeo.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
Nome	Empresa	Número de catálogo
Elemano2	TERUMO	228AHBZX00029
FCP-9800	Fukuda Denshi	303ADBZX00038000
GEL-SCAN-CA	FUJIFILM	66-0038-95
Lírio α-200	Ozuka	227ADBZX00146000
PULSOX-300i	KONICA MINOLTA	225AABZX00066000
Imager térmico Mini2 V2	HIKMICR	EA3141976
Vscan Air	GE Healthcare Japão	VA002001517

Referências

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