Este artigo descreve a implementação de um protocolo de cuidados perioperatórios guiado por um programa de recuperação acelerada após cirurgia em adultos mais velhos com fraturas intertrocanterianas do fêmur, delineando um fluxo de trabalho multidisciplinar estruturado destinado a otimizar o manejo perioperatório e apoiar a recuperação funcional precoce na prática clínica habitual.
Artigo de investigação
Cuidados Perioperatórios Guiados pela Recuperação Otimizada após Cirurgia em Idosos com Fraturas Intertrocantéricas do Fêmur: Um Estudo Comparativo Prospectivo
Neste artigo
Resumo
Resumo
Adultos mais velhos com fraturas intertrocantéricas do fêmur representam uma população de alto risco na qual o manejo perioperatório permanece desafiador, frequentemente levando a recuperação tardia e aumento da carga de complicações. A recuperação melhorada após cirurgia (ERAS) oferece uma abordagem estruturada e multidisciplinar para otimizar o cuidado perioperatório; no entanto, a aplicação dessa abordagem em trauma ortopédico geriátrico exige maior esclarecimento. Este estudo avalia um protocolo padronizado de cuidado perioperatório guiado por ERAS, projetado para melhorar a eficiência clínica e a recuperação funcional precoce na prática habitual. Utilizando dados clínicos institucionais, analisaram-se 80 pacientes com idade igual ou superior a 70 anos submetidos à fixação intramedular sob dois modelos de cuidado perioperatório: um caminho convencional e um caminho guiado por ERAS. O protocolo incluiu avaliação diagnóstica acelerada, otimização pré-operatória direcionada, anestesia e manejo de fluidos orientados por metas, analgesia multimodal, nutrição oral precoce e mobilização estruturada e precoce. A eficiência perioperatória, a estabilidade fisiológica, os perfis de dor, a recuperação funcional e as complicações pós-operatórias foram sistematicamente avaliados. A implementação do protocolo ERAS foi associada a um intervalo mais curto entre admissão e anestesia (26,3 ± 9,1 vs. 47,8 ± 11,9 h, p < 0,001), menor queda na hemoglobina (16,1 ± 4,9 vs. 21,1 ± 6,1 g/L, p < 0,001), escores menores de dor pós-operatória às 24 h (3,8 ± 0,9 vs. 4,6 ± 1,0, p < 0,001) e menor taxa geral de complicações (10,0% vs. 32,5%, p = 0,014). Em conclusão, um protocolo perioperatório estruturado guiado por ERAS é viável e clinicamente aplicável em adultos mais velhos com fraturas intertrocantéricas do fêmur, fornecendo um arcabouço reprodutível que apoia o manejo perioperatório otimizado e facilita a recuperação precoce na prática clínica habitual.
Introdução
As fraturas intertrocantéricas do fêmur são lesões por fragilidade comuns em adultos mais velhos e representam um grande desafio para os sistemas de trauma ortopédico, pois essas lesões estão frequentemente associadas à fragilidade, multimorbidade, declínio funcional e risco perioperatório substancial1,2. Embora as estratégias modernas de fixação tenham melhorado a estabilização da fratura, os pacientes idosos permanecem vulneráveis à recuperação tardia, pois o sucesso cirúrgico depende não apenas da seleção do implante, mas também da otimização perioperatória oportuna, conservação de sangue, controle da dor, prevenção de complicações e mobilização precoce3. A fixação intramedular é amplamente utilizada para essas fraturas porque essa técnica proporciona estabilidade mecânica e apoia a reabilitação precoce, e diversos estudos avaliaram técnicas de redução, design do haste, configuração do parafuso e complicações relacionadas à fixação nessa população4,5,6. No entanto, mesmo com uma fixação tecnicamente bem-sucedida, a perda sanguínea oculta perioperatória, a recuperação funcional tardia e a variabilidade na reabilitação pós-operatória continuam sendo barreiras importantes para a recuperação precoce7,8.
A complexidade clínica das fraturas intertrocantéricas em adultos mais velhos torna essa população particularmente adequada para um protocolo estruturado guiado por recuperação aprimorada após cirurgia (ERAS). Diferentemente dos pacientes ortopédicos eletivos, esses pacientes geralmente requerem coordenação cirúrgica urgente após um evento de fratura aguda, muitas vezes em um contexto de dor aguda, anemia, desidratação, reserva cardiorrespiratória limitada e tolerância reduzida à imobilização prolongada. Estudos anteriores que compararam diferentes dispositivos intramedulares e estratégias baseadas em artroplastia demonstraram que a seleção do implante e a técnica operatória influenciam os resultados radiográficos e clínicos, mas esses fatores isoladamente não abordam completamente a vulnerabilidade perioperatória ou a recuperação funcional precoce9,10,11. A sobrevivência e a recuperação em pacientes muito idosos também são afetadas pela reserva fisiológica basal e pelo manejo perioperatório, destacando a importância de um protocolo coordenado que vá além do próprio procedimento cirúrgico12. Estratégias complementares, como fixação com cerclagem, aumento com hidroxiapatita ou conversão para artroplastia, podem ser relevantes para padrões específicos de fratura ou falha de fixação, mas tais estratégias não substituem a necessidade de cuidados perioperatórios padronizados no manejo rotineiro de fraturas geriátricas13,14,15,16.
Um problema específico não resolvido nessa população é se um fluxo de trabalho perioperatório completo e reprodutível pode ser implementado para traumas ortopédicos geriátricos urgentes sem atrasar a cirurgia ou comprometer a segurança. O tratamento convencional para adultos mais velhos com fraturas intertrocanterianas pode envolver avaliação pré-operatória fragmentada, práticas variáveis de jejum e analgesia, otimização fisiológica não padronizada, manejo inconsistente de temperatura e fluidos, reintrodução tardia da alimentação oral e mobilização tardia. Essas questões em nível de fluxo de trabalho são clinicamente importantes porque padrões complexos de fratura, instabilidade da parede lateral, alterações rotacionais após fixação, risco de re-fratura contralateral e perda oculta de sangue podem todas complicar a recuperação e o planejamento de alta17,18,19,20. Além disso, as evidências comparativas sobre escolhas de fixação e estabilidade biomecânica expandiram-se substancialmente, mas menos atenção tem sido dada à possibilidade de um protocolo perioperatório padronizado melhorar os resultados precoces de recuperação após fixação intramedular em pacientes idosos na prática clínica real21,22,23.
Portanto, o presente estudo descreve e avalia um protocolo padronizado de cuidados perioperatórios guiado por ERAS para adultos mais velhos com fraturas intertrocanterianas do fêmur submetidos à fixação intramedular. O desfecho primário foi o tempo de internação pós-operatória, selecionado como indicador de recuperação precoce integrada, incluindo estabilização fisiológica, controle da dor, prontidão para mobilização, estabilidade da ferida, ingestão oral e preparação para alta. Os desfechos secundários incluíram o tempo entre admissão e anestesia, perda sanguínea intraoperatória, queda pós-operatória da hemoglobina, escores de dor, consumo de opioides, marcos de mobilização precoce, distância de deambulação, complicações pós-operatórias e adesão aos componentes principais do protocolo ERAS. A implementação de um protocolo estruturado guiado por ERAS foi hipotetizada como associada a uma hospitalização pós-operatória mais curta e melhor recuperação precoce, sem aumento do risco de segurança perioperatória.
Protocolo
Aprovação ética
Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos foram conduzidos de acordo com os padrões éticos do comitê institucional de pesquisa e seguiram a Declaração de Helsinque. A aprovação ética foi obtida pelo comitê de avaliação institucional do 960º Hospital da Força de Apoio Logístico Conjunto do PLA (ID da Aprovação: 2023–110). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes ou de seus representantes legalmente autorizados antes da inclusão.
Desenho do estudo
Este estudo foi conduzido em um centro acadêmico ortopédico de trauma terciário, capaz de gerenciar fraturas geriátricas complexas. No período de maio de 2023 a maio de 2024, todos os idosos que apresentaram suspeita de fraturas intertrocantéricas do fêmur foram avaliados sistematicamente por meio de um fluxo de trabalho unificado. Os pacientes elegíveis foram incluídos consecutivamente e tratados de acordo com um dos dois caminhos assistenciais perioperatórios: o caminho clínico convencional estabelecido ou o caminho ERAS, recém-implementado no departamento durante este período. Ambos os caminhos utilizaram técnicas cirúrgicas e métodos de fixação interna idênticos, permitindo uma comparação válida dos processos perioperatórios. A coleta de dados foi padronizada e realizada de forma prospectiva no prontuário eletrônico do paciente durante o atendimento clínico; não houve reconstrução retrospectiva de prontuários. Todos os procedimentos cirúrgicos em ambos os caminhos foram realizados por uma equipe fixa de três cirurgiões sêniores especializados em trauma ortopédico, cada um com mais de 200 procedimentos independentes de fixação intramedular para fraturas intertrocantéricas do fêmur concluídos antes do período do estudo. Nenhum cirurgião novo, fellow ou residente atuou como operador principal durante o estudo. A mesma estrutura da equipe cirúrgica foi mantida ao longo de maio de 2023 a maio de 2024, garantindo homogeneidade técnica e eliminando a variabilidade introduzida pela experiência do cirurgião ou mudanças de pessoal. Indicações cirúrgicas padronizadas, princípios de redução e técnicas de fixação foram aplicados uniformemente em todos os casos.
Esclarecimento da atribuição de grupo e minimização de viés de seleção
Como este não foi um ensaio randomizado, a alocação dos grupos foi esclarecida como uma alocação pré-definida com base no tempo, de acordo com o fluxo de trabalho do departamento. Os pacientes não foram alocados individualmente ao caminho clínico convencional ou ao caminho ERAS com base na preferência do cirurgião, preferência do paciente, preferência da família, disponibilidade de leitos ou condição clínica basal. Em vez disso, o caminho assistencial foi determinado conforme o paciente ter sido admitido antes ou após a ativação formal do caminho ERAS no departamento. Esse delineamento minimizou a seleção discricionária por parte dos clínicos, mas não pôde eliminar completamente possíveis efeitos seculares relacionados ao tempo. Para reduzir esse risco, o estudo foi conduzido em uma única instituição durante um período limitado de 1 ano, com a mesma equipe cirúrgica sênior, estratégia idêntica de fixação, equipe perioperatória unificada, monitorização pós-operatória consistente e coleta padronizada de dados prospectivos. As características basais foram comparadas entre os grupos, e análises de regressão multivariável foram realizadas para levar em conta ainda mais os fatores de confusão mensurados. Como a alocação baseada no fluxo de trabalho não foi aleatória, não foi possível excluir completamente a possibilidade de confusão residual. Em particular, o momento da admissão, admissão em dia útil versus final de semana, tempo entre a lesão e a admissão, gravidade da fratura, condições de equipe perioperatória e mudanças temporais na prática do departamento podem ter influenciado os desfechos precoces de recuperação. Esses fatores foram, portanto, considerados durante a avaliação de viés. Sempre que disponíveis, o tempo entre a lesão e a admissão, gravidade da fratura, idade, sexo, classe da Sociedade Americana de Anestesiologistas, Índice de Comorbidade de Charlson, hemoglobina basal e mobilidade pré-lesão foram incluídos nas análises ajustadas. No entanto, podem permanecer fatores de confusão temporais e relacionados ao fluxo de trabalho não mensurados, os quais foram reconhecidos como limitações do estudo.
Triagem, inscrição e elegibilidade do paciente
Após a chegada, todos os pacientes foram submetidos imediatamente à triagem e avaliação clínica por médicos ortopedistas responsáveis. A triagem incluiu história clínica, exame físico, radiografia convencional e avaliação laboratorial. Os pacientes elegíveis tinham 70 anos ou mais na admissão, fratura intertrocanteriana do fêmur confirmada por radiografias de quadril em incidência anteroposterior e lateral convencionais, e realizaram tomografia computadorizada adicional quando necessário para esclarecer a morfologia da fratura ou a integridade da parede lateral. A elegibilidade também exigia adequação ao tratamento cirúrgico por meio de uma abordagem padronizada de fixação intramedular, capacidade cognitiva suficiente para compreender as instruções perioperatórias e participar da reabilitação, confirmação da elegibilidade concluída antes da inclusão e admissão e tratamento integralmente dentro do período definido do estudo. Os pacientes foram excluídos na presença de fraturas adicionais envolvendo regiões anatômicas importantes, incluindo pelve, vértebras ou quadril contralateral, ou politraumatismo grave; fraturas patológicas secundárias a tumores, metástases, doenças ósseas metabólicas ou outras causas não traumáticas; disfunção orgânica grave, incluindo insuficiência cardíaca descompensada classificada como classe III–IV da New York Heart Association, insuficiência hepática avançada, doença renal em estágio terminal necessitando diálise ou doença pulmonar obstrutiva crônica grave que exija oxigênio domiciliar; coagulopatia não controlada, distúrbios hematológicos, doença inflamatória sistêmica ou imunossupressão grave; transtornos psiquiátricos ou neurocognitivos ativos que impossibilitem a colaboração confiável com o cuidado perioperatório; recusa ao tratamento cirúrgico; ou prontuários clínicos incompletos para variáveis perioperatórias essenciais. Um modelo de gestão clínica com dupla via foi utilizado durante o período do estudo. Os pacientes foram tratados segundo a via de cuidado convencional (prática-padrão preexistente) ou a via ERAS recém-implementada.
Trilha convencional de cuidados
A via convencional refletia práticas locais de longa data no manejo de fraturas intertrocanterianas e caracterizava-se por processos não padronizados nas fases pré-operatória, intraoperatória e pós-operatória. Na fase pré-operatória, os pacientes eram admitidos por meio de triagem rotineira e submetidos a exames laboratoriais, avaliação da coagulação, radiografia de tórax, eletrocardiograma e avaliação anestésica, sem metas de tempo predefinidas. A restrição de alimentos e líquidos iniciava-se à meia-noite antes da cirurgia, e a otimização pré-operatória era realizada conforme critério do clínico assistente, devido à ausência de critérios padronizados de prontidão. O controle da dor baseava-se principalmente em analgésicos intermitentes intravenosos ou intramusculares, administrados apenas quando os pacientes relatavam dor moderada ou grave verbalmente. Durante a fase intraoperatória, o anestesiologista escolhia anestesia regional ou geral conforme julgamento clínico. O manejo de fluidos baseava-se em monitoramento hemodinâmico convencional, sem o uso de estratégias direcionadas a objetivos. Realizava-se fixação intramedular padrão, e as medidas de controle térmico eram aplicadas de forma inconsistente. Na fase pós-operatória, a ingestão oral era adiada até o retorno da motilidade intestinal, geralmente entre 24 e 48 h após a cirurgia, e a mobilização era postergada até que a dor se tornasse tolerável e a ferida fosse considerada estável. A reabilitação não possuía critérios estruturados de progressão, e a remoção de cateteres ou drenos seguia a prática local rotineira, sem cronogramas padronizados. O monitoramento de complicações era reativo, em vez de baseado em protocolo.
Trilha clínica ERAS
Os elementos principais do protocolo ERAS foram adaptados das recomendações publicadas do ERAS para cirurgia ortopédica e diretrizes baseadas em evidências para o tratamento de fraturas de quadril, incluindo educação pré-operatória, jejum reduzido, analgesia multimodal com pouca utilização de opioides, manejo de fluidos orientado por metas, reintrodução precoce da alimentação oral, tromboprofilaxia, minimização do uso de dispositivos e mobilização precoce21,22.
Fase pré-operatória do ERAS
Na via ERAS, os pacientes passaram por um processo pré-operatório simplificado e acelerado, iniciado com um fluxo de trabalho diagnóstico em "canal verde", no qual radiografias, tomografia computadorizada quando indicada, painéis sanguíneos completos, testes de coagulação, imagens torácicas e eletrocardiografia foram realizados em até 4 h após a chegada ao hospital. Nas primeiras 24 h, uma equipe interdisciplinar composta por cirurgiões ortopédicos, anestesiologistas e especialistas em medicina interna avaliou comorbidades e finalizou um plano cirúrgico individualizado. Uma enfermeira dedicada ao protocolo ERAS realizou posteriormente uma sessão estruturada de educação com duração de 30 a 45 min entre 24 e 72 h, abordando características da fratura, objetivos cirúrgicos, importância da mobilização precoce, dor esperada e estratégia de analgesia multimodal, exercícios de respiração e ativação dos membros, expectativas pós-operatórias e apoio psicológico, com auxílio de diagramas ilustrados e guias simplificados de exercícios, com a participação dos familiares e confirmação da conclusão do treinamento. A otimização fisiológica pré-operatória foi conduzida por um médico especialista em medicina interna, que avaliou e estabilizou de forma sistemática as funções cardiovascular, respiratória, renal e metabólica, incluindo controle de pressão arterial, glicemia e eletrólitos, aconselhamento para cessação do tabagismo, condicionamento pulmonar baseado em espirometria de incentivo, correção de anemia quando a hemoglobina estava <110 g/L, avaliação do risco de tromboembolismo venoso e triagem nutricional para identificação de fragilidade. A preparação nutricional seguiu os princípios ERAS: refeições normais foram permitidas até 6–12 h antes da cirurgia, líquidos claros até 2 h antes da anestesia, e jejum prolongado foi evitado exceto quando clinicamente necessário; pacientes frágeis receberam suplementos orais ricos em proteínas para reduzir o estresse catabólico e a resistência insulínica pós-operatória21,22.
Fase intraoperatória do ERAS
Durante a fase intraoperatória do protocolo ERAS, a anestesia foi administrada de acordo com princípios padronizados e direcionados a objetivos, priorizando a anestesia regional para reduzir o risco de delirium pós-operatório, com sedação cuidadosamente titulada para evitar a super-sedação e aquecimento ativo para manter a normotermia entre 36–37 °C. Bloqueios regionais de nervos foram incorporados sempre que apropriado, para apoiar uma analgesia com redução do uso de opioides. O manejo de fluidos seguiu uma estratégia direcionada a objetivos, utilizando monitorização hemodinâmica dinâmica, incluindo variação do volume sistólico, pressão arterial média e metas de débito urinário (≥ 0,5 mL/kg/h), assegurando a prevenção da super-ressuscitação e o uso consistente de soluções cristaloides balanceadas21,23. O manejo cirúrgico baseou-se em uma técnica padronizada de fixação intramedular minimamente invasiva, caracterizada por pequenas incisões cutâneas, dissecação romba dos tecidos moles, redução da fratura guiada por fluoroscopia e inserção precisa do prego para proteger a parede lateral do fêmur. A hemostasia foi sistematicamente garantida antes do fechamento, e drenos de ferida foram evitados sempre que viável. O tempo operatório e a perda sanguínea intraoperatória foram documentados em tempo real para assegurar consistência do procedimento e controle de qualidade.
Fase pós-operatória do ERAS
No pós-operatório, a analgesia multimodal constituiu a base do controle da dor. A menos que contraindicado, os pacientes receberam analgesia de base não opioide em esquema regular com acetaminofeno 500 mg a cada 6–8 h e um inibidor da ciclo-oxigenase-2 de acordo com a função renal, risco gastrointestinal e risco cardiovascular. A analgesia regional, incluindo bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca guiado por ultrassom ou bloqueio do nervo femoral com ropivacaína, foi utilizada quando o estado de coagulação e a condição clínica permitissem. A analgesia opioide de resgate foi administrada somente quando a dor permanecesse com escore ≥4 na escala numérica de avaliação (NRS), apesar da terapia basal, utilizando opioides de ação curta titulados conforme resposta clínica. Evitou-se sedação excessiva e opioides de ação prolongada para reduzir o risco de delírio, depressão respiratória, constipação e quedas. As avaliações da dor foram realizadas nas horas 12, 24 e 48, e a exposição a opioides foi convertida em dose equivalente de morfina para análise. A mobilização iniciou-se nas primeiras horas após a recuperação da anestesia, seguindo uma progressão estruturada: no dia pós-operatório 0, os pacientes realizaram bombeamento dos tornozelos, contrações dos quadríceps, exercícios isométricos dos glúteos e sentaram-se à beira da cama; no dia 1, os pacientes permaneceram em pé com assistência e iniciaram deambulação com auxílio de andador; nos dias 2–3, os pacientes avançaram para caminhadas mais longas e treinamento em escadas, quando apropriado, com carga ponderal individualizada conforme a estabilidade da fratura, e os fisioterapeutas registraram diariamente os marcos funcionais. A nutrição oral precoce foi iniciada dentro de 6 h após a cirurgia, começando com líquidos claros e progredindo para dietas pastosas e normais conforme tolerância, permitindo a redução gradual dos fluidos intravenosos assim que fosse estabelecida ingestão oral adequada. A otimização pulmonar incluiu espirometria incentivada a cada 2 h, tosse assistida e posicionamento em decúbito sentado por pelo menos 2 h por dia. A tromboprofilaxia seguiu as melhores práticas do ERAS, com início de agentes farmacológicos dentro de 12 h, salvo contraindicação, uso contínuo de dispositivos mecânicos de compressão até a deambulação independente e avaliações diárias dos membros. O manejo dos dispositivos enfatizou a remoção precoce, com retirada de cateteres urinários dentro de 24–48 h e a evitação de drenos cirúrgicos sempre que possível. A alta foi considerada viável quando os pacientes apresentaram sinais vitais estáveis, ingestão oral adequada, dor controlada com medicação oral, deambulação independente com uso de dispositivos auxiliares, ferida cirúrgica limpa e seca, e conclusão da educação para alta, tanto para o paciente quanto para a família21,22,24.
Para garantir reprodutibilidade e adesão rigorosa aos princípios do ERAS, a via clínica incorporou um conjunto padronizado de elementos obrigatórios. Um fluxo de trabalho diagnóstico acelerado, denominado "canal verde", foi utilizado para concluir exames essenciais de imagem e laboratoriais em até 4 horas após a admissão, seguido por avaliação interdisciplinar das equipes de ortopedia, anestesiologia e medicina interna em até 24 horas. Uma enfermeira certificada em ERAS ministrou uma sessão estruturada de educação com duração de 30 a 45 minutos, incluindo aconselhamento psicológico e treinamento de mobilidade. A otimização pré-operatória abrangente incluiu correção de anemia, condicionamento pulmonar, regulação glicêmica, estabilização de eletrólitos e triagem de fragilidade e nutrição. Um regime de jejum reduzido permitiu ingestão de líquidos claros até 2 horas antes da indução anestésica. A anestesia regional foi priorizada e complementada com bloqueios nervosos para minimizar a exposição a opioides, enquanto a administração dirigida de fluidos baseada em índices hemodinâmicos dinâmicos foi utilizada para manter a euvolemia. Foi aplicada uma técnica padronizada de fixação intramedular minimamente invasiva, com atenção especial à qualidade da redução da fratura e preservação da parede lateral do fêmur. O protocolo de analgesia multimodal incluiu avaliações programadas da dor nas 12, 24 e 48 horas pós-operatórias. A nutrição oral precoce foi iniciada em até 6 horas após a recuperação da anestesia, e a mobilização estruturada teve início com o paciente sentado na beira da cama no dia pós-operatório 0. A remoção precoce de dispositivos incluiu a retirada do cateter urinário em até 24–48 horas, sempre que viável. Os marcos da fisioterapia foram documentados diariamente utilizando formulários padronizados de progresso da reabilitação. A aplicação uniforme desses elementos garantiu a entrega de uma intervenção idêntica e padronizada a todos os pacientes no grupo ERAS.
Medidas de desfecho
As medidas de desfecho foram avaliadas sistematicamente durante a internação hospitalar utilizando critérios predefinidos e padronizados para garantir reprodutibilidade e minimizar a variabilidade interobservador11,25,26. Todas as avaliações foram documentadas simultaneamente no prontuário eletrônico por equipe clínica treinada. Os domínios avaliados abrangeram eficiência perioperatória, recuperação fisiológica pós-operatória, evolução da dor, estabilidade hematológica, mobilidade funcional e vigilância para complicações pós-operatórias. A eficiência perioperatória foi avaliada por meio de três indicadores principais. O tempo entre a admissão hospitalar e o início da anestesia foi registrado automaticamente no sistema de informação hospitalar e utilizado para refletir a eficiência do processo diagnóstico e da otimização pré-operatória. A duração cirúrgica foi definida como o intervalo entre a incisão da pele e o fechamento da ferida e foi documentada eletronicamente na sala de operações. A perda sanguínea intraoperatória foi estimada combinando o volume do frasco de aspiração, após subtração do fluido de irrigação, com a avaliação gravimétrica de esponjas cirúrgicas utilizando balanças digitais calibradas. Os valores finais foram registrados como a média das medições relatadas independentemente pela enfermeira instrumentista e pela enfermeira circulante. A recuperação fisiológica pós-operatória foi monitorada por meio de medições seriadas de hemoglobina obtidas até 6 h antes da cirurgia e repetidas entre 24 e 36 h após a operação, utilizando analisadores hematológicos automatizados padronizados, permitindo o cálculo da queda absoluta de hemoglobina como marcador de estabilidade hemodinâmica e conservação sanguínea perioperatória. A intensidade da dor foi avaliada utilizando a Escala Numérica de 0 a 10 em momentos fixos de 12, 24 e 48 h após a recuperação da anestesia. As avaliações foram realizadas por equipe de enfermagem treinada, e avaliações anuais de competência foram conduzidas para garantir consistência. A duração da internação hospitalar pós-operatória foi definida como o número de dias entre a cirurgia e a alta, sendo a alta determinada por um painel multidisciplinar de acordo com marcos padronizados para mobilidade, controle da dor, estabilidade da ferida e prontidão para reabilitação. Os desfechos de mobilidade funcional foram acompanhados por meio de um registro estruturado de fisioterapia, registrando o tempo até a primeira sentada, a primeira posição em pé com assistência e a primeira deambulação com andador, bem como as distâncias de deambulação medidas durante os dias 1 a 3 pós-operatórios utilizando um corredor hospitalar calibrado para garantir quantificação precisa e objetiva. Na alta, os pacientes foram categorizados em níveis padronizados de deambulação com base na avaliação do fisioterapeuta. Essas categorias incluíram deambulação independente com andador, deambulação supervisionada e deambulação assistida que exigia suporte total. Essa classificação permitiu comparação consistente dos desfechos funcionais entre os pacientes. As complicações pós-operatórias foram monitoradas continuamente de acordo com um protocolo institucional de eventos adversos. Eventos cardiopulmonares foram definidos como pneumonia, atelectasia, insuficiência cardíaca aguda, arritmia ou embolia pulmonar. Todos os diagnósticos foram feitos de acordo com critérios baseados em diretrizes estabelecidas e confirmados por especialistas em cardiologia ou pneumologia. A tromboembolia venosa foi avaliada por meio de ultrassonografia duplex realizada diante de suspeita clínica ou em indivíduos de alto risco. O delirium foi rastreado diariamente utilizando o método de avaliação da confusão por equipe de enfermagem treinada, com documentação de flutuações cognitivas e alterações comportamentais. Complicações da ferida, incluindo infecção, hematoma e cicatrização tardia, foram avaliadas diariamente pela equipe de ortopedia, com exames de imagem ou testes laboratoriais adicionais solicitados quando indicado. A retenção urinária foi definida como a incapacidade de urinar após a remoção do cateter, exigindo reinsersão, enquanto distúrbios gastrointestinais como constipação ou íleo foram diagnosticados com base na ausência de evacuações, intolerância à alimentação oral ou achados radiográficos. Todas as complicações foram classificadas utilizando a classificação de Clavien–Dindo para garantir relato padronizado da gravidade em toda a coorte. Todos os desfechos no presente estudo foram avaliados durante a internação hospitalar inicial. Não foi realizado acompanhamento sistemático após a alta para complicações de médio prazo, reinternação, institucionalização, recuperação funcional, qualidade de vida ou mortalidade após a alta. Portanto, a avaliação de desfechos foi limitada à recuperação perioperatória precoce no ambiente hospitalar.
Encobrimento e redução de viés na avaliação do desfecho
Devido à natureza da intervenção de cuidados perioperatórios, pacientes, cirurgiões, anestesiologistas, enfermeiros e fisioterapeutas não puderam ser cegos quanto à alocação no percurso terapêutico. Essa limitação foi particularmente relevante para desfechos subjetivos, como escores de dor e avaliação da mobilidade funcional. Para reduzir o viés do observador, a dor foi avaliada utilizando a escala numérica padronizada de 0 a 10 em pontos de tempo pós-operatórios fixos por enfermeiros treinados, e os marcos funcionais foram registrados usando critérios operacionais pré-definidos, em vez de julgamento global subjetivo. A primeira posição sentada, a primeira posição em pé com assistência, a primeira deambulação com auxílio de andador e a distância percorrida foram documentadas em registros estruturados de fisioterapia, e a distância caminhada foi medida utilizando um corredor calibrado na enfermaria. Desfechos objetivos, incluindo tempo de admissão até anestesia, duração da cirurgia, valores de hemoglobina, consumo de opioides, tempo de internação e mortalidade, foram extraídos dos prontuários eletrônicos. As complicações foram definidas usando critérios clínicos pré-especificados e verificadas por meio de revisão dos documentos fonte. Apesar disso, a ausência de cegamento pode ter introduzido viés de observação, o que foi considerado ao interpretar os desfechos subjetivos de recuperação.
Controle de qualidade e confiabilidade interobservador
Um framework multidimensional de controle de qualidade foi implementado para garantir rigor metodológico, consistência procedural e reprodutibilidade. Todos os cirurgiões ortopédicos que realizaram fixação intramedular tinham, cada um, mais de 200 procedimentos anteriores concluídos, assegurando proficiência técnica uniforme entre os casos. A equipe de enfermagem ERAS recebeu treinamento estruturado que incluiu aconselhamento psicológico, fornecimento de educação padronizada ao paciente e requisitos de monitoramento pós-operatório. Os fisioterapeutas seguiram protocolos unificados de reabilitação e documentaram o progresso do paciente usando formulários padronizados de avaliação diária; a adesão ao protocolo era revisada semanalmente pelo supervisor de reabilitação. A confiabilidade da coleta de dados foi mantida por meio da extração dupla de todas as variáveis por dois pesquisadores independentes, com discrepâncias resolvidas mediante a reanálise dos documentos fonte originais; a concordância interobservador para desfechos categóricos excedeu 95%. Para garantir ainda mais a fidelidade ao caminho ERAS, a adesão ao caminho foi avaliada utilizando os 13 elementos obrigatórios pré-definidos do ERAS. Cada elemento foi registrado como concluído, não concluído ou não aplicável devido a uma contraindicação clínica documentada. Para cada paciente, a taxa geral de adesão foi calculada como o número de elementos ERAS aplicáveis concluídos dividido pelo número total de elementos aplicáveis. Alta adesão foi definida como conclusão de ≥90% dos elementos aplicáveis, adesão moderada como 80–89%, e desvio importante do protocolo como conclusão de <80% dos elementos aplicáveis ou omissão de um componente crítico para a segurança sem justificativa documentada. Componentes críticos para a segurança incluíram avaliação de risco perioperatória, profilaxia de tromboembolismo venoso, avaliação programada da dor, avaliação de mobilização precoce e monitoramento pós-operatório de complicações. Uma auditoria mensal era realizada por um comitê conjunto de supervisão ortopédica e anestesiológica para analisar as taxas de adesão, identificar desvios, documentar os motivos de não conformidade e fornecer feedback à equipe clínica.
Análise estatística
A estimativa do tamanho da amostra a priori foi realizada com base no desfecho perioperatório primário de tempo de internação pós-operatória. Dados históricos institucionais sugeriram que a implementação do ERAS estava associada à redução de aproximadamente 1,5 dia no tempo de hospitalização pós-operatória, com um desvio padrão estimado de 2,0 dias. Utilizando um teste t para amostras independentes bicaudal com nível de α de 0,05 e poder estatístico (1 − β) de 0,80, o tamanho mínimo necessário da amostra foi calculado em 34 participantes por grupo. A coorte final de 80 pacientes (40 por trajeto) superou esse requisito, proporcionando poder adequado para detectar diferenças clinicamente significativas em todos os desfechos primários e secundários27.
As análises estatísticas foram conduzidas de acordo com um plano analítico pré-especificado para comparar todos os domínios de desfecho entre os grupos ERAS e cuidado convencional. Todas as análises foram realizadas utilizando software estatístico validado. O pré-processamento dos dados incluiu a avaliação da normalidade da distribuição para todas as variáveis contínuas usando o teste de Shapiro–Wilk, juntamente com a detecção de valores aberrantes por meio da inspeção de diagramas de caixa para identificar possíveis erros de entrada ou cenários clínicos excepcionais. Os dados ausentes foram infrequentes devido à documentação eletrônica em tempo real; quando presentes, foi aplicada análise de casos completos para evitar a introdução de viés por meio da imputação. As variáveis contínuas foram resumidas como média ± desvio padrão quando apresentaram distribuição normal, e as diferenças entre grupos foram examinadas utilizando testes t para amostras independentes. Para variáveis que desviaram da normalidade, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann–Whitney U. As variáveis categóricas foram apresentadas como frequências e porcentagens, com comparações entre grupos realizadas por meio de testes qui-quadrado ou teste exato de Fisher quando as contagens esperadas nas células eram pequenas. Todos os testes foram bicaudais, e um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A hierarquia dos desfechos foi pré-especificada. O tempo de internação pós-operatória foi o desfecho primário. Os desfechos secundários incluíram o tempo de admissão até a anestesia, perda sanguínea intraoperatória, queda do hemoglobina pós-operatória, escores de dor, consumo de opioides, marcos de mobilização, distância de deambulação, complicações pós-operatórias e adesão ao ERAS. Como múltiplos desfechos secundários foram avaliados neste estudo com foco na implementação, nenhuma correção formal para multiplicidade foi aplicada aos desfechos secundários. Portanto, os achados dos desfechos secundários foram interpretados como exploratórios e complementares, com ênfase nos tamanhos dos efeitos, na direção das estimativas e na consistência entre domínios relacionados de recuperação, em vez de valores isolados de p. Intervalos de confiança (ICs) foram calculados ao nível de 95% quando aplicável, a fim de fornecer estimativas da precisão dos efeitos. Para reduzir o sobreajuste nesta coorte modesta, as análises ajustadas foram restritas ao desfecho primário e a determinados desfechos secundários contínuos e foram interpretadas como análises de sensibilidade exploratórias. Os modelos de regressão linear ajustados utilizaram um conjunto parcimonioso de covariáveis selecionado a priori, incluindo idade, classe da Sociedade Americana de Anestesiologistas, hemoglobina basal e gravidade da fratura. Como o número de eventos de complicações hospitalares foi limitado, nenhum modelo completo de regressão logística multivariável foi ajustado para complicações gerais.
Resultados
Os resultados são apresentados de acordo com a hierarquia de desfechos pré-especificada. O desfecho primário foi o tempo de internação pós-operatório. Os desfechos secundários são relatados como desfechos exploratórios e incluem indicadores do fluxo de trabalho perioperatório, indicadores hematológicos, escores de dor, consumo de opioides, medidas de recuperação funcional, complicações e adesão ao protocolo. Como múltiplos desfechos secundários foram avaliados, esses achados devem ser interpretados com atenção aos tamanhos dos efeitos e à consistência entre domínios relacionados, em vez de valores isolados de p.
Características clínicas, funcionais e de fratura na linha de base da coorte do estudo
Um total de 80 adultos mais velhos com fraturas intertrocanterianas do fêmur foram incluídos, sendo 40 pacientes no percurso ERAS e 40 recebendo cuidados convencionais (Figura 1). Conforme resumido na Tabela 1, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos nas características demográficas, carga de comorbidades, estado nutricional e cognitivo, morfologia da fratura ou mobilidade pré-lesão (todos p > 0,05). Esses achados indicam que os dois grupos eram amplamente comparáveis na linha de base, o que sustenta a interpretação das comparações subsequentes dos desfechos perioperatórios e de recuperação precoce.
Fluxo de trabalho perioperatório acelerado e estabilidade fisiológica aprimorada com o manejo ERAS
Conforme mostrado na Figura 2 e na Tabela 2, o grupo ERAS apresentou intervalos perioperatórios mais curtos do que o grupo de cuidados convencionais. Conforme mostrado na Figura 2, os pacientes gerenciados segundo o protocolo ERAS tiveram intervalos mais curtos entre a admissão e a indução anestésica, iniciaram fluidos e dieta orais mais cedo e alcançaram marcos-chave de mobilização mais precocemente (primeira vez sentado, em pé e deambulação) do que aqueles submetidos aos cuidados convencionais. O intervalo entre admissão e anestesia foi menor no grupo ERAS em comparação com o grupo de cuidados convencionais (Tabela 2). O tempo entre admissão e anestesia foi quase reduzido pela metade nos pacientes ERAS em comparação com os do percurso convencional (26,3 ± 9,1 h vs. 47,8 ± 11,9 h, p < 0,001), com uma diferença média entre grupos de −21,5 h. As características intraoperatórias também diferiram significativamente: os pacientes do grupo ERAS apresentaram menor perda sanguínea intraoperatória, melhor manutenção da temperatura corporal e menor infusão de cristaloides, enquanto a duração da cirurgia permaneceu comparável entre os grupos. A queda pós-operatória da hemoglobina, expressa como variação na hemoglobina (ΔHb), foi significativamente atenuada com o manejo ERAS (16,1 ± 4,9 g/L vs. 21,1 ± 6,1 g/L, p < 0,001). A Figura 3A ilustra ainda a associação entre perda sanguínea intraoperatória e queda da hemoglobina, na qual o grupo ERAS exibe uma inclinação de regressão mais suave. A Figura 3B corrobora esses padrões, mostrando valores de ΔHb significativamente menores na coorte ERAS. Em consonância com essas vantagens fisiológicas, a duração da internação hospitalar pós-operatória foi significativamente menor no grupo ERAS.
Análises exploratórias ajustadas e de tamanho do efeito
Análises exploratórias ajustadas foram realizadas para o desfecho primário e desfechos secundários contínuos selecionados, utilizando um conjunto parcimonioso de covariáveis. Após ajuste para idade, classe da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), hemoglobina basal e gravidade da fratura, a alocação ao protocolo ERAS manteve-se associada a um tempo de internação pós-operatória mais curto. Para a queda da hemoglobina pós-operatória e a pontuação de dor NRS nas 24 horas, a direção da associação foi consistente com as comparações não ajustadas. Como o número de eventos de complicações durante a internação foi limitado, não foi realizada regressão logística multivariável para complicações gerais. Complicações gerais ocorreram em 4 de 40 pacientes no grupo ERAS e em 13 de 40 pacientes no grupo de cuidados convencionais, correspondendo a uma diferença de risco absoluta de −22,5 pontos percentuais e uma razão de chances não ajustada de 0,23 (IC 95%, 0,07–0,79; p = 0,014).
Trajetórias atenuadas de dor pós-operatória e redução nas necessidades de opioides
Embora a intensidade da dor pré-operatória tenha sido semelhante entre os grupos, as trajetórias pós-operatórias divergiram acentuadamente (Tabela 3). Aos 12, 24 e 48 h após a cirurgia, os pacientes do grupo ERAS relataram escores de dor significativamente menores na escala NRS (todos p < 0,001). Conforme ilustrado na Figura 4A, os pacientes do grupo ERAS demonstraram uma diminuição mais rápida e acentuada nos escores de dor na escala NRS aos 12, 24 e 48 h no pós-operatório (todos p < 0,001). Correspondentemente, a Figura 4B mostra um consumo significativamente menor de opioides equivalentes à morfina nos dias 1 e 2 pós-operatórios na coorte ERAS, compatível com um padrão de poupança de opioides no protocolo ERAS.
Perfil de segurança pós-operatória e carga de complicações
A incidência de complicações pós-operatórias individuais, incluindo infecção pulmonar, tromboembolismo venoso, retenção urinária, complicações na ferida cirúrgica, delirium e eventos cardíacos, não diferiu significativamente entre os grupos (todos os valores de p > 0,05). No entanto, a taxa geral de complicações foi menor no grupo ERAS (10,0% vs. 32,5%, p = 0,014; Tabela 4). A gravidade das complicações foi ainda resumida de acordo com a classificação de Clavien–Dindo. A maioria das complicações foi leve a moderada e foi tratada de forma conservadora ou farmacologicamente. No grupo ERAS, todas as complicações registradas foram classificadas como grau I–II, sem eventos de grau III–V. No grupo de cuidados convencionais, a maioria das complicações foi grau I–II, enquanto uma morte intra-hospitalar foi classificada como grau V. Nenhuma complicação de grau III–IV que exigisse intervenção cirúrgica, endoscópica, radiológica ou em unidade de terapia intensiva foi registrada. Devido ao pequeno número de eventos, as categorias de gravidade de Clavien–Dindo foram descritas de forma qualitativa. A mortalidade intra-hospitalar foi rara e comparável entre os grupos, e não houve óbitos no grupo ERAS. Esses achados sustentam a viabilidade e a segurança em curto prazo da via ERAS, demonstrando uma recuperação precoce acelerada sem aumento observável do risco perioperatório nesta coorte.
Recuperação funcional precoce melhorada e desempenho de mobilidade
Os indicadores de recuperação funcional diferiram entre os grupos, conforme mostrado na Tabela 5. O tempo para o uso independente de andador foi significativamente menor (4,6 ± 1,2 vs. 7,1 ± 1,8 dias, p < 0,001), e as distâncias de deambulação nos dias pós-operatórios 1–3 foram consistentemente maiores no grupo ERAS (todos p < 0,001). Conforme mostrado na Figura 5A, as distâncias de caminhada registradas durante os dias pós-operatórios 1–3 foram consistentemente maiores entre os pacientes do grupo ERAS. Além disso, o tempo para o uso independente de andador foi significativamente menor, e uma proporção maior de pacientes do grupo ERAS alcançou mobilidade independente antes da alta (Figura 5B; Tabela 5). Juntas, a Tabela 5 e a Figura 5 resumem os desfechos precoces de recuperação funcional no hospital, mostrando que a abordagem ERAS foi associada ao uso mais precoce de andador, maior distância de deambulação no início e maior independência antes da alta.
Fidelidade aos componentes do protocolo ERAS ao longo do período perioperatório
A adesão quantitativa aos componentes pré-definidos do protocolo é apresentada na Tabela 6 e na Figura 6. No grupo ERAS, as taxas de adesão foram elevadas em todos os elementos principais, incluindo educação pré-operatória, início precoce da alimentação oral, mobilização no dia pós-operatório 0, analgesia multimodal, manutenção da temperatura corporal e profilaxia de tromboembolismo venoso. A taxa geral de adesão ao ERAS foi calculada a partir dos 13 elementos obrigatórios pré-estabelecidos, e as divergências ao protocolo foram revisadas durante auditorias mensais. No grupo de cuidados convencionais, as taxas de conclusão dos componentes específicos do ERAS foram menores, como esperado, pois esses elementos não estavam incorporados como requisitos obrigatórios no fluxo de trabalho habitual. Esses dados de adesão são relatados para documentar a fidelidade da implementação e a execução do protocolo. Esses dados de adesão não devem ser interpretados como evidência de que a adesão isolada tenha causado as diferenças observadas nos desfechos clínicos.
Em resumo, o grupo ERAS apresentou um desfecho primário de menor tempo de internação pós-operatória e mostrou tempo mais curto entre admissão e anestesia, menor queda de hemoglobina no pós-operatório, escores mais baixos de dor no período pós-operatório precoce, menor uso de opioides, mobilização mais precoce e menos complicações hospitalares globais em comparação com o grupo de cuidados convencionais. Como este foi um estudo não randomizado com múltiplos desfechos secundários, esses achados devem ser interpretados como associações dentro de um contexto de recuperação precoce no ambiente hospitalar. Os dados de adesão documentam a fidelidade da implementação, mas não estabelecem que os componentes individuais do ERAS tenham causado independentemente as diferenças observadas nos desfechos.
DISPONIBILIDADE DE DADOS:
Os dados brutos em nível de paciente desidentificados utilizados para gerar as Tabelas 1–6 e as Figuras 1–6 são fornecidos como Tabela Suplementar 1. Este arquivo está designado para liberação pública como parte dos materiais suplementares do artigo. O conjunto de dados inclui variáveis demográficas, clínicas, perioperatórias, de recuperação pós-operatória, de complicações e de adesão ao protocolo, todas anonimizadas. Nenhuma informação diretamente identificável dos participantes está incluída.
Figura 1: Fluxograma do estudo e alocação no percurso perioperatório. Este fluxograma resume a triagem de pacientes, avaliação de elegibilidade, exclusão, agrupamento e avaliação de desfechos hospitalares em idosos com suspeita de fratura femoral intertrocanteriana admitidos durante um período de estudo de 1 ano. ERAS, recuperação melhorada após cirurgia. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Eficiência perioperatória e marcos precoces de recuperação em ERAS versus abordagens convencionais. Esta figura resume os marcos perioperatórios dependentes do tempo, incluindo o tempo desde a admissão até a anestesia, primeira vez sentado, primeira vez em pé e primeira deambulação. As barras representam valores médios, as barras de erro representam o desvio padrão (DP) e os pontos individuais representam observações ao nível do paciente. As variáveis de tempo são expressas em h. Asteriscos indicam significância estatística entre grupos conforme mostrado na figura. ERAS, recuperação otimizada após cirurgia. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 3: Estabilidade da hemoglobina em relação à perda sanguínea intraoperatória. (A) O painel A mostra gráficos de dispersão com linhas de regressão ajustadas, demonstrando a associação entre a perda sanguínea intraoperatória e a queda da hemoglobina pós-operatória. A queda da hemoglobina pós-operatória é expressa como uma alteração na hemoglobina (ΔHb, g/L), e o R2 indica o coeficiente de determinação para cada linha ajustada. (B) O painel B mostra gráficos de violino com boxplots embutidos comparando o ΔHb entre grupos. A linha central indica a mediana, as caixas indicam a amplitude interquartil e os traços indicam a amplitude dos dados observados. ERAS, recuperação acelerada após cirurgia. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 4: Trajetórias da dor pós-operatória durante as primeiras 48 h após a cirurgia. (A) O painel A mostra os escores de dor na Escala Numérica de Avaliação (NRS) no momento basal pré-operatório e aos 12, 24 e 48 h no pós-operatório. A NRS varia de 0 a 10, sendo que escores mais altos indicam maior intensidade da dor. Marcadores conectados representam os valores médios do grupo e pontos individuais representam observações ao nível do paciente. (B) O painel B mostra o consumo de opioides expresso como dose equivalente de morfina nos dias 1 e 2 pós-operatórios. As barras representam os valores médios, as barras de erro representam o desvio padrão (SD) e os pontos individuais representam observações ao nível do paciente. Asteriscos indicam significância estatística entre grupos conforme mostrado na figura. ERAS, recuperação acelerada após cirurgia. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 5: Recuperação funcional precoce e desempenho de deambulação pós-operatória. (A) O painel A mostra a distância percorrida durante os dias pós-operatórios 1–3. Marcadores conectados representam as médias dos grupos, as barras de erro representam o desvio padrão (DP) e os pontos individuais representam observações ao nível do paciente. A distância percorrida é relatada em metros. (B) O painel B mostra o estado de mobilidade na alta, classificado como deambulação independente ou com assistência. Os valores acima das barras indicam o número de pacientes em cada categoria. Asteriscos indicam significância estatística entre grupos, conforme mostrado na figura. ERAS, recuperação otimizada após cirurgia. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 6: Conformidade com os componentes principais do protocolo clínico ERAS. O gráfico de radar mostra as taxas de adesão aos elementos principais do ERAS, incluindo educação pré-operatória, ingestão precoce de fluidos orais, início precoce da dieta, mobilização no dia pós-operatório 0 (POD0), analgesia multimodal, manutenção da temperatura corporal e profilaxia de tromboembolismo venoso (VTE). Os valores são apresentados como porcentagens de pacientes que completaram cada componente do protocolo. A linha circular tracejada representa a taxa média geral de adesão ao ERAS. ERAS, recuperação acelerada após cirurgia. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Variável | Grupo ERAS (n = 40) | Grupo convencional (n = 40) | Estatística do teste | Valor de p |
| Idade, anos | 78,4 ± 4,2 | 79,1 ± 4,6 | t = -0,579 | 0,565 |
| Feminino, n (%) | 26 (65,0) | 25 (62,5) | χ2 = 0,054 | 0,816 |
| IMC, kg/m2 | 23,1 ± 3,2 | 22,8 ± 3,0 | t = 0,433 | 0,667 |
| Residência: independente/família/instituição | 18/19/3 | 17/20/3 | χ2 = 0,054 | 0,973 |
| Mobilidade pré-lesão (indep./auxílio/não) | 25/12/3 | 24/13/3 | χ2 = 0,060 | 0,97 |
| Tempo da lesão (admissão, h) | 10,8 ± 4,4 | 11,2 ± 4,1 | t = -0,306 | 0,76 |
| CCI | 3,6 ± 1,2 | 3,7 ± 1,3 | t = -0,351 | 0,727 |
| ASA II/III/IV | 14/22/4 | 13/21/6 | χ2 = 0,460 | 0,794 |
| Albumina, g/L | 38,6 ± 4,1 | 38,2 ± 4,3 | t = 0,428 | 0,67 |
| NRS-2002 ≥3, n (%) | 10 (25,0) | 12 (30,0) | χ2 = 0,251 | 0,617 |
| PCR, mg/L | 18,7 ± 6,4 | 19,5 ± 7,1 | t = -0,373 | 0,71 |
| MMSE | 23,1 ± 2,9 | 22,8 ± 3,2 | t = 0,447 | 0,655 |
| Evans II/III/IV | 8/20/12 | 10/18/12 | χ2 = 0,328 | 0,849 |
| χ2 = 0,050 | 0,823 | |||
| Fratura esquerda n (%) | 22 (55,0) | 21 (52,5) | ||
| Fratura direita n (%) | 18 (45,0) | 19 (47,5) | ||
| Hipertensão n (%) | 24 (60,0) | 23 (57,5) | χ2 = 0,052 | 0,82 |
| Diabetes n (%) | 14 (35,0) | 15 (37,5) | χ2 = 0,054 | 0,816 |
Tabela 1: Características demográficas, clínicas, nutricionais, cognitivas e de fratura na linha de base. Esta tabela compara as características dos pacientes na linha de base entre os grupos ERAS e de cuidados convencionais, incluindo variáveis demográficas, carga de comorbidades, estado nutricional, estado cognitivo, morfologia da fratura e mobilidade pré-lesão. As variáveis contínuas são apresentadas como média ± DP, e as variáveis categóricas são apresentadas como n (%).
| Resultado | Grupo ERAS (n = 40) | Grupo convencional (n = 40) | Estatística do teste | Valor de p |
| Admissão à anestesia, h | 26,3 ± 9,1 | 47,8 ± 11,9 | t = -9,077 | <0,001 |
| Duração cirúrgica, min | 86,5 ± 15,4 | 89,7 ± 17,2 | t = -0,877 | 0,384 |
| Perda sanguínea, mL | 152,0 ± 58,7 | 181,5 ± 69,2 | t = -2,056 | 0,043 |
| Hb pré-op, g/L | 118,2 ± 11,6 | 117,5 ± 10,9 | t = 0,278 | 0,782 |
| Hb pós-op, g/L | 102,1 ± 10,8 | 96,4 ± 11,7 | t = 2,264 | 0,027 |
| ΔHb, g/L | 16,1 ± 4,9 | 21,1 ± 6,1 | t = -4,042 | <0,001 |
| Anestesia regional, n (%) | 31 (77,5) | 24 (60,0) | χ2 = 2,851 | 0,091 |
| Bloqueio nervoso utilizado, n (%) | 28 (70,0) | 15 (37,5) | χ2 = 8,498 | 0,004 |
| Temperatura mais baixa, °C | 36,2 ± 0,4 | 35,7 ± 0,6 | t = 4,205 | <0,001 |
| Fluidos intraoperatórios, mL | 780 ± 210 | 1010 ± 260 | t = -4,082 | <0,001 |
| Primeiros fluidos orais, h | 4,8 ± 1,2 | 15,6 ± 3,1 | t = -20,171 | <0,001 |
| Primeira dieta oral, h | 7,5 ± 2,4 | 27,8 ± 5,6 | t = -20,995 | <0,001 |
| Retirada do cateter, h | 28,5 ± 8,6 | 52,2 ± 12,4 | t = -11,033 | <0,001 |
| Primeira vez sentado, h | 12,5 ± 4,2 | 21,7 ± 5,3 | t = -8,059 | <0,001 |
| Primeira vez em pé, h | 22,9 ± 6,5 | 37,4 ± 9,2 | t = -7,817 | <0,001 |
| Primeira deambulação, h | 33,7 ± 8,1 | 56,5 ± 12,6 | t = -10,011 | <0,001 |
| TEM pós-op, dias | 7,6 ± 2,1 | 10,3 ± 2,6 | t = -5,109 | <0,001 |
| Permanência hospitalar total, dias | 9,9 ± 2,5 | 14,7 ± 3,1 | t = -7,481 | <0,001 |
Tabela 2: Eficiência perioperatória e indicadores hematológicos. Esta tabela compara o tempo de admissão até a anestesia, duração da operação, perda sanguínea intraoperatória, infusão de cristaloide, manutenção da temperatura, queda da hemoglobina e tempo de internação pós-operatória entre os grupos ERAS e de cuidados convencionais. As variáveis contínuas são apresentadas como média ± DP.
| Resultado | Grupo ERAS (n = 40) | Grupo convencional (n = 40) | Estatística do teste | Valor p |
| NRS pré-op | 7,4 ± 1,0 | 7,5 ± 1,1 | t = -0,425 | 0,672 |
| NRS 12 h | 5,0 ± 1,0 | 6,0 ± 1,1 | t = -4,254 | <0,001 |
| NRS 24 h | 3,8 ± 0,9 | 4,6 ± 1,0 | t = -3,761 | <0,001 |
| NRS 48 h | 2,5 ± 0,8 | 3,2 ± 0,9 | t = -3,677 | <0,001 |
| Uso de opioides POD1 (mg ME) | 16,8 ± 6,1 | 28,5 ± 8,2 | t = -7,133 | <0,001 |
| Uso de opioides POD2 (mg ME) | 10,3 ± 4,8 | 18,7 ± 6,5 | t = -6,379 | <0,001 |
| Efetividade do bloqueio nervoso, n (%) | 30 (75,0) | 14 (35,0) | χ2 = 12,929 | <0,001 |
Tabela 3: Trajetórias da dor pós-operatória nas primeiras 48 h após a cirurgia. Esta tabela apresenta os escores de dor na escala NRS no momento basal pré-operatório e aos 12, 24 e 48 h no pós-operatório, juntamente com o consumo de opioides no pós-operatório, quando aplicável. A escala NRS varia de 0 a 10, sendo que escores mais altos indicam maior intensidade da dor. As variáveis contínuas são apresentadas como média ± DP.
| Complicação | Grupo ERAS (n = 40) | Grupo convencional (n = 40) | Valor χ2 | Valor p |
| Infecção pulmonar | 1 (2,5%) | 4 (10,0%) | 0,853 | 0,356 |
| Trombose venosa profunda | 1 (2,5%) | 2 (5,0%) | 0,346 | 0,556 |
| Retenção urinária | 1 (2,5%) | 3 (7,5%) | 0,263 | 0,608 |
| Complicação da ferida | 0 (0%) | 1 (2,5%) | 1,013 | 0,314 |
| Delírio | 1 (2,5%) | 2 (5,0%) | 0,346 | 0,556 |
| Eventos cardíacos | 0 (0%) | 1 (2,5%) | 1,013 | 0,314 |
| Complicações gerais | 4 (10,0%) | 13 (32,5%) | 6,050 | 0,015 |
| Clavien-Dindo grau I-II | 4 (10,0%) | 12 (30,0%) | ||
| Clavien-Dindo grau III-IV | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | ||
| Clavien-Dindo grau V | 0 (0,0%) | 1 (2,5%) | ||
| Mortalidade hospitalar | 0 (0%) | 1 (2,5%) | 1,013 | 0,314 |
Tabela 4: Complicações pós-operatórias, classificação de gravidade de Clavien–Dindo e mortalidade hospitalar. Esta tabela resume infecções pulmonares, tromboembolismo venoso, retenção urinária, complicações na ferida cirúrgica, delirium, eventos cardíacos, complicações gerais, categorias de gravidade de Clavien–Dindo e mortalidade hospitalar nos grupos ERAS e de cuidados convencionais. As variáveis categóricas são apresentadas como n (%). As categorias de gravidade de Clavien–Dindo são relatadas de forma descritiva devido ao pequeno número de eventos.
| Resultado | Grupo ERAS (n = 40) | Grupo convencional (n = 40) | Estatística do teste | Valor de p |
| Tempo para uso independente de andador (dias) | 4,6 ± 1,2 | 7,1 ± 1,8 | t = -7,133 | <0,001 |
| Distância de deambulação no POD1 (m) | 18,5 ± 5,2 | 9,4 ± 2,6 | t = 6,653 | <0,001 |
| Distância de deambulação no POD2 (m) | 38,2 ± 7,5 | 22,6 ± 5,3 | t = 7,439 | <0,001 |
| Distância de deambulação no POD3 (m) | 67,4 ± 12,8 | 41,1 ± 9,2 | t = 9,323 | <0,001 |
| Mobilidade na alta (indep./assist) | 29/11 | 18/22 | χ2 = 6,241 | 0,012 |
Tabela 5: Resultados precoces de recuperação funcional após manejo perioperatório orientado por ERAS. Esta tabela compara o tempo até o uso independente de andador, a distância de deambulação durante os dias pós-operatórios 1–3 e o estado de mobilidade na alta entre os grupos ERAS e de cuidados convencionais. As variáveis contínuas são apresentadas como média ± DP, e as variáveis categóricas são apresentadas como n (%).
| Componente do ERAS | Grupo ERAS (n = 40) | Grupo convencional (n = 40) | Estatística do teste | Valor de p |
| Educação pré-operatória | 37 (92,5%) | 11 (27,5%) | χ2 = 35,208 | <0,001 |
| Fluidos orais precoces <6 h | 33 (82,5%) | 7 (17,5%) | χ2 = 33,800 | <0,001 |
| Dieta oral precoce <12 h | 31 (77,5%) | 4 (10,0%) | χ2 = 37,029 | <0,001 |
| Mobilização precoce no POD0 | 28 (70,0%) | 5 (12,5%) | χ2 = 27,286 | <0,001 |
| Adesão à analgesia multimodal | 34 (85,0%) | 19 (47,5%) | χ2 = 12,579 | <0,001 |
| Manutenção da temperatura ≥36 °C | 36 (90,0%) | 26 (65,0%) | χ2 = 7,168 | 0,007 |
| Adesão à profilaxia de TVP | 39 (97,5%) | 32 (80,0%) | χ2 = 4,507 | 0,034 |
Tabela 6: Conformidade com os componentes principais do caminho ERAS. Esta tabela resume a adesão aos componentes ERAS pré-especificados, incluindo educação pré-operatória, início precoce da alimentação oral, mobilização no dia pós-operatório 0 (POD0), analgesia multimodal, manutenção da temperatura corporal e profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV). A conformidade é apresentada como n (%) salvo indicação em contrário.
Tabela Suplementar 1: Dados brutos. Todos os dados dos pacientes desidentificados utilizados no estudo estão listados nesta tabela.Clique aqui para baixar este arquivo.
Discussão
O presente estudo avaliou um protocolo perioperatório estruturado orientado pela recuperação acelerada após cirurgia (ERAS) em idosos submetidos à fixação intramedular de fraturas intertrocanterianas do fêmur. Neste estudo comparativo prospectivo, a alocação ao protocolo ERAS esteve associada a menor tempo de internação pós-operatória, menor intervalo entre admissão e anestesia, menor queda do hemoglobina pós-operatória, menores escores de dor no período pós-operatório precoce, menor consumo de opioides, mobilização mais precoce e menor número de complicações hospitalares gerais. Como o estudo utilizou um delineamento não randomizado baseado no fluxo de trabalho, esses achados devem ser interpretados como associações dentro de um contexto de recuperação hospitalar inicial, e não como efeitos causais definitivos. Estudos anteriores sobre o manejo de fraturas intertrocanterianas enfatizaram principalmente a estratégia de fixação, seleção de implantes, estabilidade mecânica e complicações pós-operatórias21,22. O presente estudo amplia essa literatura ao focar em como um fluxo perioperatório estruturado pode ser operacionalizado no cuidado urgente de fraturas em idosos, em vez de atribuir a recuperação unicamente à fixação cirúrgica ou a fatores relacionados ao implante23.
A principal contribuição deste estudo não é meramente a observação de que a alocação na via ERAS esteve associada à hospitalização mais curta ou à mobilização mais precoce, já que metas semelhantes orientadas à recuperação têm sido amplamente discutidas no cuidado perioperatório ortopédico. Em vez disso, o valor específico do presente trabalho reside no detalhado framework de implementação para o atendimento urgente de trauma ortopédico geriátrico. A via integrou avaliação diagnóstica acelerada, otimização multidisciplinar precoce, manejo padronizado da anestesia e dos fluidos, analgesia com redução do uso de opioides, reintrodução precoce da alimentação oral, profilaxia de tromboembolismo venoso, minimização de dispositivos e mobilização estruturada em um único fluxo de trabalho operacional. Estudos anteriores demonstraram que fatores técnicos, como o alinhamento rotacional e o comportamento do parafuso deslizante, podem influenciar os resultados após fixação intramedular24,25. Em contraste, o presente estudo relata métricas de fluxo de trabalho, componentes pré-definidos da via, avaliação da fidelidade ao protocolo e a aplicação em condições reais de um modelo de cuidado perioperatório na prática clínica habitual.
Vários pontos práticos de implementação merecem ênfase. Primeiro, a aplicação do protocolo exigiu coordenação entre cirurgiões ortopédicos, anestesiologistas, médicos de medicina interna, enfermeiros, fisioterapeutas, pacientes e familiares. Segundo, as barreiras comuns incluíram dor pré-operatória, desidratação, anemia, distúrbio eletrolítico, doença crônica instável, preocupação com o jejum reduzido, medo de mobilização precoce, intolerância ortostática e documentação inconsistente dos marcos da reabilitação. Terceiro, a fidelidade na implementação dependeu de enfermeiros treinados no protocolo ERAS, educação estruturada para pacientes e familiares, listas de verificação perioperatórias por escrito, registros diários de fisioterapia, critérios pré-definidos de adesão e auditorias multidisciplinares mensais. Essas características são relevantes porque a recuperação pós-operatória após fratura intertrocanteriana é influenciada não apenas pelo sucesso da fixação, mas também por complicações após falha da fixação, prontidão para reabilitação e vulnerabilidade funcional em nível individual do paciente26,27. No entanto, os dados de fidelidade não devem ser interpretados como prova de que componentes individuais do ERAS causaram as diferenças observadas nos desfechos. Em vez disso, os dados de fidelidade documentam se o protocolo planejado foi aplicado conforme o previsto e fornecem contexto para a interpretação das associações clínicas.
Este estudo apresenta várias limitações importantes. Primeiro, a alocação não randomizada do fluxo de trabalho com base no tempo pode ter introduzido confundimento residual e efeitos seculares, mesmo que a alocação não tenha sido baseada em preferência do clínico, preferência do paciente ou risco clínico percebido. Fatores como horário de admissão, admissão em dia útil versus final de semana, condições de escalonamento de pessoal, mudanças temporais nas práticas do departamento e diferenças não medidas na fragilidade basal ainda podem ter influenciado os desfechos. Segundo, o tamanho da amostra foi modesto e o número de eventos de complicações foi limitado; portanto, as análises ajustadas foram consideradas exploratórias e não como evidência causal definitiva. Terceiro, os pacientes e os avaliadores dos desfechos não puderam ser cegos quanto à alocação do percurso terapêutico. Embora ferramentas padronizadas de avaliação, pontos temporais fixos, extração de registros médicos eletrônicos e critérios funcionais pré-definidos tenham sido utilizados para reduzir o viés, desfechos subjetivos como escores de dor e mobilidade funcional permanecem vulneráveis ao viés de observador e de desempenho. Quarto, múltiplos desfechos secundários foram avaliados sem ajuste formal para multiplicidade; portanto, os achados secundários devem ser interpretados com base nos tamanhos dos efeitos e na consistência entre domínios relacionados de recuperação, e não em valores isolados de p.
Limitações adicionais dizem respeito à generalização e à duração do acompanhamento. Este foi um estudo unicêntrico com 80 pacientes selecionados que puderam realizar fixação intramedular e participar das orientações perioperatórias e da reabilitação. A exclusão de pacientes com disfunção orgânica grave, transtornos psiquiátricos ou neurocognitivos severos, fraturas patológicas, politraumatismo grave ou registros-chave incompletos pode limitar a aplicabilidade a populações mais frágeis com fratura de quadril, comumente encontradas na prática clínica habitual. Essa limitação é importante porque grandes estudos observacionais e comparativos mostraram que os desfechos de fraturas intertrocanterianas em idosos podem variar conforme as características do implante, o risco de revisão e a complexidade da fratura28,29,30. Além disso, todos os desfechos foram limitados à internação inicial. O estudo não avaliou complicações após a alta, reinternações, institucionalização, recuperação funcional de médio prazo, qualidade de vida ou mortalidade após a alta. Evidências prévias sugerem que a estratégia de tratamento e a recuperação pós-fratura podem influenciar o prognóstico de longo prazo e o ônus para os cuidadores, mas tais desfechos estavam além do escopo do presente estudo31,32,33,34. Portanto, os achados não devem ser interpretados como evidência de recuperação sustentada, maior resiliência de longo prazo ou benefício funcional duradouro.
Estudos futuros devem validar este framework de implementação em coortes maiores e mais diversas de adultos mais velhos com fraturas femorais intertrocanterianas. Desenhos randomizados, randomizados em agrupamentos ou em cunha escalonada ajudariam a reduzir o viés de seleção e a avaliar melhor se a implementação do ERAS em nível de fluxo de trabalho está independentemente associada a desfechos precoces de recuperação. Os estudos futuros também devem incluir acompanhamento de 30 dias, 90 dias e 1 ano para determinar se as associações com a recuperação precoce no hospital se traduzem em benefício clínico duradouro. Como fatores técnicos, tais como métodos de localização, qualidade da redução, escolha do implante e redutibilidade, também podem afetar a recuperação após fratura intertrocanteriana, pesquisas futuras devem integrar a avaliação da via perioperatória com variáveis cirúrgicas específicas da fratura.
Divulgações
Os autores declaram não haver conflitos de interesses financeiros, pessoais ou institucionais relacionados aos materiais, métodos ou descobertas apresentados neste estudo.
Agradecimentos
Agradecimento sincero é estendido à equipe clínica de enfermagem, à equipe de fisioterapia e ao departamento de anestesiologia pelo apoio dedicado na implementação do protocolo de cuidados perioperatórios.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Estação de anestesia | Dräger | https://www.draeger.com/en_in/Products/Fabius-Plus | Entrega de anestesia; URL do produto fornecida porque um número de catálogo público não estava disponível |
| Analisador hematológico automatizado | Sysmex | https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hematology/xn-series/xn-1000 | Teste de hemoglobina; URL do produto fornecida porque um número de catálogo público não estava disponível |
| Analisador bioquímico | Roche Diagnostics | 04745914001 | Triagem bioquímica; número de catálogo do fabricante para o módulo cobas c 501 |
| Analisador de coagulação | Sysmex | https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hemostasis/sysmex-cs-5100 | Perfil de coagulação; URL do produto fornecida porque um número de catálogo público não estava disponível |
| Scanner de tomografia computadorizada | Siemens Healthineers | https://www.siemens-healthineers.com/en-us/computed-tomography/ecoline-refurbished-systems/somatomdefinitionas | Esclarecimento da morfologia da fratura; URL do produto fornecida porque um número de catálogo público não estava disponível |
| Sistema de radiografia digital | GE HealthCare | https://landing1.gehealthcare.com/rs/005-SHS-767/images/Discovery%20XR656HD%20Product%20Datasheet.pdf | Radiografias de quadril pré-operatórias em incidência ântero-posterior/lateral; URL do produto fornecida porque um número de catálogo público não estava disponível |
| Equipamento de eletrocardiografia | Philips | 860315 | Avaliação cardíaca pré-operatória; número de catálogo do cardiografo PageWriter TC70 |
| Sistema eletrônico de prontuário médico | Winning Health | https://www.winning.com.cn/ | Captura prospectiva de dados clínicos; URL do produto fornecida porque um número de catálogo público não estava disponível |
| Arco em C para fluoroscopia | Ziehm Imaging | https://www.ziehm.com/en/cn/products/ziehm-vision-rfd/ | Imagem intraoperatória; URL do produto fornecida porque um número de catálogo público não estava disponível |
| Sistema de aquecimento por ar forçado | Solventum | https://assets.solventum.com/is/content/mmmspinco/Bair-Hugger-Therapy-775-Service-Manual-Englishpdf | Manutenção da normotermia; URL do produto fornecida porque um número de catálogo público não estava disponível |
| Software de criação de gráficos | GraphPad | https://www.graphpad.com/features | Elaboração de figuras e gráficos; URL do produto fornecida porque um número de catálogo não é aplicável |
| Espirometro de incentivo | Teleflex | 8884719009 | Otimização pulmonar; identificador de produto do fabricante |
| Sistema de broca ortopédica com motor | Stryker | https://www.stryker.com/us/en/orthopaedic-instruments/products/system-8.html | Perfuração e inserção de parafusos; URL do produto fornecida porque um número de catálogo público não estava disponível |
| Sistema de imagens PACS | Neusoft | https://www.neusoft.com/products/healthcare/intelligent-hospital-products/ | Armazenamento de imagens radiológicas e recuperação de imagens; URL do produto fornecida porque um número de catálogo público não estava disponível |
| Sistema de monitoramento de pacientes | Mindray | https://www.mindray.com/en/products/patient-monitoring/continuous-patient-monitoring/benevision-n22-n19 | Monitoramento de sinais vitais; URL do produto fornecida porque um número de catálogo público não estava disponível |
| Oxímetro de pulso portátil | Masimo | https://www.masimo.com/products/bedside-solutions/radical-7/ | Monitoramento contínuo de SpO2; URL do produto fornecida porque um número de catálogo público não estava disponível |
| Sistema de haste intramedular antirrotação para fêmur proximal | DePuy Synthes | https://pdf.medicalexpo.com/pdf/depuy-synthes/pfna/79814-91907.html | Fixação intramedular; URL do produto fornecida porque o número exato do implante não foi especificado |
| Software estatístico SPSS | IBM | https://www.ibm.com/products/spss-statistics | Análise estatística; URL do produto fornecida porque um número de catálogo não é aplicável |
| Suturas cirúrgicas | Ethicon | https://www.ethicon.com/na/epc/search/platform/wound%20closure?lang=en-default | Fechamento de feridas; URL do produto fornecida porque o código exato da sutura depende do tamanho e do tipo de agulha |
| Sistema de ultrassom para bloqueio nervoso | FUJIFILM SonoSite | https://www.fujifilm.com/br/en/healthcare/ultrasound/devices/edge2 | Orientação para bloqueio nervoso e ultrassonografia quando clinicamente indicado; URL do produto fornecida porque um número de catálogo público não estava disponível |
| Andador | Medline | MDS86410XWW | Locomoção pós-operatória; número de catálogo do fabricante |
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