Abordagem para Plicatura Robótica Transabdominal do Hemi-diafragma Esquerdo

Resumo

Este manuscrito revisa a abordagem cirúrgica e os passos para realizar uma plicatura robótica transabdominal do hemidiafragma esquerdo.

Resumo

A contratilidade prejudicada do diafragma pode ocorrer secundariamente à paralisia diafragmática. Os sinais e sintomas da paralisia diafragmática variam entre os pacientes. Alguns podem ser assintomáticos e apresentar achados incidentais, enquanto outros experimentam dispneia secundária à ventilação prejudicada. Pacientes sintomáticos devido à paralisia diafragmática podem se beneficiar de intervenção cirúrgica com plicatura diafragmática. Diversas abordagens cirúrgicas estão disponíveis para a plicatura diafragmática, incluindo procedimentos abertos, toracoscópicos, laparoscópicos e com assistência robótica. Neste artigo, discutimos nossa abordagem passo a passo para uma plicatura diafragmática robótica transabdominal. Esse procedimento foi realizado em uma mulher de 60 anos que apresentava dispneia secundária à paralisia do hemidiafragma esquerdo. A técnica inclui a indução de um pneumotórax iatrogênico para criar um equilíbrio de pressão entre os espaços torácico e peritoneal. Posteriormente, realiza-se a plicatura diafragmática em duas camadas, utilizando inicialmente uma sutura contínua e, em seguida, suturas interrompidas reforçadoras em dois eixos separados, denominados eixos posterior e anterior. Por fim, a correção por plicatura é verificada por meio do uso de um acesso torácico, que posteriormente é utilizado para a colocação de drenagem torácica.

Introdução

A disfunção do diafragma pode resultar de paresia, paralisia ou, mais raramente, eventração do diafragma¹. Paresia ou paralisia do diafragma refere-se à perda parcial ou completa da capacidade contrátil do diafragma, mais comumente secundária a lesão do nervo frênico, o que pode resultar em ventilação prejudicada e dispneia. Para pacientes sintomáticos com paralisia persistente do diafragma, a plicatura diafragmática é uma abordagem cirúrgica eficaz que resulta em diminuição significativa da dispneia, melhora acentuada nos testes de função pulmonar (TFP) e melhor estado funcional^2,3.

Antes de considerar um reparo cirúrgico, o paciente é cuidadosamente avaliado com espirometria, teste de fungue e imagens de tomografia computadorizada de tórax. Esse conjunto de exames é essencial para descartar outras causas potenciais de dispneia ou ventilação prejudicada. Pacientes com disfunção do diafragma geralmente apresentam uma diminuição aproximada de 30% na capacidade vital forçada na espirometria e uma redução de 20% a 50% no volume pulmonar ao passar da posição ereta para a posição supina^4,5. As comorbidades médicas e o histórico cirúrgico do paciente devem ser meticulosamente avaliados para auxiliar na escolha da abordagem cirúrgica e garantir a capacidade de tolerar anestesia geral. A avaliação do histórico cirúrgico é necessária para determinar o risco de doença adesiva.

A correção do diafragma pode ser abordada de várias maneiras^3,4,6. Essas incluem abordagens transtorácicas ou transabdominais, utilizando técnicas minimamente invasivas ou abertas para plicar o diafragma. Tanto as técnicas abertas quanto as minimamente invasivas podem proporcionar plicatura bem-sucedida do diafragma e melhora dos sintomas. No entanto, as técnicas minimamente invasivas têm sido associadas a menor dor pós-operatória e menor tempo de internação hospitalar⁷.

A plicatura do diafragma é realizada com maior frequência e de forma crescente por meio de técnicas minimamente invasivas, incluindo abordagens robóticas, toracoscópicas ou laparoscópicas. Uma meta-análise recente identificou nenhuma diferença significativa nos resultados cirúrgicos entre as técnicas minimamente invasivas⁸. A decisão entre uma abordagem transabdominal ou transtorácica depende da experiência do cirurgião, bem como da história cirúrgica e comorbidades do paciente. Com a abordagem transtorácica, é necessária ventilação de um único pulmão, o que pode excluir alguns pacientes com reserva cardiopulmonar comprometida. A doença adesiva em pacientes com cirurgias torácicas prévias pode indicar a necessidade de uma abordagem transabdominal, enquanto aqueles com histórico significativo de cirurgias abdominais podem ser melhor tratados com abordagens transtorácicas. Pacientes com paralisia do hemidiafragma direito podem se beneficiar mais de uma abordagem transtorácica, já que o fígado pode limitar o espaço operatório.

Neste artigo, revisamos os passos técnicos para realizar uma plicatura diafragmática esquerda transabdominal com assistência robótica. Nossa técnica envolve a realização da plicatura ao longo de um eixo vertical na região posterior e de um eixo horizontal na região anterior. Embora haja algumas evidências que apoiem a segurança e viabilidade dessa técnica, ela ainda é relativamente pouco relatada na literatura e não é amplamente adotada pelos cirurgiões torácicos. Apesar disso, representa um acréscimo valioso ao arsenal do cirurgião torácico e pode oferecer uma alternativa importante em situações clínicas selecionadas.

Apresentação do Caso

A paciente é uma mulher de 60 anos que procurou o pneumologista devido a tosse persistente e dispneia aos esforços. Foi identificado um hemidiafragma esquerdo elevado na imagem diagnóstica (Figura 1). Em seguida, foi encaminhada à clínica de cirurgia torácica para avaliação de plicatura.

Diagnóstico, Avaliação e Plano

A avaliação dela incluiu testes de função pulmonar (PFTs) sentada e em decúbito dorsal, que mostraram um volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1) diminuído de 0,69 L na posição sentada e 0,48 L em decúbito dorsal (redução de 11% do previsto) e capacidade vital forçada (FVC) de 0,82 L sentada e 0,56 L em decúbito dorsal (redução de 10% do previsto). Um teste de inspiração rápida demonstrou ausência de movimento paradoxal e ausência de movimento descendente do hemidiafragma esquerdo durante a respiração ou a inspiração rápida. Esses achados eram compatíveis com paralisia do hemidiafragma esquerdo. Ela realizou reabilitação pulmonar como parte da otimização pré-operatória devido aos PFTs significativamente comprometidos. Vale ressaltar que seu índice de massa corporal (IMC) era 26. Após a pré-habilitação, ela continuou a apresentar sintomas respiratórios significativos. Uma investigação cardíaca e pulmonar não revelou outras patologias. Decidiu-se então prosseguir com uma plicatura diafragmática para tratar a paralisia sintomática do hemidiafragma esquerdo. Devido ao histórico cirúrgico prévio de toracotomia esquerda para ligadura do ducto arterioso patente, optou-se por uma abordagem transabdominal para esta paciente.

Protocolo

No dia da cirurgia, foi obtido consentimento informado por escrito do paciente para o procedimento, e foi obtido consentimento verbal para filmar o procedimento e utilizar esses dados para possível publicação. De acordo com as diretrizes do comitê de ética da Universidade de Minnesota, este projeto é classificado como Não Pesquisa com Seres Humanos (NHSR). Todos os dados foram apresentados em formato completamente anônimo e desidentificado, garantindo a ausência de rastreamento direto ou indireto de seres humanos. Todos os protocolos éticos para manipulação de dados e privacidade foram rigorosamente observados.

1. Avaliação pré-operatória

1. A avaliação diagnóstica pré-operatória de rotina incluía provas de função pulmonar (PFT) em posição sentada e deitada, radiografias de tórax com duas incidências e teste de fungue sob fluoroscopia para visualizar a função do diafragma durante a respiração.
2. Uma tomografia computadorizada (TC) de tórax foi realizada para excluir outras etiologias confundíveis. A imagem de TC também pode ajudar a diferenciar uma hérnia diafragmática de uma elevação do diafragma.
   NOTA: Exames adicionais, como ultrassonografia do diafragma e eletromiografia, não são rotineiramente utilizados na prática dos autores. No entanto, esses exames podem ser úteis em situações de incerteza diagnóstica, dependendo da prática institucional.
3. Normalmente, a indicação para cirurgia é a elevação sintomática do diafragma, e todos os demais exames são complementares.

2. Otimização Pré-operatória

1. Uma vez determinado que a paciente apresentava paralisia sintomática do diafragma e poderia se beneficiar de uma plicatura diafragmática, outras questões contributivas foram minuciosamente abordadas.
2. Um estudo cardiorrespiratório foi realizado para descartar qualquer patologia coexistente que contribuísse para a dispneia.
3. Todos os pacientes com IMC superior a 35 são encaminhados a uma clínica de manejo do peso. Um estudo de acompanhamento a longo prazo de pacientes submetidos à plicatura diafragmática identificou a obesidade mórbida (IMC > 35) como fator contribuinte para melhora reduzida ou ausente dos sintomas após a plicatura⁹. O IMC desta paciente era 26, sendo considerada otimizada sob essa perspectiva.

3. Aconselhamento Pré-operatório

1. Durante a consulta pré-operatória, os riscos e benefícios do procedimento foram discutidos detalhadamente, incluindo, mas não se limitando a, eventos respiratórios graves, arritmia, sangramento, infecção, necessidade de reoperação, embolia pulmonar, evento cardíaco e morte.
2. O curso hospitalar foi revisado com o paciente, incluindo o plano para controle da dor, manejo do dreno torácico e a linha do tempo estimada de internação hospitalar.

4. Configuração Operatória 

1. Utilizou-se anestesia geral com tubo endotraqueal de único lúmen, já que a isolamento pulmonar não era necessário com uma abordagem transabdominal. 
2. O paciente foi posicionado em decúbito dorsal na mesa cirúrgica com os braços estendidos. Um apoio para os pés foi colocado para permitir um posicionamento seguro em Trendelenburg reverso de 30°–45° durante a operação.
3. O abdome, bem como o tórax ipsilateral, foram incluídos no campo operatório para acesso através do tórax. 
4. Este procedimento foi realizado por abordagem robótica. Os instrumentos estão listados na Tabela de Materiais.
5. Colocação dos trocateres e acoplamento
   1. O abdome foi acessado utilizando uma agulha de insuflação no ponto de Palmer, e um trocar óptico foi usado para a entrada inicial na cavidade abdominal (ver Tabela de Materiais). Utilizou-se insuflação com dióxido de carbono para atingir um pneumoperitônio de 12 mmHg com uma taxa de fluxo de 40 L/min.
   2. Uma vez alcançado esse objetivo, os trocateres foram introduzidos sob visualização direta utilizando o laparoscópio. Foram necessários quatro trocateres laparoscópicos de 8 mm e um trocar auxiliar laparoscópico. Os trocateres foram colocados aproximadamente 10–12 cm abaixo do xifoide. Um trocar de 8 mm foi inserido na região supraumbilical.
   3. Três trocateres adicionais de 8 mm foram então inseridos em uma linha horizontal ao longo do abdome do paciente, na mesma linha, ligeiramente acima do nível do umbigo. Os trocateres foram centralizados no lado a ser plicado.
   4. Um trocar auxiliar de 12 mm, usado principalmente para retração adicional, inserção e remoção de suturas e gaze, e aspiração de fluidos no campo operatório, foi colocado inferior e lateral-esquerdo ao umbigo (Figura 2). Após a colocação dos trocateres ser considerada satisfatória, o robô foi acoplado.
   5. A câmera robótica foi posicionada no trocar 3 e inclinada 30˚ para cima. O alvo foi alcançado centralizando-se na metade do hemidiafragma a ser plicado. Um grampo bipolar foi colocado no trocar 1, uma pinça de tração atraumática robótica no trocar 2 e um grampo fenestrado no trocar 4.
   6. Um trocar torácico de 10 mm foi colocado no 6^º ou 7^º espaço intercostal para verificação transtorácica eventual da plicatura ao final. A equipe de anestesia foi solicitada a suspender a ventilação por alguns segundos e, utilizando um trocar óptico, um trocar foi inserido na cavidade torácica. Este foi posteriormente utilizado para a colocação de uma toracostomia tubular após a conclusão do reparo.
6. Pneumotórax iatrogênico
   ​NOTA: Devido à natureza patológica do diafragma e à pressão intra-abdominal aumentada causada pelo pneumoperitônio, o hemidiafragma é deslocado cranialmente, dificultando sua apreensão e manipulação para o reparo (Figura 3).
   1. Um pequeno defeito foi criado na cúpula do diafragma para induzir um pneumotórax, equalizar as pressões entre as cavidades torácica e intra-abdominal e tornar o diafragma flácido. Utilizando pinças, o diafragma foi apreendido e retratado caudalmente.
   2. Uma localização apropriada na cúpula do diafragma foi identificada. Este local deve ser passível de incorporação na linha final de plicatura. Utilizando pinças bipolares, eletrocautério e um ajuste de coagulação de 8, um pequeno orifício, com aproximadamente 1 a 2 cm de diâmetro, foi feito até que houvesse visualização da cavidade intratorácica.
      ​NOTA: Se houver preocupação com capnotórax sob tensão, a pressão de insuflação deve ser reduzida imediatamente. Vale ressaltar que a presença do trocar torácico colocado no início do procedimento ajuda a garantir um ambiente controlado. Este pode ser usado como porta de ventilação e permite ao cirurgião controlar efetivamente as pressões intratorácicas.
7. Plicatura posterior do diafragma
   1. O diafragma redundante foi apreendido em sua localização mais posterior e retratado caudalmente.
   2. O trocar robótico 4 foi usado para o porta-agulhas. Uma dobra foi então criada com o tecido redundante para realizar uma linha de plicatura ao longo do eixo posterior (Figura 4). Utilizando uma sutura barbada não absorvível #0 sem nó, o diafragma foi aproximado e tensionado de forma contínua e travada, começando proximalmente e estendendo-se posteriormente (Figura 5).
   3. A linha de plicatura foi então reforçada utilizando várias suturas horizontais em alforje interrompidas, com reforço (pledget) de Ti-Cron #2, não absorvíveis (Figura 6). Estas foram colocadas em intervalos de 1 a 2 cm. O número total dessas suturas de reforço dependeu do comprimento da linha de plicatura.
8. Plicatura anterior do diafragma 
   1. A plicatura anterior foi realizada de maneira semelhante. Utilizando uma sutura barbada não absorvível sem nó, o diafragma foi plicado ao longo de um eixo vertical e reforçado com suturas de poliéster não absorvíveis #2 com reforço (pledget). Vale ressaltar que esta linha de plicatura incorpora o defeito diafragmático criado no início do procedimento, garantindo o fechamento do defeito.
   2. A tensão da plicatura diafragmática foi avaliada ao longo da linha de sutura. A pressão de insuflação abdominal foi reduzida para 8 mmHg. O diafragma foi então pressionado ao longo da linha de plicatura com um grampo, garantindo que ele não se afastasse da margem costal, o que indicaria flacidez residual. Suturas de reforço adicionais podem ser colocadas conforme necessário nas áreas de flacidez.
9. Verificação transtorácica da plicatura
   Uma vez concluída a plicatura, as linhas de plicatura foram novamente avaliadas por meio do trocar torácico, garantindo que o tecido pulmonar estivesse livre e que o reparo tivesse sido adequadamente realizado, especialmente na região posterior (Figura 7). 
10. Colocação da toracostomia tubular:
    Utilizando o local do trocar torácico, um dreno torácico de silicone de 19 French foi inserido na cavidade pleural esquerda para gerenciar qualquer pneumotórax remanescente e drenar qualquer efusão que possa se acumular no novo espaço no período pós-operatório (Figura 8).

5. Pontos Positivos e Armadilhas

1. Posicionamento em Trendelenburg reverso acentuado com leve inclinação lateral ascendente no lado operatório afastou o intestino e proporcionou melhor visualização.
   CAUTELA: Durante a criação do defeito diafragmático, tomou-se cuidado para não lesar órgãos intratorácicos, incluindo o parênquima pulmonar e o coração.
2. A comunicação com a equipe de anestesia foi crucial para permitir a monitorização rigorosa da pressão arterial e da ventilação durante todo o procedimento, especialmente durante a criação do pneumotórax iatrogênico. As considerações de segurança incluíram dificuldades ventilatórias e hipotensão provocadas pelo aumento da pressão intratorácica.
3. O defeito diafragmático iatrogênico foi incluído nos pontos de plicatura para fechar o defeito como parte do procedimento.
   CAUTELA: Deve-se ter cuidado para evitar lesão das estruturas circundantes durante a plicatura. Estas incluem o parênquima hepático, veias hepáticas, veia cava inferior e esôfago nas plicaturas do lado direito, e o estômago, baço e cólon nas plicaturas do lado esquerdo.
4. O cirurgião verificava periodicamente a tensão ao longo da inserção do diafragma na margem costal para garantir que não houvesse tensão excessiva.
5. À medida que o diafragma se tornava progressivamente tenso, as pressões de insuflação eram reduzidas para reavaliar a tensão e determinar com maior precisão a extensão adicional necessária de plicatura. 
6. A visualização transtorácica ao final do procedimento ajudou a avaliar a adequação da plicatura posterior.
7. O cirurgião considerou o histórico cirúrgico do paciente ao escolher a abordagem operatória, pois procedimentos prévios em qualquer lado do diafragma poderiam ter causado aderências que reduzem a complacência diafragmática e limitam a plicatura eficaz.
8. Durante uma abordagem transabdominal, um diafragma não pliável poderia sugerir aderências na superfície torácica. Nesses casos, a ampliação do defeito diafragmático pode facilitar a lise das aderências do lado torácico para melhorar a mobilidade e permitir plicatura adequada. Se resultados suficientes ainda não forem alcançados, considera-se a conversão para uma abordagem torácica (por exemplo, toracotomia). 

6. Cuidados pós-operatórios 

1. O dreno torácico é removido assim que é confirmada a reexpansão pulmonar adequada e quando a saída é inferior a 300 mL em um período de 24 horas. Neste paciente, o dreno foi removido no terceiro dia pós-operatório.
2. Essencial para o cuidado pós-operatório do paciente torácico é uma higiene pulmonar rigorosa com respiração profunda, tosse e espirometria de incentivo. Recomenda-se fortemente também o controle analgésico multimodal e a mobilização precoce.
3. A plicatura é avaliada por meio de radiografia de tórax em incidência póstero-anterior e lateral antes da alta. 
4. É instituído um regime intestinal programado para evitar constipação e esforço evacuatório, o que poderia comprometer a reparação.
5. Os pacientes são orientados sobre aspectos importantes pós-operatórios que podem exigir avaliação urgente, incluindo dor torácica progressiva e dispneia, tanto em repouso quanto com esforço. Pode-se esperar certo grau de dispneia até dois meses após a cirurgia, à medida que o pulmão ipsilateral se reexpande para preencher o espaço criado pela plicatura.

7. Acompanhamento

1. A plicatura é avaliada nos intervalos de 1 mês e 1 ano de acompanhamento com radiografias de tórax em incidência póstero-anterior e lateral, bem como com provas de função pulmonar (PFT) em posição sentada e supina. 

Resultados

Curso pós-operatório

O paciente tolerou bem o procedimento e foi encaminhado para o andar cirúrgico geral para cuidados pós-operatórios de rotina após a conclusão da cirurgia. Eles necessitaram de suplementação de oxigênio por cânula nasal até o primeiro dia pós-operatório (DPO 1), mas foram desmamados após o uso de espirometria de incentivo. A toracostomia permaneceu no local devido à presença de um pequeno vazamento aéreo e uma pequena efusão pleural à esquerda (

Discussão

A plicatura do diafragma é um tratamento cirúrgico eficaz para a paralisia diafragmática em pacientes sintomáticos. Os pacientes podem apresentar função respiratória prejudicada, evidenciada pela redução dos testes de função pulmonar (PFTs) e pela diminuição da qualidade de vida respiratória, ambos os quais demonstraram melhora com a plicatura do diafragma. Tradicionalmente, os cirurgiões torácicos abordam o diafragma por via transtorácica, utilizando técnicas abertas e minimamente invasivas, como a cirurgia toracoscópic...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Trocar AirSeal Insuflador, sem lâmina, 12x120 mm	ConMed	IAS12-120LP	Porta auxiliar laparoscópica
Pinça Cadière, 8 mm, Endowrist	Intuitive Surgical	471049
Frasco de drenagem torácica - Dreno a vácuo seco com selo d'água Shore	Alleva Medical Ltd.	ST381-0001
Sistema Cirúrgico da Vinci Xi	Intuitive Surgical	Número do modelo IS4000
Selo universal DaVinci Xi 5-12 mm	Intuitive Surgical	470500
Dissecador Endoscópico Kittner, rolo tipo cigarro	Carefree Surgical Specialties	15505/25
Trocar Endoscópico de Primeira Inserção KII FIOS com rosca Z, 5x100 mm	Applied Medical	CTF03	Porta auxiliar torácica
Eletrodo com Isolamento de Lâmina	Medtronic	E1455	Eletrocoagulação
Dreno Redondo Jackson Pratt, 19 Fr	Cardinal Health	JP-HUR195
Pinça laparoscópica com garras para intestino, 5 mm	Stryker	250-080-084
Pinça Bipolar Longa	Intuitive Surgical	471400
Alicate de Agulha Mega SutureCut, 8 mm	Intuitive Surgical	471309
Fio Monocryl, 4-0, PS-2, não corado	Ethicon	Y426H
Insuflação por agulha, 13 GA, 150 mm	Applied Medical	C2202
Pelotas, polímero macio de TFE	Ethicon	D7044
Fio de seda, #0, agulha SH	Ethicon	K834H
Fio de seda, #2-0, agulha SH	Ethicon	K833H
Ligadura de seda, #0	Ethicon	A306H
Lâmina cirúrgica, #15	Bard-Parker	371115
Hemostático absorvível Surgicel SNoW	Ethicon	2083
Fio Ti-Cron, #2, agulha cônica GS-21, trançado, não absorvível	Covidien	3146-81
Pinça Fenestrada com Ponta Voltada para Cima, 8 mm	Intuitive Surgical	470347
Sistema de recuperação de tecidos, trocar introdutor de 12 mm	ConMed	TRS-ROBO-12
Fio Vicryl, #0, agulha UR6, VLT	Ethicon	VCP603H
Fio Vicryl, #2-0, agulha SH, não corado	Ethicon	J417H
Fio V-Loc, #0, agulha GS-21, 9 polegadas, não absorvível	Medtronic	VLOCM0346
Bandeja Wayne para Pneumotórax, 29 cm	Cook Medical	G56537	Cateter de toracostomia