Artigo de método

Abordagem para Plicatura Robótica Transabdominal do Hemi-diafragma Esquerdo

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DOI:

10.3791/72031

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14 de agosto de 2026

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1Department of Surgery, University of Minnesota, 2Department of Surgery, Division of Thoracic and Foregut Surgery, University of Minnesota

Neste artigo

Resumo

Este manuscrito revisa a abordagem cirúrgica e os passos para realizar uma plicatura robótica transabdominal do hemidiafragma esquerdo.

Resumo

A contratilidade prejudicada do diafragma pode ocorrer secundariamente à paralisia diafragmática. Os sinais e sintomas da paralisia diafragmática variam entre os pacientes. Alguns podem ser assintomáticos e apresentar achados incidentais, enquanto outros experimentam dispneia secundária à ventilação prejudicada. Pacientes sintomáticos devido à paralisia diafragmática podem se beneficiar de intervenção cirúrgica com plicatura diafragmática. Diversas abordagens cirúrgicas estão disponíveis para a plicatura diafragmática, incluindo procedimentos abertos, toracoscópicos, laparoscópicos e com assistência robótica. Neste artigo, discutimos nossa abordagem passo a passo para uma plicatura diafragmática robótica transabdominal. Esse procedimento foi realizado em uma mulher de 60 anos que apresentava dispneia secundária à paralisia do hemidiafragma esquerdo. A técnica inclui a indução de um pneumotórax iatrogênico para criar um equilíbrio de pressão entre os espaços torácico e peritoneal. Posteriormente, realiza-se a plicatura diafragmática em duas camadas, utilizando inicialmente uma sutura contínua e, em seguida, suturas interrompidas reforçadoras em dois eixos separados, denominados eixos posterior e anterior. Por fim, a correção por plicatura é verificada por meio do uso de um acesso torácico, que posteriormente é utilizado para a colocação de drenagem torácica.

Introdução

A disfunção do diafragma pode resultar de paresia, paralisia ou, mais raramente, eventração do diafragma1. Paresia ou paralisia do diafragma refere-se à perda parcial ou completa da capacidade contrátil do diafragma, mais comumente secundária a lesão do nervo frênico, o que pode resultar em ventilação prejudicada e dispneia. Para pacientes sintomáticos com paralisia persistente do diafragma, a plicatura diafragmática é uma abordagem cirúrgica eficaz que resulta em diminuição significativa da dispneia, melhora acentuada nos testes de função pulmonar (TFP) e melhor estado funcional2,3.

Antes de considerar um reparo cirúrgico, o paciente é cuidadosamente avaliado com espirometria, teste de fungue e imagens de tomografia computadorizada de tórax. Esse conjunto de exames é essencial para descartar outras causas potenciais de dispneia ou ventilação prejudicada. Pacientes com disfunção do diafragma geralmente apresentam uma diminuição aproximada de 30% na capacidade vital forçada na espirometria e uma redução de 20% a 50% no volume pulmonar ao passar da posição ereta para a posição supina4,5. As comorbidades médicas e o histórico cirúrgico do paciente devem ser meticulosamente avaliados para auxiliar na escolha da abordagem cirúrgica e garantir a capacidade de tolerar anestesia geral. A avaliação do histórico cirúrgico é necessária para determinar o risco de doença adesiva.

A correção do diafragma pode ser abordada de várias maneiras3,4,6. Essas incluem abordagens transtorácicas ou transabdominais, utilizando técnicas minimamente invasivas ou abertas para plicar o diafragma. Tanto as técnicas abertas quanto as minimamente invasivas podem proporcionar plicatura bem-sucedida do diafragma e melhora dos sintomas. No entanto, as técnicas minimamente invasivas têm sido associadas a menor dor pós-operatória e menor tempo de internação hospitalar7.

A plicatura do diafragma é realizada com maior frequência e de forma crescente por meio de técnicas minimamente invasivas, incluindo abordagens robóticas, toracoscópicas ou laparoscópicas. Uma meta-análise recente identificou nenhuma diferença significativa nos resultados cirúrgicos entre as técnicas minimamente invasivas8. A decisão entre uma abordagem transabdominal ou transtorácica depende da experiência do cirurgião, bem como da história cirúrgica e comorbidades do paciente. Com a abordagem transtorácica, é necessária ventilação de um único pulmão, o que pode excluir alguns pacientes com reserva cardiopulmonar comprometida. A doença adesiva em pacientes com cirurgias torácicas prévias pode indicar a necessidade de uma abordagem transabdominal, enquanto aqueles com histórico significativo de cirurgias abdominais podem ser melhor tratados com abordagens transtorácicas. Pacientes com paralisia do hemidiafragma direito podem se beneficiar mais de uma abordagem transtorácica, já que o fígado pode limitar o espaço operatório.

Neste artigo, revisamos os passos técnicos para realizar uma plicatura diafragmática esquerda transabdominal com assistência robótica. Nossa técnica envolve a realização da plicatura ao longo de um eixo vertical na região posterior e de um eixo horizontal na região anterior. Embora haja algumas evidências que apoiem a segurança e viabilidade dessa técnica, ela ainda é relativamente pouco relatada na literatura e não é amplamente adotada pelos cirurgiões torácicos. Apesar disso, representa um acréscimo valioso ao arsenal do cirurgião torácico e pode oferecer uma alternativa importante em situações clínicas selecionadas.

Apresentação do Caso

A paciente é uma mulher de 60 anos que procurou o pneumologista devido a tosse persistente e dispneia aos esforços. Foi identificado um hemidiafragma esquerdo elevado na imagem diagnóstica (Figura 1). Em seguida, foi encaminhada à clínica de cirurgia torácica para avaliação de plicatura.

Diagnóstico, Avaliação e Plano

A avaliação dela incluiu testes de função pulmonar (PFTs) sentada e em decúbito dorsal, que mostraram um volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1) diminuído de 0,69 L na posição sentada e 0,48 L em decúbito dorsal (redução de 11% do previsto) e capacidade vital forçada (FVC) de 0,82 L sentada e 0,56 L em decúbito dorsal (redução de 10% do previsto). Um teste de inspiração rápida demonstrou ausência de movimento paradoxal e ausência de movimento descendente do hemidiafragma esquerdo durante a respiração ou a inspiração rápida. Esses achados eram compatíveis com paralisia do hemidiafragma esquerdo. Ela realizou reabilitação pulmonar como parte da otimização pré-operatória devido aos PFTs significativamente comprometidos. Vale ressaltar que seu índice de massa corporal (IMC) era 26. Após a pré-habilitação, ela continuou a apresentar sintomas respiratórios significativos. Uma investigação cardíaca e pulmonar não revelou outras patologias. Decidiu-se então prosseguir com uma plicatura diafragmática para tratar a paralisia sintomática do hemidiafragma esquerdo. Devido ao histórico cirúrgico prévio de toracotomia esquerda para ligadura do ducto arterioso patente, optou-se por uma abordagem transabdominal para esta paciente.

Protocolo

No dia da cirurgia, foi obtido consentimento informado por escrito do paciente para o procedimento, e foi obtido consentimento verbal para filmar o procedimento e utilizar esses dados para possível publicação. De acordo com as diretrizes do comitê de ética da Universidade de Minnesota, este projeto é classificado como Não Pesquisa com Seres Humanos (NHSR). Todos os dados foram apresentados em formato completamente anônimo e desidentificado, garantindo a ausência de rastreamento direto ou indireto de seres humanos. Todos os protocolos éticos para manipulação de dados e privacidade foram rigorosamente observados.

1. Avaliação pré-operatória

  1. A avaliação diagnóstica pré-operatória de rotina incluía provas de função pulmonar (PFT) em posição sentada e deitada, radiografias de tórax com duas incidências e teste de fungue sob fluoroscopia para visualizar a função do diafragma durante a respiração.
  2. Uma tomografia computadorizada (TC) de tórax foi realizada para excluir outras etiologias confundíveis. A imagem de TC também pode ajudar a diferenciar uma hérnia diafragmática de uma elevação do diafragma.
    NOTA: Exames adicionais, como ultrassonografia do diafragma e eletromiografia, não são rotineiramente utilizados na prática dos autores. No entanto, esses exames podem ser úteis em situações de incerteza diagnóstica, dependendo da prática institucional.
  3. Normalmente, a indicação para cirurgia é a elevação sintomática do diafragma, e todos os demais exames são complementares.

2. Otimização Pré-operatória

  1. Uma vez determinado que a paciente apresentava paralisia sintomática do diafragma e poderia se beneficiar de uma plicatura diafragmática, outras questões contributivas foram minuciosamente abordadas.
  2. Um estudo cardiorrespiratório foi realizado para descartar qualquer patologia coexistente que contribuísse para a dispneia.
  3. Todos os pacientes com IMC superior a 35 são encaminhados a uma clínica de manejo do peso. Um estudo de acompanhamento a longo prazo de pacientes submetidos à plicatura diafragmática identificou a obesidade mórbida (IMC > 35) como fator contribuinte para melhora reduzida ou ausente dos sintomas após a plicatura9. O IMC desta paciente era 26, sendo considerada otimizada sob essa perspectiva.

3. Aconselhamento Pré-operatório

  1. Durante a consulta pré-operatória, os riscos e benefícios do procedimento foram discutidos detalhadamente, incluindo, mas não se limitando a, eventos respiratórios graves, arritmia, sangramento, infecção, necessidade de reoperação, embolia pulmonar, evento cardíaco e morte.
  2. O curso hospitalar foi revisado com o paciente, incluindo o plano para controle da dor, manejo do dreno torácico e a linha do tempo estimada de internação hospitalar.

4. Configuração Operatória 

  1. Utilizou-se anestesia geral com tubo endotraqueal de único lúmen, já que a isolamento pulmonar não era necessário com uma abordagem transabdominal. 
  2. O paciente foi posicionado em decúbito dorsal na mesa cirúrgica com os braços estendidos. Um apoio para os pés foi colocado para permitir um posicionamento seguro em Trendelenburg reverso de 30°–45° durante a operação.
  3. O abdome, bem como o tórax ipsilateral, foram incluídos no campo operatório para acesso através do tórax. 
  4. Este procedimento foi realizado por abordagem robótica. Os instrumentos estão listados na Tabela de Materiais.
  5. Colocação dos trocateres e acoplamento
    1. O abdome foi acessado utilizando uma agulha de insuflação no ponto de Palmer, e um trocar óptico foi usado para a entrada inicial na cavidade abdominal (ver Tabela de Materiais). Utilizou-se insuflação com dióxido de carbono para atingir um pneumoperitônio de 12 mmHg com uma taxa de fluxo de 40 L/min.
    2. Uma vez alcançado esse objetivo, os trocateres foram introduzidos sob visualização direta utilizando o laparoscópio. Foram necessários quatro trocateres laparoscópicos de 8 mm e um trocar auxiliar laparoscópico. Os trocateres foram colocados aproximadamente 10–12 cm abaixo do xifoide. Um trocar de 8 mm foi inserido na região supraumbilical.
    3. Três trocateres adicionais de 8 mm foram então inseridos em uma linha horizontal ao longo do abdome do paciente, na mesma linha, ligeiramente acima do nível do umbigo. Os trocateres foram centralizados no lado a ser plicado.
    4. Um trocar auxiliar de 12 mm, usado principalmente para retração adicional, inserção e remoção de suturas e gaze, e aspiração de fluidos no campo operatório, foi colocado inferior e lateral-esquerdo ao umbigo (Figura 2). Após a colocação dos trocateres ser considerada satisfatória, o robô foi acoplado.
    5. A câmera robótica foi posicionada no trocar 3 e inclinada 30˚ para cima. O alvo foi alcançado centralizando-se na metade do hemidiafragma a ser plicado. Um grampo bipolar foi colocado no trocar 1, uma pinça de tração atraumática robótica no trocar 2 e um grampo fenestrado no trocar 4.
    6. Um trocar torácico de 10 mm foi colocado no 6º ou 7º espaço intercostal para verificação transtorácica eventual da plicatura ao final. A equipe de anestesia foi solicitada a suspender a ventilação por alguns segundos e, utilizando um trocar óptico, um trocar foi inserido na cavidade torácica. Este foi posteriormente utilizado para a colocação de uma toracostomia tubular após a conclusão do reparo.
  6. Pneumotórax iatrogênico
    ​NOTA: Devido à natureza patológica do diafragma e à pressão intra-abdominal aumentada causada pelo pneumoperitônio, o hemidiafragma é deslocado cranialmente, dificultando sua apreensão e manipulação para o reparo (Figura 3).
    1. Um pequeno defeito foi criado na cúpula do diafragma para induzir um pneumotórax, equalizar as pressões entre as cavidades torácica e intra-abdominal e tornar o diafragma flácido. Utilizando pinças, o diafragma foi apreendido e retratado caudalmente.
    2. Uma localização apropriada na cúpula do diafragma foi identificada. Este local deve ser passível de incorporação na linha final de plicatura. Utilizando pinças bipolares, eletrocautério e um ajuste de coagulação de 8, um pequeno orifício, com aproximadamente 1 a 2 cm de diâmetro, foi feito até que houvesse visualização da cavidade intratorácica.
      ​NOTA: Se houver preocupação com capnotórax sob tensão, a pressão de insuflação deve ser reduzida imediatamente. Vale ressaltar que a presença do trocar torácico colocado no início do procedimento ajuda a garantir um ambiente controlado. Este pode ser usado como porta de ventilação e permite ao cirurgião controlar efetivamente as pressões intratorácicas.
  7. Plicatura posterior do diafragma
    1. O diafragma redundante foi apreendido em sua localização mais posterior e retratado caudalmente.
    2. O trocar robótico 4 foi usado para o porta-agulhas. Uma dobra foi então criada com o tecido redundante para realizar uma linha de plicatura ao longo do eixo posterior (Figura 4). Utilizando uma sutura barbada não absorvível #0 sem nó, o diafragma foi aproximado e tensionado de forma contínua e travada, começando proximalmente e estendendo-se posteriormente (Figura 5).
    3. A linha de plicatura foi então reforçada utilizando várias suturas horizontais em alforje interrompidas, com reforço (pledget) de Ti-Cron #2, não absorvíveis (Figura 6). Estas foram colocadas em intervalos de 1 a 2 cm. O número total dessas suturas de reforço dependeu do comprimento da linha de plicatura.
  8. Plicatura anterior do diafragma 
    1. A plicatura anterior foi realizada de maneira semelhante. Utilizando uma sutura barbada não absorvível sem nó, o diafragma foi plicado ao longo de um eixo vertical e reforçado com suturas de poliéster não absorvíveis #2 com reforço (pledget). Vale ressaltar que esta linha de plicatura incorpora o defeito diafragmático criado no início do procedimento, garantindo o fechamento do defeito.
    2. A tensão da plicatura diafragmática foi avaliada ao longo da linha de sutura. A pressão de insuflação abdominal foi reduzida para 8 mmHg. O diafragma foi então pressionado ao longo da linha de plicatura com um grampo, garantindo que ele não se afastasse da margem costal, o que indicaria flacidez residual. Suturas de reforço adicionais podem ser colocadas conforme necessário nas áreas de flacidez.
  9. Verificação transtorácica da plicatura
    Uma vez concluída a plicatura, as linhas de plicatura foram novamente avaliadas por meio do trocar torácico, garantindo que o tecido pulmonar estivesse livre e que o reparo tivesse sido adequadamente realizado, especialmente na região posterior (Figura 7). 
  10. Colocação da toracostomia tubular:
    Utilizando o local do trocar torácico, um dreno torácico de silicone de 19 French foi inserido na cavidade pleural esquerda para gerenciar qualquer pneumotórax remanescente e drenar qualquer efusão que possa se acumular no novo espaço no período pós-operatório (Figura 8).

5. Pontos Positivos e Armadilhas

  1. Posicionamento em Trendelenburg reverso acentuado com leve inclinação lateral ascendente no lado operatório afastou o intestino e proporcionou melhor visualização.
    CAUTELA: Durante a criação do defeito diafragmático, tomou-se cuidado para não lesar órgãos intratorácicos, incluindo o parênquima pulmonar e o coração.
  2. A comunicação com a equipe de anestesia foi crucial para permitir a monitorização rigorosa da pressão arterial e da ventilação durante todo o procedimento, especialmente durante a criação do pneumotórax iatrogênico. As considerações de segurança incluíram dificuldades ventilatórias e hipotensão provocadas pelo aumento da pressão intratorácica.
  3. O defeito diafragmático iatrogênico foi incluído nos pontos de plicatura para fechar o defeito como parte do procedimento.
    CAUTELA: Deve-se ter cuidado para evitar lesão das estruturas circundantes durante a plicatura. Estas incluem o parênquima hepático, veias hepáticas, veia cava inferior e esôfago nas plicaturas do lado direito, e o estômago, baço e cólon nas plicaturas do lado esquerdo.
  4. O cirurgião verificava periodicamente a tensão ao longo da inserção do diafragma na margem costal para garantir que não houvesse tensão excessiva.
  5. À medida que o diafragma se tornava progressivamente tenso, as pressões de insuflação eram reduzidas para reavaliar a tensão e determinar com maior precisão a extensão adicional necessária de plicatura. 
  6. A visualização transtorácica ao final do procedimento ajudou a avaliar a adequação da plicatura posterior.
  7. O cirurgião considerou o histórico cirúrgico do paciente ao escolher a abordagem operatória, pois procedimentos prévios em qualquer lado do diafragma poderiam ter causado aderências que reduzem a complacência diafragmática e limitam a plicatura eficaz.
  8. Durante uma abordagem transabdominal, um diafragma não pliável poderia sugerir aderências na superfície torácica. Nesses casos, a ampliação do defeito diafragmático pode facilitar a lise das aderências do lado torácico para melhorar a mobilidade e permitir plicatura adequada. Se resultados suficientes ainda não forem alcançados, considera-se a conversão para uma abordagem torácica (por exemplo, toracotomia). 

6. Cuidados pós-operatórios 

  1. O dreno torácico é removido assim que é confirmada a reexpansão pulmonar adequada e quando a saída é inferior a 300 mL em um período de 24 horas. Neste paciente, o dreno foi removido no terceiro dia pós-operatório.
  2. Essencial para o cuidado pós-operatório do paciente torácico é uma higiene pulmonar rigorosa com respiração profunda, tosse e espirometria de incentivo. Recomenda-se fortemente também o controle analgésico multimodal e a mobilização precoce.
  3. A plicatura é avaliada por meio de radiografia de tórax em incidência póstero-anterior e lateral antes da alta. 
  4. É instituído um regime intestinal programado para evitar constipação e esforço evacuatório, o que poderia comprometer a reparação.
  5. Os pacientes são orientados sobre aspectos importantes pós-operatórios que podem exigir avaliação urgente, incluindo dor torácica progressiva e dispneia, tanto em repouso quanto com esforço. Pode-se esperar certo grau de dispneia até dois meses após a cirurgia, à medida que o pulmão ipsilateral se reexpande para preencher o espaço criado pela plicatura.

7. Acompanhamento

  1. A plicatura é avaliada nos intervalos de 1 mês e 1 ano de acompanhamento com radiografias de tórax em incidência póstero-anterior e lateral, bem como com provas de função pulmonar (PFT) em posição sentada e supina. 

Resultados

Curso pós-operatório

O paciente tolerou bem o procedimento e foi encaminhado para o andar cirúrgico geral para cuidados pós-operatórios de rotina após a conclusão da cirurgia. Eles necessitaram de suplementação de oxigênio por cânula nasal até o primeiro dia pós-operatório (DPO 1), mas foram desmamados após o uso de espirometria de incentivo. A toracostomia permaneceu no local devido à presença de um pequeno vazamento aéreo e uma pequena efusão pleural à esquerda (Figura 9). Não foi observado pneumotórax nas radiografias torácicas diárias. O vazamento aéreo resolveu-se espontaneamente, e a efusão pleural melhorou lentamente, mas ainda estava presente no momento da remoção, no DPO 3 (Figura 10). O paciente negou apresentar dispneia durante toda a internação hospitalar, sintoma que havia sido um dos que experimentaram secundariamente à elevação do hemidiafragma esquerdo. O reparo diafragmático permaneceu íntegro nas imagens de radiografia de tórax durante toda a internação.

O curso pós-operatório foi complicado por episódios de dor torácica e sensação de pressão no peito. Esses episódios foram avaliados com exames laboratoriais, incluindo hemograma completo, painel metabólico básico e troponinas de alta sensibilidade, eletrocardiograma e radiografias de tórax. Não houve eventos cardíacos ou respiratórios, e esses episódios de dor foram atribuídos a controle inadequado da dor e ansiedade. O paciente também apresentou retenção urinária que exigiu a colocação de cateter urinário no primeiro dia pós-operatório (POD 1). O cateter urinário permaneceu posicionado na alta hospitalar. Foi realizado um teste de micção no POD 12, ocasião em que o cateter foi removido. O paciente não apresentou mais complicações.

O paciente estava clinicamente pronto para alta no 4º dia pós-operatório, mas permaneceu no hospital até o 8º dia pós-operatório enquanto aguardava vaga em uma unidade de cuidados transicionais.

No acompanhamento após um mês, a paciente relatou dor cirúrgica mínima e melhora dos sintomas. Seus radiogramas de tórax com duas incidências demonstraram uma pequena efusão pleural residual à esquerda, mas significativamente melhorada em comparação com o radiograma de alta. O hemidiafragma esquerdo plicado manteve-se em posição adequada (Figura 11). A paciente será submetida a provas de função pulmonar um ano após a cirurgia para avaliar alterações na função pulmonar.

Imagens de raios X do tórax, vistas laterais e frontais, utilizadas para análise diagnóstica médica dos pulmões.
Figura 1: Radiografias de tórax pré-operatórias demonstrando elevação do hemidiafragma esquerdo. Representativas radiografias de tórax póseroanteriores e laterais obtidas antes da cirurgia, mostrando elevação do hemidiafragma esquerdo, compatível com paralisia do diafragma. (A) Radiografia de tórax em vista lateral, (B) Radiografia de tórax em vista póseroanterior. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Configuração do procedimento laparoscópico mostrando a colocação dos portos no abdome; inclui diagrama posicional.
Figura 2: Posicionamento dos trocateres para plicatura robótica transabdominal do hemidiafragma esquerdo. Fotográfico e ilustrações esquemáticas mostrando a localização dos portais robóticos, portal do assistente e portal torácico utilizados durante o procedimento. (A) Ilustração fotográfica da colocação intraoperatória dos portais robóticos e do assistente utilizados no procedimento, (BIlustração esquemática da localização das portas robóticas, porta do assistente e porta torácica. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Procedimento cirúrgico laparoscópico mostrando instrumentos cirúrgicos na cavidade abdominal para uma operação minimamente invasiva.
Figura 3: Aspecto pré-plicatura do hemidiafragma esquerdo. Visualização intraoperatória demonstrando o hemidiafragma esquerdo elevado e redundante antes da plicatura. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Diagrama de plicatura do diafragma, mostrando linhas de plicatura anterior e posterior com setas direcionais.
Figura 4: Eixos de plicatura diafragmática. Diagrama ilustrando os eixos de plicatura posterior e anterior utilizados durante o reparo diafragmático de duplo eixo. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Técnica cirúrgica de sutura utilizando instrumentos robóticos, procedimento laparoscópico, ensino médico.
Figura 5: Sutura contínua posterior durante a plicatura do diafragma. Imagem intraoperatória mostrando a colocação da sutura contínua com barbatanas utilizada para iniciar a linha de plicatura posterior. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Diagrama de cirurgia robótica mostrando pinça e dispositivo de sutura na cavidade abdominal.
Figura 6: Linha de plicatura posterior concluída. Imagem intraoperatória demonstrando a plicatura posterior concluída e reforçada com suturas interrompidas com coxim. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Anatomia do procedimento cirúrgico, imagem em close, pesquisa médica, visualização educacional.
Figura 7: Vista transtorácica da plicatura concluída. Imagem intraoperatória transtorácica demonstrando a linha final da plicatura posterior e a verificação da integridade da reparação. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Raio X de tórax exibindo anatomia torácica, imagem médica, resultado de radiografia diagnóstica.
Figura 8: Radiografia de tórax imediatamente após o pós-operatório da plicatura do diafragma. Radiografia de tórax obtida na sala de recuperação, demonstrando a colocação da toracostomia por drenagem e a melhora na posição do hemidiafragma esquerdo após a plicatura. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Raio X de tórax, vista PA, mostrando anatomia torácica, pulmões, coração, costelas; exame de imagem diagnóstico.
Figura 9: Radiografia de tórax do 1º dia pós-operatório. Radiografia de tórax demonstrando o dreno torácico esquerdo e uma pequena efusão pleural esquerda com achatamento do ângulo costo-frênico esquerdo. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Raio-X de tórax, vistas lateral e frontal, mostrando a anatomia respiratória e a estrutura esquelética.
Figura 10: Radiografias de tórax no sexto dia pós-operatório. Radiografias representativas de tórax em vistas póstero-anterior e lateral demonstrando melhora do derrame pleural esquerdo ao longo do tempo. (A) Vista lateral da radiografia de tórax, no sexto dia pós-operatório, (B) Vista póstero-anterior da radiografia de tórax, no sexto dia pós-operatório. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Radiografia de tórax, vistas lateral e póstero-anterior, 1 mês após a cirurgia, imagem diagnóstica.
Figura 11: Radiografias de tórax no acompanhamento de 1 mês. Radiografias representativas de tórax nas vistas póstero-anterior e lateral demonstrando pequena efusão pleural residual, mas manutenção da correção da elevação do hemidiafragma esquerdo após a plicatura. (A) Radiografia de tórax em vista lateral, 1 mês após a cirurgia. O diafragma permanece na posição corrigida. (B) Radiografia de tórax em vista póstero-anterior, 1 mês após a cirurgia. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Discussão

A plicatura do diafragma é um tratamento cirúrgico eficaz para a paralisia diafragmática em pacientes sintomáticos. Os pacientes podem apresentar função respiratória prejudicada, evidenciada pela redução dos testes de função pulmonar (PFTs) e pela diminuição da qualidade de vida respiratória, ambos os quais demonstraram melhora com a plicatura do diafragma. Tradicionalmente, os cirurgiões torácicos abordam o diafragma por via transtorácica, utilizando técnicas abertas e minimamente invasivas, como a cirurgia toracoscópica assistida por vídeo (VATS) ou a cirurgia toracoscópica assistida por robô (RATS). As abordagens laparoscópica e robótica transabdominal oferecem resultados comparáveis à técnica aberta em relação às complicações pós-operatórias e ao alívio dos sintomas3. É importante observar que a maioria dos estudos consiste em relatos de caso ou séries de casos provenientes de instituições únicas. Apesar disso, esses estudos demonstram que as técnicas minimamente invasivas melhoram os sintomas associados à paralisia diafragmática, principalmente a dispneia, bem como a função pulmonar definida pela capacidade vital e pela capacidade vital forçada10,11,12. 

Técnicas minimamente invasivas, incluindo abordagens laparoscópicas e toracoscópicas, estão associadas à melhora dos sintomas, níveis mais baixos de dor pós-operatória, melhora nas PFT, baixas taxas de complicações e taxas de recorrência semelhantes7,10,13. Uma abordagem robótica apresenta as vantagens adicionais de maior destreza e melhor visualização do diafragma10,14. Além disso, os procedimentos assistidos por robótica se beneficiam da articulação de punho com instrumentos robóticos, resultando em suturas mais fáceis e rápidas10,14. A plicatura diafragmática transabdominal assistida por robótica apresenta um perfil de complicações semelhante ao das abordagens laparoscópica e transtorácica. Complicações intraoperatórias podem incluir lesão a órgãos intra-abdominais, como intestino, baço, fígado, ou órgãos intratorácicos, como o pulmão. Imediatamente após a cirurgia, as complicações podem incluir derrame pleural, pneumonia e arritmias. Por fim, a principal complicação de longo prazo é a recorrência da elevação do diafragma.

Se o reparo é realizado por abordagem transtorácica ou transabdominal, os resultados do paciente, complicações e resultados gerais são comparáveis3. A seleção cuidadosa do paciente é fundamental. É experiência dos autores que a abordagem transabdominal é uma opção apropriada para a plicatura do diafragma esquerdo, pois oferece mais espaço cirúrgico em comparação ao lado direito, onde, de acordo com a anatomia normal, o fígado pode dificultar uma plicatura posterior mais completa. O histórico cirúrgico deve ser considerado, pois a presença de doença aderencial torácica ou abdominal pode contraindicar a cirurgia na cavidade afetada devido à anatomia desfavorável. Vale ressaltar que, em uma abordagem transabdominal com criação de pneumotórax iatrogênico, a perfuração diafragmática realizada no início do procedimento pode ser ampliada para acessar a cavidade torácica e dividir eventuais aderências que fixam o pulmão ao diafragma. Isso garante que a plicatura seja realizada com segurança e sem incorporar o parênquima pulmonar na linha de sutura. As comorbidades do paciente devem ser cuidadosamente avaliadas para identificar a incapacidade de tolerar anestesia geral e pneumoperitônio. Em pacientes incapazes de tolerar ventilação com um único pulmão, a abordagem transabdominal pode ser uma alternativa valiosa. Em pacientes obesos, deve-se considerar uma abordagem robótica para melhorar a ergonomia cirúrgica15,16. Independentemente da abordagem utilizada, é crucial que a plicatura seja suficientemente firme para alcançar os melhores resultados funcionais, mas não excessivamente, a ponto de causar rasgo do diafragma. A capacidade de reconhecer essa sutileza advém da experiência cirúrgica. Além disso, é importante reconhecer e corrigir qualquer distorção do hiato esofágico após o reparo diafragmático, pois isso pode levar a sintomas de disfagia17. 

Os autores consideram o uso de malha em casos em que o diafragma é fino e a integridade do tecido é comprometida. Em um estudo unicêntrico que analisou 28 pacientes submetidos a uma plicatura simples ou a uma plicatura com malha, dois pacientes no grupo somente com plicatura apresentaram complicações pós-operatórias, incluindo uma recorrência e uma hérnia. Embora a causalidade ainda não tenha sido diretamente estabelecida, alguns especialistas afirmam que o uso de malha pode ajudar a reforçar a plicatura e reduzir o risco de recorrência 18,19.

As plicações do diafragma são procedimentos tecnicamente desafiadores e exigem a execução metódica dos passos mencionados acima. Na experiência e opinião dos autores, os passos essenciais para maximizar o sucesso incluem a criação de um pequeno defeito diafragmático, a realização do reparo em duas camadas separadas e a abordagem de duplo eixo. O primeiro passo permite uma manipulação mais fácil do diafragma, resultando na otimização da plicatura com incorporação mais simples da maior quantidade possível do diafragma em excesso. O segundo passo crítico refere-se à realização da plicatura em duas camadas. O uso de sutura contínua com barbatanas permite ao cirurgião reunir o tecido redundante com a ajuda da sutura com barbatanas para trazer e manter as dobras unidas. A segunda camada envolve o uso de suturas interrompidas com coxim, que reforçam o reparo. É preferência dos autores evitar o uso de uma única camada contínua devido à preocupação de que as suturas com barbatanas possam rasgar o tecido diafragmático com movimentos repetitivos e possivelmente intensos. Por fim, o terceiro passo crítico é o uso da abordagem de duplo eixo. Na experiência dos autores, devido à flacidez do diafragma em excesso e à forma do diafragma posterior, realizar a plicatura posterior com suturas em alça horizontal permite uma plicatura mais eficaz nesta região. A plicatura de duplo eixo ajuda a redistribuir a tensão de maneira mais uniforme ao longo do diafragma e reúne o tecido de forma mais compacta.

Em resumo, este protocolo detalha uma abordagem segura e eficaz para a plicatura transabdominal robótica do hemidiafragma esquerdo. Embora certamente esta não seja a única abordagem para plicatura do diafragma, ela representa uma opção cirúrgica eficaz e segura para pacientes com histórico prévio de cirurgia torácica e para aqueles que não conseguem tolerar ventilação com um único pulmão. Os futuros esforços de pesquisa devem focar nos resultados de curto e longo prazo entre as abordagens minimamente invasivas, transtorácicas e transabdominais em relação aos desfechos dos pacientes e à durabilidade da plicatura.

Divulgações

Os autores não têm conflitos de interesse. 

Agradecimentos

Nenhuma fonte de financiamento foi necessária para este trabalho.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Trocar AirSeal Insuflador, sem lâmina, 12x120 mmConMedIAS12-120LPPorta auxiliar laparoscópica
Pinça Cadière, 8 mm, EndowristIntuitive Surgical471049
Frasco de drenagem torácica - Dreno a vácuo seco com selo d'água ShoreAlleva Medical Ltd.ST381-0001
Sistema Cirúrgico da Vinci XiIntuitive SurgicalNúmero do modelo IS4000
Selo universal DaVinci Xi 5-12 mm Intuitive Surgical470500
Dissecador Endoscópico Kittner, rolo tipo cigarroCarefree Surgical Specialties15505/25
Trocar Endoscópico de Primeira Inserção KII FIOS com rosca Z, 5x100 mmApplied MedicalCTF03Porta auxiliar torácica
Eletrodo com Isolamento de LâminaMedtronicE1455Eletrocoagulação
Dreno Redondo Jackson Pratt, 19 FrCardinal HealthJP-HUR195
Pinça laparoscópica com garras para intestino, 5 mmStryker250-080-084
Pinça Bipolar Longa Intuitive Surgical471400
Alicate de Agulha Mega SutureCut, 8 mmIntuitive Surgical471309
Fio Monocryl, 4-0, PS-2, não coradoEthiconY426H
Insuflação por agulha, 13 GA, 150 mmApplied MedicalC2202
Pelotas, polímero macio de TFEEthiconD7044
Fio de seda, #0, agulha SHEthiconK834H
Fio de seda, #2-0, agulha SHEthiconK833H
Ligadura de seda, #0EthiconA306H
Lâmina cirúrgica, #15Bard-Parker371115
Hemostático absorvível Surgicel SNoW Ethicon2083
Fio Ti-Cron, #2, agulha cônica GS-21, trançado, não absorvívelCovidien3146-81
Pinça Fenestrada com Ponta Voltada para Cima, 8 mmIntuitive Surgical470347
Sistema de recuperação de tecidos, trocar introdutor de 12 mmConMedTRS-ROBO-12
Fio Vicryl, #0, agulha UR6, VLTEthiconVCP603H
Fio Vicryl, #2-0, agulha SH, não coradoEthiconJ417H
Fio V-Loc, #0, agulha GS-21, 9 polegadas, não absorvível MedtronicVLOCM0346
Bandeja Wayne para Pneumotórax, 29 cmCook MedicalG56537Cateter de toracostomia

Referências

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