Efeito da Aprendizagem Baseada em Casos Combinada com um Modelo de Ensino de Workshops na Qualidade da Redação de Prontuários Médicos entre Residentes

Resumo

Este estudo avalia se a aprendizagem baseada em casos, combinada com um modelo de ensino baseado em oficinas, melhora a qualidade da redação de prontuários médicos entre os residentes padronizados.

Resumo

Este estudo avaliou o efeito de uma aprendizagem baseada em casos (CBL) combinada com um modelo de ensino de oficina na qualidade da redação de prontuários médicos entre os residentes padronizados. Este estudo educacional controlado e não randomizado, de centro único, incluiu 200 trainees de residência padronizada, sendo 100 no grupo de intervenção e 100 no grupo controle. O grupo de intervenção recebeu o CBL combinado com o modelo de ensino de oficina, enquanto o grupo controle recebeu a aprendizagem tradicional baseada em palestras. As pontuações de redação de prontuários médicos foram comparadas antes e depois da intervenção. Um modelo linear de efeitos mistos foi utilizado para a análise primária, e a análise da covariância foi realizada como análise de sensibilidade. Também foram realizadas análises em nível de subgrupos e items. Idade inicial, sexo, especialidade, ano de treinamento e pontuação total pré-intervenção foram comparáveis entre os dois grupos (todos p > 0,05). Após a intervenção, os escores totais aumentaram significativamente em ambos os grupos, de 69,26 ± 9,66 a 85,02 ± 6,86 no grupo controle e de 68,92 ± 9,65 a 89,87 ± 6,44 no grupo de intervenção (todos os < 0,001). A melhora na pontuação foi maior no grupo de intervenção do que no grupo controle (20,95 ± 6,96 vs 15,76 ± 6,19, p < 0,001). O modelo linear de efeitos mistos mostrou um efeito temporal significativo (β = 15,76, IC 95% 14,47–17,06, p < 0,001) e um grupo significativo × interação temporal (β = 5,19, IC 95% 3,35–7,03, p < 0,001). A análise de sensibilidade produziu resultados semelhantes. Melhorias maiores também foram observadas em vários itens-chave, incluindo diagnóstico e planejamento de tratamento, ajuste do tratamento, manejo de complicações, registros cirúrgicos/procedimentais, formulários de consentimento informado e instruções de alta. O CBL, combinado com o modelo de ensino de oficina, esteve associado a uma melhoria maior na qualidade da redação de prontuários médicos do que a aprendizagem tradicional baseada em palestras e pode representar uma estratégia educacional eficaz para o treinamento padronizado de residência.

Introdução

O treinamento padronizado de residência é um componente essencial da educação médica^{de pós-graduação 1}. A qualidade desse treinamento está diretamente relacionada ao desenvolvimento da competência clínica entre os residentes e também está intimamente associada à qualidade da saúde e à segurança do^{paciente 2}. Durante a residência, a redação de prontuários médicos serve não apenas como documentação legal da prática clínica, mas também como um reflexo importante do raciocínio clínico dos residentes, integração de informações e habilidades padronizadas de diagnóstico^{e terapêutico 3}. Prontuários médicos de alta qualidade exigem não apenas completude do conteúdo e expressão padronizada, mas também a capacidade de resumir com precisão as principais informações clínicas, formular planos diagnósticos e de tratamento adequados e demonstrar julgamento clínico contínuo nos registros^{do curso 4}. Portanto, a competência em redação de prontuários médicos tornou-se um dos principais indicadores para avaliar a competência clínica geral dos residentes padronizados. Na China, a educação médica de pós-graduação inclui um programa nacionalmente unificado de Treinamento de Residência Padronizada (SRT), que oferece treinamento clínico baseado em competências para graduados em medicina antes da prática clínica independente. Os residentes realizam rotações clínicas estruturadas e avaliações padronizadas ao longo de aproximadamente três anos, dependendo da especialidade.

No decorrer do ensino, entretanto, surgem várias questões relacionadas à redação de prontuários médicos pelos residentes, incluindo procedimentos incompletos de coleta de histórico, abordagens diagnósticas e terapêuticas inadequadas, lógica fraca na análise do desenvolvimento de doenças e redação de prontuários médicos não padronizados. A aprendizagem baseada em palestras (LBL), que foca principalmente na transferência de conhecimento para os formandos unidirecionalmente, mostra-se eficaz em explicar sistematicamente conhecimentos básicos aos formandos, mas ineficaz em incentivar o envolvimento ativo, análises de casos, integração de problemas e redação médica^{padronizada 5}. Em particular, para cultivar habilidades de redação de prontuários médicos, que envolvem tanto raciocínio clínico quanto documentação, a dependência apenas da transmissão de conhecimento muitas vezes é insuficiente para alcançar resultados ideais no ensino.

A aprendizagem baseada em casos (CBL) enfatiza o uso de casos clínicos reais como veículos de aprendizagem. Promove o pensamento ativo por meio de aprendizagem orientada a problemas e baseada em discussão, ajudando assim a melhorar o raciocínio clínico e a capacidade analítica^{abrangente 6}. O ensino baseado em oficinas, por outro lado, enfatiza demonstração padronizada, prática em grupo, feedback imediato e correção de erros, tornando-o mais adequado para o treinamento de habilidades e comportamentos^{padronizados 7,8}. Do ponto de vista dos mecanismos de ensino, a CBL enfatiza se os formandos podem analisar problemas clínicos, enquanto a aprendizagem baseada em oficinas enfatiza se eles conseguem implementar corretamente práticas padronizadas. A combinação dessas duas abordagens pode, portanto, oferecer vantagens complementares no ensino da redação de prontuários médicos. Estudos anteriores mostraram que a combinação de CBL e PBL pode melhorar significativamente o raciocínio clínico, o pensamento crítico e as habilidades de trabalho em equipe, além de potencializar significativamente a capacidade de pensamento clínico dos assistentes clínicos^{de clínicos gerais 9}. No entanto, a eficácia de combinar o CBL com oficinas ainda não foi suficientemente explorada.

Além disso, melhorias na qualidade da redação de prontuários médicos podem não se refletir apenas no aumento das pontuações totais. Ainda assim, podem se manifestar de forma mais específica em áreas-chave como diagnóstico e planejamento de tratamento, ajuste do tratamento, prevenção de complicações, documentação cirúrgica ou procedimental, consentimento informado e instruções de alta. Esses aspectos estão intimamente relacionados à qualidade da tomada de decisão clínica, continuidade do cuidado, comunicação médico-paciente e validade legal da documentação médica, podendo, portanto, refletir melhor o valor prático das intervenções educacionais. Enquanto isso, trainees de diferentes especialidades e em diferentes estágios de treinamento podem diferir em estrutura de conhecimento, exposição clínica e necessidades de aprendizagem^10,11. Se diferentes modelos de ensino produzem efeitos consistentes entre esses subgrupos também merece uma investigação mais aprofundada.

Portanto, o estudo utilizou um desenho controlado para analisar o impacto de um modelo de ensino que combina aprendizagem baseada em casos e oficinas com um modelo convencional baseado em palestras sobre a qualidade da redação de prontuários médicos pelos residentes durante o treinamento padronizado de residência. Em particular, o estudo atual examinou diferenças entre os escores totais pré e pós-intervenção, melhorias em itens específicos de pontuação e padrões dos quais certos subgrupos se beneficiaram da intervenção, para gerar evidências empíricas sobre modelos ideais de ensino para a redação de prontuários médicos.

Protocolo

Este estudo foi isento da revisão formal de ética porque foi um estudo educacional conduzido entre residentes padronizados e não envolveu pacientes, dados clínicos de pacientes, amostras biológicas ou qualquer intervenção que afetasse o diagnóstico ou tratamento do paciente. Antes do início do estudo, todos os participantes foram totalmente informados sobre o propósito do estudo, os procedimentos e o uso pretendido dos dados, e foi obtido consentimento informado por escrito de todos os participantes. A participação era voluntária, e os formandos podiam se retirar a qualquer momento sem afetar seus direitos ou benefícios de treinamento.

Desenho do estudo e considerações éticas
Este estudo educacional controlado, não randomizado, de centro único foi realizado entre residentes padronizados em um hospital de nível superior na província de Hebei, China, entre janeiro de 2024 e junho de 2024. Os participantes foram alocados ao grupo de intervenção, que recebeu o CBL combinado com o modelo de ensino de oficina, ou ao grupo controle, que recebeu aprendizagem tradicional baseada em aulas, de acordo com os arranjos rotineiros de ensino implementados durante o período de estudo, em vez de por atribuição aleatória. Portanto, não foi realizado nenhum procedimento de randomização ou correspondência individual.

Matrícula de participantes e alocação de grupos
Um total de 200 trainees que participaram do treinamento padronizado de residência em um hospital de nível superior na província de Hebei e completaram a avaliação de ensino exigida foram incluídos, com 100 trainees no grupo de intervenção e 100 no grupo controle. Como este estudo foi baseado em um programa educacional rotineiro, não foi realizado nenhum cálculo formal a priori do tamanho da amostra. Foi utilizada amostragem consecutiva, e todos os trainees elegíveis que concluíram o programa de ensino e atenderam aos critérios de inclusão durante o período de estudo foram matriculados. Os dois grupos não foram individualmente pareados; Em vez disso, a comparabilidade da linha inicial foi avaliada comparando características demográficas e escores de redação de prontuários médicos pré-intervenção. O estudo incluiu residentes padronizados das coortes de 2022, 2023 e 2024, representando diferentes estágios do treinamento residencial, e não apenas residentes do primeiro ano. Os critérios de inclusão foram os seguintes: (1) dados completos de linha base; (2) pontuações disponíveis para a redação de prontuários médicos tanto antes quanto após a intervenção; e (3) conclusão do programa completo de ensino durante o período de estudos. Os critérios de exclusão foram os seguintes: (1) falta de dados base-chave; (2) ausência de registros de escores antes ou pós-intervenção; e (3) os formandos que não completaram o treinamento exigido.

De acordo com os arranjos de ensino rotineiro, os formandos que receberam aprendizagem tradicional baseada em palestras foram designados para o grupo controle, enquanto aqueles que receberam o CBL combinado com o modelo de ensino de oficina foram designados para o grupo de intervenção. Características de base, incluindo idade, sexo, especialidade, ano de treinamento e pontuação de redação de prontuário médico pré-intervenção, foram comparadas entre os grupos para avaliar a comparabilidade basal.

Protocolo de intervenção no ensino
A intervenção de ensino durou 12 semanas consecutivas. As sessões de ensino eram realizadas uma vez por semana, durando meio dia. Tanto o grupo de intervenção quanto o grupo controle seguiram o mesmo cronograma de ensino, objetivos de ensino, requisitos de avaliação e horas totais de contato. A única diferença entre os dois grupos era a estratégia de ensino. O ensino era ministrado por instrutores experientes em residência padronizada e gestão da qualidade dos prontuários médicos, que haviam recebido treinamento unificado antes do estudo para garantir consistência nos objetivos de ensino, conteúdo e padrões de avaliação.

Os grupos de intervenção e controle receberam treinamento durante o mesmo período de estudo, mas suas sessões de ensino foram organizadas separadamente de acordo com o cronograma rotineiro de residência. Os materiais do caso CBL + workshop, perguntas orientadoras, exercícios do workshop e documentos de feedback foram usados apenas durante as sessões de intervenção e não foram formalmente distribuídos ao grupo controle antes da conclusão do estudo.

Para garantir a comparabilidade entre os grupos, o tempo total de instrução foi idêntico. No grupo de intervenção, parte do tempo dedicado às aulas convencionais foi substituída por discussão estruturada de casos, prática de redação de prontuários médicos em workshops e feedback dos instrutores, sem aumentar o tempo total de ensino.

Grupo de controle (Grupo LBL)
O grupo controle recebeu instrução convencional baseada em aulas, de acordo com o currículo padronizado de treinamento de residência. A intervenção de ensino durou 12 semanas consecutivas, com uma sessão de meio dia por semana. O conteúdo didático focava na redação padronizada de prontuários médicos para internação, incluindo registros de internação, registros do primeiro curso, anotações diárias de progresso, planejamento diagnóstico e de tratamento, ajuste de tratamento, manejo de complicações, registros cirúrgicos/procedimentais, formulários de consentimento informado e instruções de alta. Os materiais didáticos incluíam slides em PowerPoint, manuais de ensino, vídeos instrucionais e exemplos representativos de prontuários médicos padronizados para internação.

O ensino era centrado no instrutor. Os instrutores explicaram os princípios da documentação padronizada, demonstraram erros comuns de documentação e resumiram os requisitos de redação de chaves. Os formandos aprendiam principalmente ouvindo, fazendo anotações e revisando exemplos representativos. Não foi fornecido nenhum caso estruturado de discussão, prática em oficinas ou feedback individualizado imediato.

Grupo de intervenção (CBL + grupo de oficina)
O grupo de intervenção recebeu o CBL combinado com o modelo de ensino de oficina durante o mesmo período de 12 semanas, com uma sessão de ensino de meio dia por semana. O tempo total de instrução era idêntico ao do grupo de controle; No entanto, parte do tempo convencional de aula foi substituída por discussões estruturadas de casos, prática baseada em oficinas e feedback dos instrutores.

O processo de ensino consistia em três etapas: (1) Preparação pré-aula: os instrutores selecionavam casos clínicos representativos de acordo com os objetivos do ensino e preparavam perguntas orientadoras relacionadas ao raciocínio clínico e à redação de prontuários médicos. Os participantes revisaram a literatura relevante, os padrões de redação de prontuários médicos e os materiais dos casos antes de cada sessão. (2) Implementação em sala de aula: As sessões de CBL foram conduzidas primeiro. Os formandos discutiam os casos em pequenos grupos, analisavam problemas clínicos, desenvolviam planos diagnósticos e de tratamento, e resumiam pontos-chave de documentação sob orientação do instrutor. Em seguida, houve treinamento em workshops, durante o qual os instrutores demonstraram redação padronizada de prontuários médicos usando os modelos de prontuários hospitalares do hospital, juntamente com o Formulário de Qualidade do Conteúdo do Prontuário Médico para Internação e o Formulário de Avaliação de Habilidade de Pensamento Clínico. Os formandos então realizavam exercícios estruturados de redação de prontuário médico baseados nos mesmos casos clínicos, enquanto os instrutores forneciam orientações no local e corrigiam erros na documentação. (3) Feedback pós-aula: Após cada sessão de aula, os instrutores revisaram os prontuários médicos completos e forneceram feedback verbal imediato durante o workshop, seguido de comentários escritos identificando deficiências comuns e sugestões para melhorias. Os alunos revisavam seus prontuários médicos de acordo com o feedback antes da sessão de ensino seguinte.

Um caso representativo do CBL, incluindo o resumo do caso, perguntas de discussão, tarefa de redação de prontuário médico e estrutura de feedback do instrutor, é fornecido no Arquivo Suplementar 1 para facilitar a replicação do protocolo educacional.

Avaliação de resultados
Os prontuários médicos incluídos na avaliação eram registros de internação preenchidos por residentes padronizados durante a prática clínica rotineira. Foram usados prontuários médicos gerados por pacientes hospitalizados reais, em vez de casos escritos simulados ou padronizados. Para minimizar a influência das diferenças na complexidade dos casos, prontuários médicos representativos de internação com requisitos de documentação comparáveis foram selecionados tanto para as avaliações pré-intervenção quanto pós-intervenção. Todos os registros foram avaliados usando o mesmo formulário padronizado de avaliação e critérios de pontuação pré-definidos. A avaliação focou na qualidade da documentação, em vez de características específicas da doença. Os prontuários médicos foram avaliados por uma equipe multidisciplinar composta por um clínico sênior com experiência em residência padronizada e um especialista sênior em controle de qualidade do prontuário médico. O clínico sênior avaliou domínios clínicamente orientados, incluindo precisão diagnóstica, planejamento diagnóstico e de tratamento, raciocínio clínico refletido no registro, ajuste do tratamento e continuidade do cuidado. O especialista em controle de qualidade do prontuário médico avaliou a completude da documentação, padronização, conformidade legal, documentação de consentimento informado e documentação de alta. Ambos os avaliadores foram ignorados pela alocação em grupo e pelos pontos de tempo de pontuação, e a pontuação final foi calculada como a média das duas avaliações.

Desfecho das primárias
O resultado principal foi a qualidade da redação dos prontuários médicos. Neste estudo, a qualidade da redação de prontuários médicos foi definida como a completude, precisão, estrutura, padronização, conformidade legal e documentação adequada do raciocínio clínico dentro dos prontuários médicos de internação. Esse formulário foi desenvolvido pela equipe de gestão da qualidade dos prontuários médicos da instituição, com base nos requisitos padronizados de treinamento de residência e nos padrões de controle de qualidade dos prontuários hospitalares. Era rotineiramente utilizado para avaliação de ensino durante residências e gestão da qualidade dos prontuários médicos. A pontuação total do formulário foi de 100 pontos, com pontuações mais altas indicando melhor qualidade de redação de prontuário médico.

A avaliação foca em múltiplos domínios da qualidade do prontuário médico, incluindo a completude da documentação; coleta de anamnese e exame físico; precisão diagnóstica documentada no registro; planejamento diagnóstico e de tratamento; continuidade do cuidado; ajuste do tratamento; documentação padronizada; comunicação médico-paciente; conformidade legal; e documentação de alta.

A qualidade da redação dos prontuários médicos foi avaliada usando o Formulário de Qualidade do Conteúdo do Prontuário Médico para Internação e o Formulário de Avaliação de Habilidade de Pensamento Clínico da instituição. Apesar de seu nome histórico, este formulário de avaliação institucional foi desenvolvido principalmente para avaliar a qualidade dos prontuários médicos internados durante o treinamento padronizado de residência. Os itens orientados clinicamente (por exemplo, precisão diagnóstica, planejamento diagnóstico e de tratamento, e continuidade do cuidado) foram usados para avaliar se o raciocínio clínico estava adequadamente refletido no prontuário clínico escrito, em vez de medir diretamente a capacidade de pensamento clínico como um resultado educacional independente.

Indicadores de avaliação em nível de item
Além da análise do score total, melhorias nos itens individuais de pontuação foram comparadas adicionalmente. Esses itens incluíam planejamento diagnóstico e de tratamento, pontualidade do ajuste do regime de tratamento, prevenção e manejo de complicações, registros cirúrgicos/procedimentais, padronização dos formulários de consentimento informado e instruções de alta, para explorar diferenças entre modelos de ensino em aspectos específicos da redação de prontuários médicos.

Pontos de tempo de medição
Dois pontos de tempo de medição foram definidos neste estudo: T0, a avaliação pré-intervenção, e T1, a avaliação pós-intervenção ao final da intervenção. A diferença entre T1 e T0 foi definida como a pontuação de melhora e foi usada para avaliar os efeitos da intervenção de diferentes modelos de ensino.

Classificação de subgrupos
Os participantes foram divididos por especialidade nos grupos de clínica médica e cirurgia, e por ano de treinamento nas coortes de 2022, 2023 e 2024. Análises de subgrupos foram realizadas para comparar mudanças nas pontuações entre especialidades e anos de treinamento sob diferentes modelos de ensino. Nenhum procedimento de randomização foi realizado porque a alocação dos grupos seguia a rotina educacional do departamento.

Análise estatística
Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o software R, versão 4.3.2. Após o teste de normalidade, variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio padrão (x̄ ± s), e variáveis categóricas foram expressas como frequências e percentagens. Para comparações das características de linha de base entre os dois grupos, variáveis contínuas foram analisadas usando o teste t de amostras independentes, e variáveis categóricas foram analisadas usando o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher.

Para mudanças nos escores totais, os resultados descritivos antes e depois da intervenção foram primeiro comparados entre os dois grupos. Testes t pareados foram usados para comparar diferenças dentro do grupo antes e depois da intervenção, e testes t com amostras independentes foram usados para comparar diferenças nas pontuações de melhora entre os dois grupos. Além disso, foi construído um modelo linear de efeitos mistos com a pontuação de escrita de prontuário médico como variável dependente; grupo, tempo e a interação do grupo × tempo como efeitos fixos; e idade, sexo, especialidade e ano de treinamento como covariáveis, incluindo a identificação dos participantes como efeito aleatório, para avaliar os efeitos de diferentes modelos de ensino nas mudanças de pontuação. Entre eles, o termo de interação × tempo do grupo foi considerado o principal indicador de efeito. Para verificar a robustez dos resultados, foi realizada uma análise de sensibilidade utilizando uma análise de covariância (ANCOVA), com a pontuação total pós-intervenção como variável dependente e a pontuação total pré-intervenção como covaria.

Para análises de subgrupos, os participantes foram classificados por especialidade e ano de treinamento, e um modelo linear de efeitos mistos foi utilizado para avaliar diferenças na melhora nas pontuações entre os grupos de intervenção e controle. Para análises em nível de item, a pontuação de melhoria de cada item foi usada para comparar melhorias entre os dois grupos. Foram usados testes de duas caudas, sendo p < 0,05 considerados significativos.

Resultados

Características básicas
Um total de 200 residentes padronizados foram incluídos neste estudo, com 100 no grupo controle e 100 no grupo de intervenção. A idade média foi de (26,72 ± 3,44) anos no grupo controle e (25,95 ± 3,23) anos no grupo de intervenção. As pontuações totais de redação do prontuário médico antes da intervenção foram (69,26 ± 9,66) e (68,92 ± 9,65), respectivamente. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos na distribuição por sexo, especialidade ou ano de treinamento (todos p > 0,05), indicando boa comparabilidade das características iniciais entre os dois grupos. Nas comparações de base, a diferença de idade não foi estatisticamente significativa (p = 0,104), e a diferença no escore total pré-intervenção também não foi estatisticamente significativa (p = 0,804). Da mesma forma, não houve diferenças estatisticamente significativas nas distribuições por sexo, especialidade ou ano de treinamento (p = 0,109, 0,466 e 1,000, respectivamente) (Tabela 1).

Mudanças nas pontuações totais antes e após a intervenção nos dois grupos
Após a intervenção, as pontuações totais de escrita de prontuário médico em ambos os grupos foram significativamente mais altas do que antes. No grupo controle, a pontuação total aumentou de (69,26 ± 9,66) para (85,02 ± 6,86), enquanto no grupo de intervenção, aumentou de (68,92 ± 9,65) para (89,87 ± 6,44). Testes t pareados mostraram que as diferenças antes e depois da intervenção foram estatisticamente significativas em ambos os grupos (todos p < 0,001). Especificamente, o aumento médio foi de 15,76 ± 6,19 pontos no grupo controle e 20,95 ± 6,96 pontos no grupo de intervenção. A comparação dos escores de melhora entre os dois grupos mostrou que o grupo de intervenção teve um aumento significativamente maior que o grupo controle (t = -5,57, p < 0,001) (Tabela 2, Figura 1).

Resultados do modelo linear de efeitos mistos
O modelo linear de efeitos mistos mostrou um efeito principal significativo do tempo (β = 15,76, IC 95% 14,47–17,06, p < 0,001), indicando que as pontuações após a intervenção foram maiores do que as anteriores. Mais importante ainda, a interação entre grupo × tempo foi significativa (β = 5,19, IC 95% 3,35–7,03, p < 0,001), sugerindo que, após ajuste por idade, sexo, especialidade e ano de treinamento, o grupo de intervenção alcançou uma melhora adicional de aproximadamente 5,19 pontos em comparação com o grupo controle. A análise de sensibilidade ANCOVA forneceu resultados consistentes com a análise primária, mostrando que o escore total pós-intervenção permaneceu significativamente maior no grupo de intervenção do que no grupo controle (β = 5,15, IC 95% 3,86–6,44, p < 0,001), indicando boa robustez dos achados (Tabela 3).

Análise de subgrupos
A análise de subgrupos revelou que, dentro dos dois subgrupos de especialidade de medicina interna e cirurgia, o grupo de intervenção obteve uma mudança maior na pontuação do que o grupo controle. O termo de interação entre o grupo e o tempo dentro do subgrupo de medicina interna foi β = 4,34 (IC 95% 1,98 a 6,70, p < 0,001), enquanto o termo de interação para o subgrupo de cirurgia foi β = 6,51 (IC 95% 3,51 a 9,51, p < 0,001). No entanto, o termo de interação entre especialidades foi insignificante (p = 0,260).

Na análise estratificada por ano de treinamento, pode-se observar que todos os trainees nos anos de coorte de 2022, 2023 e 2024 apresentaram aumentos significativamente maiores de desempenho quando expostos à intervenção do que no grupo controle. No entanto, nenhuma das interações tripartitas envolvendo o ano de treinamento foi significativa ( todas as pessoas > 0,05) (Tabela 4).

Análise em nível de item
A análise em nível de item mostrou que o grupo de intervenção alcançou melhora maior do que o grupo controle em vários domínios-chave de documentação, incluindo diagnóstico e planejamento de tratamento, pontualidade do ajuste do regime de tratamento, prevenção e manejo de complicações, registros cirúrgicos/procedimentais, padronização dos formulários de consentimento informado e instruções de alta. Para cada item, a pontuação pré-intervenção, pós-intervenção, pontuação de melhoria, diferença média entre grupos na melhora, IC 95% e valor p são apresentados na Tabela 5.

Disponibilidade de Dados:
Os conjuntos de dados anonimizados usados e/ou analisados durante o estudo atual estão disponíveis junto ao autor correspondente mediante solicitação razoável e com permissão da instituição. A deposição pública dos dados brutos da pontuação não foi realizada porque o conjunto de dados foi derivado dos registros institucionais de avaliação educacional dos residentes e está sujeito a restrições institucionais de gestão de dados.

Figura 1. Mudanças nas pontuações totais de redação do prontuário médico antes e depois da intervenção. A figura mostra as pontuações totais de escrita de prontuários médicos pré-intervenção e pós-intervenção para os grupos controle e intervenção. Barras de erro representam desvios padrão. Ambos os grupos apresentaram escores aumentados após a intervenção, com uma melhora maior observada no grupo de intervenção. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 2. Diagrama esquemático do desenho do estudo e do fluxo de trabalho da intervenção.
O diagrama esquemático mostra recrutamento de trainees, alocação de grupos, intervenção de ensino, avaliações pré-intervenção e pós-intervenção, pontuação cega e análise estatística. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Variável	Grupo de controle (n = 100)	Grupo de intervenção (n = 100)	Estatística	valor-p
Idade (anos, x̄ ± s)	26,72 ± 3,44	25,95 ± 3,23	t = 1,634	0.104
Pontuação total pré-intervenção (pontos, x̄ ± s)	69,26 ± 9,66	68,92 ± 9,65	t = 0,249	0.804
Sexo [n (%)]			χ² = 2.568	0.109
Masculino	44	32
Feminino	56	68
Especialidade [n (%)]			χ² = 0.531	0.466
Clínica médica	65	59
Cirurgia	35	41
Ano de treinamento [n (%)]			χ² = 0.000	1
Coorte de 2022	34	34
Coorte de 2023	33	33
Coorte de 2024	33	33

Tabela 1: Comparação das características de referência entre os dois grupos de residentes padronizados. Esta tabela apresenta as características demográficas e relacionadas ao treinamento do grupo controle e do grupo de intervenção, incluindo idade, pontuação total pré-intervenção, sexo, especialidade e ano de treinamento.

Grupo	n	Pré-intervenção (x̄ ± s)	Pós-intervenção (x̄ ± s)	Melhoria (x̄ ± s)	Valor p dentro do grupo
Grupo de controle	100	69,26 ± 9,66	85,02 ± 6,86	15.76 ± 6.19	<0,001
Grupo de intervenção	100	68,92 ± 9,65	89,87 ± 6,44	20,95 ± 6,96	<0,001
NOTA: A comparação entre grupos dos escores de melhora mostrou uma diferença estatisticamente significativa (t = -5,57, p < 0,001).

Tabela 2: Comparação do total de pontuações de redação de prontuários médicos antes e depois da intervenção entre os dois grupos. Esta tabela apresenta os escores pré-intervenção, pós-intervenção e melhoria, juntamente com os valores p dentro do grupo, para os grupos controle e intervenção. A comparação entre grupos dos escores de melhora mostrou uma diferença estatisticamente significativa.

Modelo	Variável	β	IC 95%	valor-p
Modelo linear de efeitos mistos	Grupo (grupo de intervenção vs grupo controle)	-0.29	-2.02–1.45	0.746
Modelo linear de efeitos mistos	Tempo (pós-intervenção vs pré-intervenção)	15.76	14.47–17.06	<0,001
Modelo linear de efeitos mistos	Tempo × Grupo	5.19	3.35–7.03	<0,001
ANCOVA	Grupo (grupo de intervenção vs grupo controle)	5.15	3.86–6.44	<0,001
NOTA: O modelo linear de efeitos mistos foi ajustado por idade, sexo, especialidade e ano de treinamento. No modelo ANCOVA, o escore total pós-intervenção foi usado como variável dependente, com ajuste para o escore total pré-intervenção e as covariáveis de base.

Tabela 3: Resultados da análise primária e análise de sensibilidade para as pontuações totais de redação de prontuários médicos. Esta tabela apresenta os resultados do modelo linear de efeitos mistos e da análise de sensibilidade ANCOVA. O modelo linear de efeitos mistos foi ajustado por idade, sexo, especialidade e ano de treinamento. No modelo ANCOVA, o escore total pós-intervenção foi usado como variável dependente, com ajuste para o escore total pré-intervenção e as covariáveis de base.

Análise	β	IC 95%	valor-p
Análise de subgrupos por especialidade
Interação tripartita para especialidade: grupo × tempo × especialidade	—	—	0.26
Subgrupo de medicina interna: grupo × tempo	4.3	1.98–6.70	<0,001
Subgrupo de cirurgia: grupo × tempo	6.5	3.51–9.51	<0,001
Análise de subgrupos por ano de treinamento
Interação tripartita durante o ano de treinamento: grupo × tempo × coorte de 2023	—	—	0.319
Interação trial durante o ano de treinamento: tempo × grupo × coorte de 2024	—	—	0.753
Subgrupo de coorte de 2022: Grupo × tempo	4.4	1.67–7.09	0.002
Subgrupo de coorte 2023: Grupo × Tempo	6.2	4.06–8.43	<0,001
Subgrupo de coorte 2024: Grupo × tempo	5	2.02–7.92	0.001

Tabela 4: Resultados das análises de subgrupos. Esta tabela apresenta análises de subgrupos por especialidade e ano de treinamento, incluindo os efeitos grupo por tempo dentro de cada subgrupo e os termos de interação tripartita usados para avaliar se os efeitos da intervenção diferiram entre subgrupos.

Item	Controle pré-intervenção	Controle pós-intervenção	Melhoria no controle	Intervenção pré-intervenção	Intervenção pós-intervenção	Melhoria da intervenção	Diferença média na melhora (IC 95%)	valor-p
Diagnóstico e planejamento de tratamento	6,53 ± 2,47	7.81 ± 1.55	1,28 ± 2,27	6.67 ± 2.31	8,64 ± 1,28	1,97 ± 1,85	0,69 (0,03 a 1,36)	0.042
Pontualidade do ajuste do regime de tratamento	3.52 ± 1.07	4,23 ± 0,73	0,71 ± 0,82	3.43 ± 1.14	4,60 ± 0,55	1.17 ± 1.02	0,47 (0,17 a 0,76)	0.002
Prevenção e manejo de complicações	3.41 ± 1.20	4,19 ± 0,78	0,77 ± 0,89	3.33 ± 1.27	4,52 ± 0,55	1.19 ± 1.07	0,41 (0,09 a 0,73)	0.011
Registros cirúrgicos/processuais	6.56 ± 2.17	8.00 ± 1.42	1,44 ± 1,52	6.37 ± 2.32	8,67 ± 1,24	2,29 ± 1,88	0,85 (0,30 a 1,40)	0.003
Padronização dos formulários de consentimento informado	3.40 ± 1.27	4,20 ± 0,75	0,80 ± 1,09	3,32 ± 1,40	4,56 ± 0,53	1,24 ± 1,25	0,44 (0,06 a 0,82)	0.023
Instruções/ordens de dispensa	3.52 ± 1.21	4,39 ± 0,68	0,87 ± 0,96	3,24 ± 1,29	4,61 ± 0,54	1.37 ± 1.16	0,51 (0,16 a 0,85)	0.004

Tabela 5: Comparação de itens significativamente melhorados no nível do item. Esta tabela apresenta escores pré-intervenção em nível de item, pós-intervenção, valores de melhoria, diferenças médias entre grupos na melhoria, intervalos de confiança de 95% e valores-p para domínios de documentação que apresentaram maior melhora no grupo de intervenção.

Arquivo Suplementar 1. Caso de workshop representativo baseado em casos (CBL) usado para ensinar a redação de prontuários médicos. Este arquivo suplementar fornece o caso clínico representativo, objetivos de aprendizagem, perguntas de discussão, atividades de workshop, estrutura de feedback do instrutor e tarefas de documentação usadas durante o CBL, combinadas com a intervenção de ensino do workshop, para facilitar a replicação do protocolo educacional. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

Com base nos dados padronizados de pontuação de prontuários médicos dos residentes em residência, este estudo comparou os efeitos do CBL combinado com o modelo de ensino do workshop e o modelo tradicional de ensino do LBL na qualidade da redação de prontuários médicos. Os resultados mostraram que as pontuações totais de ambos os grupos aumentaram significativamente após a intervenção em comparação com antes, mas a magnitude da melhora foi maior no grupo de intervenção. O modelo linear de efeitos mistos mostrou uma interação significativa × tempo do grupo, indicando que, após ajuste por idade, sexo, especialidade e ano de treinamento, o grupo de intervenção obteve ganhos adicionais de pontuação em comparação com o grupo controle. A análise de sensibilidade ANCOVA apresentou achados consistentes com os da análise primária, indicando boa robustez dos resultados. Esses achados sugerem que, em comparação com o modelo tradicional de ensino baseado em palestras, o CBL combinado com o modelo de ensino em oficinas pode estar associado a uma maior melhoria na qualidade da redação de prontuários médicos entre os residentes padronizados.

Esses resultados geralmente concordam com outras pesquisas sobre intervenções educacionais na redação de prontuários médicos e treinamento em oficinas. Oficinas de redação de prontuários médicos para residentes foram comprovadas como melhorando a qualidade dos prontuários em pesquisas anteriores 12,13,14. Além disso, foi observado que há uma melhora lenta, mas constante, na documentação quando os médicos residentes recebem treinamento estruturado em documentação de prontuários em resumos de alta. Além disso, vários outros pesquisadores descobriram que a educação na documentação de prontuários médicos melhora a capacidade de documentar para estudantes de medicina e médicos^{residentes 15,16}.

Do ponto de vista do ensino, o CBL enfatiza casos clínicos reais como núcleo da aprendizagem e promove a integração ativa do histórico médico, achados físicos, exames auxiliares e raciocínio diagnóstico e terapêutico por meio de aprendizagem orientada a problemas e discussão em grupo, fortalecendo assim o processo de raciocínio clínico. O ensino baseado em oficinas, por outro lado, enfatiza demonstração padronizada, prática em grupo, feedback imediato e correção de erros, o que é mais propício para traduzir padrões de escrita resumida em comportamentos de documentação executável. A literatura existente sobre educação médica sugere que o valor central da CBL está em unir teoria e prática enquanto aprimora a participação ativa dos aprendizes e a capacidade de aplicação^{clínica 17}. Enquanto isso, a documentação médica não é apenas um processo de registro de informações, mas também um meio importante de apoiar o desenvolvimento do raciocínio clínico e a integração de problemas clínicos. Portanto, a combinação do CBL com workshops pode ter produzido uma melhora mais significativa nas pontuações totais, influenciando simultaneamente tanto o desenvolvimento do pensamento clínico quanto a implementação de documentação padronizada.

Um resultado interessante adicional obtido pelo presente estudo é que os benefícios do uso do modelo de ensino do CBL e do workshop não pareceram ser igualmente benéficos para todos os critérios de avaliação, mas foram observados principalmente em áreas importantes, como fazer diagnósticos e desenvolver um plano de tratamento, ajustes oportunos no protocolo de tratamento. medidas preventivas para possíveis complicações, registro de procedimentos cirúrgicos, padronização do formulário de consentimento informado e instruções de alta. Em comparação com aspectos mais fundamentais da manutenção de registros médicos, como a coleta de histórico do paciente e informações gerais, esses critérios exigem um nível mais alto de competência dos estagiários na avaliação do estado geral de saúde dos pacientes, manutenção da continuidade do diagnóstico e tratamento, e compreensão das leis e regulamentos de documentação médica.

Essa constatação é consistente com estudos anteriores que sugerem que a qualidade da documentação não é apenas uma questão de formato, mas também está intimamente relacionada ao raciocínio clínico e à qualidade do feedback^18,19. Ferramentas de avaliação de documentação orientadas ao raciocínio clínico, desenvolvidas por pesquisadores anteriores, enfatizaram que prontuários médicos de alta qualidade não devem apenas documentar fatos, mas também apresentar claramente resumos de problemas, diagnósticos diferenciais e raciocínio diagnóstico. Outros estudos mostraram que oficinas focadas em anotações de progresso podem melhorar a compreensão dos residentes sobre a estrutura e os padrões de avaliação da documentação de alta qualidade e aumentar sua confiança na^{escrita 20,21}. Esses achados sugerem que intervenções educacionais têm maior probabilidade de melhorar domínios de documentação de nível superior, como planejamento diagnóstico e de tratamento, ajuste do tratamento e análise da progressão da doença, quando fornecem critérios claros de avaliação e feedback direcionado.

Do ponto de vista prático, os achados em nível item deste estudo trazem implicações significativas para o ensino. O planejamento diagnóstico e de tratamento, assim como a rapidez do ajuste do regime de tratamento, refletem se os participantes conseguem formular estratégias de manejo adequadas com base nas informações disponíveis e revisá-las prontamente de acordo com as mudanças na condição do paciente. A prevenção e o manejo de complicações refletem consciência sobre riscos e continuidade do pensamento clínico. Registros cirúrgicos/procedimentais, padronização de formulários de consentimento informado e instruções de alta estão diretamente relacionados à segurança do paciente, comunicação médico-paciente e conformidade legal. Embora a LBL tradicional tenha certas vantagens na entrega de conhecimento, muitas vezes não aborda adequadamente o processo de tradução do raciocínio clínico em documentação padronizada de prontuário médico. Em contraste, o CBL combinado com o modelo de oficina se assemelha mais ao ciclo de aprendizado na prática clínica real, ou seja, "análise de caso–formulação de plano–execução padronizada–aquisição de feedback–revisão." Portanto, as melhorias observadas em nível de item podem refletir as características estruturais do CBL e o modelo de ensino da oficina, embora essa interpretação deva ser confirmada em futuros estudos multicêntricos.

Tanto no grupo de medicina interna quanto no de cirurgia, o grupo de intervenção apresentou melhorias significativamente maiores nos escores do que o grupo controle. Além disso, os trainees das turmas de 2022, 2023 e 2024 também demonstraram tendência para pontuações mais altas. Isso sugere que o CBL e os métodos de ensino das oficinas são úteis não apenas para especialidades específicas ou grupos de estudantes, mas também para todos os estudantes. Sobre programas de treinamento padronizados, parece razoável dizer que o método será mais valioso.

No entanto, deve-se notar que, nesta pesquisa, os termos de interação entre especialidades e entre anos de treinamento não foram estatisticamente significativos. Assim, embora tenha sido demonstrado por meio da análise estratificada que há uma tendência para um efeito positivo da intervenção no grupo de intervenção, é cedo demais para concluir que o efeito da intervenção variou em relação às especialidades ou aos anos de treinamento, já que atualmente não há evidências estatísticas disponíveis para isso. Portanto, seria prematuro concluir que o efeito é maior na clínica médica do que na cirurgia ou em qualquer outra especialidade, e da mesma forma, que alguns anos de treinamento se beneficiam mais da intervenção do que outros. Alguns estudos anteriores sugerem que competência, experiência e feedback podem variar entre as etapas de treinamento, afetando assim a eficiência do ensino. No entanto, isso não foi verificado no presente estudo por vários motivos, incluindo o tamanho da amostra e os indicadores de avaliação utilizados.

Esses achados também sugerem que, na reforma da formação padronizada na residência, pode ser mais importante primeiro estabelecer uma estrutura central unificada, padronizada e reprodutível do que enfatizar demais as diferenças específicas de especialidade em um estágio inicial. Para competências como redação de prontuários médicos, que envolvem tanto raciocínio clínico quanto padronização de documentação, um módulo fundamental de ensino de alta qualidade pode ser mais importante do que a diferenciação excessiva de subgrupos. Com base nisso, estudos futuros com amostras maiores, dados multicêntricos e análises mais refinadas por tipos específicos de prontuários médicos em diferentes especialidades podem ter maior probabilidade de identificar efeitos diferenciais reais.

Os resultados deste estudo sugerem que o ensino na redação de prontuários médicos não deve permanecer no nível da transmissão tradicional de conhecimento, mas deve dar maior ênfase ao treinamento de raciocínio clínico orientado por casos e ao treinamento padronizado de habilidades baseado em feedback. Para os administradores de residência, o valor do CBL combinado com o modelo de ensino de oficinas está não apenas em melhorar as pontuações totais, mas também em aprimorar domínios-chave como diagnóstico e planejamento de tratamento, gestão dinâmica de condições clínicas em mudança, registros cirúrgicos/procedimentais e instruções de alta, todos intimamente relacionados à qualidade da saúde, segurança do paciente, e controle de riscos legais. Em outras palavras, as vantagens desse modelo de ensino não se limitam a ajudar os formandos a "escrever de forma mais completa", mas se refletem mais claramente em ajudá-los a "escrever de uma forma mais consistente com a lógica de tomada de decisão clínica e os padrões de documentação médica."

Em conjunto com a literatura anterior e os achados deste estudo, a prática futura de ensino pode ser ainda mais otimizada em três áreas. Primeiro, a discussão padronizada de casos, a avaliação por pares e mecanismos estruturados de feedback devem ser incorporados ao treinamento rotineiro de redação de prontuários médicos para residentes padronizados, para que os estagiários possam praticar repetidamente resumo de problemas, planejamento diagnóstico e de tratamento, e expressão escrita no contexto de casos clínicos autênticos. Segundo, módulos de ensino focados podem ser desenvolvidos em torno dos domínios que apresentaram maior melhora neste estudo, como diagnóstico e planejamento de tratamento, a justificativa para o ajuste do tratamento, gerenciamento de risco de complicações, consentimento informado e instruções de alta. Terceiro, um mecanismo contínuo de feedback e reeducação deve ser estabelecido. Literatura anterior sugere que o efeito do treinamento pontual pode ser limitado, enquanto programas que envolvem ensino contínuo de documentação de prontuários ou reforço repetido em ciclos curtos podem ter maior probabilidade de alcançar uma melhoria sustentada na qualidade da documentação.

Limitações do estudo
Este estudo apresenta várias limitações. Primeiro, este foi um estudo controlado de um único côntro, não randomizado. Os participantes foram alocados de acordo com o modelo de ensino implementado durante o período de estudo, em vez de por meio de atribuição aleatória. Portanto, o viés de seleção e os efeitos potenciais do período não podem ser completamente excluídos, embora as características da linha de base tenham sido comparáveis entre os grupos e análises ajustadas tenham produzido resultados consistentes. Estudos randomizados multicêntricos futuros são necessários para confirmar ainda mais esses achados. Segundo, o resultado primário deste estudo foi a pontuação de redação de prontuários médicos, que pode refletir adequadamente mudanças na qualidade da documentação, mas resultados mais amplos de competência clínica, como escores da escala de raciocínio clínico, taxas reais de erro médico ou desfechos dos pacientes, não foram incluídos. Portanto, a avaliação da eficácia do ensino permanece um pouco limitada. Terceiro, embora análises de subgrupos por especialidade e ano de treinamento tenham sido realizadas, nenhum dos termos de interação tripla atingiu significância estatística, sugerindo que o tamanho atual da amostra ainda pode ser insuficiente para detectar verdadeiras diferenças entre subgrupos. Por fim, este estudo adotou avaliações de pontuação total e em nível de item, que têm valor prático para a gestão do ensino; No entanto, estudos futuros podem incorporar ferramentas de avaliação que dêem maior ênfase à qualidade do raciocínio clínico expresso na documentação, a fim de melhorar ainda mais a precisão na identificação e no fornecimento de feedback sobre a capacidade de redação de prontuários médicos de alta qualidade entre os residentes padronizados. Como apenas a pontuação média final foi mantida no banco de dados de avaliação de ensino, as avaliações separadas dos dois avaliadores não estavam disponíveis; portanto, indicadores de confiabilidade entre avaliadores, como o coeficiente de correlação intraclasse, não puderam ser calculados retrospectivamente. Estudos futuros devem manter as pontuações dos avaliadores independentes para permitir uma avaliação formal da confiabilidade entre avaliadores. Como o resultado primário foi a qualidade da redação de prontuários médicos, e não a capacidade de pensamento clínico em si, os itens de orientação clínica incluídos no formulário de avaliação devem ser interpretados como indicadores de quão bem o raciocínio clínico foi documentado no prontuário clínico, e não como medidas diretas de competência em raciocínio clínico.

Além disso, embora os dois grupos tenham participado de sessões de ensino separadas e os materiais do CBL + Workshop não tenham sido formalmente distribuídos ao grupo controle, todos os formandos eram da mesma instituição. Portanto, a comunicação informal entre os estagiários não pode ser completamente impedida, e o viés potencial de contaminação não pode ser totalmente excluído.

Além disso, embora a equipe de avaliação tenha incluído tanto um clínico sênior quanto um especialista em controle de qualidade de prontuários médicos para melhorar a validade do conteúdo, a avaliação ainda dependia de um formulário de avaliação específico para cada instituição. Estudos futuros devem usar instrumentos de avaliação validados externamente e manter as pontuações independentes dos avaliadores para análise formal de confiabilidade entre avaliadores.

Observações finais
Em conclusão, em comparação com a aprendizagem tradicional baseada em aula, o CBL combinado com o modelo de ensino de oficina esteve associado a uma melhora maior na qualidade da redação de prontuários médicos entre os residentes padronizados. Melhorias maiores foram observadas em vários domínios-chave de documentação, incluindo diagnóstico e planejamento de tratamento, ajuste de tratamento, manejo de complicações, registros cirúrgicos/procedimentais, documentação de consentimento informado e instruções de alta. Esses achados sugerem que o CBL combinado com o modelo de ensino de oficinas pode representar uma estratégia educacional útil para a formação padronizada de residência. No entanto, por se tratar de um estudo educacional de centro único, não randomizado, com acompanhamento de curto prazo, são necessários mais estudos randomizados multicêntricos para confirmar esses achados.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Inpatient Medical Record Connotation Quality and Clinical Thinking Ability Evaluation Form	The Second Hospital of Hebei Medical University	Não aplicável	Formulário de avaliação institucional utilizado para avaliar a qualidade da redação do prontuário médico de pacientes internados durante o treinamento padronizado de residência.
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel	Usado para entrada de dados, gerenciamento de dados e preparação de arquivos de tabela.
Software R	R Foundation for Statistical Computing	RRID: SCR_001905; Versão 4.3.2	Usado para análise estatística, incluindo testes t, testes qui-quadrado, modelos lineares mistos de efeitos e ANCOVA.
Modelo padronizado de prontuário médico de pacientes internados	The Second Hospital of Hebei Medical University	Não aplicável	Usado durante a prática de redação de prontuário médico baseada em Workshop.
Materiais didáticos	The Second Hospital of Hebei Medical University	Não aplicável	Inclui slides de PowerPoint, manuais de ensino, vídeos instrucionais, prontuários médicos representativos, materiais de caso CBL, perguntas orientadoras, exercícios de Workshop e documentos de feedback.