Este estudo avalia se a aprendizagem baseada em casos, combinada com um modelo de ensino baseado em oficinas, melhora a qualidade da redação de prontuários médicos entre os residentes padronizados.
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Artigo de investigação
Este estudo avalia se a aprendizagem baseada em casos, combinada com um modelo de ensino baseado em oficinas, melhora a qualidade da redação de prontuários médicos entre os residentes padronizados.
Este estudo avaliou o efeito de uma aprendizagem baseada em casos (CBL) combinada com um modelo de ensino de oficina na qualidade da redação de prontuários médicos entre os residentes padronizados. Este estudo educacional controlado e não randomizado, de centro único, incluiu 200 trainees de residência padronizada, sendo 100 no grupo de intervenção e 100 no grupo controle. O grupo de intervenção recebeu o CBL combinado com o modelo de ensino de oficina, enquanto o grupo controle recebeu a aprendizagem tradicional baseada em palestras. As pontuações de redação de prontuários médicos foram comparadas antes e depois da intervenção. Um modelo linear de efeitos mistos foi utilizado para a análise primária, e a análise da covariância foi realizada como análise de sensibilidade. Também foram realizadas análises em nível de subgrupos e items. Idade inicial, sexo, especialidade, ano de treinamento e pontuação total pré-intervenção foram comparáveis entre os dois grupos (todos p > 0,05). Após a intervenção, os escores totais aumentaram significativamente em ambos os grupos, de 69,26 ± 9,66 a 85,02 ± 6,86 no grupo controle e de 68,92 ± 9,65 a 89,87 ± 6,44 no grupo de intervenção (todos os < 0,001). A melhora na pontuação foi maior no grupo de intervenção do que no grupo controle (20,95 ± 6,96 vs 15,76 ± 6,19, p < 0,001). O modelo linear de efeitos mistos mostrou um efeito temporal significativo (β = 15,76, IC 95% 14,47–17,06, p < 0,001) e um grupo significativo × interação temporal (β = 5,19, IC 95% 3,35–7,03, p < 0,001). A análise de sensibilidade produziu resultados semelhantes. Melhorias maiores também foram observadas em vários itens-chave, incluindo diagnóstico e planejamento de tratamento, ajuste do tratamento, manejo de complicações, registros cirúrgicos/procedimentais, formulários de consentimento informado e instruções de alta. O CBL, combinado com o modelo de ensino de oficina, esteve associado a uma melhoria maior na qualidade da redação de prontuários médicos do que a aprendizagem tradicional baseada em palestras e pode representar uma estratégia educacional eficaz para o treinamento padronizado de residência.
O treinamento padronizado de residência é um componente essencial da educação médicade pós-graduação 1. A qualidade desse treinamento está diretamente relacionada ao desenvolvimento da competência clínica entre os residentes e também está intimamente associada à qualidade da saúde e à segurança dopaciente 2. Durante a residência, a redação de prontuários médicos serve não apenas como documentação legal da prática clínica, mas também como um reflexo importante do raciocínio clínico dos residentes, integração de informações e habilidades padronizadas de diagnósticoe terapêutico 3. Prontuários médicos de alta qualidade exigem não apenas completude do conteúdo e expressão padronizada, mas também a capacidade de resumir com precisão as principais informações clínicas, formular planos diagnósticos e de tratamento adequados e demonstrar julgamento clínico contínuo nos registrosdo curso 4. Portanto, a competência em redação de prontuários médicos tornou-se um dos principais indicadores para avaliar a competência clínica geral dos residentes padronizados. Na China, a educação médica de pós-graduação inclui um programa nacionalmente unificado de Treinamento de Residência Padronizada (SRT), que oferece treinamento clínico baseado em competências para graduados em medicina antes da prática clínica independente. Os residentes realizam rotações clínicas estruturadas e avaliações padronizadas ao longo de aproximadamente três anos, dependendo da especialidade.
No decorrer do ensino, entretanto, surgem várias questões relacionadas à redação de prontuários médicos pelos residentes, incluindo procedimentos incompletos de coleta de histórico, abordagens diagnósticas e terapêuticas inadequadas, lógica fraca na análise do desenvolvimento de doenças e redação de prontuários médicos não padronizados. A aprendizagem baseada em palestras (LBL), que foca principalmente na transferência de conhecimento para os formandos unidirecionalmente, mostra-se eficaz em explicar sistematicamente conhecimentos básicos aos formandos, mas ineficaz em incentivar o envolvimento ativo, análises de casos, integração de problemas e redação médicapadronizada 5. Em particular, para cultivar habilidades de redação de prontuários médicos, que envolvem tanto raciocínio clínico quanto documentação, a dependência apenas da transmissão de conhecimento muitas vezes é insuficiente para alcançar resultados ideais no ensino.
A aprendizagem baseada em casos (CBL) enfatiza o uso de casos clínicos reais como veículos de aprendizagem. Promove o pensamento ativo por meio de aprendizagem orientada a problemas e baseada em discussão, ajudando assim a melhorar o raciocínio clínico e a capacidade analíticaabrangente 6. O ensino baseado em oficinas, por outro lado, enfatiza demonstração padronizada, prática em grupo, feedback imediato e correção de erros, tornando-o mais adequado para o treinamento de habilidades e comportamentospadronizados 7,8. Do ponto de vista dos mecanismos de ensino, a CBL enfatiza se os formandos podem analisar problemas clínicos, enquanto a aprendizagem baseada em oficinas enfatiza se eles conseguem implementar corretamente práticas padronizadas. A combinação dessas duas abordagens pode, portanto, oferecer vantagens complementares no ensino da redação de prontuários médicos. Estudos anteriores mostraram que a combinação de CBL e PBL pode melhorar significativamente o raciocínio clínico, o pensamento crítico e as habilidades de trabalho em equipe, além de potencializar significativamente a capacidade de pensamento clínico dos assistentes clínicosde clínicos gerais 9. No entanto, a eficácia de combinar o CBL com oficinas ainda não foi suficientemente explorada.
Além disso, melhorias na qualidade da redação de prontuários médicos podem não se refletir apenas no aumento das pontuações totais. Ainda assim, podem se manifestar de forma mais específica em áreas-chave como diagnóstico e planejamento de tratamento, ajuste do tratamento, prevenção de complicações, documentação cirúrgica ou procedimental, consentimento informado e instruções de alta. Esses aspectos estão intimamente relacionados à qualidade da tomada de decisão clínica, continuidade do cuidado, comunicação médico-paciente e validade legal da documentação médica, podendo, portanto, refletir melhor o valor prático das intervenções educacionais. Enquanto isso, trainees de diferentes especialidades e em diferentes estágios de treinamento podem diferir em estrutura de conhecimento, exposição clínica e necessidades de aprendizagem10,11. Se diferentes modelos de ensino produzem efeitos consistentes entre esses subgrupos também merece uma investigação mais aprofundada.
Portanto, o estudo utilizou um desenho controlado para analisar o impacto de um modelo de ensino que combina aprendizagem baseada em casos e oficinas com um modelo convencional baseado em palestras sobre a qualidade da redação de prontuários médicos pelos residentes durante o treinamento padronizado de residência. Em particular, o estudo atual examinou diferenças entre os escores totais pré e pós-intervenção, melhorias em itens específicos de pontuação e padrões dos quais certos subgrupos se beneficiaram da intervenção, para gerar evidências empíricas sobre modelos ideais de ensino para a redação de prontuários médicos.
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Este estudo foi isento da revisão formal de ética porque foi um estudo educacional conduzido entre residentes padronizados e não envolveu pacientes, dados clínicos de pacientes, amostras biológicas ou qualquer intervenção que afetasse o diagnóstico ou tratamento do paciente. Antes do início do estudo, todos os participantes foram totalmente informados sobre o propósito do estudo, os procedimentos e o uso pretendido dos dados, e foi obtido consentimento informado por escrito de todos os participantes. A participação era voluntária, e os formandos podiam se retirar a qualquer momento sem afetar seus direitos ou benefícios de treinamento.
Desenho do estudo e considerações éticas
Este estudo educacional controlado, não randomizado, de centro único foi realizado entre residentes padronizados em um hospital de nível superior na província de Hebei, China, entre janeiro de 2024 e junho de 2024. Os participantes foram alocados ao grupo de intervenção, que recebeu o CBL combinado com o modelo de ensino de oficina, ou ao grupo controle, que recebeu aprendizagem tradicional baseada em aulas, de acordo com os arranjos rotineiros de ensino implementados durante o período de estudo, em vez de por atribuição aleatória. Portanto, não foi realizado nenhum procedimento de randomização ou correspondência individual.
Matrícula de participantes e alocação de grupos
Um total de 200 trainees que participaram do treinamento padronizado de residência em um hospital de nível superior na província de Hebei e completaram a avaliação de ensino exigida foram incluídos, com 100 trainees no grupo de intervenção e 100 no grupo controle. Como este estudo foi baseado em um programa educacional rotineiro, não foi realizado nenhum cálculo formal a priori do tamanho da amostra. Foi utilizada amostragem consecutiva, e todos os trainees elegíveis que concluíram o programa de ensino e atenderam aos critérios de inclusão durante o período de estudo foram matriculados. Os dois grupos não foram individualmente pareados; Em vez disso, a comparabilidade da linha inicial foi avaliada comparando características demográficas e escores de redação de prontuários médicos pré-intervenção. O estudo incluiu residentes padronizados das coortes de 2022, 2023 e 2024, representando diferentes estágios do treinamento residencial, e não apenas residentes do primeiro ano. Os critérios de inclusão foram os seguintes: (1) dados completos de linha base; (2) pontuações disponíveis para a redação de prontuários médicos tanto antes quanto após a intervenção; e (3) conclusão do programa completo de ensino durante o período de estudos. Os critérios de exclusão foram os seguintes: (1) falta de dados base-chave; (2) ausência de registros de escores antes ou pós-intervenção; e (3) os formandos que não completaram o treinamento exigido.
De acordo com os arranjos de ensino rotineiro, os formandos que receberam aprendizagem tradicional baseada em palestras foram designados para o grupo controle, enquanto aqueles que receberam o CBL combinado com o modelo de ensino de oficina foram designados para o grupo de intervenção. Características de base, incluindo idade, sexo, especialidade, ano de treinamento e pontuação de redação de prontuário médico pré-intervenção, foram comparadas entre os grupos para avaliar a comparabilidade basal.
Protocolo de intervenção no ensino
A intervenção de ensino durou 12 semanas consecutivas. As sessões de ensino eram realizadas uma vez por semana, durando meio dia. Tanto o grupo de intervenção quanto o grupo controle seguiram o mesmo cronograma de ensino, objetivos de ensino, requisitos de avaliação e horas totais de contato. A única diferença entre os dois grupos era a estratégia de ensino. O ensino era ministrado por instrutores experientes em residência padronizada e gestão da qualidade dos prontuários médicos, que haviam recebido treinamento unificado antes do estudo para garantir consistência nos objetivos de ensino, conteúdo e padrões de avaliação.
Os grupos de intervenção e controle receberam treinamento durante o mesmo período de estudo, mas suas sessões de ensino foram organizadas separadamente de acordo com o cronograma rotineiro de residência. Os materiais do caso CBL + workshop, perguntas orientadoras, exercícios do workshop e documentos de feedback foram usados apenas durante as sessões de intervenção e não foram formalmente distribuídos ao grupo controle antes da conclusão do estudo.
Para garantir a comparabilidade entre os grupos, o tempo total de instrução foi idêntico. No grupo de intervenção, parte do tempo dedicado às aulas convencionais foi substituída por discussão estruturada de casos, prática de redação de prontuários médicos em workshops e feedback dos instrutores, sem aumentar o tempo total de ensino.
Grupo de controle (Grupo LBL)
O grupo controle recebeu instrução convencional baseada em aulas, de acordo com o currículo padronizado de treinamento de residência. A intervenção de ensino durou 12 semanas consecutivas, com uma sessão de meio dia por semana. O conteúdo didático focava na redação padronizada de prontuários médicos para internação, incluindo registros de internação, registros do primeiro curso, anotações diárias de progresso, planejamento diagnóstico e de tratamento, ajuste de tratamento, manejo de complicações, registros cirúrgicos/procedimentais, formulários de consentimento informado e instruções de alta. Os materiais didáticos incluíam slides em PowerPoint, manuais de ensino, vídeos instrucionais e exemplos representativos de prontuários médicos padronizados para internação.
O ensino era centrado no instrutor. Os instrutores explicaram os princípios da documentação padronizada, demonstraram erros comuns de documentação e resumiram os requisitos de redação de chaves. Os formandos aprendiam principalmente ouvindo, fazendo anotações e revisando exemplos representativos. Não foi fornecido nenhum caso estruturado de discussão, prática em oficinas ou feedback individualizado imediato.
Grupo de intervenção (CBL + grupo de oficina)
O grupo de intervenção recebeu o CBL combinado com o modelo de ensino de oficina durante o mesmo período de 12 semanas, com uma sessão de ensino de meio dia por semana. O tempo total de instrução era idêntico ao do grupo de controle; No entanto, parte do tempo convencional de aula foi substituída por discussões estruturadas de casos, prática baseada em oficinas e feedback dos instrutores.
O processo de ensino consistia em três etapas: (1) Preparação pré-aula: os instrutores selecionavam casos clínicos representativos de acordo com os objetivos do ensino e preparavam perguntas orientadoras relacionadas ao raciocínio clínico e à redação de prontuários médicos. Os participantes revisaram a literatura relevante, os padrões de redação de prontuários médicos e os materiais dos casos antes de cada sessão. (2) Implementação em sala de aula: As sessões de CBL foram conduzidas primeiro. Os formandos discutiam os casos em pequenos grupos, analisavam problemas clínicos, desenvolviam planos diagnósticos e de tratamento, e resumiam pontos-chave de documentação sob orientação do instrutor. Em seguida, houve treinamento em workshops, durante o qual os instrutores demonstraram redação padronizada de prontuários médicos usando os modelos de prontuários hospitalares do hospital, juntamente com o Formulário de Qualidade do Conteúdo do Prontuário Médico para Internação e o Formulário de Avaliação de Habilidade de Pensamento Clínico. Os formandos então realizavam exercícios estruturados de redação de prontuário médico baseados nos mesmos casos clínicos, enquanto os instrutores forneciam orientações no local e corrigiam erros na documentação. (3) Feedback pós-aula: Após cada sessão de aula, os instrutores revisaram os prontuários médicos completos e forneceram feedback verbal imediato durante o workshop, seguido de comentários escritos identificando deficiências comuns e sugestões para melhorias. Os alunos revisavam seus prontuários médicos de acordo com o feedback antes da sessão de ensino seguinte.
Um caso representativo do CBL, incluindo o resumo do caso, perguntas de discussão, tarefa de redação de prontuário médico e estrutura de feedback do instrutor, é fornecido no Arquivo Suplementar 1 para facilitar a replicação do protocolo educacional.
Avaliação de resultados
Os prontuários médicos incluídos na avaliação eram registros de internação preenchidos por residentes padronizados durante a prática clínica rotineira. Foram usados prontuários médicos gerados por pacientes hospitalizados reais, em vez de casos escritos simulados ou padronizados. Para minimizar a influência das diferenças na complexidade dos casos, prontuários médicos representativos de internação com requisitos de documentação comparáveis foram selecionados tanto para as avaliações pré-intervenção quanto pós-intervenção. Todos os registros foram avaliados usando o mesmo formulário padronizado de avaliação e critérios de pontuação pré-definidos. A avaliação focou na qualidade da documentação, em vez de características específicas da doença. Os prontuários médicos foram avaliados por uma equipe multidisciplinar composta por um clínico sênior com experiência em residência padronizada e um especialista sênior em controle de qualidade do prontuário médico. O clínico sênior avaliou domínios clínicamente orientados, incluindo precisão diagnóstica, planejamento diagnóstico e de tratamento, raciocínio clínico refletido no registro, ajuste do tratamento e continuidade do cuidado. O especialista em controle de qualidade do prontuário médico avaliou a completude da documentação, padronização, conformidade legal, documentação de consentimento informado e documentação de alta. Ambos os avaliadores foram ignorados pela alocação em grupo e pelos pontos de tempo de pontuação, e a pontuação final foi calculada como a média das duas avaliações.
Desfecho das primárias
O resultado principal foi a qualidade da redação dos prontuários médicos. Neste estudo, a qualidade da redação de prontuários médicos foi definida como a completude, precisão, estrutura, padronização, conformidade legal e documentação adequada do raciocínio clínico dentro dos prontuários médicos de internação. Esse formulário foi desenvolvido pela equipe de gestão da qualidade dos prontuários médicos da instituição, com base nos requisitos padronizados de treinamento de residência e nos padrões de controle de qualidade dos prontuários hospitalares. Era rotineiramente utilizado para avaliação de ensino durante residências e gestão da qualidade dos prontuários médicos. A pontuação total do formulário foi de 100 pontos, com pontuações mais altas indicando melhor qualidade de redação de prontuário médico.
A avaliação foca em múltiplos domínios da qualidade do prontuário médico, incluindo a completude da documentação; coleta de anamnese e exame físico; precisão diagnóstica documentada no registro; planejamento diagnóstico e de tratamento; continuidade do cuidado; ajuste do tratamento; documentação padronizada; comunicação médico-paciente; conformidade legal; e documentação de alta.
A qualidade da redação dos prontuários médicos foi avaliada usando o Formulário de Qualidade do Conteúdo do Prontuário Médico para Internação e o Formulário de Avaliação de Habilidade de Pensamento Clínico da instituição. Apesar de seu nome histórico, este formulário de avaliação institucional foi desenvolvido principalmente para avaliar a qualidade dos prontuários médicos internados durante o treinamento padronizado de residência. Os itens orientados clinicamente (por exemplo, precisão diagnóstica, planejamento diagnóstico e de tratamento, e continuidade do cuidado) foram usados para avaliar se o raciocínio clínico estava adequadamente refletido no prontuário clínico escrito, em vez de medir diretamente a capacidade de pensamento clínico como um resultado educacional independente.
Indicadores de avaliação em nível de item
Além da análise do score total, melhorias nos itens individuais de pontuação foram comparadas adicionalmente. Esses itens incluíam planejamento diagnóstico e de tratamento, pontualidade do ajuste do regime de tratamento, prevenção e manejo de complicações, registros cirúrgicos/procedimentais, padronização dos formulários de consentimento informado e instruções de alta, para explorar diferenças entre modelos de ensino em aspectos específicos da redação de prontuários médicos.
Pontos de tempo de medição
Dois pontos de tempo de medição foram definidos neste estudo: T0, a avaliação pré-intervenção, e T1, a avaliação pós-intervenção ao final da intervenção. A diferença entre T1 e T0 foi definida como a pontuação de melhora e foi usada para avaliar os efeitos da intervenção de diferentes modelos de ensino.
Classificação de subgrupos
Os participantes foram divididos por especialidade nos grupos de clínica médica e cirurgia, e por ano de treinamento nas coortes de 2022, 2023 e 2024. Análises de subgrupos foram realizadas para comparar mudanças nas pontuações entre especialidades e anos de treinamento sob diferentes modelos de ensino. Nenhum procedimento de randomização foi realizado porque a alocação dos grupos seguia a rotina educacional do departamento.
Análise estatística
Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o software R, versão 4.3.2. Após o teste de normalidade, variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio padrão (x̄ ± s), e variáveis categóricas foram expressas como frequências e percentagens. Para comparações das características de linha de base entre os dois grupos, variáveis contínuas foram analisadas usando o teste t de amostras independentes, e variáveis categóricas foram analisadas usando o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher.
Para mudanças nos escores totais, os resultados descritivos antes e depois da intervenção foram primeiro comparados entre os dois grupos. Testes t pareados foram usados para comparar diferenças dentro do grupo antes e depois da intervenção, e testes t com amostras independentes foram usados para comparar diferenças nas pontuações de melhora entre os dois grupos. Além disso, foi construído um modelo linear de efeitos mistos com a pontuação de escrita de prontuário médico como variável dependente; grupo, tempo e a interação do grupo × tempo como efeitos fixos; e idade, sexo, especialidade e ano de treinamento como covariáveis, incluindo a identificação dos participantes como efeito aleatório, para avaliar os efeitos de diferentes modelos de ensino nas mudanças de pontuação. Entre eles, o termo de interação × tempo do grupo foi considerado o principal indicador de efeito. Para verificar a robustez dos resultados, foi realizada uma análise de sensibilidade utilizando uma análise de covariância (ANCOVA), com a pontuação total pós-intervenção como variável dependente e a pontuação total pré-intervenção como covaria.
Para análises de subgrupos, os participantes foram classificados por especialidade e ano de treinamento, e um modelo linear de efeitos mistos foi utilizado para avaliar diferenças na melhora nas pontuações entre os grupos de intervenção e controle. Para análises em nível de item, a pontuação de melhoria de cada item foi usada para comparar melhorias entre os dois grupos. Foram usados testes de duas caudas, sendo p < 0,05 considerados significativos.
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Características básicas
Um total de 200 residentes padronizados foram incluídos neste estudo, com 100 no grupo controle e 100 no grupo de intervenção. A idade média foi de (26,72 ± 3,44) anos no grupo controle e (25,95 ± 3,23) anos no grupo de intervenção. As pontuações totais de redação do prontuário médico antes da intervenção foram (69,26 ± 9,66) e (68,92 ± 9,65), respectivamente. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos na distribu...
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Com base nos dados padronizados de pontuação de prontuários médicos dos residentes em residência, este estudo comparou os efeitos do CBL combinado com o modelo de ensino do workshop e o modelo tradicional de ensino do LBL na qualidade da redação de prontuários médicos. Os resultados mostraram que as pontuações totais de ambos os grupos aumentaram significativamente após a intervenção em comparação com antes, mas a magnitude da melhora foi maior no grupo de intervenção. O modelo linear de...
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Os autores não têm conflitos de interesse a revelar.
Esse trabalho foi apoiado pelo Projeto de Pesquisa em Ciências Médicas da Província de Hebei, China (Bolsa nº 20230555). Os autores gostariam de agradecer a todos os residentes padronizados que participaram deste estudo, bem como ao corpo docente e aos avaliadores pelo apoio e cooperação.
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| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Inpatient Medical Record Connotation Quality and Clinical Thinking Ability Evaluation Form | The Second Hospital of Hebei Medical University | Não aplicável | Formulário de avaliação institucional utilizado para avaliar a qualidade da redação do prontuário médico de pacientes internados durante o treinamento padronizado de residência. |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel | Usado para entrada de dados, gerenciamento de dados e preparação de arquivos de tabela. |
| Software R | R Foundation for Statistical Computing | RRID: SCR_001905; Versão 4.3.2 | Usado para análise estatística, incluindo testes t, testes qui-quadrado, modelos lineares mistos de efeitos e ANCOVA. |
| Modelo padronizado de prontuário médico de pacientes internados | The Second Hospital of Hebei Medical University | Não aplicável | Usado durante a prática de redação de prontuário médico baseada em Workshop. |
| Materiais didáticos | The Second Hospital of Hebei Medical University | Não aplicável | Inclui slides de PowerPoint, manuais de ensino, vídeos instrucionais, prontuários médicos representativos, materiais de caso CBL, perguntas orientadoras, exercícios de Workshop e documentos de feedback. |
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