Fluxo de Trabalho Guiado por Ultrassom para a Seleção, Manutenção e Ajuste Dinâmico de Cateter no Acesso Venoso Periférico em Pacientes Adultos Hospitalizados

Resumo

Este protocolo descreve um fluxo de trabalho guiado por ultrassom para seleção de acesso venoso periférico, manutenção do cateter em circuito fechado e ajuste dinâmico em pacientes adultos hospitalizados que necessitam de terapia de infusão intravenosa.

Resumo

O acesso venoso periférico é o procedimento invasivo mais frequentemente realizado em pacientes hospitalizados; no entanto, a abordagem convencional baseada na experiência é subjetiva e está associada a taxas mais elevadas de complicações e menor eficiência de enfermagem. Este estudo retrospectivo unicêntrico, do tipo antes-e-depois, avaliou um fluxo de trabalho reprodutível guiado por ultrassom para seleção, manutenção e ajuste dinâmico de cateteres em acesso venoso periférico. Foram incluídos 113 pacientes hospitalizados submetidos a terapia de infusão intravenosa entre 1º de maio de 2024 e 31 de agosto de 2025. O grupo controle (n = 61) recebeu cuidados de enfermagem tradicionais, enquanto o grupo de observação (n = 52) recebeu um modelo integrado de enfermagem guiado por ultrassom, que incorporou avaliação vascular, critérios pré-definidos para seleção do acesso, manutenção em circuito fechado e ajuste dinâmico baseado em protocolo. Os desfechos avaliados incluíram desempenho da punção, tempo de permanência e utilização do cateter, complicações, eficiência de enfermagem, resultados econômicos em saúde e satisfação do paciente. Os dados dos desfechos foram extraídos dos registros clínicos de rotina, e a avaliação cega dos desfechos não foi viável, pois a alocação dos grupos foi determinada pelo período de implementação. As características basais foram comparáveis entre os grupos (P > 0,05). Em comparação com o grupo controle, o grupo de observação demonstrou maior taxa de adequação na seleção do acesso (86,5%; P não ajustado = 0,026), maior sucesso na primeira tentativa de punção (88,5% versus 73,8%; P não ajustado = 0,049), menor dor durante a punção (EVA 1,65 ± 0,84; P < 0,001), maior tempo de permanência do cateter (P < 0,001), menor número de acessos venosos por ciclo de tratamento (1,04 ± 0,19 versus 1,64 ± 0,66; P < 0,001), menores taxas de complicações globais (11,5% versus 29,5%; P não ajustado = 0,020), detecção e manejo mais rápidos de complicações (P ≤ 0,001), redução do tempo diário de enfermagem (14,73 ± 4,56 versus 27,64 ± 7,44 min; P < 0,001), menores custos médicos diretos relacionados ao acesso venoso e maior satisfação do paciente, enquanto a duração da internação hospitalar permaneceu inalterada (P = 0,935). Esses achados indicam que a integração do ultrassom vascular em todo o percurso do acesso venoso periférico proporciona um fluxo de trabalho padronizado que melhora os desfechos clínicos, aumenta a eficiência de enfermagem e reduz os riscos médicos.

Introdução

O acesso venoso periférico é a rota invasiva mais básica e também a mais importante para o tratamento clínico. Aproximadamente 70% a 80% dos pacientes hospitalizados necessitam de terapia por infusão intravenosa, e mais de 90% dos procedimentos de administração de medicamentos são realizados por meio de veias periféricas¹. A qualidade do manejo do acesso afeta diretamente a continuidade do tratamento, a segurança do paciente e a eficiência da enfermagem, tornando-se um componente fundamental do controle de qualidade da enfermagem clínica que não deve ser negligenciado². O manejo tradicional do acesso venoso periférico, no entanto, depende inteiramente da inspeção visual e da avaliação baseada na experiência das enfermeiras. Como resultado, é altamente subjetivo e frequentemente varia consideravelmente de um indivíduo para outro³. Dados clínicos mostraram que, com avaliação apenas visual, a taxa de sucesso na primeira tentativa de punção é de apenas 62% a 71%, e em pacientes obesos, idosos, edemaciados ou com condições vasculares precárias, essa taxa cai para menos de 50%⁴. A punção repetida não só aumenta o desconforto do paciente, mas também pode causar lesão vascular irreversível e comprometer tratamentos posteriores de longo prazo⁵. Além disso, a ausência de procedimentos padronizados de manutenção pós-procedimento e de mecanismos dinâmicos de avaliação tem mantido a incidência de complicações relacionadas ao acesso em níveis persistentemente elevados. Isso não apenas aumenta a carga econômica para os pacientes, mas também acrescenta consideravelmente à carga de trabalho da enfermagem⁶.

Nos últimos anos, o ultrassom vascular foi gradualmente introduzido na prática clínica de enfermagem e tem aprimorado o sucesso da punção em pacientes com acesso venoso difícil⁷. Ao mesmo tempo, o conceito de gestão em todo o processo de “seleção precisa – manutenção em circuito fechado – ajuste dinâmico” também começou a atrair atenção, e algumas instituições tentaram aplicá-lo ao manejo do acesso venoso periférico. Mesmo assim, esse modelo ainda está em fase exploratória e ainda não se desenvolveu em um sistema padronizado maduro. Em alguns relatos, por exemplo, os três componentes foram simplesmente combinados em paralelo, sem integração significativa ou fluxo eficaz de informações entre eles⁸. Em outros, os dados da avaliação por ultrassom foram usados principalmente para seleção pré-punção e não orientaram efetivamente o ajuste subsequente da frequência de manutenção ou a detecção precoce de complicações⁹. Além disso, os procedimentos operacionais variam consideravelmente entre instituições, e a falta de padrões unificados de controle de qualidade torna difícil reproduzir ou generalizar os achados publicados¹⁰. Os estudos existentes também são limitados por uma estrutura de avaliação bastante restrita. A maioria focou apenas em desfechos clínicos de segurança, como taxa de sucesso da punção e incidência de complicações, enquanto a avaliação abrangente da eficiência de enfermagem, do benefício econômico em saúde e da experiência tanto dos pacientes quanto da equipe de saúde permanece insuficiente^11,12.

Para abordar essas lacunas, o presente estudo estabeleceu um fluxo de trabalho reprodutível guiado por ultrassom para seleção, manutenção e ajuste dinâmico de cateteres venosos periféricos, baseado no processo integrado de enfermagem “seleção precisa – manutenção em circuito fechado – ajuste dinâmico”. Este fluxo de trabalho destina-se a pacientes adultos hospitalizados submetidos à terapia de infusão intravenosa, especialmente aqueles com acesso venoso difícil ou condições vasculares precárias, e foi concebido para uso por enfermeiros especializados em terapia intravenosa com capacidade de ultrassom ou por equipes de acesso vascular no cuidado rotineiro de pacientes internados. Este modelo vai além da visão convencional de que o ultrassom é utilizado apenas para orientação da punção, aplicando a avaliação por ultrassom em todo o ciclo de vida do acesso venoso. Indicadores objetivos, incluindo diâmetro venoso, espessura da parede vascular e velocidade do fluxo sanguíneo, foram quantificados para formular critérios padronizados de seleção do acesso. Um mecanismo de gestão em circuito fechado também foi desenvolvido para identificação precoce de complicações, intervenção graduada e acompanhamento de resultados, enquanto a estratégia de gestão do acesso foi ajustada em tempo real conforme as alterações no plano terapêutico e na condição vascular do paciente. A avaliação sistemática deste fluxo de trabalho pode fornecer evidências práticas para o gerenciamento padronizado e refinado do acesso venoso periférico, além de ter implicações clínicas para reduzir riscos de enfermagem, melhorar a qualidade do atendimento e aliviar o ônus para o paciente.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica do Quarto Hospital Afiliado da Universidade de Soochow (Código Ético nº: 251264). Como se tratava de uma análise retrospectiva, o consentimento informado foi dispensado. O estudo foi conduzido em estrita conformidade com os princípios éticos da Declaração de Helsinque.

1. Preparação do Pessoal e Procedimental

1. Designe o fluxo de trabalho para uma equipe especializada de enfermagem em terapia intravenosa, cujos membros tenham concluído treinamento padronizado e avaliação de competência. Certifique-se de que cada operador seja qualificado em avaliação vascular por ultrassom, correspondência cateter-vaso, punção guiada por ultrassom, classificação de flebite e ajuste de cateter baseado em protocolo.
2. Prepare o sistema de ultrassom listado na Tabela de Materiais, cateteres intravenosos periféricos, gel estéril para ultrassom, cobertura para o transdutor, antisséptico para a pele, curativos transparentes, solução de cloreto de sódio a 0,9%, materiais de fixação e recipientes para resíduos. Verifique se o transdutor de ultrassom, a função Doppler e os paquímetros eletrônicos estão funcionando corretamente antes de examinar o paciente.
   NOTA: Utilize apenas cateteres cujo diâmetro externo informado pelo fabricante esteja disponível; não deduza o diâmetro externo do cateter apenas com base na bitola nominal.
3. Posicione o paciente em decúbito dorsal ou sentado, conforme a condição clínica, e coloque o membro superior alvo sobre um suporte estável, com o antebraço confortavelmente estendido. Mantenha o membro relaxado e a área destinada à varredura e punção completamente exposta.

2. Avaliação por Ultrassom e Correspondência entre Cateter e Vaso

1. Aplicar gel ultrassônico na área-alvo e colocar levemente a sonda sobre a pele. Manter contato suficiente para obter uma imagem nítida sem comprimir a veia superficial.
2. Examinar cada veia candidata na visão em eixo curto para identificar a veia, artéria adjacente, compressibilidade, profundidade e tecido circundante. Girar a sonda em 90° e utilizar a visão em eixo longo para confirmar a continuidade do vaso, a perviedade intraluminal, a regularidade da parede e um trajeto de punção desobstruído.
3. Quantificar o vaso candidato
   1. Congelar uma imagem em eixo curto quando a luz venosa estiver completamente aberta e medir o diâmetro interno de parede interna a parede interna no ponto mais largo. Repetir a medição três vezes sem compressão da sonda e registrar o valor médio.
   2. Medir a profundidade venosa verticalmente da superfície da pele até a parede anterior do vaso no mesmo segmento. Medir a espessura da parede do vaso três vezes na interface da parede mais claramente visível e registrar o valor médio.
   3. Posicionar o volume de amostragem do Doppler no centro da luz e manter um ângulo de insonação ≤60°. Registrar a velocidade máxima do fluxo sanguíneo de três ondas estáveis consecutivas e comparar o valor médio com o de um segmento proximal da mesma veia ou com a veia homóloga contralateral.
      ​NOTA: Registrar a localização anatômica do segmento medido e utilizar a mesma posição do membro, pressão da sonda e método de medição durante reavaliações subsequentes.
4. Determinar a elegibilidade do vaso e a adequação do cateter.
   1. Excluir qualquer vaso com espessura média da parede >0,5 mm, eco trombótico intraluminal, estenose acentuada, compressibilidade deficiente ou redução da velocidade máxima do fluxo sanguíneo >30% em relação ao segmento de referência proximal ou contralateral. Dentre os vasos remanescentes, selecionar um segmento reto e pérvio localizado longe de uma articulação.
   2. Calcular a relação cateter-vaso da seguinte forma: relação cateter-vaso (%) = diâmetro externo do cateter (mm)/diâmetro venoso interno médio (mm) ×100. Registrar o diâmetro venoso medido, o diâmetro externo do cateter e a relação calculada antes da canulação.
   3. Selecionar o menor calibre de cateter compatível com a infusão prescrita e utilizar o vaso selecionado somente quando a relação cateter-vaso for ≤45%. Quando a relação exceder 45%, selecionar um cateter com diâmetro externo menor ou escolher outro vaso elegível; utilizar um dispositivo alternativo de acesso vascular quando nenhuma das opções for clinicamente apropriada.

3. Canulação com Orientação por Ultrassom e Manejo Pós-Procedimento

ATENÇÃO: Trate o sangue e todos os materiais contaminados com sangue como riscos biológicos, agulhas e estiletes como riscos de perfuração percutânea e antissépticos para a pele à base de álcool ou clorexidina como riscos químicos inflamáveis e irritantes. Use luvas descartáveis de nitrila, avental de manga comprida resistente a fluidos, máscara cirúrgica e óculos de proteção ou protetor facial durante a preparação da pele, canulação, remoção do cateter e manipulação de resíduos contaminados; mantenha os antissépticos afastados de fontes de ignição e permita que a pele preparada seque completamente antes da punção.

1. Desinfete a área de punção de acordo com o padrão institucional e aguarde a secagem completa do antisséptico. Realize a cânulação guiada por ultrassom utilizando a técnica do eixo curto fora do plano ou a técnica do eixo longo no plano, confirmando continuamente a posição da ponta da agulha em relação à veia-alvo.
2. Confirme a colocação do cateter intravascular, fixe o cateter e cubra o local com curativo transparente. Documente a veia selecionada, calibre e diâmetro externo do cateter, diâmetro venoso, relação cateter/vaso, medidas de ultrassom, número de tentativas de punção, tempo do procedimento e escore de dor da punção.
   CAUTION: Não recoloque a tampa, dobre, quebre ou desprenda manualmente agulhas ou fios-guia usados; descarte-os imediatamente em um recipiente para materiais perfurocortantes que possa ser fechado, resistente a vazamentos e perfurações. Coloque cateteres usados, gaze contaminada com sangue, curativos, luvas e capas do transdutor em um recipiente rotulado para resíduos biológicos; colete antissépticos não utilizados ou derramados e materiais absorventes contaminados quimicamente no recipiente designado para resíduos químicos, coloque apenas embalagens não contaminadas no lixo comum e limpe e desinfete os transdutores e cabos de ultrassom reutilizáveis após cada paciente com um desinfetante hospitalar compatível com o fabricante.

4. Reavaliação Diária e Ajuste Dinâmico do Cateter

1. Um enfermeiro qualificado em terapia intravenosa com ultrassom deve realizar e documentar a reavaliação diária por ultrassom às 8:00. O enfermeiro à beira do leito deve inspecionar o local do cateter em cada plantão e solicitar reavaliação imediata caso sejam observadas dor, eritema, inchaço, vazamento, resistência à lavagem ou outra anormalidade relacionada ao cateter.
2. Reavaliar a posição do cateter, espessura da parede venosa, velocidade máxima do fluxo sanguíneo, compressibilidade, aparência do local da punção, sintomas relatados pelo paciente e integridade do curativo no segmento vascular previamente documentado. Comparar as medidas com os valores basais e de referência, e limitar o tempo rotineiro de permanência do cateter a 96 h, salvo se um critério de ajuste anterior for atendido.
3. Aplicar os critérios de ajuste do cateter.
   1. Repetir a medida por ultrassom após liberar a pressão da sonda quando for detectada uma anormalidade isolada ao ultrassom. Interromper o uso do cateter e trocar o local antes da próxima infusão quando a espessura da parede venosa exceder 0,5 mm ou a velocidade máxima do fluxo sanguíneo diminuir em >30% em relação ao valor basal ou de referência.
   2. Remover o cateter imediatamente quando for identificada flebite grau ≥2, infiltração ou extravasamento, vazamento persistente, obstrução do cateter não resolvida, trombose suspeita ou infecção relacionada ao cateter suspeita. Substituir apenas o curativo quando sua integridade estiver comprometida, mas a estabilidade do cateter, a esterilidade do local da punção e os achados vasculares permanecerem aceitáveis.
4. Classificar e gerenciar a flebite.
   1. Avaliar e documentar o grau de flebite durante cada revisão programada ou acionada por sintomas. Reavaliar e registrar o grau após cada intervenção.
      NOTA: Definir grau 0 como ausência de sinais ou sintomas; grau 1 como eritema no local de acesso, com ou sem dor; grau 2 como dor no local de acesso acompanhada de eritema e/ou edema; grau 3 como dor, eritema e/ou edema acompanhados por formação de faixa e cordão venoso palpável; e grau 4 como achados do grau 3 acompanhados por cordão venoso palpável >2,5 cm e/ou drenagem purulenta.
   2. Para flebite grau 1, suspender a infusão, realizar cuidados locais e repetir a avaliação clínica e por ultrassom. Para flebite grau ≥2, remover o cateter, estabelecer acesso em outro local caso a infusão precise continuar, fornecer tratamento sintomático conforme a política institucional e documentar o acompanhamento até a resolução. Os detalhes estão apresentados na Tabela 1.

5. Avaliação dos Resultados e Análise Estatística

1. Acesso à seleção de correspondência e indicadores relacionados à punção
   1. A seleção de correspondência foi definida como a escolha de um vaso pérvio e compressível sem espessura da parede venosa >0,5 mm, trombose local, estenose acentuada ou redução >30% na velocidade máxima do fluxo sanguíneo, juntamente com uma relação cateter-vaso ≤45%, calculada como o diâmetro externo do cateter informado pelo fabricante dividido pelo diâmetro venoso interno médio ×100.
   2. Uma seleção foi classificada como não correspondente quando qualquer critério não foi atendido ou quando o diâmetro externo do cateter ou o diâmetro venoso necessários para calcular a relação não foram documentados. Seleções que não atenderam a qualquer um desses critérios, ou que careciam de documentação suficiente para a análise, foram classificadas como não correspondentes.
   3. A adjudicação retrospectiva foi realizada utilizando os registros originais de enfermagem e ultrassonografia; a cegagem completa quanto à alocação do grupo não foi viável porque a documentação por ultrassom fazia parte da intervenção.
   4. Os indicadores relacionados à punção incluíram a taxa de sucesso na primeira tentativa de punção (definida como a porcentagem de punções bem-sucedidas na primeira tentativa entre todos os procedimentos de punção), a incidência de tentativas de punção secundárias ou subsequentes, o tempo médio do procedimento de punção (desde a preparação dos materiais até a punção bem-sucedida e fixação), e a pontuação de dor do paciente durante a punção, avaliada por meio da escala visual analógica (EVA)¹³, onde 0 indica ausência de dor e 10 indica dor intensa.
2. Os indicadores de tempo de permanência e utilização do cateter incluíram o tempo real de permanência de cada acesso venoso, as taxas de remoção planejada e não planejada do cateter e o número total de acessos venosos necessários durante um único curso de tratamento.
3. Os indicadores relacionados a complicações incluíram a taxa geral de complicações; a incidência de cada complicação específica, incluindo flebite, vazamento/extravasamento, obstrução do cateter, trombose e infecção relacionada ao cateter; o tempo até a ocorrência da complicação (desde a punção bem-sucedida até a confirmação da complicação); o tempo até a detecção da complicação (desde o início da complicação até o reconhecimento pela enfermeira); o tempo médio necessário para o manejo da complicação; o número de punções adicionais causadas por complicações; e os desfechos das complicações graves.
4. Os indicadores de eficiência de enfermagem foram calculados a partir do sistema de escalonamento de enfermagem e dos registros de trabalho das enfermeiras e incluíram o tempo médio diário de enfermagem venosa por paciente (abrangendo punção, manutenção, manejo de complicações e tempo de repasse), o número médio de acessos venosos gerenciados por cada enfermeira por plantão, a carga de trabalho adicional de enfermagem causada pela remoção não planejada do cateter, a incidência de erros de enfermagem relacionados ao acesso venoso, o tempo médio de horas extras diárias atribuído a problemas de acesso venoso e o tempo médio de repasse do acesso venoso durante a troca de plantão.
5. Os indicadores econômicos em saúde incluíram o custo médico direto relacionado ao acesso venoso por paciente sob a perspectiva do hospital, incluindo cateteres de demora e consumíveis relacionados, medicamentos e exames utilizados no manejo de complicações, e os custos com mão de obra de enfermagem calculados com base no tempo registrado de cuidados com acesso venoso e no padrão salarial horário local para profissionais de enfermagem. Custos fixos indiretos, depreciação de equipamentos, custos com transporte do paciente, perda de produtividade e outros custos sociais indiretos não foram incluídos; portanto, a análise econômica foi limitada aos custos hospitalares diretos relacionados ao acesso venoso.
6. A satisfação do paciente foi avaliada no dia da alta utilizando o questionário padronizado do hospital sobre satisfação com o serviço de enfermagem, que abrangia quatro dimensões: satisfação geral, técnica de punção, manejo da dor e atitude no atendimento. O questionário foi aplicado como parte da pesquisa rotineira de qualidade de enfermagem na alta; no entanto, como os registros retrospectivos não permitiram confirmar que todos os questionários foram coletados por pessoal independente dos cuidados diretos com o cateter, os desfechos de satisfação foram interpretados como indicadores complementares autorrelatados pelos pacientes.
7. Análise estatística
   1. Os dados que seguiam distribuição normal foram expressos como média ± desvio padrão (‾χ ± s), e as comparações entre grupos foram realizadas utilizando o teste t para amostras independentes; no entanto, para variáveis do processo de complicação analisadas apenas entre pacientes que desenvolveram complicações, foram utilizados testes de Mann-Whitney U, e os valores foram apresentados como mediana [intervalo interquartílico] devido ao tamanho reduzido dos subgrupos.
   2. A menos que indicado de outra forma, todas as análises entre grupos foram baseadas na coorte completa de análise, composta por 61 pacientes no grupo controle e 52 pacientes no grupo de observação.
   3. As análises do tempo até a detecção da complicação, tempo necessário para o manejo da complicação, punções adicionais causadas por complicações e manejo eficaz da complicação foram restritas aos pacientes que desenvolveram pelo menos uma complicação relacionada ao acesso venoso, totalizando 18 pacientes no grupo controle e 6 pacientes no grupo de observação.
   4. Os dados que não seguiam distribuição normal foram expressos como mediana e intervalo interquartílico [M (P25, P75)] e comparados utilizando o teste de Mann-Whitney U. Variáveis categóricas foram expressas como números e porcentagens (n, %) e comparadas utilizando o teste χ² ou o teste exato de Fisher. Dados ordinais foram comparados utilizando o teste de Mann-Whitney U.
   5. Todos os testes foram bicaudais, e P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Como esta avaliação exploratória incluiu múltiplos desfechos clínicos, processuais e econômicos, os valores de P foram relatados sem ajuste; nenhuma correção formal para multiplicidade foi aplicada, e achados marginais foram interpretados com cautela.
   6. Nenhum cálculo formal prévio de tamanho amostral foi realizado, pois todos os pacientes elegíveis tratados durante os períodos pré-definidos de pré-implementação e pós-implementação foram incluídos.
   7. Uma avaliação descritiva pós-hoc do poder estatístico, baseada nas taxas observadas de sucesso na primeira tentativa de punção de 73,8% e 88,5%, indicou aproximadamente 52,6% de poder com um nível alfa bicaudal de 0,05; portanto, o estudo foi considerado exploratório, e os desfechos secundários ou de subgrupos foram interpretados com cautela.

Resultados

Desenho do Estudo e Participantes

Para avaliação deste fluxo de trabalho, este estudo utilizou um desenho retrospectivo único, antes e depois, baseado em uma mudança na prática de enfermagem em nível hospitalar. Pacientes elegíveis consecutivos tratados nos períodos pré e pós-implantação previamente definidos foram incluídos, e os dados de desfecho foram extraídos dos sistemas rotineiros de informações clínicas, de enfermagem e hospitalares. Pacientes hospitalizados que receberam terapia de infusão intravenosa em nosso hospital entre 1º de maio de 2024 e 31 de agosto de 2025 foram selecionados por meio do sistema eletrônico de prontuário hospitalar, do sistema de informações de enfermagem e do sistema de gestão de informações hospitalares.

A agrupamento foi baseado na data de implementação formal do modelo de enfermagem em nosso hospital, pois a alocação dos grupos foi determinada pelo período calendário, e variações sazonais, tendências seculares, mudanças na equipe, efeitos da curva de aprendizado e atividades simultâneas de melhoria da qualidade não puderam ser totalmente excluídos como fontes potenciais de confundimento residual. Os pacientes admitidos entre 1º de maio de 2024 e 31 de outubro de 2024 receberam cuidados de enfermagem tradicionais com acesso venoso periférico e foram designados para o grupo controle. Após a implementação completa, pelo hospital, do modelo de enfermagem integrado baseado na avaliação vascular por ultrassom em 1º de novembro de 2024, todos os pacientes admitidos posteriormente que receberam essa nova estratégia de manejo foram designados para o grupo de observação.

Para reduzir o viés de seleção, pacientes elegíveis consecutivos durante os períodos pré e pós-implantação previamente definidos foram selecionados utilizando os mesmos critérios de inclusão e exclusão. Cinco casos foram excluídos pela análise de casos completos porque faltavam dados clínicos essenciais, incluindo registros incompletos do horário da punção, complicações ou dados de desfecho. No final, 113 pacientes foram incluídos na análise final, sendo 61 no grupo controle e 52 no grupo de observação. O acompanhamento iniciou-se com o primeiro estabelecimento de acesso venoso periférico durante a internação atual e terminou quando a terapia de infusão intravenosa foi concluída ou o cateter foi removido na alta; nenhum paciente foi perdido antes desse ponto final de acompanhamento previamente especificado.

Os critérios de inclusão foram os seguintes: idade entre 18 e 85 anos; primeira realização de acesso venoso periférico nos membros superiores durante a internação atual; curso previsto de infusão de ≥3 dias e duração real da infusão de ≥2 dias; consciência preservada e capacidade de cooperar com o tratamento e os cuidados de enfermagem; e registros clínicos completos e rastreáveis de diagnóstico, tratamento e enfermagem.

Os critérios de exclusão foram os seguintes: lesão cutânea, infecção, trauma ou malformação congênita nos membros superiores; histórico de trombose venosa profunda ou superficial nos membros superiores; anormalidades graves da coagulação (INR >2,5 ou contagem de plaquetas <50 × 10⁹/L); uso de anticoagulação sistêmica ou terapia trombolítica durante o período do estudo; insuficiência grave cardíaca, hepática ou renal (função cardíaca classe III-IV da NYHA, classe C de Child-Pugh ou necessidade de diálise); doença psiquiátrica ou comprometimento cognitivo que impedisse a cooperação com o tratamento; transferência para outro departamento, alta contra indicação médica ou óbito durante a internação; e ausência de registros clínicos ou de enfermagem essenciais.

Utilize o procedimento convencional de enfermagem para acesso venoso periférico em pacientes atendidos antes da implantação do fluxo de trabalho guiado por ultrassom. Avalie as condições vasculares por inspeção visual e palpação digital antes da punção, selecione o local da punção e o tamanho do cateter de acordo com a experiência clínica da enfermeira e realize a canulação venosa periférica de rotina sem orientação visual conforme o padrão institucional de enfermagem para terapia intravenosa. Após a canulação, avalie o local da punção uma vez por dia, todas as manhãs às 8:00, quanto à presença de vermelhidão, inchaço, sangramento, exsudação, vazamento, dor e desconforto relatado pelo paciente. Lave e feche o cateter com injeção de cloreto de sódio a 0,9% após a infusão, troque os curativos transparentes a cada 7 dias e substitua o curativo precocemente se houver sangramento, exsudação, levantamento das bordas, contaminação ou sudorese excessiva que comprometam a integridade do curativo. Trate flebite, infiltração, obstrução do cateter ou outras complicações relacionadas ao cateter conforme o padrão institucional. Remova o cateter e realize nova punção quando a infusão contínua for necessária e a manutenção do cateter já não for clinicamente apropriada.

Comparação das Características Clínicas Basais entre os Dois Grupos

Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos em nenhuma das dimensões basais, incluindo características demográficas, espectro de doenças subjacentes, indicadores relacionados ao tratamento, achados laboratoriais e uso de medicações concomitantes (P > 0,05). Os dois grupos foram, portanto, bem equilibrados, fornecendo uma base confiável para comparações subsequentes entre grupos (Tabela 2).

Análise dos Parâmetros de Avaliação de Ultrassom Vascular e Correspondência na Seleção de Acesso

Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos nos parâmetros anatômicos básicos das três veias principais do membro superior (P > 0,05). No entanto, o processo padronizado de seleção baseado em indicadores quantitativos de ultrassom reduziu a arbitrariedade associada ao julgamento tradicional baseado em experiência. A taxa de correspondência na seleção de acesso no grupo de observação atingiu 86,5%, valor superior ao do grupo controle segundo o teste exato de Fisher (valor de P não ajustado = 0,026) (Tabela 3).

Comparação de Indicadores Relacionados à Punção por Agulha Grossa

O grupo de observação obteve uma taxa de sucesso na primeira tentativa de punção de 88,5%, comparada a 73,8% no grupo controle (P não ajustado = 0,049). O tempo médio do procedimento de punção também foi menor, e a pontuação de dor na escala VAS durante a punção diminuiu para 1,65 ± 0,84 (P < 0,001). Na análise subgrupal por classificação vascular pré-procedimento, as taxas de sucesso na primeira tentativa tenderam a ser maiores no grupo de observação nos vasos dos graus I, II e III, mas nenhuma dessas comparações subgrupais atingiu significância estatística após o recálculo a partir do conjunto de dados bruto, e esses resultados devem ser interpretados de forma descritiva devido ao tamanho reduzido dos subgrupos (Tabela 4).

Análise do Tempo de Permanência do Acesso Venoso e do Uso Geral

O tempo médio de permanência do acesso venoso foi maior no grupo de observação do que no grupo controle (P < 0,001). Consequentemente, o número de acessos venosos necessários para um único curso de tratamento diminuiu de 1,64 ± 0,66 no grupo controle para 1,04 ± 0,19 no grupo de observação (P < 0,001). A proporção de tempo ocioso do acesso também diminuiu (P < 0,001), indicando uma melhor utilização dos recursos (Tabela 5).

Análise da Incidência e Gravidade das Complicações Relacionadas ao Acesso Venoso

O sistema de proteção em todo o processo estabelecido sob o modelo de enfermagem integrada reduziu o risco geral de complicações relacionadas ao acesso venoso. Especificamente, a taxa total de complicações no grupo de observação foi de 11,5%, inferior aos 29,5% registrados no grupo controle (P não ajustado = 0,020), embora este resultado deva ser interpretado com cautela, pois nenhuma correção para multiplicidade foi aplicada. Além disso, não houve casos de trombose ou oclusão do cateter no grupo de observação, embora esse achado possa estar parcialmente relacionado ao tamanho relativamente pequeno da amostra do presente estudo (Tabela 6).

Comparação do Processo e dos Resultados do Manejo de Complicações

Graças ao mecanismo de gestão em ciclo fechado de "avaliação - intervenção - reavaliação", o grupo de observação apresentou melhor desempenho no reconhecimento e manejo de complicações. Entre os pacientes que desenvolveram pelo menos uma complicação, incluindo 18 pacientes no grupo controle e 6 pacientes no grupo de observação, o tempo para detecção de complicações foi menor no grupo de observação em comparação com o grupo controle [5,50 (4,25; 6,00) h versus 8,00 (8,00; 9,75) h; teste Mann–Whitney U, P = 0,001], e o tempo necessário para o manejo das complicações também foi reduzido [21,00 (18,25; 23,75) min versus 37,00 (32,50; 40,50) min; P < 0,001]. No entanto, todas as complicações foram resolvidas após o tratamento em ambos os grupos, e nenhuma diferença significativa foi encontrada no número de punções adicionais causadas pelas complicações [0,50 (0,00; 1,00) versus 1,00 (1,00; 1,75); P = 0,110] (Tabela 7).

Análise da Eficiência de Enfermagem e Custos com Mão de Obra

O tempo médio diário de enfermagem venosa por paciente diminuiu de 27,64 ± 7,44 min para 14,73 ± 4,56 min (P < 0,001), permitindo que cada enfermeiro gerenciasse mais acessos venosos por plantão (P < 0,001). As horas extras atribuíveis a problemas de acesso venoso e o tempo de repasse durante a troca de plantão também foram reduzidos proporcionalmente (P < 0,001).

Análise dos Benefícios Econômicos em Saúde

A avaliação econômica em saúde mostrou que o custo médico direto relacionado ao acesso venoso por paciente foi menor no grupo de observação do que no grupo controle (P < 0,05), enquanto os custos com mão de obra de enfermagem não diferiram significativamente, apesar da redução no tempo de enfermagem venosa registrado. Uma análise adicional dos componentes de custo sugeriu que as economias provinham principalmente dos menores custos com tratamento de complicações e da redução nos gastos com materiais descartáveis para cateteres indwelling. Além disso, a duração da internação hospitalar não diferiu significativamente entre os dois grupos (P = 0,935) (Figura 1).

Avaliação da Satisfação do Paciente e da Experiência da Equipe de Enfermagem

Tanto os pacientes quanto a equipe de saúde demonstraram um alto nível de aceitação do modelo de enfermagem integrado. A pontuação geral de satisfação dos pacientes no grupo de observação foi maior do que a do grupo controle, com as melhorias mais acentuadas observadas na técnica de punção e no manejo da dor (P < 0,05) (Figura 2).

Interpretação dos Resultados Representativos

Em conjunto, esses resultados representativos indicam a implementação bem-sucedida do fluxo de trabalho guiado por ultrassom quando um desempenho de acesso aprimorado é acompanhado por menos complicações relacionadas ao cateter, menor tempo de enfermagem, redução dos custos médicos diretos relacionados ao acesso venoso sem prolongamento da internação hospitalar e maior satisfação relatada pelos pacientes, conforme mostrado na Figura 1, Figura 2. Ao aplicar este protocolo, os leitores devem interpretar melhorias concordantes na eficiência do fluxo de trabalho, controle de custos e desfechos centrados no paciente como um resultado bem-sucedido representativo; em contraste, carga de trabalho persistentemente elevada no manejo de complicações, custos relacionados ao acesso inalterados ou aumentados, ausência de melhoria na técnica de punção ou na satisfação com o manejo da dor, ou qualquer redução aparente de custos acompanhada de maior tempo de internação devem ser considerados subótimos e devem levar à revisão da precisão das medidas de ultrassom, adequação do cateter ao vaso, adesão à manutenção e critérios de ajuste dinâmico.

Os dados brutos utilizados neste estudo foram enviados como Arquivo Suplementar 1.

Figura 1. Comparação dos resultados econômicos em saúde entre o grupo controle e o grupo de observação. (A) Custos médicos diretos relacionados ao acesso venoso periférico por paciente. (B) Custos com materiais descartáveis relacionados ao acesso venoso periférico. (C) Custos com o manejo de complicações. (D) Custos com mão de obra de enfermagem. (E) Duração da internação hospitalar. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão (DP). *P < 0,05, ns P > 0,05. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 2. Comparação dos resultados de satisfação do paciente entre o grupo controle e o grupo de observação. (A) Pontuação geral de satisfação. (B) Pontuação de satisfação com a técnica de punção. (C) Pontuação de satisfação com o manejo da dor. (D) Pontuação de satisfação com a atitude de atendimento. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão (DP). *P < 0,05. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Versão

Eles receberam um programa padronizado de treinamento de duas semanas com foco em anatomia ultrassonográfica, medição do diâmetro venoso e espessura da parede, avaliação da velocidade do fluxo sanguíneo, correspondência entre cateter e vaso, classificação de complicações e ajuste do local baseado em protocolo, e só puderam realizar os procedimentos de forma independente após aprovação em avaliação de competência com base em exames supervisionados e cateterizações.

Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação ultrassonográfica sistemática dos vasos dos membros superiores dentro de 30 minutos antes da punção, e todos os dados de avaliação foram registrados no Formulário de Avaliação Ultrassonográfica de Acesso Venoso. Utilizou-se um sistema portátil de ultrassom com Doppler colorido (Philips Healthcare, Eindhoven, Países Baixos; modelo CX50; sonda linear com frequência de 5–12 MHz). Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal, com o membro superior abduzido a 30° e mantido naturalmente relaxado. Após aplicação uniforme de gel acoplante médico para ultrassom (Tianjin Yajie Medical Materials Co., Ltd., Tianjin, China; lote nº 20240428), as veias cefálica, basílica e basílica mediana foram examinadas sequencialmente ao longo de todo o seu trajeto, do punho até 5 cm acima da fossa antecubital. O diâmetro venoso transversal, a espessura da parede venosa e a velocidade sistólica máxima do fluxo sanguíneo foram medidos e registrados a uma profundidade de 1–2 cm abaixo da superfície da pele. Ao mesmo tempo, foram avaliados o alinhamento vascular, variações de ramificação, função valvular e a presença ou ausência de trombose ou estenose dentro da luz. Em seguida, foi realizada a seleção padronizada do acesso com base nos achados ultrassonográficos: um cateter intravenoso periférico descartável de 20G (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, EUA; modelo Intima II) foi escolhido quando o diâmetro venoso era ≥3,0 mm e foi utilizado para infusão rápida, transfusão sanguínea e infusão de agentes irritantes, como medicamentos quimioterápicos e fármacos vasoativos; um cateter de 22G foi selecionado quando o diâmetro estava entre 2,0–2,9 mm e foi usado para terapia de infusão rotineira; e um cateter de 24G foi escolhido quando o diâmetro estava entre 1,5–1,9 mm e foi considerado adequado para pacientes idosos e para aqueles com condições vasculares precárias.

Foi realizada punção guiada por ultrassom em tempo real com técnica in-plane. A agulha foi inserida em um ângulo de 15°–30° em relação à pele, com a ponta da agulha claramente visualizada na imagem ultrassonográfica. Após observar retorno sanguíneo, o ângulo de inserção foi reduzido e a agulha foi avançada mais 1–2 mm, após o que o cateter externo foi introduzido no vaso e o mandril foi retirado. Após confirmar retorno sanguíneo suave, o cateter foi fixado sem tensão com um curativo transparente estéril (3M Healthcare, St. Paul, MN, EUA; modelo Tegaderm 1624W). As bordas do curativo foram firmemente pressionadas e a data e hora da punção, bem como o número de identificação do operador, foram claramente anotados no canto inferior direito. O tempo do procedimento para cada caso foi mantido dentro de 15 minutos.

Do momento da punção bem-sucedida até a remoção do cateter, foi implementado um sistema de gestão em ciclo fechado de “avaliação diária dupla – intervenção escalonada – acompanhamento de desfechos”, e todos os registros de avaliação e intervenção foram inseridos em tempo real no sistema de informação de enfermagem. Os procedimentos padronizados de manutenção foram rigorosamente seguidos na prática diária. Antes de cada infusão, o cateter foi lavado com 5 mL de solução injetável de cloreto de sódio a 0,9% utilizando técnica pulsátil, e a infusão foi iniciada somente após confirmação de perviedade. Após a infusão, o cateter foi lavado com 10 mL da mesma solução injetável de cloreto de sódio a 0,9% utilizando a mesma técnica pulsátil; quando restavam 0,5–1 mL, o cateter foi pinçado enquanto a injeção continuava, para obter o bloqueio com pressão positiva. Os curativos transparentes foram rotineiramente trocados a cada 7 dias e substituídos precocemente quando houvesse sangramento, exsudação, levantamento das bordas, contaminação ou sudorese excessiva comprometendo a integridade do curativo. A tampa de heparina foi trocada a cada 3 dias e substituída imediatamente se houvesse resíduo sanguíneo ou contaminação. Às 8h de cada dia, foram realizadas avaliação clínica e avaliação ultrassonográfica. A avaliação clínica focou-se em eritema, edema, dor, sangramento, exsudação no local da punção e deslocamento ou torção do cateter. A avaliação ultrassonográfica focou-se em espessamento da parede venosa, estenose da luz, redução da velocidade do fluxo sanguíneo e formação de microtrombos. Todas as complicações foram diagnosticadas e classificadas de acordo com os padrões da INS de 2021. Assim que identificadas, os protocolos de manejo correspondentes foram iniciados imediatamente: a flebite grau I foi tratada com compressa úmida e quente contendo sulfato de magnésio a 50%, três vezes ao dia durante 20 minutos cada vez; para flebite grau II ou superior, o cateter foi removido imediatamente e foi aplicado creme tópico de polissulfato de mucopolissacarídeo localmente. Foi mantido um registro dedicado para todas as complicações, documentando o momento da ocorrência, grau, medidas de manejo e resposta ao tratamento, com reavaliação realizada a cada 6 horas até a resolução completa.

Após avaliação abrangente às 8h de cada dia, a estratégia de manejo foi ajustada em tempo real de acordo com o plano terapêutico do paciente, o estado vascular e a função do acesso. Quando o regime de tratamento mudava, por exemplo, de infusão rotineira para administração de agentes quimioterápicos, medicamentos vasoativos ou soluções nutricionais hiperosmolares, foi realizada nova avaliação ultrassonográfica dos vasos imediatamente. Se o diâmetro interno do acesso existente fosse <2,5 mm, planejava-se previamente a substituição por um cateter de 20G. Se o ultrassom mostrasse sinais precoces de lesão vascular, como espessamento da parede venosa >0,5 mm ou redução >30% na velocidade do fluxo sanguíneo, o local da punção era alterado eletivamente em até 24 horas, mesmo na ausência de sintomas clínicos. Se a função do acesso permanecesse adequada e o tratamento ainda precisasse continuar, o tempo máximo de permanência foi limitado a 96 horas, salvo se a remoção precoce fosse clinicamente indicada. Em casos de obstrução do cateter, infiltração grave ou infecção, o cateter era removido imediatamente e um novo acesso era estabelecido.

Tabela 1: Componentes e procedimentos operacionais do fluxo de trabalho de enfermagem integrado guiado por ultrassonografia vascular para acesso venoso periférico. Esta tabela descritiva resume a responsabilidade e capacitação da equipe, seleção precisa antes do procedimento, operação padronizada durante o procedimento, manutenção em circuito fechado após o procedimento e ajuste dinâmico ao longo de todo o processo; nenhuma comparação estatística está incluída.

Variável	Grupo controle (n = 61)	Grupo de observação (n = 52)	Valor t/χ²	Valor P
Idade (anos)	57,0 ± 10,7	59,6 ± 9,1	1,363	0,176
Sexo (masculino/feminino)	32/29	30/22	0,311	0,577
IMC (kg/m²)	23,2 ± 2,9	23,8 ± 3,0	1,058	0,292
Estado civil (casado/solteiro/divorciado/viúvo)	48/5/4/4	45/3/3/1	1,834	0,608
Histórico de tabagismo	19 (31,1)	14 (26,9)	0,242	0,623
Histórico de consumo de álcool	15 (24,6)	17 (32,7)	0,908	0,341
Doenças subjacentes
Diabetes mellitus	17 (27,9)	14 (26,9)	0,013	0,911
Hipertensão	22 (36,1)	23 (44,2)	0,781	0,377
Doença arterial coronariana	9 (14,8)	6 (11,5)	0,252	0,616
Duração da infusão (d)	4,9 ± 1,3	4,7 ± 1,0	1,051	0,295
Volume médio diário de infusão (mL)	1260,5 ± 347,9	1195,5 ± 332,6	1,01	0,315
Classificação pré-procedimento da veia visível (grau I/II/III)	19/27/15	21/20/11	1,048	0,592
Histórico de venipuntura no ano anterior (vezes)	6,6 ± 2,2	6,5 ± 2,2	0,383	0,703
Uso de anticoagulantes	9 (14,8)	6 (11,5)	0,252	0,616
Uso de medicamentos vasoativos	11 (18,0)	13 (25,0)	0,815	0,367

Tabela 2: Comparação das características clínicas basais entre o grupo controle e o grupo de observação. As variáveis contínuas, incluindo idade, índice de massa corporal (IMC), tempo de infusão, volume médio diário de infusão e histórico de venipunção no ano anterior, são apresentadas como média ± desvio padrão (DP), enquanto as variáveis categóricas são apresentadas como n (%), razões ou distribuições por categoria, conforme apropriado. Os valores de P indicam comparações entre grupos utilizando o teste t para amostras independentes, teste χ² ou teste exato de Fisher, conforme apropriado.

Variável	Grupo controle (n = 61)	Grupo de observação (n = 52)	Valor t/χ²	Valor P
Diâmetro da veia cefálica (mm)	2.32 ± 0.41	2.45 ± 0.38	1.68	0.096
Diâmetro da veia basílica (mm)	2.71 ± 0.56	2.68 ± 0.49	0.303	0.762
Diâmetro da veia mediana do cotovelo (mm)	3.16 ± 0.70	3.18 ± 0.67	0.179	0.858
Espessura da parede venosa (mm)	0.44 ± 0.08	0.43 ± 0.07	0.761	0.448
Velocidade máxima do fluxo sanguíneo (cm/s)	12.46 ± 3.19	13.42 ± 3.20	1.58	0.117
Taxa de correspondência na seleção de acesso	41 (67,2)	45 (86,5)	Teste exato de Fisher	0.026

Tabela 3: Comparação dos parâmetros de avaliação de ultrassom vascular e taxa de correspondência na seleção de acesso entre o grupo controle e o grupo de observação. O diâmetro da veia cefálica, diâmetro da veia basílica, diâmetro da veia mediana do cotovelo, espessura da parede venosa e velocidade máxima do fluxo sanguíneo são apresentados como média ± DP, enquanto a taxa de correspondência na seleção de acesso é apresentada como n (%). Os valores de P indicam comparações entre grupos utilizando o teste t para amostras independentes ou o teste exato de Fisher, conforme apropriado.

Variável	Grupo controle (n = 61)	Grupo de observação (n = 52)	Estatística do teste	Valor P
Taxa de sucesso na punção na primeira tentativa	45 (73,8)	46 (88,5)	χ² = 3,864	<0,001
Tempo médio do procedimento de punção (min)	6,69 ± 2,21	3,79 ± 1,14	t = 8,535	<0,001
Pontuação na EVA durante a punção	2,46 ± 1,30	1,65 ± 0,84	t = 3,841	<0,001
Sucesso na punção na primeira tentativa em veias grau I	15/19 (78,9)	18/21 (85,7)	Teste exato de Fisher	0,689
Sucesso na punção na primeira tentativa em veias grau II	19/27 (70,4)	18/20 (90,0)	Teste exato de Fisher	0,154
Sucesso na punção na primeira tentativa em veias grau III	11/15 (73,3)	10/11 (90,9)	Teste exato de Fisher	0,356

Tabela 4: Comparação dos desfechos relacionados à punção por biópsia entre o grupo controle e o grupo de observação. O tempo médio do procedimento de punção e a pontuação na escala visual analógica (EVA) durante a punção são apresentados como média ± DP; a taxa de sucesso na primeira tentativa de punção é apresentada como n (%); e o sucesso na primeira tentativa por subgrupo de acordo com o grau vascular pré-procedimento é apresentado como punções bem-sucedidas/punções totais (%). Os valores de P indicam comparações entre grupos utilizando o teste t para amostras independentes, teste χ² ou teste exato de Fisher, conforme apropriado.

Variável	Grupo controle (n = 61)	Grupo de observação (n = 52)	Valor t/χ²	Valor P
Tempo médio de permanência (h)	53,21 ± 17,45	73,50 ± 16,89	6,251	<0,001
Taxa de remoção não planejada do cateter	15 (24,6)	7 (13,5)	2,217	0,137
Número de acessos necessários para um único curso de tratamento	1,64 ± 0,66	1,04 ± 0,19	6,34	<0,001
Proporção de tempo ocioso do acesso	17,47 ± 4,90	8,18 ± 2,95	11,943	<0,001

Tabela 5: Comparação do tempo de permanência do acesso venoso e da utilização geral entre o grupo controle e o grupo de observação. O tempo médio de permanência, o número de acessos necessários para um único curso de tratamento e a proporção de tempo ocioso do acesso são apresentados como média ± DP, enquanto a taxa de remoção não planejada do cateter é apresentada como n (%). Os valores de P indicam comparações entre grupos utilizando o teste t para amostras independentes ou o teste χ², conforme apropriado.

Variável	Grupo controle (n = 61)	Grupo de observação (n = 52)	Valor t/χ²	Valor P
Incidente de flebite	7 (11,5)	2 (3,8)
Infiltração/extravasamento	4 (6,6)	2 (3,8)
Oclusão do cateter	2 (3,3)	0 (0,0)
Trombose	2 (3,3)	0 (0,0)
Infecção relacionada ao cateter	3 (4,9)	2 (3,8)
Incidente geral	18 (29,5)	6 (11,5)	5,419	0,02

Tabela 6: Comparação das taxas de complicações relacionadas ao acesso venoso entre o grupo controle e o grupo de observação. Flebite, infiltração/extravasamento, obstrução do cateter, trombose, infecção relacionada ao cateter e incidência geral de complicações são apresentadas como n (%). A comparação estatística mostrada na tabela refere-se à incidência geral de complicações, e o valor de P não é ajustado.

Variável	Grupo controle (n = 18)	Grupo de observação (n = 6)	Estatística do teste	Valor P
Tempo para detecção de complicações (h)	8,00 [8,00; 9,75]	5,50 [4,25; 6,00]	U = 102,000	<0,001
Tempo necessário para o manejo de complicações (min)	37,00 [32,50; 40,50]	21,00 [18,25; 23,75]	U = 106,500	>0,999
Taxa de manejo eficaz de complicações	18 (100,0)	6 (100,0)	Teste exato de Fisher	>0,999
Número de punções adicionais causadas por complicações	1,00 [1,00; 1,75]	0,50 [0,00; 1,00]	U = 76,500	0,11

Tabela 7: Comparação dos processos de manejo e desfechos de complicações entre pacientes que desenvolveram pelo menos uma complicação relacionada ao acesso venoso, incluindo 18 pacientes no grupo controle e 6 pacientes no grupo de observação. O tempo para detecção da complicação, o tempo necessário para o manejo da complicação e o número de punções adicionais causadas pelas complicações são apresentados como mediana [intervalo interquartil, IIQ], enquanto a taxa efetiva de manejo de complicações é apresentada como n (%). Os valores de P indicam comparações entre grupos utilizando o teste U de Mann-Whitney ou o teste exato de Fisher, conforme apropriado.

Arquivo Suplementar 1: Dados brutosClique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

Este estudo retrospectivo unicêntrico do tipo antes-e-depois investigou o valor clínico de um modelo de enfermagem integrado de “seleção precisa - manutenção em circuito fechado - ajuste dinâmico” para acesso venoso periférico com base na avaliação vascular por ultrassom. Os resultados mostraram que esse modelo oferece vantagens claras na melhoria da qualidade da gestão do acesso, na redução do risco médico, na otimização dos processos de enfermagem e no controle dos custos assistenciais, fornecendo, assim, novas evidências práticas para a gestão padronizada do acesso venoso periférico. A implementação bem-sucedida desse fluxo de trabalho depende de várias etapas procedimentais que devem ser realizadas de forma consistente, e não seletiva. Essas etapas incluem a avaliação padronizada por ultrassom antes da punção quanto ao diâmetro venoso, profundidade, espessura da parede e velocidade do fluxo sanguíneo; critérios pré-definidos de seleção do acesso para evitar incompatibilidade cateter-vaso ou vasos com anormalidade estrutural precoce; reavaliação programada após a canulação quanto à posição do cateter, fluxo sanguíneo, condição do local da punção e integridade do curativo; e ajuste do cateter baseado em protocolo quando for identificada espessamento da parede venosa, redução da velocidade do fluxo sanguíneo, dor persistente, vazamento, falha do curativo ou suspeita de flebite precoce.

A avaliação vascular quantitativa por ultrassom reduziu fundamentalmente a subjetividade inerente à seleção de acesso no modelo tradicional. A seleção convencional de acesso depende amplamente da experiência individual dos enfermeiros e carece de padrões objetivos unificados, resultando em variações substanciais entre operadores na avaliação de um mesmo vaso. Isso, por sua vez, é uma das principais razões para a seleção inadequada de dispositivos^14,15. No presente estudo, um sistema padronizado de seleção baseado em parâmetros derivados do ultrassom converteu o julgamento dependente de experiência em um processo reprodutível e objetivo de tomada de decisão. Essa abordagem ajudou a reduzir, desde o início, lesões vasculares causadas por incompatibilidade entre o tamanho do cateter e as características do vaso. Esse achado é respaldado por diversos estudos anteriores. Por exemplo, alguns relatos demonstraram que a avaliação objetiva baseada em ultrassom pode melhorar a precisão da seleção de acesso em 20% a 30%, especialmente em pacientes como os obesos ou idosos, cuja condição vascular é difícil de avaliar apenas por inspeção visual^16,17. A combinação de uma seleção precisa pré-procedimento com orientação por ultrassom em tempo real durante a punção provavelmente explica a melhoria geral no desempenho da punção¹⁸. A orientação por ultrassom permite o rastreamento em tempo real da ponta da agulha dentro do vaso, evitando assim sondagens repetidas e lesões mecânicas à parede vascular durante punções cegas, enquanto um cateter adequadamente compatível reduz ainda mais a dificuldade da punção e minimiza a irritação ao endotélio vascular. Esse mecanismo tem sido apoiado por um número crescente de pesquisas básicas e clínicas, que mostram que a punção guiada por ultrassom pode reduzir a descamação de células endoteliais e a liberação de mediadores inflamatórios, diminuindo, portanto, o risco de complicações relacionadas à punção^19,20. Vale ressaltar que alguns estudos utilizaram apenas a orientação por ultrassom, sem combiná-la com uma seleção precisa pré-procedimento, e a melhoria na taxa de sucesso da punção nesses estudos foi claramente menos acentuada do que a observada aqui. Isso sugere que a sinergia entre a seleção pré-procedimento e a orientação intraoperatória é um pré-requisito importante para maximizar o efeito da intervenção²¹.

O estabelecimento de um sistema de gestão em malha fechada e de processo completo foi outro fator-chave por trás da redução do risco de complicações e da prolongação da vida útil do acesso. Na maioria dos estudos anteriores, o ultrassom era usado principalmente como auxílio à punção, enquanto a manutenção pós-procedimento e o ajuste dinâmico recebiam pouca atenção; assim, o efeito na prevenção de complicações era frequentemente insatisfatório^22,23. Neste estudo, a avaliação por ultrassom foi estendida a todo o ciclo de vida do acesso. Por meio de varreduras ultrassonográficas diárias, sinais subclínicos de lesão, como espessamento da parede venosa e redução da velocidade do fluxo sanguíneo, podiam ser identificados precocemente, permitindo intervenção imediata antes do surgimento de sintomas clínicos evidentes e, assim, interrompendo a progressão das complicações^24,25. Ao mesmo tempo, procedimentos padronizados de manutenção e um mecanismo de gestão escalonada melhoraram ainda mais a eficiência no manejo de complicações e reduziram o impacto adverso das complicações sobre a longevidade do acesso. Quando esse fluxo de trabalho é implementado em diferentes contextos clínicos, diversos ajustes práticos podem ser necessários sem alterar sua lógica central. Em enfermarias com recursos limitados de ultrassom, a prioridade pode ser dada a pacientes com acesso venoso difícil, edema, obesidade, idade avançada, histórico de punções repetidas, infusões irritantes ou curso de infusão previsto de vários dias; em ambientes de alto volume, uma varredura de triagem breve pode ser seguida por avaliação quantitativa completa apenas quando forem identificadas más condições vasculares. Vários pontos de falha previsíveis devem ser abordados de forma sistemática. Quando a visualização da veia for ruim, os operadores devem reduzir a pressão da sonda, reposicionar o membro, ajustar a orientação da sonda e a profundidade da imagem, comparar segmentos proximais e contralaterais e selecionar um vaso alternativo em vez de punccionar repetidamente uma veia marginal. Quando o diâmetro venoso medido parecer inconsistente com a aparência do vaso ou variar substancialmente entre medições repetidas, o operador deve retornar à vista em eixo curto, confirmar que a luz está totalmente aberta, liberar a compressão externa, realizar três medições de parede interna a parede interna no mesmo segmento e usar o valor médio antes de calcular a adequação do cateter. Quando a relação cateter-vaso exceder o limite pré-definido, o operador deve selecionar um cateter com diâmetro externo menor ou escolher outro vaso elegível em vez de prosseguir com um cateter inadequado. Por fim, se uma reavaliação diária programada for perdida ou a documentação não indicar se foram avaliados espessamento da parede, velocidade do fluxo sanguíneo, dor, vazamento e integridade do curativo, o uso do cateter não deve continuar automaticamente; a enfermeira responsável pela terapia intravenosa deve completar e documentar a reavaliação antes da próxima infusão, enquanto auditorias periódicas com listas de verificação e a escalada de avaliações atrasadas podem ajudar a prevenir omissões repetidas. Treinamento em fases, avaliação de competência, formulários padronizados de documentação e revisão regular da consistência das medições, do pareamento cateter-vaso e da adesão às reavaliações podem, portanto, ajudar a manter a fidelidade ao protocolo, ao mesmo tempo que permitem adaptação às condições locais de pessoal e equipamentos.

A melhoria na eficiência de enfermagem e os ganhos em resultados econômicos em saúde foram, essencialmente, resultado da otimização geral do fluxo de trabalho. Alguns argumentaram que a avaliação por ultrassom pode aumentar a carga de trabalho de enfermagem²⁶, mas os resultados do presente estudo não apoiam esse ponto de vista. Uma razão provável é que tais estudos frequentemente contabilizaram apenas o custo em tempo da avaliação por ultrassom em si, ignorando a considerável economia de mão de obra obtida posteriormente por meio da redução no manejo de complicações, remoção não planejada do cateter e punções repetidas. Os achados atuais sugerem que o tempo investido inicialmente na avaliação por ultrassom pode ser compensado pela redução no trabalho ineficaz subsequente de enfermagem, resultando, em última instância, em uma melhoria geral na eficiência de enfermagem; no entanto, esse tempo liberado de enfermagem não se traduziu em uma redução estatisticamente significativa nos custos calculados de mão de obra de enfermagem, provavelmente porque os custos com a equipe do setor eram amplamente fixos e o tempo economizado foi realocado para outras tarefas clínicas em vez de reduzir imediatamente as despesas com folha de pagamento. Do ponto de vista econômico em saúde, a menor taxa de complicações e a maior durabilidade do acesso reduziram diretamente o consumo de materiais e os custos com o tratamento de complicações, enquanto a permanência hospitalar mais curta diminuiu ainda mais as despesas médicas totais. Essa conclusão é consistente com os achados de diversos estudos econômicos em saúde^27,28.

No entanto, este estudo apresentou várias limitações importantes. Primeiro, o delineamento antes-e-depois utilizou controles históricos, e os dois grupos foram recrutados em períodos calendários diferentes com durações desiguais; portanto, variações sazonais na composição dos casos, condições de controle de infecção de fundo, níveis de pessoal, tendências temporais, co-intervenções não documentadas e efeitos da curva de aprendizado após a implementação do protocolo não puderam ser totalmente excluídos. Como o conjunto de dados retrospectivo não incluía variáveis mensais sobre o quadro de pessoal, co-intervenções ou datas de admissão adequadas para ajuste por séries temporais interrompidas ou escores de propensão, esses fatores temporais foram tratados como confundimento residual e devem ser considerados na interpretação dos resultados. Segundo, o tamanho final da amostra proporcionou poder estatístico limitado para vários desfechos secundários, especialmente nas análises de processos de complicações envolvendo apenas pacientes que desenvolveram complicações; portanto, achados não significativos, incluindo punções adicionais causadas por complicações e remoção não planejada do cateter, não devem ser interpretados como evidência de ausência de efeito. Terceiro, o viés de desempenho e o viés de registro não puderam ser totalmente excluídos porque enfermeiros à beira do leito participaram da assistência e documentação de rotina. Além disso, o tempo mais curto para detecção de complicações no grupo de observação pode refletir parcialmente uma vigilância mais frequente e auxiliada por ultrassom, e não apenas menor gravidade clínica, e a avaliação da satisfação baseada na alta pode ter sido influenciada por viés de desejabilidade social. A generalização dos achados, portanto, exige verificação adicional em estudos prospectivos multicêntricos com poder estatístico adequado. Além disso, todos os dados foram obtidos a partir do sistema eletrônico de prontuários hospitalares, e alguns indicadores subjetivos podem ter sido afetados por viés de recordação ou documentação incompleta. Ademais, o período de acompanhamento neste estudo foi relativamente curto, de modo que o efeito a longo prazo desse modelo sobre a função vascular não foi avaliado. Os possíveis efeitos moderadores de diferentes tipos de medicamentos de infusão e diferentes níveis de qualificação da equipe de enfermagem sobre o efeito da intervenção também não foram explorados, e essas questões merecem investigação adicional em estudos futuros.

Em resumo, este estudo exploratório antes-e-depois sugere que o modelo integrado de enfermagem de "seleção precisa - manutenção em circuito fechado - ajuste dinâmico" para acesso venoso periférico com base na avaliação vascular por ultrassom pode ajudar a superar várias limitações do manejo tradicional baseado em experiência. Ao aplicar a avaliação por ultrassom em todo o ciclo de vida do acesso venoso, ele permite um manejo padronizado e refinado do acesso venoso periférico. Esse modelo não apenas pode melhorar os desfechos clínicos em pacientes, mas também aumentar a eficiência da enfermagem e reduzir os custos com saúde. Assim, possui potencial clínico promissor, embora sua eficácia e generalizabilidade devam ser confirmadas em estudos prospectivos multicêntricos com poder estatístico adequado antes de sua ampla implementação.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Infusão de Cloreto de Sódio 0,9%	Sichuan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd. (Chengdu, China)	/	Solução de lavagem e bloqueio de rotina após infusão intravenosa
Cateter Intravenoso Fechado Descartável	Becton Dickinson Medical Devices (Xangai) Co., Ltd. (BD)	/	Utilizado para estabelecer acesso venoso periférico nos membros superiores
Conjunto Descartável para Infusão Intravenosa	Shandong Weigao Group Medical Polymer Products Co., Ltd.	/	Especificação 0,7 mm × 25 mm; Consumível especial para administração clínica de medicamentos por via intravenosa
Curativo Transparente Esteril Descartável	3M China Co., Ltd.	1624W	Fixação e proteção do local da punção venosa, substituição rotineira a cada 7 dias
Sistema Eletrônico de Prontuário Médico (EMR)	Beijing Jiahui Hemkang Information Technology Co., Ltd.	versão 6.0	Extrai diagnósticos clínicos, tratamentos, exames laboratoriais, doenças de base e registros de medicações concomitantes dos pacientes
Sistema de Informações Hospitalares (HIS)	Donghua Medical Technology Co., Ltd.	versão 5.0	Extrai informações básicas dos pacientes, registros de diagnóstico e tratamento e dados de custos médicos diretos relacionados ao acesso venoso
Cronômetro Eletrônico Médico	Shanghai Medical Device Co., Ltd.	JS-03	Registra com precisão indicadores temporais, como tempo da operação de punção, tempo de tratamento de complicações e tempo de troca de turno
Sistema de Informações de Enfermagem (NIS)	Weining Health Technology Group Co., Ltd.	versão 4.5	Extrai escalas de enfermagem, procedimentos de cuidados com o acesso venoso, tratamento de complicações e registros de troca de turno
Ultrassom Colorido Doppler Portátil	Shenzhen Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	M7	Avaliação quantitativa do diâmetro venoso periférico, espessura da parede, velocidade do fluxo sanguíneo e orientação em tempo real para punção
Software Estatístico SPSS	IBM Corp. (Armonk, Nova Iorque, EUA)	versão 26	Análise estatística de todos os dados de medição, contagem e ordinais para a pesquisa
Régua da Escala Analógica Visual (VAS)	Jiangsu Yuyue Medical Equipment Co., Ltd.	YV-01	Utilizada para avaliação quantitativa do nível de dor do paciente durante a punção