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Artigo de investigação
* These authors contributed equally
Este estudo avalia a esfoliação química com ácido composto em pacientes com acne vulgar moderada. No ensaio em face dividida com 30 pacientes, o tratamento reduziu os escores do Sistema de Classificação Global da Acne, a vermelhidão da pele, os porfirinos e a expressão de IL-1α, IL-6, IL-17, TGF-β e TLR2. A diversidade do microbioma cutâneo diminuiu, especialmente Staphylococcus, sem eventos adversos relatados durante o acompanhamento.
A esfoliação química composta com ácidos é amplamente utilizada no tratamento da acne vulgar (AV), mas os mecanismos biológicos subjacentes aos seus efeitos clínicos ainda não são completamente compreendidos. Levantamos a hipótese de que a esfoliação química composta com ácidos melhoraria a gravidade da acne e estaria associada a alterações no microbioma cutâneo e à redução das respostas inflamatórias locais em pacientes com AV moderada. Este estudo teve como objetivo investigar os efeitos clínicos, microbiológicos e inflamatórios da esfoliação química composta com ácidos nessa população. Realizamos um ensaio prospectivo, randomizado e com divisão facial, incluindo 30 pacientes com AV moderada. Uma hemiface recebeu esfoliação química composta com ácidos duas vezes por semana durante 3 semanas (6 sessões no total), seguida por um período de observação de 9 semanas. A hemiface contralateral não recebeu tratamento nas primeiras 3 semanas e, em seguida, foi submetida ao mesmo protocolo de esfoliação durante 3 semanas, com um acompanhamento de 6 semanas. As medidas de desfecho incluíram o Sistema Global de Classificação da Acne (GAGS), autoavaliação pelo paciente, imagens faciais padronizadas, biópsia de pele com imuno-histoquímica, extração de DNA bacteriano, amplificação por PCR e sequenciamento do gene do RNA ribossômico 16S. Os pacientes apresentaram melhora estatisticamente significativa nos escores do GAGS (P < 0,001). A análise das imagens faciais revelou reduções nos níveis de vermelhidão e nos valores de porfirinas. A coloração imuno-histoquímica para interleucina (IL)-1α, IL-6, IL-17, fator de crescimento transformador-β (TGF-β) e receptor tipo toll 2 (TLR2) foi reduzida. A diversidade alfa do microbioma cutâneo diminuiu, com redução acentuada na abundância relativa de Staphylococcus (P < 0,05). Ao longo do estudo, nenhum evento adverso foi relatado. A esfoliação química composta com ácidos mostrou-se eficaz e bem tolerada durante o período de observação e esteve associada a alterações no microbioma cutâneo e na coloração de marcadores inflamatórios locais.
A acne vulgar (AV), comumente conhecida como acne, é uma doença inflamatória crônica da pele que afeta principalmente os folículos pilosos e as glândulas sebáceas. Caracteriza-se pelo desenvolvimento de pápulas, pústulas, nódulos e cistos, predominantemente no rosto, tórax e costas. Embora a acne afete principalmente adolescentes e adultos jovens, pode surgir em qualquer idade, com uma prevalência global estimada entre 70% e 87% entre indivíduos com idades entre 12 e 24 anos1,2. Notavelmente, a acne pode persistir na idade adulta, especialmente em mulheres, com uma incidência crescente observada em indivíduos com 25 anos ou mais. O desenvolvimento da acne é influenciado por múltiplos fatores, incluindo a produção aumentada de sebo3, hiperqueratinização folicular4, colonização bacteriana5 e inflamação6. Cutibacterium acnes (C. acnes) e Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) são duas bactérias-chave da microbiota cutânea que desempenham papéis cruciais na regulação da resposta inflamatória. Verificou-se que o equilíbrio entre C. acnes e S. epidermidis é essencial para manter uma resposta inflamatória normal na pele5. Quando o equilíbrio entre essas duas bactérias é rompido, são ativados marcadores relacionados à inflamação que desencadeiam a acne.
As estratégias atuais de tratamento da acne incluem opções tópicas e sistêmicas destinadas a abordar diferentes aspectos da condição. Essas opções compreendem retinoides tópicos, peróxido de benzoíla7, antibióticos tópicos e agentes sistêmicos, como antibióticos orais e isotretinoína, para casos mais graves8. Nos últimos anos, a peeling químico surgiu como um tratamento promissor para a acne. Essa técnica envolve a aplicação de ácidos específicos para esfoliar a pele, melhorar sua textura e reduzir a aparência de lesões e cicatrizes de acne9. Os ácidos comumente utilizados no peeling químico incluem ácidos alfa-hidroxi (AHA), como o ácido glicólico, e ácidos beta-hidroxi (BHA), como o ácido salicílico. Esses ácidos atuam por meio de diversos mecanismos, incluindo a redução da inflamação e a prevenção da formação de comedões. Em particular, formulações compostas de ácidos, que combinam múltiplos tipos de ácidos ou diferentes concentrações de um único ácido, têm recebido atenção por seus potenciais benefícios terapêuticos. A principal vantagem dos ácidos compostos é a capacidade de atuar simultaneamente em múltiplas vias envolvidas na patogênese da acne10.
Pesquisas clínicas que avaliam a eficácia da esfoliação com ácidos compostos no tratamento da acne têm demonstrado resultados promissores, incluindo reduções significativas na gravidade da acne e na contagem de lesões, bem como melhorias na textura da pele em pacientes submetidos ao tratamento11. Embora estudos anteriores tenham relatado os benefícios clínicos de esfoliações químicas para a acne, a maior parte das evidências disponíveis concentra-se em formulações com ácido único ou em desfechos clínicos, como contagem de lesões e gravidade da acne. Embora se hipotetize que a combinação das propriedades esfoliantes, anti-inflamatórias e antimicrobianas desses ácidos contribua para sua eficácia, as vias moleculares exatas envolvidas ainda não foram totalmente elucidadas. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro estudo a investigar o efeito de ácidos compostos na composição da microbiota cutânea e nas respostas inflamatórias em indivíduos com acne moderada.
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O protocolo do estudo foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Chongqing (nº 2024-020-01). O estudo foi registrado prospectivamente no Registro Nacional de Pesquisa Médica da China (número de registro: MR-50-24-036087; data de registro: 6 de setembro de 2024). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes da inscrição, incluindo autorização para publicação de fotografias faciais sem identificação. O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque.
Desenho do estudo
Este foi um estudo clínico prospectivo, randomizado, com divisão facial, de 12 semanas. O peeling com ácido composto utilizado neste estudo continha ácido AHA (4%), ácido salicílico (2%) e ácido azelaico (1,5%), com uma concentração total de ácidos de aproximadamente 7,5%. O pH da formulação era 3,6. Antes do início do estudo, a alocação dos participantes nos braços de tratamento e controle foi determinada por meio de uma sequência aleatória gerada em uma planilha por um estatístico cego e implementada por um médico cego. O lado do tratamento recebeu o peeling com ácido composto duas vezes por semana durante 3 semanas (seis sessões no total). A área tratada foi limpa suavemente com um limpador suave e não oleoso e completamente seca, após o que o peeling foi aplicado em uma camada fina e uniforme (~2 mL por hemiface). A formulação foi aplicada em uma sequência padronizada, da testa e têmporas para as bochechas, nariz, região perioral e queixo, evitando-se as pálpebras, lábios, superfícies mucosas e pele danificada. O produto permaneceu em contato com a pele por 15 minutos, sendo então neutralizado com água. O ponto final clínico foi eritema leve e uniforme, com formigamento ou calor tolerável, sem queimação excessiva, edema, bolhas ou esbranquiçamento extenso. Após a remoção, foi aplicada uma máscara calmante e hidratante por 15 minutos.
Os participantes foram orientados a evitar produtos tópicos irritantes, esfoliação, coçar ou cutucar a pele e exposição direta ao sol, além de usar protetor solar de amplo espectro durante o dia. Esta fase de tratamento de 3 semanas foi seguida por um período de acompanhamento de 9 semanas. O lado controle não recebeu nenhuma intervenção durante as primeiras 3 semanas. Após esse período inicial de espera, o lado controle recebeu o mesmo tratamento de 3 semanas com esfoliação composta por ácidos, seguido por um acompanhamento de 6 semanas. Cinco sessões por hemiface foram administradas por pessoal médico treinado no hospital, enquanto uma sessão por hemiface foi realizada pelo participante em casa, seguindo instruções padronizadas fornecidas pelos pesquisadores. O participante recebeu instruções padronizadas, por escrito e verbais, quanto à quantidade e distribuição do produto, à sequência de aplicação e à área de tratamento, ao tempo de exposição prescrito e ao procedimento de remoção. Uma visão esquemática do delineamento do estudo e do fluxo experimental é apresentada na Figura 1.
Recrutamento de pacientes
Trinta pacientes com idades entre 18 e 60 anos com diagnóstico clínico de acne vulgar moderada (AV) foram incluídos no estudo. Os participantes elegíveis, de qualquer sexo, atendiam aos critérios diagnósticos para AV moderada, correspondendo ao grau 2 (31–50 lesões, incluindo comedões, pápulas e pústulas) ou grau 3 (51–100 lesões, incluindo numerosas pápulas e pústulas, lesões inflamatórias grandes ocasionais e menos de três nódulos). Foram excluídos os pacientes com pele fotossensível ou que tivessem usado medicamentos fotossensibilizantes nas quatro semanas anteriores; com histórico de exposição intensa ao sol no mês anterior ou que previssem exposição significativa ao sol dentro de um mês após o tratamento; com cicatrizes, infecção ativa ou feridas que não cicatrizam no local do tratamento; com distúrbio imunodeficiente diagnosticado; com disfunção cardíaca, hepática ou renal grave; ou com doença psiquiátrica documentada. Todos os 30 participantes elegíveis completaram o estudo e foram incluídos na análise final.
Avaliações dos resultados
Avaliações objetivas
Análise de eritema e porfirinas
Em condições ambientais padronizadas (temperatura, umidade e iluminação fixas), utilizou-se um sistema de imagem facial para capturar imagens da testa bilateral, bochechas, linha da mandíbula e outras áreas afetadas no momento basal e em cada acompanhamento. Esse sistema permitiu a quantificação objetiva da intensidade do eritema e dos níveis de porfirinas.
Coleta de amostras da microbiota e imunohistoquímica
O perfil do microbioma cutâneo foi realizado com swabs microbianos coletados do lado tratado antes do tratamento e na semana 3. O DNA microbiano foi extraído dos swabs utilizando o kit de extração especificado, conforme o protocolo do fabricante, e o DNA recuperado foi então quantificado. A região 16S rRNA bacteriana foi amplificada com os primers universais 341F (5’-CCTACGGGNGGCWGCAG-3’) e 805R (5’-GACTACHVGGGTATCTAATCC-3’). A amplificação iniciou com desnaturação a 98 °C por 30 s, seguida por 32 ciclos de 98 °C por 10 s, 54 °C por 30 s e 72 °C por 45 s. Uma extensão final foi realizada a 72 °C por 10 min.
Os amplicons de PCR foram purificados utilizando as microesferas especificadas e quantificados antes da avaliação da biblioteca. A qualidade do produto foi avaliada por meio de um bioanalisador e um kit de PCR quantitativa, após o que os amplicons elegíveis foram agrupados para sequenciamento. As leituras brutas desmultiplexadas foram processadas removendo-se primeiro as sequências dos iniciadores com o Cutadapt. As leituras pareadas foram montadas no FLASH, e o fqtrim foi utilizado para excluir leituras com escores de qualidade abaixo de 20, comprimento inferior a 100 pb ou bases ambíguas correspondendo a mais de 5% da sequência. As etiquetas limpas que passaram pelo filtro de qualidade foram mantidas para análise posterior. As quimeras foram removidas com o Vsearch, e o DADA2 foi utilizado para reduzir o ruído nas leituras remanescentes e gerar variantes de sequência de amplicons (ASVs).
A anotação de espécies foi concluída no QIIME2 com o plugin feature-classifier contra as bases de dados SILVA e NT-16S. O QIIME2 também foi utilizado para calcular a diversidade alfa e beta. A composição bacteriana foi avaliada a partir de perfis de abundância relativa. As diferenças na abundância no nível de gênero foram testadas utilizando o teste de Wilcoxon, com P < 0,05 considerado significativo. A análise linear do tamanho do efeito discriminante foi realizada com o nsegata-lefse, utilizando LDA ≥3,0 e P < 0,05 como limiares.
Entre os participantes inscritos, 10 pacientes foram selecionados aleatoriamente para análise imunohistoquímica de mediadores inflamatórios, incluindo IL-1α, IL-6, IL-17, TGF-β e TLR2. Amostras de biópsia de pele (2 mm) foram coletadas de lesões ativas de acne no momento inicial (semana 0) e na semana 3 após desinfecção com iodofor. As amostras foram fixadas em paraformaldeído a 4%, embutidas em parafina e cortadas em seções de 4 μm. Seções embutidas em parafina (4 μm) foram desparafinizadas e reidratadas. A recuperação de antígenos foi realizada usando tampão EDTA (pH 9,0) com aquecimento em forno de micro-ondas. A peroxidase endógena foi bloqueada com H2O2 a 3%, após o que as seções foram tratadas com soro de cabra a 3% para reduzir a ligação inespecífica de anticorpos. Em seguida, as seções foram incubadas com os anticorpos primários durante a noite a 4 °C: IL-1α (1:400), IL-6 (1:400), IL-17A (1:400), TGF-β (1:400) e TLR2 (1:300). Posteriormente, as seções foram incubadas com um kit de anticorpo secundário Polymer-HRP por 30 minutos à temperatura ambiente, seguido de detecção com cromógeno DAB e contra-coloração com hematoxilina. Os controles negativos foram incubados com PBS em vez de anticorpos primários. As imagens foram adquiridas usando um escâner digital com aumento de 400×. Cinco campos foram selecionados aleatoriamente por seção, e a pontuação foi realizada por dois dermatologistas com enfoque cego.
Avaliações subjetivas
Avaliação global do pesquisador
Na linha de base e na semana 12, um dermatologista cegado quanto à alocação do tratamento avaliou a gravidade da acne em toda a face utilizando o Sistema Global de Classificação da Acne (GAGS).
Autorrelato do paciente
Ao final do tratamento e do período de acompanhamento, os participantes avaliaram sua melhora clínica percebida utilizando uma escala de autorrelato de quatro pontos. Os escores foram definidos da seguinte forma: 0, sem melhora ou piora; 1, melhora leve; 2, melhora moderada; e 3, melhora evidente.
Avaliação cega do desfecho
Para reduzir o viés de avaliação, um dermatologista cego quanto à alocação do tratamento avaliou independentemente a melhora clínica utilizando fotografias do momento basal.
Monitoramento de segurança
Eventos adversos foram avaliados em todas as visitas de acompanhamento para avaliar a segurança do tratamento.
Análise estatística
Antes do início do estudo, o tamanho da amostra foi estimado para detectar uma alteração na pontuação GAGS de toda a face, desde a linha de base até a semana 12. O cálculo do tamanho da amostra baseou-se em um estudo piloto com esfoliação por ácido composto, assumindo um tamanho de efeito padronizado intra-participante de 0,60, um nível de significância bicaudal de 0,05 e poder estatístico de 80%; foram necessários 24 participantes avaliáveis. Considerando uma taxa de desistência de 20%, o número-alvo de participantes incluídos foi de 30.
A análise estatística foi realizada utilizando software estatístico e software de geração de gráficos (consulte a Tabela de Materiais). Os dados contínuos foram descritos de acordo com sua distribuição. As variáveis aproximadamente normalmente distribuídas foram apresentadas como média ± desvio padrão, enquanto as variáveis com distribuição não normal foram resumidas como mediana com intervalo interquartil ou amplitude, conforme apropriado. Os dados categóricos foram expressos como contagens e porcentagens.
A distribuição dos dados foi avaliada utilizando o teste de Shapiro-Wilk e apoiada pela análise visual de histogramas e gráficos Q-Q. Como o tamanho da amostra era pequeno e diversas variáveis não seguiam uma distribuição normal, as análises principais foram realizadas utilizando testes não paramétricos. Os desfechos primários, incluindo os escores GAGS, a área vermelha e os níveis de porfirina, foram analisados utilizando o teste de Wilcoxon pareado de postos com sinal.
Os tamanhos do efeito e os intervalos de confiança de 95% foram calculados para os desfechos clínicos primários. Para comparações não paramétricas pareadas, utilizou-se a correlação ranqueada bisserial para pares combinados como medida do tamanho do efeito. A correlação de postos de Spearman foi aplicada para avaliar as relações entre variáveis contínuas ou ordinais. Os testes estatísticos foram bilaterais, e os resultados foram considerados significativos quando P < 0,05.
Análises do microbioma foram realizadas em amostras coletadas do lado do tratamento dos mesmos participantes. A diversidade alfa foi avaliada utilizando os índices de Shannon e Simpson. As alterações nos índices de diversidade alfa entre as amostras basais e pós-tratamento foram avaliadas utilizando o teste de Wilcoxon pareado de postos com sinal.
A composição da comunidade bacteriana foi resumida pela abundância relativa nos níveis de filo, família e gênero. Os táxons com baixa abundância ou baixa prevalência foram mantidos para análise descritiva. As diferenças na abundância relativa de táxons específicos entre as amostras basais e pós-tratamento foram avaliadas utilizando testes não paramétricos pareados. Para as análises do microbioma, os testes por nível de táxon tiveram caráter exploratório, e os valores de P não ajustados são apresentados. Todos os testes foram bicaudais, com um limiar de significância de P < 0,05.
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Características clínicas e demográficas iniciais dos pacientes
Trinta pacientes foram recrutados e concluíram todos os procedimentos do estudo. As características clínicas e demográficas iniciais foram resumidas na Tabela 1.
Análise de pele VISIA
O tratamento com esfoliação química composta levou a uma melhora visível nas lesões de acne em ambas as hemiface. A análise VISIA confirmou reduções significativas nos níveis de eritema e porf...
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Nossos achados oferecem novas perspectivas sobre os efeitos terapêuticos do tratamento com esfoliação química composta no manejo da acne moderada. Após o tratamento, os pacientes apresentaram melhora significativa nos escores GAGS. Melhoras também foram observadas nos escores VISIA, especificamente na área vermelha e na porfirina. Além disso, os níveis de expressão de marcadores inflamatórios-chave, incluindo IL-1α, IL-6, IL-17, TGF-β e receptor tipo toll 2, foram reduzidos no tecido cutâneo após o tratamento. Ademais, h...
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Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Esta pesquisa foi apoiada pela Fundação Nacional de Ciências Naturais da China (nº 82573987).
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| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Agilent 2100 Bioanalyzer | Agilent, EUA | ||
| AMPure XP beads | Beckman Coulter Genomics, Danvers, MA, EUA | ||
| Furadeira de biópsia | 2 mm | ||
| Peeling ácido composto | XIMEIEN | A363 | Ácido alfa-hidroxi 4%, ácido salicílico 2% e ácido azelaico 1,5%; concentração nominal total de ácidos ativos aproximadamente 7,5%; pH: 3,6, 12 g |
| cutadapt (v1.9) | Remoção de primers de sequenciamento | ||
| DADA2 | Dessilenciamento e geração de variantes de sequência de amplicons | ||
| Perlas de limpeza de DNA | Vazyme | VAHTS DNA Clean Beads; utilizadas para purificar produtos de PCR | |
| Kit de extração de DNA | TIANGEN | DP302-02 | Kit de DNA para tecido cutâneo |
| Kit de ensaio de quantificação de DNA | Invitrogen | Quant-iT PicoGreen dsDNA Assay Kit | |
| Sistema de imagem facial | Sistema VISIA; modelo/versão não fornecido | ||
| FLASH (v1.2.8) | Junção de leituras pareadas (paired-end) | ||
| fqtrim (v0.94) | Remoção de leituras contendo >5% de registros N | ||
| Kits de quantificação de biblioteca Illumina | Kapa Biosciences, Woburn, MA, EUA | ||
| Anticorpos para imuno-histoquímica | Proteintech; Youpin Biology | 66148-1-Ig; YP-Ab-01185; YP-Ab-04780; YP-Ab-16022; YP-Ab-01522; YP-Ab-15931 | Descrições fornecidas: anticorpo monoclonal anti-IL-17A; anticorpo policlonal anti-TLR2; anticorpo monoclonal murino anti-TGF-β (1F12); anticorpo policlonal anti-IL-6; anticorpo policlonal anti-IL-1α |
| Iodóforo | Lierkang, Shandong, China | Utilizado para desinfetar os locais de biópsia | |
| Scanner digital KF-PRO-120 | Jiangfeng Bio | ||
| Microsscópio óptico | Utilizado para examinar cortes de imuno-histoquímica | ||
| nsegata-lefse | Tamanho do efeito LDA | ||
| NT-16S | Banco de dados de alinhamento | ||
| Plataforma de sequenciamento pareado (paired-end) | Illumina (LC-Bio Technology Co., Ltd., Hangzhou, China) | NovaSeq 6000 SP Reagent Kit | Sequenciamento pareado de 250 pb |
| Parafina | Utilizada para embutir amostras de biópsia | ||
| Paraformaldeído | Solução a 4% utilizada para fixar amostras de biópsia | ||
| Primers de PCR 338F e 806R | 338F: 5′-ACTCCTACGGGAGGCAGCA-3′; 806R: 5′-GGACTACHVGGGTWTCTAAT-3′ | ||
| Máscara pós-peeling | XIMEIEN | C85Y | Máscara calmante e hidratante; 28 mL × 6 unidades |
| QIIME2 | Alinhamento de sequências para anotação de espécies | ||
| Qubit | Invitrogen, EUA | Quantificação de DNA | |
| Kit de reagentes de sequenciamento | Illumina | NovaSeq 6000 SP Reagent Kit | Utilizado para sequenciamento pareado (paired-end) |
| SILV A | Banco de dados de alinhamento | ||
| Software, gráficos | Origin Software Inc. | Origin 2021 | Software de geração de gráficos |
| Software, estatístico | IBM | SPSS 27.0 | Software de análise estatística |
| Software Vsearch (v2.3.4) | Filtragem de sequências quiméricas |
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