Este estudo controlado antes e depois demonstra que um conjunto de governança baseado no ciclo Planejar-Fazer-Verificar-Agir (PDCA) melhora significativamente a adesão à higiene das mãos. Além disso, a intervenção reduz efetivamente as taxas de infecções adquiridas em hospital e eleva a qualidade da gestão de enfermagem em enfermarias de internação, fornecendo um framework sustentável e baseado em dados para o controle institucional de infecções.
Artigo de investigação
Impacto de um Pacote de Higiene das Mãos baseado no ciclo Plan-Do-Check-Act na Conformidade, Taxas de Infecção e Qualidade da Enfermagem: Um Estudo Controlado de Antes e Depois
Neste artigo
Resumo
Resumo
A higiene das mãos continua sendo uma das medidas mais importantes para prevenir infecções adquiridas em hospital, ainda que a adesão sustentada no cuidado rotineiro ao paciente internado permaneça difícil de alcançar apenas com lembretes ou treinamentos. Este estudo avaliou o efeito de um pacote de governança para higiene das mãos baseado no ciclo Planejar–Fazer–Verificar–Ager (PDCA, na sigla em inglês) sobre a adesão à higiene das mãos, as taxas de infecção hospitalar e a qualidade da gestão de enfermagem. Um estudo controlado antes e depois foi conduzido em 16 enfermarias de um hospital geral. Oito enfermarias receberam um pacote de governança para higiene das mãos baseado no PDCA, enquanto oito enfermarias controle mantiveram a gestão rotineira de higiene das mãos. O estudo abrangeu um período de 12 meses, incluindo um período pré-intervenção de 6 meses e um período pós-intervenção de 6 meses. O mês-enfermaria foi utilizado como unidade analítica principal. O desfecho primário foi a adesão mensal à higiene das mãos. Os desfechos secundários incluíram a taxa de infecções hospitalares por 1.000 dias-paciente e o escore de qualidade da gestão de enfermagem. Modelos de diferenças-em-diferenças foram utilizados para estimar as mudanças associadas à intervenção. A adesão à higiene das mãos aumentou de 66,2% para 83,2% no grupo intervenção e de 63,1% para 66,8% no grupo controle. A razão de chances ajustada (OR) para adesão à higiene das mãos foi de 2,38 (IC 95%: 2,19–2,59, P < 0,001). As taxas de infecção hospitalar diminuíram de 7,07 para 4,37 por 1.000 dias-paciente nas enfermarias intervenção, com uma razão de taxa de incidência ajustada de 0,60 (IC 95%: 0,52–0,69, P < 0,001). Os escores de qualidade da gestão de enfermagem aumentaram mais substancialmente nas enfermarias intervenção do que nas enfermarias controle. O pacote de governança baseado no PDCA para higiene das mãos esteve associado à melhoria da adesão à higiene das mãos, redução das taxas de infecção hospitalar e maior qualidade da gestão de enfermagem. A incorporação da higiene das mãos em ciclos repetidos de governança em nível de enfermaria pode oferecer uma estratégia prática para fortalecer a gestão do controle de infecções.
Introdução
As infecções adquiridas em hospitais continuam sendo um grande desafio para a segurança do paciente porque aumentam a morbidade, prolongam a internação hospitalar, elevam os custos dos cuidados de saúde e sobrecarregam ainda mais a equipe clínica e a gestão hospitalar. As Diretrizes da OMS sobre Higiene das Mãos em Cuidados de Saúde1 posicionam a higiene das mãos como uma prática fundamental para a prevenção de infecções, pois a transmissão de microrganismos pelas mãos dos profissionais de saúde é uma das vias mais preveníveis nos ambientes de saúde. Embora o princípio seja simples, sua implementação confiável permanece difícil nos ambientes clínicos reais, onde a carga de trabalho, as diferenças de função, o acesso aos suprimentos, hábitos e supervisão influenciam a prática diária.
A carga de infecções associadas aos cuidados com a saúde não está distribuída de maneira uniforme entre os sistemas de saúde. Na revisão sobre infecções endêmicas associadas aos cuidados com a saúde, Allegranzi et al.2 demonstraram que a carga de infecções é particularmente significativa em ambientes onde a infraestrutura de controle de infecções e a capacidade de vigilância são limitadas. Esse problema não se restringe a sistemas com recursos limitados. Magill et al.3, por meio de um levantamento multiespecializado de prevalência em hospitais de cuidados agudos, também mostraram que as infecções associadas aos cuidados com a saúde continuam sendo um problema persistente mesmo em sistemas hospitalares altamente desenvolvidos. Esses achados indicam que a prevenção de infecções não pode depender apenas de políticas escritas; exige comportamentos clínicos observáveis, repetíveis e passíveis de prestação de contas.
A higiene das mãos é um dos comportamentos mais visíveis e mensuráveis na prevenção de infecções. O quadro "Minhas Cinco Etapas para a Higiene das Mãos", proposto por Sax et al.4, traduziu as indicações de higiene das mãos em momentos práticos que os profissionais de saúde conseguem reconhecer durante o atendimento ao paciente. Esse quadro é particularmente útil para observação, treinamento e feedback, pois conecta o comportamento de higiene das mãos a situações específicas de cuidado, em vez de tratar a adesão como uma atitude geral. No entanto, a lacuna entre o conhecimento das cinco etapas e a realização consistente da higiene das mãos durante o atendimento rotineiro continua sendo um problema persistente de gestão.
Pesquisas anteriores sobre intervenção mostraram que a melhoria da higiene das mãos pode ser alcançada quando a mudança de comportamento é apoiada por ações em nível sistêmico. Pittet et al.5 relataram que um programa de higiene das mãos em todo o hospital melhorou a adesão e coincidiu com reduções nas infecções hospitalares e na transmissão de Staphylococcus aureus resistente à meticilina. Esse achado foi importante porque sugeriu que a melhoria da higiene das mãos deve ser entendida como uma prática institucional, e não apenas como um comportamento individual. Em outras palavras, a adesão melhora quando a educação da equipe é apoiada por recursos acessíveis de higiene das mãos, monitoramento, feedback e comprometimento da liderança.
A estratégia multimodal da OMS para a melhoria da higiene das mãos aprofundou ainda mais essa perspectiva institucional, enfatizando a mudança de sistema, treinamento e educação, avaliação e feedback, lembretes no local de trabalho e o clima de segurança institucional6. Em um estudo quase-experimental multicêntrico, Allegranzi et al.7 demonstraram que essa estratégia multimodal era viável em diversos contextos de atendimento à saúde e estava associada a melhorias significativas na adesão à higiene das mãos. Esses estudos fornecem fortes evidências a favor da intervenção multimodal, mas os hospitais ainda precisam de modelos de governança localmente aplicáveis que traduzam componentes estratégicos amplos em práticas de gestão rotineiras no nível das enfermarias.
Evidências recentes continuam a apoiar a ligação entre a adesão à higiene das mãos e a prevenção de infecções, mostrando também que o tamanho do efeito pode variar conforme o ambiente e o desenho das intervenções. Mouajou et al.8, em uma revisão sistemática sobre adesão à higiene das mãos e prevenção de infecções adquiridas em hospital, descobriram que a melhoria da adesão está geralmente associada à redução do risco de infecção, mas essa relação é influenciada pela adesão inicial, intensidade da intervenção, método de mensuração e qualidade da vigilância de infecções. Isso significa que os programas de higiene das mãos não devem apenas informar se a adesão melhorou, mas também demonstrar como a intervenção foi implementada e se os processos de gestão foram alterados juntamente com os resultados comportamentais.
Muitas intervenções existentes dependem fortemente de educação, cartazes, lembretes ou auditorias de curto prazo. Essas medidas podem melhorar a conscientização, mas frequentemente não conseguem criar um ciclo duradouro de governança. Gould et al.9, em uma revisão de intervenções para melhorar a adesão à higiene das mãos, observaram que abordagens multimodais e baseadas em feedback são mais promissoras do que intervenções com um único componente, mas a heterogeneidade no desenho e na implementação dificulta a identificação dos elementos de gestão mais eficazes. Essa lacuna é importante para a prática de enfermagem e controle de infecções, pois os gestores de enfermarias precisam de intervenções que sejam não apenas teoricamente consistentes, mas também operacionalmente repetíveis.
Barreiras comportamentais e organizacionais também precisam ser consideradas. Huis et al.10 enfatizaram que a melhoria da higiene das mãos depende de determinantes como conhecimento, influência social, controle percebido, liderança e feedback. Esses determinantes sugerem que a higiene das mãos deve ser gerenciada por meio de um processo estruturado de gestão, em vez de ser abordada apenas por meio de lembretes individuais. Em enfermarias de internação, enfermeiras-chefes e equipes de controle de infecções estão bem posicionadas para conectar dados de observação, treinamento de funcionários, gestão de suprimentos e ações corretivas, mas isso exige um framework operacional claro.
O ciclo Planejar–Fazer–Verificar–Agir oferece tal estrutura porque organiza a melhoria da qualidade em ciclos repetidos de identificação de problemas, implementação, monitoramento e correção. Sua et al.11 aplicaram a gestão PDCA à higiene das mãos e ao controle da qualidade em infecções nosocomiais, demonstrando que a gestão cíclica pode melhorar a adesão à higiene das mãos e a qualidade do controle de infecções em um departamento clínico. No entanto, são necessárias mais evidências sobre como a governança da higiene das mãos baseada no PDCA afeta simultaneamente múltiplos desfechos em nível de enfermaria, especialmente quando a adesão, as taxas de infecções adquiridas no hospital, a qualidade da gestão de enfermagem, os escores de conhecimento e o consumo de soluções alcoólicas para higiene das mãos são examinados dentro da mesma estrutura de estudo.
A qualidade da medição é outra questão importante na pesquisa sobre higiene das mãos. A observação direta continua sendo útil porque permite a classificação por função profissional e momento de higiene das mãos, mas pode superestimar a adesão quando os profissionais de saúde sabem que estão sendo observados. Srigley et al.12 quantificaram esse efeito Hawthorne no monitoramento da higiene das mãos e demonstraram que a atividade observada de higiene das mãos pode aumentar quando os auditores são visíveis. Portanto, para mitigar esse viés, os estudos que dependem da observação direta devem empregar técnicas de monitoramento não intrusivas, utilizar cronogramas de observação imprevisíveis para evitar o condicionamento comportamental, distribuir as auditorias entre diferentes turnos e grupos de funcionários e interpretar os resultados de adesão com a devida cautela.
Ao mesmo tempo, os estudos de melhoria da qualidade exigem relatos transparentes sobre o contexto, o conteúdo da intervenção, o processo de implementação e a avaliação dos resultados. A diretriz SQUIRE 2.0, desenvolvida por Ogrinc et al.13, destaca a necessidade de descrever não apenas se uma intervenção funcionou, mas também o que foi feito, como foi implementada e por que as mudanças observadas podem ter ocorrido. Esse princípio é particularmente relevante para a governança da higiene das mãos, pois a reprodutibilidade de uma intervenção depende de detalhes concretos, como a frequência do treinamento, os limiares de observação, os mecanismos de feedback, os gatilhos para ações corretivas e a responsabilização em nível de enfermaria.
Com base nessas considerações, o presente estudo avaliou um conjunto de governança da higiene das mãos baseado no ciclo PDCA em enfermarias hospitalares, utilizando um delineamento controlado antes e depois. A intervenção integrou análise inicial de lacunas, treinamento de funcionários, lembretes visuais, monitoramento de suprimentos, observação direta da higiene das mãos, feedback mensal, ações corretivas e reavaliações periódicas em nível de enfermaria. O estudo teve como objetivo examinar se esse conjunto de medidas de governança estava associado à melhoria da adesão à higiene das mãos, redução nas taxas de infecções adquiridas no hospital e maior qualidade na gestão de enfermagem, em comparação com a gestão rotineira da higiene das mãos.
Protocolo
O protocolo do estudo foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Guangzhou Panyu Shiqiao (Número de Aprovação: ASJIO729). Como o estudo utilizou estritamente indicadores rotineiros de melhoria da qualidade e controle de infecções coletados em nível de enfermaria e sem identificação, o comitê de ética isentou explicitamente o requisito de consentimento informado individual. Nomes de pacientes, nomes de funcionários, números de prontuários ou outras informações diretamente identificáveis não foram incluídos no conjunto de dados analítico, e o acesso aos dados foi restrito a membros autorizados da equipe do estudo.
Desenho do estudo
Este estudo controlado antes e depois avaliou o efeito de um conjunto de medidas de governança da higiene das mãos baseado no ciclo PDCA sobre a adesão à higiene das mãos, as taxas de infecções adquiridas no hospital e a qualidade da gestão de enfermagem em enfermarias de internação. O estudo utilizou o mês-da-enfermaria como unidade analítica principal e comparou as alterações entre enfermarias de intervenção e enfermarias controle nos períodos pré e pós-intervenção. A estrutura metodológica seguiu os princípios de relato de melhoria da qualidade descritos no SQUIRE 2.013.
O fluxo de trabalho do estudo é apresentado na Figura 1, incluindo seleção das alas, alocação dos grupos, observação basal, implementação da intervenção, avaliação mensal dos resultados e ciclos PDCA repetidos. As características basais das alas durante o período pré-intervenção são resumidas na Tabela 1.
Local do estudo e período de pesquisa
O estudo foi conduzido em 16 alas hospitalares de internação de um hospital geral, que possui um total de 32 alas de internação. Oito alas foram designadas para o grupo de intervenção e oito para o grupo controle. A alocação das alas baseou-se no planejamento administrativo e de implementação de controle de infecções do hospital, e não na randomização individual. A randomização rigorosa não foi viável na prática por duas razões principais. Primeiro, o pacote de governança PDCA exigia uma coordenação logística intensiva, incluindo treinamento especializado de observadores e feedback gerencial direcionado, o que tornou necessária uma implantação guiada e em fases, em vez de uma atribuição aleatória. Segundo, a alocação não aleatória intencional permitiu que os administradores do hospital agrupassem as alas de forma a minimizar o risco de contaminação cruzada estrutural e administrativa entre as unidades de intervenção e controle. Para reduzir o viés de seleção, as alas de intervenção e controle foram selecionadas de modo a alcançar um equilíbrio aproximado quanto ao tipo de ala, número de dias-paciente na linha de base, adesão à higiene das mãos na linha de base, taxa de infecções adquiridas no hospital na linha de base e qualidade da gestão de enfermagem na linha de base.
O período de observação abrangeu 12 meses consecutivos. Os primeiros 6 meses foram definidos como o período pré-intervenção, durante o qual ambos os grupos receberam manejo rotineiro de higiene das mãos. Os 6 meses seguintes foram definidos como o período pós-intervenção. Durante o período pós-intervenção, as alas de intervenção receberam o pacote de governança de higiene das mãos baseado no PDCA, enquanto as alas controle continuaram com o manejo rotineiro de controle de infecções. A seleção das alas, definição da exposição, especificação dos desfechos e estrutura de comparação entre grupos foram organizadas de acordo com os princípios de relato de estudos observacionais14.
O mês-da-enfermaria foi selecionado como unidade analítica porque a adesão à higiene das mãos, as contagens de infecções adquiridas no hospital, os dias-paciente, os escores de qualidade da gestão de enfermagem e os indicadores de processo foram coletados e resumidos mensalmente no nível da enfermaria. Cada uma das 16 enfermarias contribuiu com 12 registros mensais, resultando em 192 observações de meses-da-enfermaria.
Unidades de estudo e critérios de elegibilidade
Um registro de mês-ala foi considerado elegível para análise se a ala permaneceu aberta durante todo o mês civil, admitiu pacientes internados naquele mês, possuía registros completos por dia de paciente, dispunha de dados disponíveis de observação de higiene das mãos e apresentava avaliação concluída da qualidade da gestão de enfermagem no mesmo mês.
Os registros mensais de enfermaria foram excluídos se a enfermaria estivesse temporariamente fechada, fusionada com outra enfermaria, convertida para outra função clínica ou tivesse sofrido uma interrupção de serviço significativa que tornasse incompleta a vigilância mensal de infecções. Os registros também foram excluídos se alguma variável principal de desfecho estivesse ausente, incluindo oportunidades de higiene das mãos, ações de higiene das mãos, dias-paciente, contagens de infecções adquiridas no hospital ou escores de qualidade da gestão de enfermagem.
Os profissionais de saúde incluídos na observação da higiene das mãos foram enfermeiros, médicos e assistentes de cuidados que prestaram assistência direta ao paciente nas enfermarias participantes. As observações que envolviam pessoal administrativo, visitantes, estudantes sem funções clínicas independentes, visitantes temporários ou funcionários que não participavam do atendimento direto ao paciente não foram incluídas.
Intervenção: pacote estruturado de governança da higiene das mãos baseado no ciclo PDCA
A intervenção foi um pacote estruturado de governança da higiene das mãos implementado por meio de ciclos repetidos de Planejar–Fazer–Verificar–Agir. O pacote combinou análise inicial de lacunas, treinamento da equipe, lembretes no fluxo de trabalho, monitoramento de suprimentos, observação direta da higiene das mãos, feedback de auditorias, responsabilização em nível de enfermaria e ações corretivas direcionadas. A estrutura da intervenção seguiu os componentes principais da melhoria multimodal da higiene das mãos, incluindo mudança sistêmica, educação, avaliação e feedback, lembretes e reforço do clima de segurança6.
Durante a fase de Planejamento, a equipe de controle de infecção analisou a conformidade inicial com a higiene das mãos, as oportunidades de higiene das mãos, as taxas de infecções adquiridas no hospital, o consumo de fricção com álcool e os índices de qualidade da gestão de enfermagem em cada setor de intervenção. A equipe identificou problemas específicos de cada setor, incluindo baixa conformidade antes do contato com o paciente, omissões na higiene das mãos antes de procedimentos assépticos, uso inconsistente da fricção com álcool, feedback tardio após auditoria e vínculo incompleto entre o desempenho na higiene das mãos e a avaliação da gestão de enfermagem. Cada setor de intervenção elaborou um plano mensal de melhoria especificando o problema-alvo, a pessoa responsável, o prazo esperado para conclusão, o método de acompanhamento e a meta mensurável.
Durante a fase de Execução, as medidas de melhoria planejadas foram implementadas. Cada enfermaria de intervenção recebeu uma sessão estruturada de treinamento no início do período de intervenção e uma sessão breve de revisão a cada mês. Cada sessão durava aproximadamente 20–30 min e era ministrada por enfermeiros de controle de infecções. O treinamento abordava as indicações para higiene das mãos, o uso correto do produto antisséptico à base de álcool para as mãos, a técnica de lavagem das mãos, o uso de luvas e os pontos de risco no controle de infecções. Lembretes visuais foram colocados próximo às camas dos pacientes, salas de tratamento, áreas de preparo de medicamentos, postos de enfermagem e entradas das enfermarias. A acessibilidade do produto antisséptico à base de álcool para as mãos era verificada semanalmente. Dispensadores vazios, mal posicionados ou de acesso inadequado eram corrigidos em até 24 horas pela equipe de enfermagem da enfermaria. Os enfermeiros chefes organizavam breves reuniões na enfermaria para reforçar os requisitos de higiene das mãos durante a gestão rotineira de enfermagem.
Durante a fase de Verificação, observadores treinados realizaram observações mensais de higiene das mãos. Os observadores registraram aproximadamente 180–260 oportunidades de higiene das mãos por enfermaria por mês, dependendo da carga de trabalho da enfermaria e das atividades de assistência ao paciente. Para mitigar sistematicamente o efeito Hawthorne, essas observações não foram realizadas em blocos únicos e prolongados. Em vez disso, foram divididas em sessões curtas e não anunciadas (geralmente de 15–20 min), distribuídas aleatoriamente ao longo de diversos dias da semana, incluindo fins de semana, e em múltiplos turnos de trabalho. Considerava-se completa a observação de um mês em uma enfermaria quando eram registradas pelo menos 150 oportunidades válidas de higiene das mãos. Se fossem registradas menos de 150 oportunidades válidas devido à baixa atividade ou à cobertura incompleta da observação, uma sessão adicional de observação era agendada dentro do mesmo mês. Cada observação registrava o cargo profissional do trabalhador da saúde, o momento de higiene das mãos, o número de oportunidades e se a ação exigida de higiene das mãos foi realizada. As oportunidades de higiene das mãos foram classificadas de acordo com as cinco indicações de higiene das mãos: antes de tocar o paciente, antes de procedimentos limpos ou assépticos, após risco de exposição a fluidos corporais, após tocar o paciente e após tocar o entorno do paciente1.
Durante a fase de Ação, a equipe de intervenção utilizou os resultados mensais para revisar o próximo ciclo de melhoria. Cada enfermaria de intervenção recebeu um relatório de feedback mensal que incluía a adesão geral à higiene das mãos, a adesão por função profissional, a adesão por momento da higiene das mãos, o consumo de solução alcoólica para higiene das mãos, a taxa de infecções adquiridas no hospital e a pontuação da qualidade da gestão de enfermagem. Uma ação corretiva era acionada quando qualquer um dos seguintes critérios era atendido: adesão mensal à higiene das mãos inferior a 80%, adesão de qualquer grupo profissional inferior a 75%, adesão em qualquer momento da higiene das mãos inferior a 70%, aumento de pelo menos 20% na taxa de infecções adquiridas no hospital em comparação com a média pré-intervenção da enfermaria, ou problemas repetidos de documentação na avaliação da qualidade da gestão de enfermagem. As enfermarias que atendiam a qualquer critério de acionamento preenchiam um formulário de ação corretiva em até 7 dias e recebiam supervisão focada no mês seguinte. Se um momento específico da higiene das mãos ou um grupo profissional apresentasse menor adesão, as ações corretivas eram direcionadas àquele problema específico, em vez de serem repetidas como educação geral. O próximo ciclo PDCA então iniciava com uma lista de problemas atualizada e uma meta de melhoria em nível de enfermaria revisada.
Condição controle e controle de contaminação
As alas controle mantiveram a gestão rotineira da higiene das mãos durante o mesmo período do estudo. O manejo rotineiro incluiu políticas padrão de controle de infecção, disponibilidade de antisséptico alcoólico para as mãos, lembretes regulares sobre higiene das mãos e supervisão periódica de controle de infecções. As alas controle não receberam o ciclo PDCA mensal estruturado, relatórios de feedback específicos por ala, formulários de ações corretivas, feedback intensificado de observação ou reuniões direcionadas de governança utilizadas nas alas de intervenção.
Para reduzir a contaminação entre os grupos, os relatórios específicos de feedback da intervenção, formulários de ação corretiva, registros de PDCA em nível de enfermaria e reuniões mensais de melhoria não foram distribuídos às enfermarias controle durante o período do estudo. As políticas hospitalares de controle de infecções, que se aplicavam a todas as enfermarias, foram mantidas de forma consistente em ambos os grupos.
Medidas de desfecho
O desfecho primário foi a adesão mensal à higiene das mãos, avaliada por meio de observação humana direta. A adesão foi calculada no nível de setor-mês como o número total de ações de higiene das mãos observadas dentro de um setor específico durante um determinado mês dividido pelo número total correspondente de oportunidades de higiene das mãos observadas, multiplicado por 100%. Uma ação de higiene das mãos foi considerada válida quando o profissional de saúde realizou a higienização das mãos utilizando solução alcoólica ou lavagem com água e sabão imediatamente após a ocorrência de uma oportunidade definida e antes de passar para a próxima atividade assistencial. Ações realizadas muito cedo, muito tarde ou não relacionadas à oportunidade observada não foram consideradas ações aderentes.
O principal desfecho secundário foi a taxa de infecções adquiridas no hospital. As infecções adquiridas no hospital foram identificadas por meio do sistema de vigilância de controle de infecções do hospital, de acordo com critérios institucionais de vigilância alinhados às práticas de monitoramento de infecções relacionadas à assistência à saúde. Para garantir clareza e comparabilidade internacional, a taxa composta de infecções nosocomiais neste estudo incluiu especificamente infecções da corrente sanguínea relacionadas a cateteres centrais (ICLAV), infecções do trato urinário relacionadas a cateteres (ITUCC), infecções de sítio cirúrgico (ISC), pneumonia adquirida no hospital/associada à ventilação (PAH/PAV) e infecções causadas por organismos-alvo multirresistentes (por exemplo, Staphylococcus aureus resistente à meticilina e Clostridioides difficile). Os casos suspeitos foram analisados por profissionais de controle de infecções, e as contagens mensais por setor foram finalizadas após verificação com prontuários clínicos, laudos de microbiologia, registros de uso de antimicrobianos, curvas térmicas, laudos de imagem, quando aplicável, e registros de controle de infecções do setor. A taxa mensal de infecções adquiridas no hospital foi calculada como o número de casos de infecções adquiridas no hospital dividido pelo total de dias-paciente, multiplicado por 1.000. Os dias-paciente foram utilizados como denominador porque representam o tempo cumulativo de exposição dos pacientes internados e são comumente usados na vigilância de infecções relacionadas à assistência à saúde15.
Outro desfecho secundário foi a qualidade da gestão de enfermagem. A qualidade da gestão de enfermagem foi avaliada mensalmente por meio de um formulário estruturado de avaliação em nível de enfermaria. A avaliação abrangeu governança da higiene das mãos, documentação de controle de infecção, disponibilidade de suprimentos, conclusão do treinamento da equipe, feedback de auditoria, gestão ambiental e implementação de ações corretivas. As pontuações variavam de 0 a 100, sendo que pontuações mais altas indicavam melhor qualidade na gestão de enfermagem. Uma pontuação mensal abaixo de 80 era considerada valor de alerta gerencial e exigia revisão pela enfermeira chefe. Uma pontuação abaixo de 75 acionava um plano escrito de ação corretiva.
Os indicadores de processo adicionais incluíram o escore de conhecimento sobre higiene das mãos e o consumo de solução alcoólica para as mãos. O conhecimento sobre higiene das mãos foi avaliado por meio de um teste estruturado de conhecimento, com escores variando de 0 a 100. Um escore de 80 ou superior foi considerado satisfatório. Os funcionários com escores abaixo de 80 receberam treinamento breve adicional antes da próxima avaliação mensal. O consumo de solução alcoólica para as mãos foi calculado em mililitros por dia-paciente e foi avaliado como uma medida de processo complementar para corroborar objetivamente os achados da observação direta da adesão à higiene das mãos. Definições operacionais detalhadas, limiares e fórmulas de cálculo estão fornecidos na Tabela Suplementar 1.
Procedimentos de coleta de dados
Os dados foram coletados mensalmente de cada enfermaria participante. Os dados de observação da higiene das mãos foram coletados por observadores treinados de controle de infecção utilizando um formulário de observação padronizado. Os observadores registraram o código da enfermaria, mês, função profissional, momento da higiene das mãos, número de oportunidades e número de ações realizadas. As mesmas regras de observação foram aplicadas às enfermarias de intervenção e controle.
Antes da coleta formal de dados, todos os observadores concluíram um treinamento padronizado de calibração e atingiram concordância interobservador ≥90% utilizando cenários clínicos padronizados. Protocolos detalhados sobre o treinamento dos observadores, a classificação das cinco indicações e os critérios de validação estão disponíveis no Arquivo Suplementar 1.
Os casos de infecção adquirida em hospital e as contagens de dias-paciente foram obtidos dos registros rotineiros de vigilância de controle de infecção. As contagens mensais de admissões e dias-paciente foram verificadas em comparação com os registros administrativos da enfermaria antes da análise. Os escores de qualidade da gestão de enfermagem foram obtidos das avaliações mensais de qualidade de enfermagem. O consumo de solução alcoólica para as mãos foi obtido dos registros de suprimento da enfermaria e padronizado por dias-paciente.
Para cada mês-enchente, o conjunto de dados analítico final incluiu o código do setor, atribuição ao grupo, mês, período do estudo, estágio PDCA, admissões, dias-paciente, oportunidades de higiene das mãos, ações de higiene das mãos, adesão à higiene das mãos, casos de infecção hospitalar, taxa de infecção hospitalar por 1.000 dias-paciente, escore de qualidade da gestão de enfermagem, escore de conhecimento sobre higiene das mãos e consumo de produto alcoólico para higiene das mãos.
Controle de qualidade de dados e tratamento de dados ausentes
Foram implementados procedimentos rigorosos de controle de qualidade dos dados para minimizar vieses de medição e garantir a integridade dos dados. Eles incluíram observações temporais simultâneas para ambos os grupos, agregação mensal dos dados para reduzir o ruído das flutuações diárias e triagem rigorosa e previamente definida para identificar inconsistências lógicas ou valores fora da faixa esperada. Uma descrição abrangente dos algoritmos específicos de verificação de dados, limiares de sinalização e procedimentos de tratamento de dados ausentes está detalhada no Arquivo Suplementar 1.
Como a observação direta da higiene das mãos apresenta inerentemente o risco de alterar o comportamento da equipe (efeito Hawthorne), o protocolo de coleta de dados exigia rigorosamente horários imprevisíveis de observação. Ao utilizar janelas breves e discretas de monitoramento distribuídas aleatoriamente ao longo de diferentes dias úteis, fins de semana, turnos variados (manhã, tarde e noite), funções profissionais e momentos de higiene das mãos, o estudo buscou captar a prática clínica habitual, e não uma adesão condicionada. O mesmo protocolo de observação foi aplicado igualmente a ambos os grupos para evitar viés de medição diferencial (ou seja, garantir que os observadores não aplicassem níveis distintos de rigor entre as alas de intervenção e controle), enquanto o agendamento aleatório mencionado foi implementado especificamente para minimizar o viés de amostragem.
Todos os registros de mês-enfermaria incluídos continham variáveis completas de desfecho primário. Portanto, nenhuma imputação foi realizada. Embora critérios de exclusão pré-definidos tivessem sido estabelecidos a priori para lidar com possíveis fechamentos de enfermarias ou variáveis ausentes, nenhum registro de mês-enfermaria atendeu a esses critérios durante o estudo. Consequentemente, zero registros foram excluídos, e todas as 192 observações de mês-enfermaria planejadas foram integralmente mantidas, garantindo assim que os grupos de intervenção e controle fossem continuamente avaliados ao longo do exato mesmo período de 12 meses.
Análise estatística
A análise estatística foi realizada utilizando SPSS e R16. As tabelas descritivas foram geradas conforme apropriado. Abordagens específicas de modelagem foram adaptadas à distribuição de cada resultado: regressão logística para adesão à higiene das mãos, regressão de Poisson ou binomial negativa para taxas de infecção hospitalar adquirida e regressão linear para escores contínuos de qualidade da gestão de enfermagem e de conhecimento. Todas as estimativas estatísticas, incluindo o modelo de diferenças-em-diferenças e os cálculos de erros-padrão agrupados, foram executadas em R utilizando os pacotes stats, MASS, sandwich e lmtest. As figuras foram preparadas utilizando GraphPad Prism e verificadas com base na saída estatística final.
As variáveis contínuas foram resumidas como média e desvio padrão quando aproximadamente normalmente distribuídas, e como mediana e intervalo interquartil quando a distribuição era assimétrica. A normalidade das variáveis contínuas para resumos descritivos, bem como a normalidade dos resíduos do modelo para análises de regressão linear, foi avaliada utilizando histogramas, gráficos Q–Q e o teste de Shapiro–Wilk. As variáveis categóricas foram resumidas como contagens e porcentagens. A comparabilidade basal entre as alas de intervenção e controle foi avaliada utilizando indicadores pré-intervenção ao nível da ala, incluindo admissões, dias-paciente, oportunidades de higiene das mãos, adesão à higiene das mãos, taxa de infecção hospitalar, escore de qualidade da gestão de enfermagem, escore de conhecimento sobre higiene das mãos e consumo de solução alcoólica para higiene das mãos.
A análise principal comparou as mudanças pré-intervenção e pós-intervenção entre as alas de intervenção e as alas controle. Para a adesão à higiene das mãos, o modelo incorporou o número de ações de higiene das mãos como desfecho de interesse, especificando explicitamente o número variável de oportunidades observadas de higiene das mãos por mês-alca como denominador binomial. Essa especificação leva em conta funcionalmente os volumes diferenciados de observação entre as unidades de maneira análoga a um termo de compensação (offset). O efeito da intervenção foi estimado utilizando um modelo de regressão logística dentro de uma estrutura de diferenças-em-diferenças, incorporando termos para grupo, período e interação grupo-por-período. Ao longo do manuscrito, o termo 'ajustado', quando aplicado a estimativas de efeito (por exemplo, razões de chances ajustadas ou razões de taxa de incidência ajustadas), denota explicitamente que esses parâmetros foram derivados desses modelos multivariáveis plenamente especificados—ajustando matematicamente para o efeito principal do grupo de estudo, efeito principal do período, volumes variáveis de exposição e agrupamento no nível da ala—e não implica a inclusão de covariáveis clínicas adicionais. Para evitar superparametrização, o mês calendário específico não foi incluído como covariável contínua ou categórica nesses modelos primários, já que a variável binária 'período' capturou adequadamente a mudança temporal geral. No entanto, para garantir que nossos achados não fossem confundidos por flutuações sazonais, o mês calendário foi explicitamente incorporado como covariável adicional nas análises de sensibilidade previamente definidas.
Para validar formalmente a suposição de tendências paralelas inerente à modelagem de diferenças-em-diferenças, os resultados mensais anteriores à intervenção foram inspecionados visualmente para confirmar que as inclinações temporais das alas de intervenção e controle eram paralelas antes da implementação. Do ponto de vista estatístico, essa suposição foi avaliada introduzindo-se um termo de interação grupo-por-mês nos modelos de regressão específicos adaptados a cada resultado respectivo (ou seja, modelos logísticos, de contagem e lineares), restritos exclusivamente ao período pré-intervenção; uma interação não significativa (P ≥ 0,05) confirmou que as tendências (inclinações) pré-intervenção entre os dois grupos não divergiram significativamente, independentemente de quaisquer diferenças absolutas constantes em seus níveis basais. Os modelos principais relataram estimativas de efeito com intervalos de confiança de 95%, em vez de depender apenas de valores-P.
Para as taxas de infecção adquirida em hospital, as contagens mensais de infecções foram analisadas utilizando um modelo de contagem. Especificamente, esses modelos incorporaram o grupo de estudo, o período e a interação grupo por período como efeitos fixos. Para ajustar rigorosamente os diferentes volumes de exposição basal entre as unidades, o logaritmo natural dos dias-paciente mensais foi definido e incluído como termo de compensação (offset). Em conformidade com nossa estratégia geral de análise, a agrupamento no nível da enfermaria foi considerado por meio de erros-padrão robustos para agrupamento, não sendo assim incluídos parâmetros explícitos de efeitos aleatórios no modelo. A escolha final entre as especificações de Poisson e binomial negativa foi determinada explicitamente pela avaliação do parâmetro de dispersão (θ) estimado a partir do modelo inicial de binomial negativa. O modelo de Poisson mais simples foi considerado apropriado quando esse parâmetro indicou ausência de superdispersão substancial; caso contrário, manteve-se a especificação de binomial negativa para levar em conta a variância excessiva. A estimativa do efeito foi relatada como uma razão de taxas de incidência com intervalo de confiança de 95%. As taxas de infecção adquirida em hospital também foram descritas como casos por 1.000 dias-paciente.
Para as pontuações de qualidade da gestão de enfermagem e de conhecimento sobre higiene das mãos, foram utilizados modelos de regressão linear com termos para grupo, período e interação grupo por período; o coeficiente de interação resultante (β) representa a diferença média ajustada nas melhorias das pontuações entre os dois grupos. Para considerar rigorosamente a variabilidade entre alas e a não independência dos dados mensais, as observações não foram estritamente tratadas como independentes. Em todos os modelos — incluindo aqueles para adesão à higiene das mãos, infecções hospitalares, qualidade da gestão de enfermagem, consumo de solução alcoólica para as mãos e todas as análises de subgrupo — os efeitos fixos consistiram constantemente no grupo do estudo, no período de intervenção e na sua interação. Em vez de ajustar modelos lineares mistos generalizados (GLMMs) com efeitos aleatórios, o agrupamento foi explicitamente abordado por meio do cálculo de erros-padrão robustos por agrupamento no nível da ala para cada modelo. Essa abordagem ajusta adequadamente todos os valores de P e amplia os intervalos de confiança para corrigir a correlação intraclasse, garantindo diretamente que as estatísticas inferenciais sejam robustas e não excessivamente otimistas. O consumo de solução alcoólica para as mãos foi analisado quantitativamente como medida indireta objetiva, triangulando as mudanças comportamentais observadas na adesão à higiene das mãos.
Análises de subgrupos foram realizadas de acordo com a função profissional e o momento da higiene das mãos. A função profissional foi categorizada como enfermeiro, médico ou assistente de cuidados. O momento da higiene das mãos foi categorizado como antes de tocar um paciente, antes de procedimentos limpos ou assépticos, após risco de exposição a fluidos corporais, após tocar um paciente e após tocar o entorno do paciente. Essas análises foram consideradas complementares, pois o estudo foi projetado principalmente para avaliar mudanças em nível de enfermaria, e não efeitos individuais dos funcionários.
Foram realizadas análises extensivas de sensibilidade para confirmar a robustez dos nossos modelos principais. Essas análises incluíram a exclusão do mês inicial de transição da implementação para levar em conta os efeitos de implantação progressiva e a incorporação explícita do mês do calendário como uma covariável adicional para ajustar variações sazonais potenciais. Para simplificar o texto principal, as metodologias detalhadas e os resultados completos dessas análises de sensibilidade são fornecidos exclusivamente no Arquivo Suplementar 2.
Embora se tenha hipotetizado que a intervenção produziria resultados benéficos, todos os testes estatísticos permaneceram bicaudais para permitir, de forma conservadora, a detecção de quaisquer efeitos negativos não intencionais (por exemplo, diminuições paradoxais na adesão ou aumentos nas taxas de infecção), alinhando-se às práticas padrão de relatórios epidemiológicos. Um valor de P inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Não foi feito nenhum ajuste para comparações múltiplas entre os desfechos primários e secundários, pois esses pontos finais representavam domínios distintos e previamente especificados do impacto da intervenção (isto é, dimensões comportamentais, clínicas e administrativas), e não múltiplos testes de uma única hipótese. Da mesma forma, nenhum ajuste foi aplicado nas análises de subgrupos de apoio, que foram estritamente interpretadas como exploratórias. O arquivo de análise incluiu importação de dados, verificação de variáveis, resumos descritivos, comparação basal, modelos de diferença-em-diferenças, modelos de contagem para taxas de infecção hospitalar, análises de sensibilidade, análises de subgrupos e tabelas de saída prontas para figuras.
Resultados
Características iniciais das alas
Um total de 16 alas hospitalares foram incluídas no estudo, sendo 8 alas no grupo de intervenção e 8 alas no grupo controle.
Os dois grupos não apresentaram desequilíbrio acentuado na carga de trabalho da enfermaria ou no volume de observações na linha de base. A adesão inicial à higiene das mãos foi de 66,2% no grupo de intervenção e de 63,1% no grupo controle. A taxa inicial de infecções adquiridas no hospital foi de 7,07 por 1.000 dias-paciente no grupo de intervenção e de 6,20 por 1.000 dias-paciente no grupo controle. Os escores iniciais de qualidade da gestão de enfermagem foram de 76,7 e 75,4 nos grupos de intervenção e controle, respectivamente. O consumo de fricção alcoólica para as mãos foi de 44,2 L/1.000 dias-paciente no grupo de intervenção e de 42,6 L/1.000 dias-paciente no grupo controle. Esses padrões iniciais indicaram carga de trabalho e intensidade de observação amplamente semelhantes, embora as enfermarias de intervenção tenham apresentado adesão inicial ligeiramente maior à higiene das mãos, taxa de infecções adquiridas no hospital, escore de qualidade da gestão de enfermagem e consumo de fricção alcoólica para as mãos (Tabela 1).
Conformidade mensal com a higiene das mãos
A conformidade com a higiene das mãos aumentou de forma mais acentuada nas alas de intervenção do que nas alas controle após a implementação do conjunto de medidas de governança baseado no PDCA. No grupo de intervenção, a conformidade aumentou de 66,2% durante o período pré-intervenção para 83,2% durante o período pós-intervenção, correspondendo a um aumento absoluto de 17,0 pontos percentuais. No grupo controle, a conformidade aumentou de 63,1% para 66,8%, correspondendo a um aumento absoluto de 3,7 pontos percentuais (Tabela 2).
Em termos práticos, a melhoria na adesão à higiene das mãos no grupo de intervenção foi 13,3 pontos percentuais maior do que a melhoria simultânea observada no grupo controle. No modelo ajustado, o período pós-intervenção no grupo PDCA foi associado a uma maior adesão à higiene das mãos em comparação com a alteração de base no grupo controle. A razão de chances ajustada pelo método de diferenças-em-diferenças (OR) para a adesão à higiene das mãos foi de 2,38 (95% IC: 2,19–2,59, P < 0,001) (Tabela 3).
A tendência mensal mostrou um aumento progressivo nas alas de intervenção, em vez de uma mudança abrupta em um único mês. A adesão no grupo de intervenção aumentou de 76,7% no primeiro mês pós-intervenção para 87,6% no último mês pós-intervenção. Em contraste, o grupo controle apresentou apenas pequenas flutuações no mesmo período, aumentando de 66,3% para 69,6%. Durante o período pré-intervenção, os dois grupos exibiram trajetórias mensais amplamente semelhantes, sem uma tendência basal claramente oposta (Figura 2).
Taxa de infecção hospitalar
Observou-se uma taxa menor de infecção hospitalar após a intervenção nas alas de intervenção. No grupo de intervenção, a taxa de infecção hospitalar diminuiu de 7,07 para 4,37 por 1.000 dias-paciente, representando uma redução de 2,70 infecções por 1.000 dias-paciente. No grupo controle, a taxa variou de 6,20 para 6,50 por 1.000 dias-paciente, indicando ausência de padrão decrescente comparável (Tabela 2).
Da mesma forma, o grupo de intervenção obteve uma maior redução na taxa de infecções adquiridas no hospital, com uma diminuição adicional de 3,01 infecções por 1.000 dias-paciente em comparação com a alteração observada no grupo controle. No modelo de contagem ajustado utilizando os dias-paciente como variável de compensação (offset), o período pós-intervenção no grupo PDCA esteve associado a uma taxa mais baixa de infecções adquiridas no hospital em comparação com a condição controle. A razão de taxa de incidência ajustada (IRR) foi de 0,60 (IC 95%: 0,52–0,69, P < 0.001; Tabela 3), com um intervalo de confiança de 95% de 0,52 a 0,69 e um valor de P inferior a 0,001 (Tabela 3).
A tendência mensal apoiou a descoberta agregada. No grupo de intervenção, as taxas de infecção hospitalar oscilaram durante o período basal e, em seguida, permaneceram geralmente mais baixas após a implementação, atingindo 3,42 por 1.000 dias-paciente no terceiro mês pós-intervenção e 3,70 por 1.000 dias-paciente no último mês pós-intervenção. O grupo controle não apresentou um padrão decrescente consistente e permaneceu dentro de uma faixa mais alta no período pós-intervenção, com valores mensais entre 5,06 e 7,60 por 1.000 dias-paciente (Figura 3).
Indicadores de qualidade e processo da gestão de enfermagem
Os escores de qualidade da gestão de enfermagem aumentaram de forma mais acentuada nas alas de intervenção do que nas alas controle. O escore médio de qualidade da gestão de enfermagem aumentou de 76,7 para 86,8 no grupo de intervenção, resultando em um aumento intragrupo de 10,1 ponto. No grupo controle, o escore aumentou de 75,4 para 78,1, resultando em um aumento intragrupo de 2,8 pontos (Tabela 2).
Na prática, as enfermarias de intervenção alcançaram uma melhoria líquida na qualidade da gestão de enfermagem que foi 7,37 pontos maior do que a mudança observada simultaneamente no grupo controle. Estatisticamente, essa estimativa ajustada de diferença-em-diferenças (β) foi de 7,37 (IC 95%: 6,45–8,29, P < 0,001; Tabela 3).
O consumo de antisséptico alcoólico para as mãos aumentou juntamente com a adesão à higiene das mãos. No grupo de intervenção, o consumo aumentou de 44,2 para 50,3 L/1.000 dias-paciente, enquanto no grupo controle aumentou de 42,6 para 44,2 L/1.000 dias-paciente. A estimativa ajustada de diferença-das-diferenças para o consumo de antisséptico alcoólico para as mãos foi de 4,50 L/1.000 dias-paciente (IC 95%: 3,61–5,39, P < 0,001). Esse aumento foi consistente com a maior adesão observada à higiene das mãos nas alas de intervenção (Tabela 3).
A tendência mensal da qualidade da gestão de enfermagem também mostrou uma separação mais clara após a implementação. As enfermarias de intervenção aumentaram de uma faixa basal de 75,8 a 78,7 para uma faixa pós-intervenção de 85,2 a 88,3. As enfermarias de controle mudaram de forma mais modesta, de uma faixa basal de 74,4 a 76,1 para uma faixa pós-intervenção de 77,2 a 80,1 (Figura 4).
Conformidade por função profissional e momento da higiene das mãos
A análise por subgrupos mostrou que a conformidade com a higiene das mãos melhorou em todos os grupos profissionais observados nas alas de intervenção. Entre enfermeiros, a conformidade aumentou de 72,7% para 82,9%. Entre médicos, a conformidade aumentou de 59,6% para 73,3%. Entre assistentes de cuidados, a conformidade aumentou de 54,8% para 67,6%. As alas de controle apresentaram aumentos menores no mesmo período, passando de 72,3% para 77,4% entre enfermeiros, de 57,5% para 61,2% entre médicos e de 53,3% para 59,2% entre assistentes de cuidados (Figura 5A).
Melhorias também foram observadas nos cinco momentos da higiene das mãos nas alas de intervenção. A adesão antes do contato com o paciente aumentou de 56,4% para 76,4%, e a adesão antes de procedimentos limpos ou assépticos aumentou de 69,0% para 87,0%. A adesão após exposição a fluidos corporais aumentou de 76,7% para 85,6%, enquanto a adesão após o contato com o paciente aumentou de 71,5% para 84,2%. A adesão após tocar o entorno do paciente aumentou de 56,4% para 71,6%. Descritivamente, os maiores ganhos absolutos foram observados nos momentos que apresentavam menor desempenho na linha de base, particularmente antes do contato com o paciente e após tocar o entorno do paciente. No entanto, de acordo com o desenho exploratório dessas avaliações de subgrupos, testes estatísticos formais de superioridade entre subgrupos (por exemplo, avaliar se um determinado papel profissional ou momento de higiene das mãos superou significativamente outro em um nível de confiança de 95%) não foram realizados, e essas diferenças devem ser interpretadas de forma descritiva (Figura 5B).
Verificações de sensibilidade e robustez
Verificações abrangentes de sensibilidade e robustez confirmaram que nossos achados principais e secundários foram altamente robustos e não influenciados pelo mês inicial de transição da implementação nem por flutuações sazonais relacionadas ao mês do calendário. Os resultados detalhados completos dessas análises de sensibilidade são apresentados no Arquivo Suplementar 2.
Em resumo, a implementação do pacote de governança da higiene das mãos baseado no PDCA resultou em melhorias abrangentes e consistentes em todos os domínios clínicos e administrativos selecionados. A intervenção esteve associada a um aumento significativo e sustentado na adesão à higiene das mãos no nível das enfermarias e à redução simultânea nas taxas de infecções adquiridas no hospital. Além disso, esses benefícios comportamentais e clínicos foram objetivamente corroborados pelo aumento no consumo de soluções alcoólicas para higienização das mãos e por melhorias significativas nos escores gerais de qualidade da gestão de enfermagem.
DISPONIBILIDADE DE DADOS:
Todos os dados brutos que sustentam as conclusões deste estudo, incluindo o conjunto de dados analítico completo em nível mensal e por setor, foram depositados em um repositório público para garantir total transparência e reprodutibilidade. O conjunto completo de dados está publicamente disponível no Zenodo por meio do seguinte Identificador de Objeto Digital (DOI) ou URL: https://zenodo.org/records/21242367.
Figura 1: Desenho do estudo e fluxo de governança da higiene das mãos baseado no PDCA. (A) Desenho controlado antes e depois, incluindo 16 enfermarias de internação, com 8 enfermarias no grupo de intervenção e 8 enfermarias no grupo controle. A unidade de análise é o mês-enfermaria (n = 192 observações). (B) Cronograma do estudo mostrando um período pré-intervenção de 6 meses e um período pós-intervenção de 6 meses. (C) Componentes principais do pacote de governança da higiene das mãos baseado no PDCA. (D) Coleta mensal de dados e avaliação dos resultados. Abreviações: PDCA, Plan-Do-Check-Act; HAI, infecção hospitalar; HH, higiene das mãos; ABHR, desinfetante alcoólico para as mãos. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Conformidade mensal com a higiene das mãos por grupo. O gráfico exibe as porcentagens mensais não ajustadas de conformidade com a higiene das mãos para os grupos de intervenção (azul) e controle (laranja) ao longo do período de estudo de 12 meses. A linha tracejada vertical indica o início da intervenção baseada no PDCA. A unidade analítica é o mês-leito. Abreviações: PDCA, Planejar-Fazer-Verificar-Agir. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 3: Taxa mensal de infecção hospitalar por grupo. O gráfico exibe a taxa mensal não ajustada de infecção hospitalar (IHH) por 1.000 dias-paciente para os grupos de intervenção e controle. A linha tracejada vertical indica o início da intervenção baseada no ciclo PDCA. A unidade analítica é o mês-leito. Abreviaturas: IHH, infecção hospitalar; PDCA, Planejar-Fazer-Verificar-Agir. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 4: Pontuação mensal da qualidade do gerenciamento de enfermagem por grupo. O gráfico exibe as pontuações médias mensais não ajustadas da qualidade do gerenciamento de enfermagem (escala de 0 a 100) para os grupos de intervenção e controle. A linha vertical tracejada indica o início da intervenção baseada no PDCA. A unidade analítica é o mês-da-enfermaria. Abreviaturas: PDCA, Plan-Do-Check-Act. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 5: Conformidade com a higiene das mãos por função profissional e momento de higiene das mãos. (A) Análise de subgrupos da conformidade com a higiene das mãos por função profissional (enfermeiros, médicos e auxiliares de enfermagem) em alas de intervenção e controle durante os períodos pré e pós-intervenção. (B) Análise de subgrupos da conformidade com a higiene das mãos pelos cinco momentos da OMS em ambos os grupos. Os dados são apresentados como porcentagens descritivas agregadas; não foi realizado teste estatístico formal para demonstrar superioridade entre esses subgrupos exploratórios. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Característica | Enfermarias de intervenção | Enfermarias controle |
| Nº de enfermarias | 8 | 8 |
| Admissões totais, n | 8.757 | 8.548 |
| Dias-paciente, n | 57.005 | 56.811 |
| Oportunidades observadas de higiene das mãos, n | 65.293 | 65.136 |
| Ações observadas de higiene das mãos, n | 43.223 | 41.103 |
| Conformidade basal com higiene das mãos, % | 66,2 | 63,1 |
| Casos de infecção adquirida no hospital, n | 403 | 352 |
| Taxa basal de IAH, por 1.000 dias-paciente | 7,07 | 6,2 |
| Pontuação média de qualidade da gestão de enfermagem | 76,7 | 75,4 |
| Pontuação média de conhecimento em higiene das mãos | 82,6 | 81,2 |
| Consumo de solução alcoólica para as mãos, L/1.000 dias-paciente | 44,2 | 42,6 |
Tabela 1: Características basais das alas de intervenção e controle durante o período pré-intervenção. Os valores são resumidos ao longo do período de 6 meses pré-intervenção. HAI, infecção adquirida em hospital.
| Grupo | Intervenção | Intervenção | Controle | Controle |
| Período | Pré | Pós | Pré | Pós |
| Admissões, n | 8.757 | 8.702 | 8.548 | 8.341 |
| Dias-paciente, n | 57.005 | 55.404 | 56.811 | 53.220 |
| Oportunidades de HH, n | 65.293 | 60.731 | 65.136 | 61.016 |
| Ações de HH, n | 43.223 | 50.517 | 41.103 | 40.740 |
| Conformidade com HH, % | 66,2 | 83,2 | 63,1 | 66,8 |
| Casos de IHA, n | 403 | 242 | 352 | 346 |
| Taxa de IHA por 1.000 dias-paciente | 7,07 | 4,37 | 6,2 | 6,5 |
| Pontuação média de gestão de enfermagem | 76,7 | 86,8 | 75,4 | 78,1 |
| Pontuação média de conhecimento sobre HH | 82,6 | 90,7 | 81,2 | 84,6 |
| Consumo de ABHR, L/1.000 dias-paciente | 44,2 | 50,3 | 42,6 | 44,2 |
Tabela 2: Resumo dos resultados antes e depois por grupo. Os valores são resumidos por mês-ala (16 alas; 192 observações de mês-ala). HH, higiene das mãos; HAI, infecção hospitalar; ABHR, solução alcoólica para as mãos.
| Resultado | Conformidade com a higiene das mãos, % | Taxa de ICH por 1.000 dias-paciente | Pontuação da qualidade da gestão de enfermagem | Consumo de PHA, L/1.000 dias-paciente |
| Intervenção Pré | 66,2 | 7,07 | 76,7 | 44,2 |
| Intervenção Pós | 83,2 | 4,37 | 86,8 | 50,3 |
| Alteração intra-grupo da Intervenção | 17 | −2,70 | 10,1 | 6,1 |
| Controle Pré | 63,1 | 6,2 | 75,4 | 42,6 |
| Controle Pós | 66,8 | 6,5 | 78,1 | 44,2 |
| Alteração intra-grupo do Controle | 3,7 | 0,3 | 2,8 | 1,6 |
| DID não ajustado | 13,3 pontos percentuais | −3,01 por 1.000 dias-paciente | 7,3 pontos | 4,5 L/1.000 dias-paciente |
| Modelo | Modelo binomial com agrupamento por enfermaria | Modelo de contagem com ajuste log(dias-paciente) | Modelo linear com agrupamento por enfermaria | Modelo linear com agrupamento por enfermaria |
| Estimativa do Efeito Ajustado | DID ajustado OR = 2,38 | DID ajustado IRR = 0,60 | DID ajustado β = 7,37 pontos | DID ajustado β = 4,50 L/1.000 dias-paciente |
| IC 95% | 2,19 a 2,59 | 0,52 a 0,69 | 6,45 a 8,29 | 3,61 a 5,39 |
| Valor P | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
Tabela 3: Estimativas de diferenças-em-diferenças para desfechos primários e secundários. DID, diferenças-em-diferenças; OR, razão de chances; IRR, razão de taxa de incidência; HAI, infecção adquirida em hospital; ABHR, fricção alcoólica para as mãos. A estimativa DID representa o efeito da interação grupo-por-período.
Tabela Suplementar 1: Definições operacionais, limiares e fórmulas de cálculo para as variáveis do estudo. Esta tabela abrangente detalha as definições específicas, fontes de dados, unidades analíticas e métodos de cálculo para todas as variáveis avaliadas no estudo, incluindo desfechos primários e secundários, indicadores de processo e categorizações de subgrupos. Além disso, descreve os limiares quantitativos pré-definidos utilizados para acionar ações corretivas direcionadas dentro dos ciclos de governança Plan-Execute-Verifique-Aja (PDCA), bem como as regras pré-definidas de exclusão por qualidade dos dados. Abreviaturas: HAI, infecção hospitalar; ABHR, álcool em gel; PDCA, Plan-Execute-Verifique-Aja; OR, razão de chances; IRR, razão da taxa de incidência. Clique aqui para baixar este arquivo.
Arquivo Suplementar 1: Procedimentos detalhados de coleta de dados, controle de qualidade e tratamento de dados ausentes. Clique aqui para baixar este arquivo.
Arquivo Suplementar 2: Análises de sensibilidade e robustez. Clique aqui para baixar este arquivo.
Discussão
Este estudo controlado antes e depois demonstra que um conjunto de governança de higiene das mãos baseado no PDCA melhora significativamente a adesão, reduz as taxas de infecções adquiridas no hospital (IAH) e aprimora a qualidade da gestão de enfermagem. Diferentemente das intervenções que dependem exclusivamente de educação generalizada, nossa abordagem traduz estratégias multimodais em um ciclo de governança repetível e aplicável no nível de enfermaria. Nossos achados estão alinhados à literatura internacional, que demonstra a ampla eficácia de programas multimodais na redução de infecções associadas aos cuidados de saúde7,17. No entanto, em comparação com intervenções estabelecidas, nosso sistema contínuo e orientado por dados em circuito fechado ajuda a manter o desempenho nos casos em que campanhas pontuais frequentemente falham, apesar do esforço administrativo contínuo e dos recursos necessários para tais programas intensivos de monitoramento em nível global17.
A força mecânica do framework PDCA reside em sua natureza iterativa — combinando análise inicial de lacunas, observação direta, feedback e ações corretivas direcionadas11. Ao vincular os resultados comportamentais às taxas de IHAs e aos índices de qualidade de enfermagem, demonstramos que a higiene das mãos é melhor gerenciada como uma prática institucional, e não como um comportamento individual isolado. Auditorias e feedbacks direcionados podem melhorar com sucesso a prática quando são específicos, oportunos e vinculados a limiares predeterminados de ação corretiva18. Além disso, embora a melhoria da higiene das mãos geralmente esteja associada à redução do risco de infecção, a magnitude do efeito varia8, destacando por que nosso processo em ciclo fechado aborda sistematicamente as barreiras ambientais e de fluxo de trabalho, em vez de depender apenas de lembretes passivos.
As implicações práticas de nossos achados estendem-se à necessidade de reforço adaptado e específico para cada função. Nossa análise de subgrupos revelou diferenças persistentes na adesão entre médicos, enfermeiros e assistentes de cuidados, alinhando-se estreitamente com a literatura internacional mais ampla, que destaca como a socialização profissional e as limitações de fluxo de trabalho influenciam profundamente a adesão específica à função. Isso confirma que, embora um conjunto padronizado eleve o desempenho basal geral, as diferenças enraizadas entre funções profissionais exigem feedbacks diferenciados e específicos19. Além disso, os ganhos substanciais observados em momentos mais fracos na linha de base, como antes do contato com o paciente, sugerem que uma governança direcionada pode abordar com sucesso pontos de risco clínico específicos.
Apesar da robustez dos nossos resultados, várias limitações merecem consideração. Primeiro, a adesão à higiene das mãos medida por observação direta apresenta um risco inerente do efeito Hawthorne, no qual a adesão observada pode aumentar artificialmente durante o monitoramento12. Segundo, fatores não medidos em nível de enfermaria e barreiras aos programas de auditoria e feedback, como a carga de trabalho e a fadiga com o feedback, permanecem relevantes ao interpretar a sustentabilidade20. Por fim, a redução nas taxas de infecções associadas à assistência à saúde (IAAS) deve ser interpretada com cautela, pois as infecções são multifatoriais e uma adesão muito alta à higiene das mãos nem sempre pode levar a reduções proporcionais contínuas nas taxas de infecção21. Não obstante, em conclusão, este estudo fornece um modelo prático e sustentável para integrar a higiene das mãos na governança rotineira das enfermarias. Pesquisas futuras devem aproveitar delineamentos multicêntricos e métodos complementares de monitoramento para validar ainda mais a sustentabilidade desse ciclo baseado em dados.
Divulgações
Os autores não têm nada a declarar.
Agradecimentos
Gostaríamos de expressar nossa sincera gratidão à equipe administrativa e clínica do Oitavo Hospital Popular do Distrito de Panyu, em Guangzhou, do Hospital Shiqiao de Panyu, em Guangzhou, e do Terceiro Hospital Popular do Distrito de Panyu, em Guangzhou, pelo apoio e cooperação inestimáveis durante este estudo. Agradecimentos especiais são dirigidos aos gerentes das enfermarias e aos profissionais de controle de infecções que facilitaram a implementação do pacote de governança Plan-Do-Check-Act (PDCA) e auxiliaram na coleta mensal de dados nas enfermarias participantes. Seu empenho em melhorar a segurança do paciente e a qualidade da assistência à saúde tornou esta pesquisa possível. Esta pesquisa não recebeu nenhuma bolsa específica de agência de fomento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Antisséptico alcoólico para as mãos (AAAM) | 3M Company, St. Paul, MN, EUA | N/A | Utilizado por profissionais de saúde para ações de higiene das mãos durante o período do estudo. |
| Registros de consumo de antisséptico alcoólico para as mãos | Registros de suprimento da enfermaria / Sistema de logística hospitalar | N/A | Utilizado para calcular o consumo de fricção alcoólica das mãos padronizado por dias-paciente. |
| GraphPad Prism | GraphPad Software, San Diego, CA, EUA | Versão 9.0 | Utilizado para preparar figuras e verificar as saídas gráficas em relação aos resultados estatísticos finais. |
| Teste de conhecimento sobre higiene das mãos | Equipe do estudo / Enfermeiros de controle de infecção | N/A | Estruturado 0–100 testes; Utilizado para avaliar profissionais de saúde’ conhecimento das indicações e procedimentos de higiene das mãos, uso de luvas e pontos de risco no controle de infecções. |
| Registros de vigilância de controle de infecções hospitalares | Departamento de controle de infecção hospitalar | N/A | Utilizado para identificar casos mensais de infecções adquiridas no hospital e verificar eventos de infecção com base em dados clínicos, microbiológicos, medicamentosos, de temperatura, de imagem e de registros da enfermaria. |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp., Armonk, NY, EUA | Versão 27.0 | Utilizado para estatísticas descritivas e tabelas de comparação das linhas de base. |
| Formulário de avaliação da qualidade da gestão em enfermagem | Departamento de Gestão de Enfermagem Hospitalar | N/A | Estruturado 0–Formulário de pontuação 100; utilizado para avaliação mensal da governança da higiene das mãos, documentação de controle de infecções, suprimentos, treinamento de funcionários, feedback de auditorias, gestão ambiental e implementação de ações corretivas. |
| Formulário de ação corretiva PDCA | Equipe do estudo / Departamento de controle de infecções | N/A | Formulário de observação por mês e enfermaria; Utilizado para registrar o código da enfermaria, mês, função profissional, momento da higiene das mãos, oportunidades de higiene das mãos e as ações de higiene das mãos realizadas. |
| Pacotes R: stats, MASS, sandwich, lmtest | Fundação R / CRAN | Versões compatíveis com R 4.3.2 | Utilizado para modelagem de regressão, modelos de contagem, erros padrão robustos e inferência estatística. |
| software R | Fundação R para Computação Estatística, Viena, Áustria | Versão 4.3.2 | Utilizado para modelos de diferenças-em-diferenças, modelos de Poisson/binomial negativa, erros-padrão agrupados, análises de subgrupos e análises de sensibilidade. |
| Formulário padronizado de observação da higiene das mãos | Equipe do estudo / Departamento de controle de infecção | N/A | Formulário de observação por mês e enfermaria; Utilizado para registrar o código da enfermaria, mês, função profissional, momento da higiene das mãos, oportunidades de higiene das mãos e as ações de higiene das mãos realizadas. |
| Registros administrativos de enfermaria | Sistema administrativo hospitalar | N/A | Utilizado para obter admissões, dias de internação e indicadores de carga de trabalho da enfermaria para o cálculo do denominador e comparação da linha de base. |
Referências
- WHO guidelines on hand hygiene in health care: First global patient safety challenge clean care is safer care. World Health Organization, 2009.
- Allegranzi, B. Burden of endemic health-care-associated infection in developing countries: A systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011;377(9761):228-241.
- Magill, S. S. Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections. N. Engl. J. Med. 2014;370(13):1198-1208.
- Sax, H. "My five moments for hand hygiene": A user-centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene. J. Hosp. Infect. 2007;67(1):9-21.
- Pittet, D. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet. 2000;356(9238):1307-1312.
- Who. A guide to the implementation of the WHO multimodal hand hygiene improvement strategy. World Health Organization. 2009; https://www.who.int/publications/i/item/a-guide-to-the-implementation-of-the-who-multimodal-hand-hygiene-improvement-strategy.
- Allegranzi, B. Global implementation of WHO's multimodal strategy for improvement of hand hygiene: A quasi-experimental study. Lancet Infect. Dis. 2013;13(10):843-851.
- Mouajou, V., Adams, K., DeLisle, G., Quach, C. Hand hygiene compliance in the prevention of hospital-acquired infections: A systematic review. J. Hosp. Infect. 2022;119:33-48.
- Gould, D. J., Moralejo, D., Drey, N., Chudleigh, J. H., Taljaard, M. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. Cochrane Database Syst. Rev. 2017;9(9):CD005186.
- Huis, A. A systematic review of hand hygiene improvement strategies: A behavioural approach. Implement. Sci. 2012;7:92.
- Sua, Y. P., Wang, Y., Liu, X. Application of PDCA in improving hand hygiene compliance and nosocomial infection quality in orthopedics. Front. Nurs. 2024;11(3):376-382.
- Srigley, J. A., Furness, C. D., Baker, G. R., Gardam, M. Quantification of the hawthorne effect in hand hygiene compliance monitoring using an electronic monitoring system: A retrospective cohort study. BMJ Qual. Saf. 2014;23(12):974-980.
- Ogrinc, G. Squire 2.0: Revised publication guidelines from a detailed consensus process. BMJ Qual. Saf. 2016;25(12):986-992.
- von Elm, E. The strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (strobe) statement: Guidelines for reporting observational studies. Lancet. 2007;370 (9596):1453-1457.
- CDC. National healthcare safety network patient safety component manual. Centers for Disease Control and Prevention. 2026; https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/pscmanual_current.pdf.
- The R Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing. 2026; https://cran.r-project.org/doc/manuals/r-release/fullrefman.pdf.
- Clancy C, Delungahawatta T, Dunne C P. Hand hygiene-related clinical trials reported between 2014 and 2020: A comprehensive systematic review. Journal of Hospital Infection. 2021;111:6-26.
- Smiddy, M. P. Efficacy of observational hand hygiene audit with targeted feedback on doctors' hand hygiene compliance. J. Hosp. Infect. 2019;102(3):e89-e94.
- Bredin, D., O’Doherty, D., Hannigan, A., Kingston, L. Hand hygiene compliance by direct observation in physicians and nurses: A systematic review and meta-analysis. J. Hosp. Infect. 2022;130:20-33.
- Livorsi, D. J. Evaluation of barriers to audit-and-feedback programs that used direct observation of hand hygiene compliance: A qualitative study. JAMA Netw. Open. 2018;1 (6):e183344.
- Marra, A. R. Edmond, M. B. New technologies to monitor healthcare worker hand hygiene. Clin. Microbiol. Infect. 2014;20(1):29-33.