Preditores de Ruptura Tubária em Gravidez Ectópica: Uma Análise Retrospectiva de Fatores Clínicos e Laboratoriais

Resumo

Este estudo retrospectivo analisou 150 pacientes com gravidez tubária para identificar preditores de ruptura tubária. Antecedentes de doença inflamatória pélvica (DIP), concentração sérica de gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) > 3.000 UI/L, razão neutrófilo-linfócito (RNL) ≥ 4 e detecção ultrassonográfica de saco vitelino foram fatores de risco independentes.

Resumo

A ruptura tubária é uma causa importante de hemorragia intra-abdominal e mortalidade materna no início da gravidez. A identificação precoce de pacientes de alto risco é clinicamente relevante; no entanto, ferramentas preditivas padronizadas que integram indicadores multidimensionais ainda são limitadas, especialmente em populações chinesas. O objetivo deste estudo foi investigar preditores clínicos, laboratoriais e ultrassonográficos da ruptura tubária na gravidez ectópica e fornecer evidências para avaliação precoce de risco. Este estudo retrospectivo incluiu 150 pacientes com gravidez tubária tratadas cirurgicamente ou clinicamente em nosso hospital entre janeiro de 2023 e dezembro de 2025. Com base em achados intraoperatórios ou diagnóstico ultrassonográfico, os pacientes foram classificados em um grupo com ruptura (n = 51) e um grupo sem ruptura (n = 99). Foram analisadas características clínicas, indicadores laboratoriais [gonadotrofina coriônica humana sérica (β-hCG), progesterona, hemoglobina e razão neutrófilo-linfócito (NLR)] e características ultrassonográficas. Realizaram-se análises de regressão logística univariada e multivariada para identificar fatores de risco independentes para ruptura tubária. Os pacientes do grupo com ruptura apresentaram taxas significativamente mais altas de histórico de doença inflamatória pélvica (DIP) e dor abdominal moderada a grave (P < 0,05). Os níveis séricos de β-hCG e NLR foram significativamente elevados no grupo com ruptura (P < 0,05). Os achados ultrassonográficos mostraram maior diâmetro da massa anexial, maior profundidade de líquido pélvico e maior proporção de atividade cardíaca fetal nos casos com ruptura (P < 0,05). A regressão logística multivariada identificou histórico de DIP (razão de chances [OR] = 2,983, intervalo de confiança [IC] 95%: 1,306–6,811, P = 0,009), β-hCG sérico > 3.000 UI/L (OR = 4,119, IC 95%: 1,661–10,214, P = 0,002), NLR ≥ 4 (OR = 3,597, IC 95%: 1,613–8,023, P = 0,002) e detecção ultrassonográfica de saco vitelino (OR = 2,506, IC 95%: 1,015–6,190, P = 0,046) como fatores de risco independentes para ruptura tubária. Esses fatores podem auxiliar na estratificação precoce de risco clínico e na tomada de decisões.

Introdução

A gravidez ectópica refere-se à implantação e desenvolvimento de um óvulo fertilizado fora da cavidade uterina, ocorrendo aproximadamente 95% dos casos nas tubas uterinas¹. A gravidez ectópica é uma causa comum de emergências abdominais agudas em obstetrícia e ginecologia, com uma incidência de cerca de 1%–2% entre mulheres em idade reprodutiva². Apesar do uso generalizado de ultrassonografia transvaginal de alta resolução (TVUS) e do monitoramento dinâmico da gonadotrofina coriônica humana sérica (β-hCG) nos últimos anos, que permitiram o diagnóstico precoce e o tratamento conservador (como metotrexato ou tratamento expectante) na maioria dos casos de gravidez ectópica, a ruptura tubária permanece a complicação mais grave e fatal da gravidez ectópica^3,4,5.

Quando a parede da tuba uterina rompe devido à invasão dos trofoblastos e ao crescimento dos embriões, pode ocorrer sangramento intra-abdominal grave, choque hemorrágico e até morte materna. De acordo com estatísticas, as mortes causadas pela ruptura de gravidez ectópica representam de 6% a 13% de todas as mortes maternas no início da gestação⁶. Portanto, no manejo clínico da gravidez ectópica, identificar com precisão e rapidez pacientes com alto risco de ruptura antes que ela ocorra é um grande desafio enfrentado pelos departamentos de emergência em obstetrícia e ginecologia. A predição precisa pode ajudar os médicos a determinar se é necessária intervenção cirúrgica de emergência, ao mesmo tempo que evita o tratamento excessivo de pacientes de baixo risco e preserva a fertilidade⁷. Estudos anteriores demonstraram que a ocorrência da ruptura da gravidez ectópica é um processo fisiopatológico complexo que envolve múltiplos fatores, incluindo as características anatômicas do local de implantação do óvulo fertilizado, a capacidade invasiva dos trofoblastos, o microambiente local do organismo do paciente e a resposta imunoinflamatória sistêmica^8,9.

Os fatores de risco tradicionais para ruptura incluem principalmente amenorreia prolongada, histórico de gravidez ectópica, níveis elevados de β-hCG sérico e achados ultrassonográficos de grandes massas anexiais ou presença de polo embrionário e batimentos cardíacos. No entanto, a sensibilidade e a especificidade de um único indicador na predição da ruptura tubária são frequentemente limitadas. Atualmente, muitos estudos examinaram os fatores preditivos para ruptura tubária, mas os resultados não são totalmente consistentes. Alguns estudos sugerem que os níveis séricos de β-hCG estão associados ao risco de ruptura¹⁰, enquanto outros não encontraram tal associação. Além disso, características clínicas e ultrassonográficas, como dor abdominal, acúmulo de líquido pélvico e tamanho da massa, são consideradas fatores preditivos potenciais¹¹. Nos últimos anos, alguns indicadores inflamatórios, como a razão neutrófilo-linfócito (NLR) e a razão plaqueta-linfócito, também foram associados à ruptura tubária¹².

Nos últimos anos, o uso de indicadores da resposta inflamatória sistêmica para prever condições abdominais agudas e complicações obstétricas tem atraído ampla atenção. Entre eles, a RNL, como marcador imune-inflamatório sistêmico inespecífico, tem sido confirmada por múltiplos estudos como estreitamente associada à progressão patológica da gravidez ectópica, devido à sua facilidade de obtenção, baixo custo e capacidade de refletir com sensibilidade o estado inflamatório do organismo¹³. A invasão dos trofoblastos na camada muscular da tuba uterina pode provocar reações inflamatórias locais e necrose tecidual. A liberação de citocinas decorrente desse dano local pode aumentar os neutrófilos circulantes e reduzir os linfócitos. No entanto, ainda são escassos os estudos amplos e sistemáticos sobre o valor abrangente de indicadores laboratoriais, como a RNL combinada com ultrassonografia tradicional e características clínicas, na predição da ruptura da gravidez ectópica, especialmente em populações chinesas, e as conclusões dos estudos existentes permanecem controversas^14,15,16.

Embora diversos estudos tenham investigado fatores de risco para a ruptura tubária, muitos foram limitados por pequenos tamanhos amostrais, avaliação de um único biomarcador ou evidências limitadas de populações chinesas. A razão neutrófilo-linfócito (NLR) é um biomarcador inflamatório facilmente disponível que ainda não foi avaliado sistematicamente juntamente com sintomas clínicos e parâmetros de ultrassonografia em coortes chinesas. Assim, este estudo analisou retrospectivamente dados clínicos, laboratoriais e de ultrassonografia de 150 pacientes com gravidez tubária tratadas em nosso hospital entre janeiro de 2023 e dezembro de 2025. O objetivo foi identificar fatores associados à ruptura tubária por meio de regressão logística multivariável e fornecer evidências para apoiar a avaliação precoce de risco e a tomada de decisões clínicas.

Protocolo

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Central Municipal de Jinhua (2026, número de aprovação ética 277). Devido ao desenho retrospectivo do estudo, a exigência de consentimento informado foi dispensada. A coleta de dados e a análise retrospectiva foram conduzidas de acordo com a Declaração de Helsinque¹⁷. O estudo utilizou prontuários médicos desidentificados e não envolveu contato direto com os participantes.

Assuntos da pesquisa
Identificação e triagem de pacientes
Este estudo retrospectivo analisou o sistema eletrônico de prontuários hospitalares em busca de registros codificados como gravidez tubária (Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão [CID-10] código O00.1) de janeiro de 2023 a dezembro de 2025. A busca inicial identificou 187 registros potencialmente elegíveis. Dois revisores treinados triaram independentemente todos os registros com base nos critérios de inclusão e exclusão, e as discordâncias foram resolvidas por um médico sênior. No total, 150 pacientes atenderam a todos os critérios e foram incluídos (Figura 1).

Classificação em grupos de rompido e não rompido
Os pacientes foram classificados com base na visualização intraoperatória direta como padrão de referência principal para os casos tratados cirurgicamente. Para pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, considerou-se rompimento a presença de defeito visível de espessura total na parede tubária com sangramento ativo ou hemoperitônio estimado em ≥500 mL que exigisse hemostasia. Uma tuba não rompida foi definida como uma tuba íntegra, sem defeito de parede, independentemente de dilatação ou congestão. Para pacientes inicialmente tratados de forma conservadora, o diagnóstico de rompimento foi atribuído apenas quando o ultrassom revelou massa mal definida com grande volume de líquido livre (profundidade >3 cm), instabilidade hemodinâmica (índice de choque ≥ 1,0) e subsequente cirurgia de emergência. Os pacientes foram classificados como não rompidos quando a massa permaneceu íntegra, sem acúmulo progressivo de líquido, e foram submetidos a tratamento com metotrexato ou conduta expectante, seguido de queda do β-hCG para níveis não gestacionais sem necessidade de cirurgia. Quando os achados cirúrgicos e ultrassonográficos entraram em conflito, prevaleceram os achados intraoperatórios. Dois médicos assistentes seniores julgaram os casos ambíguos.

Critérios de inclusão
Os pacientes foram incluídos se a gravidez tubária fosse confirmada por exame patológico pós-operatório ou por uma combinação de achados clínicos, resultados séricos de β-hCG e ultrassonografia transvaginal (TVUS). Era obrigatória a presença de registros completos de histórico clínico e exame físico no momento da admissão. Era obrigatória a obtenção, nas 24 horas seguintes à admissão, de hemograma completo, função de coagulação, dosagens séricas de β-hCG e progesterona. Era obrigatório realizar um exame ultrassonográfico ginecológico transvaginal ou transabdominal nas 24 horas seguintes à admissão.

Para pacientes com manejo conservador, a gravidez tubária foi confirmada por todos os três critérios seguintes: β-hCG sérico acima da zona discriminatória institucional (>1.500 UI/L) com aumento subótimo (<66% em 48 h); USTV mostrando uma massa anexial distinta do ovário, sem saco gestacional intrauterino; e sintomas clínicos compatíveis com gravidez ectópica. Pacientes com β-hCG < 1.500 UI/L foram diagnosticadas mediante medições seriadas de β-hCG que evidenciaram cinética anormal, juntamente com achados ultrassonográficos sugestivos de gravidez ectópica, incluindo massa anexial, útero vazio e/ou líquido livre.

Critérios de exclusão
Foram excluídos pacientes com gravidez ectópica cervical, ovariana, abdominal, de cornu rudimentar, heterotópica ou de outro tipo não tubária. Foram excluídos pacientes que apresentassem condições concomitantes que pudessem afetar marcadores inflamatórios ou o risco de sangramento, incluindo disfunção hepática (alanina aminotransferase ou aspartato aminotransferase >3 vezes o limite superior do normal), disfunção renal (creatinina >2,0 mg/dL), insuficiência cardíaca classe III ou IV da Nova Iorque Heart Association, neoplasia ativa ou distúrbio hematológico (hemoglobina <7 g/dL ou contagem de plaquetas <50 × 10⁹/L). Foram excluídos pacientes com doenças infecciosas agudas ou crônicas, como pneumonia ou gastroenterite aguda, ou doenças autoimunes que pudessem afetar a contagem periférica de leucócitos. Foram excluídos pacientes que tivessem recebido imunossupressores, glicocorticoides ou transfusão sanguínea nas duas semanas anteriores à admissão. Foram excluídos pacientes com alguma variável essencial ausente para análise, incluindo escore na escala visual analógica na admissão, β-hCG sérico, medidas do hemograma completo (contagem de leucócitos, contagem absoluta de neutrófilos e contagem absoluta de linfócitos) ou medidas ultrassonográficas (diâmetro da massa anexial e profundidade do líquido pélvico), antes da alocação em grupos.

Coleta de dados e definições dos indicadores
Características demográficas e histórico médico
As variáveis registradas foram idade, índice de massa corporal (IMC), duração da amenorreia, paridade, histórico de doença inflamatória pélvica (DIP), histórico de gravidez ectópica, histórico de cirurgia pélvica ou abdominal, uso de tecnologia reprodutiva assistida para concepção e tabagismo. O histórico de DIP foi definido como um diagnóstico clínico documentado no prontuário médico, e não apenas um relato espontâneo do paciente. Tabagismo foi definido como o uso de qualquer produto de tabaco nos 3 meses anteriores à admissão, independentemente da quantidade diária.

Manifestações clínicas
A gravidade da dor abdominal foi avaliada utilizando a escala visual analógica (EVA)^18,19, na qual uma pontuação >5 indica dor moderada a grave²⁰. A enfermeira responsável registrou a pontuação na EVA nas primeiras 2 h após a chegada, utilizando uma linha horizontal de 10 cm, onde 0 indicava ausência de dor e 10 indicava a pior dor imaginável. O sangramento vaginal foi registrado como presente ou ausente a partir do exame de admissão; sangramento presente foi definido como sangramento ativo observado durante o exame com espéculo ou perda sanguínea vaginal relatada pela paciente nas últimas 24 h precedentes, incluindo manchas mínimas. O índice de choque (IC) foi calculado como a frequência cardíaca dividida pela pressão arterial sistólica, utilizando os primeiros sinais vitais documentados na admissão. Como um IC ≥ 0,81 tem sido associado à ruptura²¹, o número de pacientes com IC > 0,8 foi registrado em cada grupo.

Testes laboratoriais
Foram extraídos os resultados dos exames sanguíneos venosos da visita de emergência ou da primeira internação. Amostras de sangue venoso periférico foram coletadas dentro de 30 minutos após a admissão. Os parâmetros do hemograma completo foram medidos em tubos anticoagulados com etilenodiaminotetraacetato de dipotássio (K₂-EDTA), utilizando um analisador hematológico automatizado. Amostras séricas para análise de β-hCG e progesterona foram obtidas em tubos com separador, mantidas à temperatura ambiente por 30 minutos para permitir a formação de coágulo e, em seguida, centrifugadas a 1500 × g durante 10 minutos em condições ambientes. Os níveis séricos de β-hCG e progesterona foram medidos utilizando um analisador de imunoensaio por eletroquimioluminescência. As variáveis registradas incluíram β-hCG sérico, progesterona sérica, hemoglobina (Hb), contagem total de leucócitos (WBC), contagem absoluta de neutrófilos (NEU), contagem absoluta de linfócitos (LYM) e razão neutrófilos/linfócitos (NLR), calculada como NEU/LYM. Calibração diária e controles internos de qualidade em três níveis foram realizados em cada lote para ambos os analisadores. Os coeficientes totais de variação foram ≤4,2% para β-hCG e ≤5,1% para progesterona durante o período do estudo. A faixa de medição do ensaio de β-hCG foi de 0,100–10.000 UI/L; amostras acima de 10.000 UI/L foram automaticamente diluídas e reensaiadas. As faixas de referência laboratoriais foram: Hb 110–150 g/L, WBC 3,5–9,5 × 10⁹/L, NEU 1,8–6,3 × 10⁹/L, LYM 1,1–3,2 × 10⁹/L, β-hCG < 5 UI/L em pacientes não grávidas e progesterona 0,2–1,5 ng/mL na fase folicular. Estudos anteriores relataram aumento do risco de ruptura tubária com β-hCG sérico > 3.000 UI/L²² e NLR ≥ 4²³; portanto, esses limiares foram registrados para ambos os grupos.

Monitoramento do β-hCG sérico
O β-hCG sérico foi medido na admissão em todos os pacientes com suspeita de gravidez ectópica. Para pacientes tratados de forma expectante ou com metotrexato, foram realizadas medidas seriadas nos dias 4 e 7 e, posteriormente, semanalmente até que a concentração diminuísse para <5 UI/L, de acordo com o protocolo institucional. Uma diminuição < 15% entre os dias 4 e 7, ou um platô ou aumento, levou à reavaliação e consideração de cirurgia. Para pacientes submetidos à cirurgia imediata, apenas o valor basal de β-hCG foi utilizado na análise. Todas as medidas foram realizadas utilizando o mesmo analisador por imunoensaio com eletroquimioluminescência, com faixa de 0,100–10.000 UI/L; amostras acima de 10.000 UI/L foram automaticamente diluídas e reensaiadas.

Características da imagem de ultrassom
O primeiro laudo de ultrassom ginecológico obtido na admissão foi revisado. Os parâmetros registrados foram o diâmetro máximo da lesão anexial, a profundidade do líquido livre pélvico, a detecção de saco vitelino e a detecção de polo embrionário com atividade cardíaca. O diâmetro máximo da lesão anexial foi registrado como a maior dimensão linear entre três planos ortogonais. A profundidade do líquido pélvico foi medida como o maior diâmetro ântero-posterior de uma coleção líquida anecóica ou ecogênica no fundo de saco de Douglas em vista sagital. A detecção do saco vitelino e da atividade cardíaca fetal foi registrada como variáveis binárias. A atividade cardíaca fetal foi definida como pulsação visível > 100 batimentos/min confirmada por modo de movimento ou Doppler colorido. Todas as imagens foram armazenadas no sistema de arquivamento e comunicação de imagens. Uma amostra aleatória de 20% foi reavaliada offline por um segundo revisor cego; o coeficiente de correlação intraclasse foi >0,90.

Extração dos dados e controle de qualidade
Dois revisores treinados extraíram independentemente os dados utilizando um formulário padronizado de relato de caso e permaneceram cegos em relação ao grupo de desfecho durante a extração. Os revisores concluíram uma sessão de treinamento de 2 h que abrangeu o preenchimento do formulário, definições das variáveis e navegação nos documentos de origem. A concordância entre revisores foi avaliada em uma amostra aleatória de 10% (κ ≥ 0,90 para todas as variáveis categóricas). Entradas discordantes foram resolvidas mediante revisão dos registros de origem, com adjudicação por um médico assistente sênior quando a discordância persistia; menos de 5% das variáveis exigiram adjudicação.

Análise estatística
As suposições de distribuição para variáveis contínuas foram avaliadas com o teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis que apresentaram distribuição normal foram resumidas como média ± desvio padrão e comparados entre grupos com uma amostra independente t-test. As variáveis que não apresentavam distribuição normal foram expressas como mediana (primeiro quartil [Q1], terceiro quartil [Q3]) e analisadas com o teste de Mann-Whitney U teste. As variáveis categóricas foram apresentadas como n (%) e avaliadas utilizando o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, conforme as frequências das células. Os preditores potenciais de ruptura tubária foram examinados por meio de regressão logística univariada e multivariável. A significância estatística foi definida como um valor P bicaudal inferior a 0,05. < 0.05.

Como os pacientes com variáveis-chave ausentes foram excluídos de acordo com os critérios de exclusão, nenhuma imputação foi necessária (análise de casos completos). Os preditores candidatos com P < 0,05 na análise univariada foram incluídos no modelo de regressão logística multivariável. O fator de inflação da variância (VIF) foi calculado para avaliar a multicolinearidade, e valores abaixo de 5 foram interpretados como indicando ausência de colinearidade significativa entre os preditores.

Resultados

Características basais
Este estudo incluiu 150 pacientes com gravidez tubária, sendo 51 (34,0%) no grupo com ruptura e 99 (66,0%) no grupo sem ruptura. Conforme mostrado na Tabela 1, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quanto à idade, IMC, número de gestações, paridade, duração da amenorreia, histórico de gravidez ectópica, histórico de cirurgia pélvica ou abdominal, uso de tecnologia reprodutiva assistida ou tabagismo (P > 0,05). No entanto, a pro...

Discussão

A análise multivariável neste estudo mostrou que o β-hCG sérico > 3.000 UI/L é um fator de risco independente para ruptura da gravidez tubária. O β-hCG é secretado pelos sinciciotrofoblastos embrionários, e sua concentração sérica pode refletir a atividade proliferativa e o nível metabólico dos trofoblastos²⁴. Em uma gravidez intrauterina normal, o endométrio sofre uma reação de decidualização suficiente, formando barreiras físicas e imunológicas que limitam a invasão excessiva dos trofoblastos...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Analisador hematológico automatizado	Sysmex Corporation, Kobe, Japão	XN-9000	Utilizado para medições de hemograma completo
Analisador de imunoensaio por eletroquimioluminescência	Roche Diagnostics, Mannheim, Alemanha	Cobas e601	Utilizado para medições séricas de β-hCG e progesterona
Tubo a vácuo para coleta de sangue com K2-EDTA	Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, EUA	Vacutainer K2-EDTA	Utilizado para coleta de hemograma completo
Software para cálculo do tamanho da amostra	Universidade Heinrich Heine, Düsseldorf, Alemanha	G*Power, versão 3.1.9.7; RRID: SCR_013726	Utilizado para estimativa do tamanho da amostra
Tubo separador de soro	Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, EUA	Vacutainer SST	Utilizado para coleta de soro para análise de β-hCG e progesterona
Software estatístico	IBM Corp., Armonk, NY, EUA	SPSS Statistics, versão 25.0; RRID: SCR_002865	Utilizado para análises estatísticas
Sistema de ultrassonografia	GE Healthcare, Milwaukee, WI, EUA	Voluson E8	Equipado com sonda transvaginal RIC5-9-D (5-9 MHz) e sonda convexa transabdominal C1-5-D (3,5-5 MHz)