Este estudo retrospectivo avaliou um torniquete pneumático automatizado com resposta à pressão arterial sistólica (PAS) em 203 procedimentos de membros superiores. O sistema proporcionou hemostasia confiável com pressões individuais do manguito, hemodinâmica perioperatória estável e nenhuma complicação neurovascular ou cutânea pós-operatória observada.
Artigo de investigação
Uso Clínico de um Torniquete Pneumático Automatizado Responsivo à PAS: Um Estudo Retrospectivo de Centro Único
* These authors contributed equally
Neste artigo
Resumo
Resumo
Os torniquetes pneumáticos convencionais geralmente dependem de pressões empíricas fixas que não levam em conta as características vasculares específicas do paciente ou as alterações hemodinâmicas dinâmicas, potencialmente expondo os tecidos a estresse mecânico e isquêmico desnecessário. Este estudo de coorte retrospectivo unicêntrico avaliou o desempenho clínico e a segurança de um torniquete pneumático automatizado com resposta à pressão arterial sistólica (PAS) em 203 pacientes consecutivos elegíveis que atenderam aos critérios pré-definidos de inclusão e exclusão e foram submetidos a cirurgia de membro superior entre janeiro de 2023 e setembro de 2024. Medições contínuas ou de alta frequência da PAS foram sincronizadas com os padrões de pressão do manguito para caracterizar a modulação de pressão em tempo real com realimentação fechada. Os desfechos primários incluíram eficácia hemostática e sangramento de escape, enquanto os desfechos secundários incluíram o comportamento da pressão do manguito, a relação entre PAS e pressão do manguito, estabilidade hemodinâmica no período perioperatório e complicações neurológicas ou cutâneas no pós-operatório. A pressão média do manguito do torniquete foi de 39,61 ± 2,41 kPa (aproximadamente 297 ± 18 mmHg), com valores variando de 34 a 46 kPa. Foi observada uma correlação positiva significativa entre a PAS pré-operatória e a pressão do manguito (r = 0,706, p < 0,001). A hemostasia foi consistentemente eficaz, sem ocorrência de sangramento de escape (0%; IC 95%, 0%–1,8%). A pressão arterial no período perioperatório apresentou apenas pequenas flutuações, e não foram identificados déficits neurológicos, parestesia, lesão cutânea ou anormalidades na perfusão distal no pós-operatório. Esses achados sugerem que um torniquete automatizado totalmente com resposta à PAS pode proporcionar hemostasia confiável, manter dinamicamente pressões de oclusão fisiologicamente adequadas e alcançar um perfil de segurança favorável em curto prazo, sem necessidade de calibração baseada em Doppler ou ajuste manual da pressão, apoiando seu potencial como uma abordagem individualizada e eficiente em termos de fluxo de trabalho para o manejo cirúrgico de torniquetes.
Introdução
Os torniquetes são indispensáveis na cirurgia ortopédica, da mão e reconstrutiva, onde um campo operatório livre de sangue melhora a visualização, facilita a precisão e reduz o tempo cirúrgico1. Apesar de sua ampla utilização, a prática moderna com torniquetes ainda depende principalmente de pressões de insuflação fixas determinadas empiricamente, tipicamente entre 250 e 350 mmHg para procedimentos nos membros superiores2. Esses valores são simples de aplicar, mas são inerentemente insensíveis à anatomia vascular individual, à geometria do membro, à complacência dos tecidos moles e à variabilidade hemodinâmica em tempo real3. Uma grande quantidade de literatura experimental e clínica demonstrou que essas pressões não personalizadas frequentemente excedem o verdadeiro requisito de oclusão, gerando gradientes de pressão acentuados que predispõem os nervos periféricos e tecidos moles à compressão mecânica, lesão por isquemia-reperfusão e dor ou disestesia pós-operatória4,5.
Para mitigar esses riscos, diversas estratégias fisiológicas, notadamente a pressão de oclusão dos membros (LOP), foram introduzidas para individualizar a pressão do torniquete de acordo com o limiar de oclusão vascular6. O ajuste guiado pela LOP pode reduzir significativamente a pressão do manguito, mantendo a hemostasia, representando um importante avanço conceitual rumo à prática personalizada7. No entanto, a LOP é fundamentalmente estática: ela reflete o estado vascular em um único momento e não consegue se adaptar às flutuações dinâmicas da pressão arterial sistólica (SBP) que ocorrem comumente durante a indução anestésica, analgesia, estimulação cirúrgica ou posicionamento do paciente8,9. A medição da LOP também exige o uso de Doppler ou fotopletismografia, acrescenta complexidade ao fluxo de trabalho e pode ser pouco confiável em pacientes com edema, obesidade ou doença vascular7. Consequentemente, a LOP obteve penetração limitada no fluxo cirúrgico de rotina, e os protocolos com pressão fixa permanecem predominantes, apesar dessas limitações.
Avanços recentes em engenharia introduziram sistemas automatizados de torniquete pneumático responsivos à PAS que ajustam a pressão da braçadeira de acordo com as variações da pressão arterial sistólica, em vez de depender de uma pressão pré-definida fixa2. Ao modificar dinamicamente a pressão da braçadeira em resposta à PAS, esses sistemas têm como objetivo reduzir pressões desnecessárias quando a pressão sanguínea diminui e manter uma oclusão adequada quando a pressão sanguínea aumenta2. Estudos clínicos anteriores demonstraram a viabilidade dos sistemas de torniquete sincronizados com a PAS e relataram resultados geralmente favoráveis em termos de hemostasia e segurança. No entanto, as evidências clínicas disponíveis ainda são limitadas tanto em tamanho amostral quanto em abrangência, e dados quantitativos que descrevem a relação entre PAS e pressão da braçadeira, bem como os padrões hemodinâmicos no período perioperatório, permanecem insuficientes10,11.
Para ampliar as evidências clínicas existentes, um estudo de coorte retrospectivo realizado em centro único avaliou o desempenho clínico de um torniquete pneumático automatizado com resposta à PAS em 203 procedimentos de membros superiores. O estudo avaliou a eficácia hemostática, as alterações da pressão arterial no período perioperatório, as características da pressão do manguito do torniquete e a segurança neurovascular e cutânea em curto prazo. Também foi quantificada a associação entre a PAS pré-operatória e a pressão do manguito do torniquete, além de ter sido caracterizada a variabilidade hemodinâmica no período perioperatório. Os dados resultantes fornecem evidências adicionais do mundo real sobre o desempenho clínico do gerenciamento automatizado de torniquete com resposta à PAS, em vez de estabelecer superioridade sobre estratégias de torniquete existentes.
Protocolo
A aprovação ética foi obtida pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Afiliado Número Um da Escola de Medicina da Universidade de Zhejiang (Número de Aprovação IIT20251355B). Considerando a natureza retrospectiva do estudo e o uso de dados desidentificados coletados de prontuários médicos existentes, o Comitê de Ética em Pesquisa isentou o requisito de consentimento informado por escrito. As ferramentas utilizadas no protocolo estão listadas na Tabela de Materiais.
1. Desenho do estudo e configuração
Este estudo de coorte retrospectivo foi conduzido no Primeiro Hospital Afiliado da Escola de Medicina da Universidade de Zhejiang, um centro terciário de referência com alto volume de procedimentos, onde tanto os torniquetes pneumáticos convencionais quanto os sistemas automatizados de torniquete pneumático responsivos à PAS são rotineiramente utilizados em procedimentos de membros superiores. Todos os procedimentos seguiram os princípios da Declaração de Helsinque.
Todas as operações elegíveis realizadas entre janeiro de 2023 e setembro de 2024 foram identificadas por meio de um fluxo de trabalho integrado de recuperação de casos que combinou registros médicos eletrônicos com documentação anestésica e operatória em papel. O estudo seguiu as diretrizes de relato STROBE, e todos os dados foram desidentificados antes da análise.
2. Elegibilidade do paciente e identificação de casos
Pacientes com idade ≥16 anos que foram submetidos a cirurgia de membro superior que exigia hemostasia assistida por torniquete sob anestesia com bloqueio nervoso foram selecionados consecutivamente durante o período do estudo. Os pacientes foram excluídos da coorte analítica na presença de lesões dérmicas ativas no local da braçadeira, pois tais lesões poderiam interferir na colocação da braçadeira e confundir a avaliação de complicações cutâneas relacionadas ao torniquete; doença vascular periférica conhecida, pois a perfusão arterial basal prejudicada poderia afetar a tolerância ao torniquete e confundir a avaliação pós-operatória da perfusão distal; hipertensão não controlada ou instabilidade cardiovascular clinicamente significativa, conforme documentado na avaliação anestésica pré-operatória, pois instabilidade hemodinâmica acentuada poderia influenciar substancialmente a pressão arterial perioperatória e as medições da pressão da braçadeira; neuropatia periférica preexistente, pois anormalidades neurológicas basais poderiam dificultar a atribuição de achados sensoriais ou motores pós-operatórios ao uso do torniquete; ou documentação insuficiente da pressão arterial perioperatória ou da pressão da braçadeira para inclusão no conjunto de dados analítico.
A hipertensão não controlada ou instabilidade cardiovascular clinicamente significativa foi determinada com base na avaliação anestésica pré-operatória documentada e no julgamento clínico do anestesiologista assistente; nenhum limite numérico uniforme e retrospectivo foi aplicado. Esses critérios de exclusão foram utilizados para definir a coorte analítica e não devem ser interpretados como contraindicações absolutas ao uso de um torniquete pneumático automatizado responsivo à PAS. A segurança e eficácia do sistema em pacientes com instabilidade cardiovascular acentuada, doença vascular periférica ou comprometimento neurológico pré-existente não foram avaliadas no presente estudo. Para pacientes com múltiplos procedimentos elegíveis, apenas a operação mais precoce foi incluída para evitar observações correlacionadas.
3. Procedimento perioperatório com torniquete e coleta de dados
- Preparação do dispositivo
Antes de cada procedimento, o sistema automatizado de torniquete pneumático com resposta à PAS foi conectado ao monitor de sinais vitais da anestesia, e as conexões dos tubos pneumáticos e do manguito foram verificadas para garantir o funcionamento adequado. Um manguito pneumático de tamanho apropriado foi selecionado de acordo com a circunferência do braço superior do paciente. O sistema foi ativado antes da insuflação do torniquete, e a comunicação entre o monitor de pressão arterial e o controlador do torniquete foi confirmada antes da cirurgia. - Colocação do manguito
O manguito do torniquete foi posicionado de forma circunferencial ao redor da porção proximal do braço superior do membro operado. Uma proteção macia foi colocada sob o manguito para proteger a pele, tomando-se o cuidado de garantir que a proteção e o manguito fossem aplicados suavemente, sem dobras. O manguito foi fixado com firmeza suficiente para evitar deslocamento durante a cirurgia. Antes da incisão cutânea, o membro superior operado foi elevado e exsanguinado, após o que o torniquete pneumático foi insuflado. - Processo de controle de pressão com resposta à PAS
O controlador do torniquete recebia os valores da pressão arterial sistólica provenientes do monitor de anestesia e ajustava automaticamente a pressão do manguito em resposta à PAS medida. A pressão-alvo do manguito foi determinada em relação à PAS contemporânea, em vez de manter uma pressão fixa durante toda a cirurgia. Durante o uso do torniquete, os ajustes da pressão do manguito foram atualizados automaticamente em resposta a novas medições da PAS.
Uma vez insuflado o torniquete, a pressão foi ajustada automaticamente durante seu uso. O operador monitorou o campo cirúrgico e o sistema do torniquete durante todo o procedimento. O ajuste manual não foi rotineiramente necessário. Os valores da pressão do manguito, as formas de onda da pressão e a duração da insuflação foram registrados para análise posterior. - Temporização das medições de pressão arterial e pressão do manguito
A pressão arterial foi documentada em quatro estágios perioperatórios predeterminados: na admissão, imediatamente antes da cirurgia, durante a cirurgia e após a cirurgia. Durante a insuflação do torniquete, foram realizadas medições repetidas da pressão arterial utilizando o monitor de anestesia, e os novos valores de PAS obtidos foram transmitidos ao controlador do torniquete para o ajuste correspondente da pressão.
A forma de onda da pressão do manguito foi registrada durante todo o período de insuflação. Para a análise estatística, os valores pré-operatórios de PAS e as medições correspondentes disponíveis de pressão do manguito foram pareados ao nível do paciente. Medições completas pareadas de PAS e pressão do manguito estavam disponíveis para 178 pacientes. - Avaliações intraoperatória e pós-operatória
Durante a cirurgia, a qualidade do campo operatório isento de sangue foi avaliada pelo cirurgião responsável, e qualquer sangramento de escape ou necessidade de ajuste manual adicional da pressão do manguito foi registrada.
Após a conclusão da cirurgia, o torniquete foi desinsuflado e a recuperação da pressão arterial pós-operatória foi documentada. O local do manguito e o membro distal foram examinados em busca de lesões cutâneas e anormalidades na perfusão distal. A função sensitiva e motora foi avaliada quanto à presença de parestesia, neuropraxia ou fraqueza motora. A dor relatada pelo paciente e o conforto foram registrados quando disponíveis. Um exame neurológico sensitivo e motor padronizado foi realizado novamente no primeiro dia pós-operatório.
4. Garantia de qualidade dos dados
Dois investigadores treinados revisaram independentemente todos os prontuários médicos, registros de anestesia e arquivos de formas de onda do torniquete. As discrepâncias foram resolvidas por consenso com um revisor sênior. Os traçados da pressão do torniquete foram cruzados com as saídas do monitor de anestesia para garantir a consistência dos dados fisiológicos com carimbo de tempo. As avaliações neurológicas foram realizadas utilizando um protocolo institucional padronizado para minimizar a variabilidade entre observadores. Os desfechos relatados pelos pacientes, quando disponíveis, foram coletados utilizando formulários estruturados uniformes. Os dados disponíveis foram analisados usando uma abordagem de casos completos, quando necessário.
5. Análise estatística
As variáveis contínuas foram avaliadas quanto à normalidade utilizando o teste de Shapiro–Wilk e resumidas como média ± desvio padrão ou mediana com intervalo interquartílico, conforme apropriado. As variáveis categóricas foram resumidas como frequências e porcentagens. Para comparações das medidas pressóricas perioperatórias entre dois momentos no mesmo paciente, foi utilizado o teste t de Student pareado para dados com distribuição normal, e o teste de Wilcoxon para dados pareados sem distribuição normal. A associação entre a pressão arterial sistólica pré-operatória e a pressão do manguito do torniquete foi avaliada por meio da análise de correlação de Pearson, com o coeficiente de correlação de Pearson (r) e o valor p bicaudal correspondente informados.
Foi realizada uma análise de regressão linear multivariável para avaliar os fatores associados à pressão do manguito do torniquete. As variáveis candidatas incluíram idade, sexo, índice de massa corporal (IMC) e medidas basais de pressão arterial. Foram apresentados os coeficientes de regressão (β) e as estatísticas de ajuste do modelo, conforme apropriado. Todos os testes estatísticos foram bicaudais, e um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As análises foram realizadas utilizando SPSS e R versão 4.3.1.
Resultados
Durante o período do estudo, 221 pacientes consecutivos submetidos a cirurgia de membro superior com o torniquete pneumático automatizado responsivo à PAS foram avaliados quanto à elegibilidade. Desses, 18 foram excluídos: 2 por apresentarem lesões dérmicas ativas no local da braçadeira, 4 por doença vascular periférica, 5 por hipertensão não controlada ou instabilidade cardiovascular clinicamente significativa, 3 por neuropatia periférica pré-existente e 4 por documentação incompleta da hemodinâmica perioperatória ou da pressão da braçadeira. Os 203 pacientes elegíveis restantes constituíram a coorte analítica final. A coorte apresentou idade média de 52,2 ± 15,4 anos, distribuição sexual de 55,2% do sexo masculino e 44,8% do sexo feminino e índice de massa corporal (IMC) médio de 23,47 ± 3,45 kg/m2. As indicações cirúrgicas incluíram síndrome do túnel do carpo, contratura da fáscia palmar, tumores de nervos digitais, lesões tendíneas e distúrbios de tecidos moles relacionados a trauma (Tabela 1).
Tendências da Pressão Arterial no Perioperatório
A hemodinâmica perioperatória manteve-se estável ao longo do procedimento cirúrgico. A pressão arterial sistólica (PAS) e a pressão arterial diastólica (PAD) médias na admissão foram de 129,17 ± 22,46 mmHg e 75,49 ± 11,24 mmHg, respectivamente. Antes da cirurgia, a PAS e a PAD foram de 133,97 ± 27,41 mmHg e 72,43 ± 13,84 mmHg, respectivamente. Os valores intraoperatórios foram de 127,42 ± 23,81 mmHg e 70,22 ± 12,75 mmHg, respectivamente, e os valores pós-operatórios foram de 129,46 ± 22,39 mmHg e 69,86 ± 11,65 mmHg, respectivamente (Tabela 2).
As diferenças pareadas ao nível do paciente demonstraram mudanças médias modestas no período perioperatório, mas com variabilidade interindividual substancial. A média de ΔPAS foi de +4,61 ± 28,90 mmHg da admissão até o pré-operatório, −6,54 ± 23,37 mmHg do pré-operatório até o período intraoperatório e +2,03 ± 18,31 mmHg do intraoperatório até o pós-operatório. Os valores médios correspondentes de ΔPAD foram −3,00 ± 13,28 mmHg, −2,21 ± 14,03 mmHg e −0,36 ± 11,18 mmHg, respectivamente (Tabela 3). Essas pequenas alterações foram consistentes com a ativação simpática esperada antes da anestesia e com os efeitos vasodilatadores da anestesia, indicando que o sistema controlado por PAS não induziu perturbações hemodinâmicas anormais ou clinicamente significativas.
Características da Pressão do Torniquete
O sistema automatizado de torniquete pneumático responsivo à PAS manteve a pressão registrada do manguito do torniquete sem necessidade de recalibração manual. Entre os 178 pacientes com dados completos pareados de pressão do manguito e PAS pré-operatória, a pressão média do manguito do torniquete foi de 39,61 ± 2,41 kPa (aproximadamente 297 ± 18 mmHg), com uma variação de 34–46 kPa (aproximadamente 255–345 mmHg). A análise de correlação de Pearson demonstrou uma correlação positiva significativa entre a PAS pré-operatória e a pressão do manguito do torniquete (r = 0,706, p < 0,001; n = 178), indicando que valores mais elevados de PAS pré-operatória estavam associados a pressões mais altas do manguito (Figura 1).
Foi realizada uma análise de regressão multivariável para avaliar mais detalhadamente os fatores associados à pressão de insuflamento do balonete. A PAS na admissão foi identificada como um preditor positivo da pressão do balonete (β = +0,185 kPa/mmHg), enquanto idade, sexo e IMC apresentaram pequenas associações negativas, e a PAD na admissão exerceu influência desprezível. O R2 ajustado de 0,167 indicou que as variáveis demográficas e antropométricas basais explicaram apenas uma pequena proporção da variância na pressão do balonete. Esse achado foi consistente com a influência esperada de fatores intraoperatórios dinâmicos, como flutuações momentâneas da pressão arterial, sobre o processo de modulação em malha fechada, embora esses fatores não tenham sido explicitamente modelados na análise de regressão (Figura 2).
Eficácia Hemostática
O desempenho hemostático foi uniformemente excelente em todos os 203 procedimentos. Nenhum caso de sangramento de ruptura ocorreu (0%; IC 95%, 0–1,8%), e a visibilidade do campo operatório foi classificada como “excelente” ou “boa” em todas as situações. O sistema automatizado manteve consistentemente o limiar mínimo eficaz de oclusão durante toda a operação, sem necessidade de insuflação manual adicional, desinsuflação temporária ou ajustes corretivos. Esses achados demonstraram a alta confiabilidade do controle modulado em tempo real pela PAS na obtenção e manutenção de um campo operatório livre de sangue sob diversas condições hemodinâmicas.
Segurança e Resultados Pós-operatórios
O perfil de segurança pós-operatória foi altamente favorável. Nenhum paciente apresentou neuropraxia, parestesia, fraqueza motora, lesão por indentação cutânea, formação de bolhas ou déficits de perfusão distal. Avaliações neurológicas padronizadas no primeiro dia pós-operatório confirmaram função sensorial e motora preservada em todos os indivíduos. A ausência de complicações neurovasculares ou cutâneas, combinada com mínima perturbação hemodinâmica e modulação da pressão no manguito fisiologicamente ajustada, sugere que o sistema controlado pela PAS evitou compressão tecidual excessiva e carga isquêmica associadas aos dispositivos pneumáticos convencionais de pressão fixa.
| Característica | Valor |
| Número de pacientes, n | 203 |
| Idade, média ± DP (anos) | 52,2 ± 15,4 |
| Sexo | |
| Masculino, n (%) | 112 (55,2%) |
| Feminino, n (%) | 91 (44,8%) |
| Altura, média ± DP (cm) | 165,2 ± 8,23 |
| Peso, média ± DP (kg) | 64,24 ± 11,69 |
| IMC, média ± DP (kg/m²) | 23,47 ± 3,45 |
| Indicações cirúrgicas primárias | Síndrome do túnel do carpo; contratura da fáscia palmar; tumor do nervo digital; lesão tendínea; condições de tecidos moles relacionadas a trauma |
Tabela 1: Características basais da população em estudo. Características demográficas e clínicas dos 203 pacientes incluídos no estudo, incluindo idade, sexo, altura, peso, índice de massa corporal e indicações cirúrgicas primárias.
| Estágio | PAS, média ± DP (mmHg) | PAD, média ± DP (mmHg) | Interpretação |
| Admissão | 129,17 ± 22,46 | 75,49 ± 11,24 | Hemodinâmica basal |
| Pré-cirúrgico | 133,97 ± 27,41 | 72,43 ± 13,84 | Leve aumento simpático antecipatório |
| Intraoperatório | 127,42 ± 23,81 | 70,22 ± 12,75 | Redução esperada mediada por anestésico |
| Pós-operatório | 129,46 ± 22,39 | 69,86 ± 11,65 | Correção da PAD; recuperação estável para os valores basais |
Tabela 2: Métricas da pressão arterial no período perioperatório. Valores médios de PAS e PAD medidos na admissão, antes da cirurgia, durante a cirurgia e no pós-operatório em 203 pacientes submetidos a cirurgia de membro superior com um torniquete pneumático automático com resposta à PAS.
| Comparação | ΔPAS, média ± DP (mmHg) | ΔPAD, média ± DP (mmHg) | Interpretação |
| Pré-operatório versus Admissão | 4,61 ± 28,90 | −3,00 ± 13,28 | Leve aumento simpático na pressão sistólica antes da cirurgia, acompanhado por pequena redução na PAD. |
| Intraoperatório versus Pré-operatório | −6,54 ± 23,37 | −2,21 ± 14,03 | Redução esperada associada à anestesia em ambas as PAS e PAD. |
| Intraoperatório versus Admissão | −1,99 ± 28,76 | −5,22 ± 14,59 | A PAS permanece amplamente estável em relação à linha de base; a PAD apresenta declínio moderado relacionado à anestesia. |
| Pós-operatório versus Intraoperatório | +2,03 ± 18,31 | −0,36 ± 11,18 | Leve recuperação da PAS; a PAD permanece essencialmente inalterada. |
| Pós-operatório versus Admissão | 0,07 ± 25,61 | −5,57 ± 12,85 | A PAS retorna ao valor basal; a PAD permanece ligeiramente mais baixa que os valores na admissão. |
Tabela 3: Análise da estabilidade hemodinâmica perioperatória. Alterações médias na PAS e PAD entre pontos temporais perioperatórios predeterminados, ilustrando a magnitude e a direção da variação da pressão arterial ao longo do período perioperatório.
Figura 1: Correlação entre a pressão arterial sistólica pré-operatória e a pressão do manguito do torniquete. Gráfico de dispersão mostrando a relação entre a PAS pré-operatória e a pressão do manguito do torniquete em 178 pacientes com dados pareados completos. A análise de correlação de Pearson revelou uma correlação positiva significativa entre as duas variáveis (r = 0,706, p < 0,001). A linha de regressão ajustada ilustra a associação positiva entre a PAS pré-operatória e a pressão do manguito. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Análise de regressão linear multivariável dos preditores da pressão do manguito do torniquete. Gráfico de floresta mostrando os coeficientes de regressão (β) e os intervalos de confiança de 95% para as variáveis associadas à pressão do manguito durante o procedimento cirúrgico. A pressão arterial sistólica (PAS) na admissão apresentou uma associação positiva moderada com a pressão do manguito, enquanto idade, sexo e índice de massa corporal apresentaram pequenas associações negativas, e a pressão arterial diastólica (PAD) na admissão teve influência mínima. Os resultados indicam que a pressão do manguito foi influenciada predominantemente por modulação dinâmica dependente da PAS, e não por características demográficas ou antropométricas basais. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
DISPONIBILIDADE DE DADOS:
O conjunto de dados anonimizado em nível de paciente que sustenta os achados deste estudo, incluindo variáveis demográficas, medições pressóricas perioperatórias, características clínicas e dados de pressão do manguito do torniquete, está fornecido no Arquivo Suplementar 1.
Arquivo Suplementar 1: Conjunto de dados anonimizado em nível de paciente e análises estatísticas verificadas. Esta pasta de trabalho do Excel contém 203 registros de pacientes, incluindo variáveis demográficas e clínicas, medições da pressão arterial perioperatória, pressão do manguito do torniquete, desfechos hemostáticos e do campo operatório, intervenções na pressão do manguito e avaliações neurológicas, cutâneas, de perfusão distal e sensoriais e motoras do pós-operatório do dia 1. Identifica os 178 registros incluídos nas análises de correlação pareada e de regressão multivariável e fornece um dicionário de variáveis, resultados de correlação e regressão, dados subjacentes às Figuras 1 e 2 e um registro de controle de qualidade. Clique aqui para baixar este arquivo.
Discussão
Os torniquetes convencionais de pressão fixa continuam amplamente utilizados, apesar do reconhecimento de longa data de sua incompatibilidade fisiológica com os requisitos reais de oclusão arterial. Como limiares fixos ignoram as propriedades vasculares específicas de cada membro e a variabilidade da pressão arterial intraoperatória, frequentemente aplicam pressão superior à necessária, gerando gradientes radiais e longitudinais acentuados nas bordas do manguito4. Essas forças mecânicas comprimem nervos periféricos, prejudicam a perfusão microvascular e contribuem para lesão por isquemia-reperfusão, mecanismos que sustentam a neuropraxia, lesão muscular e desconforto pós-operatório bem documentados relacionados ao torniquete12,13. Embora a incidência geral de lesão nervosa clinicamente evidente seja baixa, alterações neuromusculares subclínicas são provavelmente mais frequentes, destacando a importância de transitar de seleções empíricas para escolhas de pressão baseadas em fundamentos fisiológicos14. A pressão de oclusão do membro (LOP) foi introduzida para abordar esses desafios, definindo a pressão mínima do manguito necessária para interromper o fluxo arterial em um membro individual15. A LOP leva em conta a geometria do membro, complacência dos tecidos moles, tônus vascular e pressão arterial basal, e seu uso pode reduzir a pressão do manguito em 40–80 mmHg sem comprometer a hemostasia16. No entanto, a LOP é inerentemente estática8. Ela reflete o estado vascular em um único ponto no tempo e não acomoda flutuações dinâmicas na pressão arterial sistólica (PAS) durante anestesia, analgesia ou estímulo cirúrgico. Quando a PAS diminui sob anestesia, uma pressão derivada de LOP estática pode tornar-se excessivamente alta; quando a PAS aumenta com o estímulo, a mesma pressão pode tornar-se insuficiente para manter a oclusão7. A medição da LOP também exige equipamentos adicionais, aumenta a complexidade do preparo e pode ser pouco confiável em pacientes com edema, obesidade ou doença vascular9. Essas limitações práticas e fisiológicas explicam a adoção limitada da LOP na prática clínica, apesar de suas vantagens teóricas17.
Conforme sistemas de torniquete sincronizados com a PAS descritos anteriormente, o torniquete pneumático automatizado com resposta à PAS avaliado neste estudo ajusta dinamicamente a pressão da braçadeira de acordo com as variações da PAS, em vez de depender de uma pressão fixa pré-estabelecida. Ao sincronizar continuamente a pressão da braçadeira com a PAS em tempo real, o sistema mantém um alinhamento momento a momento com o limiar mínimo eficaz de oclusão10. Os achados atuais são consistentes com estudos anteriores sobre sistemas de torniquete com resposta à PAS. Ishii et al. avaliaram prospectivamente a abordagem em 100 procedimentos de membros inferiores e relataram hemostasia satisfatória em quase todos os casos, sem complicações relacionadas ao sistema. Sato et al. posteriormente estudaram 120 procedimentos de membros superiores e relataram um campo cirúrgico isento de sangue em 119 casos, sem complicações neurológicas, vasculares ou cutâneas relacionadas ao torniquete10. O presente estudo amplia essas observações por meio de uma coorte maior de membros superiores, com 203 procedimentos, e avaliação quantitativa adicional das características da pressão da braçadeira, alterações da pressão arterial no período perioperatório e da associação entre a PAS pré-operatória e a pressão da braçadeira (r = 0,706, p < 0,001; n = 178). Esses dados fornecem evidências complementares do mundo real e não devem ser interpretados como demonstração de superioridade em relação aos sistemas previamente relatados.
Esse acoplamento dinâmico oferece diversas vantagens mecanicistas em comparação com abordagens baseadas em pressão fixa ou orientadas pela PLO. Ele evita o excesso de pressão quando a PAS diminui sob anestesia, minimizando assim a compressão mecânica desnecessária de nervos e tecidos moles10; previne a sub-oclusão quando a PAS aumenta temporariamente durante estimulação ou movimento do paciente8; e elimina a recalibração manual e a variabilidade entre operadores, reduzindo a carga cognitiva e permitindo uma aplicação consistente em ambientes com alto volume de procedimentos ou com recursos limitados10. Essas características sugerem que a modulação automatizada com resposta à PAS pode oferecer uma alternativa dinâmica às abordagens com pressão estática. Contudo, são necessários estudos comparativos diretos para determinar como seu desempenho clínico se compara ao da abordagem orientada pela PLO2.
Os achados clínicos deste grupo de 203 procedimentos em membros superiores apoiam essa justificativa mecanicista. A hemostasia foi uniformemente excelente, sem sangramento de escape, indicando manutenção confiável do limiar de oclusão em diversos estados hemodinâmicos. A pressão média do manguito foi de 39,61 ± 2,41 kPa (aproximadamente 297 ± 18 mmHg), com uma faixa de 34–46 kPa. A correlação positiva significativa entre a PAS pré-operatória e a pressão do manguito do torniquete (r = 0,706, p < 0,001) indica que pressões sistólicas pré-operatórias mais elevadas estavam associadas a pressões do manguito mais altas, em vez de ajustes empíricos pré-definidos, e há uma correlação positiva significativa entre a PAS pré-operatória e o manguito do torniquete. As pressões sanguíneas perioperatórias apresentaram apenas flutuações modestas e esperadas sob anestesia, sugerindo que ajustes contínuos de pressão não induziram instabilidade hemodinâmica. A ausência de complicações neurológicas ou cutâneas pós-operatórias reforça a hipótese de que o ajuste fisiológico dinâmico pode atenuar os estresses mecânicos e isquêmicos associados a dispositivos de pressão fixa. Sistemas automatizados com resposta à PAS podem, portanto, oferecer uma abordagem prática para o ajuste individualizado da pressão do torniquete, combinando resposta dinâmica à pressão sanguínea com controle automático de pressão. No entanto, o presente estudo não foi concebido para determinar se essa abordagem é superior ao manejo do torniquete guiado pelo LOP. A independência em relação à calibração baseada em Doppler pode aumentar a viabilidade em ambientes onde a alta rotatividade, a equipe variável ou o equipamento limitado restringem o uso do LOP.
Várias limitações devem ser consideradas ao interpretar esses achados. O desenho retrospectivo, de centro único, e a ausência de um grupo controle contemporâneo utilizando protocolos com pressão fixa ou orientados pelo LOP impediram a comparação direta com estratégias convencionais de torniquete. Assim, os achados sustentam a viabilidade, eficácia hemostática e tolerabilidade a curto prazo, mas não estabelecem superioridade em relação ao LOP. Estudos prospectivos, randomizados ou cruzados, comparando diretamente abordagens automatizadas responsivas à PAS e métodos orientados pelo LOP, são necessários para determinar a eficácia relativa, segurança e benefícios na redução de pressão. A população do estudo foi composta predominantemente por adultos submetidos a procedimentos de duração moderada em membros superiores sob anestesia com bloqueio nervoso, com apenas três adolescentes entre 16 e 17 anos, representando, portanto, um ambiente hemodinâmico relativamente de baixo risco. A generalização para cirurgias em membros inferiores, durações prolongadas de isquemia (>120 min), populações pediátricas mais jovens, obesas, hipertensas ou com comprometimento vascular, e procedimentos com grande volatilidade da pressão arterial permanece desconhecida. Embora nenhuma complicação neurológica ou cutânea tenha sido observada, a vigilância baseou-se em avaliações clínicas rotineiras no pós-operatório10. Testes quantitativos de sensibilidade, estudos de condução nervosa, eletromiografia, imagens da microcirculação e biomarcadores séricos de isquemia muscular não foram realizados; portanto, não é possível excluir completamente neuropraxia subclínica ou perturbações microvasculares.
Limitações adicionais estão relacionadas ao monitoramento e modelagem do sistema. As entradas contínuas de PAS foram obtidas a partir de monitores padrão de anestesia, mas a fidelidade do sinal, a latência temporal e as características no domínio da frequência da transmissão da pressão do monitor para o controlador em malha fechada não foram validadas independentemente. A verificação em nível de engenharia da resposta do algoritmo diante de picos abruptos de PAS, pausas nas medições oscilométricas ou perda transitória do sinal extrapolou o escopo deste estudo retrospectivo. As variáveis demográficas e antropométricas basais explicaram apenas uma pequena proporção da variabilidade na pressão do manguito (R² ajustado = 0,135), enquanto outros fatores intraoperatórios dinâmicos, incluindo profundidade vasodilatadora, posição do braço e flutuações simpáticas, não foram modelados nem quantificados. O desempenho do dispositivo também foi avaliado utilizando uma única marca e configuração de torniquete responsivo à PAS. O desempenho pode variar entre fabricantes, larguras de manguito, morfologias dos membros e caminhos de integração de sensores; portanto, é necessária uma validação mais ampla, independente da tecnologia, antes da extrapolação para todos os sistemas automatizados. Pesquisas futuras devem priorizar ensaios comparativos multicêntricos, avaliações objetivas subclínicas neurovasculares e o aprimoramento contínuo do desempenho algorítmico. O comportamento do algoritmo de controle de pressão sob alta variabilidade hemodinâmica, perda transitória do sinal ou flutuações rápidas da PAS exige validação prospectiva em engenharia. Também é necessária uma avaliação mais ampla em cirurgias de membros inferiores, cenários de oclusão prolongada e populações vulneráveis, incluindo pacientes pediátricos, obesos e com comprometimento vascular. A ausência de comparações diretas com estratégias de pressão fixa e orientadas por LOP limita a avaliação da magnitude relativa do benefício proporcionado pelo controle dinâmico responsivo à PAS. A implementação bem-sucedida exigirá, adicionalmente, integração ao fluxo de trabalho, treinamento específico da equipe e protocolos operacionais padronizados. Com base na população estudada, os sistemas automatizados de torniquete responsivos à PAS parecem viáveis e bem tolerados para o manejo individualizado do torniquete. Estudos prospectivos controlados são necessários para determinar a eficácia comparativa e a segurança dessas estratégias em relação às estratégias convencionais de pressão fixa e orientadas por LOP.
Divulgações
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Agradecimentos
Este trabalho foi financiado pelo Projeto Geral de Pesquisa do Departamento de Educação da Província de Zhejiang, Número de Financiamento No. Y202454990.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Fita adesiva de fixação | 3M Health Care, St. Paul, MN, USA | Micropore Surgical Tape | Fixa cabos de monitorização e tubos |
| Sistema automatizado de torniquete pneumático com resposta à PAS (STS-I) | Hangzhou Medic Instrument Co., Ltd., Hangzhou, China | STS-I | Sistema automatizado de torniquete pneumático em malha fechada com medição da pressão de oclusão arterial e modulação da pressão com resposta à PAS |
| Manguito descartável para pressão arterial não invasiva | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | Manguito NIBP adulto | Monitorização contínua da pressão arterial no período perioperatório |
| Atadura elástica de esvaziamento do membro | 3M Health Care, St. Paul, MN, USA | Atadura de Esmarch | Utilizada para esvaziamento do membro antes da insuflação do manguito |
| Sistema de prontuário eletrônico | Primeiro Hospital Afiliado, Escola de Medicina da Universidade de Zhejiang | Plataforma institucional | Recuperação de dados clínicos e hemodinâmicos perioperatórios |
| Transdutor ultrassonográfico linear de alta frequência | FUJIFILM SonoSite, Bothell, WA, USA | Transdutor Linear HFL38x | Visualização dos nervos periféricos do membro superior |
| Solução anestésica local (cloridrato de ropivacaína) | AstraZeneca, Cambridge, UK | Naropin | Anestesia por bloqueio de nervo periférico |
| Monitor anestésico multiparamétrico | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | Série BeneVision | Monitorização contínua perioperatória da pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, frequência cardíaca e saturação de oxigênio |
| Kit de avaliação neurológica | Wartenberg Neurological Instruments, Germany | Kit neurológico padrão | Avaliação da função sensorial e motora no pós-operatório |
| Módulo de pressão arterial não invasiva | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | Módulo integrado | Fornece sinais em tempo real da pressão arterial sistólica para ajuste da pressão do manguito |
| Agulha para bloqueio de nervo periférico | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | Stimuplex Ultra 360 | Agulha para bloqueio de nervo periférico guiado por ultrassom |
| Manguito de torniquete pneumático para membro superior | Hangzhou Medic Instrument Co., Ltd., Hangzhou, China | Manguito compatível com o sistema STS-I | Manguito compatível com esterilização, utilizado para oclusão arterial do membro superior |
| Oxímetro de pulso | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | Módulo integrado do monitor | Monitorização da perfusão distal do membro e saturação de oxigênio |
| Software de análise estatística | IBM Corp., Armonk, NY, USA | SPSS Statistics Versão 27.0 | Análise estatística de dados perioperatórios e hemodinâmicos |
| Software de computação estatística | R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria | R Versão 4.3.1 | Análise de regressão e geração de figuras |
| Compressas estéreis | Winner Medical Co., Ltd., Shenzhen, China | Compressa estéril | Proteção de tecidos moles e auxílio intraoperatório |
| Campos cirúrgicos estéreis | 3M Health Care, St. Paul, MN, USA | Série Steri-Drape | Preparação do campo operatório estéril |
| Luvas cirúrgicas estéreis | Ansell Healthcare, Melbourne, Australia | Luvas Cirúrgicas de Látex GAMMEX | Proteção cirúrgica estéril padrão |
| Cobertura estéril para transdutor ultrassonográfico | CIVCO Medical Solutions, Coralville, IA, USA | 610-1321 | Mantém as condições estéreis durante a anestesia regional |
| Mesa cirúrgica para mão | Maquet Getinge Group, Rastatt, Germany | Mesa de Cirurgia de Mão | Proporciona posicionamento estável do membro superior durante a cirurgia |
| Caneta cirúrgica de marcação | Viscot Medical, East Hanover, NJ, USA | Viscot Mini XL | Identificação pré-operatória do local de colocação do manguito |
| Dispositivo cirúrgico de aspiração | Medela AG, Baar, Switzerland | Dominant Flex | Remoção de sangue ou fluido de irrigação, se necessário |
| Conector de tubo de ar para torniquete | Hangzhou Medic Instrument Co., Ltd., Hangzhou, China | Acessório STS-I | Conecta o manguito ao controlador pneumático |
| Software de registro da forma de onda da pressão do torniquete | Hangzhou Medic Instrument Co., Ltd., Hangzhou, China | Software integrado | Registro e armazenamento em tempo real das formas de onda da pressão do manguito |
| Sistema de ultrassom para anestesia regional | FUJIFILM SonoSite, Bothell, WA, USA | SonoSite Edge II | Anestesia por bloqueio de nervo periférico guiado por ultrassom |
Referências
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