Angiossarcoma Epitelioide Ovariano Primário com Metástases Linfonodais Extensas: Relato de Caso e Revisão da Literatura

Resumo

O angiossarcoma epitelióide ovariano primário é uma neoplasia vascular excepcionalmente rara e agressiva, com diagnóstico pré-operatório desafiador. Este relato descreve metástases extensas nos linfonodos pélvicos e para-aórticos e disseminação intra-abdominal difusa, confirmadas por histopatologia e imuno-histoquímica. Foi possível realizar a citorredução macroscópica completa, mas o prognóstico permaneceu ruim, destacando a necessidade de terapias aprimoradas em todo o mundo.

Resumo

O sarcoma angiossarcoma epitelioide (EAS) ovariano primário é uma neoplasia vascular excepcionalmente rara e altamente agressiva, com apenas casos isolados relatados na literatura. Devido à sua apresentação clínica inespecífica e características radiológicas sobrepostas, o diagnóstico pré-operatório é extremamente desafiador e muitas vezes se assemelha a neoplasias ginecológicas mais comuns. Consequentemente, as evidências sobre o diagnóstico e tratamento ideais permanecem limitadas.

Uma mulher pós-menopausa de 61 anos apresentou dor abdominal e um tumor pélvico de crescimento rápido. A ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética demonstraram um tumor pélvico hipervascular gigante com linfadenopatia pélvica e para-aórtica extensa, inicialmente sugerindo sarcoma uterino. Os níveis séricos de CA125 e de lactato desidrogenase estavam elevados. A laparotomia exploratória identificou um tumor hipervascular ovariano direito dominante com disseminação peritoneal difusa e metástases nodais pélvicas e para-aórticas volumosas. A avaliação clínica, radiológica, intraoperatória, patológica macroscópica, histopatológica e imunohistoquímica completa demonstrou origem primária ovariana, sem evidência de angiossarcoma primário extra-ovariano. A paciente foi submetida a cirurgia citorreductora radical, incluindo histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia, apendicectomia, ressecção de lesões metastáticas visíveis e linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática, alcançando citorredução macroscópica completa. O exame histopatológico demonstrou células tumorais epitelioides com diferenciação vasiforme, enquanto a imunohistoquímica mostrou positividade difusa e intensa para CD31, CD34 e FLI1, confirmando angiossarcoma epitelióide ovariano primário. A paciente recusou quimioterapia adjuvante, desenvolveu rápida progressão da doença no pós-operatório e faleceu cerca de dois meses após a cirurgia.

Este caso destaca os acentuados desafios diagnósticos e o comportamento biológico altamente agressivo do EAS primário de ovário com metástases extensas em linfonodos pélvicos e para-aórticos e disseminação intra-abdominal difusa. O diagnóstico preciso exigiu uma correlação clínico-patológica abrangente, apoiada pela avaliação histopatológica e imuno-histoquímica. Embora a citorredução macroscópica completa e a linfadenectomia sistemática tenham sido tecnicamente viáveis, seu benefício terapêutico não pode ser inferido a partir de um único caso. Este relato amplia a literatura limitada e enfatiza a necessidade de estratégias diagnósticas aprimoradas, coleta colaborativa de dados e terapias sistêmicas mais eficazes para esta neoplasia rara.

Introdução

O angiossarcoma epitelióide (EAS) é uma neoplasia vascular maligna rara e altamente agressiva de origem mesenquimal com diferenciação endotelial, correspondendo a aproximadamente 1%–2% de todos os sarcomas de partes moles¹. O angiossarcoma epitelióide é uma variante histológica distinta do angiossarcoma, caracterizada por células endoteliais malignas com morfologia epitelióide, acentuada atipia citológica e diferenciação vasiforme, conforme reconhecido na classificação atual da Organização Mundial da Saúde (OMS) de tumores de tecidos moles e ósseos². O angiossarcoma epitelióide tem sido posteriormente relatado em múltiplas localizações anatômicas, incluindo pele, mama, rim, trato gastrointestinal, pulmão e pleura^3,4,5,6. Apresentações raras também foram descritas em locais incomuns, como a aorta após reparo endovascular e na região craniana, onde o tumor pode se manifestar como hematoma subdural secundário ao envolvimento do crânio^7,8.

O angiossarcoma é caracterizado por comportamento biológico agressivo, progressão rápida, disseminação metastática precoce e desfechos pobres de sobrevida. A ressecção cirúrgica continua sendo a pedra angular do tratamento para doenças localizadas e potencialmente ressecáveis, pois fornece tanto tecido diagnóstico quanto citoredução terapêutica, enquanto a avaliação histopatológica e imuno-histoquímica permanece essencial para o diagnóstico definitivo^9,10. A citoredução macroscópica completa pode ser considerada em pacientes selecionados com doença avançada ressecável, com o objetivo de obter a máxima redução tumoral e tecido adequado para diagnóstico patológico definitivo; no entanto, as evidências que apoiam o benefício terapêutico da citoredução extensa ou da linfadenectomia sistemática no angiossarcoma epitelióide primário de ovário permanecem extremamente limitadas devido à raridade da doença^11,12,13.

O angiossarcoma primário de ovário é uma malignidade excepcionalmente rara, com apenas casos isolados relatados na literatura^9,10. O subtipo epitelióide é particularmente incomum e está associado a um curso clínico especialmente agressivo. Os casos relatados demonstraram apresentações heterogêneas, estratégias terapêuticas variáveis e resultados consistentemente desfavoráveis^{11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22}. Como as manifestações clínicas e os achados de imagem são inespecíficos, o EAS ovariano é frequentemente diagnosticado incorretamente antes da cirurgia como carcinoma epitelial de ovário, doença metastática ou sarcoma uterino^9,10,19,22. Além disso, deve-se considerar o angiossarcoma metastático que envolve o ovário no diagnóstico diferencial, tornando essencial a correlação clínico-radiológica, intraoperatória, histopatológica e imuno-histoquímica abrangente para estabelecer uma origem ovariana primária. Essa incerteza diagnóstica complica o planejamento cirúrgico e a tomada de decisões intraoperatórias, particularmente quanto à extensão da cirurgia citoredutora e ao manejo de linfonodos suspeitos clinicamente em doenças avançadas.

O objetivo geral do presente relato é ampliar a limitada evidência clinicopatológica sobre o angiossarcoma epiteloide ovariano primário (EAS) e fornecer informações adicionais sobre seus desafios diagnósticos, comportamento metastático, manejo cirúrgico e desfechos clínicos. Apresentamos um caso raro de angiossarcoma epiteloide ovariano primário com extensas metástases nos linfonodos pélvicos e para-aórticos, inicialmente diagnosticado incorretamente como sarcoma uterino, juntamente com uma revisão dos casos previamente publicados. O diagnóstico de angiossarcoma epiteloide ovariano primário foi apoiado pela presença de uma massa ovariana direita dominante, pela relação macroscópica e microscópica do tumor com o tecido ovariano, pela distribuição da doença metastática e por uma avaliação clínica e radiológica abrangente que demonstrou ausência de evidência de angiossarcoma primário em outro sítio anatômico. A justificativa para apresentar este caso reside na ocorrência extremamente rara de metástases nodais generalizadas e disseminação intra-abdominal difusa, características raramente documentadas na literatura atual. Embora a citorredução macroscópica completa com linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática tenha sido tecnicamente viável nesta paciente, o presente relato não implica benefício terapêutico ou de sobrevida com essa abordagem; ao contrário, ilustra seu papel na obtenção da ressecção macroscópica completa, na avaliação patológica precisa e na documentação da extensão da doença. Ao contextualizar este caso dentro do conjunto mais amplo da literatura publicada, pretendemos auxiliar clínicos e cirurgiões no reconhecimento de cenários clínicos nos quais o EAS ovariano deve ser considerado no diagnóstico diferencial de tumores pélvicos rapidamente expansivos e hipervascularizados com acometimento nodal extenso.

Apresentação do Caso

Uma mulher pós-menopausa de 61 anos procurou o Departamento de Ginecologia do Hospital Provincial de Saúde Materno-Infantil de Gansu em março de 2023, com história de dor abdominal intermitente e aumento progressivo do abdômen nos últimos 2 semanas. O exame físico revelou uma grande massa abdominopélvica que se estendia aproximadamente 10 cm acima do umbigo. Exames laboratoriais demonstraram níveis elevados de CA125 sérico (156,1 U/mL) e lactato desidrogenase (257 U/L), enquanto outros marcadores tumorais ginecológicos habitualmente avaliados estavam dentro dos limites normais.

A ultrassonografia pélvica, a tomografia computadorizada com contraste e a ressonância magnética demonstraram uma grande massa hiper vascular no anexo direito, com extensa linfadenopatia pélvica e para-aórtica, levantando suspeita de uma neoplasia ginecológica avançada, inicialmente considerada como sarcoma uterino. A imagem pré-operatória abrangente não demonstrou evidência de neoplasia vascular primária fora da pelve.

O paciente foi submetido a laparotomia exploratória com o objetivo de citorredução macroscópica completa e diagnóstico definitivo. Durante o procedimento cirúrgico, identificou-se um tumor hipervascular ovariano direito dominante com disseminação peritoneal difusa e acometimento volumoso dos linfonodos pélvicos e para-aórticos, tendo sido realizada cirurgia citoredutiva radical. O diagnóstico final de angiossarcoma epitelióide ovariano primário foi estabelecido por meio da avaliação histopatológica e imuno-histoquímica. Apesar de uma recuperação pós-operatória inicialmente sem complicações, o paciente recusou quimioterapia adjuvante, desenvolveu doença metastática de progressão rápida e faleceu cerca de dois meses após a cirurgia. O curso clínico geral é resumido na Tabela 1.

Diagnóstico, Avaliação e Plano

O paciente apresentou uma massa abdominopélvica de rápido crescimento, dor abdominal, níveis elevados de CA125 e lactato desidrogenase no soro e achados de imagem sugestivos de uma neoplasia ginecológica avançada. A ultrassonografia pélvica, a tomografia computadorizada com contraste e a ressonância magnética demonstraram uma grande massa hiper vascularizada no anexo direito, com extensa linfadenopatia pélvica e para-aórtica. A avaliação de imagem pré-operatória abrangente não demonstrou evidência de neoplasia vascular primária fora da pelve.

O diagnóstico diferencial incluía sarcoma uterino, carcinoma epitelial de ovário, carcinoma metastático, outros sarcomas ginecológicos primários, bem como neoplasias vasculares e epitelioides menos comuns. Como os achados radiológicos eram inespecíficos, não foi possível estabelecer um diagnóstico definitivo pré-operatório. Diante da extensão da doença, mas potencialmente ressecável, foi realizada laparotomia exploratória com os objetivos de citorredução macroscópica completa e diagnóstico patológico definitivo. O exame intraoperatório com corte congelado não foi realizado porque os achados operatórios indicavam que uma cirurgia citoredutiva imediata seria necessária, independentemente da impressão histopatológica.

O paciente foi submetido a histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia, apendicectomia, ressecção de lesões metastáticas visíveis e linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática, alcançando citorredução macroscópica completa. A avaliação histopatológica e imuno-histoquímica confirmou o diagnóstico de angiossarcoma epitelióide ovariano primário. A quimioterapia adjuvante foi recomendada devido à natureza agressiva da doença e ao envolvimento metastático extenso; no entanto, o paciente recusou tratamento adicional e posteriormente desenvolveu doença rapidamente progressiva.

Protocolo

O manejo cirúrgico foi realizado de acordo com as diretrizes éticas institucionais e nacionais. O relato de caso e o protocolo cirúrgico foram analisados e aprovados pelo Comitê de Ética Institucional do Hospital Provincial de Saúde Materno-Infantil de Gansu. O consentimento informado por escrito para o tratamento e publicação dos detalhes do caso e das imagens associadas foi obtido da paciente antes de seu falecimento.

1. Avaliação clínica pré-operatória

1. Avaliação clínica inicial
   1. O paciente foi submetido a uma avaliação clínica detalhada após apresentação com dor abdominal intermitente e aumento progressivo do abdome. Foi obtida uma história médica abrangente, incluindo histórico ginecológico, cirúrgico, cardiovascular, familiar, ocupacional e ambiental.
   2. O exame físico foi realizado para avaliar a distensão abdominal, as características da massa palpável e evidências de doença metastática.
   3. A avaliação clínica também incluiu a análise de achados clínicos sugestivos de uma neoplasia primária extra-ovariana. Nenhum achado clínico indicou uma neoplasia vascular primária fora do trato genital feminino, e avaliações radiológicas e intraoperatórias subsequentes igualmente não demonstraram evidência de outro angiossarcoma primário.
2. Investigações laboratoriais
   1. Foram realizadas investigações hematológicas e bioquímicas basais, incluindo hemograma completo, testes de função hepática e renal, eletrólitos séricos e perfil de coagulação.
   2. A avaliação de marcadores tumorais incluiu níveis séricos de CA125, lactato desidrogenase (LDH), CA19-9, CA15-3, antígeno carcinoembrionário (CEA) e proteína epididimária humana 4 (HE4) para auxiliar no diagnóstico diferencial de neoplasia ginecológica.
      ​NOTA: Embora os níveis séricos de CA125 e LDH estivessem elevados, esses biomarcadores foram interpretados como indicadores inespecíficos de carga tumoral, envolvimento peritoneal e doença intra-abdominal extensa, e não como biomarcadores diagnósticos de angiossarcoma epitelioide ovariano primário.
3. Avaliação radiológica
   1. A ultrassonografia pélvica foi inicialmente realizada para caracterizar a massa pélvica e avaliar a vascularização interna. Os achados ultrassonográficos representativos são mostrados na Figura Suplementar 1.
   2. Tomografia computadorizada (TC) com contraste e ressonância magnética (RM) do abdome e da pelve foram subsequentemente realizadas para determinar a origem do tumor, invasão local, envolvimento linfonodal e disseminação intra-abdominal. A TC com contraste demonstrou uma massa hiper vascular no anexo direito, com linfonodos pélvicos e para-aórticos aumentados (Figura Suplementar 2).
      NOTA: Todos os exames de imagem foram revisados independentemente por radiologistas experientes em imagem oncológica ginecológica.
   3. A ultrassonografia demonstrou dimensões máximas do tumor de aproximadamente 31 cm × 28 cm, enquanto a RM mostrou uma lesão medindo 19,5 cm × 20,1 cm no plano axial. Essas diferenças refletiram variações no método de imagem, plano de medição e técnica de avaliação.
   4. A imagem seccional abrangente não demonstrou evidência de angiossarcoma primário ou outra neoplasia vascular em outro sítio anatômico, apoiando uma origem ovariana primária.

2. Planejamento diagnóstico pré-operatório

1. Avaliação diagnóstica diferencial
   1. Com base na apresentação clínica, nas investigações laboratoriais e na imagem multimodal, o diagnóstico diferencial incluía sarcoma uterino, carcinoma epitelial de ovário, carcinoma metastático e outros sarcomas ginecológicos primários.
   2. Diagnósticos menos comuns considerados incluíam angiossarcoma metastático, sarcoma epiteloide, melanoma maligno, hemangioendotelioma epiteloide, neoplasias müllerianas, tumores de cordão sexual-estroma e outras neoplasias vasculares epitelioides.
   3. Exames de imagem pré-operatórios abrangentes não demonstraram evidência de malignidade vascular primária fora da pelve.
      NOTA: Como os achados radiológicos eram inespecíficos e se sobrepunham aos de diversos tipos de neoplasias ginecológicas, não foi possível estabelecer um diagnóstico definitivo pré-operatório.
2. Tomada de decisão cirúrgica
   1. O caso da paciente foi analisado por uma equipe multidisciplinar de oncologia ginecológica. Com base nos achados clínicos, nos exames de imagem e na presença de doença avançada, mas potencialmente ressecável, foi recomendada laparotomia exploradora.
   2. Os objetivos principais da cirurgia eram estabelecer um diagnóstico definitivo por meio da avaliação histopatológica e obter citorredução macroscópica completa, sempre que tecnicamente viável.

3. Procedimento operatório

1. Laparotomia exploratória
   1. Sob anestesia geral, realizou-se uma laparotomia exploratória por meio de incisão abdominal mediana. A cavidade abdominal foi inspecionada sistematicamente para determinar a origem do tumor e a extensão da disseminação metastática.
   2. A exploração sistemática incluiu avaliação da cavidade peritoneal, superfície hepática, diafragma, epíploo, intestino, mesentério, órgãos pélvicos, retroperitônio e região para-aórtica.
   3. Atenção especial foi dada à identificação do sítio tumoral dominante e à exclusão de angiossarcoma primário ou outra neoplasia vascular maligna em outra localização anatômica. Imagens representativas dos achados radiológicos pré-operatórios e intraoperatórios são mostradas na Figura 1.
   4. Nenhuma evidência de angiossarcoma primário fora do ovário foi identificada durante a exploração intra-abdominal sistemática.
      NOTA: Não foi realizada análise intraoperatória de corte congelado, pois a disseminação intra-abdominal extensa, a doença nodal pélvica e para-aórtica volumosa e a carga tumoral tecnicamente ressecável indicaram cirurgia citoredutora radical imediata para alcançar ressecção macroscópica completa e obter tecido adequado para diagnóstico histopatológico definitivo.
2. Avaliação tumoral intraoperatória
   1. O tumor primário foi identificado como originado no ovário direito e apresentava marcada vascularização com irregularidade nodular da superfície. O tumor dominante estava localizado no ovário direito e mantinha continuidade macroscópica com o tecido ovariano.
   2. A avaliação intraoperatória documentou envolvimento metastático do ovário esquerdo, serosa uterina, colo do útero, peritônio pélvico, mesentério sigmoide, apêndice e linfonodos pélvicos e para-aórticos. A extensão da disseminação metastática foi documentada sistematicamente antes da ressecção, e considerou-se tecnicamente viável a citorredução macroscópica completa.
3. Cirurgia citoredutora radical
   1. Realizou-se subsequentemente cirurgia citoredutora radical, que incluiu histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral, epiploectomia, apendicectomia, ressecção de todas as lesões metastáticas visíveis e linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática.
   2. A linfadenectomia pélvica incluiu os compartimentos nodais ilíacos externos, ilíacos internos, obturadores e ilíacos comuns bilateralmente, enquanto a linfadenectomia para-aórtica estendeu-se da bifurcação da aorta até o nível da artéria mesentérica inferior.
   3. A ressecção cirúrgica foi mantida até que fosse alcançada citorredução macroscópica completa (CC-0). A citorredução macroscópica completa foi confirmada mediante inspeção e palpação sistemáticas da cavidade abdominal ao final da cirurgia, sem presença de tumor residual visível.
      NOTA: O objetivo da linfadenectomia sistemática nesta paciente foi facilitar o estadiamento patológico preciso e a ressecção de linfonodos metastáticos volumosos, e não implicar benefício terapêutico ou de sobrevida comprovado.
4. Monitorização e manejo intraoperatórios
   1. A perda sanguínea estimada e a duração operatória foram registradas ao longo do procedimento. A monitorização hemodinâmica contínua, incluindo eletrocardiografia, pressão arterial, oximetria de pulso, dióxido de carbono ao final da expiração e débito urinário, foi mantida conforme a prática anestésica padrão.
   2. A reposição intravenosa com fluidos cristaloides foi administrada conforme indicado clinicamente.

4. Avaliação histopatológica e imuno-histoquímica

1. Processamento do tecido
   1. Os espécimes cirúrgicos ressecados foram fixados em formalina neutra tamponada a 10% por 24–48 h, processados utilizando protocolos automatizados padrão de processamento de tecidos e emblocados em parafina de acordo com procedimentos rotineiros de histopatologia.
   2. Seções representativas de tecido foram obtidas do tumor ovariano primário, anexos bilaterais, útero, colo do útero, peritônio pélvico, mesentério sigmoide, apêndice, omento e todos os linfonodos ressecados.
   3. Blocos de tecido fixados em formalina e emblocados em parafina (FFPE) foram cortados com espessura aproximada de 4 µm, e a coloração com hematoxilina-eosina (HE) foi realizada para avaliação microscópica.
   4. A avaliação patológica macroscópica incluiu a mensuração das dimensões e do peso do tumor, avaliação do envolvimento da superfície ovariana, hemorragia, necrose tumoral, estado das margens cirúrgicas, invasão linfovascular e metástases linfonodais regionais.
2. Exame histopatológico
   1. O exame microscópico avaliou a arquitetura tumoral, atipia citológica, atividade mitótica, diferenciação vasiforme, formação de canais vasculares e envolvimento metastático dos tecidos e linfonodos ressecados.
   2. A avaliação histopatológica também documentou canais vasculares anastomosados irregulares, luzes intracitoplasmáticas contendo eritrócitos, necrose tumoral, invasão linfovascular, envolvimento da superfície ovariana e estado das margens cirúrgicas.
   3. A atividade mitótica foi quantificada por meio da contagem de figuras mitóticas em 10 campos de alta potência (HPFs) consecutivos.
   4. Os linfonodos regionais foram examinados individualmente para determinar o número de linfonodos metastáticos, o tamanho dos depósitos metastáticos e a presença ou ausência de extensão extranodal.
   5. O estadiamento patológico foi atribuído de acordo com o sistema de estadiamento de carcinoma ovariano da FIGO e a Classificação TNM da AJCC (8ª edição).
3. Análise imuno-histoquímica
   1. A coloração imuno-histoquímica foi realizada utilizando marcadores endoteliais, incluindo CD31, CD34 e FLI1. Marcadores adicionais, incluindo citoceratina (AE1/AE3), antígeno da membrana epitelial (EMA), ERG, D2-40, PAX8, WT1, HMB45, TFE3, CD10, vimentina, SMARCA4 (BRG1), BCOR, Ki-67 e p53, foram avaliados para excluir diagnósticos diferenciais e confirmar a diferenciação endotelial.
      1. A coloração foi realizada em seções de tecido fixadas em formalina e emblocadas em parafina, utilizando anticorpos clínicos validados de acordo com as recomendações do fabricante, após recuperação de antígeno induzida por calor.
      2. Controles teciduais externos positivos e negativos apropriados foram incluídos em cada rodada de coloração. A coloração membranar foi avaliada para CD31 e CD34; coloração nuclear para FLI1, ERG, PAX8, WT1, TFE3, SMARCA4, BCOR, Ki-67 e p53; e coloração citoplasmática e/ou membranar para citoceratina (AE1/AE3), EMA, D2-40, HMB45, CD10 e vimentina, de acordo com a localização esperada de cada marcador.
      3. A imunorreatividade foi avaliada independentemente por dois patologistas experientes. A intensidade da coloração foi classificada como 0 (negativa), 1+ (fraca), 2+ (moderada) ou 3+ (forte), e a porcentagem de células tumorais positivas foi registrada.
         ​NOTA:. Informações detalhadas sobre os clones de anticorpos, fabricantes, números de catálogo (quando disponíveis), diluições de trabalho, condições de recuperação de antígeno, sistema de detecção e plataforma de coloração estão fornecidas na Tabela de Materiais acompanhante.

5. Manejo pós-operatório e acompanhamento

1. Cuidados pós-operatórios imediatos
   1. Após a cirurgia, o paciente foi submetido à monitorização pós-operatória de rotina, incluindo avaliação dos sinais vitais, exame abdominal, controle da dor, equilíbrio hídrico e exames laboratoriais.
   2. Foram realizadas contagens sanguíneas completas seriadas, bioquímica sérica e dosagens pós-operatórias de hemoglobina conforme os protocolos institucionais pós-operatórios.
   3. Os níveis séricos de CA125 e lactato desidrogenase (LDH) foram reavaliados durante o acompanhamento pós-operatório.
2. Planejamento do tratamento adjuvante
   1. Quimioterapia sistêmica adjuvante foi recomendada devido à extensa doença metastática e ao comportamento biológico altamente agressivo do angiossarcoma epitelióide ovariano primário.
   2. Após revisão multidisciplinar em oncologia ginecológica do diagnóstico histopatológico final, metástases nodais pélvicas e para-aórticas extensas e estágio avançado da doença, foi indicada quimioterapia sistêmica pós-operatória.
   3. As opções terapêuticas disponíveis, benefícios esperados, efeitos adversos potenciais e o prognóstico desfavorável associado a essa malignidade foram discutidos exaustivamente com o paciente e sua família.
      ​NOTA: Apesar da orientação detalhada, o paciente recusou tratamento oncológico sistêmico adicional.
3. Avaliação do desfecho clínico
   1. O acompanhamento clínico incluiu avaliação de complicações pós-operatórias, resposta bioquímica e evidências de progressão da doença.
   2. A avaliação de acompanhamento compreendeu exames clínicos seriados, investigações laboratoriais e avaliação radiológica quando clinicamente indicado.
   3. A doença metastática intra-abdominal progressiva foi confirmada durante o acompanhamento com base na piora clínica e nos achados radiológicos.

Resultados

Após avaliação pré-operatória adequada e laparotomia exploratória, foi identificado intraoperatoriamente um tumor hipervascular dominante originado do ovário direito. Observou-se disseminação metastática extensa envolvendo o ovário contralateral, a soroza uterina, o colo do útero, o peritônio pélvico, o mesentério sigmoide, o apêndice e os linfonodos pélvicos e para-aórticos. Figura 1 ilustra os achados radiológicos pré-operatórios e os achados cirúrgicos intraoperatórios. Foi realizada com sucesso cirurgia citorrredutora radical, incluindo histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral, ooforectomia, apendicectomia, ressecção de lesões metastáticas visíveis e linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática, alcançando-se citorredução macroscópica completa (CC-0), sem doença residual visível. A duração da cirurgia foi de aproximadamente 210 min, com perda sanguínea estimada em cerca de 1.000 mL, e não ocorreram complicações intraoperatórias graves. A Figura 1 ilustra os achados radiológicos pré-operatórios e os achados cirúrgicos intraoperatórios, incluindo a grande massa pélvica, linfonodos para-aórticos aumentados, tumor hipervascular no ovário direito e o campo operatório após a linfadenectomia.

O exame patológico macroscópico demonstrou que o ovário direito estava substituído por um tumor sólido hemorrágico multinodular, medindo 29,8 cm × 27,1 cm × 15,4 cm e pesando 3.850 g. O tumor apresentava superfície externa irregular com envolvimento da superfície ovariana, ruptura capsular focal, hemorragia extensa, cortes de cor marrom-esbranquiçada friáveis e necrose geográfica multifocal envolvendo aproximadamente 35% do tumor. Microscopicamente, a neoplasia era constituída por lâminas e ninhos de células epitelioides com citoplasma abundante eosinofílico, acentuada atipia nuclear, canais vasculares anastomosados irregulares, luzes intracitoplasmáticas contendo eritrócitos, compatíveis com diferenciação vasiforme, e atividade mitótica frequente (18 mitoses por 10 campos de alta potência). Havia invasão linfovascular, enquanto todas as margens cirúrgicas de ressecção estavam livres de tumor, sendo a margem de tecido mole mais próxima de 6 mm. O exame histopatológico confirmou o envolvimento metastático do ovário contralateral, da serosa uterina com invasão superficial do miométrio, do colo do útero, do peritônio pélvico, da mesentério sigmoide, do apêndice e dos linfonodos regionais. Um total de 30 linfonodos foi analisado, dos quais 11 continham tumor metastático, incluindo 5 de 16 linfonodos pélvicos e 6 de 14 linfonodos para-aórticos. O maior depósito metastático em linfonodo media 2,1 cm em um linfonodo para-aórtico, e a extensão extranodal foi identificada em dois linfonodos para-aórticos. Esses achados correspondem ao estágio FIGO IIIC (utilizando o sistema de estadiamento de carcinoma ovariano da FIGO) e à classificação TNM da AJCC (8ª edição): pT3c pN1 M0. Os achados completos de exame patológico macroscópico, microscópico, imunohistoquímico, linfonodal e de estadiamento estão resumidos na Tabela 2 e Tabela 3.

O exame histopatológico demonstrou lâminas e ninhos de células tumorais epitelioides com acentuada atipia nuclear, canais vasculares irregulares e luzes intracitoplasmáticas contendo eritrócitos, achados compatíveis com diferenciação vasiforme. A análise imuno-histoquímica demonstrou expressão difusa e forte (3+) dos marcadores endoteliais CD31 (95%), CD34 (92%) e FLI1 (90%), confirmando a diferenciação endotelial e o diagnóstico de angiossarcoma epitelióide ovariano primário. Vimentina (98%), SMARCA4 (88%) e CD10 (72%) também demonstraram imunorreatividade positiva (2+), enquanto p53 exibiu superexpressão nuclear difusa e aberrante (3+) em aproximadamente 80% das células tumorais, e o índice de proliferação Ki-67 foi de aproximadamente 45%, indicando alta atividade proliferativa. Em contraste, ERG, citokeratina (AE1/AE3), antígeno de membrana epitelial (EMA), PAX8, WT1, D2-40, HMB45, TFE3 e BCOR foram negativos, excluindo neoplasias epiteliais, müllerianas, melanocíticas, linfáticas e outras neoplasias epitelioides. O perfil imuno-histoquímico completo, incluindo intensidade da coloração e porcentagem de células tumorais positivas, está resumido na Tabela 3. Achados histopatológicos e imuno-histoquímicos representativos são apresentados na Figura 2, enquanto a Figura Suplementar 3 demonstra o perfil imunofenotípico mais amplo utilizado para excluir diagnósticos diferenciais. A correlação entre as características histomorfológicas e o perfil imunofenotípico confirmou o diagnóstico de angiossarcoma epitelióide ovariano primário.

Pós-operatoriamente, os níveis séricos de CA125 diminuíram de 156,1 U/mL antes da cirurgia para 65,21 U/mL duas semanas após a cirurgia, enquanto a LDH diminuiu de 257 U/L para 180 U/L, refletindo uma redução temporária na carga tumoral, e não uma resposta do biomarcador específica da doença. A paciente se recuperou sem complicações pós-operatórias graves e foi liberada em condição clínica estável. No entanto, apesar da ressecção macroscópica completa, ocorreu rápida progressão da doença após a paciente recusar quimioterapia sistêmica adjuvante, e ela faleceu cerca de dois meses após a cirurgia. Um resumo comparativo dos casos previamente relatados de angiossarcoma ovariano primário e do caso atual é apresentado na Tabela 4^{9,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22}. Esse curso clínico salienta o comportamento biológico altamente agressivo do angiossarcoma epiteloide ovariano primário e a eficácia limitada da cirurgia isolada no controle de doenças metastáticas avançadas.

Figura 1: Achados radiológicos e intraoperatórios. (A) Ressonância magnética sagital demonstrando uma massa hipervascular no anexo direito medindo 19,5 × 20,1 cm (seta), inicialmente interpretada como sarcoma uterino devido ao seu grande tamanho e relação anatômica com o útero. (B) Ressonância magnética coronal demonstrando linfonodos pélvicos e para-aórticos aumentados (setas), compatíveis com envolvimento nodal metastático. (C) Fotografia intraoperatória demonstrando o tumor hipervascular predominante originado no ovário direito, com morfologia nodular na superfície externa. (D) Espécime de linfonodo para-aórtico ressecado, demonstrando doença nodal metastática volumosa. (E) Campo operatório após citorredução macroscópica completa (CC-0), incluindo histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia, apendicectomia, ressecção de lesões metastáticas visíveis e linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 2: Achados histopatológicos e imuno-histoquímicos. (A) Coloração com hematoxilina e eosina (H&E) (aumento original ×200; barra de escala = 50 µm) demonstrando lâminas e ninhos de células tumorais epitelioides com canais vasculares anastomosados irregulares, acentuada atipia nuclear e luz contendo eritrócitos no citoplasma, compatíveis com diferenciação vasiforme. (B) Coloração imuno-histoquímica para CD31 (×200; barra de escala = 50 µm) demonstrando positividade difusa e intensa na membrana. (C) Coloração imuno-histoquímica para CD34 (×200; barra de escala = 50 µm) demonstrando positividade difusa e intensa na membrana. (D) Coloração imuno-histoquímica para FLI1 (×200; barra de escala = 50 µm) demonstrando positividade difusa e intensa no núcleo, confirmando a diferenciação endotelial. O perfil imuno-histoquímico completo do presente caso é resumido na Tabela 3, e achados imuno-histoquímicos representativos adicionais são apresentados na Figura Suplementar 3. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Casos publicados de angiossarcoma ovariano primário e comparação com o caso atual. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 2: Cronograma dos eventos clínicos desde a apresentação inicial até o desfecho clínico final. Clique aqui para baixar esta Tabela.

Tabela 3: Perfil imuno-histoquímico do presente caso. Abreviações: AJCC, American Joint Committee on Cancer; FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics; HPF, campo de alta potência. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 4: Achados patológicos gerais, microscópicos, dos linfonodos e da estadiamento patológico do caso apresentado. Abreviações: BSO, salpingooforectomia bilateral; MAID, mesna, doxorubicina (adriamicina), ifosfamida e dacarbazina; TAH, histerectomia abdominal total.*O estádio IIIC deve ser mantido apenas se esse tiver sido o estádio patológico institucional. †Tamanho tumoral patológico. A ultrassonografia pré-operatória mediu 31 cm × 28 cm, enquanto a ressonância magnética mediu 19,5 cm × 20,1 cm. Clique aqui para baixar esta Tabela.

Figura Suplementar 1: Achados na ultrassonografia com Doppler colorido. Ultrassonografia com Doppler colorido demonstrando uma grande massa pélvica heterogênea, de ecogenicidade mista, medindo aproximadamente 31 × 28 cm, localizada acima do útero, com acentuada vascularização interna, compatível com um neoplasma hipervascular.Clique aqui para baixar este arquivo.

Figura suplementar 2: Achados na tomografia computadorizada com contraste. Tomografia computadorizada (TC) com contraste do abdômen e da pelve demonstrando uma grande massa hiper vascular no anexo direito, inicialmente suspeita de representar sarcoma uterino, juntamente com múltiplos linfonodos aumentados na pelve e para-aórticos, compatíveis com envolvimento metastático. Não foi identificada evidência radiológica de malignidade vascular primária em outro sítio anatômico.Clique aqui para baixar este arquivo.

Figura Suplementar 3: Perfil imuno-histoquímico estendido do presente caso. Coloração imuno-histoquímica representativa demonstrando expressão positiva de CD31 (A), CD34 (B), FLI1 (C), vimentina (E), CD10 (F), Ki-67 (G; índice de proliferação aproximadamente 45%), p53 (H; superexpressão nuclear anômala difusa envolvendo aproximadamente 80% das células tumorais) e SMARCA4 (I). As células tumorais foram negativas para ERG (D), citoceratina (AE1/AE3) (J), antígeno da membrana epitelial (EMA) (K), HMB45 (L), TFE3 (M), D2-40 (N), PAX8 (O), WT1 (P) e BCOR (Q), excluindo assim neoplasias epiteliais, müllerianas, melanocíticas, linfáticas e várias outras neoplasias epitelioides. Todas as imagens foram obtidas com a mesma ampliação original (×200); barra de escala = 50 µm.Clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

O angiossarcoma ovariano primário é uma neoplasia maligna excepcionalmente rara e altamente agressiva de origem endotelial vascular. A maior análise clinicopatológica foi relatada por Nielsen et al.¹¹, que descreveram sete casos de angiossarcoma ovariano e enfatizaram o comportamento biológico agressivo e o prognóstico desfavorável associado a essa entidade. Relatos subsequentes^{11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22} ampliaram ainda mais a literatura limitada, demonstrando apresentações clínicas heterogêneas, mas resultados consistentemente desfavoráveis. A revisão atualizada dos casos publicados demonstra ainda que a maioria das pacientes apresenta doença em estágio avançado, disseminação extensa extra-ovariana e baixa sobrevida, apesar do tratamento multimodal, destacando a ausência de estratégias diagnósticas e terapêuticas padronizadas para essa malignidade excepcionalmente rara.

Os angiossarcomas em geral são caracterizados por progressão rápida, disseminação precoce e desfechos pobres de sobrevida²³. Eles podem surgir de novo ou secundariamente a fatores predisponentes, incluindo linfedema crônico, radioterapia prévia, exposição a carcinógenos ambientais e síndromes genéticas, como neurofibromatose tipo 1, distúrbios associados ao BRCA e síndrome de Maffucci^23,24,25. A histogênese do angiossarcoma ovariano primário permanece incompletamente compreendida. Os mecanismos propostos incluem transformação maligna de células endoteliais vasculares ovarianas, diferenciação a partir de células estromais mesenquimais pluripotentes e transformação maligna dentro de lesões ovarianas pré-existentes, como teratomas císticos maduros ou outros neoplasmas ovarianos^11,12,19. Vários angiossarcomas ovarianos relatados surgiram em associação com teratomas císticos maduros, tumores epiteliais ou tumores mistos de células germinativas^{11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22}. Em contraste, exame histopatológico extenso no presente caso não identificou nenhum neoplasma ovariano associado, o que sustenta o diagnóstico de um angiossarcoma epitelióide ovariano primário surgido de novo.

As taxas de sobrevida relatadas em cinco anos variam de 31% a 43%, com sobrevida mediana entre 16 e 42 meses, dependendo da localização do tumor e do estadiamento no momento do diagnóstico^26,27,28,29. O comportamento biológico agressivo do angiossarcoma é ainda mais evidenciado por relatos envolvendo angiossarcomas epitelioides pleurais, gastrointestinais, mesentéricos e cranianos, todos demonstrando progressão rápida e alto potencial metastático^{30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41}. A paciente deste estudo apresentou-se de maneira semelhante com múltiplas características prognósticas desfavoráveis, incluindo um tumor ovariano gigante, disseminação intra-abdominal difusa e extensas metástases em linfonodos pélvicos e para-aórticos, seguidas por rápida progressão pós-operatória, apesar da citorredução macroscópica completa, achados consistentes com o comportamento biológico altamente agressivo relatado em estudos anteriores. A invasão linfovascular extensa, o envolvimento da superfície ovariana, a extensão extranodal, alta atividade mitótica (18/10 campos de alta potência), índice de proliferação Ki-67 elevado (45%) e a superexpressão difusa e aberrante de p53 observados no presente caso reforçam ainda mais o comportamento biológico altamente agressivo do angiossarcoma epitelióide ovariano.

Histologicamente, o angiossarcoma epiteloide representa um subtipo distinto caracterizado por morfologia epiteloide, acentuada atipia citológica e diferenciação vasiforme^25,31. Achados microscópicos característicos incluem lâminas e ninhos de células tumorais epitelioides com citoplasma eosinofílico abundante, canais vasculares irregulares, atividade mitótica acentuada e luzes intracitoplasmáticas contendo eritrócitos³¹. A análise imuno-histoquímica permanece essencial para o diagnóstico definitivo, sendo a positividade intensa para marcadores endoteliais, incluindo CD31, CD34, ERG e FLI1, um indicativo de diferenciação vascular^32,35. Dentre esses marcadores, o CD31 é considerado o marcador endotelial mais sensível e específico³². No presente caso, a expressão difusa de CD31, CD34 e FLI1 confirmou a diferenciação endotelial, enquanto a ausência de marcadores epiteliais, müllerianos, melanocíticos, linfáticos e de cordão-sexual estromais excluiu carcinoma metastático, sarcoma epiteloide, melanoma maligno, tumores müllerianos, tumores de cordão-sexual estromais, hemangioendotelioma epiteloide e outras neoplasias vasculares epitelioides. O padrão de expressão aberrante de p53 e o índice de proliferação Ki-67 elevado reforçaram ainda o comportamento biológico altamente agressivo do tumor. Embora o ERG seja considerado um marcador endotelial sensível, já foram descritos casos ocasionais de angiossarcomas epitelioides negativos para ERG; portanto, o diagnóstico deve basear-se no perfil morfológico e imunofenotípico global, e não em um único marcador³². Estudos moleculares emergentes identificaram ainda alterações genéticas recorrentes envolvendo PTPRB, PLCG1, CIC, KDR e amplificação de MYC, contribuindo para uma melhor compreensão da patogênese do angiossarcoma e de potenciais alvos terapêuticos^33,42,43.

Clinicamente, o angiossarcoma ovariano frequentemente se apresenta com sintomas inespecíficos, como dor abdominal, distensão abdominal, anemia ou massa pélvica palpável, resultando em diagnóstico tardio^{11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22}. Os achados de imagem são igualmente inespecíficos e podem simular carcinoma epitelial de ovário, doença metastática ou sarcoma uterino^{11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22}. No caso atual, a imagem pré-operatória inicialmente sugeriu sarcoma uterino com metástases linfonodais, refletindo a incerteza diagnóstica descrita em relatos anteriores. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética pré-operatórias completas, juntamente com exploração intraoperatória minuciosa, demonstraram uma massa ovariana direita dominante, sem evidência de angiossarcoma primário em outro sítio anatômico, apoiando assim uma origem ovariana primária em vez de metástase ovariana secundária. Essa ambiguidade tem implicações importantes para o planejamento cirúrgico, pois a extensão completa da disseminação da doença geralmente é reconhecida apenas intraoperatóriamente. O exame intraoperatório de corte congelado não foi realizado porque a presença de uma massa pélvica volumosa e hipervascular, com disseminação extensa no interior do abdômen e doença clinicamente ressecável, indicou imediatamente uma cirurgia citoredutiva radical para alcançar ressecção macroscópica completa e obter tecido adequado para diagnóstico histopatológico definitivo. Os biomarcadores séricos também têm utilidade diagnóstica limitada. Níveis elevados de CA125 foram relatados em casos selecionados de angiossarcoma ovariano, incluindo aqueles descritos por Ye et al.⁹ e Yaqoob et al.¹⁹, embora seu significado prognóstico permaneça incerto. Da mesma forma, os níveis elevados de CA125 e de lactato desidrogenase observados em nossa paciente provavelmente refletiram carga tumoral extensa, envolvimento peritoneal difuso, necrose tecidual e respostas inflamatórias inespecíficas, em vez de biomarcadores específicos da doença. A queda desses marcadores no pós-operatório após redução do tumor apoia sua possível utilidade no monitoramento da carga da doença, mas não devem ser interpretados como marcadores diagnósticos ou prognósticos para angiossarcoma ovariano.

Do ponto de vista cirúrgico, o angiossarcoma demonstra comportamento metastático agressivo, com disseminação hematogênica e linfática^{23,26,27,28,29}. A metástase linfonodal, embora raramente documentada no angiossarcoma ovariano, representa uma via importante de disseminação da doença^19,22,36. Embora as evidências específicas para o angiossarcoma ovariano sejam limitadas, estudos em oncologia ginecológica demonstraram de forma semelhante que o envolvimento dos linfonodos pélvicos reflete uma biologia tumoral agressiva e tem implicações importantes para o estadiamento cirúrgico e avaliação da doença⁴⁶. Em nossa paciente, foram identificadas metástases extensas nos linfonodos pélvicos e para-aórticos, associadas à disseminação peritoneal difusa, uma apresentação raramente descrita nos casos ovarianos previamente relatados^{11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22}. Padrões semelhantes de metástase nodal e à distância foram observados em angiossarcomas epitelioides gastrointestinais e pleurais, nos quais os resultados permanecem particularmente desfavoráveis^24,34,36. Embora a linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática tenha permitido a citorredução macroscópica completa e o estadiamento patológico abrangente no presente caso, a rápida progressão pós-operatória da paciente e o óbito em menos de dois meses indicam que este único caso não deve ser interpretado como evidência de que a linfadenectomia melhora a sobrevida. Em vez disso, a linfadenectomia pode ser considerada quando houver doença nodal volumosa, com o objetivo de facilitar o estadiamento preciso, a redução da carga tumoral e a realização da ressecção macroscópica completa, enquanto seu benefício em termos de sobrevida permanece incerto.

A ressecção cirúrgica continua sendo a pedra angular do tratamento para doenças localizadas ou potencialmente ressecáveis^23,26,37. Considera-se que a citorredução macroscópica completa seja um dos fatores prognósticos mais importantes nos sarcomas de alto grau e nas neoplasias intra-abdominais avançadas³⁷. Relatos anteriores de angiossarcoma ovariano enfatizaram consistentemente a realização de manejo cirúrgico agressivo sempre que tecnicamente viável^{11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22}. No caso atual, a cirurgia citoredutiva radical, incluindo histerectomia, salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia, apendicectomia e linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática, permitiu a ressecção tumoral macroscopicamente completa. No entanto, apesar da debulking cirúrgico bem-sucedido, a rápida progressão pós-operatória após recusa de quimioterapia adjuvante destaca as limitações da cirurgia isolada no controle da doença sistêmica e enfatiza a importância do manejo pós-operatório multidisciplinar sempre que viável. Estudos recentes em oncologia ginecológica também destacaram a importância da otimização perioperatória, incluindo o estado nutricional e a recuperação imunológica pós-operatória, como fatores que podem influenciar a recuperação cirúrgica e a tolerância à terapia sistêmica subsequente, embora tal evidência ainda não tenha sido especificamente avaliada no angiossarcoma ovariano^44,45.

A terapia sistêmica adjuvante tem sido explorada utilizando múltiplos regimes quimioterápicos, incluindo paclitaxel, doxorrubicina, ifosfamida, vincristina, ciclofosfamida e protocolo baseado em MAID^{38,39,40,41,42}. Wu et al.²⁰ relataram notavelmente remissão completa por 11 meses após quimioterapia com MAID em angiossarcoma ovariano avançado, embora respostas duradouras permaneçam incomuns. Análises agrupadas da European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) demonstraram que a quimioterapia baseada em antraciclinas pode alcançar taxas de resposta comparáveis às observadas em outros sarcomas de tecido mole⁴². Devido à origem vascular do angiossarcoma, terapias antiangiogênicas e direcionadas também têm atraído crescente interesse^24,43. No entanto, estudos randomizados que avaliaram bevacizumabe em combinação com paclitaxel não demonstraram benefício significativo de sobrevida e relataram aumento da toxicidade⁴⁶. O tratamento de suporte também permanece um componente importante do tratamento sistêmico em oncologia ginecológica, particularmente em pacientes idosas submetidas à quimioterapia citotóxica, em que a otimização das toxicidades relacionadas ao tratamento pode melhorar a tolerância ao tratamento e a qualidade de vida⁴⁷. Mais recentemente, inibidores da mTOR, como o everolimo, mostraram atividade potencial em angiossarcoma epitelióide recorrente, embora as evidências de apoio permaneçam limitadas⁴⁸. Estudos emergentes investigando inibidores de pontos de controle imunológico e terapias direcionadas molecularmente podem ampliar ainda mais as opções futuras de tratamento; no entanto, as evidências específicas para angiossarcoma ovariano primário permanecem insuficientes para apoiar o uso clínico rotineiro.

Este caso destaca várias considerações clínicas e cirúrgicas importantes. Primeiro, o angiossarcoma epitelióide primário de ovário permanece um grande desafio diagnóstico devido a manifestações clínicas inespecíficas e sobreposição radiológica com malignidades ginecológicas mais comuns. Segundo, este caso demonstra a viabilidade técnica da citorredução macroscópica completa e da linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática na presença de doença nodal volumosa, mas não estabelece benefício terapêutico em termos de sobrevida para esses procedimentos. Terceiro, apesar da ressecção macroscópica completa, o prognóstico permanece extremamente ruim, enfatizando a necessidade urgente de terapias sistêmicas mais eficazes e abordagens direcionadas molecularmente.

A revisão da literatura existente confirma a ausência de protocolos padronizados de tratamento e a eficácia limitada das terapias sistêmicas atualmente disponíveis. Um maior conhecimento sobre essa entidade rara, juntamente com o acúmulo de dados clínico-patológicos e moleculares adicionais, é essencial para melhorar a precisão diagnóstica, otimizar as estratégias terapêuticas e aprimorar os desfechos para os pacientes. A colaboração multicêntrica e a notificação abrangente de casos futuros serão importantes para aprimorar a compreensão das características clínico-patológicas, da biologia molecular e do manejo ideal do angiossarcoma epitelióide primário de ovário. Estudos adicionais são necessários para esclarecer o papel das terapias adjuvantes e para explorar novas abordagens terapêuticas direcionadas molecularmente, antiangiogênicas e imunoterápicas para esta neoplasia altamente agressiva.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Formol tamponado neutro a 10%	Sigma-Aldrich (Merck)	HT501128	Fixação de tecidos
Processador Automatizado de Tecidos	Leica Biosystems	ASP300 S	Processamento de tecidos
Autostainer Link 48	Agilent (Dako)	Autostainer Link 48	Imunohistoquímica
anticorpo BCOR	Santa Cruz Biotechnology	sc-514576	1:100 (diluição)
anticorpo CD10	Leica Biosystems	PA0270	1:100 (diluição)
anticorpo CD31 (JC70A)	Agilent/Dako	M0823	1:100 (diluição)
anticorpo CD34 (QBEnd/10)	Agilent/Dako	M7165	1:100 (diluição)
cellSens Standard	Olympus	cellSens	Análise de imagem
CK AE1/AE3	Agilent/Dako	M3515	1:200 (diluição)
Scanner de TC	Siemens Healthineers	SOMATOM	Tomografia computadorizada com contraste
anticorpo D2-40	Agilent/Dako	M3619	1:100 (diluição)
Cromógeno DAB	Agilent (Dako)	K3468	Cromógeno
Câmera DP74	Olympus	DP74	Aquisição de imagens
anticorpo EMA (E29)	Agilent/Dako	M0613	1:200 (diluição)
Kit de Detecção EnVision FLEX HRP	Agilent (Dako)	K8002	Detecção por polímero HRP
anticorpo ERG (EP111)	Cell Marque	280M	1:100 (diluição)
anticorpo FLI1 (MRQ-1)	Cell Marque	249M	1:100 (diluição)
anticorpo HMB45	Agilent/Dako	M0634	1:100 (diluição)
IBM SPSS Statistics v26	IBM	v26	Análise estatística
anticorpo Ki-67	Agilent/Dako	M7240	1:100 (diluição)
Hematoxilina de Mayer	Agilent (Dako)	S3309	Contra-coloração
Microtomo RM2235	Leica Biosystems	RM2235	Cortar seções de FFPE de 4 μm
Scanner de RNM	Siemens Healthineers	MAGNETOM	RNM pré-operatória
Microscópio Olympus BX53	Olympus	BX53	Histopatologia
anticorpo p53	Agilent/Dako	M7001	1:100 (diluição)
Meio de Inclusão em Parafina	Leica Biosystems	39601095	Inclusão em parafina
anticorpo PAX8	Cell Marque	363M	1:100 (diluição)
Lâminas Microscópicas Positivamente Carregadas	Thermo Fisher Scientific	J1800AMNZ	Montagem de seções de tecido
anticorpo SMARCA4 (BRG1)	Abcam	ab110641	1:100 (diluição)
anticorpo TFE3	Cell Marque	367M	1:100 (diluição)
Sistema de Ultrassom	GE Healthcare	LOGIQ E9	Ultrassom com Doppler colorido
anticorpo Vimentina	Agilent/Dako	M0725	1:200 (diluição)
Banho-Maria	Leica Biosystems	HI1210	Flutuação de seções
anticorpo WT1	Agilent/Dako	M3561	1:100 (diluição)