A cirurgia endoscópica de ouvido é uma abordagem segura, eficaz e versátil para tratar diversas doenças da orelha média, oferecendo resultados audiológicos comparáveis aos das técnicas microscópicas tradicionais, ao mesmo tempo que reduz a morbidade e melhora a visualização de regiões difíceis da orelha média.
Artigo de revisão
Cirurgia Endoscópica para Doença Crônica do Ouvido Médio: Uma Revisão Narrativa de Técnicas Cirúrgicas e Resultados
Neste artigo
Resumo
Resumo
A cirurgia endoscópica de ouvido (CEO) está transformando a prática otológica contemporânea ao permitir acesso transcanal minimamente invasivo e visualização aprimorada da anatomia da orelha média. Esta revisão narrativa resume as considerações técnicas atuais, aplicações clínicas e evidências recentes sobre a CEO em timpanoplastia, ossiculoplastia e cirurgia de colesteatoma. Fatores técnicos que influenciam a segurança e eficácia incluem o uso de endoscópios angulados, o manejo do risco térmico proveniente das fontes de luz, hemostasia, técnicas endoscópicas subaquáticas e sistemas emergentes de realce digital de imagem. Na timpanoplastia tipo I, as abordagens endoscópica e microscópica alcançam taxas comparáveis de integração do enxerto e resultados auditivos, enquanto a CEO pode reduzir o tempo cirúrgico, dor pós-operatória, complicações relacionadas a feridas e morbidade relacionada à abordagem, particularmente em comparação com a cirurgia microscópica pós-auricular. A ossiculoplastia endoscópica também demonstra resultados audiológicos comparáveis à reconstrução microscópica, com benefícios potenciais na eficiência operatória e recuperação pós-operatória tanto em populações adultas quanto pediátricas. Na cirurgia de colesteatoma, a CEO proporciona visualização em ângulo amplo e acesso a recessos ocultos, e metanálises sugerem taxas menores de doença residual ou recidivante em comparação com as abordagens microscópicas tradicionais. Contudo, a extensão da doença, particularmente o envolvimento do mastoide, permanece um determinante-chave da estratégia cirúrgica. De modo geral, a CEO é uma técnica segura, eficaz e versátil para doenças crônicas da orelha média, oferecendo excelentes resultados clínicos e audiológicos com mínima morbidade cirúrgica.
Introdução
Ao longo das últimas duas décadas, a cirurgia endoscópica de ouvido (CEO) transformou a prática otológica ao melhorar a visualização da orelha média. Avanços técnicos permitiram uma abordagem transcanal totalmente endoscópica para doenças da orelha média. Embora inicialmente adotada apenas por alguns grupos pioneiros, a CEO tem ganhado popularidade progressivamente e agora é amplamente utilizada em centros de referência otológica em todo o mundo. Além de suas aplicações já estabelecidas na orelha média, investigou-se a viabilidade da CEO para acessar determinados trajetos da base lateral do crânio, incluindo abordagens infracocleares, suprageniculadas e transpromontoriais1. Indicações potenciais novas e modificações técnicas de abordagens endoscópicas e com auxílio de endoscópio da base lateral do crânio continuam sendo exploradas, incluindo estratégias multiforno expandidas transpromontoriais com preservação da audição2,3.
Tarabichi e Arsiwala descrevem três ondas sucessivas da evolução endoscópica: uma fase inicial na qual o endoscópio era usado puramente para diagnóstico e documentação, uma segunda fase caracterizada pelo uso adjuvante para auxiliar na remoção da doença, enquanto o microscópio permanecia a principal ferramenta cirúrgica, e uma terceira onda na qual o endoscópio tornou-se central para o procedimento cirúrgico4. Nesta revisão, a cirurgia endoscópica exclusiva (EES) é definida como um procedimento transcanal totalmente endoscópico, distinto da cirurgia assistida por endoscópio, na qual o endoscópio complementa uma abordagem principalmente microscópica ou transmastóidea. As principais vantagens da EES incluem melhor visualização das estruturas da orelha média5, menor necessidade de canaloplastia6,7, melhores resultados cosméticos6,7, menor dor pós-operatória8 e tempo cirúrgico mais curto6,9. Quando comparada com a técnica microscópica tradicional, a EES demonstrou resultados semelhantes quanto à lacuna ar-osso (ABG) pós-operatória e à incorporação do enxerto na timpanoplastia10. A EES também tem sido associada a taxas mais baixas de colesteatoma residual ou recorrente11. Além disso, a visualização compartilhada proporcionada pela endoscopia oferece vantagens educacionais, permitindo instrução em tempo real e demonstrando resultados superiores no ensino da anatomia da orelha média e das habilidades cirúrgicas em comparação com as técnicas microscópicas12. No entanto, a EES também apresenta limitações, particularmente a necessidade de uma técnica cirúrgica com uma única mão, risco de lesão térmica, perda da percepção de profundidade e hemostasia mais desafiadora dentro de um campo cirúrgico estreito, o que será discutido neste artigo.
Esta revisão narrativa oferece uma visão integrada da EES para doenças crônicas do ouvido médio. Ela é organizada em duas seções complementares: a primeira aborda considerações técnicas e de segurança gerais aplicáveis a procedimentos endoscópicos, enquanto a segunda resume as evidências específicas para timpanoplastia, ossiculoplastia e cirurgia de colesteatoma.
Foi realizada uma busca na literatura no PubMed/MEDLINE utilizando a seguinte expressão de busca: (cirurgia endoscópica de ouvido OU cirurgia endoscópica transcanal de ouvido OU TEES) E (timpoplastia OU miringoplastia OU ossiculoplastia OU colesteatoma). Os títulos e resumos foram triados quanto à relevância, seguidos da avaliação do texto completo dos artigos potencialmente elegíveis. A busca foi ampliada mediante triagem manual das listas de referências das publicações relevantes e pela inclusão de estudos clinicamente relevantes identificados com base na experiência do autor sênior. Dado o desenho narrativo da revisão, a busca teve como objetivo identificar a literatura mais relevante, em vez de capturar sistematicamente todos os estudos disponíveis.
Revisão e perspetiva
Parte I. Considerações técnicas e de segurança gerais
Segurança geral
Embora preocupações com segurança tenham sido levantadas durante a adoção inicial da técnica, experiências clínicas subsequentes demonstraram a segurança e confiabilidade da EES exclusiva. Em uma grande série retrospectiva de 825 procedimentos de EES exclusiva, Marchioni et al. não encontraram complicações intraoperatórias graves, incluindo lesões durais, vasculares ou do nervo facial persistentes. Complicações intraoperatórias menores ocorreram em 4,1% dos casos, enquanto complicações precoces no pós-operatório foram relatadas em apenas 1,3%. Complicações tardias afetaram menos de 1% dos pacientes, reforçando a segurança e confiabilidade gerais da EES quando realizada por cirurgiões experientes13.
Endoscópios angulados
A escolha do ângulo do endoscópio tem um impacto importante na visualização das subregiões da orelha média. Embora a maioria dos procedimentos seja realizada com endoscópios de 0° e 30°, alguns cirurgiões aproveitam escopos com maior angulação, como 45°, 70° e até 90°, para ampliar ainda mais seu campo de visão. Na Figura 1, mostramos uma configuração típica com um endoscópio de 0 graus, a posição do cirurgião e a tela. Bennett et al. demonstraram, utilizando um modelo tridimensional derivado de exames de tomografia do osso temporal, que um endoscópio de 0 graus proporciona visualização significativamente melhor do que o microscópio em quase todas as subregiões da orelha média, com exceção do ântrum. Endoscópios angulados aumentam ainda mais a área superficial visível em comparação com endoscópios retos e com a microscopia, independentemente da presença ou ausência dos ossículos. Entre os escopos angulados, o endoscópio de 45° oferece visualização superior de várias subregiões, reforçando seu valor para a inspeção de áreas anatomicamente ocultas, como o epitímpano, o retrotímpano e outras reentrâncias que podem ser difíceis de avaliar com a visualização convencional por linha de visão microscópica5.
O uso de um endoscópio com ângulo de 70° durante a EES transcanal é menos frequente do que outros escopos angulados, mas também já foi descrito. Alguns autores relataram sua utilidade na remoção de colesteatoma da pólise flácida14. No entanto, é importante salientar que, em algumas configurações anatômicas do espaço retrotimpânico, uma visualização completa não pode ser alcançada mesmo com o uso de escopos angulados de 70°, o que deve ser considerado uma limitação da EES transcanal15. Deve-se ter extrema cautela ao introduzir endoscópios angulados para evitar lesões em estruturas delicadas da orelha média. Isso é particularmente importante próximo ao estribo, onde o contato inadvertido pode transmitir trauma à orelha interna.
Segurança térmica
A segurança térmica é uma consideração técnica importante na EES, pois a iluminação é fornecida em proximidade com estruturas da orelha média. A intensidade excessiva de luz pode aumentar o risco de lesão térmica16. Recomendações frequentemente citadas sugerem ajustar a intensidade da luz de xenônio em 50% da potência máxima durante a EES17. Ao utilizar uma fonte de luz LED, alguns autores defenderam a redução da intensidade luminosa para aproximadamente 30% da saída máxima18. Importante ressaltar que o uso combinado de laser e iluminação endoscópica durante procedimentos como a cirurgia endoscópica do estribo tem sido relatado como seguro quando são aplicados parâmetros adequados do laser e técnica cirúrgica apropriada, com taxas de complicações comparáveis às observadas com a abordagem microscópica19,20.
Manejo da hemorragia
A hemorragia continua sendo um desafio fundamental na cirurgia endoscópica de ouvido, pois mesmo pequenas quantidades de sangue podem prejudicar a visualização no campo operatório estreito, sujar o endoscópio e comprometer a continuidade do procedimento. Portanto, estratégias hemostáticas eficazes são essenciais para manter a visualização, evitar a conversão para uma abordagem microscópica e garantir a segurança do procedimento. Relatou-se que o canal auditivo externo póstero-superior é o local mais frequente de sangramento, e por isso recomenda-se a injeção de epinefrina diluída nesta região antes da incisão cutânea21. No canal auditivo externo, fontes persistentes de sangramento podem ser tratadas com eletrocoagulação monopolar ou bipolar. Durante o levantamento do retalho timpanomeatal, quando for necessária aspiração, deve-se evitar a aspiração direta sobre o retalho cutâneo. Em vez disso, pode-se interpor um cotonóide embebido em epinefrina diluída para promover vasoconstrição e reduzir o risco de rasgo iatrogênico do retalho. Ao se aproximar da orelha média, as técnicas hemostáticas devem ser usadas com maior cautela, pois o risco de lesão iatrogênica aumenta21. Assim, a aplicação cuidadosa de cotonóides, paciência e a limpeza repetida do campo cirúrgico são essenciais para o avanço da cirurgia. Alicandri-Ciufelli et al. avaliaram retrospectivamente 90 casos de EES transcanal e constataram que a epinefrina administrada por injeção local diluída na pele do canal auditivo externo e por cotonóides embebidos na proporção 1:1000 não foi associada a eventos cardiovasculares graves, paralisia facial ou sangramento que limitasse a cirurgia22.
Técnica subaquática
A cirurgia endoscópica otológica subaquática (UWEES) é uma técnica na qual procedimentos endoscópicos otológicos são realizados sob irrigação contínua com fluido, criando um campo operatório claro e permitindo melhor visualização das estruturas da orelha média. Foi inicialmente proposta em 2014 por Yamauchi e colegas23 para superar algumas limitações da cirurgia endoscópica otológica convencional, particularmente a visualização prejudicada devido a sangramento e poeira óssea, bem como a necessidade de limpeza repetida do endoscópio. Essa abordagem foi posteriormente utilizada em diversas técnicas cirúrgicas, envolvendo a orelha externa, média e interna. Em uma revisão sistemática de 9 estudos incluindo 173 orelhas, Acharya et al. mostraram que uma das principais indicações para a UWEES é o reparo de fístula labiríntica, embora também tenha sido aplicada à canaloplastia, colestesotoma de epítímpano e mastoide, e tampão da deiscência do canal semicircular superior. Em relação aos dados operatórios, relataram que os limiares de condução óssea permaneceram amplamente estáveis (+0,5 dB na canaloplastia, variações geralmente <10 dB em pacientes com fístula labiríntica), e que a perda ar-óssea (ABG) melhorou nos casos de colestesotoma, incluindo uma redução de 24,8 para 18,2 dB na doença do epítimo e melhoras de 20,1 dB e 11,7 dB em envolvimento do átrio/mastoide. Ao analisar o reparo da deiscência do canal semicircular, a UWEES demonstrou melhores resultados a longo prazo na condução óssea em altas frequências em comparação com a microscopia (−5 vs. +16 dB), com fechamento comparável da ABG (10–12 dB)24. Esses resultados destacam as vantagens potenciais dessa técnica em indicações selecionadas.
Melhoria digital de imagem
Para melhorar a visualização endoscópica e a detecção de doenças, foram desenvolvidas tecnologias digitais para aprimorar o sinal de imagem exibido na tela cirúrgica25. A melhoria digital de imagem (DIE) também tem sido aplicada intraoperatóriamente na cirurgia endoscópica de colesteatoma26,27. Em um estudo baseado em questionário envolvendo 51 cirurgiões otológicos que avaliaram 12 imagens intraoperatórias, o Spectra B, parte do Sistema de Aprimoramento de Imagem Profissional Storz (SPIES), demonstrou a maior sensibilidade para detectar colesteatoma residual em comparação com o Clara e o Spectra A25. Esses achados sugerem que o Spectra B pode ser um auxílio útil durante a EES para reduzir o risco de remanescentes de colesteatoma serem ignorados, embora seja necessária mais validação clínica antes que seu uso rotineiro possa ser recomendado.
Parte II. Aplicações e resultados específicos do procedimento
Timpanoplastia endoscópica tipo I
Evidências atuais sugerem que a timpanoplastia endoscópica tipo I alcança taxas de enxerto e resultados audiológicos comparáveis à timpanoplastia microscópica tipo I. As vantagens incluem menor morbidade cirúrgica e melhores resultados centrados no paciente. Crotty et al. realizaram uma meta-análise de nove ensaios randomizados envolvendo 540 pacientes comparando timpanoplastia tipo I endoscópica e microscópica. Ambas as abordagens apresentaram taxas comparáveis de sucesso do enxerto (89,6% endoscópica versus 91,1% microscópica) e melhora auditiva (diferença média pós-operatória na GAP entre os dois grupos de 0,57 dB), com material de enxerto equivalente. No entanto, a timpanoplastia endoscópica esteve associada a um tempo cirúrgico significativamente mais curto, cerca de 25 minutos a menos, sugerindo maior eficiência do procedimento10. Em consonância com esses achados, uma revisão sistemática e meta-análise de 2024, envolvendo 43 artigos, incluindo ensaios controlados randomizados, estudos retrospectivos e estudos prospectivos, sugeriu que a abordagem endoscópica deveria ser o procedimento de escolha na timpanoplastia tipo I. Isso se baseou em uma taxa comparável de sucesso do enxerto (Razão de Chances (OR) 0,831) e melhora da GAP (diferença média de -0,666 dB), tempo cirúrgico mais curto (20 minutos), menores taxas de canaloplastia (OR 0,065), melhores resultados cosméticos autoavaliados (OR 87,323) e menor dor pós-operatória (diferença média na escala visual analógica de dor de -2,513 pontos)28.
No entanto, a magnitude do benefício parece depender do tipo de abordagem microscópica. Embora o tempo cirúrgico geralmente favoreça a abordagem endoscópica, uma análise de subgrupo comparando timpanoplastia transcanal microscópica com timpanoplastia endoscópica em uma meta-análise realizada por Gkrinia não encontrou diferença significativa no tempo operatório9. Esse achado é consistente com um estudo prospectivo randomizado simples-cego de 2025, que não mostrou diferença significativa entre timpanoplastia tipo I transcanal microscópica e transcanal endoscópica quanto ao fechamento do gap ar-ósseo (ABG), limiar de reconhecimento da fala, tempo operatório ou medidas de desfecho relatadas pelo paciente, incluindo dor29. Essas investigações sugerem que a eliminação da abordagem pós-auricular é fundamental para reduzir a morbidade perioperatória. Dadas as melhores capacidades de visualização do endoscópio, um maior número de casos pode ser tratado por meio de técnica transcanal em comparação com a abordagem microscópica, na qual a parte anterior da membrana timpânica frequentemente é difícil de alcançar. Quando comparadas especificamente com a timpanoplastia microscópica pós-auricular, as técnicas endoscópicas apresentam menos complicações pós-operatórias, com menores taxas de infecção de ferida pós-operatória (OR -1,72), disgeusia (OR -1,47), otite externa (OR -1,96) e dormência auricular (OR -2,56)9.
Evidências semelhantes estão surgindo na população pediátrica, embora os dados disponíveis ainda sejam mais limitados. Em um estudo comparativo de 2025 com 118 pacientes com idades entre 3 e 15 anos, as taxas de fechamento (91,76% versus 69,7%) e os resultados audiométricos (PTA mediano de -9 dB pós-operatório versus -5 dB) foram maiores após timpanoplastia tipo I utilizando EES em comparação com técnicas tradicionais30. Uma tendência semelhante foi demonstrada por Fink et al. em um estudo retrospectivo caso-controle com 78 ouvidos de 50 crianças submetidas a timpanoplastia tipo I-III, embora sem alcançar significância estatística31. Especificamente, para timpanoplastia tipo I, a taxa de enxerto foi de 91,66% com EES, comparada a 58,33% na técnica microscópica.
Na timpanoplastia tipo I, a técnica de posicionamento subepitelial historicamente é a principal e tem demonstrado resultados anatômicos e funcionais confiáveis com a abordagem endoscópica. Por exemplo, um estudo prospectivo randomizado de 2018 com 60 pacientes que comparou a técnica de posicionamento subepitelial entre as abordagens endoscópica e microscópica encontrou taxas de integração do enxerto de 90% e 96,6%, respectivamente32. Resultados excelentes também foram descritos com técnicas sobre-sub, nas quais o enxerto é posicionado sobre o cabo do martelo e sob o anel. Em um estudo comparativo com 95 pacientes, a técnica sobre-sub mostrou uma taxa significativamente maior de fechamento timpânico (94,4%) em comparação com a técnica subepitelial (80,6%)33. Para a miringoplastia, várias técnicas endoscópicas de empurrar através foram relatadas, permitindo o fechamento da membrana timpânica sem elevação do retalho timpanomeatal34.
No geral, esses achados apoiam a timpanoplastia endoscópica tipo I como uma técnica excelente em relação ao resultado cirúrgico, com perfil de segurança favorável e baixa morbidade perioperatória.
Ossiculoplastia endoscópica
A ossiculoplastia endoscópica alcança resultados audiológicos comparáveis aos da ossiculoplastia microscópica35,36, enquanto potencialmente reduz a morbidade relacionada à abordagem. Em um estudo comparativo de 2022, Coleman et al. não encontraram diferença significativa na redução da perda auditiva condutiva (ABG) entre a ossiculoplastia endoscópica e a microscópica, com ambas as técnicas alcançando uma média de ABG pós-operatória inferior a 20 dB37. Um grande estudo multicêntrico publicado em 2025 apoiou o uso da ossiculoplastia endoscópica, relatando uma média de ABG pós-operatória de 19,94 dB e uma taxa de sucesso do enxerto de 94,2%17. Um estudo retrospectivo com 79 casos encontrou uma duração significativamente menor da cirurgia com a técnica endoscópica em comparação com a microscópica, em média 30 minutos a menos38.
Em uma série de 60 pacientes, Fink e colegas relatam uma taxa geral de captação do enxerto de 98,3% e uma redução significativa das ABG pré- e pós-operatórias após procedimentos de interposição do incus, prótese parcial de substituição ossicular (PORP), PORP de osso cortical denso, prótese total de substituição ossicular (TORP) e TORP com sapata de estribo39. Soloperto e colegas descreveram uma série de 74 pacientes adultos e pediátricos submetidos à ossiculoplastia endoscópica e demonstraram uma melhora significativa na ABG pós-operatória, com fechamento médio da ABG de 7,85 dB, sem diferença significativa entre as técnicas TORP e PORP40. Fink et al. também forneceram informações sobre materiais de reconstrução, sugerindo resultados mais duradouros com PORP ósseo ou de cimento em comparação com próteses de titânio, com significância limitada devido ao tamanho reduzido e assimétrico da amostra17.
Os dados pediátricos também são encorajadores, embora os estudos disponíveis ainda sejam mais limitados. Kwinter et al. relataram resultados auditivos semelhantes em crianças submetidas à ossiculoplastia com TORP utilizando técnicas endoscópica (redução mediana do GAP AB de 18 dB) ou microscópica (redução mediana do GAP AB de 15 dB). Eles demonstraram, no entanto, que o grupo endoscópico apresentou tempos operatórios mais curtos, em média 33 minutos a menos, menor dor pós-operatória (diferença média de 3 em uma escala visual analógica de dor) e menores taxas de prescrição de opioides41. Da mesma forma, Molinari e colegas, em uma série pediátrica de 77 crianças, apoiaram a ossiculoplastia endoscópica como uma técnica segura para melhora auditiva em pacientes pediátricos. Em seu estudo, demonstraram melhora significativa no GAP AB médio, alcançando um GAP AB médio pós-operatório de 18,48 dB a partir de uma linha de base de 29,52 dB no PORP. No entanto, em um cenário de TORP, seus resultados não mostraram melhora significativa no GAP AB após a cirurgia. Os autores relataram preferência pelo PORP autólogo, enquanto os resultados auditivos no TORP foram melhores com próteses de titânio42.
No geral, as evidências disponíveis apoiam a ossiculoplastia endoscópica como uma alternativa versátil, segura e eficaz à ossiculoplastia microscópica em pacientes adultos e pediátricos.
Cirurgia endoscópica de colesteatoma
A cirurgia otológica endoscópica ganhou relevância crescente no tratamento do colesteatoma, pois permite a visualização em ângulo amplo da orelha média e possibilita o uso de endoscópios angulados para acessar recessos ocultos.
Várias meta-análises demonstraram controle da doença favorável com EES em comparação com cirurgia microscópica. Uma meta-análise que comparou cirurgia microscópica e EES relatou taxas significativamente menores de recorrência e doença residual com a abordagem endoscópica (risco relativo de 0,51 favorável ao EES), enquanto não foram observadas diferenças significativas nos resultados auditivos, taxas de enxerto ou tempo cirúrgico11. De forma semelhante, uma meta-análise mais recente de 1134 casos provenientes de 13 estudos também relatou taxas menores de colesteatoma residual com EES em comparação com cirurgia microscópica, tanto em populações adultas quanto pediátricas (risco relativo de 0,65 favorável ao EES)43. Evidências específicas para pediatria também apoiam esses achados, com uma meta-análise de 14 estudos demonstrando taxas reduzidas de colesteatoma residual em crianças tratadas endoscopicamente em comparação com técnicas microscópicas tradicionais (risco relativo de 0,48, favorável ao EES)44. No entanto, a técnica cirúrgica isoladamente não explica completamente o risco de recorrência no colesteatoma pediátrico. James et al. demonstraram que, após controle da idade do paciente e extensão do colesteatoma, a abordagem cirúrgica não esteve independentemente associada ao resultado, enquanto a extensão do colesteatoma e o envolvimento do mastoide surgiram como os principais fatores prognósticos45.
Abordagens endoscópicas também demonstraram resultados promissores no tratamento de colesteatoma congênito. Uma série multicêntrica de 65 colesteatomas congênitos mostrou uma taxa residual de colesteatoma de 12%, apoiando o EES como uma abordagem viável e eficaz para o manejo de colesteatoma congênito restrito à orelha média, sem extensão mastoidea46. A extensão da doença permanece um fator determinante chave na estratégia cirúrgica. A extensão mastoidea profunda é um dos principais fatores limitantes para o sucesso do EES, enquanto o colesteatoma limitado ao ático é particularmente adequado para esta abordagem47.
Presutti et al. sugeriram que preservar o sistema de células aéreas mastoidianas durante a cirurgia de colesteatoma poderia reduzir as taxas de recorrência em pacientes com colesteatoma adquirido da região do ático. Isso foi apoiado em sua análise univariada comparando a EES transcanal com a mastoidectomia com preservação da parede do meato com uma razão de chances de 0,405 a favor da EES. No entanto, essa associação não foi confirmada na análise multivariada48.
Um elemento fundamental para a remoção bem-sucedida e completa do colesteatoma é o acesso ao epitímpano. A aticotomia e a antrotomia podem ser realizadas utilizando técnicas de perfuração convencional ou de remoção óssea ultrassônica47. Quando se utiliza a perfuração, porções maiores de osso podem ser removidas por meio de uma técnica subaquática seguida pelo uso de fresas de corte em baixa velocidade, ou com fresas de corte ou de diamante grosso em baixa velocidade e irrigação mínima. Quando dispositivos ultrassônicos são empregados, áreas ósseas maiores podem ser removidas com uma ponta curva sob condições subaquáticas contínuas, o que potencialmente reduz lesões térmicas no osso adjacente e nas estruturas de tecido mole47. A remoção do escuto facilita a exposição do epitímpano, e a visualização do epitímpano posterior pode ser ainda aprimorada com o uso de endoscópios de 45°. No entanto, os desafios associados à reconstrução do escuto após uma aticotomia endoscópica transcanal ampliada podem limitar a aplicabilidade dessa abordagem para a remoção do colesteatoma e podem favorecer uma abordagem microscópica transmastóidea em casos selecionados.
Para superar essas limitações, Ayache explorou a possibilidade de obliteração epitimpânica endoscópica com vidro bioativo 45S5, argumentando que este procedimento oferece benefícios imediatos ao facilitar a reconstrução do escuto49. Uma meta-análise recente de 12 estudos sobre obliteração mastóidea, incluindo 583 pacientes, realizada por Canali et al., sugere que o vidro bioativo S53P4 é um material seguro, associado a baixas taxas de complicações pós-operatórias. A complicação mais frequentemente relatada foi otorreia transitória ou persistente, que variou em duração e gravidade e ocorreu em 16% dos casos, enquanto infecção do ferimento cirúrgico foi relatada em 2%. A extrusão de grânulos para o canal auditivo externo foi relatada em apenas oito pacientes, correspondendo a uma proporção agrupada de 1%50. Curiosamente, aplicações robóticas têm sido descritas para aprimorar a configuração técnica da EES, facilitando assim a dissecação bimanual51.
No geral, as evidências atuais apoiam a EES como uma abordagem eficaz para o tratamento da colesteatoma, particularmente quando a doença está confinada à orelha média ou ao epítímpano. No entanto, a extensão da doença permanece o principal determinante da estratégia cirúrgica. Em muitos casos, o manejo ideal pode exigir a combinação de técnicas endoscópicas e microscópicas para alcançar a erradicação completa da doença, ao mesmo tempo que se minimiza a morbidade cirúrgica.
Diante das evidências acumuladas, podemos resumir que todos os casos de otite média crônica são candidatos adequados para EES. Quando indicado, uma mastoidectomia adicional pode complementar o tratamento endoscópico da doença da orelha média.
Conclusões
A cirurgia endoscópica de ouvido tornou-se um componente essencial da prática otológica moderna, oferecendo uma abordagem segura, eficaz e minimamente invasiva para o tratamento da doença crônica de ouvido médio. Atualmente, há evidências que apoiam seu uso na timpanoplastia tipo I e na ossiculoplastia, em que os resultados anatômicos e audiológicos são comparáveis aos obtidos com técnicas microscópicas, enquanto a morbidade perioperatória, a dor pós-operatória, as complicações de ferida e o tempo cirúrgico podem ser reduzidos. Na cirurgia de colesteatoma, a cirurgia endoscópica de ouvido (CEO) proporciona uma visualização superior dos recessos ocultos do ouvido médio e pode diminuir a doença residual, especialmente em casos limitados ao ouvido médio ou ao ático. Contudo, a seleção cuidadosa dos pacientes permanece essencial, pois envolvimento extenso do mastóide ou doenças complexas podem exigir abordagens microscópicas ou combinadas. Em resumo, a CEO é uma técnica versátil e cada vez mais respaldada por evidências, capaz de melhorar a precisão cirúrgica enquanto minimiza a morbidade em pacientes adequadamente selecionados.
Figura 1: Configuração da sala de operações para cirurgia endoscópica de ouvido. (A) Vista geral mostrando o monitor e o cirurgião utilizando um endoscópio de 0 graus. (B) Vista aproximada das mãos do cirurgião manipulando o endoscópio. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Divulgações
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Referências
- Anschuetz L, et al. Quantitative Analysis of Surgical Freedom and Area of Exposure in Minimal-Invasive Transcanal Approaches to the Lateral Skull Base. Otol Neurotol. 2018;39(6):785-790.
- Butzer T, et al. Novel Multiportal Approach to the Internal Auditory Canal for Hearing-Preserving Surgery: Feasibility Assessment in Dissections. World Neurosurg. 2022;167:e1376-e1386.
- Yacoub A, et al. Transcanal Transpromontorial Approach to Lateral Skull Base: Maximal Area of Exposure and Surgical Extensions. World Neurosurg. 2020;135:e181-e186.
- Tarabichi M, Arsiwala Z. History of Endoscopic Ear Surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2021;54(1):1-9.
- Bennett ML, Zhang D, Labadie RF, Noble JH. Comparison of Middle Ear Visualization With Endoscopy and Microscopy. Otol Neurotol. 2016;37(4):362-6.
- Manna S, Kaul VF, Gray ML, Wanna GB. Endoscopic Versus Microscopic Middle Ear Surgery: A Meta-analysis of Outcomes Following Tympanoplasty and Stapes Surgery. Otol Neurotol. 2019;40(8):983-993.
- Tseng CC, Lai MT, Wu CC, Yuan SP, Ding YF. Comparison of the efficacy of endoscopic tympanoplasty and microscopic tympanoplasty: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2017;127(8):1890-1896.
- Toulouie S, Block-Wheeler NR, Rivero A. Postoperative Pain After Endoscopic vs Microscopic Otologic Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;167(1):25-34.
- Gkrinia E, et al. Endoscopic Versus Microscopic Tympanoplasty: A Systematic Review and Metanalysis. Laryngoscope. 2024;134(8):3466-3476.
- Crotty TJ, Cleere EF, Keogh IJ. Endoscopic Versus Microscopic Type-1 Tympanoplasty: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Laryngoscope. 2023;133(7):1550-1557.
- Li B, Zhou L, Wang M, Wang Y, Zou J. Endoscopic versus microscopic surgery for treatment of middle ear cholesteatoma: A systematic review and meta-analysis. Am J Otolaryngol. 2021;42(2):102451.
- Anschuetz L, et al. Teaching Middle Ear Anatomy and Basic Ear Surgery Skills: A Qualitative Study Comparing Endoscopic and Microscopic Techniques. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;165(1):174-181.
- Marchioni D, et al. Complications in Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2018;39(8):1012-1017.
- Takahashi M, Yamamoto Y, Kojima H. Transcanal endoscopic approach for pars flaccida cholesteatoma using a 70-degree angled endoscope. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(4):1283-1288.
- Bonali M, et al. Correlation of Radiologic Versus Endoscopic Visualization of the Middle Ear: Implications for Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2020;41(9):e1122-e1127.
- Kozin ED, et al. Thermal effects of endoscopy in a human temporal bone model: implications for endoscopic ear surgery. Laryngoscope. 2014;124(8):E332-9.
- Fink R, et al. Endoscopic ossiculoplasty: audiological and surgical outcomes from a multicenter experience with 292 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2025;282(11):5571-5580.
- Vachutka J, Trneckova M, Salzman R, Kolarova H, Belakova P. Optimal Light Source Intensity Setting in Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2022;43(2):e205-e211.
- Fyrmpas G, Tsetsos N, Katotomichelakis M, Rudic M. Lasers in endoscopic middle ear surgery: where do we stand today? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(11):4169-4177.
- Molinari G, et al. "Hot" vs "Cold" endoscopic stapes surgery: a matched case-control study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(5):2257-2263.
- Anschuetz L, et al. Management of Bleeding in Exclusive Endoscopic Ear Surgery: Pilot Clinical Experience. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157(4):700-706.
- Alicandri-Ciufelli M, et al. Epinephrine Use in Endoscopic Ear Surgery: Quantitative Safety Assessment. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2020;82(1):1-7.
- Yamauchi D, et al. Closure technique for labyrinthine fistula by "underwater" endoscopic ear surgery. Laryngoscope. 2014;124(11):2616-8.
- Acharya S, Thapa PB, Adhikari D. Underwater endoscopic ear surgery: A systematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2026. doi: 10.1007/s00405-025-09997-3. Epub ahead of print.
- Ragonesi T, et al. Digital image enhancement may improve the sensitivity of cholesteatoma detection during endoscopic ear surgery. Clin Otolaryngol. 2023;48(4):595-603.
- Miwa T, Takeda H, Minoda R. Cholesteatoma Imaging Using a Digital Image Enhancement System During Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2021;42(2):e244.
- Lucidi D, et al. Use of IMAGE1 S technology for detection of cholesteatoma in endoscopic ear surgery: a retrospective case series on 45 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(5):1373-1380.
- Wang TC, et al. Endoscopic Versus Microscopic Type I Tympanoplasty: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2024;170(3):675-693.
- Govindan A, et al. Endoscopic Versus Microscopic Tympanoplasty: A Single-Blinded Randomized Comparative Trial. Otol Neurotol. 2025;46(9):1117-1123.
- Kim N, et al. Comparative outcomes between endoscopic and microscopic approaches in pediatric type-1 tympanoplasty. Am J Otolaryngol. 2025;46(5):104677.
- Fink R, Beckmann S, Sheppard SC, Caversaccio M, Anschuetz L. Endoscopic vs. microscopic tympanoplasty in children: a retrospective case-control study. Front Surg. 2025;12:1649552.
- Maran RK, Jain AK, Haripriya GR, Jain S. Microscopic Versus Endoscopic Myringoplasty: A comparative study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;71(Suppl 2):1287-1291.
- Lotto C, et al. To detach or not to detach the umbo in type I tympanoplasty: functional results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(6):2871-2876.
- Beckmann S, Anschuetz L. Minimally invasive tympanoplasty: review of outcomes and technical refinements. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;32(2):143-149.
- Tsetsos N, Vlachtsis K, Stavrakas M, Fyrmpas G. Endoscopic versus microscopic ossiculoplasty in chronic otitis media: a systematic review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(4):917-923.
- Lim CY, et al. Outcomes of Endoscopic versus Microscopic Ossicular Chain Reconstruction-A Systematic Review and Meta-analysis. Laryngoscope. 2025;135(6):1899-1907.
- Coleman H, Tikka T, Curran J, Iyer A. Comparison of endoscopic vs microscopic ossiculoplasty: a study of 157 consecutive cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(1):89-96.
- Celik O, Ulkumen B. Endoscopic versus microscopic ossiculoplasty: Does the functional outcome vary according to the type of osciculoplasty? Braz J Otorhinolaryngol. 2023;89(2):213-221.
- Fink R, et al. Techniques of Endoscopic Ossiculoplasty. J. Vis. Exp. 2024;203:e66155.
- Soloperto D, et al. Exclusive endoscopic ossiculoplasty with autologous material: step-by-step procedure and functional results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(11):4869-4878.
- Kwinter A, Purcell PL, Leonard CG, James AL. Comparing Transcanal Endoscopic Ear Surgery to Post-Auricular Microscope-Guided Surgery in Pediatric Ossiculoplasty: Hearing Outcomes and Post-Operative Pain. Otol Neurotol. 2021;42(10):e1648-e1651.
- Molinari G, et al. Endoscopic partial and total ossicular chain reconstruction in children: A multicentric study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2025;198:112606.
- Giffoni RB, et al. Endoscopic-Guided Resection of Middle Ear Cholesteatoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Otol Neurotol. 2025;46(4):418-424.
- Basonbul RA, Ronner EA, Kozin ED, Lee DJ, Cohen MS. Systematic Review of Endoscopic Ear Surgery Outcomes for Pediatric Cholesteatoma. Otol Neurotol. 2021;42(1):108-115.
- James AL. Cholesteatoma Severity Determines the Risk of Recurrent Paediatric Cholesteatoma More Than the Surgical Approach. J Clin Med. 2024;13(3):836.
- Jenks CM, et al. Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Congenital Cholesteatoma: A Multi-institutional Series. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;167(3):537-544.
- Beckmann S, et al. Endoscopic Cholesteatoma Surgery. J Vis Exp. 2022;179.
- Presutti L, et al. The Impact of the Transcanal Endoscopic Approach and Mastoid Preservation on Recurrence of Primary Acquired Attic Cholesteatoma. Otol Neurotol. 2018;39(4):445-450.
- Ayache S. Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Epitympanic Cholesteatoma With Obliteration Using Bioglass. Laryngoscope. 2022;132(2):433-435.
- Canali L, et al. Mastoid Obliteration Using Granules of S53p4 Bioactive Glass: Systematic Review and Meta-Analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2026;175(1):1-9.
- Simon F, et al. Robot-Assisted Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Congenital Cholesteatoma. J Vis Exp. 2023;202.