Este protocolo tem como objetivo fornecer um teste de inclinação ortostática padronizado e reprodutível para avaliar a disfunção autonômica cardiovascular, particularmente a hipotensão ortostática, em pacientes com doenças neurodegenerativas, assegurando uma avaliação confiável sob condições controladas de teste e com monitorização contínua da pressão arterial.
Artigo de método
Um Protocolo Padronizado de Teste de Inclinação Cefálica (Head-Up Tilt Test) para Avaliar a Disfunção Autonômica Cardiovascular em Doenças Neurodegenerativas
Neste artigo
Resumo
Resumo
A disfunção autonômica é uma característica comum e clinicamente significativa das doenças neurodegenerativas, particularmente a doença de Parkinson e a atrofia sistêmica múltipla. Sua avaliação é importante para o diagnóstico diferencial, fenotipagem da doença, monitoramento da gravidade da doença e predição prognóstica. Entre as diversas manifestações da disfunção autonômica, os sintomas cardiovasculares são especialmente relevantes, sendo a hipotensão ortostática uma característica marcante. O teste de inclinação ortostática é amplamente utilizado como método padrão para avaliar a hipotensão ortostática. Neste artigo em vídeo, apresentamos um protocolo padronizado para o teste de inclinação ortostática, desenvolvido para avaliar a disfunção autonômica em pacientes com doenças neurodegenerativas.
Embora o teste de inclinação em posição ortostática seja conceitualmente simples — avaliar as alterações da pressão arterial durante a transição postural da posição supina para a posição ereta — diversas considerações metodológicas são necessárias para garantir resultados confiáveis e reprodutíveis. Estas incluem a influência do ambiente de teste sobre a função autonômica e a avaliação adequada da pressão arterial continuamente flutuante.
Este artigo fornece orientações detalhadas e práticas sobre a realização do teste de inclinação ortostática, incluindo o momento ideal para o teste, controle do ambiente de teste, condições dietéticas pré-teste e medição da pressão arterial utilizando dispositivos de monitorização contínua não invasiva. Além disso, descrevemos parâmetros procedimentais essenciais, como o ângulo da mesa de inclinação, velocidade de elevação, duração necessária para a avaliação da pressão arterial, bem como precauções fundamentais para garantir a segurança do paciente durante o exame.
Por meio dessas demonstrações, pretendemos promover a adoção de um protocolo padronizado e reprodutível do teste de inclinação ortostática que possa ser aplicado de forma consistente em diferentes ambientes clínicos e de pesquisa. Um método bem padronizado, altamente reprodutível e clinicamente aplicável para avaliar a falha autonômica cardiovascular melhorará a comparabilidade dos resultados entre estudos e aprimorará a avaliação da disfunção autonômica em pacientes com doenças neurodegenerativas.
Introdução
A disfunção autonômica é uma característica comum e clinicamente relevante das doenças neurodegenerativas, incluindo a doença de Parkinson e a atrofia sistêmica múltipla, e sua avaliação desempenha um papel importante no diagnóstico diferencial, fenotipagem, avaliação da gravidade da doença e predição do prognóstico1,2. Entre as manifestações autonômicas, o envolvimento cardiovascular é de particular importância clínica, sendo a hipotensão ortostática (HO) uma característica fundamental. Em pacientes com doenças neurodegenerativas, a HO está associada a um risco aumentado de quedas, síncope e declínio cognitivo, destacando a necessidade de uma avaliação precisa e reprodutível3,4.
O teste de inclinação passiva (TIP) é amplamente utilizado como método padrão para avaliação da hipotensão ortostática (HO). Com base no perfil temporal após a mudança postural, a HO é subclassificada em hipotensão ortostática inicial (imediata), hipotensão ortostática clássica e hipotensão ortostática tardia. Além das respostas da pressão arterial, a avaliação das alterações da frequência cardíaca durante o TIP permite a aplicação deste teste no diagnóstico da síndrome da taquicardia ortostática pós-prandial (STOP) (Tabela 1)5,6. Diferentemente da hipotensão ortostática neurogênica, que geralmente está associada a doenças neurodegenerativas, a STOP afeta tipicamente indivíduos mais jovens e raramente está relacionada a esses distúrbios. Além disso, a análise da relação entre as respostas da frequência cardíaca e a magnitude da redução da pressão arterial fornece informações clinicamente úteis para distinguir a HO neurogênica da HO não neurogênica5,7.
Outros métodos para avaliar a função autonômica cardiovascular incluem o teste de ortostatismo ativo (teste de Schellong), a manobra de Valsalva e o teste de respiração profunda. O teste de ortostatismo ativo é particularmente útil para avaliar as respostas pressóricas ortostáticas, incluindo a hipotensão ortostática inicial, enquanto a manobra de Valsalva e o teste de respiração profunda avaliam principalmente a função autonômica e dependem mais da cooperação ativa do indivíduo e das condições do teste.
Em contraste, o teste de inclinação fornece um desafio ortostático passivo e padronizado, permitindo um controle rigoroso das condições de teste e uma avaliação altamente reprodutível das respostas autonômicas cardiovasculares. Embora o teste de inclinação seja conceitualmente simples — avaliar as respostas da pressão arterial durante a transição passiva da posição supina para a posição ortostática — diversos fatores metodológicos devem ser cuidadosamente considerados para garantir resultados confiáveis e reprodutíveis. Estes incluem as influências ambientais sobre a função autonômica e a interpretação adequada dos sinais contínuos e flutuantes da pressão arterial. Tais considerações são particularmente importantes em pacientes com doenças neurodegenerativas, que frequentemente são idosos e suscetíveis a condições comórbidas e efeitos relacionados a medicamentos.
Neste artigo em vídeo, apresentamos um protocolo HUT padronizado e prático para avaliar a disfunção autonômica cardiovascular em doenças neurodegenerativas. Oferecemos orientações detalhadas sobre o momento do teste, controle do ambiente de teste, considerações dietéticas pré-teste e monitoramento contínuo e não invasivo da pressão arterial. Parâmetros procedimentais essenciais, incluindo o ângulo da mesa basculante, a velocidade de inclinação para cima e a duração do monitoramento da pressão arterial, são descritos em detalhes, juntamente com precauções essenciais para garantir a segurança do paciente durante o exame.
O teste de ortostatismo ativo é amplamente utilizado para avaliar as respostas da pressão arterial ortostática e é particularmente útil para a avaliação do OH inicial5. Quando uma mesa basculante não está disponível, ele também pode servir como um método alternativo para avaliar o OH8,9,10. Embora o teste de ortostatismo não possua um protocolo estritamente padronizado, ele está estreitamente relacionado ao teste de inclinação passiva (HUT) e é amplamente utilizado na prática clínica. Portanto, seu procedimento geral e interpretação são brevemente demonstrados na parte final deste artigo em vídeo.
Por meio dessas demonstrações, pretendemos promover a adoção de um protocolo padronizado, reprodutível e clinicamente aplicável de Tilt Teste (HUT), que possa ser implementado de forma consistente em ambientes clínicos e de pesquisa. Espera-se que essa padronização melhore a comparabilidade entre estudos e aprimore a avaliação da disfunção autonômica cardiovascular em pacientes com doenças neurodegenerativas.
Protocolo
O procedimento descrito neste artigo representa um teste clínico padrão de função autonômica. Nenhuma pesquisa com seres humanos foi conduzida para os fins deste protocolo; portanto, a aprovação do comitê de ética não foi necessária segundo as diretrizes institucionais. O consentimento escrito e informado foi obtido dos participantes para a gravação e publicação do procedimento. Uma visão geral do protocolo de Tilt foi apresentada em forma de fluxograma na Figura 1.
1. Equipamento necessário
- Utilize uma mesa basculante capaz de alcançar inclinação passiva da cabeça para cima.
- Monitore a pressão arterial continuamente usando um sistema de monitorização não invasiva da pressão arterial batimento a batimento sempre que disponível. Utilize uma braçadeira automática no braço quando a monitorização contínua da pressão arterial não estiver disponível.
- Para detectar alterações transitórias da pressão arterial durante a inclinação ortostática (HUT), realize monitorização contínua da pressão arterial batimento a batimento utilizando um dispositivo com manguito digital baseado no método de clampeamento volumétrico. Como alterações na altura relativa do manguito digital em relação ao coração podem afetar as medidas da pressão arterial durante a inclinação, fixe a mão com o manguito digital ao nível do coração usando uma tipoia sempre que possível. Utilize sensores de correção de altura e calibração com manguito no braço superior para melhorar a precisão das medidas.
- Monitore continuamente o eletrocardiograma (ECG) durante o exame.
2. Ambiente de teste e preparação
OBSERVAÇÃO: O princípio mais importante com relação ao momento do teste, condições da sala, restrições dietéticas e manejo medicamentoso é manter um protocolo padronizado dentro de cada instituição para melhorar a reprodutibilidade.
- Garanta que pessoal devidamente treinado esteja disponível durante todo o exame. Sempre que possível, designe dois examinadores para responder a hipotensão súbita, síncope ou arritmias.
- Para minimizar os efeitos da variação circadiana na função autonômica, padronize o horário de início do teste sempre que possível11. Quando exames seriados forem realizados, realize os testes em um horário consistente do dia para melhorar a comparabilidade dos resultados.
NOTA: Embora os sintomas ortostáticos sejam frequentemente mais acentuados pela manhã, o horário do teste deve ser determinado de acordo com a prática clínica local e considerações de agendamento. - Mantenha a sala de exame em uma temperatura neutra e confortável (aproximadamente 25 °C). Controle as condições de iluminação utilizando uma sala sem janelas ou cortinas opacas. Evite direcionar luzes intensas ao rosto do sujeito. Evite direcionar fluxo de ar frio de saídas de ar-condicionado ao sujeito.
- Garanta um período adequado de jejum antes do teste (por exemplo, jejum noturno, jejum na manhã do exame ou pelo menos 2 h após uma refeição)12.
- Revise todos os medicamentos antes do teste. Quando clinicamente apropriado, suspenda medicamentos que possam afetar a pressão arterial ou a função autonômica. Mantenha os medicamentos quando o objetivo for avaliar os sintomas nas condições habituais de tratamento. Padronize o manejo medicamentoso dentro de cada instituição sempre que possível.
OBSERVAÇÃO: As classes representativas de medicamentos que podem influenciar os resultados do TUE estão resumidas na Table 2.
3. Procedimento do teste
- Configuração do equipamento.
- Coloque o sujeito na posição supina sobre a mesa basculante (ângulo de inclinação 0°). Aplique cintos de segurança, quando disponíveis, para prevenir quedas.
- Inicie o monitoramento contínuo da pressão arterial. Fixe o braço com o manguito digital.
- Realize monitoramento contínuo de ECG sempre que possível.
- Estabilização hemodinâmica antes da inclinação.
- Mantenha o sujeito na posição supina por pelo menos 10 min.
- Confirme a estabilização da pressão arterial e da frequência cardíaca antes da inclinação.
NOTA: O movimento de qualquer membro pode influenciar a pressão arterial; portanto, os sujeitos devem ser orientados a minimizar movimentos corporais durante o exame. O estresse emocional também pode afetar a pressão arterial; a interação verbal deve ser limitada ao reconforto e à investigação de sintomas.
- Manobra de inclinação.
- Eleva a mesa basculante para 60°–70° (ocasionalmente até 80°), monitorando continuamente a pressão arterial e a frequência cardíaca. Realize a manobra de inclinação suavemente em aproximadamente 10–30 s.
- Avaliação hemodinâmica após a inclinação.
- Mantenha a posição ortostática por pelo menos 3 min para avaliar hipotensão ortostática clássica. Continue o monitoramento por aproximadamente 5 min durante a avaliação de rotina.
- Estenda o período ortostático para 10–20 min, ou até 40 min quando houver forte suspeita de hipotensão ortostática tardia. Mantenha a posição ortostática por até 10 min ao avaliar POTS.
- Registre continuamente a pressão arterial e a frequência cardíaca durante todo o período ortostático.
- Término do teste.
- Retorne o sujeito com segurança à posição supina após o período ortostático predeterminado.
- Confirme a estabilização da pressão arterial e da frequência cardíaca.
- Conclua o exame após a verificação da recuperação hemodinâmica.
NOTA: Mesmo antes da conclusão da duração ortostática planejada, o término do teste deve ser considerado de acordo com critérios institucionais se a hipotensão ortostática for confirmada, a pressão arterial sistólica diminuir para 70–90 mmHg (ou pressão arterial média <60 mmHg), ocorrerem sintomas prodromais de síncope (por exemplo, palidez, tontura, náusea) ou forem detectadas arritmias graves (por exemplo, pausa sinusal ≥ 3 s, frequência cardíaca < 40 bpm, taquiarritmia sustentada). A elevação das pernas ou a administração de fluidos intravenosos deve ser fornecida conforme necessário.
- Precauções pós-teste
- Monitore cuidadosamente o sujeito durante a transferência da mesa basculante.
- Observe a presença de hipotensão, tontura ou quedas após a conclusão do teste.
- Exerça cautela especial em sujeitos com doenças neurodegenerativas ou aqueles que apresentaram redução da pressão arterial durante o teste ortostático.
Resultados
Resultados representativos
Um fluxograma para a classificação das respostas hemodinâmicas ortostáticas durante a Tilt Teste Passivo (HUT) é mostrado na Figura 2. Alterações representativas na pressão arterial e na frequência cardíaca observadas em um indivíduo saudável são mostradas na Figura 3. Ilustrações esquemáticas das respostas da pressão arterial e da frequência cardíaca em hipotensão ortostática (OH) e síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) são apresentadas na Figura 4.
Figura 3 mostra um registro tecnicamente bem-sucedido, caracterizado por sinais estáveis de pressão arterial e frequência cardíaca batimento a batimento durante todo o exame e visualização clara das respostas hemodinâmicas à inclinação em posição ortostática. Em indivíduos saudáveis, a pressão arterial é geralmente mantida por meio de respostas autonômicas compensatórias, com um discreto aumento da frequência cardíaca após a inclinação para cima.
As gravações comuns subótimas incluem artefatos de movimento, perda transitória dos sinais do manguito digital e posicionamento inadequado do braço de gravação em relação ao nível do coração. Esses problemas técnicos podem obscurecer as alterações da pressão arterial ortostática e devem ser reconhecidos e corrigidos para garantir a interpretação precisa dos achados do teste de inclinação ortostática.
Determinação da pressão arterial e da frequência cardíaca basais
Quando é utilizado o monitoramento contínuo da pressão arterial, a pressão arterial basal e a frequência cardíaca são definidas como os valores médios obtidos durante um período estável imediatamente antes do início da inclinação para cima. Como a estabilidade hemodinâmica antes da inclinação para cima é um pré-requisito, a duração exata do período basal não é crítica; na prática, entretanto, costuma-se utilizar comumente um intervalo de 1 minuto ou uma média de aproximadamente 100 batimentos consecutivos imediatamente antes da inclinação para cima. Quando são utilizidas medições intermitentes com um manguito automático de pressão arterial, o valor médio ou mediano de múltiplas medições obtidas antes da inclinação para cima é definido como o valor basal.
Avaliação das respostas da pressão arterial
Durante a TOT, uma redução sustentada na pressão arterial sistólica (PAS) de ≥20 mmHg ou na pressão arterial diastólica (PAD) de ≥10 mmHg é diagnóstica de HA. Como a magnitude da redução da pressão arterial é influenciada pela pressão arterial basal, uma diminuição na PAS de ≥30 mmHg pode ser mais apropriada para o diagnóstico de HA em pacientes com hipertensão em decúbito13.
Em geral, o termo OH refere-se mais comumente ao OH que ocorre dentro de 3 min após a posição ortostática (OH clássico). A avaliação do OH que ocorre após 3 min de permanência em pé (OH tardio) tem sido relatada como facilitadora na detecção de disfunção autonômica leve14.
A OH inicial é caracterizada por uma diminuição transitória e rápida da pressão arterial logo após a postura ortostática, seguida por uma recuperação rápida. Uma redução de ≥40 mmHg na pressão arterial sistólica ou de ≥20 mmHg na pressão arterial diastólica dentro de 15 s é comumente utilizada como critério diagnóstico para OH inicial na prática clínica5,15.
Para o diagnóstico de OH, exceto na OH inicial, é necessária a persistência da redução da pressão arterial. No entanto, não existe uma definição rigorosa quanto à duração mínima necessária dessa persistência. Isso ocorre porque, ao contrário da OH inicial, a pressão arterial na OH geralmente não se recupera rapidamente após a queda e frequentemente permanece baixa ou continua a diminuir. Portanto, o aspecto diagnóstico principal é se a hipotensão é sustentada em vez de transitória, e definir um limiar específico de duração em segundos tem pouca relevância prática. Na prática clínica, a OH é frequentemente diagnosticada quando a redução da pressão arterial persiste por mais de 1 minuto ou até o final do teste de inclinação ortostática (HUT). Em alguns casos, pode ocorrer recuperação parcial da pressão arterial; nessa situação, relatar tanto a redução máxima da pressão arterial quanto seu curso subsequente (valor final estabilizado) é útil para a interpretação.
A OH inicial é definida por uma diminuição transitória da pressão arterial que ocorre imediatamente após uma mudança postural, tipicamente durante a posição ortostática ativa e raramente durante a inclinação em decúbito dorsal, acompanhada de sintomas.
Avaliação das respostas da frequência cardíaca
Durante o teste de inclinação ortostática, a avaliação das respostas da frequência cardíaca é tão importante quanto a avaliação da pressão arterial. A frequência cardíaca geralmente aumenta com a postura ereta; no entanto, um aumento sustentado da frequência cardíaca de ≥30 bpm nos primeiros 10 minutos após a inclinação, na ausência de hipotensão ortostática, sugere Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática (POTS) (Tabela 1). A interpretação das respostas da frequência cardíaca deve ser feita com cautela em pacientes que fazem uso de betabloqueadores ou que possuem dispositivos de estimulação cardíaca, pois o aumento da frequência cardíaca necessário para o diagnóstico de POTS pode estar atenuado.
Diagnóstico da hipotensão ortostática neurogênica
A hipotensão ortostática pode ser classificada como hipotensão ortostática não neurogênica, causada por distribuição anormal do plasma ou volume sanguíneo circulante reduzido, e hipotensão ortostática neurogênica, causada por disfunção do sistema nervoso. Na hipotensão ortostática não neurogênica, o barorreflexo arterial é preservado, resultando em um aumento compensatório da frequência cardíaca em resposta à redução da pressão arterial. Em contraste, na hipotensão ortostática neurogênica associada a doenças neurológicas, o comprometimento do barorreflexo leva a uma resposta atenuada da frequência cardíaca à hipotensão.
Assim, uma razão entre o aumento da frequência cardíaca (bpm) e a diminuição da pressão arterial sistólica (mmHg) de <0,5 durante a inclinação ortostática tem sido proposta como um indicador diagnóstico de hipotensão ortostática neurogênica7. No entanto, em casos de comprometimento autonômico leve ou doença em estágio inicial, as respostas compensatórias da frequência cardíaca podem ainda estar preservadas; portanto, esse critério deve ser interpretado com cautela.
Teste de ortostatismo ativo (teste de Schellong)
Após a mudança para a posição ortostática, a pressão arterial deve ser avaliada aproximadamente 30 s após e, posteriormente, em intervalos de 1 min, com as medições prolongadas até 5–10 min, dependendo do objetivo diagnóstico. O monitoramento contínuo da pressão arterial, quando disponível, é particularmente útil para detectar a hipotensão ortostática inicial. Como a pressão arterial pode se recuperar até 1 min em pacientes com hipotensão ortostática inicial, uma medição realizada aproximadamente 30 s após a mudança para a posição ortostática é especialmente importante para evitar a não detecção dessa condição. A hipotensão ortostática inicial ocorre predominantemente durante o ortostatismo ativo e raramente durante o teste de inclinação passiva; portanto, o teste de ortostatismo ativo é considerado o método preferido para sua avaliação5,16.
Se ficar em pé for difícil, podem-se avaliar as alterações da pressão arterial da posição supina para a posição sentada; no entanto, a sensibilidade para detectar OH é reduzida. A interpretação das alterações da pressão arterial e da frequência cardíaca no teste ortostático geralmente segue os mesmos critérios diagnósticos utilizados para o teste de inclinação (HUT).
Figura 1: Fluxograma do protocolo do teste de inclinação ortostática. Após ≥10 min de repouso em decúbito dorsal, a PA e a FC são registradas. A mesa é inclinada para 60–70° em 10–30 s, seguida de observação na posição ortostática para avaliar a HO. O teste é interrompido, se necessário, e a mesa é retornada à posição supina para recuperação. Abreviações: PA = pressão arterial; ECG = eletrocardiograma; FC = frequência cardíaca; HO = hipotensão ortostática; PAS = pressão arterial sistólica. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Fluxograma para a classificação das respostas hemodinâmicas ortostáticas. A hipotensão ortostática inicial é definida por uma diminuição transitória da pressão arterial (PA) que ocorre imediatamente após a mudança postural, acompanhada de sintomas. A hipotensão ortostática sustentada é classificada em hipotensão ortostática clássica e hipotensão ortostática tardia, de acordo com o momento da redução da PA após a inclinação. Mesmo na ausência de hipotensão ortostática, o Síndrome de Taquicardia Ortostática Pósural (POTS) é diagnosticado quando há um aumento sustentado da frequência cardíaca (FC) de ≥30 bpm nos 10 minutos após a inclinação, associado a sintomas de intolerância ortostática. Abreviações: PA = pressão arterial; PAMD = pressão arterial diastólica; FC = frequência cardíaca; OH = hipotensão ortostática; POTS = síndrome de taquicardia ortostática pósural; PAS = pressão arterial sistólica; ΔFC = variação da frequência cardíaca; ΔPAS = variação da pressão arterial sistólica. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 3: Respostas da pressão arterial e da frequência cardíaca durante o teste de inclinação ortostática em um indivíduo saudável. São apresentadas alterações representativas da PA e da FC observadas em um indivíduo saudável. (A) Pouco após o início do período de repouso, PA e FC apresentam flutuações relativamente acentuadas. (B) Após a confirmação da estabilização da PA e da FC, inicia-se a manobra de inclinação ortostática. (C) Imediatamente após a inclinação, a PAS geralmente permanece inalterada ou apresenta leve diminuição transitória. Posteriormente, ocorre um aumento compensatório da FC, acompanhado de elevação da PAS. Em última instância, em indivíduos saudáveis, a PAS durante a inclinação ortostática frequentemente se estabiliza em um nível ligeiramente superior ao basal. A PAD frequentemente apresenta leve aumento ou permanece inalterada imediatamente após a inclinação. (D) Quando os mecanismos compensatórios para reduzir o retorno venoso induzido pela inclinação ortostática estão plenamente ativados, PA e FC se estabilizam em níveis relativamente constantes. Como manter uma postura rigorosamente estática torna-se difícil durante a permanência prolongada em pé, observam-se, na fase tardia da posição ortostática, flutuações na PA e na FC devidas a movimentos corporais. Abreviações: PA = pressão arterial; PAD = pressão arterial diastólica; FC = frequência cardíaca; PAS = pressão arterial sistólica. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 4: Respostas da pressão arterial e da frequência cardíaca durante o teste de inclinação ortostática na hipotensão ortostática e na síndrome de taquicardia ortostática pósural. Esta figura resume as alterações típicas na PAS e na FC durante o teste de inclinação ortostática. Padrões representativos de OH inicial, OH clássica e OH tardia são mostrados com base no momento e na magnitude da redução da PAS, bem como de POTS, caracterizada por aumento excessivo da FC sem diminuição significativa da PA. As linhas tracejadas indicam os limiares diagnósticos para redução da PAS (–20 mmHg) e aumento da FC (+30 bpm). Para simplificar, as alterações na PAD não são mostradas. Abreviaturas: PA = pressão arterial; PAD = pressão arterial diastólica; FC = frequência cardíaca; OH = hipotensão ortostática; POTS = síndrome de taquicardia ortostática pósural; PAS = pressão arterial sistólica. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Condição | Definição |
| Hipotensão Ortostática Inicial (Imediata) (Hipotensão Ortostática Inicial) | Uma diminuição transitória da pressão arterial ocorrendo nos primeiros 15 s após a posição ortostática ou inclinação com a cabeça para cima, acompanhada por síncope ou sintomas prodromais de síncope. |
| Hipotensão Ortostática Clássica (Hipotensão Ortostática Clássica) | Uma diminuição sustentada da pressão arterial sistólica de ≥20 mmHg ou da pressão arterial diastólica de ≥10 mmHg ocorrendo nos primeiros 3 min após a posição ortostática ou inclinação com a cabeça para cima, com ou sem sintomas. |
| Hipotensão Ortostática Tardia (Hipotensão Ortostática Tardia) | Uma diminuição sustentada da pressão arterial sistólica de ≥20 mmHg ou da pressão arterial diastólica de ≥10 mmHg ocorrendo mais de 3 min após a posição ortostática ou inclinação com a cabeça para cima. |
| Taquicardia Ortostática | Um aumento sustentado da frequência cardíaca de ≥30 bpm nos primeiros 10 min após a posição ortostática ou inclinação com a cabeça para cima (≥40 bpm em indivíduos com idade entre 12 e 19 anos). |
| Intolerância Ortostática (Intolerância Ortostática) | Sintomas como tontura, palpitações, fraqueza, visão turva ou intolerância ao exercício que ocorrem ao se levantar. A presença de hipotensão ortostática, taquicardia ortostática ou síncope não é obrigatória. |
| Síndrome da Taquicardia Ortostática Pósural (STOP) | Taquicardia ortostática acompanhada por sintomas de intolerância ortostática, ocorrendo na ausência de hipotensão ortostática sustentada. |
Tabela 1: Definições diagnósticas e características clínicas dos distúrbios ortostáticos. A hipotensão ortostática é uma entidade diagnóstica definida pela queda da pressão arterial ao se levantar. De acordo com o momento da diminuição da pressão arterial após a postura ortostática, a HO é classificada em HO inicial, HO clássica e HO tardia. A taquicardia ortostática refere-se a um fenômeno hemodinâmico definido pelo aumento excessivo da frequência cardíaca durante a ortostase. A intolerância ortostática (IO) é uma síndrome baseada em sintomas, caracterizada por manifestações clínicas na postura ereta. A síndrome de taquicardia postural ortostática é uma condição diagnóstica definida pela coexistência de taquicardia ortostática e intolerância ortostática. Abreviações: HO = hipotensão ortostática; IO = intolerância ortostática; STPO = síndrome de taquicardia postural ortostática.
| Classe de medicamento | Exemplos | Período sugerido de suspensão |
| Agentes anti-hipertensivos | Inibidores da ECA, ARA-II, bloqueadores dos canais de cálcio | 24–48 h |
| Diuréticos | Furosemida, espironolactona | 24–48 h |
| Vasodilatadores | Nitratos | 24–48 h |
| Agentes pressores | Midodrina, droxidopa | 24–48 h |
| β-bloqueadores | Bisoprolol, propranolol | 24–48 h |
| Medicamentos antiparkinsonianos | Preparações de levodopa, agonistas da dopamina | Considerar a suspensão quando clinicamente viável |
| Medicamentos psicoativos | Antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos | Considerar a suspensão quando clinicamente viável |
Tabela 2: Classes representativas de medicamentos que podem influenciar os resultados do teste de inclinação ortostática. Apresentam-se classes representativas de medicamentos que podem afetar as respostas hemodinâmicas durante o teste de inclinação ortostática. O manejo medicamentoso deve ser individualizado de acordo com a finalidade clínica do teste e a segurança do paciente. Abreviaturas: ACE = enzima conversora da angiotensina; ARB = bloqueador do receptor da angiotensina.
Discussão
Neste artigo em vídeo, objetivamos promover a disseminação de um protocolo padronizado e altamente reprodutível de TUT, fornecendo uma descrição abrangente dos equipamentos necessários, do ambiente de teste, da preparação pré-teste e dos procedimentos práticos. Para obter resultados de TUT confiáveis e reprodutíveis, é essencial que cada instituição estabeleça um protocolo compatível com seu ambiente clínico.
Um dos desafios iniciais na implementação do TIT é a disponibilidade de equipamentos adequados. Conforme descrito acima, mudanças posturais passivas podem ser parcialmente reproduzidas usando uma cama elétrica ou dispositivos semelhantes; no entanto, uma mesa basculante é essencial para realizar um TIT padronizado. Além disso, é necessário um ambiente clínico dedicado que permita a instalação e operação seguras da mesa basculante. Uma vez que a mesa basculante e um ambiente de teste apropriado tenham sido estabelecidos, a próxima consideração é se o monitoramento contínuo da pressão arterial pode ser implementado ou se devem ser utilizadas medidas automatizadas intermitentes, o que por sua vez determina as condições subsequentes do teste.
O próprio TUT não exige habilidades técnicas altamente especializadas. Uma vez que a mesa basculante, a sala de exame e o método de medição da pressão arterial estejam prontos, o teste pode ser implementado de forma relativamente fácil. Parâmetros como horário de início do teste, ângulo de inclinação, velocidade de elevação, duração na posição ortostática, bem como outras condições ambientais, podem então ser refinados de maneira iterativa com base no feedback do desempenho real do teste, a fim de desenvolver um protocolo que melhor se adeque às características de cada instalação.
Embora o teste de inclinação ortostática não seja tecnicamente exigente, a atenção à segurança do paciente é fundamental. Conforme discutido na seção de Protocolo, o teste de inclinação ortostática é um exame projetado para provocar hipotensão e síncope. Portanto, pessoal devidamente treinado deve estar disponível para responder prontamente a quedas súbitas da pressão arterial, síncope ou arritmias. Quando viável, recomenda-se a presença de dois examinadores. Uma inclinação muito rápida em poucos segundos pode introduzir estresse emocional, estimular o sistema vestibular e aumentar o risco de vertigem. Por outro lado, uma inclinação lenta ao longo de aproximadamente 30 s pode ser tecnicamente difícil com mesas de inclinação manuais.
Ângulos de inclinação maiores aumentam o acúmulo venoso e facilitam a detecção da hipotensão ortostática, mas também potencializam a ativação da bomba muscular, o que é indesejável ao avaliar respostas mediadas pelo barorreflexo. Do ponto de vista da segurança, ângulos de inclinação menores são vantajosos, e 60° geralmente são viáveis mesmo em pacientes com fraqueza muscular ou instabilidade postural, como aqueles com doenças neurodegenerativas. Em pacientes com hipotensão ortostática grave conhecida, pode-se considerar o teste em 20–30°.
Embora este artigo enfatize principalmente a TIT em pacientes com doenças neurodegenerativas, a TIT deve ser realizada com particular cautela em pacientes com suspeita de síncope cardiogênica ou histórico de doença cardíaca. Quando se suspeita de uma causa cardiogênica, deve-se considerar a consulta com um cardiologista para determinar a adequação da TIT e garantir uma avaliação cardiovascular adequada antes do procedimento. Essa colaboração pode facilitar o uso seguro e apropriado da TIT na prática clínica.
Em pacientes com doenças neurodegenerativas, a hipotensão ortostática ocorre quando as respostas cardiovasculares simpáticas mediadas pelo barorreflexo falham em compensar adequadamente a redução do débito cardíaco resultante da diminuição do retorno venoso durante a postura ortostática passiva. Consequentemente, a pressão arterial geralmente se recupera quando a mesa basculante é retornada à posição supina, restabelecendo o retorno venoso. Em doenças neurodegenerativas como a doença de Parkinson, nas quais a disfunção autonômica muitas vezes progride gradualmente, a pressão arterial durante a inclinação ortostática comumente diminui lentamente ao longo de dezenas de segundos. No entanto, na atrofia de sistemas múltiplos ou na doença de Parkinson avançada, pode ocorrer queda rápida da pressão arterial imediatamente após a inclinação para cima, exigindo vigilância intensificada.
Vários fatores adicionais podem indicar um risco maior de hipotensão ortostática durante o teste de inclinação. A redução da variabilidade da frequência cardíaca relacionada à respiração durante o repouso em decúbito dorsal (ou seja, uma frequência cardíaca quase fixa com mínima flutuação) e a presença de hipertensão em decúbito podem sugerir disfunção autonômica subjacente e exigir monitoramento cuidadoso para hipotensão. Da mesma forma, a ausência de um aumento compensatório da frequência cardíaca após a inclinação, ou uma resposta excessiva da frequência cardíaca — possivelmente refletindo compensação cardíaca preservada apesar da vasoconstrição periférica insuficiente — pode estar associada à posterior queda da pressão arterial. Embora uma pressão arterial basal mais elevada ou a presença de hipertensão em decúbito tenda a resultar em uma redução absoluta maior da pressão arterial após a inclinação, estudos anteriores demonstraram que a síncope e os sintomas pré-sincróticos estão mais estreitamente relacionados aos valores absolutos da pressão arterial do que à magnitude da redução da pressão arterial em si17.
Solução de problemas
Vários problemas técnicos podem afetar as gravações de HUT, incluindo artefatos de movimento, perda transitória dos sinais do manguito digital e posicionamento inadequado do braço em relação ao nível do coração. Esses problemas podem obscurecer as respostas pressóricas ortostáticas e devem ser corrigidos mediante a minimização de movimentos corporais, o imobilização do braço utilizado para a gravação e a manutenção do manguito digital ao nível do coração durante todo o exame.
Limitações
Várias limitações do teste de inclinação devem ser reconhecidas. A hipotensão ortostática inicial é observada predominantemente durante a postura ereta ativa e pode não ser adequadamente capturada durante o teste de inclinação. Além disso, os resultados do teste podem ser influenciados por medicamentos, estado de hidratação, condições ambientais e pela disponibilidade de monitorização contínua da pressão arterial. Portanto, a interpretação deve sempre ser feita no contexto da apresentação clínica e das condições do teste.
Comparação com métodos existentes
Em comparação com o teste de ortostatismo ativo, o TIE fornece um desafio ortostático passivo e padronizado, com maior controle das condições do teste e melhor reprodutibilidade. Em contraste, o teste de ortostatismo ativo é mais adequado para avaliar a hipotensão ortostática inicial. A manobra de Valsalva e o teste de respiração profunda fornecem informações complementares sobre a função autonômica, mas exigem maior cooperação do sujeito.
Significado
Em resumo, este artigo apresenta de forma sistemática um protocolo HUT padronizado e prático para a avaliação da disfunção autonômica cardiovascular em doenças neurodegenerativas. Ao harmonizar o ambiente do teste, a preparação pré-teste, as configurações do equipamento, os parâmetros de inclinação, os índices de avaliação e as considerações de segurança, o protocolo melhora a reprodutibilidade e a confiabilidade quantitativa, permitindo comparações significativas entre instituições e estudos.
O TIT é útil não apenas para identificar a HO clássica, mas também para distinguir a HO inicial e tardia e para diferenciar a HO neurogênica com base nas respostas da frequência cardíaca. A adoção generalizada deste protocolo padronizado de TIT deverá melhorar a precisão diagnóstica e a tomada de decisões clínicas, avançar o entendimento da fisiopatologia autonômica nas doenças neurodegenerativas e fornecer uma base sólida para estudos clínicos e de pesquisa futuros.
Divulgações
Os autores utilizaram um modelo de linguagem baseado em IA para auxiliar no aprimoramento da linguagem e apresentação de partes do manuscrito. Todo o conteúdo foi revisado e aprovado pelos autores, que assumem total responsabilidade pela precisão e interpretação do trabalho. Os autores declaram não haver outros conflitos de interesse.
Agradecimentos
Os autores agradecem à equipe clínica pela assistência com o teste ortostático e a aquisição de dados. Agradecemos também aos participantes pela cooperação. Este trabalho foi apoiado pelo JSPS KAKENHI número do projeto JP24K10639 e pelo AMED número do projeto JP 26ek0109863.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Dispositivo de monitoramento contínuo da pressão arterial | Masimo, California, USA | LiDCOrapid V3 monitor | |
| Sistema eletrocardiográfico | Fukuda Denshi, Tóquio, Japão | FDX-4521L | modelo descontinuado; monitores de ECG equivalentes podem ser utilizados |
| Mesa basculante manual ou motorizada | Fabricante desconhecido | N/A | Utilizada para teste de inclinação passiva em posição ortostática |
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