Um Protocolo Padronizado de Teste de Inclinação Cefálica (Head-Up Tilt Test) para Avaliar a Disfunção Autonômica Cardiovascular em Doenças Neurodegenerativas

Resumo

Este protocolo tem como objetivo fornecer um teste de inclinação ortostática padronizado e reprodutível para avaliar a disfunção autonômica cardiovascular, particularmente a hipotensão ortostática, em pacientes com doenças neurodegenerativas, assegurando uma avaliação confiável sob condições controladas de teste e com monitorização contínua da pressão arterial.

Resumo

A disfunção autonômica é uma característica comum e clinicamente significativa das doenças neurodegenerativas, particularmente a doença de Parkinson e a atrofia sistêmica múltipla. Sua avaliação é importante para o diagnóstico diferencial, fenotipagem da doença, monitoramento da gravidade da doença e predição prognóstica. Entre as diversas manifestações da disfunção autonômica, os sintomas cardiovasculares são especialmente relevantes, sendo a hipotensão ortostática uma característica marcante. O teste de inclinação ortostática é amplamente utilizado como método padrão para avaliar a hipotensão ortostática. Neste artigo em vídeo, apresentamos um protocolo padronizado para o teste de inclinação ortostática, desenvolvido para avaliar a disfunção autonômica em pacientes com doenças neurodegenerativas.

Embora o teste de inclinação em posição ortostática seja conceitualmente simples — avaliar as alterações da pressão arterial durante a transição postural da posição supina para a posição ereta — diversas considerações metodológicas são necessárias para garantir resultados confiáveis e reprodutíveis. Estas incluem a influência do ambiente de teste sobre a função autonômica e a avaliação adequada da pressão arterial continuamente flutuante.

Este artigo fornece orientações detalhadas e práticas sobre a realização do teste de inclinação ortostática, incluindo o momento ideal para o teste, controle do ambiente de teste, condições dietéticas pré-teste e medição da pressão arterial utilizando dispositivos de monitorização contínua não invasiva. Além disso, descrevemos parâmetros procedimentais essenciais, como o ângulo da mesa de inclinação, velocidade de elevação, duração necessária para a avaliação da pressão arterial, bem como precauções fundamentais para garantir a segurança do paciente durante o exame.

Por meio dessas demonstrações, pretendemos promover a adoção de um protocolo padronizado e reprodutível do teste de inclinação ortostática que possa ser aplicado de forma consistente em diferentes ambientes clínicos e de pesquisa. Um método bem padronizado, altamente reprodutível e clinicamente aplicável para avaliar a falha autonômica cardiovascular melhorará a comparabilidade dos resultados entre estudos e aprimorará a avaliação da disfunção autonômica em pacientes com doenças neurodegenerativas.

Introdução

A disfunção autonômica é uma característica comum e clinicamente relevante das doenças neurodegenerativas, incluindo a doença de Parkinson e a atrofia sistêmica múltipla, e sua avaliação desempenha um papel importante no diagnóstico diferencial, fenotipagem, avaliação da gravidade da doença e predição do prognóstico^1,2. Entre as manifestações autonômicas, o envolvimento cardiovascular é de particular importância clínica, sendo a hipotensão ortostática (HO) uma característica fundamental. Em pacientes com doenças neurodegenerativas, a HO está associada a um risco aumentado de quedas, síncope e declínio cognitivo, destacando a necessidade de uma avaliação precisa e reprodutível^3,4.

O teste de inclinação passiva (TIP) é amplamente utilizado como método padrão para avaliação da hipotensão ortostática (HO). Com base no perfil temporal após a mudança postural, a HO é subclassificada em hipotensão ortostática inicial (imediata), hipotensão ortostática clássica e hipotensão ortostática tardia. Além das respostas da pressão arterial, a avaliação das alterações da frequência cardíaca durante o TIP permite a aplicação deste teste no diagnóstico da síndrome da taquicardia ortostática pós-prandial (STOP) (Tabela 1)^5,6. Diferentemente da hipotensão ortostática neurogênica, que geralmente está associada a doenças neurodegenerativas, a STOP afeta tipicamente indivíduos mais jovens e raramente está relacionada a esses distúrbios. Além disso, a análise da relação entre as respostas da frequência cardíaca e a magnitude da redução da pressão arterial fornece informações clinicamente úteis para distinguir a HO neurogênica da HO não neurogênica^5,7.

Outros métodos para avaliar a função autonômica cardiovascular incluem o teste de ortostatismo ativo (teste de Schellong), a manobra de Valsalva e o teste de respiração profunda. O teste de ortostatismo ativo é particularmente útil para avaliar as respostas pressóricas ortostáticas, incluindo a hipotensão ortostática inicial, enquanto a manobra de Valsalva e o teste de respiração profunda avaliam principalmente a função autonômica e dependem mais da cooperação ativa do indivíduo e das condições do teste.

Em contraste, o teste de inclinação fornece um desafio ortostático passivo e padronizado, permitindo um controle rigoroso das condições de teste e uma avaliação altamente reprodutível das respostas autonômicas cardiovasculares. Embora o teste de inclinação seja conceitualmente simples — avaliar as respostas da pressão arterial durante a transição passiva da posição supina para a posição ortostática — diversos fatores metodológicos devem ser cuidadosamente considerados para garantir resultados confiáveis e reprodutíveis. Estes incluem as influências ambientais sobre a função autonômica e a interpretação adequada dos sinais contínuos e flutuantes da pressão arterial. Tais considerações são particularmente importantes em pacientes com doenças neurodegenerativas, que frequentemente são idosos e suscetíveis a condições comórbidas e efeitos relacionados a medicamentos.

Neste artigo em vídeo, apresentamos um protocolo HUT padronizado e prático para avaliar a disfunção autonômica cardiovascular em doenças neurodegenerativas. Oferecemos orientações detalhadas sobre o momento do teste, controle do ambiente de teste, considerações dietéticas pré-teste e monitoramento contínuo e não invasivo da pressão arterial. Parâmetros procedimentais essenciais, incluindo o ângulo da mesa basculante, a velocidade de inclinação para cima e a duração do monitoramento da pressão arterial, são descritos em detalhes, juntamente com precauções essenciais para garantir a segurança do paciente durante o exame.

O teste de ortostatismo ativo é amplamente utilizado para avaliar as respostas da pressão arterial ortostática e é particularmente útil para a avaliação do OH inicial⁵. Quando uma mesa basculante não está disponível, ele também pode servir como um método alternativo para avaliar o OH^8,9,10. Embora o teste de ortostatismo não possua um protocolo estritamente padronizado, ele está estreitamente relacionado ao teste de inclinação passiva (HUT) e é amplamente utilizado na prática clínica. Portanto, seu procedimento geral e interpretação são brevemente demonstrados na parte final deste artigo em vídeo.

Por meio dessas demonstrações, pretendemos promover a adoção de um protocolo padronizado, reprodutível e clinicamente aplicável de Tilt Teste (HUT), que possa ser implementado de forma consistente em ambientes clínicos e de pesquisa. Espera-se que essa padronização melhore a comparabilidade entre estudos e aprimore a avaliação da disfunção autonômica cardiovascular em pacientes com doenças neurodegenerativas.

Protocolo

O procedimento descrito neste artigo representa um teste clínico padrão de função autonômica. Nenhuma pesquisa com seres humanos foi conduzida para os fins deste protocolo; portanto, a aprovação do comitê de ética não foi necessária segundo as diretrizes institucionais. O consentimento escrito e informado foi obtido dos participantes para a gravação e publicação do procedimento. Uma visão geral do protocolo de Tilt foi apresentada em forma de fluxograma na Figura 1.

1. Equipamento necessário

1. Utilize uma mesa basculante capaz de alcançar inclinação passiva da cabeça para cima.
2. Monitore a pressão arterial continuamente usando um sistema de monitorização não invasiva da pressão arterial batimento a batimento sempre que disponível. Utilize uma braçadeira automática no braço quando a monitorização contínua da pressão arterial não estiver disponível.
   1. Para detectar alterações transitórias da pressão arterial durante a inclinação ortostática (HUT), realize monitorização contínua da pressão arterial batimento a batimento utilizando um dispositivo com manguito digital baseado no método de clampeamento volumétrico. Como alterações na altura relativa do manguito digital em relação ao coração podem afetar as medidas da pressão arterial durante a inclinação, fixe a mão com o manguito digital ao nível do coração usando uma tipoia sempre que possível. Utilize sensores de correção de altura e calibração com manguito no braço superior para melhorar a precisão das medidas.
3. Monitore continuamente o eletrocardiograma (ECG) durante o exame.

2. Ambiente de teste e preparação

OBSERVAÇÃO: O princípio mais importante com relação ao momento do teste, condições da sala, restrições dietéticas e manejo medicamentoso é manter um protocolo padronizado dentro de cada instituição para melhorar a reprodutibilidade.

1. Garanta que pessoal devidamente treinado esteja disponível durante todo o exame. Sempre que possível, designe dois examinadores para responder a hipotensão súbita, síncope ou arritmias.
2. Para minimizar os efeitos da variação circadiana na função autonômica, padronize o horário de início do teste sempre que possível¹¹. Quando exames seriados forem realizados, realize os testes em um horário consistente do dia para melhorar a comparabilidade dos resultados.
   NOTA: Embora os sintomas ortostáticos sejam frequentemente mais acentuados pela manhã, o horário do teste deve ser determinado de acordo com a prática clínica local e considerações de agendamento.
3. Mantenha a sala de exame em uma temperatura neutra e confortável (aproximadamente 25 °C). Controle as condições de iluminação utilizando uma sala sem janelas ou cortinas opacas. Evite direcionar luzes intensas ao rosto do sujeito. Evite direcionar fluxo de ar frio de saídas de ar-condicionado ao sujeito.
4. Garanta um período adequado de jejum antes do teste (por exemplo, jejum noturno, jejum na manhã do exame ou pelo menos 2 h após uma refeição)¹².
5. Revise todos os medicamentos antes do teste. Quando clinicamente apropriado, suspenda medicamentos que possam afetar a pressão arterial ou a função autonômica. Mantenha os medicamentos quando o objetivo for avaliar os sintomas nas condições habituais de tratamento. Padronize o manejo medicamentoso dentro de cada instituição sempre que possível.

OBSERVAÇÃO: As classes representativas de medicamentos que podem influenciar os resultados do TUE estão resumidas na Table 2.

3. Procedimento do teste

1. Configuração do equipamento.
   1. Coloque o sujeito na posição supina sobre a mesa basculante (ângulo de inclinação 0°). Aplique cintos de segurança, quando disponíveis, para prevenir quedas.
   2. Inicie o monitoramento contínuo da pressão arterial. Fixe o braço com o manguito digital.
   3. Realize monitoramento contínuo de ECG sempre que possível.
2. Estabilização hemodinâmica antes da inclinação.
   1. Mantenha o sujeito na posição supina por pelo menos 10 min.
   2. Confirme a estabilização da pressão arterial e da frequência cardíaca antes da inclinação.
      NOTA: O movimento de qualquer membro pode influenciar a pressão arterial; portanto, os sujeitos devem ser orientados a minimizar movimentos corporais durante o exame. O estresse emocional também pode afetar a pressão arterial; a interação verbal deve ser limitada ao reconforto e à investigação de sintomas.
3. Manobra de inclinação.
   1. Eleva a mesa basculante para 60°–70° (ocasionalmente até 80°), monitorando continuamente a pressão arterial e a frequência cardíaca. Realize a manobra de inclinação suavemente em aproximadamente 10–30 s.
4. Avaliação hemodinâmica após a inclinação.
   1. Mantenha a posição ortostática por pelo menos 3 min para avaliar hipotensão ortostática clássica. Continue o monitoramento por aproximadamente 5 min durante a avaliação de rotina.
   2. Estenda o período ortostático para 10–20 min, ou até 40 min quando houver forte suspeita de hipotensão ortostática tardia. Mantenha a posição ortostática por até 10 min ao avaliar POTS.
   3. Registre continuamente a pressão arterial e a frequência cardíaca durante todo o período ortostático.
5. Término do teste.
   1. Retorne o sujeito com segurança à posição supina após o período ortostático predeterminado.
   2. Confirme a estabilização da pressão arterial e da frequência cardíaca.
   3. Conclua o exame após a verificação da recuperação hemodinâmica.
      NOTA: Mesmo antes da conclusão da duração ortostática planejada, o término do teste deve ser considerado de acordo com critérios institucionais se a hipotensão ortostática for confirmada, a pressão arterial sistólica diminuir para 70–90 mmHg (ou pressão arterial média <60 mmHg), ocorrerem sintomas prodromais de síncope (por exemplo, palidez, tontura, náusea) ou forem detectadas arritmias graves (por exemplo, pausa sinusal ≥ 3 s, frequência cardíaca < 40 bpm, taquiarritmia sustentada). A elevação das pernas ou a administração de fluidos intravenosos deve ser fornecida conforme necessário.
6. Precauções pós-teste
   1. Monitore cuidadosamente o sujeito durante a transferência da mesa basculante.
   2. Observe a presença de hipotensão, tontura ou quedas após a conclusão do teste.
   3. Exerça cautela especial em sujeitos com doenças neurodegenerativas ou aqueles que apresentaram redução da pressão arterial durante o teste ortostático.

Resultados

Resultados representativos
Um fluxograma para a classificação das respostas hemodinâmicas ortostáticas durante a Tilt Teste Passivo (HUT) é mostrado na Figura 2. Alterações representativas na pressão arterial e na frequência cardíaca observadas em um indivíduo saudável são mostradas na Figura 3. Ilustrações esquemáticas das respostas da pressão arterial e da frequência cardíaca em hipotensão ortostática (OH) e síndrome de taquicardia postura...

Discussão

Neste artigo em vídeo, objetivamos promover a disseminação de um protocolo padronizado e altamente reprodutível de TUT, fornecendo uma descrição abrangente dos equipamentos necessários, do ambiente de teste, da preparação pré-teste e dos procedimentos práticos. Para obter resultados de TUT confiáveis e reprodutíveis, é essencial que cada instituição estabeleça um protocolo compatível com seu ambiente clínico.

Um dos desafios iniciais na implementação do TIT é a disponibilidade de equipamentos ...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Dispositivo de monitoramento contínuo da pressão arterial	Masimo, California, USA	LiDCOrapid V3 monitor
Sistema eletrocardiográfico	Fukuda Denshi, Tóquio, Japão	FDX-4521L	modelo descontinuado; monitores de ECG equivalentes podem ser utilizados
Mesa basculante manual ou motorizada	Fabricante desconhecido	N/A	Utilizada para teste de inclinação passiva em posição ortostática