Este estudo retrospectivo com 160 pacientes desenvolveu um modelo de associação de cinco fatores para disfunção do assoalho pélvico pós-parto (PFD) utilizando ultrassonografia do assoalho pélvico nos estados de repouso, contração máxima e manobra de Valsalva. Os resultados mostram fortes associações neste conjunto de dados de centro único, mas permanecem exploratórios e requerem validação externa antes da aplicação clínica.
Artigo de investigação
Parâmetros de Ultrassom Multimodal do Assoalho Pélvico Associados à Disfunção do Assoalho Pélvico Pós-Parto: Um Estudo Retrospectivo
Neste artigo
Resumo
Resumo
A pesquisa sobre parâmetros ultrassonográficos multimodais associados à disfunção do assoalho pélvico pós-parto (DAP) nos estados de repouso, contração máxima e manobra de Valsalva permanece limitada. Este estudo retrospectivo avaliou esses parâmetros em 172 pacientes examinadas entre janeiro de 2022 e junho de 2025. Após estratificação em grupos com e sem DAP, o pareamento por escore de propensão 1:1 (PSM) resultou em 160 pacientes (80 por grupo) para análise. Os parâmetros ultrassonográficos foram avaliados nos três estados funcionais. A regressão logística identificou fatores independentes associados à DAP, e a análise da curva característica de operação do receptor (ROC) avaliou o desempenho do modelo. Após o PSM, as características basais foram comparáveis entre os grupos (todos p > 0,05). Em comparação com o grupo sem DAP, o grupo com DAP apresentou maior área do hiato do músculo elevador do ânus em repouso, posição mais inferior do colo da bexiga e menor espessura do músculo elevador do ânus (todos p < 0,001). Durante a contração máxima, a porcentagem de redução da área do hiato e a elevação do colo da bexiga foram menores. Durante a manobra de Valsalva, a área do hiato, a mobilidade do colo da bexiga e a posição mais distal do prolapso foram maiores, e a avulsão do elevador do ânus foi mais frequente (todos p < 0,001). Uma área maior do hiato do elevador do ânus em repouso, menor espessura muscular em repouso, menor porcentagem de redução da área do hiato, maior mobilidade do colo da bexiga durante a manobra de Valsalva e avulsão do elevador do ânus estiveram independentemente associadas à DAP pós-parto (todos p < 0,001). O modelo com cinco parâmetros apresentou uma área sob a curva (AUC) de 0,870 (intervalo de confiança de 95%, 0,815–0,926), com sensibilidade de 91,3% e especificidade de 88,8%. O modelo mostrou bom desempenho interno de ajuste no conjunto de dados de desenvolvimento. Como não foi realizada validação independente, os achados devem ser considerados geradores de hipóteses; aplicações em triagem clínica e intervenções individualizadas permanecem não comprovadas.
Introdução
A disfunção do assoalho pélvico no pós-parto (DAP) engloba uma variedade de sintomas do assoalho pélvico após o parto, incluindo prolapso dos órgãos pélvicos, incontinência urinária de esforço ou por urgência, incontinência fecal, dor pélvica crônica e disfunção sexual. Essas condições podem resultar de lesões relacionadas à gravidez e ao parto nos tecidos moles de suporte do assoalho pélvico1. Neste estudo, a DAP foi tratada como um desfecho composto, e não como uma única desordem; no entanto, a atribuição dos grupos baseou-se apenas no prolapso de órgãos pélvicos, na incontinência urinária de esforço ou por urgência e na força muscular do assoalho pélvico, enquanto a incontinência fecal, a dor pélvica crônica e a disfunção sexual não foram utilizadas como critérios de agrupamento.
O sistema de suporte do assoalho pélvico é composto pelo músculo levantador do ânus, incluindo o músculo puborretal, fáscia pélvica, ligamentos e tecidos conjuntivos que envolvem os órgãos pélvicos. Sua integridade estrutural e coordenação funcional ajudam a manter a posição normal dos órgãos pélvicos e a sustentar as funções urinária e fecal2. O parto é um fator de risco importante para o DFP. O estiramento excessivo e a laceração dos músculos e da fáscia do assoalho pélvico durante o parto vaginal podem contribuir para o DFP3˒4. Como o DFP pós-parto pode ter início insidioso, alguns pacientes não procuram atendimento médico até que os sintomas ou os danos teciduais tenham progredido, o que pode complicar o tratamento5. Portanto, um método preciso e não invasivo para identificar pacientes com risco aumentado e desenvolver um modelo de associação pode auxiliar na avaliação clínica precoce. No entanto, qualquer aplicação clínica exigiria uma validação adequada.
Os métodos atuais para avaliar a função do assoalho pélvico incluem exame físico, exames de imagem e eletromiografia do assoalho pélvico. O exame físico é simples e de baixo custo, mas é subjetivo e pode não quantificar anormalidades estruturais ou funcionais sutis6˒7. A eletromiografia do assoalho pélvico reflete a função neuromuscular, mas não mostra diretamente alterações morfológicas na anatomia do assoalho pélvico8. Os exames de imagem fornecem informações estruturais e funcionais e são amplamente utilizados na avaliação do assoalho pélvico9.
A ultrassonografia do assoalho pélvico inclui imagens bidimensionais (2D), tridimensionais (3D) e quadridimensionais (4D). O ultrassom bidimensional fornece informações morfológicas básicas, enquanto o ultrassom 3D permite a reconstrução da abertura do hiato do músculo levantador do ânus e a visualização de planos axiais e oblíquos10. O ultrassom quadridimensional possibilita a avaliação dinâmica durante manobras como contração máxima do músculo do assoalho pélvico e manobra de Valsalva. O ultrassom translabial fornece uma visualização não invasiva da anatomia do assoalho pélvico e pode ser repetido durante o acompanhamento. Em comparação com a ressonância magnética, o ultrassom é geralmente mais acessível e menos custoso; no entanto, as medições permanecem dependentes do operador11.
A morfologia do assoalho pélvico e a posição dos órgãos variam entre diferentes estados funcionais. A avaliação em repouso fornece uma visão básica da anatomia e da integridade estrutural. A contração máxima dos músculos do assoalho pélvico permite a avaliação do encurtamento muscular, da coordenação e da reserva funcional12˒13. A manobra de Valsalva aumenta a pressão intra-abdominal e permite avaliar o deslocamento dos órgãos pélvicos e o suporte do assoalho pélvico sob estresse. Juntos, esses estados fornecem informações complementares sobre a estrutura e a função do assoalho pélvico14. Portanto, a avaliação em apenas um estado pode fornecer uma representação incompleta da função do assoalho pélvico.
A maioria dos estudos anteriores avaliou um único modo de ultrassom, um único estado funcional ou uma condição específica relacionada a DFP15. Também foram desenvolvidos modelos baseados em aprendizado de máquina para desfechos selecionados relacionados a DFP, mas modelos que abordam a DFP como um desfecho composto ainda são limitados16. Neste estudo, a "associação combinada" refere-se à integração de múltiplos parâmetros de ultrassom de efeito principal obtidos nos estados de repouso, contração máxima e Valsalva em um modelo ponderado; não se refere à interação estatística ou sinergia entre preditores. A DFP foi definida como um desfecho composto de acordo com o Consenso de Especialistas sobre Diagnóstico e Tratamento de Reabilitação das Doenças Disfuncionais do Assoalho Pélvico (Edição 2024)17.
Assim, este estudo observacional retrospectivo avaliou parâmetros ultrassonográficos multimodais do assoalho pélvico obtidos em repouso, durante a contração máxima do músculo do assoalho pélvico e durante a manobra de Valsalva em pacientes no pós-parto. O estudo teve como objetivo identificar fatores independentemente associados ao DAP no pós-parto e avaliar a discriminação e calibração de um modelo de associação combinada. Como o estudo foi conduzido retrospectivamente em um único centro e não incluiu validação externa, os achados devem ser considerados exploratórios e geradores de hipóteses.
Protocolo
O Comitê de Ética Médica aprovou o uso e a análise retrospectiva dos dados coletados entre janeiro de 2022 e junho de 2025 sob o número de aprovação 2026-023 e isentou o requisito de consentimento informado. As ferramentas de pesquisa utilizadas neste protocolo estão listadas na Tabela de Materiais.
1. Desenho do estudo
Foram recuperados os prontuários médicos de 175 pacientes que realizaram avaliação por ultrassonografia do assoalho pélvico no hospital entre janeiro de 2022 e junho de 2025. Após triagem de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, 172 pacientes elegíveis foram incluídos. Todos os participantes foram avaliados de acordo com os critérios diagnósticos especificados no Consenso de Especialistas sobre Diagnóstico e Tratamento de Reabilitação das Doenças Disfuncionais do Assoalho Pélvico (Edição 2024)17. Os pacientes que preencheram pelo menos um critério diagnóstico foram incluídos no grupo DAP, enquanto aqueles sem manifestações relacionadas ao assoalho pélvico identificáveis na avaliação clínica foram incluídos no grupo sem DAP.
Antes da correspondência por escore de propensão (PSM), o grupo com PFD continha 87 pacientes e o grupo sem PFD, 85. Foi então realizada uma correspondência um para um por escore de propensão para equilibrar os fatores de confusão basais, resultando em 80 pacientes em cada grupo. Todos os pacientes pareados foram incluídos nas análises subsequentes, e o fluxo do estudo é apresentado na Figura 1.
Figura 1: Fluxograma da pesquisa. No total, 175 pacientes foram inicialmente triados. Após a aplicação dos critérios de elegibilidade, 172 pacientes foram incluídos. Após o pareamento por escore de propensão, 160 pacientes foram mantidos para análise, com 80 pacientes em cada grupo. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
2. Critérios de inclusão
Os pacientes eram elegíveis se tivessem entre 20 e 45 anos, apresentassem gravidez única, realizassem ultrassonografia multimodal do assoalho pélvico 42 dias ± 2 semanas após o parto, completassem a ultrassonografia padronizada multimodal do assoalho pélvico no Departamento de Ultrassonografia do hospital de acordo com o Consenso de Especialistas sobre Exame Clínico Prático Padronizado de Ultrassonografia do Assoalho Pélvico (2022)18, tivessem dados clínicos completos e realizassem uma avaliação clínica padronizada da função do assoalho pélvico no pós-parto conforme o Consenso de Especialistas sobre Diagnóstico e Tratamento de Reabilitação das Doenças Disfuncionais do Assoalho Pélvico (Edição 2024)17.
De acordo com esse consenso, a DFP foi definida como um distúrbio não orgânico associado a fraqueza, defeitos ou disfunção do assoalho pélvico. O diagnóstico baseava-se em sintomas clínicos, exame físico e testes complementares. As manifestações clínicas incluíam prolapso de órgãos pélvicos, incontinência urinária de esforço, incontinência urinária de urgência, incontinência fecal, dor pélvica crônica e disfunção sexual. O prolapso de órgãos pélvicos foi classificado utilizando o sistema de Quantificação do Prolapso de Órgãos Pélvicos (POP-Q). As avaliações complementares incluíram ultrassonografia do assoalho pélvico, testes urodinâmicos e eletromiografia do assoalho pélvico.
3. Critérios de exclusão
Os pacientes foram excluídos se tivessem diagnóstico confirmado de DFP antes da gravidez, anomalias congênitas do assoalho pélvico ou síndrome de dor pélvica crônica; doença neurológica, doença do tecido conjuntivo, disfunção hepática ou renal grave, neuropatia periférica diabética ou outra desordem sistêmica; histórico de cirurgia pélvica ou má cicatrização após reparo de laceração perineal grave; mais de 2 semanas de reabilitação do assoalho pélvico no pós-parto; gravidez múltipla, malformação fetal ou complicação gravídica grave; ou doença mental ou comprometimento cognitivo19.
PFD preexistente ou anormalidades congênitas do assoalho pélvico poderiam ter confundido a avaliação das alterações do assoalho pélvico no pós-parto. Distúrbios neurológicos, do tecido conjuntivo e metabólicos poderiam ter afetado independentemente a função neuromuscular do assoalho pélvico ou a elasticidade dos tecidos. Cirurgia pélvica prévia ou reparo perineal falhado poderiam ter alterado a anatomia e a biomecânica do assoalho pélvico. A reabilitação do assoalho pélvico no pós-parto com duração superior a 2 semanas poderia ter modificado a morfologia muscular e a função contrátil. Gravidez múltipla, malformação fetal e complicações graves da gravidez poderiam ter aumentado a heterogeneidade basal ou alterado o curso do parto. Doença mental ou comprometimento cognitivo poderiam ter afetado a cooperação com manobras padronizadas de ultrassonografia e a avaliação dos sintomas.
4. Coleta de dados
Dois pesquisadores concluíram uma capacitação padronizada antes da coleta de dados e extraíram os dados de forma independente. Ambos os sonografistas tinham mais de 5 anos de experiência em ultrassonografia do assoalho pélvico. O treinamento incluiu uma sessão teórica de 2 h que abordou o protocolo do estudo, os planos padronizados de aquisição de imagens e os pontos de referência pré-definidos para as medições; sessões práticas utilizando cinco casos representativos; discussões de consenso sobre as técnicas de medição; o uso de um modelo estruturado para medições; e uma avaliação piloto da concordância interobservador.
Antes da extração formal dos dados, os sonografistas avaliaram independentemente 20 casos não incluídos. Os coeficientes de correlação intraclasse para parâmetros-chave, incluindo a área da abertura do músculo elevador do ânus, a posição do colo da bexiga e a espessura do músculo elevador do ânus, superaram 0,85. Em seguida, prosseguiu-se com a extração formal. Durante a extração dos dados, uma medição repetida foi inserida a cada 10 casos como verificação interna de calibração. Devido ao delineamento retrospectivo, não foram calculadas estatísticas formais de confiabilidade interobservador e intraobservador para toda a coorte. Os dados extraídos incluíram características clínicas basais, parâmetros de ultrassom multimodal e medidas de desfecho.
5. Classificação dos resultados
O desfecho primário foi o distúrbio do assoalho pélvico no pós-parto, avaliado em 42 dias ± 2 semanas após o parto, conforme as definições do Consenso de Especialistas sobre Diagnóstico e Tratamento de Reabilitação das Doenças Disfuncionais do Assoalho Pélvico (Edição 2024)17 e da Sociedade Internacional de Continência.
Um paciente foi atribuído ao grupo PFD se preenchesse pelo menos um dos seguintes critérios: prolapso de órgão pélvico estágio II ou superior segundo a POP-Q, com a porção mais distal do prolapso localizada até 1 cm acima ou abaixo do anel hímene; incontinência urinária de esforço ou urgência confirmada por um especialista com base no histórico médico e exame físico, incluindo um teste de estresse com tosse quando aplicável, com vazamento involuntário de urina ocorrendo ao menos uma vez por semana nos últimos 3 meses; ou força muscular do assoalho pélvico abaixo do grau 3 na Escala Oxford Modificada durante avaliação vaginal manual.
Pacientes que não atendiam a nenhum desses critérios foram incluídos no grupo sem PFD. Incontinência fecal, dor pélvica crônica e disfunção sexual não foram utilizadas para a atribuição ao grupo.
6. Indicadores de observação
Todas as medidas de ultrassonografia foram realizadas de acordo com os protocolos padronizados descritos no Consenso de Especialistas sobre Exame Padronizado Prático Clínico de Ultrassonografia do Assoalho Pélvico (2022)18. As medidas basais de ultrassonografia do assoalho pélvico foram obtidas dos registros de triagem de saúde pré-gravidez ou de exames de rotina de ultrassonografia no primeiro trimestre realizados até 12 semanas de gestação. As medidas de ultrassonografia pós-parto foram obtidas de exames padronizados realizados 42 dias ± 2 semanas após o parto.
- Indicadores em repouso
A área do hiato do músculo elevador do ânus foi medida por meio de ultrassonografia tridimensional (3D). O hiato foi delimitado pela margem inferior da sínfise púbica e pelas bordas mediais dos músculos elevadores do ânus bilaterais, e a área da seção transversal foi registrada20.
A posição do colo da bexiga foi medida por meio de ultrassonografia bidimensional (2D) como a distância vertical do ponto médio do colo da bexiga até a margem inferior da sínfise púbica. Neste estudo, uma distância maior indicava uma posição mais inferior, ou caudal, do colo da bexiga; ou seja, o colo da bexiga estava localizado mais distante da sínfise púbica na direção caudal21.
A espessura do músculo elevador do ânus foi medida por meio de ultrassonografia 2D no ponto médio do segmento púbico do músculo, excluindo a fáscia circundante22. - Indicadores durante a contração máxima do músculo do assoalho pélvico
Os pacientes realizaram contração máxima do músculo do assoalho pélvico, semelhante à ação de segurar urina ou fezes, por 3–5 s. Imagens dinâmicas foram adquiridas por meio de ultrassonografia tetradimensional (4D), com reconstrução 3D e localização 2D.
O percentual de redução da área do hiato do elevador do ânus foi calculado a partir das medidas obtidas em repouso e durante a contração, conforme a seguinte fórmula:
Percentual de redução = (área em repouso − área em contração) / área em repouso × 100%23˒24
A elevação do colo da bexiga foi medida por meio de ultrassonografia 2D como o deslocamento vertical ascendente do ponto médio do colo da bexiga do repouso até a contração máxima25.
A avulsão do elevador do ânus foi avaliada durante a contração máxima por meio da reconstrução volumétrica 3D. A continuidade na origem e na inserção do músculo elevador do ânus foi avaliada, e cada paciente foi classificada como sem avulsão, avulsão unilateral ou avulsão bilateral. Os critérios diagnósticos seguiram o Consenso de Especialistas sobre Exame Clínico Padronizado Prático de Ultrassonografia do Assoalho Pélvico (2022)18. A avaliação foi realizada durante a contração porque esta melhora a delimitação das bordas musculares e dos defeitos de avulsão. - Indicadores durante a manobra de Valsalva
Os pacientes receberam instruções padronizadas para realizar a manobra de Valsalva, evitando-se contração concomitante do elevador do ânus. Quando necessário, foi realizada sessão de biofeedback para facilitar o relaxamento do assoalho pélvico26. As alterações dinâmicas do assoalho pélvico foram observadas com ultrassonografia 4D, e as ultrassonografias 2D e 3D foram utilizadas para medição e avaliação.
A manobra foi realizada como expiração forçada contra uma glote fechada, e os pacientes foram orientados a empurrar para baixo como se estivessem defecando, relaxando conscientemente o assoalho pélvico27. A manobra durou pelo menos 6 s e foi repetida até que uma imagem ideal fosse obtida27.
A área do hiato do elevador do ânus foi medida por meio de ultrassonografia 3D na dilatação máxima28. A mobilidade do colo da bexiga foi medida por meio de ultrassonografia 2D como o deslocamento vertical máximo do ponto médio do colo da bexiga do repouso até a manobra de Valsalva11. A elevação do colo da bexiga durante a contração máxima e a mobilidade do colo da bexiga durante a manobra de Valsalva foram consideradas indicadores distintos. O primeiro representava o levantamento ativo durante a contração muscular, enquanto o segundo representava a descida passiva sob esforço.
A posição mais distal do prolapso de órgãos pélvicos foi medida por meio de ultrassonografia 2D em relação à margem inferior da sínfise púbica, definida como o ponto zero. De acordo com a convenção utilizada neste estudo, a direção caudal, ou inferior, foi registrada como positiva, enquanto a direção cefálica, ou superior, foi registrada como negativa. Assim, valores positivos maiores indicavam uma posição de prolapso mais distal e maior gravidade do prolapso29.
A espessura do músculo elevador do ânus foi medida por meio de ultrassonografia 2D no ponto médio do segmento púbico durante a manobra30.
7. Análise estatística
A correspondência por escore de propensão (PSM) foi utilizada para equilibrar os fatores de confusão entre os grupos com PFD e sem PFD. O modelo de escore de propensão incluiu idade, índice de massa corporal pré-gestacional, paridade, modo de parto, duração do trabalho de parto, peso fetal, grau de laceração perineal e complicações gestacionais. Essas covariáveis foram selecionadas com base em suas associações documentadas com PFD e na disponibilidade nos prontuários médicos.
Os escores de propensão foram estimados utilizando regressão logística. Foi realizada correspondência individual por vizinho mais próximo, sem reposição, utilizando um calibre de 0,02. Apenas pares com diferença de escore de propensão de 0,02 ou menos foram emparelhados. As características basais foram comparadas após o pareamento para avaliar o equilíbrio das covariáveis.
Os dados contínuos foram avaliados quanto à normalidade pelo teste de Kolmogorov–Smirnov e quanto à homogeneidade da variância pelo teste de Levene. Os dados contínuos com distribuição normal e variância homogênea foram apresentados como média ± desvio padrão e comparados utilizando o teste t para amostras independentes para comparações entre grupos e o teste t pareado para comparações dentro dos grupos.
Os dados contínuos não normalmente distribuídos foram apresentados como mediana e intervalo interquartílico [M (Q1, Q3)] e comparados utilizando o teste Mann–Whitney U para comparações entre grupos e o teste de postos com sinal de Wilcoxon para comparações dentro dos grupos. Os dados categóricos foram apresentados como n (%) e comparados utilizando o teste qui-quadrado.
Devido ao tamanho limitado da amostra e à colinearidade entre múltiplos parâmetros de ultrassom, foi utilizada triagem univariada como etapa de redução de dimensionalidade. As variáveis com p < 0,05 na análise univariada foram incluídas no modelo subsequente de regressão logística multivariável. Essa abordagem teve como objetivo identificar preditores principais de efeito principal nos três estados funcionais, em vez de testar interações estatísticas ou efeitos sinérgicos.
Neste estudo, a avaliação combinada multimodal envolveu a aquisição de dados de ultrassom nos estados de repouso, contração máxima e manobra de Valsalva, além da integração de modelos de variáveis com efeitos principais significativos. Um modelo de associação combinado foi construído utilizando todo o conjunto de dados pareados. Uma curva característica de operação do receptor (ROC) foi gerada para avaliar o desempenho do ajuste interno do modelo na coorte de desenvolvimento, e a área sob a curva (AUC), sensibilidade e especificidade foram calculadas. Essas métricas de desempenho constituíram medidas descritivas do ajuste do modelo na coorte de desenvolvimento e não representaram acurácia preditiva validada.
A reamostragem Bootstrap com 1.000 iterações foi realizada exclusivamente para derivar erros-padrão empíricos, valores p Bootstrap e intervalos de confiança corrigidos para viés de 95% para os coeficientes de regressão. Este procedimento foi utilizado para avaliar a estimativa dos parâmetros e a estabilidade dos coeficientes. Ele não forneceu estimativas de AUC corrigidas para otimismo nem ajustes equivalentes às métricas de desempenho do modelo e, portanto, não foi considerado uma validação do modelo.
Nenhuma validação interna, como divisão entre treinamento e teste ou validação cruzada com k dobras, e nenhuma validação externa em uma coorte independente foi realizada. Consequentemente, a AUC, sensibilidade e especificidade relatadas refletiram apenas a discriminação dentro do conjunto de dados de desenvolvimento e permaneceram sujeitas a sobreajuste. A generalização e aplicabilidade clínica do modelo, portanto, permanecem não comprovadas e exigem validação independente. Todos os testes estatísticos foram bicaudais, e p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
8. Cálculo do tamanho da amostra
Não foi realizada uma análise a priori do tamanho da amostra. A amostra final incluiu 80 pacientes no grupo com DFP e 80 no grupo sem DFP, determinada pelo número de pacientes elegíveis com dados completos.
Uma análise de poder pós-hoc foi realizada utilizando software. Um estudo de coorte retrospectivo anterior incluiu 320 pacientes pós-parto, das quais 114 tinham DFP e 206 não tinham, e desenvolveu um modelo com base em parâmetros de ultrassonografia do assoalho pélvico31. Outro estudo utilizou ultrassonografia multimodal para prever DFP no pós-parto em 200 pacientes, incluindo 67 pacientes com DFP e 133 sem DFP32.
Com base nas diferenças entre grupos relatadas e na discriminação do modelo nesses estudos, o d de Cohen d valores para parâmetros ultrassonográficos-chave variaram de 0,50 a 0,80. Utilizando um Cohen’s conservador d de 0,65, um nível de significância bicaudal de α = 0,05 e uma taxa de erro tipo II de β = 0,05, o tamanho amostral necessário foi estimado em aproximadamente 63 pacientes por grupo. O tamanho amostral real de 80 pacientes por grupo superou essa estimativa. O efeito mínimo detectável para a espessura do músculo levantador do ânus foi adicionalmente estimado em 0,07, valor inferior ao tamanho do efeito observado de 0,701.
Resultados
Dados basais
Antes da correspondência por escore de propensão (PSM), a idade, o peso ao nascer e a duração total do trabalho de parto diferiram significativamente entre os dois grupos (todos os p < 0,05). Após a PSM, nenhuma característica basal diferiu significativamente entre os grupos (todos os p > 0,05). Esses achados indicaram que a PSM equilibrou os fatores de confusão basais mensurados entre os grupos (Tabela 1).
| Indicadores | Antes do PSM | Após o PSM | ||||||
| Grupo sem PFD (n = 85) | Grupo com PFD (n = 87) | p | Tamanho do efeito | Grupo sem PFD (n = 80) | Grupo com PFD (n = 80) | p | Tamanho do efeito | |
| Idade (anos, média ± DP) | 28,39 ± 2,87 | 29,37 ± 3,29 | 0,039 | Cohen’s D = 0,317 | 28,79 ± 2,45 | 29,04 ± 2,36 | 0,512 | Cohen’s D = 0,104 |
| IMC pré-gestacional (kg/m2, média ± DP) | 21,81 ± 1,08 | 21,56 ± 1,04 | 0,129 | Cohen’s D = 0,232 | 21,72 ± 1,06 | 21,55 ± 1,06 | 0,29 | Cohen’s D = 0,168 |
| Paridade (n %) | 0,666 | Phi = 0,033 | 0,614 | Phi = 0,040 | ||||
| Primiparidade | 57 (67,1%) | 61 (70,1%) | 52 (65%) | 55 (68,8%) | ||||
| Multiparidade | 28 (32,9%) | 26 (29,9%) | 28 (35%) | 25 (31,2%) | ||||
| Modo de parto (n %) | 0,252 | Phi = 0,087 | 0,574 | Phi = 0,044 | ||||
| Transvaginal | 67 (78,8%) | 62 (71,3%) | 63 (78,8%) | 60 (75%) | ||||
| CS | 18 (21,2%) | 25 (28,7%) | 17 (21,2%) | 20 (25%) | ||||
| Peso fetal (g, média ± DP) | 3279,63 ± 155,31 | 3227,98 ± 165,26 | 0,036 | Cohen’s D=0,322 | 3277,71 ± 157,74 | 3243,48 ± 162,15 | 0,178 | Cohen’s D = 0,214 |
| Duração do trabalho de parto (h, média ± DP) | 8,78 ± 1,48 | 8,34 ± 1,42 | 0,044 | Cohen’s D = 0,309 | 8,75 ± 1,51 | 8,41 ± 1,46 | 0,147 | Cohen’s D = 0,230 |
| Grau de laceração perineal (n %) | 0,646 | Phi = 0,035 | 0,391 | Phi = 0,068 | ||||
| Sem laceração/Grau Ⅰ | 67 (78,8%) | 71 (81,6%) | 65 (81,2%) | 69 (86,2%) | ||||
| Grau Ⅱ | 18 (21,2%) | 16 (18,4%) | 15 (18,8%) | 11 (13,8%) | ||||
| Complicações gestacionais (n %) | 14 (16,5%) | 11 (12,6%) | 0,476 | Phi = 0,054 | 12 (15%) | 11 (13,8%) | 0,822 | Phi = 0,018 |
Tabela 1: Características clínicas basais [média ± DP ou n (%)]. Características clínicas basais dos participantes antes e após o pareamento por escore de propensão. As variáveis contínuas são apresentadas como média ± DP, e as variáveis categóricas são apresentadas como n (%).
Indicadores em repouso
Conforme mostrado na Tabela 2, a área do hiato do músculo elevador do ânus, a posição do colo da bexiga e a espessura do músculo elevador do ânus em repouso no momento basal anteparto não diferiram significativamente entre os grupos (todos os valores de p > 0,05). Após o parto, em comparação com o grupo sem DVP, o grupo com DVP apresentou uma área maior do hiato do elevador do ânus (p < 0,001; IC 95%, -6,29–-4,37), uma posição mais caudal do colo da bexiga (p < 0,001; IC 95%, -0,78–-0,72) e menor espessura do músculo elevador do ânus (p < 0,001; IC 95%, 0,15–0,38). Esses achados indicaram alterações morfológicas maiores nas estruturas do assoalho pélvico do grupo com DVP em repouso.
| Indicadores | Tempo | Grupo sem DFP (n = 80) | Grupo com DFP (n = 80) | p | IC de 95% da diferença | Tamanho do efeito (Cohen’s D) |
| Área do hiato do músculo elevador do ânus (cm2) | Linha de base pré-parto | 19,71 ± 2,85 | 20,27 ± 2,89 | 0,223 | -1,45, 0,34 | 0,193 |
| Pós-parto | 21,82 ± 2,59* | 27,15 ± 3,48* | < 0,001 | -6,29, -4,37 | 1,738 | |
| Posição do colo da bexiga (cm) | Linha de base pré-parto | 3,15 ± 0,11 | 3,14 ± 0,11 | 0,564 | -0,02, 0,04 | 0,091 |
| Pós-parto | 3,80 ± 0,08* | 4,55 ± 0,11* | < 0,001 | -0,78, -0,72 | 7,599 | |
| Espessura do músculo elevador do ânus (mm) | Linha de base pré-parto | 4,07 ± 0,46 | 4,02 ± 0,36 | 0,446 | -0,08, 0,18 | 0,121 |
| Pós-parto | 3,66 ± 0,35* | 3,40 ± 0,40* | < 0,001 | 0,15, 0,38 | 0,701 |
Tabela 2: Comparação dos indicadores em repouso (média ± DP). Comparação dos indicadores do assoalho pélvico em repouso entre os grupos sem DFP e com DFP durante os períodos anteparto basal e pós-parto. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão. As comparações entre grupos são relatadas usando valores de p, intervalos de confiança de 95% e tamanhos do efeito de Cohen’s d. *p < 0,05 em comparação com o estado basal anteparto dentro do mesmo grupo, utilizando o teste t para amostras pareadas.
Indicadores durante a contração máxima dos músculos do assoalho pélvico
Durante a contração máxima dos músculos do assoalho pélvico, a porcentagem de redução da área do hiato do diafragma pélvico foi significativamente maior no grupo sem DFP do que no grupo com DFP (p < 0,001; IC 95%, 9,41–10,28). A elevação do colo da bexiga também foi significativamente maior no grupo sem DFP do que no grupo com DFP (p < 0,001; IC 95%, 0,89–1,01) (Tabela 3). Esses achados indicaram contração reduzida dos músculos do assoalho pélvico no grupo com DFP, refletida por menor redução do hiato e menor elevação do colo da bexiga.
| Indicadores | Grupo sem DFP (n = 80) | Grupo com DFP (n = 80) | p | IC de 95% da diferença | Tamanho do efeito (d de Cohen) |
| Percentual de redução da área da abertura do diafragma pélvico (%) | 22,01 ± 1,08 | 12,16 ± 1,63 | < 0,001 | 9,41 a 10,28 | 7,113 |
| Elevação do colo da bexiga (cm) | 1,75 ± 0,11 | 0,80 ± 0,25 | < 0,001 | 0,89 a 1,01 | 4,958 |
Tabela 3: Comparação dos indicadores do assoalho pélvico durante a contração máxima (média ± DP). Comparação dos indicadores do assoalho pélvico durante a contração máxima entre os grupos sem DFP e com DFP. Os dados são apresentados como média ± DP. As comparações entre grupos são relatadas usando valores de p, IC 95% e tamanhos do efeito d de Cohen.
Indicadores durante a manobra de Valsalva
Na ultrassonografia basal pré-parto, a área do hiato do músculo elevador do ânus, a mobilidade do colo da bexiga, a posição mais distal do prolapso de órgãos pélvicos e a espessura do músculo elevador do ânus durante a manobra de Valsalva não diferiram significativamente entre os grupos (todos p > 0,05).
Após o parto, em comparação com o grupo sem DFP, o grupo com DFP apresentou uma área maior do hiato do músculo elevador do ânus (p < 0,001; IC 95%, -4,41 a -2,56), maior mobilidade do colo da bexiga (p < 0,001; IC 95%, -1,54 a -1,42) e posição mais distal do prolapso dos órgãos pélvicos (p < 0,001; IC 95%, -1,82 a -1,47). A espessura do músculo elevador do ânus foi significativamente menor no grupo com DFP do que no grupo sem DFP (p < 0,001; IC 95%, 0,86–0,94). Esses achados indicaram um comprometimento maior da estabilidade estrutural e do suporte do assoalho pélvico sob aumento da pressão abdominal no grupo com DFP (Tabela 4).
| Indicadores | Tempo | Grupo sem DFP (n = 80) | Grupo com DFP (n = 80) | p | IC de 95% da diferença | Tamanho do efeito (Cohen’s D) |
| Área do hiato do músculo elevador do ânus (cm2) | Linha de base anteparto | 22,01 ± 3,02 | 22,40 ± 2,99 | 0,413 | - 1,33, 0,55 | 0,13 |
| Pós-parto | 25,05 ± 2,92* | 28,54 ± 3,00* | < 0,001 | - 4,41, - 2,56 | 1,179 | |
| Mobilidade do colo da bexiga (cm) | Linha de base anteparto | 1,20 ± 0,14 | 1,20 ± 0,14 | 0,956 | - 0,05, 0,04 | 0,009 |
| Pós-parto | 2,02 ± 0,22* | 3,50 ± 0,14* | < 0,001 | - 1,54, - 1,42 | 8,032 | |
| Posição mais distal do prolapso de órgão pélvico (cm) | Linha de base anteparto | - 0,32 ± 0,57 | - 0,20 ± 0,56 | 0,192 | - 0,29, 0,06 | 0,207 |
| Pós-parto | 0,53 ± 0,56* | 2,18 ± 0,56* | < 0,001 | - 1,82, - 1,47 | 2,935 | |
| Espessura do músculo elevador do ânus (mm) | Linha de base anteparto | 4,24 ± 0,12 | 4,25 ± 0,11 | 0,731 | - 0,04, 0,03 | 0,055 |
| Pós-parto | 3,75 ± 0,11* | 2,85 ± 0,11* | < 0,001 | 0,86, 0,94 | 7,999 |
Tabela 4: Comparação dos indicadores durante a manobra de Valsalva (média ± DP). Comparação dos indicadores do assoalho pélvico durante a manobra de Valsalva entre os grupos sem DFP e com DFP nos momentos basal pré-parto e pós-parto. Os dados são apresentados como média ± DP. As comparações entre grupos são relatadas utilizando valores de p. IC 95%e d de Cohen tamanhos do efeito. *p < 0,05 versus as medidas basais anteparto dentro do mesmo grupo utilizando o teste t para amostras pareadas.
Aversão do músculo elevador do ânus
Entre os 80 pacientes no grupo sem DFP, 76 não apresentaram aversão do elevador do ânus (95,0%), 4 tiveram aversão unilateral (5,0%) e nenhum teve aversão bilateral. Entre os 80 pacientes no grupo com DFP, todos tinham aversão do elevador do ânus: 32 tinham aversão unilateral (40,0%) e 48 tinham aversão bilateral (60,0%). A distribuição do estado de aversão diferiu significativamente entre os grupos (p < 0,001), indicando uma associação entre aversão do elevador do ânus e DFP pós-parto (Tabela 5).
| Grupo | Sem avulsão | Avulsão unilateral | Avulsão bilateral |
| Grupo sem PFD (n = 80) | 76 (95,0%) | 4 (5,0%) | 0 (0,0%) |
| Grupo com PFD (n = 80) | 0 (0,0%) | 32 (40,0%) | 48 (60,0%) |
| p | < 0,001 | ||
| Tamanho do efeito (Cramér’s V) | 0,955 |
Tabela 5: Comparação da incidência de avulsão do músculo elevador do ânus [n (%)]. Comparação da incidência de avulsão do músculo elevador do ânus entre os grupos sem PFD e com PFD. Os dados categóricos são apresentados como n (%). As diferenças entre grupos são relatadas utilizando o valor de p e o tamanho do efeito Cramér’s V.
Fatores independentemente associados ao DPF
Foi realizada uma regressão logística multivariável utilizando os indicadores de ultrassom medidos nos diferentes estados funcionais.
A área do hiato do músculo elevador do ânus em repouso (B = 0,514, p < 0,001; OR = 1,672; 95% IC, 1,432–1,952), a espessura do músculo elevador do ânus em repouso (B = 0,336, p < 0,001; OR = 1,400; 95% IC, 1,196–1,637), a porcentagem de redução da área do hiato do elevador do ânus durante a contração máxima do músculo do assoalho pélvico (B = −1,114, p < 0,001; OR = 0,328; 95% IC, 0,195–0,552), a mobilidade do colo da bexiga durante a manobra de Valsalva (B = 0,321, p = 0,002; OR = 1,379; 95% IC, 1,083–2,362) e a avulsão do elevador do ânus (B = 1,099, p < 0,001; OR = 3,003; 95% IC, 1,565–5,747) foram independentemente associadas ao DPF pós-parto. No entanto, a variável avulsão do elevador do ânus apresentou separação quase completa entre os dois grupos (prevalência de 100% no grupo com DPF versus 5% no grupo sem DPF). Consequentemente, a estimativa de máxima verossimilhança para essa variável pode ser instável, e a razão de chances ajustada (OR = 3,003) e seu intervalo de confiança de 95% devem ser interpretados com cautela; não devem ser considerados uma estimativa precisa ou confiável do efeito. A forte associação entre avulsão e DPF é melhor sustentada pelos dados descritivos apresentados na Tabela 5 do que pela estimativa pontual derivada da regressão.
A posição do colo da bexiga em repouso, a elevação do colo da bexiga durante a contração máxima do músculo do assoalho pélvico, a área do hiato do músculo levantador do ânus durante a manobra de Valsalva, a posição mais distal do prolapso de órgãos pélvicos e a espessura do músculo levantador do ânus durante a manobra de Valsalva não foram significativamente associadas ao DFP (todos os p > 0,05) (Tabela 6).
Foi realizada uma reamostragem bootstrap para avaliar a estabilidade das estimativas da regressão logística. Foram calculados os valores-p bootstrap e os intervalos de confiança de 95% para os coeficientes de regressão de todos os preditores. As variáveis que foram estatisticamente significativas na análise convencional de regressão logística permaneceram significativas após a reamostragem bootstrap, com valores-p bootstrap < 0,05 e intervalos de confiança de 95% bootstrap que não incluíram o zero. As variáveis que foram não significativas na análise convencional permaneceram não significativas após a reamostragem bootstrap.
| Condição | Indicadores | B | p | OR | IC 95% para OR | p do bootstrap | IC 95% do bootstrap para β |
| Repouso | Área do hiato do músculo levantador do ânus | 0.514 | < 0.001 | 1.672 | 1.432–1.952 | < 0.001 | 0.420–0.670 |
| Posição do colo da bexiga | 0.732 | 0.188 | 2.08 | 0.700–6.182 | 0.202 | −0.223–2.348 | |
| Espessura do músculo levantador do ânus | 0.336 | < 0.001 | 1.4 | 1.196–1.637 | < 0.001 | 0.179–0.493 | |
| Contração máxima do músculo do assoalho pélvico | Percentual de redução da área do hiato do levantador do ânus | −1.114 | < 0.001 | 0.328 | 0.195–0.552 | < 0.001 | −1.630 a −0.592 |
| Elevação do colo da bexiga | 0.044 | 0.411 | 1.045 | 0.941–1.159 | 0.214 | −0.060–0.150 | |
| Avulsão do músculo levantador do ânus | 1.099 | < 0.001 | 3.003 | 1.565–5.747 | < 0.001 | 0.448–1.749 | |
| Manobra de Valsalva | Área do hiato do músculo levantador do ânus | 0.063 | 0.955 | 1.065 | 0.118–9.635 | 0.154 | −2.140–2.260 |
| Mobilidade do colo da bexiga | 0.321 | 0.002 | 1.379 | 1.083–2.362 | 0.002 | 0.080–0.860 | |
| Posição mais distal do prolapso de órgão pélvico | 0.368 | 0.192 | 1.444 | 0.832–2.508 | 0.085 | −0.184–0.919 | |
| Espessura do músculo levantador do ânus | 0.481 | 0.729 | 1.618 | 0.107–4.583 | 0.241 | −2.230–1.520 |
Tabela 6: Análise de fatores independentemente associados à disfunção do assoalho pélvico. Análise de regressão logística multivariável de fatores independentemente associados à disfunção do assoalho pélvico. B representa o coeficiente de regressão. Valores p em itálico minúsculo e corrigidos por bootstrap p valores são relatados. OUs e correspondentes IC 95%s, incluindo estimativas brutas e corrigidas por bootstrap, são fornecidas para cada preditor.
Modelo de associação combinado
Um modelo de associação combinado para PFD no pós-parto foi construído utilizando os fatores associados de forma independente. A equação de regressão logística foi:
Logit (p) = 0,916 + 0,514X1 + 0,336X2 − 1,114X3 + 0,321X4 + 1,099X5
Nesta equação, X₁ representou a área do hiato do músculo elevador do ânus em repouso (cm2), X₂ representou a espessura do músculo elevador do ânus em repouso (cm), X₃ representou a porcentagem de redução da área do hiato do músculo elevador do ânus durante a contração máxima dos músculos do assoalho pélvico (%), X₄ representou a mobilidade do colo da bexiga durante a manobra de Valsalva (cm) e X₅ representou a avulsão do músculo elevador do ânus (1 = avulsão; 0 = sem avulsão).
A análise da curva característica de operação do receptor (ROC) da coorte de derivação mostrou uma área sob a curva (AUC) de 0,870 (IC 95%, 0,815–0,926), com sensibilidade de 91,3% e especificidade de 88,8%, indicando boa capacidade discriminatória interna dentro do conjunto de dados de desenvolvimento. O teste de Hosmer–Lemeshow apresentou valor-p não significativo de 0,684, sugerindo calibração aceitável do modelo nesta coorte (Figura 2 e Tabela 7).
Em resumo, nos estados de repouso, contração máxima e manobra de Valsalva, múltiplos parâmetros de ultrassom apresentaram diferenças significativas entre os grupos. Os cinco parâmetros associados independentemente ao DFP pós-parto foram integrados a este modelo de associação combinada. Embora o modelo tenha apresentado bom desempenho interno de ajuste e calibração na coorte de desenvolvimento, é importante enfatizar que essas métricas de desempenho refletem o ajuste do modelo na amostra de derivação, e não a acurácia preditiva validada. Como o modelo não foi testado em uma coorte externa independente, sua generalizabilidade permanece não comprovada, e os resultados devem ser interpretados como geradores de hipóteses, e não como base para triagem clínica ou intervenção individualizada.
Figura 2: Curva característica de operação do receptor do modelo combinado de associação. A curva característica de operação do receptor mostra a discriminação do modelo combinado de associação de cinco parâmetros para disfunção do assoalho pélvico pós-parto na coorte pareada de desenvolvimento. A área sob a curva foi de 0,870 (intervalo de confiança de 95%, 0,815–0,926). Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Indicador | Índice de Youden | Sensibilidade (%) | Especificidade (%) | AUC | IC 95% para AUC | p de Hosmer–Lemeshow |
| Modelo de associação combinado | 0.801 | 91.3 | 88.8 | 0.87 | 0.815–0.926 | 0.684 |
Tabela 7: Indicadores de desempenho do modelo de associação combinado para disfunção do assoalho pélvico pós-parto. Métricas internas de desempenho do ajuste para o modelo de associação combinado na coorte de desenvolvimento foram derivadas da análise da curva característica de operação do receptor. São apresentados o índice de Youden, sensibilidade, especificidade, AUC com seu IC de 95% e o valor p de Hosmer–Lemeshow para avaliação da calibração.
Disponibilidade de Dados:
Os dados desidentificados de 160 participantes pareados que sustentam os achados deste estudo estão disponíveis no Arquivo Suplementar 1. Identificadores pessoais diretos foram removidos.
Arquivo Suplementar 1: Os dados com identificação removida no nível de identificador direto. Clique aqui para baixar este arquivo.
Abreviações: AUC, área sob a curva; BMI, índice de massa corporal; CI, intervalo de confiança; CS, seção cesariana; OR, razão de chances; PFD, disfunção do assoalho pélvico; PSM, correspondência por escore de propensão; ROC, característica operacional do receptor; SD, desvio padrão. B, coeficiente de regressão; Cohen’s d, tamanho do efeito para variáveis contínuas; Cramér’s V, tamanho do efeito para variáveis categóricas; n, número de participantes; p, valor de probabilidade.
Discussão
Este estudo observacional retrospectivo de centro único avaliou indicadores de ultrassom do assoalho pélvico em três estados funcionais. Em repouso, o grupo com DFP apresentou maior área da abertura do hiato do músculo elevador do ânus, posição mais caudal do colo da bexiga e menor espessura do músculo elevador do ânus em comparação com o grupo sem DFP. Durante a contração máxima dos músculos do assoalho pélvico, a porcentagem de redução da área do hiato do elevador do ânus e a elevação do colo da bexiga foram menores no grupo com DFP, indicando redução na contração ativa dos músculos do assoalho pélvico. Durante a manobra de Valsalva, o grupo com DFP apresentou maior área do hiato do elevador do ânus, maior mobilidade do colo da bexiga, posição mais distal do prolapso de órgãos pélvicos e maior prevalência de avulsão do elevador do ânus. Após triagem univariada, a regressão logística multivariável identificou cinco fatores independentemente associados ao DFP pós-parto: maior área do hiato do elevador do ânus e menor espessura do músculo elevador do ânus em repouso, menor porcentagem de redução da área do hiato do elevador do ânus durante a contração máxima, maior mobilidade do colo da bexiga durante a manobra de Valsalva e avulsão do elevador do ânus. O modelo de associação combinada construído a partir desses cinco indicadores mostrou bom desempenho interno de ajuste na coorte de desenvolvimento.
Os parâmetros de ultrassonografia de assoalho pélvico obtidos a partir de registros de saúde pré-gravidez ou exames médicos do primeiro trimestre (≤ 12 semanas) não diferiram significativamente entre os grupos, enquanto diferenças acentuadas entre os grupos foram observadas após o parto. Durante a gravidez, o aumento do útero pode esticar os músculos do assoalho pélvico, a fáscia e os ligamentos, resultando em remodelação do colágeno e redução da elasticidade das estruturas de suporte do assoalho pélvico. Alterações hormonais podem ainda reduzir a tensão dos tecidos do assoalho pélvico33˒34. Durante o parto vaginal, a compressão mecânica e o estiramento causados pela cabeça fetal podem danificar as fibras musculares do assoalho pélvico e alterar a condução nervosa35. Essas alterações podem contribuir para o relaxamento do assoalho pélvico no pós-parto e para a redução da função contrátil. A maior área do hiato do músculo elevador do ânus observada em repouso no grupo com DAP pode refletir um suporte prejudicado pelo anel muscular do elevador do ânus e dilatação do hiato, o que pode reduzir o suporte aos órgãos pélvicos36˒37. Uma posição mais caudal do colo da bexiga pode indicar relaxamento dos tecidos de suporte periuretrais, enquanto a menor espessura do músculo elevador do ânus pode refletir alterações atróficas ou degenerativas após lesão das fibras musculares. Os efeitos do momento da avaliação e da resolução do edema também devem ser considerados38.
Durante a contração máxima dos músculos do assoalho pélvico, a menor porcentagem de redução da área do hiato do músculo levantador do ânus e a menor elevação do colo da bexiga no grupo com DFP podem refletir contratilidade muscular prejudicada e suporte ativo reduzido. Durante a manobra de Valsalva, uma maior mobilidade do colo da bexiga pode indicar suporte insuficiente durante o aumento da pressão intra-abdominal, enquanto uma posição mais distal do prolapso de órgãos pélvicos reflete diretamente o suporte reduzido do assoalho pélvico39. Um estudo transversal prévio relatou que o diâmetro ântero-posterior do hiato do levantador do ânus durante a manobra de Valsalva era maior em pacientes pós-parto com DFP do que naquelas sem DFP e estava associado a suporte reduzido do assoalho pélvico40. Outro estudo observacional prospectivo relatou que a área do hiato do levantador do ânus e a espessura do músculo levantador do ânus em repouso poderiam ser utilizadas para avaliar a progressão do parto e a possível ocorrência de DFP30.
Um estudo longitudinal de centro único relatou a avulsão do músculo elevador do ânus em 35 pacientes (17,9%) oito anos após o primeiro parto, uma taxa inferior à observada no grupo com DFP no presente estudo41. Essa diferença pode refletir variações nas populações estudadas e nos momentos de avaliação. O estudo anterior incluiu todas as pacientes primíparas, enquanto o presente estudo focou em pacientes com DFP, que podem ter sofrido lesões estruturais mais graves. Além disso, o estudo anterior avaliou as pacientes oito anos após o parto, enquanto o presente estudo as avaliou aos 42 dias ± 2 semanas pós-parto. Com o tempo, a reparação tecidual e a fibrose também podem ter afetado a detecção de defeitos de avulsão mais leves.
A principal contribuição deste estudo foi a avaliação de parâmetros ecográficos nos estados de repouso, contração máxima e manobra de Valsalva, em vez de em um único estado funcional. O modelo integrou cinco parâmetros independentemente associados, obtidos nos três estados, em um único modelo combinado de associação para disfunção pélvica pós-parto. A maioria dos estudos anteriores avaliou um único estado funcional, uma única modalidade ecográfica ou um subtipo específico de DPP. Em contraste, o presente estudo avaliou a DPP como um desfecho composto. O modelo combinado apresentou uma área sob a curva de 0,870 na coorte de desenvolvimento; no entanto, esse valor representou o desempenho aparente na amostra de derivação. Contudo, essa estimativa foi obtida a partir do mesmo conjunto de dados utilizado para construir o modelo e não foi confirmada em uma coorte independente. Portanto, os achados fornecem apenas evidências preliminares e não sustentam triagem clínica imediata ou intervenção.
Limitações do estudo e direções futuras
A limitação mais importante foi que o modelo combinado foi desenvolvido e avaliado usando o mesmo conjunto de dados retrospectivo de um único centro. Nenhuma divisão entre treinamento e teste, validação cruzada ou validação externa foi realizada. A reamostragem por bootstrap foi utilizada para avaliar a estabilidade dos coeficientes de regressão, mas não forneceu uma validação independente da discriminação do modelo. Consequentemente, a área sob a curva, sensibilidade e especificidade relatadas podem ser superestimadas e podem não representar o desempenho em novas populações de pacientes. Portanto, a generalização e a aplicabilidade clínica do modelo permanecem não comprovadas.
Limitações adicionais incluíram o potencial viés de seleção associado ao desenho retrospectivo de centro único, à ausência de acompanhamento a longo prazo e à dependência do operador nas medidas de ultrassom, apesar dos procedimentos padronizados. Indicadores eletrofisiológicos, incluindo estudos de condução nervosa do assoalho pélvico e eletromiografia, não foram incluídos. As associações entre subtipos específicos de DFP e parâmetros de ultrassom também não foram avaliadas. Além disso, a seleção de variáveis foi baseada em triagem univariada seguida de regressão logística stepwise, em vez de métodos de regressão penalizada, como o operador de redução e seleção por mínimos absolutos (LASSO). Essa abordagem pode aumentar o risco de superajuste e instabilidade dos coeficientes e não avalia possíveis interações entre preditores. As medidas basais de ultrassom foram obtidas antes da gravidez ou durante o primeiro trimestre, dependendo da disponibilidade dos registros. Embora ambas tenham sido tratadas como avaliações basais precoces, a variação no momento da avaliação basal pode ter introduzido heterogeneidade.
A avulsão do músculo elevador do ânus exibiu separação quase completa no conjunto de dados (prevalência de 100% no grupo com DVP versus 5% no grupo sem DVP). Consequentemente, a estimativa de verossimilhança máxima para esta variável pode ter produzido estimativas de coeficientes instáveis. Embora a regressão com penalização de Firth seja comumente utilizada em tais situações, ela não foi implementada nesta análise. Portanto, a razão de chances ajustada para avulsão deve ser interpretada com cautela, e a forte associação entre avulsão e DVP é melhor respaldada pelos dados descritivos (Tabela 5) do que pela estimativa pontual derivada da regressão. Estudos futuros com amostras maiores são necessários para fornecer estimativas ajustadas multivariáveis mais estáveis para esta variável.
Estudos futuros devem utilizar coortes prospectivas multicêntricas com amostras maiores e conjuntos de dados de validação independentes. Um acompanhamento mais longo poderia esclarecer a associação entre alterações nos indicadores de ultrassom e desfechos de longo prazo. Indicadores clínicos adicionais e da função do assoalho pélvico também poderiam ser avaliados. Análises estratificadas de subtipos específicos de DFP podem identificar características de ultrassom específicas de cada subtipo e esclarecer se o desempenho do modelo difere entre diferentes apresentações clínicas.
Conclusão
Parâmetros de ultrassom medidos em repouso, durante a contração máxima do músculo do assoalho pélvico e durante a manobra de Valsalva estiveram associados ao DFP pós-parto. O modelo de associação combinada de cinco parâmetros apresentou bom desempenho interno de ajuste na coorte de desenvolvimento. No entanto, o estudo foi exploratório e não estabeleceu utilidade clínica. É necessária validação externa em coortes prospectivas multicêntricas e independentes antes que o modelo possa ser considerado para estratificação de risco, triagem ou intervenção individualizada.
Divulgações
Os autores declaram não haver conflitos financeiros de interesse.
Agradecimentos
Os autores não têm agradecimentos a relatar. Este estudo não recebeu financiamento externo.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| G*Power | Heinrich Heine University Düsseldorf | Version 3.1.9.7 | Cálculo do tamanho da amostra |
| GE RAB4-8-D transperineal 3D/4D volumetric probe | GE Healthcare | RAB4-8-D | Medição por ultrassom |
| GE Voluson E10 color Doppler ultrasound system | GE Healthcare | GE Voluson E10 | Medição por ultrassom |
| IBM SPSS Statistics | IBM | Version 27.0.1 | Análise estatística |
Referências
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