Este artigo descreve uma única medição venosa C2/A derivada de ultrassom pré-operatório, complementada pelo D-dímero, para identificar pacientes submetidos a cirurgia ortopédica com risco aumentado de TVP pós-operatória nos membros inferiores.
Artigo de investigação
Razão entre a Circunferência Venosa Pré-operatória ao Quadrado e a Área (C2/A) e D-dímero para Predição de Trombose Venosa Profunda Após Cirurgia Ortopédica
Neste artigo
Resumo
Resumo
A trombose venosa profunda (TVP) é uma complicação comum após cirurgia ortopédica. Este estudo prospectivo observacional avaliou se uma única medição pré-operatória basal da razão entre o quadrado da circunferência venosa e a área (C²/A), isoladamente e combinada com o D-dímero, estava associada à TVP detectada durante os primeiros 7 dias pós-operatórios. Cento e cinquenta adultos submetidos a cirurgia ortopédica foram incluídos; 37 desenvolveram TVP e 113 não desenvolveram. A circunferência (C) e a área (A) pré-operatórias foram medidas separadamente ao final da expiração, utilizando o pacote de medição embutido do sistema de ultrassom, durante o mesmo ciclo de aquisição. Os pesquisadores calcularam C²/A como C² dividido por A. Para aplicar essa regra de forma consistente ao conjunto de dados individual retido, todas as análises revisadas utilizaram C²/A recalculado a partir dos campos retidos de C e A. O ultrassom pós-operatório foi realizado em intervalos de 12 horas durante 7 dias, segundo um cronograma intensificado predefinido de vigilância no estudo, utilizado exclusivamente para determinação do desfecho. As áreas sob as curvas de característica operacional do receptor foram 0,893 para C²/A da veia femoral comum, 0,817 para C²/A da veia femoral superficial, 0,906 para C²/A da veia poplítea e 0,834 para D-dímero. O modelo originalmente especificado de C²/A da veia femoral superficial mais D-dímero apresentou uma área aparente sob a curva de 0,887 e uma área estratificada sob a curva de validação cruzada 5 vezes com divisão externa (out-of-fold) de 0,877. Um modelo exploratório com 5 variáveis apresentou uma área sob a curva out-of-fold de 0,938. Utilizando os limiares derivados da coorte de 16,26 para C²/A da veia femoral superficial e 2,15 mg/L FEU para D-dímero, a TVP ocorreu em 0 de 78 pacientes sem nenhuma elevação de marcadores, em 15 de 50 com um marcador elevado e em 22 de 22 com ambos os marcadores elevados. A razão C²/A venosa pré-operatória e o D-dímero estiveram associados à TVP precoce pós-operatória, mas os limiares e modelos são exploratórios e requerem validação externa.
Introdução
A trombose venosa profunda (TVP) de membros inferiores permanece uma complicação perioperatória importante após cirurgia ortopédica. O trauma cirúrgico, a mobilidade reduzida, a estase venosa local e a hipercoagulabilidade pós-operatória convergem para aumentar o risco de tromboembolismo venoso, e a propagação do trombo ou sua embolização pode levar à embolia pulmonar e a uma morbidade significativa1,2. Embora estratégias de profilaxia farmacológica, baseadas em exercícios e mecânicas sejam amplamente utilizadas, a TVP pós-operatória continua ocorrendo, indicando a necessidade de marcadores pré-operatórios não invasivos e estreitamente relacionados ao ambiente venoso local3,4.
A triagem atual depende fortemente da ultrassonografia com Doppler e do teste de D-dímero5,6. A ultrassonografia é não invasiva, repetível e fundamental para o diagnóstico de trombose venosa profunda, mas medições convencionais, como diâmetro e fluxo, muitas vezes são interpretadas após a formação do trombo ou quando a perturbação hemodinâmica já é evidente7,8. O D-dímero é sensível para doenças trombóticas, mas apresenta especificidade limitada em pacientes perioperatórios, pois idade, trauma, inflamação e fibrinólise relacionada à cirurgia podem elevar os níveis circulantes sem que haja trombose venosa profunda confirmada9,10. Trabalhos recentes com D-dímero ajustado por idade também destacam que a idade influencia significativamente a interpretação, embora esses limiares tenham sido projetados para exclusão diagnóstica e não para predição pré-operatória11. Pontuações clínicas de risco, como o escore de Caprini, resumem fatores de risco sistêmicos e históricos, mas não quantificam diretamente alterações locais sutis na geometria venosa12.
A geometria transversal venosa fornece uma ligação plausível entre a anatomia local e o risco trombótico. O índice de morfologia C2/A, calculado como o quadrado da circunferência da seção transversal dividido pela área da seção transversal, aumenta à medida que um vaso se torna menos circular ou mais distorcido. Um valor mais alto pode refletir achatamento, redução na complacência da parede, compressão externa ou pressão transmural anormal13. Estudos morfológicos de doenças venosas apoiam a relevância da estrutura da parede venosa e do lúmen para a disfunção venosa clínica13. Assim, C2/A pode capturar a suscetibilidade estrutural local, enquanto o D-dímero reflete o turnover sistêmico de fibrina. Combinado com um escore clínico como o de Caprini, esses dois marcadores podem fornecer um quadro de risco pré-operatório mais completo14. Portanto, este estudo investigou o valor preditivo de uma única medida basal pré-operatória de C2/A realizada na veia femoral comum (CFV), veia femoral superficial (SFV) e veia poplítea (POV) para trombose venosa profunda pós-operatória após cirurgia ortopédica, e se a combinação de C2/A com D-dímero melhora a discriminação.
Protocolo
O estudo foi conduzido de acordo com as diretrizes institucionais para pesquisa com seres humanos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Xijing, Universidade de Medicina da Força Aérea (número de aprovação KY20232031-F-1). Todos os participantes foram informados sobre os procedimentos do estudo e forneceram consentimento informado por escrito antes da inscrição. Os principais equipamentos, ensaios, softwares e status RRID estão listados na Tabela de Materiais. Como se tratava de um estudo observacional prospectivo sem intervenção experimental, não foi necessário um grupo controle experimental separado.
Desenho do estudo e participantes
Este estudo observacional prospectivo incluiu 150 pacientes agendados para cirurgia ortopédica no Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica da Força Aérea entre dezembro de 2023 e julho de 2024. Os pacientes elegíveis não tinham trombose venosa profunda (TVP) pré-operatória nas extremidades inferiores e eram capazes de realizar o exame ultrassonográfico padronizado. Foram excluídos os pacientes com TVP pré-existente, histórico prévio de TVP, lesão ou deformidade vascular nas extremidades inferiores, disfunção valvar venosa profunda, insuficiência cardíaca, hipertensão venosa nas extremidades inferiores causada por tumores pélvicos ou abdominais, alterações de coagulação, terapia anticoagulante de longo prazo, fratura grave que impedisse a colaboração com o exame ou consciência comprometida. Os pacientes sem TVP pós-operatória serviram como grupo de comparação.
Dados clínicos e laboratoriais pré-operatórios
As variáveis clínicas de linha de base incluíram idade, sexo, índice de massa corporal, histórico médico, escore de Caprini, proteína C-reativa, contagem de plaquetas, D-dímero, duração cirúrgica, duração do torniquete e duração do repouso no leito. O D-dímero foi medido em uma amostra de sangue venoso coletada no pré-operatório após jejum, utilizando um analisador de coagulação totalmente automatizado com método imunoturbidimétrico, e foi expresso em mg/L de unidades de fibrinogênio equivalente (FEU). O fabricante, o modelo do analisador e os detalhes do ensaio estão listados na Tabela de Materiais.
Exame de ultrassom e medição de C2/A
Todos os exames de ultrassom foram realizados com um sistema de ultrassom com Doppler colorido equipado com um transdutor linear de alta frequência de 12–3 MHz no modo de imagem venosa. Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal com os membros inferiores em rotação externa. A veia femoral comum (VFC), a veia femoral superficial (VFS) e a veia poplítea (VP) foram examinadas sequencialmente em níveis anatômicos previamente especificados. A pressão do transdutor foi mantida tão baixa quanto possível para evitar deformação venosa visível. O fabricante e os modelos exatos do sistema e do transdutor estão listados na Tabela de Materiais.
Para cada segmento venoso, a circunferência transversal (C) e a área transversal (A) foram medidas separadamente em imagens transversais ao final da expiração, utilizando o pacote interno de medição do sistema de ultrassom portátil. C e A foram obtidas durante o mesmo ciclo de aquisição. Três aquisições foram realizadas por segmento e resumidas na tabela final por participante. Os pesquisadores calcularam C2 e o índice morfológico adimensional C2/A; nenhum software externo de cálculo foi utilizado. Para a análise revisada, a regra de cálculo declarada foi aplicada uniformemente aos campos numéricos finais, com C2/A calculado como o quadrado do valor final de C dividido pelo valor final de A. Como C e A foram medições distintas derivadas do aparelho, e não um par perímetro-área analiticamente exportado a partir de um contorno digital comum, C2/A é interpretado como um índice morfológico derivado de medições. O diâmetro, a velocidade do fluxo sanguíneo e o volume do fluxo sanguíneo foram medidos em imagens longitudinais. Todos os exames pré-operatórios foram realizados pelo mesmo médico especialista em ultrassom, com mais de cinco anos de experiência, que permaneceu cegado em relação aos dados clínicos e laboratoriais basais no momento da medição. Análises formais de reprodutibilidade intraobservador e interobservador não foram realizadas prospectivamente. A vigilância pós-operatória foi utilizada apenas para confirmar os desfechos de TEP.
Vigilância pós-operatória e definição de desfecho
A ultrassonografia venosa de membros inferiores no pós-operatório foi realizada de acordo com um cronograma intensificado de vigilância pré-especificado, em intervalos de 12 horas até o sétimo dia pós-operatório; o monitoramento foi interrompido quando a TVP foi detectada pela primeira vez. O cronograma duas vezes ao dia foi escolhido para padronizar as oportunidades de identificação de desfechos entre os participantes e para melhorar a resolução temporal na detecção de TVP precoce ou assintomática. Este cronograma de estudo foi mais intensivo do que a vigilância clínica de rotina, foi utilizado apenas para identificação de desfechos e não deve ser interpretado como uma recomendação de monitoramento clínico.
Análise estatística
As variáveis contínuas foram resumidas como média ± desvio padrão e comparadas entre os grupos com TVP e sem TVP utilizando testes t para duas amostras de Welch. A distribuição por sexo foi comparada usando o teste qui-quadrado de Pearson. Curvas características de operação do receptor (ROC) foram utilizadas para avaliar a discriminação. Os limiares ótimos foram selecionados maximizando o índice J de Youden nesta coorte de desenvolvimento, com valores exatamente no limiar classificados como positivos. Os intervalos de confiança de 95% para a AUC foram obtidos a partir de 3.000 reamostragens bootstrap estratificadas, e os intervalos de confiança para sensibilidade e especificidade foram obtidos usando intervalos exatos de Clopper-Pearson. As probabilidades aparentes combinadas de marcadores foram estimadas com regressão logística na coorte completa. A validação interna exploratória utilizou validação cruzada estratificada com 5 dobras; StandardScaler e regressão logística penalizada com L2 foram ajustados dentro de cada dobra de treinamento antes de gerar probabilidades fora da dobra para a dobra retida. O modelo com 5 variáveis foi considerado propenso a sobreajuste porque 37 eventos resultaram em 7,4 eventos por variável. Todos os testes foram bilaterais, com p < 0,05 indicando significância estatística. A análise com versão fixa utilizou Python 3.9.6, pandas 2.3.3, NumPy 2.0.2, SciPy 1.13.1, scikit-learn 1.6.1, statsmodels 0.14.6, Matplotlib 3.9.4 e openpyxl 3.1.5.
Resultados
Desenho do estudo e participantes
A análise incluiu 150 pacientes, dos quais 69 eram do sexo masculino e 81 do sexo feminino. A idade média foi de 55,01 anos ± 14,25 anos. A TVP pós-operatória ocorreu em 37 pacientes (24,7%), enquanto 113 pacientes (75,3%) não desenvolveram TVP durante o monitoramento por ultrassonografia. Figura 1 resume o fluxo de trabalho do recrutamento pré-operatório até a confirmação e análise dos desfechos pós-operatórios.
Figura 1: Desenho do estudo e fluxo de análise. Pacientes sem TEP pré-operatório realizaram uma única avaliação clínica, laboratorial e de ultrassonografia venosa dos membros inferiores basal. Apenas a medida pré-operatória de C2/A foi utilizada para predição. A ultrassonografia pós-operatória em intervalos de 12 horas até o sétimo dia pós-operatório seguiu um cronograma prescrito de vigilância intensificada, utilizado para padronizar as oportunidades de identificação de desfechos e melhorar a resolução temporal para detecção precoce ou de TEP assintomática; a vigilância foi interrompida após a detecção de TEP. Este cronograma de estudo excedeu o monitoramento clínico de rotina e não é proposto como recomendação de vigilância clínica. O fluxo mostra os grupos de comparação TEP (n = 37) e sem TEP (n = 113), análise de marcadores, análise ROC e estratificação exploratória de risco. CFV, veia femoral comum; TEP, trombose venosa profunda; POV, veia poplítea; ROC, característica operacional do receptor; SFV, veia femoral superficial. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Dados clínicos e laboratoriais pré-operatórios
Os pacientes que desenvolveram TVP eram mais velhos do que aqueles que não desenvolveram TVP (63,73 anos ± 9,49 anos vs. 52,16 anos ± 14,42 anos, p < 0,001) e apresentavam níveis pré-operatórios mais elevados de D-dímero (5,69 mg/L ± 6,28 mg/L vs. 1,20 mg/L ± 2,28 mg/L, p < 0,001). A distribuição por sexo não diferiu significativamente entre os grupos. Esses resultados indicam que os pacientes que posteriormente desenvolveram TVP já tinham um perfil de risco sistêmico mais elevado antes da detecção da trombose pós-operatória (Tabela 1).
| Parâmetro clínico | Grupo com TVP (n = 37) | Grupo sem TVP (n = 113) | Valor t/χ² | Valor P |
| Idade (anos) | 63,73 ± 9,49 | 52,16 ± 14,42 | 5,60 | <0,001 |
| Sexo masculino, n (%) | 15 (40,5%) | 54 (47,8%) | 0,59 | 0,443 |
| Sexo feminino, n (%) | 22 (59,5%) | 59 (52,2%) | ||
| D-dímero (mg/L) | 5,69 ± 6,28 | 1,20 ± 2,28 | 4,26 | <0,001 |
Tabela 1: Comparação dos dados clínicos entre pacientes com trombose venosa profunda pós-operatória e aqueles sem trombose venosa profunda pós-operatória. Os valores são média ± desvio padrão ou n (%), conforme apropriado. Os valores de p foram calculados utilizando testes t para duas amostras de Welch ou testes qui-quadrado. DVT, trombose venosa profunda.
Exame de ultrassom e medição de C2/A
O protocolo de ultrassom quantificou tanto variáveis hemodinâmicas convencionais quanto a morfologia transversal. Imagens representativas mostram as medidas de circunferência e área transversais utilizadas para calcular C2/A (Figura 2). Em comparação com o grupo sem TVP, o grupo com TVP apresentou valores significativamente mais altos de C2/A nos três segmentos venosos. A média de C2/A na VCF foi de 17,12 ± 1,59 no grupo com TVP e de 14,71 ± 1,34 no grupo sem TVP; a média de C2/A na VSF foi de 17,21 ± 2,41 e 14,81 ± 2,53, respectivamente; e a média de C2/A na VOP foi de 18,65 ± 2,68 e 15,27 ± 1,36, respectivamente. As três diferenças foram estatisticamente significativas (p < 0,001) (Figura 3).
Figura 2: Medidas representativas de ultrassom em corte transversal. O painel (A) mostra a veia femoral comum (CFV), e o painel (B) mostra a veia poplítea (POV). A circunferência (C) e a área (A) da seção transversal foram medidas separadamente ao final da expiração, durante o mesmo ciclo de aquisição, utilizando o pacote de medição embutido no sistema de ultrassom. As imagens ilustram as entradas de medição utilizadas para calcular C2/A. CFA, artéria femoral comum; CFV, veia femoral comum; POA, artéria poplítea; POV, veia poplítea. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 3: Distribuições dos marcadores pré-operatórios conforme o status de TVP pós-operatória. Os painéis (A–D) mostram, respectivamente, os valores recalculados de CFV C2/A, SFV C2/A, POV C2/A e D-dímero (mg/L FEU) em pacientes que desenvolveram trombose venosa profunda (TVP) (n = 37) e naqueles que não desenvolveram (n = 113). Os gráficos de violino ilustram as distribuições, as caixas indicam a mediana e o intervalo interquartil, os traços (whiskers) se estendem até 1,5 vezes o intervalo interquartil e os pontos representam pacientes individuais. Os valores de p foram calculados utilizando testes t para duas amostras de Welch. CFV, veia femoral comum; DVT, trombose venosa profunda; POV, veia poplítea; SFV, veia femoral superficial. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Várias variáveis convencionais de ultrassom também diferiram entre os grupos. O fluxo sanguíneo na VCF, o fluxo sanguíneo na VSF e o fluxo sanguíneo na VOP foram menores em pacientes que desenvolveram TVP, enquanto medidas selecionadas de circunferência e área diferiram conforme o segmento venoso. Esses achados indicam que o risco de TVP no pós-operatório esteve associado tanto à geometria venosa pré-operatória alterada quanto a perfis hemodinâmicos alterados (Tabela 2).
| Parâmetro de ultrassom | Grupo com TVP (n = 37) | Grupo sem TVP (n = 113) | valor t | valor p |
| Diâmetro da VCF (mm) | 11,05 ± 1,19 | 10,36 ± 1,29 | 3,03 | 0,003 |
| Velocidade do fluxo sanguíneo na VCF (cm/s) | 18,15 ± 5,71 | 19,55 ± 7,52 | -1,19 | 0,238 |
| Fluxo sanguíneo na VCF (mL/min) | 587,41 ± 118,46 | 683,21 ± 136,65 | -4,11 | <0,001 |
| VCF-C (mm) | 43,93 ± 4,83 | 38,04 ± 3,84 | 6,75 | <0,001 |
| VCF-A (mm²) | 114,16 ± 23,86 | 99,47 ± 17,81 | 3,44 | 0,001 |
| VCF C²/A | 17,12 ± 1,59 | 14,71 ± 1,34 | 8,34 | <0,001 |
| Diâmetro da VSS (mm) | 6,87 ± 1,24 | 6,54 ± 1,15 | 1,43 | 0,157 |
| Velocidade do fluxo sanguíneo na VSS (cm/s) | 14,73 ± 6,00 | 15,14 ± 6,88 | -0,34 | 0,732 |
| Fluxo sanguíneo na VSS (mL/min) | 162,43 ± 73,95 | 261,32 ± 92,82 | -6,61 | <0,001 |
| VSS-C (mm) | 33,65 ± 3,98 | 31,65 ± 3,99 | 2,65 | 0,010 |
| VSS-A (mm²) | 67,48 ± 15,38 | 70,03 ± 17,38 | -0,85 | 0,399 |
| VSS C²/A | 17,21 ± 2,41 | 14,81 ± 2,53 | 5,21 | <0,001 |
| Diâmetro da VPO (mm) | 6,88 ± 1,35 | 6,94 ± 1,30 | -0,22 | 0,823 |
| Velocidade do fluxo sanguíneo na VPO (cm/s) | 9,74 ± 4,23 | 9,29 ± 3,52 | 0,59 | 0,559 |
| Fluxo sanguíneo na VPO (mL/min) | 108,66 ± 33,37 | 156,38 ± 48,47 | -6,69 | <0,001 |
| VPO-C (mm) | 36,01 ± 2,94 | 34,26 ± 2,44 | 3,27 | 0,002 |
| VPO-A (mm²) | 70,71 ± 11,82 | 77,63 ± 11,29 | -3,13 | 0,003 |
| VPO C²/A | 18,65 ± 2,68 | 15,27 ± 1,36 | 7,38 | <0,001 |
Tabela 2: Comparação dos parâmetros de ultrassom entre pacientes com TVP pós-operatória e aqueles sem TVP pós-operatória. Os valores são média ± desvio padrão. Os valores de p foram calculados utilizando testes t para duas amostras de Welch. C, circunferência; A, área; CFV, veia femoral comum; POV, veia poplítea; SFV, veia femoral superficial.
Desempenho preditivo de C2/A, dímero D e modelos combinados
A análise ROC mostrou que os valores de C2/A nos três segmentos venosos discriminaram o risco de TVP pós-operatória. Os valores da AUC foram 0,893 (IC 95%, 0,833-0,940) para C2/A da CFV, 0,817 (IC 95%, 0,720-0,900) para C2/A da SFV, 0,906 (IC 95%, 0,839-0,959) para C2/A da POV e 0,834 (IC 95%, 0,750-0,904) para o D-dímero (Figura 4). Utilizando os pontos de corte derivados da coorte pelo índice de Youden J, C2/A da CFV ≥15,87 apresentou sensibilidade de 86,5% e especificidade de 80,5%; C2/A da SFV ≥16,26 apresentou sensibilidade de 83,8% e especificidade de 80,5%; C2/A da POV ≥16,42 apresentou sensibilidade de 86,5% e especificidade de 85,0%; e D-dímero ≥2,15 mg/L FEU apresentou sensibilidade de 75,7% e especificidade de 88,5% (Tabela 3).
Figura 4: Curvas ROC de marcador único para D-dímero pré-operatório e C2/A venosa. São apresentadas curvas ROC para D-dímero, C2/A da CFV, C2/A da SFV e C2/A do POV na mesma coorte de 150 pacientes (37 eventos de TVP, 113 sem TVP). As AUCs com IC de 95% foram estimadas utilizando 3.000 reamostragens bootstrap estratificadas. Os pontos de corte derivados da coorte pelo índice de Youden J foram: D-dímero ≥2,15 mg/L FEU, C2/A da CFV ≥15,87, C2/A da SFV ≥16,26 e C2/A do POV ≥16,42. Valores nos níveis de corte foram classificados como positivos. AUC, área sob a curva; CFV, veia femoral comum; TVP, trombose venosa profunda; POV, veia poplítea; ROC, característica operacional do receptor; SFV, veia femoral superficial. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Parâmetro | Sensibilidade (%) | Especificidade (%) | AUC | IC 95% | Valor de corte | valor p |
| D-dímero (mg/L) | 75,7 | 88,5 | 0,834 | 0,750-0,904 | >=2,15 | <0,001 |
| Diâmetro da CFV (mm) | 83,8 | 48,7 | 0,651 | 0,556-0,743 | >=10,23 | 0,006 |
| Fluxo sanguíneo na CFV (mL/min) | 67,6 | 63,7 | 0,705 | 0,608-0,795 | <=615,50 | <0,001 |
| CFV-C (mm) | 59,5 | 92,9 | 0,845 | 0,768-0,910 | >=43,28 | <0,001 |
| CFV-A (mm²) | 59,5 | 68,1 | 0,679 | 0,576-0,774 | >=108,86 | 0,001 |
| CFV C²/A | 86,5 | 80,5 | 0,893 | 0,833-0,940 | >=15,87 | <0,001 |
| Fluxo sanguíneo na SFV (mL/min) | 73 | 82,3 | 0,808 | 0,721-0,886 | <=172,10 | <0,001 |
| SFV-C (mm) | 35,1 | 89,4 | 0,635 | 0,524-0,741 | >=35,93 | 0,014 |
| SFV C²/A | 83,8 | 80,5 | 0,817 | 0,720-0,900 | >=16,26 | <0,001 |
| Fluxo sanguíneo na POV (mL/min) | 97,3 | 45,1 | 0,785 | 0,702-0,858 | <=159,91 | <0,001 |
| POV-C (mm) | 67,6 | 64,6 | 0,683 | 0,575-0,789 | >=35,38 | <0,001 |
| POV-A (mm²) | 43,2 | 87,6 | 0,648 | 0,539-0,749 | <=66,00 | 0,007 |
| POV C²/A | 86,5 | 85 | 0,906 | 0,839-0,959 | >=16,42 | <0,001 |
| Diâmetro da CFV + D-dímero | 70,3 | 89,4 | 0,828 | 0,741-0,906 | >=0,28 | <0,001 |
| Fluxo sanguíneo na CFV + D-dímero | 81,1 | 85 | 0,87 | 0,802-0,931 | >=0,27 | <0,001 |
| CFV-C + D-dímero | 94,6 | 80,5 | 0,923 | 0,879-0,961 | >=0,22 | <0,001 |
| CFV-A + D-dímero | 75,7 | 85,8 | 0,864 | 0,795-0,922 | >=0,26 | <0,001 |
| CFV C²/A + D-dímero | 81,1 | 90,3 | 0,928 | 0,883-0,966 | >=0,35 | <0,001 |
| Fluxo sanguíneo na SFV + D-dímero | 94,6 | 76,1 | 0,919 | 0,865-0,963 | >=0,19 | <0,001 |
| SFV-C + D-dímero | 81,1 | 82,3 | 0,858 | 0,779-0,923 | >=0,22 | <0,001 |
| SFV C²/A + D-dímero | 89,2 | 81,4 | 0,887 | 0,813-0,945 | >=0,19 | <0,001 |
| Fluxo sanguíneo na POV + D-dímero | 83,8 | 77,9 | 0,879 | 0,815-0,934 | >=0,25 | <0,001 |
| POV-C + D-dímero | 86,5 | 69 | 0,846 | 0,773-0,910 | >=0,18 | <0,001 |
| POV-A + D-dímero | 73 | 85,8 | 0,838 | 0,753-0,912 | >=0,27 | <0,001 |
| POV C²/A + D-dímero | 86,5 | 90,3 | 0,933 | 0,880-0,973 | >=0,21 | <0,001 |
Tabela 3: Análise ROC dos parâmetros de ultrassom, D-dímero e preditores combinados. O desempenho diagnóstico é resumido por sensibilidade, especificidade, AUC, intervalo de confiança de 95%, valor de corte e valor de p. Os pontos de corte são derivados da coorte e exploratórios, e a regra exata de seleção foi o índice J de Youden. AUC, área sob a curva; CFV, veia femoral comum; D-dímero, concentração de D-dímero; POV, veia poplítea; ROC, característica de operação do receptor; SFV, veia femoral superficial.
O modelo originalmente especificado de SFV C2/A mais D-dímero foi mantido para evitar a troca pós-hoc do segmento venoso após a aplicação da regra explícita de cálculo de C2/A. Esse modelo com dois marcadores apresentou uma AUC aparente de 0,887 (IC 95%, 0,813–0,945), sensibilidade de 89,2% e especificidade de 81,4%. Na validação interna estratificada por 5 dobras, sua AUC fora da dobra foi de 0,877 (IC 95%, 0,799–0,938) (Figura 5). O modelo exploratório com cinco variáveis apresentou uma AUC aparente de 0,960 (IC 95%, 0,926–0,986) e uma AUC fora da dobra de 0,938 (IC 95%, 0,894–0,973). Utilizando limiares derivados da coorte de SFV C2/A ≥16,26 e D-dímero ≥2,15 mg/L FEU, a TVP ocorreu em 0/78 pacientes (0,0%; IC 95%, 0,0%–4,6%) sem nenhum marcador elevado, em 15/50 (30,0%; IC 95%, 17,9%–44,6%) com um marcador elevado e em 22/22 (100,0%; IC 95%, 84,6%–100,0%) com ambos os marcadores elevados (Figura 6). A exposição ao torniquete ocorreu após a ultrassonografia basal e, portanto, não pôde alterar diretamente a medida pré-operatória de C2/A. Entre os usuários de torniquete (n = 56), a duração correlacionou-se com o C2/A da VCF (rho de Spearman = 0,285, p = 0,033) e com o C2/A da VPO (rho = 0,281, p = 0,036), enquanto a associação com o C2/A da VFS não foi estatisticamente significativa (rho = 0,240, p = 0,074). Essas associações não ajustadas são não causais e estão relatadas na Tabela Suplementar 1.
Figura 5: Curvas ROC de modelo combinado aparentes versus validadas internamente por cruzamento. Painel (A) mostra as curvas ROC aparentes para toda a coorte do modelo logístico originalmente especificado com 2 marcadores (SFV C2/A + D-dímero) e do modelo secundário com 5 variáveis (idade + índice de massa corporal + escore de Caprini + SFV C2/A + D-dímero). Painel (B) mostra as curvas ROC fora da dobra provenientes de validação cruzada estratificada em 5 dobras, com padronização interna à dobra e ajuste de modelo específico por dobra. O modelo com 2 marcadores obteve uma AUC aparente de 0,887 e uma AUC fora da dobra de 0,877; o modelo com 5 variáveis obteve uma AUC aparente de 0,960 e uma AUC fora da dobra de 0,938. Esta é uma validação interna exploratória; nenhuma validação externa foi realizada. AUC, área sob a curva; D-dímero, concentração de D-dímero; ROC, característica de operação do receptor; SFV, veia femoral superficial. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 6: Taxas exploratórias de TVP pós-operatória em três estratos com base nos limiares de Youden derivados da coorte. Os pacientes foram estratificados utilizando o VSF C2/A ≥16,26 e D-dímero ≥2,15 mg/L FEU. Valores nos níveis limite foram classificados como elevados. As taxas observadas de TVP foram 0/78 (0,0%; IC 95%, 0,0%–4,6%) sem nenhum marcador elevado, 15/50 (30,0%; IC 95%, 17,9%–44,6%) com um marcador elevado e 22/22 (100,0%; IC 95%, 84,6%–100,0%) com ambos elevados. Essa estratificação derivada da coorte é exploratória e não foi validada externamente. TVP, trombose venosa profunda; VFS, veia femoral superficial. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Em conjunto, os resultados apoiam uma associação entre valores mais elevados de C2/A pré-operatório e TVP pós-operatória em todos os três segmentos venosos. O C2/A da VOP e da VCF mostrou a melhor discriminação individual, enquanto o modelo pré-especificado de C2/A da VSF combinado com dímero D fornece uma avaliação exploratória das informações complementares de morfologia local e coagulação sistêmica.
DISPONIBILIDADE DE DADOS:
Um conjunto de dados numéricos em nível individual com identificação removida, um dicionário de dados complementar e o código de análise estão disponíveis no Arquivo Suplementar 1.
Tabela Suplementar 1: Associação entre a duração do garrote e as medições venosas de C2/A. Clique aqui para baixar este arquivo.
Arquivo Suplementar 1: Dados que apoiam os achados deste estudo. Clique aqui para baixar este arquivo.
Discussão
Este estudo observacional prospectivo constatou que valores venosos pré-operatórios mais elevados de C2/A estavam associados à trombose venosa profunda em membros inferiores no pós-operatório após cirurgia ortopédica. Após aplicação uniforme da regra de cálculo explícita aos campos de C e A mantidos, o C2/A na veia poplítea (POV) e na veia femoral comum (CFV) ofereceu a melhor discriminação isolada por marcador único. O modelo originalmente especificado de C2/A na veia femoral superficial (SFV) combinado com o D-dímero foi mantido sem alteração pós-hoc do segmento venoso e demonstrou boa discriminação aparente e validada internamente por validação cruzada. Todos os limiares e estratos de risco foram derivados a partir da mesma pequena coorte de centro único. Portanto, o C2/A deve ser interpretado como um complemento exploratório à avaliação de risco estabelecida, incluindo a pontuação de Caprini5, e não como substituto ou base para intensificação da anticoagulação.
C2/A descreve a forma da seção transversal, e não apenas o diâmetro. Para uma determinada área, o achatamento ou irregularidade do contorno aumenta a circunferência e, consequentemente, eleva o valor de C2/A. Tal deformação pode estar associada à reduzida complacência venosa, compressão externa, distribuição alterada do fluxo e estase local12. Dentro da tríade de Virchow, um valor elevado de C2/A poderia representar um substrato estrutural para baixa tensão de cisalhamento e ativação endotelial, que atua em conjunto com a hipercoagulabilidade pós-operatória. Essa interpretação mecanicista é biologicamente plausível, mas permanece como uma inferência; o presente estudo não mediu tensão de cisalhamento, biomarcadores endoteliais ou alterações causais na função da parede venosa.
O dímero D reflete a formação e degradação sistêmica de fibrina, enquanto C2/A pode capturar a geometria venosa local9. Seus domínios biológicos complementares fornecem uma justificativa para a melhor discriminação combinada observada aqui15. Estratégias de dímero D ajustadas por idade são úteis para a exclusão diagnóstica de TVP aguda, mas não devem ser transferidas diretamente para a predição de risco pré-operatória11. Da mesma forma, este modelo exploratório deve complementar, e não substituir, a avaliação clínica. Estudos prospectivos de impacto seriam necessários antes de utilizá-lo para alterar a frequência de vigilância ou a tromboprofilaxia, pois os desfechos relacionados ao sangramento e os benefícios do tratamento não foram avaliados.
A duração do torniquete foi analisada porque pode influenciar o fluxo venoso no período perioperatório, mas a medição basal de C2/A ocorreu antes da exposição ao torniquete. As associações observadas entre as variáveis do torniquete e TVP ou C2/A basal são, portanto, não causais e podem refletir o tipo de procedimento, seleção de pacientes, anestesia ou tromboprofilaxia. A TVP de membros inferiores também é prognosticamente heterogênea; a localização do trombo, sintomas e trombose venosa superficial concomitante podem influenciar o risco subsequente16. Estudos futuros devem registrar essas características e comparar C2/A baseado em contornos com segmentação automatizada, medidas de complacência venosa, imagens tridimensionais e morfologia seriada.
Este estudo possui limitações. Ele incluiu 150 pacientes e 37 eventos de TEP em um único centro ortopédico; o modelo de cinco variáveis apresentou 7,4 eventos por variável e permanece suscetível a superajuste. Não houve validação externa, validação de calibração ou análise de curva de decisão. O conjunto de dados analítico retido continha campos C e A resumidos por participante, em vez dos três valores individuais por aquisição; consequentemente, a revisão aplicou a fórmula explícita aos resumos retidos e não pôde quantificar a variabilidade no nível de aquisição de C2/A. Além disso, C e A foram medições separadas derivadas do aparelho, e não um par perímetro-área exportado a partir de um contorno digital comum. Um único médico realizou as medições pré-operatórias, e análises formais de reprodutibilidade intraobservador e interobservador não foram realizadas prospectivamente. O esquema intensificado de vigilância a cada 12 horas pode ter aumentado a detecção de TVP precoce ou assintomática em comparação com o cuidado habitual, o que pode limitar a viabilidade clínica e a generalização dos resultados. O tipo de procedimento, anestesia, profilaxia farmacológica e mecânica e outros fatores de confusão perioperatórios não foram totalmente modelados. A vigilância foi encerrada no sétimo dia pós-operatório, limitando a avaliação de tromboembolismo tardio, embolia pulmonar e sangramento. Os achados podem não ser generalizáveis a outras especialidades cirúrgicas ou a pacientes clínicos. Estudos multicêntricos devem manter medições no nível de aquisição, pré-especificar testes de confiabilidade cegos, utilizar vigilância compatível com o cuidado habitual e realizar validação externa antes da aplicação clínica.
Divulgações
Os autores declaram não haver conflitos de interesses.
Agradecimentos
Este trabalho foi financiado pela Fundação Nacional de Ciências Naturais da China (nº 82071932).
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Cálculo de C²/A | Calculado pelo pesquisador | Não aplicável | C e A foram medidos com o pacote de medição do sistema de ultrassom; C²/A foi calculado como C² dividido por A |
| Sistema diagnóstico de ultrassom com Doppler colorido | Philips | CX50 | |
| D-DI2, Tina-quant D-Dimer Gen.2 | Roche Diagnostics | Nº do material: 07429410190 | |
| Analisador de D-dímero | Roche Diagnostics | analisador de coagulação cobas t 711 | |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp. | Versão 25.0 | RRID:SCR_016479. Utilizado para os resumos estatísticos originais. |
| Transdutor ultrassônico linear de banda larga L12-3 | Philips | L12-3; 12–3 MHz | |
| Matplotlib | Matplotlib Development Team | Versão 3.9.4 | RRID:SCR_008624. Utilizado para geração de figuras na análise de revisão. |
| NumPy | Desenvolvedores do NumPy | Versão 2.0.2 | RRID:SCR_008633. Utilizado para operações numéricas na análise de revisão. |
| openpyxl | Desenvolvedores do openpyxl | Versão 3.1.5 | RRID não disponível. Utilizado para entrada e saída de planilhas. |
| pandas | Equipe de Desenvolvimento do pandas | Versão 2.3.3 | RRID:SCR_018214. Utilizado para manipulação e tabulação de dados. |
| Linguagem de Programação Python | Python Software Foundation | Versão 3.9.6 | RRID:SCR_008394. Ambiente de execução para a análise de revisão. |
| scikit-learn | Desenvolvedores do scikit-learn | Versão 1.6.1 | RRID:SCR_002577. Utilizado para validação cruzada e modelagem ROC. |
| SciPy | Comunidade SciPy | Versão 1.13.1 | RRID:SCR_008058. Utilizado para testes estatísticos. |
| statsmodels | Desenvolvedores do statsmodels | Versão 0.14.6 | RRID:SCR_016074. Utilizado para regressão logística e utilitários estatísticos. |
Referências
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