Razão entre a Circunferência Venosa Pré-operatória ao Quadrado e a Área (C2/A) e D-dímero para Predição de Trombose Venosa Profunda Após Cirurgia Ortopédica

Resumo

Este artigo descreve uma única medição venosa C²/A derivada de ultrassom pré-operatório, complementada pelo D-dímero, para identificar pacientes submetidos a cirurgia ortopédica com risco aumentado de TVP pós-operatória nos membros inferiores.

Resumo

A trombose venosa profunda (TVP) é uma complicação comum após cirurgia ortopédica. Este estudo prospectivo observacional avaliou se uma única medição pré-operatória basal da razão entre o quadrado da circunferência venosa e a área (C²/A), isoladamente e combinada com o D-dímero, estava associada à TVP detectada durante os primeiros 7 dias pós-operatórios. Cento e cinquenta adultos submetidos a cirurgia ortopédica foram incluídos; 37 desenvolveram TVP e 113 não desenvolveram. A circunferência (C) e a área (A) pré-operatórias foram medidas separadamente ao final da expiração, utilizando o pacote de medição embutido do sistema de ultrassom, durante o mesmo ciclo de aquisição. Os pesquisadores calcularam C²/A como C² dividido por A. Para aplicar essa regra de forma consistente ao conjunto de dados individual retido, todas as análises revisadas utilizaram C²/A recalculado a partir dos campos retidos de C e A. O ultrassom pós-operatório foi realizado em intervalos de 12 horas durante 7 dias, segundo um cronograma intensificado predefinido de vigilância no estudo, utilizado exclusivamente para determinação do desfecho. As áreas sob as curvas de característica operacional do receptor foram 0,893 para C²/A da veia femoral comum, 0,817 para C²/A da veia femoral superficial, 0,906 para C²/A da veia poplítea e 0,834 para D-dímero. O modelo originalmente especificado de C²/A da veia femoral superficial mais D-dímero apresentou uma área aparente sob a curva de 0,887 e uma área estratificada sob a curva de validação cruzada 5 vezes com divisão externa (out-of-fold) de 0,877. Um modelo exploratório com 5 variáveis apresentou uma área sob a curva out-of-fold de 0,938. Utilizando os limiares derivados da coorte de 16,26 para C²/A da veia femoral superficial e 2,15 mg/L FEU para D-dímero, a TVP ocorreu em 0 de 78 pacientes sem nenhuma elevação de marcadores, em 15 de 50 com um marcador elevado e em 22 de 22 com ambos os marcadores elevados. A razão C²/A venosa pré-operatória e o D-dímero estiveram associados à TVP precoce pós-operatória, mas os limiares e modelos são exploratórios e requerem validação externa.

Introdução

A trombose venosa profunda (TVP) de membros inferiores permanece uma complicação perioperatória importante após cirurgia ortopédica. O trauma cirúrgico, a mobilidade reduzida, a estase venosa local e a hipercoagulabilidade pós-operatória convergem para aumentar o risco de tromboembolismo venoso, e a propagação do trombo ou sua embolização pode levar à embolia pulmonar e a uma morbidade significativa^1,2. Embora estratégias de profilaxia farmacológica, baseadas em exercícios e mecânicas sejam amplamente utilizadas, a TVP pós-operatória continua ocorrendo, indicando a necessidade de marcadores pré-operatórios não invasivos e estreitamente relacionados ao ambiente venoso local^3,4.

A triagem atual depende fortemente da ultrassonografia com Doppler e do teste de D-dímero^5,6. A ultrassonografia é não invasiva, repetível e fundamental para o diagnóstico de trombose venosa profunda, mas medições convencionais, como diâmetro e fluxo, muitas vezes são interpretadas após a formação do trombo ou quando a perturbação hemodinâmica já é evidente^7,8. O D-dímero é sensível para doenças trombóticas, mas apresenta especificidade limitada em pacientes perioperatórios, pois idade, trauma, inflamação e fibrinólise relacionada à cirurgia podem elevar os níveis circulantes sem que haja trombose venosa profunda confirmada^9,10. Trabalhos recentes com D-dímero ajustado por idade também destacam que a idade influencia significativamente a interpretação, embora esses limiares tenham sido projetados para exclusão diagnóstica e não para predição pré-operatória¹¹. Pontuações clínicas de risco, como o escore de Caprini, resumem fatores de risco sistêmicos e históricos, mas não quantificam diretamente alterações locais sutis na geometria venosa¹².

A geometria transversal venosa fornece uma ligação plausível entre a anatomia local e o risco trombótico. O índice de morfologia C²/A, calculado como o quadrado da circunferência da seção transversal dividido pela área da seção transversal, aumenta à medida que um vaso se torna menos circular ou mais distorcido. Um valor mais alto pode refletir achatamento, redução na complacência da parede, compressão externa ou pressão transmural anormal¹³. Estudos morfológicos de doenças venosas apoiam a relevância da estrutura da parede venosa e do lúmen para a disfunção venosa clínica¹³. Assim, C²/A pode capturar a suscetibilidade estrutural local, enquanto o D-dímero reflete o turnover sistêmico de fibrina. Combinado com um escore clínico como o de Caprini, esses dois marcadores podem fornecer um quadro de risco pré-operatório mais completo¹⁴. Portanto, este estudo investigou o valor preditivo de uma única medida basal pré-operatória de C²/A realizada na veia femoral comum (CFV), veia femoral superficial (SFV) e veia poplítea (POV) para trombose venosa profunda pós-operatória após cirurgia ortopédica, e se a combinação de C²/A com D-dímero melhora a discriminação.

Protocolo

O estudo foi conduzido de acordo com as diretrizes institucionais para pesquisa com seres humanos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Xijing, Universidade de Medicina da Força Aérea (número de aprovação KY20232031-F-1). Todos os participantes foram informados sobre os procedimentos do estudo e forneceram consentimento informado por escrito antes da inscrição. Os principais equipamentos, ensaios, softwares e status RRID estão listados na Tabela de Materiais. Como se tratava de um estudo observacional prospectivo sem intervenção experimental, não foi necessário um grupo controle experimental separado.

Desenho do estudo e participantes

Este estudo observacional prospectivo incluiu 150 pacientes agendados para cirurgia ortopédica no Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica da Força Aérea entre dezembro de 2023 e julho de 2024. Os pacientes elegíveis não tinham trombose venosa profunda (TVP) pré-operatória nas extremidades inferiores e eram capazes de realizar o exame ultrassonográfico padronizado. Foram excluídos os pacientes com TVP pré-existente, histórico prévio de TVP, lesão ou deformidade vascular nas extremidades inferiores, disfunção valvar venosa profunda, insuficiência cardíaca, hipertensão venosa nas extremidades inferiores causada por tumores pélvicos ou abdominais, alterações de coagulação, terapia anticoagulante de longo prazo, fratura grave que impedisse a colaboração com o exame ou consciência comprometida. Os pacientes sem TVP pós-operatória serviram como grupo de comparação.

Dados clínicos e laboratoriais pré-operatórios

As variáveis clínicas de linha de base incluíram idade, sexo, índice de massa corporal, histórico médico, escore de Caprini, proteína C-reativa, contagem de plaquetas, D-dímero, duração cirúrgica, duração do torniquete e duração do repouso no leito. O D-dímero foi medido em uma amostra de sangue venoso coletada no pré-operatório após jejum, utilizando um analisador de coagulação totalmente automatizado com método imunoturbidimétrico, e foi expresso em mg/L de unidades de fibrinogênio equivalente (FEU). O fabricante, o modelo do analisador e os detalhes do ensaio estão listados na Tabela de Materiais.

Exame de ultrassom e medição de C²/A

Todos os exames de ultrassom foram realizados com um sistema de ultrassom com Doppler colorido equipado com um transdutor linear de alta frequência de 12–3 MHz no modo de imagem venosa. Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal com os membros inferiores em rotação externa. A veia femoral comum (VFC), a veia femoral superficial (VFS) e a veia poplítea (VP) foram examinadas sequencialmente em níveis anatômicos previamente especificados. A pressão do transdutor foi mantida tão baixa quanto possível para evitar deformação venosa visível. O fabricante e os modelos exatos do sistema e do transdutor estão listados na Tabela de Materiais.

Para cada segmento venoso, a circunferência transversal (C) e a área transversal (A) foram medidas separadamente em imagens transversais ao final da expiração, utilizando o pacote interno de medição do sistema de ultrassom portátil. C e A foram obtidas durante o mesmo ciclo de aquisição. Três aquisições foram realizadas por segmento e resumidas na tabela final por participante. Os pesquisadores calcularam C² e o índice morfológico adimensional C²/A; nenhum software externo de cálculo foi utilizado. Para a análise revisada, a regra de cálculo declarada foi aplicada uniformemente aos campos numéricos finais, com C²/A calculado como o quadrado do valor final de C dividido pelo valor final de A. Como C e A foram medições distintas derivadas do aparelho, e não um par perímetro-área analiticamente exportado a partir de um contorno digital comum, C²/A é interpretado como um índice morfológico derivado de medições. O diâmetro, a velocidade do fluxo sanguíneo e o volume do fluxo sanguíneo foram medidos em imagens longitudinais. Todos os exames pré-operatórios foram realizados pelo mesmo médico especialista em ultrassom, com mais de cinco anos de experiência, que permaneceu cegado em relação aos dados clínicos e laboratoriais basais no momento da medição. Análises formais de reprodutibilidade intraobservador e interobservador não foram realizadas prospectivamente. A vigilância pós-operatória foi utilizada apenas para confirmar os desfechos de TEP.

Vigilância pós-operatória e definição de desfecho

A ultrassonografia venosa de membros inferiores no pós-operatório foi realizada de acordo com um cronograma intensificado de vigilância pré-especificado, em intervalos de 12 horas até o sétimo dia pós-operatório; o monitoramento foi interrompido quando a TVP foi detectada pela primeira vez. O cronograma duas vezes ao dia foi escolhido para padronizar as oportunidades de identificação de desfechos entre os participantes e para melhorar a resolução temporal na detecção de TVP precoce ou assintomática. Este cronograma de estudo foi mais intensivo do que a vigilância clínica de rotina, foi utilizado apenas para identificação de desfechos e não deve ser interpretado como uma recomendação de monitoramento clínico.

Análise estatística

As variáveis contínuas foram resumidas como média ± desvio padrão e comparadas entre os grupos com TVP e sem TVP utilizando testes t para duas amostras de Welch. A distribuição por sexo foi comparada usando o teste qui-quadrado de Pearson. Curvas características de operação do receptor (ROC) foram utilizadas para avaliar a discriminação. Os limiares ótimos foram selecionados maximizando o índice J de Youden nesta coorte de desenvolvimento, com valores exatamente no limiar classificados como positivos. Os intervalos de confiança de 95% para a AUC foram obtidos a partir de 3.000 reamostragens bootstrap estratificadas, e os intervalos de confiança para sensibilidade e especificidade foram obtidos usando intervalos exatos de Clopper-Pearson. As probabilidades aparentes combinadas de marcadores foram estimadas com regressão logística na coorte completa. A validação interna exploratória utilizou validação cruzada estratificada com 5 dobras; StandardScaler e regressão logística penalizada com L2 foram ajustados dentro de cada dobra de treinamento antes de gerar probabilidades fora da dobra para a dobra retida. O modelo com 5 variáveis foi considerado propenso a sobreajuste porque 37 eventos resultaram em 7,4 eventos por variável. Todos os testes foram bilaterais, com p < 0,05 indicando significância estatística. A análise com versão fixa utilizou Python 3.9.6, pandas 2.3.3, NumPy 2.0.2, SciPy 1.13.1, scikit-learn 1.6.1, statsmodels 0.14.6, Matplotlib 3.9.4 e openpyxl 3.1.5.

Resultados

Desenho do estudo e participantes

A análise incluiu 150 pacientes, dos quais 69 eram do sexo masculino e 81 do sexo feminino. A idade média foi de 55,01 anos ± 14,25 anos. A TVP pós-operatória ocorreu em 37 pacientes (24,7%), enquanto 113 pacientes (75,3%) não desenvolveram TVP durante o monitoramento por ultrassonografia. Figura 1 resume o fluxo de trabalho do recrutamento pré-operatório até a confirmação e análise dos desfechos pós-operatórios.<...

Discussão

Este estudo observacional prospectivo constatou que valores venosos pré-operatórios mais elevados de C²/A estavam associados à trombose venosa profunda em membros inferiores no pós-operatório após cirurgia ortopédica. Após aplicação uniforme da regra de cálculo explícita aos campos de C e A mantidos, o C²/A na veia poplítea (POV) e na veia femoral comum (CFV) ofereceu a melhor discriminação isolada por marcador único. O modelo originalmente especificado de C²/A na veia femoral superficial...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Cálculo de C²/A	Calculado pelo pesquisador	Não aplicável	C e A foram medidos com o pacote de medição do sistema de ultrassom; C²/A foi calculado como C² dividido por A
Sistema diagnóstico de ultrassom com Doppler colorido	Philips	CX50
D-DI2, Tina-quant D-Dimer Gen.2	Roche Diagnostics	Nº do material: 07429410190
Analisador de D-dímero	Roche Diagnostics	analisador de coagulação cobas t 711
IBM SPSS Statistics	IBM Corp.	Versão 25.0	RRID:SCR_016479. Utilizado para os resumos estatísticos originais.
Transdutor ultrassônico linear de banda larga L12-3	Philips	L12-3; 12–3 MHz
Matplotlib	Matplotlib Development Team	Versão 3.9.4	RRID:SCR_008624. Utilizado para geração de figuras na análise de revisão.
NumPy	Desenvolvedores do NumPy	Versão 2.0.2	RRID:SCR_008633. Utilizado para operações numéricas na análise de revisão.
openpyxl	Desenvolvedores do openpyxl	Versão 3.1.5	RRID não disponível. Utilizado para entrada e saída de planilhas.
pandas	Equipe de Desenvolvimento do pandas	Versão 2.3.3	RRID:SCR_018214. Utilizado para manipulação e tabulação de dados.
Linguagem de Programação Python	Python Software Foundation	Versão 3.9.6	RRID:SCR_008394. Ambiente de execução para a análise de revisão.
scikit-learn	Desenvolvedores do scikit-learn	Versão 1.6.1	RRID:SCR_002577. Utilizado para validação cruzada e modelagem ROC.
SciPy	Comunidade SciPy	Versão 1.13.1	RRID:SCR_008058. Utilizado para testes estatísticos.
statsmodels	Desenvolvedores do statsmodels	Versão 0.14.6	RRID:SCR_016074. Utilizado para regressão logística e utilitários estatísticos.