Este protocolo demonstra os principais passos técnicos de um procedimento Robot Strong em um paciente com suspeita de síndrome da artéria mesentérica superior (SMA), também conhecida como síndrome de Wilkie.
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Artigo de método
Procedimento Robótico Strong para Síndrome da Artéria Mesentérica Superior (Wilkie)
Neste artigo
Resumo
Resumo
A síndrome da artéria mesentérica superior (AMS) é uma causa rara de obstrução intestinal proximal resultante da compressão da terceira porção do duodeno entre a aorta e a artéria mesentérica superior. O procedimento de Strong oferece uma alternativa fisiológica à duodenojejunostomia por meio da mobilização completa do duodeno, eliminando assim a necessidade de um desvio intestinal (por exemplo, duodenojejunostomia). Apresentamos o caso de uma mulher com dor abdominal crônica pós-prandial, náusea e distensão abdominal, refratária ao tratamento conservador. Quando a paciente assumia a posição fetal lateral esquerda, os sintomas desapareciam. Exames de imagem pré-operatórios demonstraram uma distância reduzida entre a AMS e a aorta (8,1 mm), com um ângulo aortomesentérico normal (52,1°), bem como sinais de estase duodenal, achados potencialmente compatíveis com a síndrome da AMS. A paciente foi submetida a um procedimento Robot Strong, que consistiu na divisão do ligamento de Treitz e na mobilização completa do duodeno, incluindo a manobra de Kocher. O período pós-operatório transcorreu sem intercorrências. Após seis semanas de acompanhamento, os sintomas haviam desaparecido completamente, com melhora na ingestão oral. No exame de imagem de acompanhamento, o duodeno estava posicionado mais caudalmente, conforme o resultado esperado. Esses achados confirmam a viabilidade e a eficácia clínica do procedimento Robot Strong em pacientes altamente selecionados com síndrome da AMS.
Introdução
A síndrome da artéria mesentérica superior (AMS), também conhecida como síndrome de Wilkie, é uma causa rara de obstrução intestinal proximal resultante da compressão da terceira porção do duodeno entre a aorta e a artéria mesentérica superior1,2. Geralmente está associada a uma distância aortomesentérica reduzida (<10 mm) e ângulo (<25°), frequentemente relacionados à perda significativa de peso ou predisposição anatômica3.
Os pacientes geralmente apresentam dor abdominal pós-prandial, saciedade precoce, náusea e perda de peso, frequentemente levando a um diagnóstico tardio devido ao caráter inespecífico dos sintomas4. O tratamento conservador, incluindo suporte nutricional, representa a terapia de primeira linha. Em alguns pacientes, o ganho de peso aumentará a distância aortomesentérica e o ângulo. No entanto, a intervenção cirúrgica pode ser indicada em pacientes com sintomas persistentes ou graves3, especialmente quando estes comprometem significativamente a ingestão oral e a qualidade de vida. Não existe um período universalmente aceito para o tratamento conservador, e a decisão deve ser individualizada de acordo com a gravidade dos sintomas, o estado nutricional e a resposta à terapia clínica. Nestes pacientes, a duodenojejunostomia tem sido tradicionalmente considerada a abordagem cirúrgica padrão5. Contudo, o procedimento de Strong, que consiste na divisão do ligamento de Treitz com mobilização completa do duodeno, pode representar uma alternativa fisiológica destinada a aliviar a compressão vascular sem a necessidade de desvio intestinal6,7. O advento da cirurgia robótica aumentou a viabilidade dessa técnica, proporcionando melhor visualização e dissecação precisa no espaço retroperitoneal7,8. Aqui, apresentamos um procedimento Robot Strong para a síndrome da artéria mesentérica superior, destacando seus aspectos técnicos e resultados clínicos.
Apresentamos o caso de uma mulher de 38 anos com histórico de colecistectomia laparoscópica. A paciente tinha histórico de perda significativa de peso, com massa corporal de 61 kg na apresentação clínica em comparação com cerca de 70 kg anteriormente. Essa perda de peso precedeu o início dos sintomas. Ela procurou a clínica com queixa de dor abdominal pós-prandial, náusea e distensão abdominal há dois anos. A dor ocorria tipicamente dentro de 30 minutos após as refeições, atingindo intensidade de 8/10 na escala numérica de avaliação, e estava associada à distensão abdominal e náusea. Os sintomas eram parcialmente aliviados ao deitar em decúbito lateral esquerdo com os joelhos flexionados e geralmente desapareciam dentro de 30–60 minutos. Como resultado, a paciente adaptou seus hábitos alimentares, consumindo pequenas refeições frequentes ao longo do dia.
O diagnóstico da síndrome da artéria mesentérica superior (SMA) baseia-se na combinação da apresentação clínica e dos achados de imagem. Na tomografia computadorizada (CT) com contraste, a síndrome da SMA é tipicamente caracterizada por uma distância aortomesentérica reduzida (<10 mm), um ângulo aortomesentérico reduzido (<25°) e sinais secundários de obstrução duodenal proximal, incluindo dilatação e estase duodenal. Estudos de passagem de contraste gastrointestinal superior podem servir como exame complementar, demonstrando atraso na passagem pela terceira porção do duodeno.
Neste caso, uma tomografia computadorizada com contraste demonstrou uma redução da distância aortomesentérica para 8,1 mm, com leve dilatação do duodeno proximal e sinais de estase duodenal, mas com o ângulo aortomesentérico medindo 52°, dentro dos limites normais (Figura 1). Contudo, o diagnóstico foi baseado na combinação de achados objetivos de imagem e uma apresentação clínica altamente sugestiva. A paciente apresentava dor pós-prandial persistente e incapacitante, náusea e distensão abdominal há dois anos, apesar de tratamento conservador, com limitação acentuada da ingestão oral, alívio dos sintomas com mudanças posturais e perda ponderal significativa prévia. Juntamente com a redução da distância aortomesentérica, dilatação do duodeno proximal e estase duodenal na tomografia computadorizada, esses achados foram considerados suficientemente sugestivos de síndrome da artéria mesentérica superior, mesmo com o ângulo aortomesentérico normal. Portanto, um exame adicional com passagem de contraste em vídeo não foi realizado, pois não se esperava que alterasse a recomendação terapêutica multidisciplinar.
O caso foi discutido em duas reuniões de equipe multidisciplinar (EMD) no nosso centro (vascular e doenças pancreatobiliares benignas). Ambas as EMDs concluíram que a apresentação clínica e os achados de imagem eram sugestivos de síndrome da artéria mesentérica superior. A paciente apresentava sintomas persistentes incapacitantes há 2 anos, apesar do tratamento conservador. Como não existem critérios universalmente aceitos quanto à duração ideal do tratamento conservador, a decisão de prosseguir com a cirurgia foi individualizada, levando em consideração a gravidade dos sintomas, a falha do manejo conservador, a duração dos sintomas e o desejo da paciente. Inicialmente, foi considerada uma duodenojejunostomia assistida por robô com reconstrução em Y de Roux. No entanto, uma avaliação cuidadosa por TC pré-operatória demonstrou que a distância aortomesentérica aumentava rapidamente em direção mais caudal, sugerindo que a compressão vascular estava confinada ao nível do ligamento de Treitz. Portanto, o procedimento Robot Strong foi considerado uma alternativa fisiológica, permitindo a mobilização completa do duodeno e a resolução da obstrução sem a necessidade de um desvio intestinal. A paciente foi submetida ao procedimento Robot Strong, que consistiu na divisão do ligamento de Treitz e na mobilização total do duodeno.
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Protocolo
O procedimento foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque e as diretrizes do comitê institucional de ética em pesquisa com seres humanos. A paciente forneceu consentimento informado por escrito e verbal para o uso de seus dados médicos e do vídeo cirúrgico para fins educacionais e científicos.
1. Configuração
OBSERVAÇÃO: O procedimento é realizado por dois cirurgiões: um cirurgião no console e um cirurgião assistente, posicionado entre as pernas do paciente, permitindo acesso confortável e próximo ao campo cirúrgico.
- Posicionamento
- Coloque o paciente na posição francesa supina. Aduzir o braço direito ao lado do corpo e abduzir o braço esquerdo.
- Incline a mesa cirúrgica 10° em posição reversa de Trendelenburg e 10° para a direita para otimizar a exposição do abdome superior.
NOTA: Após a divisão do ligamento de Treitz, incline a mesa cirúrgica 10° para a esquerda para facilitar a manobra de Kocher.
2. Acoplamento
- Pneumoperitônio
- Estabeleça pneumoperitônio utilizando uma agulha de Veress no ponto de Palmer e insuflar CO₂ até uma pressão de 10–12 mmHg. Faça marcações para os trocartes após a insuflação.
- Posicionamento dos trocartes
- Posicione o porto da câmera em uma linha a 2 cm à direita do umbigo, ao longo de uma linha em direção à margem costal direita (R3), com o trocarte a 11–12 cm da margem costal.
- Posicione três trocartes robóticos adicionais aproximadamente a 7 cm de distância um do outro: dois no lado direito (R1–R2), com o R1 ligeiramente mais cranial, e um no lado esquerdo (R4). Posicione dois trocartes para o cirurgião assistente a 7 cm dos trocartes R2-3-4 (L1–L2).
- Acople o robô pelo lado cranial direito do paciente. Atribua os instrumentos da seguinte forma: R1 com pinça de Cadiere, R2 com gancho de eletrocautério monopolar, R3 com a câmera e R4 com pinça bipolar.
NOTA: O cirurgião assistente senta-se entre as pernas do paciente, que estão posicionadas horizontalmente, permitindo acesso confortável e próximo ao campo cirúrgico. - Utilize um dispositivo selador/divisor tipo Maryland na L2 e pinça na L1 (Figura 2).
3. Procedimento cirúrgico
- Divisão do ligamento de Treitz
- Retrair o grande omento e o cólon transverso cranialmente para expor o ligamento de Treitz e elevar o mesocólon transverso com R1.
- Dissecar e dividir o ligamento de Treitz para permitir a mobilização livre do duodeno. Continuar a mobilização até visualizar a veia cava inferior e garantir que o duodeno esteja sem tensão, permitindo seu reposicionamento inferiormente e para a direita, afastando-o do ângulo aortomesentérico.
- Durante todo o procedimento, tomar muito cuidado para evitar rasgos na serosa do duodeno e jejuno proximal.
- Mobilização da flexura hepática
- Ajustar a mesa cirúrgica inclinando-a 10° para a esquerda. Dissecar e mobilizar completamente a flexura hepática do cólon para obter visualização total e liberação do duodeno.
- Para evitar lesão aos vasos colônicos direitos durante a liberação da flexura hepática, criar um túnel entre o omento e o mesocólon, mobilizando assim os vasos colônicos direitos em direção dorsal.
- Manobra de Kocher
- Incisar a reflexão peritoneal ao longo da borda lateral da segunda porção do duodeno e da cabeça do pâncreas para a manobra de Kocher. Continuar a dissecação no plano retroperitoneal avascular, permitindo a mobilização medial do duodeno e da cabeça pancreática, preservando as estruturas vasculares circundantes.
- Durante esta manobra, completar a mobilização da flexura colônica separando o cólon do duodeno e da cabeça pancreática. Deve-se ter cuidado para evitar lesões aos vasos colônicos direitos, criando inicialmente um túnel entre o omento e o mesocólon.
- Rodar o cólon em direção ao cólon sigmoide (pelo cirurgião ao lado da mesa) para evitar tração excessiva sobre a VSM e seus ramos.
- Estender esta manobra para visualizar a veia renal esquerda, permitindo a mobilização completa do duodeno e da cabeça pancreática. Tomar especial cuidado para evitar lesão à veia cava inferior, mantendo a dissecação dentro do plano retroperitoneal avascular.
- Avaliação da mobilização adequada
- Retrair o jejuno proximal 10–20 cm através do defeito no ligamento de Treitz para o quadrante superior supracólico direito para verificar a mobilização adequada.
4. Desacoplamento e fechamento
- Desacople o sistema robótico e remova os trocartes. Remova o robô da mesa cirúrgica.
- Fechamento da fáscia dos sítios dos portos e fechamento da pele com sutura intradérmica.
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Resultados
O tempo cirúrgico foi de 70 min, com perda sanguínea intraoperatória desprezível. Não ocorreram complicações intraoperatórias. O curso pós-operatório foi tranquilo, e o paciente recebeu alta no terceiro dia pós-operatório em boas condições clínicas.
No acompanhamento após seis semanas, o paciente relatou resolução quase completa da dor abdominal pós-prandial. A ingestão oral melhorou significativamente, permitindo que o paciente tolerasse porções maiores de alimento sem desconforto. Ainda foi ...
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Discussão
A síndrome da artéria mesentérica superior (SMA), também conhecida como síndrome de Wilkie, síndrome do gesso ou ileu duodenal crônico9, permanece uma condição rara e frequentemente subdiagnosticada devido à natureza inespecífica de sua apresentação clínica e à variabilidade dos achados radiológicos1,4. No caso apresentado, embora o ângulo aortomesentérico estivesse dentro dos limites normais, a redução da distância aortomesentérica e os s...
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Divulgações
MGB, SF e FD são fiscais da Intuitive Surgical. Os demais autores não têm nada a declarar.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Trocares auxiliares | Applied | CTF73 | Porta auxiliar L1 (https://pdf.medicalexpo.it/viewerCatalog-en/applied-medical/kii/74928-152615-_2.html#open) |
| Pinça bipolar | Intuitive Surgical | 470172 | Instrumento robótico R4 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Pinça de Cadiere | Intuitive Surgical | 471049 | Instrumento robótico R1 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Sistema Cirúrgico da Vinci | Intuitive Surgical | IS4000 | Plataforma robótica (https://www.intuitive.com/) |
| Pinça laparoscópica de tração | Karl Storz | 33310OD https://www.lapspay.com/cps/rde/xbcr/karlstorz_assets/ASSETS/3641936.pdf?utm_source=chatgpt.com | Instrumento auxiliar L1 |
| Dispositivo LigaSure Maryland | Medtronic/Covidien | LF1937 | Dispositivo energético lateral (L2) (sealing/laparoscopic-instruments/ligasure-maryland-jaw-sealer-divider-nano-coating.html ou https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/surgical-energy/vessel-sealing/ligasure-technology.html) |
| Gancho de eletrocautério monopolar | Intuitive Surgical | 470183 | Instrumento robótico R2 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Câmera robótica 30° | Intuitive Surgical | 470057 | Braço da câmera R3 ( https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Trocares robóticos | Intuitive Surgical | 470002 | Quatro portas robóticas (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Agulha de Veress | ConMed | 60-6050-002 https://www.kebomed.no/files/577/verres_needle_disposable_insufflation.pdf | Pneumoperitônio no ponto de Palmer’s |
Referências
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Reimpressões e permissões
