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Artigo de investigação
Este estudo avalia o método de localização por bacia de drenagem (WALM) para a localização intraoperatória de nódulos pulmonares não palpáveis. Tanto o WALM arterial quanto o venoso, utilizando reconstrução tridimensional e fluorescência com verde de indocianina (ICG), são comparados ao método de localização guiado por TC (CT-GL), demonstrando menor tempo de procedimento, menos complicações e custos mais baixos, mas maior drenagem pós-operatória e tempo de drenagem com dreno torácico.
A localização precisa de nódulos pulmonares não palpáveis é fundamental para a ressecção cirúrgica bem-sucedida. Este estudo teve como objetivo avaliar a viabilidade e a segurança do método de localização em divisas (WALM), uma técnica que utiliza reconstrução tridimensional e oclusão temporária de artérias ou veias de divisa combinada com coloração por fluorescência de verde de indocianina (ICG) para navegação intraoperatória em tempo real. Dados clínicos foram coletados de pacientes submetidos à ressecção pulmonar em cunha por toracoscopia assistida por vídeo com WALM arterial (A-WALM), WALM venoso (V-WALM) ou localização guiada por TC (CT-GL) entre outubro de 2023 e outubro de 2025. Os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com o método de localização. Dados perioperatórios foram comparados para avaliar a eficácia da localização. Tanto a A-WALM quanto a V-WALM estiveram associadas a menor tempo do procedimento de localização, menor incidência de complicações relacionadas à localização e redução dos custos totais de internação hospitalar em comparação com a CT-GL. No entanto, apresentaram maior volume de drenagem pós-operatória e tempo mais prolongado de permanência do dreno torácico, sem diferenças significativas em outros indicadores. Quando a fissura pulmonar está completamente desenvolvida, a abordagem A-WALM pode ser mais adequada para nódulos localizados no segmento posterior do lobo superior direito, lobo médio direito, segmento ápico-posterior do lobo superior esquerdo ou segmentos basal dorsal e anteromedial de ambos os lobos inferiores; a V-WALM pode ser preferível para nódulos localizados nos segmentos anterior e lingular do pulmão esquerdo e no segmento basal póstero-lateral de ambos os pulmões, enquanto tanto a A-WALM quanto a V-WALM são adequadas para nódulos nos segmentos apical e anterior do lobo superior direito. Quando a fissura pulmonar está incompletamente desenvolvida, a V-WALM pode ser preferida para a localização de nódulos no lobo médio direito e no segmento ápico-posterior do lobo superior esquerdo. Em conclusão, tanto a A-WALM quanto a V-WALM parecem ser alternativas viáveis de localização intraoperatória à CT-GL em pacientes selecionados com nódulos pulmonares não palpáveis, embora estejam associadas a maior drenagem pós-operatória e maior tempo de drenagem torácica.
Com a aplicação cada vez mais disseminada da tomografia computadorizada de baixa dose (LDCT) no rastreamento e diagnóstico precoces de nódulos pulmonares, a taxa de detecção do câncer de pulmão em estágio inicial foi significativamente aprimorada1. A ressecção pulmonar em cunha constitui um dos procedimentos cirúrgicos mais frequentemente utilizados no câncer de pulmão em estágio inicial, e a localização precisa dos nódulos pulmonares determina diretamente o sucesso da operação2. Atualmente, a localização guiada por TC (CT-GL) é o método clínico de localização mais comumente empregado. No entanto, está associada a diversas complicações, incluindo deslocamento, pneumotórax, hemotórax, reações pleurais e até eventos raros, mas potencialmente fatais, como embolia aérea. Além disso, a taxa de sucesso da CT-GL é fortemente influenciada pela localização dos nódulos pulmonares; por exemplo, o trajeto da punção é frequentemente obstruído por estruturas como os grandes vasos cardíacos, escápulas e costelas. Outros métodos, como a localização por navegação broncoscópica eletromagnética, são difíceis de popularizar devido a desvantagens como alto custo e operação complexa3,4. Assim, explorar um método de localização simples, eficiente e com mínimas complicações permanece uma das questões urgentes a serem enfrentadas no manejo do câncer de pulmão em estágio inicial.
O método de localização por territórios vasculares (WALM) é uma técnica baseada em fluorescência que utiliza o conceito de territórios vasculares pulmonares. A fronteira entre dois territórios vasculares adjacentes é denominada "watershed". Ao ocluir temporariamente a artéria ou veia segmentar que supre a área com o nódulo e injetar verde de indocianina (ICG) por via intravenosa, o território ocluído permanece não corado, enquanto o pulmão circundante fluoresce, criando uma fronteira visível na superfície pulmonar. Isso permite uma ressecção em forma de cunha precisa sem punção pré-operatória, evitando exposição à radiação e complicações relacionadas à punção. Nesse contexto, Chu et al. propuseram o WALM, que utiliza tecnologia de reconstrução tridimensional (3D) para localização de nódulos pulmonares5. Este método possibilita a visualização clara de estruturas importantes, incluindo segmentos pulmonares, artérias pulmonares, veias pulmonares e brônquios; facilita a localização intraoperatória em tempo real; preserva mais tecido pulmonar saudável; e reduz os encargos físicos, mentais e econômicos para os pacientes5. Contudo, atualmente não há consenso sobre se o WALM deve ser implementado como WALM arterial (A-WALM) ou WALM venoso (V-WALM)6,7.
Portanto, este estudo teve como objetivo elucidar mais amplamente as vantagens do WALM em relação ao CT-GL e analisar sistematicamente os pontos fortes, limitações e critérios ideais de seleção para o A-WALM e o V-WALM na localização intraoperatória de nódulos pulmonares. A conclusão deste estudo terá valor significativo na formulação de planos personalizados de localização e cirúrgicos para nódulos pulmonares e fornecerá uma base teórica adicional para a aplicação do WALM na localização intraoperatória de nódulos pulmonares.
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Este estudo retrospectivo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque (revisada em 2013) e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Municipal Afiliado da Universidade de Ningbo (Número de Aprovação: 2025-135). Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito antes da inscrição. O estudo foi registrado no Registro Chinês de Ensaios Clínicos (Número de Registro: ChiCTR2500115862). Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos foram realizados em conformidade com as diretrizes institucionais.
Desenho do estudo e seleção dos pacientes
Dados clínicos foram coletados de pacientes submetidos à ressecção pulmonar em cunha por toracoscopia com vídeo utilizando localização por A-WALM, V-WALM ou CT-GL no Departamento de Cirurgia Cardiovascular, Hospital Popular Vinculado da Universidade de Ningbo, entre 1º de outubro de 2023 e 1º de outubro de 2025. Os critérios de inclusão foram os seguintes: (1) nódulo pulmonar com diâmetro entre 8 e 20 mm localizado no terço periférico do campo pulmonar; (2) biópsia pré-operatória demonstrando lesões pré-invasivas ou componente de opacidade em vidro fosco (GGO) ≥ 50%; (3) disponibilidade de imagens de tomografia computadorizada (TC) de tórax de alta qualidade adequadas para reconstrução tridimensional (3D) precisa; e (4) indicação clara para ressecção em cunha sem contraindicações cirúrgicas. Os critérios de exclusão foram: (1) histórico de pneumoconiose, tuberculose, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou outras comorbidades pulmonares significativas; (2) alergia a agentes de contraste iodados; (3) necessidade de segmentectomia ou lobectomia; (4) cirurgia prévia no pulmão ipsilateral; ou (5) incapacidade de tolerar a cirurgia.
Os pacientes foram alocados nos grupos A-WALM, V-WALM ou CT-GL de acordo com o método de localização utilizado. Foi realizada a correspondência por escore de propensão (PSM) para minimizar possíveis vieses de confusão. Um total de 148 pacientes foi incluído no estudo. Após a PSM, os grupos A-WALM, V-WALM e CT-GL continham 48, 53 e 47 pacientes, respectivamente (Tabela 1). Todas as covariáveis alcançaram equilíbrio adequado após o pareamento, com diferenças médias padronizadas (SMDs) abaixo de 0,1 para todas as variáveis (P > 0,05; Tabela 1).
A escolha do método de localização (A-WALM, V-WALM ou CT-GL) foi determinada conjuntamente pela equipe cirúrgica com base nos achados da reconstrução tridimensional pré-operatória, localização do nódulo, integridade da fissura pulmonar, anatomia vascular e viabilidade da punção guiada por TC. A decisão final foi tomada após discussão multidisciplinar e documentada nos registros médicos. A preferência do cirurgião e a disposição do paciente também foram consideradas, e todas as decisões foram feitas antes da cirurgia.
Reconstrução tridimensional pré-operatória
Foram adquiridas imagens de tomografia computadorizada de tórax com cortes finos (espessura do corte, 1 mm) durante a apneia ao final da inspiração. Os dados em formato Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) foram importados para o Sistema de Análise de Imagens. Modelos tridimensionais (3D) foram gerados por meio de segmentação automática seguida de correção manual, para reconstruir as artérias pulmonares, veias e árvore brônquica. Em casos com variações anatômicas, o modelo 3D pré-operatório foi utilizado para orientar o planejamento da dissecção cirúrgica. A artéria pulmonar segmentar dentro da região de divisão de fluxo do nódulo foi definida como o vaso-alvo para a A-WALM, enquanto a veia pulmonar segmentar correspondente foi selecionada como o vaso-alvo para a V-WALM. As regiões de divisão de fluxo foram reconstruídas para simular a coloração reversa na superfície pulmonar após injeção periférica de verde de indocianina (ICG), realizada após a oclusão temporária do vaso-alvo (Figura 1A1,A2,B1,B2).
Localização Guiada por TC (CT-GL)
Os nódulos pulmonares no grupo CT-GL foram localizados pré-operatoriamente utilizando punção com agulha fina guiada por tomografia computadorizada repetida (Figura 1C1–C4).
Procedimento cirúrgico
A cirurgia toracoscópica com assistência de vídeo foi realizada utilizando o sistema de toracoscopia com fluorescência 3D. Os vasos previamente identificados na linha de demarcação foram dissecados e isolados, após o que o vaso-alvo foi ocluído temporariamente utilizando um grampo bulldog ou uma sutura de seda 7-0. Dentro de 10 s após a oclusão do vaso, foram injetados 3 mL de solução de ICG (2,5 mg/mL; dose total, 7,5 mg) por meio de uma veia periférica. O limite entre o tecido pulmonar corado e não corado foi então demarcado com uma faca eletrocirúrgica. A oclusão do vaso foi geralmente mantida por 1–2 min. Caso a coloração por fluorescência fosse inadequada, o grampo era liberado por 3–5 min antes de repetir a injeção de ICG, com um máximo de duas injeções repetidas. Após a demarcação do limite, o grampo ou a sutura era removido.
Em seguida, foi realizada ressecção em cunha utilizando um grampeador linear, garantindo margens cirúrgicas adequadas (Figura 1A3–A5,B3–B5). No grupo CT-GL, a ressecção em cunha foi realizada de acordo com a posição da agulha de localização pré-operatória (Figura 1C5).
Medidas de desfecho
Os desfechos principais relacionados à localização incluíram sucesso técnico da localização, sucesso inicial da ressecção em cunha e taxa final de ressecção R0. O sucesso técnico da localização foi definido como a conclusão bem-sucedida do procedimento de localização atribuído, sem falha imediata que exigisse a interrupção do método designado, incluindo a oclusão vascular bem-sucedida com coloração fluorescente adequada para WALM ou a colocação bem-sucedida do marcador no sítio-alvo para CT-GL. O sucesso inicial da ressecção em cunha foi definido como a obtenção de uma ressecção R0 (margens microscópicas negativas) após a primeira ressecção em cunha, sem necessidade de ressecção adicional, e correspondeu à taxa de sucesso da localização relatada como o desfecho primário deste estudo. A taxa final de ressecção R0 foi definida como a obtenção de ressecção R0 após todos os procedimentos corretivos, incluindo ressecção em cunha estendida, conversão para localização segmentar ou nova punção de localização, quando a ressecção em cunha inicial não foi bem-sucedida.
Os desfechos secundários incluíram o tempo do procedimento de localização (definido como a duração desde a dissecação inicial do vaso até a visualização completa dos limites para a WALM e desde o início da tomografia computadorizada até a colocação bem-sucedida do marcador para a TC-GL), volume total de drenagem pós-operatória, tempo de permanência do dreno torácico, distância da margem cirúrgica, tempo de internação hospitalar, custos totais de hospitalização (incluindo despesas relacionadas à localização, taxas cirúrgicas e cuidados pós-operatórios), complicações associadas à localização (dor, pneumotórax, deslocamento do marcador, hemorragia e vazamento aéreo prolongado com duração > 5 dias), alterações na estratégia de localização devido a dificuldades intraoperatórias, dificuldade na identificação de vasos (avaliada pelo cirurgião como fácil, moderada ou difícil) e sua associação com fissuras pulmonares incompletas, e achados patológicos.
Análise estatística
As variáveis contínuas foram inicialmente avaliadas quanto à normalidade utilizando o teste de Shapiro–Wilk. As variáveis que atenderam ao pressuposto de normalidade são apresentadas como média ± desvio padrão (DP) e foram analisadas por meio de análise de variância unifatorial (ANOVA), com comparações post hoc ajustadas pelo método de Bonferroni quando apropriado. As variáveis que não apresentaram distribuição normal foram comparadas utilizando o teste H de Kruskal–Wallis, seguido de testes Mann–Whitney U aos pares com correção de Bonferroni. As diferenças em variáveis categóricas foram avaliadas utilizando o teste χ2. Para determinar se os principais achados permaneceram independentes de fatores clínicos importantes, foram realizadas análises multivariáveis adicionais utilizando modelos lineares generalizados e regressão logística, incluindo como covariáveis a distância do nódulo até a pleura, localização do nódulo e o cirurgião responsável.
Dado o delineamento do estudo retrospectivo e não randomizado, a correspondência por escores de propensão (PSM) foi utilizada para melhorar a comparabilidade entre os três grupos de tratamento. Um modelo de regressão logística foi construído para gerar os escores de propensão, com a técnica de localização (A-WALM, V-WALM ou CT-GL) especificada como variável dependente e idade, sexo, índice de massa corporal, histórico de tabagismo, diâmetro do nódulo, distância do nódulo à pleura, localização do nódulo, integridade da fissura pulmonar e Índice de Comorbidade de Charlson incluídos como variáveis de correspondência. Os pacientes foram pareados na proporção de 1:1 utilizando correspondência por vizinho mais próximo sem reposição, com uma largura de calibre igual a 0,2 vezes o desvio padrão do escore de propensão transformado pela logit. O sucesso do procedimento de pareamento foi avaliado por meio das diferenças médias padronizadas (SMDs), sendo valores abaixo de 0,1 indicativos de equilíbrio satisfatório entre os grupos. O número de pacientes incluídos antes e após o pareamento foi registrado para cada grupo do estudo.
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Características demográficas e distribuição dos nódulos entre os grupos
Não houve diferenças significativas nas características clínicas, nas características dos nódulos pulmonares ou na distribuição dos nódulos entre os três grupos. Todos os pacientes incluídos foram submetidos com sucesso à ressecção em cunha de nódulos pulmonares solitários com margens cirúrgicas adequadas (≥2 cm ou ≥diâmetro máximo do tumor). Não foram observadas complicações relacionadas ao ICG nem mortalidade perioperatória. Os...
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O uso generalizado da tomografia computadorizada de baixa dose aumentou a detecção de câncer de pulmão em estágio inicial, com opacidade em vidro fosco (GGO) como achado de imagem predominante8,9. Atualmente, a tecnologia de reconstrução 3D tem sido amplamente aplicada no planejamento pré-operatório do tratamento do câncer de pulmão, fornecendo modelos digitais de alta qualidade como referência para ressecção pulmonar em cunha10,
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Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Este estudo foi financiado pelo Projeto de Ciência e Tecnologia para o Desenvolvimento Agrícola e Social no Distrito de Yinzhou, Ningbo, China (Número: 20201YZQ010102).
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| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Sutura de seda 7?0 | Ethicon (ou fornecedor local) | Não disponível | Não disponível |
| Pinça bulldog | Medline (ou fornecedor local) | Não disponível | Não disponível |
| Verde de indocianina (ICG) | Genérico (por exemplo, Yichuang Pharmaceutical) | Não disponível | Não disponível |
| Grampeador linear | Ethicon ou Medtronic | Não disponível | Não disponível |
| Software SPSS | IBM Corp., Armonk, NY, EUA | Versão 26.0 | RRID: SCR_002865 |
| Sistema de fluorescência 3D Storz IMAGE1 S | Karl Storz SE&Co.KG, Tuttlingen, Alemanha | Não disponível | Não disponível |
| Sistema de Análise United Imaging (software de reconstrução 3D ) | United Imaging Healthcare, Xangai, China | Não disponível | Não disponível |
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