Localização em Áreas Divisoras de Águas Arteriais versus Venosas para Nódulos Pulmonares Não Palpáveis: Um Estudo Retrospectivo

Resumo

Este estudo avalia o método de localização por bacia de drenagem (WALM) para a localização intraoperatória de nódulos pulmonares não palpáveis. Tanto o WALM arterial quanto o venoso, utilizando reconstrução tridimensional e fluorescência com verde de indocianina (ICG), são comparados ao método de localização guiado por TC (CT-GL), demonstrando menor tempo de procedimento, menos complicações e custos mais baixos, mas maior drenagem pós-operatória e tempo de drenagem com dreno torácico.

Resumo

A localização precisa de nódulos pulmonares não palpáveis é fundamental para a ressecção cirúrgica bem-sucedida. Este estudo teve como objetivo avaliar a viabilidade e a segurança do método de localização em divisas (WALM), uma técnica que utiliza reconstrução tridimensional e oclusão temporária de artérias ou veias de divisa combinada com coloração por fluorescência de verde de indocianina (ICG) para navegação intraoperatória em tempo real. Dados clínicos foram coletados de pacientes submetidos à ressecção pulmonar em cunha por toracoscopia assistida por vídeo com WALM arterial (A-WALM), WALM venoso (V-WALM) ou localização guiada por TC (CT-GL) entre outubro de 2023 e outubro de 2025. Os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com o método de localização. Dados perioperatórios foram comparados para avaliar a eficácia da localização. Tanto a A-WALM quanto a V-WALM estiveram associadas a menor tempo do procedimento de localização, menor incidência de complicações relacionadas à localização e redução dos custos totais de internação hospitalar em comparação com a CT-GL. No entanto, apresentaram maior volume de drenagem pós-operatória e tempo mais prolongado de permanência do dreno torácico, sem diferenças significativas em outros indicadores. Quando a fissura pulmonar está completamente desenvolvida, a abordagem A-WALM pode ser mais adequada para nódulos localizados no segmento posterior do lobo superior direito, lobo médio direito, segmento ápico-posterior do lobo superior esquerdo ou segmentos basal dorsal e anteromedial de ambos os lobos inferiores; a V-WALM pode ser preferível para nódulos localizados nos segmentos anterior e lingular do pulmão esquerdo e no segmento basal póstero-lateral de ambos os pulmões, enquanto tanto a A-WALM quanto a V-WALM são adequadas para nódulos nos segmentos apical e anterior do lobo superior direito. Quando a fissura pulmonar está incompletamente desenvolvida, a V-WALM pode ser preferida para a localização de nódulos no lobo médio direito e no segmento ápico-posterior do lobo superior esquerdo. Em conclusão, tanto a A-WALM quanto a V-WALM parecem ser alternativas viáveis de localização intraoperatória à CT-GL em pacientes selecionados com nódulos pulmonares não palpáveis, embora estejam associadas a maior drenagem pós-operatória e maior tempo de drenagem torácica.

Introdução

Com a aplicação cada vez mais disseminada da tomografia computadorizada de baixa dose (LDCT) no rastreamento e diagnóstico precoces de nódulos pulmonares, a taxa de detecção do câncer de pulmão em estágio inicial foi significativamente aprimorada¹. A ressecção pulmonar em cunha constitui um dos procedimentos cirúrgicos mais frequentemente utilizados no câncer de pulmão em estágio inicial, e a localização precisa dos nódulos pulmonares determina diretamente o sucesso da operação². Atualmente, a localização guiada por TC (CT-GL) é o método clínico de localização mais comumente empregado. No entanto, está associada a diversas complicações, incluindo deslocamento, pneumotórax, hemotórax, reações pleurais e até eventos raros, mas potencialmente fatais, como embolia aérea. Além disso, a taxa de sucesso da CT-GL é fortemente influenciada pela localização dos nódulos pulmonares; por exemplo, o trajeto da punção é frequentemente obstruído por estruturas como os grandes vasos cardíacos, escápulas e costelas. Outros métodos, como a localização por navegação broncoscópica eletromagnética, são difíceis de popularizar devido a desvantagens como alto custo e operação complexa^3,4. Assim, explorar um método de localização simples, eficiente e com mínimas complicações permanece uma das questões urgentes a serem enfrentadas no manejo do câncer de pulmão em estágio inicial.

O método de localização por territórios vasculares (WALM) é uma técnica baseada em fluorescência que utiliza o conceito de territórios vasculares pulmonares. A fronteira entre dois territórios vasculares adjacentes é denominada "watershed". Ao ocluir temporariamente a artéria ou veia segmentar que supre a área com o nódulo e injetar verde de indocianina (ICG) por via intravenosa, o território ocluído permanece não corado, enquanto o pulmão circundante fluoresce, criando uma fronteira visível na superfície pulmonar. Isso permite uma ressecção em forma de cunha precisa sem punção pré-operatória, evitando exposição à radiação e complicações relacionadas à punção. Nesse contexto, Chu et al. propuseram o WALM, que utiliza tecnologia de reconstrução tridimensional (3D) para localização de nódulos pulmonares⁵. Este método possibilita a visualização clara de estruturas importantes, incluindo segmentos pulmonares, artérias pulmonares, veias pulmonares e brônquios; facilita a localização intraoperatória em tempo real; preserva mais tecido pulmonar saudável; e reduz os encargos físicos, mentais e econômicos para os pacientes⁵. Contudo, atualmente não há consenso sobre se o WALM deve ser implementado como WALM arterial (A-WALM) ou WALM venoso (V-WALM)^6,7.

Portanto, este estudo teve como objetivo elucidar mais amplamente as vantagens do WALM em relação ao CT-GL e analisar sistematicamente os pontos fortes, limitações e critérios ideais de seleção para o A-WALM e o V-WALM na localização intraoperatória de nódulos pulmonares. A conclusão deste estudo terá valor significativo na formulação de planos personalizados de localização e cirúrgicos para nódulos pulmonares e fornecerá uma base teórica adicional para a aplicação do WALM na localização intraoperatória de nódulos pulmonares.

Protocolo

Este estudo retrospectivo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque (revisada em 2013) e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Municipal Afiliado da Universidade de Ningbo (Número de Aprovação: 2025-135). Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito antes da inscrição. O estudo foi registrado no Registro Chinês de Ensaios Clínicos (Número de Registro: ChiCTR2500115862). Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos foram realizados em conformidade com as diretrizes institucionais.

Desenho do estudo e seleção dos pacientes
Dados clínicos foram coletados de pacientes submetidos à ressecção pulmonar em cunha por toracoscopia com vídeo utilizando localização por A-WALM, V-WALM ou CT-GL no Departamento de Cirurgia Cardiovascular, Hospital Popular Vinculado da Universidade de Ningbo, entre 1º de outubro de 2023 e 1º de outubro de 2025. Os critérios de inclusão foram os seguintes: (1) nódulo pulmonar com diâmetro entre 8 e 20 mm localizado no terço periférico do campo pulmonar; (2) biópsia pré-operatória demonstrando lesões pré-invasivas ou componente de opacidade em vidro fosco (GGO) ≥ 50%; (3) disponibilidade de imagens de tomografia computadorizada (TC) de tórax de alta qualidade adequadas para reconstrução tridimensional (3D) precisa; e (4) indicação clara para ressecção em cunha sem contraindicações cirúrgicas. Os critérios de exclusão foram: (1) histórico de pneumoconiose, tuberculose, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou outras comorbidades pulmonares significativas; (2) alergia a agentes de contraste iodados; (3) necessidade de segmentectomia ou lobectomia; (4) cirurgia prévia no pulmão ipsilateral; ou (5) incapacidade de tolerar a cirurgia.

Os pacientes foram alocados nos grupos A-WALM, V-WALM ou CT-GL de acordo com o método de localização utilizado. Foi realizada a correspondência por escore de propensão (PSM) para minimizar possíveis vieses de confusão. Um total de 148 pacientes foi incluído no estudo. Após a PSM, os grupos A-WALM, V-WALM e CT-GL continham 48, 53 e 47 pacientes, respectivamente (Tabela 1). Todas as covariáveis alcançaram equilíbrio adequado após o pareamento, com diferenças médias padronizadas (SMDs) abaixo de 0,1 para todas as variáveis (P > 0,05; Tabela 1).

A escolha do método de localização (A-WALM, V-WALM ou CT-GL) foi determinada conjuntamente pela equipe cirúrgica com base nos achados da reconstrução tridimensional pré-operatória, localização do nódulo, integridade da fissura pulmonar, anatomia vascular e viabilidade da punção guiada por TC. A decisão final foi tomada após discussão multidisciplinar e documentada nos registros médicos. A preferência do cirurgião e a disposição do paciente também foram consideradas, e todas as decisões foram feitas antes da cirurgia.

Reconstrução tridimensional pré-operatória
Foram adquiridas imagens de tomografia computadorizada de tórax com cortes finos (espessura do corte, 1 mm) durante a apneia ao final da inspiração. Os dados em formato Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) foram importados para o Sistema de Análise de Imagens. Modelos tridimensionais (3D) foram gerados por meio de segmentação automática seguida de correção manual, para reconstruir as artérias pulmonares, veias e árvore brônquica. Em casos com variações anatômicas, o modelo 3D pré-operatório foi utilizado para orientar o planejamento da dissecção cirúrgica. A artéria pulmonar segmentar dentro da região de divisão de fluxo do nódulo foi definida como o vaso-alvo para a A-WALM, enquanto a veia pulmonar segmentar correspondente foi selecionada como o vaso-alvo para a V-WALM. As regiões de divisão de fluxo foram reconstruídas para simular a coloração reversa na superfície pulmonar após injeção periférica de verde de indocianina (ICG), realizada após a oclusão temporária do vaso-alvo (Figura 1A1,A2,B1,B2).

Localização Guiada por TC (CT-GL)
Os nódulos pulmonares no grupo CT-GL foram localizados pré-operatoriamente utilizando punção com agulha fina guiada por tomografia computadorizada repetida (Figura 1C1–C4).

Procedimento cirúrgico
A cirurgia toracoscópica com assistência de vídeo foi realizada utilizando o sistema de toracoscopia com fluorescência 3D. Os vasos previamente identificados na linha de demarcação foram dissecados e isolados, após o que o vaso-alvo foi ocluído temporariamente utilizando um grampo bulldog ou uma sutura de seda 7-0. Dentro de 10 s após a oclusão do vaso, foram injetados 3 mL de solução de ICG (2,5 mg/mL; dose total, 7,5 mg) por meio de uma veia periférica. O limite entre o tecido pulmonar corado e não corado foi então demarcado com uma faca eletrocirúrgica. A oclusão do vaso foi geralmente mantida por 1–2 min. Caso a coloração por fluorescência fosse inadequada, o grampo era liberado por 3–5 min antes de repetir a injeção de ICG, com um máximo de duas injeções repetidas. Após a demarcação do limite, o grampo ou a sutura era removido.

Em seguida, foi realizada ressecção em cunha utilizando um grampeador linear, garantindo margens cirúrgicas adequadas (Figura 1A3–A5,B3–B5). No grupo CT-GL, a ressecção em cunha foi realizada de acordo com a posição da agulha de localização pré-operatória (Figura 1C5).

Medidas de desfecho
Os desfechos principais relacionados à localização incluíram sucesso técnico da localização, sucesso inicial da ressecção em cunha e taxa final de ressecção R0. O sucesso técnico da localização foi definido como a conclusão bem-sucedida do procedimento de localização atribuído, sem falha imediata que exigisse a interrupção do método designado, incluindo a oclusão vascular bem-sucedida com coloração fluorescente adequada para WALM ou a colocação bem-sucedida do marcador no sítio-alvo para CT-GL. O sucesso inicial da ressecção em cunha foi definido como a obtenção de uma ressecção R0 (margens microscópicas negativas) após a primeira ressecção em cunha, sem necessidade de ressecção adicional, e correspondeu à taxa de sucesso da localização relatada como o desfecho primário deste estudo. A taxa final de ressecção R0 foi definida como a obtenção de ressecção R0 após todos os procedimentos corretivos, incluindo ressecção em cunha estendida, conversão para localização segmentar ou nova punção de localização, quando a ressecção em cunha inicial não foi bem-sucedida.

Os desfechos secundários incluíram o tempo do procedimento de localização (definido como a duração desde a dissecação inicial do vaso até a visualização completa dos limites para a WALM e desde o início da tomografia computadorizada até a colocação bem-sucedida do marcador para a TC-GL), volume total de drenagem pós-operatória, tempo de permanência do dreno torácico, distância da margem cirúrgica, tempo de internação hospitalar, custos totais de hospitalização (incluindo despesas relacionadas à localização, taxas cirúrgicas e cuidados pós-operatórios), complicações associadas à localização (dor, pneumotórax, deslocamento do marcador, hemorragia e vazamento aéreo prolongado com duração > 5 dias), alterações na estratégia de localização devido a dificuldades intraoperatórias, dificuldade na identificação de vasos (avaliada pelo cirurgião como fácil, moderada ou difícil) e sua associação com fissuras pulmonares incompletas, e achados patológicos.

Análise estatística
As variáveis contínuas foram inicialmente avaliadas quanto à normalidade utilizando o teste de Shapiro–Wilk. As variáveis que atenderam ao pressuposto de normalidade são apresentadas como média ± desvio padrão (DP) e foram analisadas por meio de análise de variância unifatorial (ANOVA), com comparações post hoc ajustadas pelo método de Bonferroni quando apropriado. As variáveis que não apresentaram distribuição normal foram comparadas utilizando o teste H de Kruskal–Wallis, seguido de testes Mann–Whitney U aos pares com correção de Bonferroni. As diferenças em variáveis categóricas foram avaliadas utilizando o teste χ². Para determinar se os principais achados permaneceram independentes de fatores clínicos importantes, foram realizadas análises multivariáveis adicionais utilizando modelos lineares generalizados e regressão logística, incluindo como covariáveis a distância do nódulo até a pleura, localização do nódulo e o cirurgião responsável.

Dado o delineamento do estudo retrospectivo e não randomizado, a correspondência por escores de propensão (PSM) foi utilizada para melhorar a comparabilidade entre os três grupos de tratamento. Um modelo de regressão logística foi construído para gerar os escores de propensão, com a técnica de localização (A-WALM, V-WALM ou CT-GL) especificada como variável dependente e idade, sexo, índice de massa corporal, histórico de tabagismo, diâmetro do nódulo, distância do nódulo à pleura, localização do nódulo, integridade da fissura pulmonar e Índice de Comorbidade de Charlson incluídos como variáveis de correspondência. Os pacientes foram pareados na proporção de 1:1 utilizando correspondência por vizinho mais próximo sem reposição, com uma largura de calibre igual a 0,2 vezes o desvio padrão do escore de propensão transformado pela logit. O sucesso do procedimento de pareamento foi avaliado por meio das diferenças médias padronizadas (SMDs), sendo valores abaixo de 0,1 indicativos de equilíbrio satisfatório entre os grupos. O número de pacientes incluídos antes e após o pareamento foi registrado para cada grupo do estudo.

Resultados

Características demográficas e distribuição dos nódulos entre os grupos
Não houve diferenças significativas nas características clínicas, nas características dos nódulos pulmonares ou na distribuição dos nódulos entre os três grupos. Todos os pacientes incluídos foram submetidos com sucesso à ressecção em cunha para nódulos pulmonares solitários com margens cirúrgicas adequadas (≥2 cm ou ≥diâmetro máximo do tumor). Não foram observadas complicações relacionadas ao ICG nem mortalidade perioperatória. Todos os 148 pacientes alcançaram, por fim, ressecção R0 após procedimentos complementares quando necessário, resultando numa taxa final de ressecção R0 de 100%.

Características dos pacientes	A-WALM (n=48)	V-WALM (n=53)	CT-GL (n=47)	Valor χ2/F	Valor P
Sexo [n (%)]				0.824	0.662
Masculino	21 (43,75)	19 (35,85)	17 (36,17)
Feminino	27 (56,25)	34 (64,15)	30 (63,83)
Idade (anos)	52,74 ± 12,16	56,49 ± 9,43	54,98 ± 10,20	1,927	0,149
Diâmetro do nódulo (mm)	12,89 ± 2,67	13,42 ± 2,31	13,45 ± 2,54	0,778	0,461
Duração da doença (meses)	19,36 ± 6,58	17,20 ± 5,63	16,99 ± 5,42	2,986	0,054
Distância até a pleura (mm)	13,29 ± 1,29	13,52 ± 1,31	13,19 ± 1,52	0,714	0,492
Componente GGO (%)	61,68 ± 6,23	60,99 ± 6,39	60,92 ± 6,37	0,009	0,991
Grau de desenvolvimento da fissura pulmonar [n (%)]				0,973	0,192
Incompleto	12 (25,00)	17 (32,08)	14 (29,79)
Completo	36 (75,00)	36 (67,92)	33 (70,21)
Localização do nódulo [n (%)]				6,546	0,586
RUL	5 (10,42)	8 (15,09)	7 (14,89)
RML	8 (16,67)	11 (20,76)	6 (12,77)
RLL	13 (27,08)	12 (22,64)	11 (23,40)
LUL	9 (18,75)	16 (30,19)	14 (29,79)
LLL	13 (27,08)	6 (11,32)	9 (19,15)

Tabela 1: Características demográficas e clínicas basais da população de estudo pareada por escore de propensão. Os dados são expressos como média ± DP ou n (%), conforme apropriado. As comparações das variáveis basais não mostraram diferenças estatisticamente significativas entre os três grupos (todos os valores de P > 0,05). O equilíbrio dos covariáveis após o pareamento por escore de propensão foi avaliado por meio das diferenças médias padronizadas (DMP), em que valores <0,1 indicam pareamento satisfatório. Abreviaturas: GGO = opacidade em vidro fosco; RUL = lobo superior direito; RML = lobo médio direito; RLL = lobo inferior direito; LUL = lobo superior esquerdo; LLL = lobo inferior esquerdo; DP = desvio padrão; DMP = diferença média padronizada.

Comparação dos parâmetros quantitativos perioperatórios entre os grupos
A análise comparativa revelou que os grupos A-WALM e V-WALM apresentaram tempos de localização significativamente mais curtos, taxas menores de complicações gerais e custos hospitalares totais reduzidos em comparação com o grupo CT-GL (P < 0,05, Tabela 2). No entanto, os grupos A-WALM e V-WALM apresentaram maiores volumes de drenagem pós-operatória e tempos mais prolongados de permanência do dreno torácico (P < 0,05). Ao comparar diretamente os grupos A-WALM e V-WALM, o grupo A-WALM demonstrou tempos de localização mais curtos, mas volumes maiores de drenagem, tempos mais longos de permanência do dreno torácico e taxas aumentadas de complicações (P < 0,05), enquanto não foi observada diferença significativa nos custos totais de hospitalização (P > 0,05). Não foram detectadas diferenças significativas entre os três grupos quanto à taxa de ressecção R0 bem-sucedida com a ressecção em cunha inicial (taxa de sucesso da localização), duração total da internação hospitalar, distância da margem da ressecção tumoral ou resultados patológicos (P > 0,05). Quando as complicações foram categorizadas por momento, todos os eventos relacionados ao CT-GL foram ocorrências pré-operatórias associadas à punção, enquanto nenhum evento pré-operatório desse tipo ocorreu nos grupos WALM. Complicações intraoperatórias ocorreram exclusivamente nos grupos WALM. Complicações pós-operatórias, incluindo vazamento aéreo prolongado e hemorragia, foram observadas nos três grupos, com taxas mais elevadas nos grupos WALM (ver Tabela 3 para detalhes). Os resultados da análise multivariada, ajustados pela distância do nódulo até a pleura, localização no lobo e cirurgião responsável, confirmaram os achados das comparações univariadas. O método de localização manteve-se como fator independente significativo associado ao tempo do procedimento de localização e ao volume total de drenagem pós-operatória (P < 0,001 para ambos). As diferenças significativas entre os grupos (A-WALM vs. V-WALM vs. CT-GL) identificadas na análise univariada persistiram após o ajuste para esses possíveis fatores de confusão. Notavelmente, os achados principais permaneceram consistentes após o ajuste para possíveis confundidores no modelo de regressão logística multivariada (ver Tabela Suplementar S1).

Parâmetro	A-WALM (n=48)	V-WALM (n=53)	CT-GL (n=47)	Valor χ2/F/H	Valor P
Localização bem-sucedida [n (%)]				1.177	0.555
Sim	45 (93,75)	48 (90,57)	41 (87,23)
Não	3 (6,25)	5 (9,43)	6 (12,77)
Tempo do procedimento de localização (min)	17,47 ± 1,69*&	20,45 ± 1,21#	27,89 ± 5,07	6,253	<0,001
Volume de drenagem pós-operatória (ml)	137,5 (8)*&	118 (8,5)#	103 (14)	121,782	<0,001
Tempo de permanência do dreno torácico (dias)	2,13 ± 0,42*&	1,89 ± 0,19#	1,73 ± 0,15	28,810	<0,001
Permanência hospitalar (dias)	3,86 ± 0,28	3,77 ± 0,27	3,56 ± 0,28	0,007	0,993
Complicações associadas à localização [n (%)]				6,182	0,033
Presente	8 (16,66)*&	5 (9,43)#	13 (27,66)
Ausente	42 (83,34)	48 (90,57)	34 (72,34)
Custos totais de hospitalização (CNY)	20085,04 ± 1243,37&	20126,44 ± 1182,14#	22562,98 ± 1396,95	59,177	<0,001
Distância da margem da ressecção tumoral (cm)	2,13 ± 0,76	2,09 ± 0,87	2,16 ± 0,52	0,010	0,529
Diagnóstico patológico final [n (%)]				6,274	0,617
Lesões benignas	2 (4,17)	4 (7,54)	1 (2,13)
Hiperplasia adenomatosa atípica	1 (2,08)	2 (3,77)	1 (2,13)
Adenocarcinoma in situ	18 (37,50)	10 (18,87)	12 (25,53)
Adenocarcinoma minimamente invasivo	15 (31,25)	20 (37,74)	17 (36,17)
Adenocarcinoma invasivo	12 (25,00)	17 (32,08)	16 (34,04)

Tabela 2: Resultados perioperatórios das ressecções em cunha entre os grupos. A localização bem-sucedida foi definida de forma uniforme para todos os grupos como a obtenção de uma ressecção R0 (margens microscópicas negativas) com a ressecção em cunha inicial, sem necessidade de qualquer ressecção adicional (ou seja, sucesso da ressecção em cunha inicial). Os casos que exigiram procedimentos corretivos foram contabilizados como falhas neste desfecho primário, mas foram incluídos na análise por intenção de tratar para todos os demais desfechos perioperatórios. O tempo do procedimento de localização foi medido como o período desde a dissecção inicial do vaso divisor até a visualização completa dos limites do tecido-alvo para A-WALM/V-WALM e desde o início da varredura guiada por TC até a colocação bem-sucedida do marcador para CT-GL. É importante observar que essas medidas representam fases diferentes do fluxo de trabalho clínico. O tempo para WALM reflete uma etapa puramente intraoperatória, enquanto o tempo para CT-GL abrange todo o procedimento pré-operatório de localização, incluindo posicionamento do paciente e varredura. Portanto, uma comparação direta desses valores numéricos deve ser interpretada com cautela. Os tempos registrados mais curtos observados para WALM refletem uma vantagem de fluxo de trabalho da localização intraoperatória, e não uma velocidade técnica superior, já que o tempo de CT-GL inclui etapas pré-operatórias adicionais. A significância estatística é indicada da seguinte forma: ""*" denota diferenças significativas entre A-WALM e V-WALM (P < 0,05, ajustado pelo método de Bonferroni); ""#" indica diferenças significativas entre A-WALM e CT-GL (P < 0,05, ajustado pelo método de Bonferroni); ""&" marca diferenças significativas entre V-WALM e CT-GL (P < 0,05, ajustado pelo método de Bonferroni). Abreviaturas: A-WALM = Método de localização por vaso divisor arterial; CT = tomografia computadorizada; ICG = verde de indocianina; V-WALM = Método de localização por vaso divisor venoso; CT-GL = Localização guiada por TC.

Grupo	Casos (n)	Complicações pré-operatórias			Complicações intra-/pós-operatórias		Complicação geral
		Dor	Pneumotórax	Deslocamento do marcador	Hemorragia	Vazamento aéreo prolongado
A-WALM	48	0	0	0	4 (8,33)	4 (8,33)	8 (16,66)
V-WALM	53	0	0	0	2 (3,76)	3 (5,67)	5 (9,43)
CT-GL	47	6 (12,77)	2 (4,26)	2 (4,26)	1 (2,12)	2 (4,26)	13 (27,67)

Tabela 3: Incidência de complicações relacionadas à localização em ressecções em cunha toracoscópicas entre os grupos [n (%)]. As complicações são categorizadas por momento: (1) Complicações pré-operatórias (exclusivas do CT-GL): dor, pneumotórax e deslocamento do marcador; (2) Complicações intraoperatórias: sangramento e deslocamento do marcador; (3) Complicações pós-operatórias (ocorrendo em qualquer grupo): vazamento aéreo prolongado (＞5 dias) e hemorragia (volume de drenagem ≥200 mL no primeiro dia pós-operatório). Vazamento aéreo prolongado: vazamento aéreo prolongado ＞ 5 dias; Hemorragia pós-operatória: volume de drenagem ≥ 200 mL no primeiro dia pós-operatório. As complicações pré-operatórias são específicas ao procedimento CT-GL. Complicações intra-/pós-operatórias (Hemorragia pós-operatória: volume de drenagem ≥ 200 mL no primeiro dia pós-operatório; Vazamento aéreo prolongado ＞ 5 dias) podem ocorrer em qualquer um dos grupos. A "taxa geral de complicações" é fornecida como referência resumida para a carga total de eventos adversos associados a cada estratégia de localização. No entanto, como o momento e a natureza das complicações diferem fundamentalmente entre CT-GL e WALM, a comparação direta das taxas gerais não é apropriada para avaliação de segurança. Recomenda-se aos leitores consultar os perfis específicos de complicações para comparar de forma significativa os distintos padrões de risco entre as técnicas. Abreviações: A-WALM = Método de localização por zona de transição arterial; CT = tomografia computadorizada; ICG = verde de indocianina; V-WALM = Método de localização por zona de transição venosa; CT-GL = localização guiada por TC.

Tabela Suplementar S1. Modelos lineares generalizados multivariáveis e análises de regressão logística para os principais desfechos perioperatórios nos grupos A-WALM, V-WALM e CT-GL. Observação: (1) Tipo de modelo & alinhamento do tamanho da amostra: desfechos contínuos (tempo do procedimento de localização, volume de drenagem pós-operatória, custos totais de internação hospitalar, tempo de permanência do dreno torácico) utilizam modelos lineares generalizados; desfechos binários (sucesso da localização, complicações relacionadas à localização) utilizam regressão logística. (2) Grupos de referência: "Grupo" usa CT-GL como referência; "Localização do nódulo" utiliza o lobo superior direito como referência; "Cirurgião" usa o cirurgião 1 como referência. Para resultados binários, a categoria de referência representa a "estado basal" (p. ex., "Falha" para o sucesso da localização). (3) Interpretação dos parâmetros: para desfechos contínuos, "Coeficiente" indica a alteração no desfecho por aumento de 1 unidade na variável independente (ou em comparação com o grupo de referência para variáveis categóricas). Para desfechos binários, uma OR > 1 indica maior probabilidade do desfecho, enquanto uma OR < 1 indica odds reduzidas. (4) Validade do modelo: modelos lineares generalizados atendem às suposições (linearidade, homocedasticidade) por meio da análise de resíduos; a regressão logística apresenta bom ajuste pelo teste de Hosmer-Lemeshow (taxa de sucesso: χ² = 5,28, P = 0,721; complicações: χ² = 4,85, P = 0,774). VIF < 1,5 para todas as variáveis, confirmando ausência de multicolinearidade grave. Abreviações: A-WALM = método arterial de localização da zona de sobreposição; CT = tomografia computadorizada; V-WALM = método venoso de localização da zona de sobreposição; CT-GL = localização guiada por tomografia computadorizada; OR = razão de chances; CI = intervalo de confiança; VIF = fator de inflação da variância. Clique aqui para baixar este arquivo.

Orientação para a seleção de A-WALM ou V-WALM na ressecção em cunha de nódulo pulmonar (Tabela 4)
Os princípios preferenciais para a seleção entre A-WALM e V-WALM foram formulados com base em uma avaliação abrangente de diversas métricas perioperatórias, incluindo a viabilidade da identificação dos vasos na reconstrução tridimensional pré-operatória, a dificuldade intraoperatória na exposição vascular, a duração da coloração fluorescente e os resultados pós-operatórios, como o volume de drenagem. Esses princípios também levam em consideração as características anatômicas inerentes da vasculatura segmentar e o grau de integridade da fissura pulmonar, os quais influenciam criticamente a viabilidade técnica e o perfil de risco de cada método.

Em casos com fissuras pulmonares completas, a A-WALM pode ser considerada para nódulos localizados em (1) o segmento posterior do lobo superior direito; (2) o lobo médio direito; (3) o segmento ápicoposterior do lobo superior esquerdo; (4) o segmento dorsal de ambos os lobos inferiores; (5) os segmentos basais anteromedial do lobo inferior esquerdo; e (6) os segmentos basais medial e anterior do lobo inferior direito. Por outro lado, a V-WALM é recomendada para nódulos localizados em (1) o segmento anterior e o segmento lingular do lobo superior esquerdo e (2) os segmentos basais posterior e lateral de ambos os pulmões. Para nódulos situados nos segmentos apical e anterior do lobo superior direito, tanto a A-WALM quanto a V-WALM podem ser empregadas com eficácia comparável. Em casos de fissuras pulmonares incompletas, a V-WALM pode ser a abordagem preferida para nódulos no lobo médio direito e no segmento ápicoposterior do lobo superior esquerdo, enquanto os critérios de seleção para os demais segmentos permanecem consistentes com os de fissuras completas. Essa abordagem estratificada leva em conta tanto a acessibilidade vascular quanto a viabilidade técnica sob diferentes condições anatômicas.

Distribuição de nódulos nos segmentos pulmonares			A-WALM	V-WALM		A-WALM	V-WALM
			Fissura pulmonar completa			Fissura pulmonar incompleta
RUL	Segmento apical			△			△
	Segmento posterior		√			√
	Segmento anterior			△			△
RML	Segmento lateral		√				√
	Segmento medial		√				√
RLL	Segmento dorsal		√			√
	Segmento basal medial		√			√
	Segmento basal anterior		√			√
	Segmento basal lateral			√			√
	Segmento basal posterior			√			√
LUL	Segmento ápico-posterior		√				√
	Segmento anterior			√			√
	Segmento lingular superior			√			√
	Segmento lingular inferior			√			√
LLL	Segmento dorsal		√			√
	Segmento basal anteromedial		√			√
	Segmento basal lateral			√			√
	Segmento basal posterior			√			√

Tabela 4: Orientação exploratória sobre a seleção do M-LAA e do M-LAV na ressecção pulmonar em cunha por toracoscopia (com base em raciocínio anatômico e experiência institucional). "√" indica o método de localização preferido; "△" indica ausência de diferença significativa entre os dois métodos de localização. Essas recomendações são exploratórias e derivadas de raciocínio anatômico e experiência institucional, e não de análise subgrupal de dados de desfecho específicos por segmento. Têm como objetivo fornecer orientação prática para a tomada de decisões clínicas e requerem validação prospectiva em estudos futuros. Em casos de fissuras incompletas, o M-LAV é recomendado apenas quando a veia segmentar relevante puder ser identificada e ocluída com segurança; se a dissecação venosa também for desafiadora, devem-se considerar estratégias alternativas. Abreviações: M-LAA = Método de localização da zona de transição arterial; M-LAV = Método de localização da zona de transição venosa.

Disponibilidade de Dados
Os conjuntos de dados que sustentam as conclusões deste artigo estão incluídos no próprio artigo e nas Tabelas Suplementares S1 e S2.

Figura 1. Diagramas de localização do A-WALM, V-WALM e CT-GL. (A1–A5) A-WALM: (A1) Tomografia computadorizada torácica pré-operatória mostrando a localização do nódulo e a margem de ressecção planejada. (A2) Reconstrução tridimensional identificando a artéria alvo do território de transição e o segmento pulmonar a ser ressecado. (A3) Dissecção intraoperatória e oclusão temporária da artéria alvo. (A4) Visualização por fluorescência e marcação do limite tecidual após injeção de verde de indocianina (ICG). (A5) Ressecção em forma de cunha concluída e liberação da artéria. (B1–B5) V-WALM: (B1) Tomografia computadorizada torácica pré-operatória mostrando a localização do nódulo e a margem de ressecção planejada. (B2) Reconstrução tridimensional identificando a veia alvo do território de transição e o segmento pulmonar a ser ressecado. (B3) Dissecção intraoperatória e oclusão temporária da veia alvo. (B4) Visualização por fluorescência e marcação do limite tecidual após injeção de ICG. (B5) Ressecção em forma de cunha concluída e liberação da veia. (C1–C5) CT-GL: (C1) Tomografia computadorizada torácica pré-operatória mostrando a localização do nódulo. (C2) Planejamento pré-procedimento da profundidade e do ângulo da agulha de punção. (C3) Avanço da agulha guia até o espaço intercostal adjacente ao nódulo. (C4) Implantação da agulha de punção no local-alvo. (C5) Vista intraoperatória da agulha de punção no parênquima pulmonar. Abreviações: A-WALM = Método de localização arterial por território de transição; CT = tomografia computadorizada; ICG = verde de indocianina; V-WALM = Método de localização venosa por território de transição; CT-GL = Localização guiada por tomografia computadorizada. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Tabela Suplementar S2. Dados brutos que sustentam as conclusões deste estudo. Clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

O uso generalizado da tomografia computadorizada de baixa dose aumentou a detecção de câncer de pulmão em estágio inicial, com opacidade em vidro fosco (GGO) como achado de imagem predominante^8,9. Atualmente, a tecnologia de reconstrução 3D tem sido amplamente aplicada no planejamento pré-operatório do tratamento do câncer de pulmão, fornecendo modelos digitais de alta qualidade como referência para ressecção pulmonar em cunha^10,11,12. Além disso, o método de visualização do plano do segmento pulmonar alvo por meio do bloqueio do fluxo sanguíneo vascular pulmonar já foi amplamente comprovado como seguro e confiável^13,14. A WALM integra a tecnologia de reconstrução 3D ao princípio da oclusão vascular divisor de águas para identificação do plano intersegmentar. Ao reconstruir previamente a relação entre a área de coloração do vaso divisor de águas e a localização do nódulo, essa técnica oculta temporariamente o vaso divisor de águas durante a cirurgia para obter localização intraoperatória em tempo real, visualizar o segmento pulmonar que contém o nódulo e concluir a ressecção em cunha do tecido pulmonar alvo. A-WALM funciona com base no princípio da oclusão do fluxo sanguíneo arterial, o que induz à perda de perfusão sanguínea no tecido pulmonar divisor de águas. Como o ICG se distribui de maneira dependente do fluxo sanguíneo, sua capacidade de alcançar o leito vascular distal fica prejudicada nessas condições. Isso resulta em um "defeito de fluorescência" local que permite a coloração retrógrada do tecido pulmonar divisor de águas¹⁵.

Em contraste, a V-WALM modula a pressão do fluxo sanguíneo para impedir o retorno venoso dentro da região ocluída, levando a uma pressão capilar superior à pressão arterial segmentar. Essa alteração fisiológica impede que o ICG entre nos vasos da superfície pleural local, alcançando assim também a coloração retrógrada do tecido pulmonar de fronteira¹⁶. Portanto, a oclusão quer da artéria-alvo, quer da veia-alvo pode visualizar claramente o plano do tecido pulmonar-alvo. Para leitores sem formação clínica, o fluxo cirúrgico é o seguinte: a reconstrução tridimensional pré-operatória identifica o vaso-alvo; durante a cirurgia, o vaso é temporariamente ocluído; o ICG é injetado por via intravenosa; o limite entre o pulmão fluorescente e não fluorescente é demarcado; o vaso é liberado; e é realizada uma ressecção em cunha ao longo da linha marcada. Todo o passo de localização leva aproximadamente 1–2 min. No entanto, atualmente há uma falta de avaliação ou análise sistemática da escolha entre A-WALM e V-WALM na prática clínica.

Este estudo explorou as vantagens e desvantagens de diferentes métodos de localização em 148 pacientes submetidos à ressecção pulmonar em cunha. Os resultados mostraram que, em comparação com a CT-GL, tanto a A-WALM quanto a V-WALM estiveram associadas a tempos de localização mais curtos, menor incidência de complicações relacionadas à localização e redução dos custos totais de internação hospitalar. No entanto, a WALM esteve associada a maiores volumes de drenagem pós-operatória e maior tempo de permanência do dreno torácico. Isso pode ser atribuído à dissecção vascular adicional necessária para a WALM durante a localização, o que aumenta o risco de hemorragia e vazamento aéreo, atrasando assim a remoção do dreno. Não foram observadas diferenças significativas entre WALM e CT-GL quanto à taxa de sucesso da localização, distância da margem de ressecção tumoral, duração da internação hospitalar ou distribuição dos resultados patológicos pós-operatórios. Isso indica que, semelhante à CT-GL tradicional, a WALM pode permitir a ressecção precisa de nódulos pulmonares sem comprometer a avaliação patológica pós-operatória, destacando seu potencial para a localização de nódulos.

Além disso, três pacientes no grupo CT-GL não realizaram CT-GL porque seus nódulos estavam encobertos pelos grandes vasos cardíacos, costelas e escápulas. Em vez disso, adotou-se a localização por WALM, reforçando ainda mais a aplicabilidade do método de análise de bacias hidrográficas para a localização de nódulos pulmonares em posições especiais. Este estudo também revelou que a WALM-A exigiu um tempo de localização mais curto do que a WALM-V, o que pode ser atribuído aos padrões complexos e variáveis de ramificação das veias, tornando-as mais difíceis de identificar. No entanto, em comparação com a WALM-V, a WALM-A esteve associada a um maior volume de drenagem pós-operatória, maior tempo de permanência do dreno torácico e maior incidência de complicações relacionadas à localização. Essas diferenças provavelmente refletem os riscos aumentados de sangramento e vazamento aéreo durante os procedimentos de WALM-A. Não houve diferenças significativas na duração da internação hospitalar nem nos custos totais de hospitalização entre as duas abordagens. Notavelmente, enquanto a WALM-A produziu consistentemente uma área corada que persistiu por aproximadamente 3–4 min, a WALM-V produziu uma coloração estável apenas por 1–2 min. Entretanto, essa janela de 1–2 min foi suficiente para a demarcação completa das margens, um achado consistente com relatos anteriores¹⁷.

Um total de 14 casos de falha na ressecção em cunha inicial foi observado nos três grupos deste estudo, incluindo 3 casos no grupo A-WALM, 5 casos no grupo V-WALM e 6 casos no grupo CT-GL. As principais causas da falha técnica de localização foram as seguintes: variações anatômicas dos vasos pulmonares segmentares (1 caso no grupo A-WALM e 2 casos no grupo V-WALM), coloração fluorescente fraca com ICG (2 casos no grupo A-WALM e 3 casos no grupo V-WALM), localização especial do nódulo obscurecida pelos grandes vasos cardíacos/estruturas ósseas (3 casos no grupo CT-GL) e deslocamento/desalojamento da agulha de localização (3 casos no grupo CT-GL). Todos os casos com falha receberam medidas corretivas intraoperatórias imediatas, incluindo ampliação do escopo da ressecção em cunha, conversão para localização segmentar ou realização de nova punção de localização. A ressecção R0 final foi alcançada com sucesso em todos os 148 pacientes. Para o cálculo do desfecho primário (taxa de sucesso da ressecção em cunha inicial), os 14 casos com falha foram incluídos no denominador como insucessos.

Para os desfechos secundários (por exemplo, tempo do procedimento de localização, volume de drenagem pós-operatória, tempo de internação hospitalar), todos os 148 pacientes foram incluídos na análise de acordo com o grupo ao qual foram designados (base intenção-de-tratar), independentemente de terem sido necessárias medidas corretivas. Não ocorreram complicações pós-operatórias graves, e o prognóstico não diferiu significativamente do grupo com localização bem-sucedida. A análise de complicações revelou perfis de segurança distintos entre as técnicas. Como o momento e a natureza das complicações diferem fundamentalmente entre a CT-GL e a WALM, a taxa geral de complicações não deve ser usada como medida direta para comparação de segurança. A taxa geral de complicações mais elevada com a CT-GL decorreu principalmente de riscos pré-operatórios (por exemplo, dor relacionada à punção, pneumotórax), inerentes à colocação percutânea da agulha. Em contraste, as complicações das técnicas A-WALM e V-WALM foram exclusivamente intraoperatórias ou pós-operatórias, principalmente hemorragia e vazamento aéreo prolongado, resultantes da dissecação e oclusão de vasos hilar. Além disso, embora ambas as técnicas WALM tenham apresentado tempos registrados significativamente mais curtos do que a CT-GL, essa comparação exige interpretação cuidadosa devido às diferenças fundamentais no que foi medido. O tempo da WALM reflete uma etapa intraoperatória distinta (dissecação do vaso até a marcação do limite), enquanto o tempo da CT-GL abrange todo o processo pré-operatório de localização (da tomografia computadorizada até a implantação do marcador). Assim, a vantagem de tempo observada para a WALM reflete principalmente seu fluxo de trabalho otimizado e integrado ao centro cirúrgico, e não apenas uma execução técnica mais rápida. Essa integração elimina a necessidade de um procedimento pré-operatório separado, potencialmente oferecendo maior eficiência geral.

Ao selecionar um método apropriado de localização de nódulo pulmonar, a taxa de sucesso da localização é a consideração primária, pois determina diretamente o sucesso cirúrgico e afeta significativamente a recuperação do paciente e sua experiência médica. Este estudo não encontrou diferenças significativas nas taxas de sucesso de localização entre A-WALM, V-WALM e CT-GL, o que pode ser atribuído aos dados de TC de alta qualidade, à tecnologia avançada de reconstrução tridimensional e à expertise clínica qualificada utilizada neste estudo. Para clínicos e instituições médicas com diferentes níveis de prática, CT-GL pode ser uma escolha mais adequada se existir qualquer uma das seguintes barreiras: (1) incapacidade de obter dados de TC de alta resolução; (2) impossibilidade de realizar reconstrução tridimensional precisa dos vasos pulmonares; (3) dificuldade em localizar com precisão vasos limítrofes devido a variações vasculares extensas ou proficiência técnica limitada. Além disso, as veias pulmonares apresentam padrões de ramificação complexos e variáveis, enquanto as artérias pulmonares geralmente seguem trajetos paralelos aos brônquios, com menos variações e trajetórias mais regulares. Assim, A-WALM pode ser a opção preferida para a localização WALM quando a identificação intraoperatória de veias pulmonares limítrofes for desafiadora.

Para fissuras pulmonares completas, a MPA-A é preferida para o segmento posterior do lobo superior direito, lobo médio direito, segmento ápicoposterior do lobo superior esquerdo e segmentos basais dorsal e anteromedial dos lobos inferiores bilaterais. Essa preferência baseia-se na estrutura anatômica mais clara das artérias nessas regiões, na facilidade de exposição, no tempo de visualização mais prolongado após a oclusão e no menor número de ramificações ou variações. Em contraste, a MPA-V pode oferecer vantagens para o segmento anterior do lobo superior esquerdo, segmento lingular do lobo superior esquerdo e segmentos basais lateroposteriores bilaterais, devido à distribuição superficial das veias pulmonares nessas áreas. Nos segmentos apical e anterior do lobo superior direito, tanto artérias quanto veias são superficiais e facilmente expostas, com abordagens cirúrgicas e complexidade anatômica comparáveis, permitindo o uso da MPA-A ou da MPA-V. Em casos que envolvem fissuras pulmonares incompletas que exigem divisão, a MPA-A pode induzir trauma adicional, tornando a MPA-V — na qual veias superficiais atuam como vasos divisorios — mais adequada. Por exemplo, no lobo médio direito ou no segmento ápicoposterior do lobo superior esquerdo com fissuras incompletas, recomenda-se a dissecação anatômica e a oclusão temporária das veias divisorias. Contudo, essa vantagem não é universal e depende da localização específica do nódulo e da anatomia vascular individual. Portanto, nossa recomendação da MPA-V para casos com fissuras incompletas deve ser aplicada com a ressalva de que a MPA-V é preferida apenas quando a veia segmentar relevante puder ser identificada e ocluída com segurança. Se a anatomia venosa também for desfavorável, estratégias alternativas, como a GL-TC, devem ser consideradas. Quando os nódulos estão localizados próximo ao hilo, a localização anatômica profunda das artérias pulmonares nesta região complica a dissecação arterial, aumentando o risco de lesão tecidual e sangramento potencial. Nesses casos, a MPA-V pode oferecer uma alternativa de menor risco ao evitar a dissecação arterial profunda.

Embora o WALM tenha demonstrado uma alta taxa geral de sucesso, os casos de falha na localização em nossa coorte exigem uma análise detalhada para orientar a prática futura. Os principais fatores contribuintes podem ser classificados em três áreas: padrões venosos de drenagem complexos, uma discrepância entre o limite de watershed e a localização do nódulo, e a curva técnica inerente de aprendizado.

Este estudo apresenta várias limitações: (1) Complicações de longo prazo associadas à WALM, como trombose venosa secundária à V-WALM ou alterações anatômicas hilares decorrentes da A-WALM, bem como os impactos de longo prazo de ambos os métodos na função pulmonar, exigem monitoramento e acompanhamento adicionais. (2) Variações anatômicas especiais ou a presença de enfisema podem interferir na área de coloração retrógrada do tecido pulmonar alvo; entretanto, isso não foi avaliado neste estudo. (3) Os princípios propostos para a escolha dos métodos de localização são exploratórios e foram formulados sob a premissa de que os três métodos de localização estão livres de fatores restritivos, sem considerar múltiplas variáveis objetivas. Assim, pesquisas adicionais envolvendo clínicos e instituições médicas com diferentes níveis de prática são necessárias. (4) Devido às diferenças procedimentais entre as intervenções, não foi possível mascarar os médicos ou os pacientes, o que pode ter introduzido viés de desempenho. Contudo, o viés de mensuração foi rigorosamente controlado mediante o mascaramento dos avaliadores dos desfechos. (5) Este foi um estudo retrospectivo sem randomização, e a escolha do método de localização foi influenciada pela localização do nódulo, integridade das fissuras, anatomia vascular e preferência do cirurgião, o que pode ter introduzido viés de seleção. Embora tenham sido realizadas análise de correspondência por escore de propensão e análises multivariadas para ajuste dos fatores de confusão, não é possível excluir totalmente a presença de confusão residual ou não medida. Estudos prospectivos randomizados futuros são necessários para validar a eficácia comparativa dos três métodos de localização. O desenvolvimento de novas metodologias em pesquisas futuras será crucial para superar essas limitações metodológicas.

O WALM atua como uma ferramenta intuitiva de orientação intraoperatória, complementando e não substituindo uma avaliação pré-operatória minuciosa. É indicado de forma ideal para ressecção em cunha em pacientes cuidadosamente selecionados (por exemplo, aqueles com nódulos pequenos, predominantemente em vidro fosco ou pré-invasivos), fornecendo visualização em tempo real para estabelecer margens precisas. No entanto, devido ao caráter retrospectivo deste estudo e ao potencial de viés de seleção, nossos achados devem ser interpretados com cautela. O aumento da drenagem pós-operatória e a maior duração do dreno torácico associados ao WALM também devem ser considerados ao escolher o método de localização. Portanto, o WALM pode ser uma alternativa viável ao CT-GL em pacientes selecionados, mas afirmações mais amplas sobre sua superioridade não são apoiadas pelos dados atuais. Seu possível papel como complemento na segmentectomia anatômica exige investigação adicional.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sutura de seda 7?0	Ethicon (ou fornecedor local)	Não disponível	Não disponível
Pinça bulldog	Medline (ou fornecedor local)	Não disponível	Não disponível
Verde de indocianina (ICG)	Genérico (por exemplo, Yichuang Pharmaceutical)	Não disponível	Não disponível
Grampeador linear	Ethicon ou Medtronic	Não disponível	Não disponível
Software SPSS	IBM Corp., Armonk, NY, EUA	Versão 26.0	RRID: SCR_002865
Sistema de fluorescência 3D Storz IMAGE1 S	Karl Storz SE&Co.KG, Tuttlingen, Alemanha	Não disponível	Não disponível
Sistema de Análise United Imaging (software de reconstrução 3D )	United Imaging Healthcare, Xangai, China	Não disponível	Não disponível