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Exercícios Respiratórios e de Kegel Combinados para Recuperação Pós-Operatória Após Histerectomia Laparoscópica: Um Estudo Controlado Retrospectivo

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DOI:

10.3791/72718

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1 de outubro de 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Nursing, Hebei PetroChina Central Hospital, 2Department of Anesthesiology, Hebei PetroChina Central Hospital

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

Este estudo retrospectivo apresenta um protocolo estruturado para reabilitação com exercícios respiratórios combinados e de Kegel após histerectomia laparoscópica e avalia sua associação com a recuperação precoce, dor aguda, sintomas do assoalho pélvico, desempenho muscular do assoalho pélvico e qualidade de vida.

Resumo

Este estudo apresenta um protocolo estruturado que combina exercícios respiratórios e de Kegel para a reabilitação pós-operatória após histerectomia laparoscópica e avalia retrospectivamente a associação desse protocolo com os desfechos de recuperação. Noventa e quatro pacientes tratadas entre janeiro de 2022 e agosto de 2023 foram avaliadas retrospectivamente com base na reabilitação pós-operatória documentada em seus prontuários médicos: 47 receberam exercícios respiratórios e de Kegel combinados à reabilitação de rotina (grupo de observação), e 47 receberam apenas a reabilitação de rotina (grupo controle). O programa combinado foi iniciado no primeiro dia pós-operatório após a estabilização clínica e continuou durante a internação hospitalar e após a alta, por 2 meses; o horário exato pós-operatório da primeira sessão de reabilitação não foi consistentemente documentado nos registros retrospectivos. Como o estudo foi retrospectivo, a geração de sequência aleatória, a ocultação da alocação e o mascaramento prospectivo não foram realizados. As características clínicas e demográficas basais não mostraram desequilíbrio evidente entre os grupos. O grupo de observação apresentou primeiro flatulência mais precoce, retomada mais rápida da alimentação oral e menor tempo de internação hospitalar pós-operatória. No acompanhamento de 2 meses, o grupo de observação apresentou menos indicadores de sintomas do assoalho pélvico e melhor desempenho muscular do assoalho pélvico em contrações sustentadas e rápidas. A dor pós-operatória aguda nas primeiras 12 h e 24 h foi menor no grupo de observação. Como a alimentação oral, a primeira flatulência e a avaliação da dor nas 12 h ocorreram antes ou próximo ao início da reabilitação, esses achados precoces foram interpretados como diferenças descritivas entre os grupos, e não como efeitos atribuíveis à intervenção de reabilitação. O grupo de observação também apresentou escores mais altos no Incontinence Quality of Life e escores mais baixos no Pelvic Floor Impact Questionnaire-7, indicando um perfil de qualidade de vida mais favorável. A realização da reabilitação combinada com exercícios respiratórios e de Kegel foi associada a uma recuperação pós-operatória mais favorável, embora o delineamento retrospectivo e de centro único exija interpretação cautelosa e confirmação prospectiva.

Introdução

A histerectomia laparoscópica é amplamente utilizada para condições ginecológicas, incluindo fibromas uterinos, endometriose, neoplasias ginecológicas e prolapso uterino1,2. Em comparação com a cirurgia aberta convencional, a histerectomia laparoscópica geralmente está associada a menor trauma cirúrgico, redução da perda sanguínea intraoperatória, menor dor pós-operatória e recuperação mais rápida3,4. No entanto, dor pós-operatória, náusea e vômito, recuperação tardia da função gastrointestinal e recuperação precoce prejudicada ainda podem ocorrer após histerectomia laparoscópica5,6. A histerectomia pode alterar as relações anatômicas e funcionais entre os músculos do assoalho pélvico, fáscia, ligamentos e nervos, potencialmente contribuindo para sintomas relacionados à micção, intestino e prolapso. Em uma coorte observacional de longo prazo, prolapso do cúpula vaginal foi identificado em 4,4% das mulheres após histerectomia laparoscópica, indicando que sequelas clinicamente relevantes do assoalho pélvico podem persistir mesmo após cirurgia minimamente invasiva7. Portanto, a reabilitação pós-operatória deve abordar não apenas a cicatrização da incisão e a recuperação física precoce, mas também a função do assoalho pélvico e a qualidade de vida.

O exercício respiratório e o treinamento dos músculos do assoalho pélvico podem atuar em componentes diferentes, mas funcionalmente relacionados, da recuperação pós-operatória. Os exercícios respiratórios podem promover a mobilidade toracoabdominal, melhorar a ventilação, facilitar o relaxamento e apoiar a mobilização precoce no pós-operatório. O diafragma, os músculos abdominais e os músculos do assoalho pélvico também participam da regulação coordenada da pressão intra-abdominal. Evidências experimentais demonstraram que os músculos do assoalho pélvico contribuem para funções respiratórias e posturais, fornecendo uma base fisiológica para a coordenação da respiração com a contração e o relaxamento dos músculos do assoalho pélvico8. O exercício de Kegel treina diretamente a contração voluntária, a resistência e o controle neuromuscular dos músculos do assoalho pélvico e é amplamente utilizado na reabilitação da incontinência urinária e das disfunções do assoalho pélvico9,10. Assim, a combinação de exercícios respiratórios e de Kegel pode teoricamente facilitar a ativação coordenada da respiração e do assoalho pélvico, ao mesmo tempo que favorece a recuperação pós-operatória precoce e a subsequente reabilitação do assoalho pélvico.

Estudos anteriores incorporaram exercícios respiratórios em programas de reabilitação multimodal após cirurgia abdominal ginecológica e relataram resultados favoráveis relacionados à dor e à recuperação11. Programas de reabilitação do assoalho pélvico também foram avaliados em sobreviventes de câncer ginecológico, com melhorias relatadas na função do assoalho pélvico e na qualidade de vida12. No entanto, as evidências ainda são incompletas. Uma revisão sistemática recente sobre o treinamento muscular do assoalho pélvico após histerectomia encontrou evidências de qualidade moderada para melhora da função sexual, enquanto os efeitos sobre sintomas urinários, desempenho muscular do assoalho pélvico, qualidade de vida e prolapso vaginal permaneceram incertos13. Poucos estudos avaliaram um programa combinado de exercícios respiratórios e de Kegel especificamente após histerectomia laparoscópica, examinando simultaneamente a recuperação gastrointestinal precoce, dor aguda no pós-operatório, sintomas do assoalho pélvico, desempenho muscular do assoalho pélvico e qualidade de vida. Portanto, este estudo controlado retrospectivo teve como objetivo avaliar a associação entre a realização de um programa combinado de exercícios respiratórios e de Kegel e a recuperação pós-operatória após histerectomia laparoscópica. Nós formulamos a hipótese de que a realização do programa combinado estaria associada a uma recuperação gastrointestinal mais precoce, menor tempo de internação hospitalar pós-operatória, menor dor aguda no pós-operatório, menores indicadores de sintomas do assoalho pélvico, melhor desempenho muscular do assoalho pélvico e melhor qualidade de vida.

Protocolo

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Central Hebei PetroChina (número de aprovação FKWK_HLLC2304) e conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque. O consentimento informado por escrito para o uso dos dados clínicos foi obtido de todos os participantes.

1. Desenho do estudo e identificação dos participantes

  1. Revisar os prontuários médicos eletrônicos de pacientes consecutivos submetidos à histerectomia laparoscópica no Hospital Central da PetroChina de Hebei entre janeiro de 2022 e agosto de 2023.
  2. Triar todos os prontuários potencialmente elegíveis utilizando critérios pré-definidos de inclusão e exclusão.
    NOTA: No total, 128 prontuários foram triados durante o período do estudo. Trinta e quatro prontuários foram excluídos pelos seguintes motivos: disfunção pré-existente do assoalho pélvico (n = 8), infecção do trato urinário ou doença inflamatória pélvica ativa (n = 5), cesariana ou outra cirurgia pélvica nos últimos 12 meses (n = 6), disfunção hepática ou renal clinicamente significativa (n = 3), doença respiratória crônica que interfira com exercícios respiratórios (n = 4) e dados clínicos incompletos (n = 8). Os 94 pacientes restantes foram incluídos na coorte final. Um diagrama de fluxo dos participantes está apresentado na Figura Suplementar 1.
  3. Extrair as variáveis demográficas e clínicas basais, incluindo idade, índice de massa corporal (IMC), indicação para histerectomia, paridade, status menopausal, comorbidades principais e duração cirúrgica.
  4. Categorizar os pacientes de acordo com a reabilitação pós-operatória documentada nos prontuários médicos.
    1. Definir o grupo de observação (GO) como pacientes que receberam exercícios respiratórios combinados com exercícios de Kegel, além da reabilitação de rotina.
    2. Atribuir o grupo controle (GC) aos pacientes que receberam apenas reabilitação de rotina.
      NOTA: Nesta coorte, cada grupo continha 47 pacientes.
  5. Documentar a estratégia de reabilitação conforme determinada durante o atendimento clínico de rotina antes da coleta retrospectiva de dados. Não descrever o estudo como randomizado. Informar que a geração de sequência aleatória e a ocultação de alocação não foram aplicáveis, e que não foi realizado nenhum mascaramento prospectivo dos pacientes, terapeutas de reabilitação, avaliadores de desfechos ou estatísticos.

2. Critérios de elegibilidade

  1. Inclua pacientes que atenderam às indicações para histerectomia laparoscópica; tinham consciência preservada e sinais vitais estáveis; eram mulheres casadas sem necessidade de fertilidade; realizaram com sucesso histerectomia laparoscópica; e possuíam dados clínicos completos.
  2. Exclua pacientes com disfunção pré-existente do assoalho pélvico; disfunção hepática ou renal clinicamente significativa; infecção do trato urinário; doença inflamatória pélvica ativa, incluindo vaginite ou herpes genital; cesariana ou outra cirurgia pélvica nos últimos 12 meses; distúrbios neurológicos que afetem o controle motor ou a reabilitação do assoalho pélvico; doença do tecido conjuntivo que afete o suporte pélvico; doença respiratória crônica que interfira com exercícios respiratórios; doença hematológica; ou transtornos mentais que afetem a participação ou a avaliação dos resultados.
  3. Não exclua com base exclusivamente no histórico de cesariana ou outra cirurgia pélvica ocorrida há mais de 12 meses antes da histerectomia index, caso a paciente tenha se recuperado clinicamente e não apresente disfunção persistente do assoalho pélvico ou comprometimento funcional relacionado à cirurgia.
  4. Utilize o intervalo de 12 meses para reduzir possíveis confundidores decorrentes da recuperação após uma operação recente.

3. Intervenções de reabilitação

  1. Ofereça a ambos os grupos os mesmos cuidados de enfermagem perioperatórios de rotina, incluindo educação em saúde pré-operatória, apoio psicológico, preparo pré-operatório, monitorização intraoperatória, cuidados básicos pós-operatórios, orientação quanto à atividade física, orientação dietética e educação para a alta. Não ofereça ao grupo controle (GC) exercícios respiratórios estruturados, exercícios de Kegel ou outro treinamento específico da musculatura do assoalho pélvico.
  2. Para o grupo experimental (GE), inicie a reabilitação com exercícios combinados respiratórios e de Kegel no primeiro dia pós-operatório, após confirmar sinais vitais estáveis e ausência de contraindicações ao exercício. Não inicie ou suspenda temporariamente o exercício na presença de instabilidade hemodinâmica, sangramento pós-operatório ativo, febre ou suspeita de infecção aguda, dor grave ou descontrolada, tontura acentuada ou síncope, dispneia aguda ou desconforto torácico, ou qualquer outra condição julgada pela equipe clínica como tornando o exercício inseguro. Como este foi um estudo retrospectivo, a hora exata pós-operatória da primeira sessão de reabilitação não foi registrada de forma consistente nos registros disponíveis. Continue o programa durante a internação e após a alta por um total de 2 meses.
  3. Realize exercícios respiratórios três vezes ao dia.
    1. Posicione o paciente em decúbito dorsal. Instrua o paciente a inspirar lentamente pelo nariz, permitindo a expansão do abdômen, e depois expirar pela boca enquanto traz suavemente a parede abdominal para dentro, sem flexão forçada do tronco ou compressão externa.
    2. Posicione o paciente sentado e peça-lhe que coloque uma das mãos sobre o tórax superior e a outra sobre o abdômen. Instrua o paciente a inspirar lentamente pelo nariz e expirar por lábios levemente franzidos, permitindo que a parede abdominal se mova para dentro.
    3. Utilize uma relação inspiração-expiração de aproximadamente 1:2. Mantenha uma frequência respiratória de 6–8 respirações/min.
  4. Realize exercícios de Kegel instruindo os pacientes a contrair e elevar os músculos do assoalho pélvico como se tentassem interromper a passagem de urina ou flatos, evitando contração dos glúteos e do abdômen e a retenção da respiração14,15,16.
    1. Realize 10 contrações do assoalho pélvico por série e complete 3 séries durante cada sessão.
    2. Permita um intervalo de descanso de 60 s entre as séries.
    3. Na primeira semana pós-operatória, mantenha cada contração por 3–5 s, seguida por um período de relaxamento igual ou ligeiramente mais longo.
    4. Nas semanas 2–4, aumente a duração da contração para 5–8 s, conforme a tolerância.
    5. Nas semanas 5–8, incentive contrações de aproximadamente 8–10 s com intensidade voluntária forte, porém confortável, sem dor ou movimentos compensatórios evidentes.
      ​NOTA: Se um paciente não conseguir tolerar a duração prescrita da contração, utilize o extremo inferior da faixa de duração específica da fase e prolongue o intervalo de relaxamento conforme necessário. Se persistirem desconforto, fadiga ou movimentos compensatórios evidentes, ou se ocorrerem dor, tontura acentuada, sangramento ativo, dispneia, desconforto torácico ou outros sinais de intolerância, interrompa imediatamente a sessão e coloque o paciente em uma posição segura de repouso.
    6. Avalie sinais vitais e sangramento ou estado do local cirúrgico conforme apropriado, notifique a equipe clínica responsável e retome o exercício somente após a resolução dos sintomas e quando o paciente for considerado seguro para continuar.
  5. Realize cada sessão combinada por aproximadamente 30 min, três vezes ao dia, utilizando cerca de 10 min de exercício respiratório seguidos por aproximadamente 20 min de ciclos de contração-relaxamento da musculatura do assoalho pélvico, incluindo os intervalos de descanso prescritos de 60 s entre as séries.
  6. Durante a internação, um enfermeiro de reabilitação treinado deve demonstrar e supervisionar os exercícios, corrigir compensações dos glúteos ou do abdômen e a retenção da respiração, e exigir que os pacientes demonstrem os exercícios de forma independente antes da alta.
  7. Registre a adesão durante a internação nos prontuários de reabilitação de enfermagem. Registre qualquer sessão interrompida devido à baixa tolerância como sessão incompleta. Após a alta, utilize um diário diário de exercícios e acompanhamento telefônico semanal. Calcule a adesão como sessões concluídas/sessões prescritas × 100%; considere satisfatória uma adesão de pelo menos 80%.
  8. Ofereça cuidados pós-operatórios de rotina conforme a seguir.
    1. Mantenha hidratação padrão e monitore sinais vitais. Mantenha o paciente em decúbito dorsal sem travesseiro nas primeiras 6 h após a cirurgia.
    2. Remova o cateter urinário nas primeiras 6 h pós-operatórias, conforme o protocolo de cuidados clínicos. Inicie movimentos assistidos dos membros a partir da sexta hora pós-operatória.
    3. Oriente os pacientes a deambular no segundo dia pós-operatório.
    4. Ofereça orientação dietética enfatizando refeições pequenas e frequentes e evitando laticínios e leguminosas durante a recuperação inicial.
    5. Applique os mesmos critérios institucionais pré-definidos de alta a ambos os grupos, independentemente da alocação ao grupo de reabilitação.

4. Avaliação do resultado

  1. Defina o status dos sintomas do assoalho pélvico na avaliação de seguimento aos 2 meses como o desfecho primário pré-especificado, avaliado por meio de cinco indicadores binários pré-definidos: desconforto abdominal inferior ou pélvico, incontinência urinária, micção anormal, defecação anormal e sintomas vaginais anormais. Analise esses cinco indicadores separadamente, em vez de combiná-los em um escore composto.
  2. Defina recuperação pós-operatória precoce, dor pós-operatória aguda, desempenho muscular do assoalho pélvico e qualidade de vida como desfechos secundários.
  3. Obtenha as características demográficas e clínicas basais e realize triagem para disfunção pré-existente do assoalho pélvico antes da cirurgia.
  4. Registre o tempo até a primeira eliminação de gases (h), o tempo para retomada da ingestão oral (h) e a permanência hospitalar pós-operatória (dias) durante a internação principal.
  5. Na avaliação de seguimento aos 2 meses, avalie o desfecho primário pré-especificado utilizando cinco indicadores binários de sintomas do assoalho pélvico: desconforto abdominal inferior ou pélvico, incontinência urinária, micção anormal, defecação anormal e sintomas vaginais anormais.
  6. Interprete a terminologia de acordo com a nomenclatura padronizada da Associação Internacional de Uroginecologia/Sociedade Internacional de Continência (IUGA/ICS)17. Registre cada indicador como ausente (0) ou presente (1) e analise cada um separadamente.
  7. Avalie o desempenho muscular do assoalho pélvico na avaliação de seguimento aos 2 meses utilizando um sistema computadorizado de reabilitação do assoalho pélvico intravaginal equipado com uma sonda reutilizável de biofeedback intravaginal (consulte a Tabela de Materiais).
    1. Solicite ao paciente que esvazie a bexiga. Peça ao paciente que permaneça em posição supina por aproximadamente 5 min antes do teste.
    2. Aplique uma pequena quantidade de lubrificante condutivo à base de água na sonda. Com o consentimento do paciente, um avaliador treinado deve inserir a sonda no canal vaginal médio.
    3. Ajuste a sonda para garantir contato estável com a parede vaginal. Permita uma ou duas contrações de prática antes do teste formal.
  8. Realize a avaliação formal do desempenho muscular do assoalho pélvico conforme descrito a seguir.
    1. Instrua o paciente a contrair e elevar os músculos do assoalho pélvico com a maior força possível, sem contração abdominal ou dos glúteos. Utilize o esforço voluntário máximo em vez de um percentual pré-definido da contração voluntária máxima.
    2. Para a avaliação de contração sustentada, instrua o paciente a realizar três contrações voluntárias máximas de aproximadamente 5 s cada. Permita cerca de 10 s de relaxamento entre as contrações.
    3. Para a avaliação de contração rápida, instrua o paciente a realizar cinco contrações máximas breves de aproximadamente 1–2 s cada. Permita relaxamento completo entre as contrações.
    4. Monitore a respiração e compensações abdominais ou glúteas visíveis durante o teste. Repita uma contração se houver compensação evidente ou retenção respiratória.
  9. Registre separadamente as classificações de desempenho geradas pelo dispositivo para contrações sustentadas e rápidas em uma escala de 0–5: 0, sem contração eficaz; 1, muito fraca; 2, fraca; 3, moderada; 4, boa; e 5, forte. NOTA: As classificações quantitativas pré-operatórias de desempenho muscular do assoalho pélvico não estavam disponíveis.
  10. Avalie a dor pós-operatória aguda a partir dos registros rotineiros de enfermagem às 12 h e 24 h após a cirurgia, utilizando a classificação ordinal de quatro categorias documentada no cuidado clínico: sem dor (0), dor leve (1), dor moderada (2) e dor grave (3). Trate isso como uma medida clínica ordinal específica do estudo, e não como uma escala VAS ou NRS validada. Esses pontos temporais têm como objetivo caracterizar a dor aguda durante o período imediato de recuperação pós-operatória, e não a dor ao longo do período de reabilitação de 2 meses.
  11. Na avaliação de seguimento aos 2 meses, avalie a qualidade de vida utilizando o questionário de Qualidade de Vida em Incontinência (I-QOL) e o Questionário de Impacto no Assoalho Pélvico-7 (PFIQ-7).
  12. Transforme o I-QOL de 22 itens em uma escala de 0-100, em que escores mais altos indicam melhor qualidade de vida relacionada à incontinência18. Calcule o escore do PFIQ-7 de 0 a 300 pontos, em que escores mais altos indicam maior impacto negativo dos sintomas do assoalho pélvico sobre as atividades diárias e a qualidade de vida19.

5. Análise estatística

  1. Realize análises estatísticas utilizando software de análise estatística e gere figuras utilizando software científico de criação de gráficos (consulte a Tabela de Materiais). O conjunto de dados anonimizado utilizado para as análises estatísticas está disponível no Arquivo Suplementar 1.
    NOTA: Como o estudo é retrospectivo, inclua todos os pacientes elegíveis durante o período do estudo, em vez de realizar um cálculo prospectivo do tamanho da amostra. Uma análise de sensibilidade indicou que 47 pacientes por grupo fornecem aproximadamente 80% de poder para detectar uma diferença padronizada entre grupos de 0,58 em um nível alfa bilateral de 0,05.
  2. Analise variáveis contínuas e categóricas da seguinte forma.
    1. Avalie a normalidade de variáveis contínuas utilizando o teste de Shapiro-Wilk. Apresente dados contínuos como média ± desvio padrão (DP).
    2. Compare variáveis contínuas com distribuição normal utilizando testes t para amostras independentes. Compare variáveis contínuas com distribuição não normal utilizando testes U de Mann-Whitney.
    3. Apresente variáveis categóricas como número (porcentagem). Compare variáveis categóricas utilizando testes qui-quadrado ou testes exatos de Fisher, conforme apropriado.
  3. Analise medidas ordinais repetidas de dor aos 12 h e 24 h utilizando equações de estimação generalizadas para levar em conta a correlação intra-paciente. Relate estimativas de efeito com intervalos de confiança de 95% quando apropriado. Utilize testes bilaterais e considere P < 0,05 estatisticamente significativo.

Resultados

Características basais

Um total de 94 pacientes foi incluído, com 47 pacientes em cada grupo. A idade média foi de 48,94 ± 6,73 anos no GO e de 49,25 ± 6,98 anos no GC; os valores correspondentes de IMC foram de 22,18 ± 1,86 kg/m2 e 22,26 ± 1,78 kg/m2. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos em relação à idade, IMC, indicação para histerectomia, paridade, status menopausal, hipertensão, diabetes mellitus ou duração cirúrgica (todos P > 0,05), indicando ausência de desequilíbrio evidente nas características basais medidas (Tabela 1).

CaracterísticaGrupo de observação (n = 47)Grupo controle (n = 47)t/χ2P
Idade, anos48,94 ± 6,7349,25 ± 6,980,2190,827
IMC, kg/m²22,18 ± 1,8622,26 ± 1,780,2130,832
Indicação para histerectomia, n (%)0,0550,973
Fibromas uterinos25 (53,2)24 (51,1)
Adenomiose14 (29,8)15 (31,9)
Endometriose8 (17,0)8 (17,0)
Paridade, n (%)0,1720,678
122 (46,8)20 (42,6)
≥225 (53,2)27 (57,4)
Estado menopausal, n (%)0,0520,820
Pré-menopausa34 (72,3)33 (70,2)
Pós-menopausa13 (27,7)14 (29,8)
Hipertensão, n (%)8 (17,0)9 (19,1)0,0720,789
Diabetes melito, n (%)4 (8,5)5 (10,6)—1,000
Duração cirúrgica, min102,60 ± 18,40104,30 ± 19,100,4390,661

Tabela 1: Características demográficas e clínicas basais dos dois grupos. As variáveis contínuas são apresentadas como média ± DP e as variáveis categóricas como n (%). IMC, índice de massa corporal. O teste exato de Fisher foi utilizado para diabetes mellitus devido à pequena contagem esperada nas células. 

Indicadores clínicos pós-operatórios

Os indicadores clínicos precoces no pós-operatório diferiram entre os dois grupos. Como a ingestão oral e o primeiro flatulência ocorreram antes ou por volta do início da reabilitação, esses achados foram interpretados como diferenças descritivas entre os grupos, e não como efeitos atribuíveis ao programa combinado de exercícios. O tempo para o primeiro flatulência foi de 15,65 ± 2,11 h versus 23,65 ± 3,45 h (diferença média [DM], -8,00 h; IC 95%, -9,17 a -6,83; P < 0,001). A retomada da ingestão oral ocorreu em 6,15 ± 1,88 h versus 9,56 ± 2,89 h (DM, -3,41 h; IC 95%, -4,41 a -2,41; P < 0,001). A permanência hospitalar pós-operatória foi de 3,18 ± 1,11 dias versus 6,08 ± 1,89 dias (DM, -2,90 dias; IC 95%, -3,54 a -2,26; P < 0,001) (Figura 1).

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Figura 1: Comparação dos parâmetros clínicos de recuperação pós-operatória entre os dois grupos. Os dados são apresentados como média ± DP. *P < 0,05. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Sintomas do assoalho pélvico

Na linha de base, nenhum paciente incluído apresentava sintomas documentados de disfunção do assoalho pélvico, pois a disfunção pré-existente do assoalho pélvico era critério de exclusão. No acompanhamento após 2 meses, desconforto abdominal inferior ou pélvico ocorreu em 1/47 (2,1%) pacientes no grupo OG e em 8/47 (17,0%) no grupo CG; incontinência urinária em 1/47 (2,1%) e 5/47 (10,6%); micção anormal em 4/47 (8,5%) e 11/47 (23,4%); defecação anormal em 2/47 (4,3%) e 10/47 (21,3%); e sintomas vaginais anormais em 3/47 (6,4%) e 13/47 (27,7%), respectivamente. No geral, o grupo OG apresentou frequências menores de indicadores de sintomas pós-operatórios do assoalho pélvico (Figura 2).

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Figura 2: Comparação dos indicadores de sintomas do assoalho pélvico entre os dois grupos no acompanhamento de 2 meses. Os dados são apresentados como número de pacientes (n). Nenhum paciente incluído apresentava sintomas documentados de disfunção do assoalho pélvico no início do estudo, pois a disfunção pré-existente do assoalho pélvico era um critério de exclusão. *P < 0,05. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Desempenho do músculo do assoalho pélvico

As classificações quantitativas do desempenho muscular do assoalho pélvico estavam disponíveis na avaliação de seguimento aos 2 meses. O desempenho na contração sustentada foi de 3,25 ± 0,33 no GO e de 2,71 ± 0,21 no GC (DM, 0,54; IC 95%, 0,43-0,65; P < 0,001). O desempenho na contração rápida foi de 2,08 ± 0,14 e 1,53 ± 0,11, respectivamente (DM, 0,55; IC 95%, 0,50-0,60; P < 0,001). Dentro da estrutura de classificação pré-definida de 0 a 5, esses valores correspondem aproximadamente a um desempenho sustentado moderado versus fraco a moderado e a um desempenho rápido fraco versus muito fraco a fraco. Como nenhum ponto de corte normal validado ou diferença clinicamente importante mínima foi estabelecido para essa escala específica do dispositivo em pacientes pós-histerectomia, os valores devem ser interpretados de forma descritiva, e não como evidência de normalização (Figura 3).

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Figura 3: Comparação do desempenho dos músculos do assoalho pélvico entre os dois grupos. Os dados são apresentados como nota média de desempenho (0–5) ± DP. *P < 0,05. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Dor pós-operatória precoce

A gravidade da dor pós-operatória foi avaliada às 12 h e 24 h para caracterizar a dor aguda durante a recuperação imediata. A análise de medidas repetidas mostrou menor gravidade da dor no grupo OG em comparação com o grupo CG nos dois momentos avaliados (P < 0,05). Esses achados representam diferenças descritivas entre os grupos quanto à dor pós-operatória aguda; como a avaliação às 12 h pode preceder ou coincidir com o início da reabilitação, eles não devem ser interpretados como um efeito analgésico atribuível ao programa combinado de exercícios (Figura 4).

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Figura 4: Distribuição da gravidade da dor aguda pós-operatória às 12 e 24 h após a cirurgia. Os dados são apresentados como número de pacientes (n). Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Qualidade de vida

Na avaliação de seguimento aos 2 meses, o GO apresentou escore I-QOL maior do que o GC (79,58 ± 8,11 vs. 69,87 ± 8,71 pontos; DM, 9,71 pontos; IC 95%, 6,26–13,16; P < 0,001), indicando melhor qualidade de vida relacionada à incontinência. Em contraste, o escore PFIQ-7 foi menor no GO (36,89 ± 9,77 vs. 51,95 ± 11,89 pontos; DM, -15,06 pontos; IC 95%, -19,52 a -10,60; P < 0,001), indicando menor impacto negativo dos sintomas do assoalho pélvico na vida diária. Assim, os dois instrumentos mostraram resultados consistentes em direção (Figura 5).

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Figura 5: Comparação dos escores de qualidade de vida entre os dois grupos. Os dados são apresentados como escore médio (pontos) ± DP. *P < 0,05. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura Suplementar 1: Diagrama de fluxo dos participantes. Isso mostra o número de registros analisados, excluídos (com os motivos) e, finalmente, incluídos no grupo de observação e no grupo controle. Clique aqui para baixar este arquivo.

Arquivo Suplementar 1: Conjunto de dados com identificação removida utilizado nas análises estatísticas. Clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

A histerectomia laparoscópica é uma abordagem minimamente invasiva associada a incisões relativamente pequenas, menor perda sanguínea, menos dor pós-operatória e recuperação mais curta em comparação com a cirurgia aberta, embora desconforto pós-operatório, náusea e recuperação retardada ainda possam ocorrer20,21. A histerectomia pode alterar as relações anatômicas e funcionais das estruturas de suporte pélvico e, consequentemente, afetar o suporte e a função do assoalho pélvico em graus variados22,23. Esta afirmação descreve os possíveis efeitos anatômicos da histerectomia em geral e não implica que uma ressecção específica das estruturas de suporte pélvico tenha sido realizada de forma uniforme em todos os pacientes desta coorte. Essas considerações reforçam a necessidade de atenção tanto à recuperação imediata quanto à reabilitação do assoalho pélvico após histerectomia laparoscópica.

No presente estudo, o grupo OG apresentou flatulência precoce mais cedo, reintrodução oral mais precoce e menor tempo de internação hospitalar pós-operatória. No entanto, como a reintrodução oral e a primeira flatulência ocorreram antes ou por volta do início da reabilitação, essas diferenças iniciais não podem ser atribuídas ao programa combinado de exercícios. O treinamento respiratório pode apoiar a ventilação, a mobilidade toracoabdominal, a função muscular respiratória e a atividade precoce24,25. O exercício de Kegel foi originalmente desenvolvido como uma abordagem estruturada de treinamento muscular do assoalho pélvico e ainda é amplamente utilizado para melhorar a contração e o controle voluntários do assoalho pélvico16,26,27. As diferenças observadas também são consistentes com evidências recentes que apoiam o treinamento muscular do assoalho pélvico após histerectomia total28. No entanto, uma revisão sistemática encontrou evidências mais consistentes para o treinamento muscular do assoalho pélvico do que para exercícios respiratórios e concluiu que o benefício adicional da combinação de exercícios respiratórios com o treinamento muscular do assoalho pélvico permanece incerto29. Portanto, os achados atuais apoiam investigações adicionais sobre a abordagem combinada, mas não estabelecem um efeito aditivo independente do exercício respiratório.

O grupo OG também apresentou menos indicadores de sintomas do assoalho pélvico e maiores escores de desempenho na contração sustentada e rápida aos 2 meses. O desempenho dos músculos do assoalho pélvico durante a contração voluntária reflete o recrutamento neuromuscular coordenado, e não a ativação isolada de um único tipo histológico de fibra30,31. Assim, os índices de contração sustentada e rápida foram interpretados apenas como medidas funcionais de desempenho. As diferenças entre os grupos de aproximadamente meio grau sugerem uma vantagem funcional relativa, mas a ausência de um ponto de corte normal validado ou de uma diferença clinicamente importante mínima para essa escala específica do dispositivo em pacientes pós-histerectomia limita as conclusões quanto à normalização ou à magnitude clínica. Várias etapas do procedimento são fundamentais para a correta implementação do protocolo. Os pacientes devem manter o padrão respiratório prescrito e realizar contrações do assoalho pélvico sem compensação glútea ou abdominal ou apneia; portanto, a instrução e o feedback supervisionados são importantes, especialmente durante o período inicial de treinamento32,33,34,35. Para pacientes que não conseguem tolerar a duração prescrita da contração, pode-se utilizar o limite inferior da faixa de duração específica da fase e prolongar o intervalo de relaxamento. Se desconforto, fadiga, dor, tontura, sangramento ou outros sinais de intolerância persistirem, a sessão deve ser interrompida e só retomada após reavaliação clínica confirmar que o exercício pode ser continuado com segurança.

Os resultados relacionados à qualidade de vida foram direcionalmente consistentes entre os dois instrumentos: escores mais altos no I-QOL e escores mais baixos no PFIQ-7 no grupo OG indicaram um perfil mais favorável aos 2 meses. Além da significância estatística, a ocorrência do primeiro flatulência 8,00 h mais cedo, a retomada da alimentação oral 3,41 h mais cedo e uma internação hospitalar pós-operatória 2,90 dia mais curta sugerem relevância prática potencial para a recuperação precoce. Contudo, o delineamento retrospectivo não randomizado não exclui a possibilidade de confundimento residual. Fatores não mensurados, como o uso de analgésicos no período perioperatório, a motivação individual para reabilitação e o apoio domiciliar, podem ter influenciado a recuperação; portanto, as diferenças observadas devem ser interpretadas como associações, e não como efeitos causais definitivos. Do ponto de vista clínico, este protocolo pode oferecer uma abordagem estruturada de enfermagem para reabilitação de pacientes clinicamente estáveis em recuperação de histerectomia laparoscópica que não apresentem contraindicações ao exercício. Seu formato em etapas permite a iniciação supervisionada durante a internação hospitalar e a continuação como programa de reabilitação domiciliar após a alta. O protocolo tem a finalidade de complementar, e não substituir, o cuidado pós-operatório de rotina, e sua aplicação a outros procedimentos ginecológicos ou populações de maior risco exige avaliação adicional.

Várias limitações devem ser consideradas. Primeiro, este foi um estudo retrospectivo e não randomizado, e não foi implementado o mascaramento prospectivo de pacientes, terapeutas de reabilitação, avaliadores de desfechos e estatísticos. O conhecimento sobre a exposição à reabilitação pode, portanto, ter influenciado os desfechos subjetivos, especialmente a dor e as medidas de qualidade de vida autorrelatadas pelos pacientes. A dor pós-operatória foi avaliada por meio de uma classificação ordinal específica do estudo com quatro categorias, em vez de uma escala VAS ou NRS formalmente validada, e foi limitada a 12 h e 24 h; os achados sobre dor aplicam-se, portanto, apenas ao período pós-operatório agudo. Segundo, a adesão após a alta baseou-se em registros de exercícios e acompanhamento telefônico semanal e não foi verificada por meio de monitoramento eletrônico objetivo. Terceiro, o cenário de centro único e a amostra relativamente pequena podem limitar a validade externa e a generalização dos resultados. Por fim, o acompanhamento foi limitado a 2 meses, e as classificações quantitativas instrumentadas dos músculos do assoalho pélvico não estavam disponíveis na linha de base; portanto, a alteração intra-paciente no desempenho muscular e a persistência em longo prazo das diferenças observadas não puderam ser determinadas.

Neste estudo controlado retrospectivo, a realização da reabilitação combinada com exercícios respiratórios e de Kegel foi associada a melhores resultados do assoalho pélvico e medidas mais favoráveis de qualidade de vida na avaliação de acompanhamento aos 2 meses após histerectomia laparoscópica. A recuperação pós-operatória precoce e a dor também diferiram entre os dois grupos, mas essas diferenças iniciais não devem ser atribuídas à intervenção de reabilitação, pois seu momento ocorreu antes ou coincidiu com o início da reabilitação. Esses achados devem ser interpretados à luz do desenho retrospectivo e de centro único e exigem confirmação em estudos prospectivos multicêntricos maiores com acompanhamento mais prolongado.

Divulgações

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

Este trabalho foi apoiado pelo Projeto de Apoio Tecnológico e Científico de Langfang, Província de Hebei (número do convênio: 2023013232).

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Sistema de reabilitação do assoalho pélvico PHENIX USB4Electronic Concept Lignon Innovation (França)PHENIX USB4Utilizado para avaliação do desempenho muscular do assoalho pélvico.
Caneta de biofeedback intravaginal compatível com PHENIX USB4Não especificado nos registros de origemNão especificado nos registros de origemUma caneta de biofeedback vaginal/intravaginal foi utilizada com o PHENIX USB4. O fabricante e modelo exatos do acessório devem ser confirmados no inventário do hospital antes da submissão final.
IBM SPSS StatisticsIBM Corp.Versão 26.0Utilizado para análise estatística.
GraphPad PrismGraphPad Software, LLCVersão 8Utilizado para geração de figuras.

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