Abordagem Multidisciplinar do Carcinoma de Células Escamosas Recorrente da Uretra Perineal

Resumo

Este caso apresenta o manejo multidisciplinar bem-sucedido de carcinoma de células escamosas uretral perineal recorrente com ressecção radical assistida por robô Cistoprostatovesicoureterectomia e reconstrução com retalho do músculo grácil

Resumo

A recorrência perineal do carcinoma de células escamosas (CCE) da uretra após penectomia radical é uma entidade rara e tecnicamente desafiadora, e modalidades não cirúrgicas, como radioterapia ou quimioterapia sistêmica, podem não alcançar um controle local ideal nesse contexto, exigindo ressecção cirúrgica agressiva combinada com técnicas reconstrutivas complexas. Relatamos o manejo multidisciplinar de uma recorrência perineal extensa em um homem de 56 anos com histórico de CCE uretral primário (pT2 pN0 G2, diagnosticado pela primeira vez em 2013), tratado com penectomia radical e linfadenectomia inguinal bilateral, que apresentou recorrência tumoral perineal em abril de 2021. Após avaliação endoscópica e diagnóstica, foi realizada ressecção perineal, resultando em rpT4 G2 com margens cirúrgicas positivas cranialmente em direção à bexiga e ventralmente em direção à sínfise. Considerou-se que a ressecção completa do tumor não era exequível por meio convencional. Após nova consulta, o paciente foi submetido à cistoprostatovesicoureterectomia radical assistida por robô com excisão em bloco do tumor perineal, linfadenectomia pélvica bilateral e de resgate inguinal com linfangiografia guiada por ICG, apendicectomia profilática e derivação urinária e fecal via conduto ileal e colostomia. A histopatologia confirmou ressecção R0. Três semanas após a cirurgia ablativa inicial, o grande defeito perineal resultante, estendendo-se da sínfise anteriormente até o reto posteriormente, foi fechado com retalho muscular grácil esquerdo pediculado. O seguimento de cinco anos foi sem intercorrências oncológicas e funcionais (última TC em 03/2026). Este caso enfatiza a importância do manejo interdisciplinar envolvendo urologia, cirurgia visceral, cirurgia reconstrutiva e radiologia. Também destaca os benefícios da integração de técnicas robóticas minimamente invasivas.

Introdução

O carcinoma primário de uretra é uma malignidade rara, correspondendo a menos de 1% de todos os tumores geniturinários¹. O carcinoma de células escamosas (CCE) representa aproximadamente 16%–34% dos casos de carcinoma de uretra em homens, geralmente associado à irritação ou infecção crônica².

A incidência anual é de aproximadamente 4,3 por milhão em homens e 1,5 por milhão em mulheres, com taxas mais elevadas em pacientes idosos e afro-americanos³. No carcinoma de células escamosas da uretra proximal, a cirurgia radical proporciona controle sobre a doença local, mas, mesmo com terapia sistêmica, está associada a baixa sobrevida e alto risco de metástase distante⁴.

As diretrizes da EAU recomendam que todos os pacientes com doença localmente avançada (≥T3N0-2M0) sejam discutidos em uma equipe multidisciplinar⁵; para homens com carcinoma de células escamosas localmente avançado, a radioterapia com intenção curativa combinada com quimioterapia radiosensibilizante pode ser oferecida como tratamento definitivo. Em casos de recorrência uretral local, tanto cirurgia de resgate quanto radioterapia podem ser consideradas⁵. 

Além disso, para carcinoma de células escamosas uretral localmente avançado, as diretrizes da EAU recomendam considerar quimioterapia neoadjuvante baseada em cisplatina antes da cirurgia radical. Essa recomendação é respaldada por séries retrospectivas que demonstram que a quimioterapia neoadjuvante está associada à melhora na sobrevida livre de recidiva e na sobrevida global em pacientes com doença localmente avançada, enquanto a quimioterapia adjuvante não demonstrou consistentemente benefício na sobrevida global⁶. Em uma experiência institucional de 27 anos, 45,7% dos pacientes com CCE uretral primário receberam quimioterapia neoadjuvante, com taxas de sobrevida livre de recorrência e sobrevida global em 5 anos de 56,8% e 93,8%, respectivamente⁷. Além disso, regimes neoadjuvantes contendo platina demonstraram uma taxa de resposta de 72% em carcinomas uretrais avançados⁸. No entanto, a raridade dessa doença impede a realização de ensaios prospectivos randomizados, e as decisões terapêuticas devem ser individualizadas dentro de um enfoque multidisciplinar⁹.

Em casos de câncer de bexiga urotelial não invasor de músculo e invasor de músculo localmente restrito, Del Giudice et al. descobriram que a uretrectomia pode ser seguramente adiada, a menos que a doença urotelial seja explicitamente identificada antes ou durante a cirurgia, sem afetar as taxas de sobrevida e com o benefício de reduzir complicações cirúrgicas no momento da cistectomia radical¹⁰.

A recorrência perineal após cirurgia radical prévia (penectomia e uretrectomia) é particularmente desafiadora devido à invasão local extensa, à realização prévia de linfadenectomia, ao risco de contaminação e à criação de grandes defeitos de tecidos moles que são difíceis de fechar primariamente⁹Para o defeito perineal resultante, a terapia de pressão negativa temporária na ferida (TPNF) promove a formação de tecido de granulação e prepara o leito da ferida, enquanto um retalho muscular pediculado de grácilis fornece cobertura tecidual volumosa e bem vascularizada, com baixa morbidade no local doador e altas taxas de sucesso, reduzindo assim o tempo necessário para a cicatrização do defeito perineal. por meio de intenção secundária^11,12.

É essencial, no entanto, reconhecer que essa estratégia ultrarradical e multidisciplinar exige muitos recursos e demanda um alto nível de expertise institucional. A execução bem-sucedida requer a disponibilidade coordenada de cirurgia pélvica robótica, microcirurgia reconstrutiva, radiologia de intervenção, terapia especializada de estoma e suporte de cuidados intensivos. Consequentemente, esta abordagem é aplicável principalmente a centros de referência com equipes multidisciplinares estabelecidas e não deve ser generalizada para todas as recorrências perineais sem uma seleção rigorosa do paciente no pré-operatório. A apresentação do caso a seguir ilustra a viabilidade técnica e o potencial oncológico dessa estratégia, reconhecendo-se que a natureza baseada em um único caso das evidências impede generalizações amplas.

Apresentação do caso:

O paciente é um homem de 56 anos, com bom estado geral e hábito corporal normal, com histórico de hipospádia e correção cirúrgica. O paciente apresentava inúmeras fístulas uretrais e abscessos perineais e, após diversas intervenções endoscópicas para estenose uretral e duas uretroplastias com enxerto de malha, foi submetido a uma derivação urinária infravesical por meio de uma boutonnière perineal. Em 2013, foi identificado câncer uretral na uretra peniana distal. Foi realizada penectomia radical, seguida de linfadenectomia inguinal (7 linfonodos à direita, 11 à esquerda) e, devido à suspeita de linfonodos comprometidos no acompanhamento, uma linfadenectomia suprainquinal secundária à direita (5 linfonodos) foi realizada. O resultado histológico foi pT2 pN0 (0/23) cM0 R0 G2. Posteriormente, devido a abscessos na região da boutonnière, a urina foi desviada via cateter suprapúbico (CSP). Novamente em 2019, desenvolveu um abscesso no períneo com colônia de MRSA, que foi drenado com sucesso. Em abril de 2021, apresentou uma grande massa perineal sintomática. O exame clínico e a imagem por ressonância magnética (RNM) confirmaram o diagnóstico de uma recorrência local de cerca de 6 cm do carcinoma de células escamosas (CCE) uretral conhecido de 2013 (Figura 1 e Figura 2). O tumor foi ressecado via ressecção perineal, mas as margens cirúrgicas permaneceram positivas. Após consulta detalhada com o paciente, optamos por uma abordagem mais radical e prosseguimos com a cirurgia extensa recomendada.

Diagnóstico, avaliação e plano:

O exame clínico revelou uma grande recorrência local na região perineal, na área da Boutonière. A cicatriz da penectomia radical estava normal. O ânus também estava íntegro. Realizamos a palpação de um linfonodo inguinal suspeito no lado esquerdo. Fora isso, as cicatrizes bilaterais inguinais da linfadenectomia também estavam normais. Uma biópsia confirmou o caráter maligno da massa.

A tomografia computadorizada (TC) com contraste não mostrou metástases à distância. Uma ressonância magnética revelou uma massa sólida, bem delimitada e mediana, localizada na região perineal/uretral. A lesão estava situada anteriormente ao reto e posteriormente à sínfise púbica, ocupando o espaço periuretral e exibindo intensidade intermediária de sinal nas sequências ponderadas em T2. Um plano adiposo preservado estava presente entre a face posterior da massa e a parede anterior do reto, sugerindo ausência de invasão retal direta. A musculatura do assoalho pélvico e as fossas isquiorretais adjacentes pareciam não estar envolvidas (Figura 1 e Figura 2).

Foi realizada uma ressecção perineal, resultando em rpT2 cN0 cM0 G2 (estágio IV pela UICC), com margens cirúrgicas positivas cranialmente em direção à bexiga e ventralmente em direção à sínfise púbica. Considerou-se inviável a ressecção completa do tumor por meio convencional. O paciente foi apresentado em uma reunião de conselho multidisciplinar para definição do plano terapêutico. Após a excisão tumoral perineal não ter alcançado margens cirúrgicas negativas, entendeu-se necessária uma intervenção mais radical. Embora a prostatectomia radical isolada pudesse garantir a radicalidade do procedimento, em um paciente relativamente jovem com cistostomia de proteção (SPC), o desenvolvimento de um carcinoma de células escamosas secundário na bexiga era apenas uma questão de tempo, sem mencionar as complicações associadas a deslocamentos, obstruções e infecções relacionadas ao cateter da SPC.

Após uma apresentação interdisciplinar do caso, a estratégia planejada incluiu uma cistoprostatovesicoureterectomia radical assistida por robô com ressecção tumoral perineal em bloco, remoção pélvica bilateral e remoção do linfonodo inguinal esquerdo suspeito, apendicectomia e derivação urinária e fecal via conduto ileal e colostomia temporária. Foi solicitada consulta pré-operatória com cirurgia plástica para reconstrução com retalho miocutâneo pediculado de grácilis. A justificativa foi realizar ressecção R0, ao mesmo tempo que se minimizava a morbidade por meio de técnicas minimamente invasivas e se acelerava o processo de cicatrização perineal por meio de intervenção reconstrutiva.

Vários ensaios pré-operatórios para descolonizar MRSA na área do SPC e analisar os resultados foram infrutíferos. Por conseguinte, foi planejado um novo ensaio no período pós-operatório.

Protocolo

O estudo está em conformidade com a Declaração de Helsinque e foi aprovado pelos comitês de ética da Associação Médica de Westfalen-Lippe e da Universidade de Muenster (2023–500-f-S) para o manejo retrospectivo de dados. O paciente deu consentimento por escrito para todas as etapas do tratamento e para publicação anônima. Os reagentes e o equipamento utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Cistoprostatovesicoureterectomia radical assistida por robô e excisão perineal de tumor

1. Planejamento pré-operatório e preparação do paciente
   1. As equipes de anestesia e terapia intensiva foram consultadas para avaliação do risco pré-operatório.
   2. Duas unidades de sangue foram preparadas. Nenhum preparo intestinal foi realizado conforme os padrões institucionais.
   3. Um antibiótico de amplo espectro com cefalosporina e metronidazol foi administrado no período perioperatório e mantido por 1 semana.
2. Posicionamento do paciente
   1. O paciente foi cuidadosamente posicionado em posição ginecológica com inclinação em Trendelenburg. Esse posicionamento proporcionou acesso ideal aos campos abdominal e perineal.

2. Estabelecimento do capnopertônio, colocação do trocarte e acoplamento robótico

1. Estabelecimento do capnoperitônio
   1. O pneumoperitônio foi estabelecido por meio de minilaparotomia no local supraumbilical.
   2. A pressão de insuflação foi inicialmente ajustada para 12 mmHg e mantida em 8 mmHg durante o procedimento, a fim de minimizar o comprometimento cardiopulmonar, ao mesmo tempo que proporciona um espaço operatório adequado.
2. Posicionamento dos trocartes.
   1. Utilizou-se uma abordagem transperitoneal para maximizar o espaço operatório e permitir uma melhor compreensão da anatomia abdominal.
   2. O posicionamento padrão dos trocartes robóticos para cistectomia (8 mm) foi realizado, incluindo um orifício para a câmera supraumbilical e orifícios operatórios bilaterais, posicionados sob visualização direta, laterais aos músculos reto-abdominais ao nível do umbigo, com 8 cm entre os trocartes. O terceiro braço foi posicionado no lado esquerdo. Todos esses trocartes foram colocados em uma linha horizontal que cruza acima do umbigo.
   3. Dois trocartes para assistência (12 mm) foram colocados no lado direito. O primeiro foi posicionado entre o orifício da câmera e o trocarte robótico do lado direito. O segundo encontra-se no quadrante abdominal inferior direito.
3. Acoplamento robótico
   1. O sistema cirúrgico robótico foi acoplado entre as pernas do paciente para permitir acesso profundo à pelve até a região perineal.

3. A cirurgia radical

1. Após identificar e ressecar as partes distais de ambos os ureteres, realizou-se uma mobilização sistemática da bexiga e da próstata, com dissecação afiada e romba utilizando a tesoura monopolar robótica para lidar com aderências densas decorrentes de cirurgias anteriores.
2. O suprimento sanguíneo de ambos a bexiga e a próstata foi controlado com clipes e, em seguida, seccionado. Os feixes neurovasculares foram preservados. A próstata e o tumor perineal foram cuidadosamente dissecados do reto com a tesoura monopolar, mantendo-os intactos. Isso foi seguido pela ressecção em bloco da massa tumoral perineal remanescente, assegurando margens radiais amplas ao redor do carcinoma de células escamosas recorrente, preservando, sempre que possível, as estruturas neurovasculares críticas e minimizando o risco de disseminação tumoral.
3. O defeito perineal foi fechado a partir do aspecto abdominal utilizando sutura barbada 3-0 para aproximar as fibras do músculo levantador do ânus, fechando o defeito e alcançando controle hemorrágico adequado.
4. Realizou-se linfadenectomia pélvica bilateral utilizando a tesoura monopolar robótica e pinças bipolares, com o objetivo de obter estadiamento oncológico completo e remover eventuais doenças micrometastáticas, com ligadura meticulosa dos vasos linfáticos para reduzir o risco subsequente de formação de linfocéle.
5. Realizou-se linfadenectomia inguinal por via cirúrgica aberta, por meio de incisão inguinal. Os vasos linfáticos foram ligados meticulosamente quando visíveis.
6. O linfonodo suspeito do lado esquerdo foi removido via excisão cirúrgica aberta.
7. A derivação urinária foi estabelecida via criação de um conduto ileal. Um grampeador endoscópico foi utilizado para colher o segmento ileal de 20 cm, localizado 20 cm acima da válvula ileocecal. Não foi realizada sutura de reforço na enterotomia, conforme padrões institucionais.
   1. A janela mesentérica do segmento do conduto ileal foi fechada com sutura monofilamento 3-0. O ureter esquerdo foi conduzido sob o cólon sigmoide através de um túnel mesentérico. Utilizou-se a técnica de Wallace para conectar ambos os ureteres com sutura monofilamento 5-0. A anastomose ureteroentérica foi realizada com sutura barbada 4-0.
8. A derivação fecal foi obtida pela formação de uma colostomia terminal, também com uso de grampeador endoscópico. Essas derivações foram estrategicamente escolhidas para separar os fluxos urinário e fecal, reduzindo significativamente o risco de contaminação e infecção na grande ferida perineal.
9. Foram inseridas 15 drenos Chariere-Robinson: um dreno abdominal e dois drenos inguinais bilaterais. O dreno abdominal foi removido no primeiro dia pós-operatório (POD1), após o valor de creatinina no exsudato do dreno se tornar equivalente ao plasmático. Os drenos inguinais foram removidos na segunda semana pós-operatória, após o volume do exsudato cair abaixo de 30 mL por dia.
10. Ao paciente foi permitido ingerir líquidos no dia da cirurgia. No primeiro dia pós-operatório, foi instituída uma dieta gradual composta por alimentos líquidos e iogurte, que foi progressivamente aumentada para uma dieta normal nos dias POD 2 e 3.

4. Manejo da ferida perineal com terapia de pressão negativa (TPN)

OBSERVAÇÃO: Justificativa: o manejo do grande defeito tecidual mole contaminado em região perineal, complicado pela colonização por MRSA e alta carga bacteriana, exigiu uma abordagem em estágios. A terapia com pressão negativa na ferida (NPWT) atuou como uma ponte eficaz, promovendo a granulação, reduzindo o edema e preparando um leito de ferida limpo e vascularizado para a reconstrução definitiva.

1. Imediatamente após a ressecção tumoral e hemostasia, um sistema de vácuo foi aplicado diretamente ao extenso defeito perineal. A instilação contínua de NaCl e os ajustes de pressão negativa (-125 mmHg) foram otimizados para facilitar a remoção de exsudato, reduzir a colonização bacteriana e estimular a angiogênese nesta área de alto risco.
2. Desbridamento operatório seriado combinado com trocas de curativo foi realizado nos dias pós-operatórios 4, 8, 10 e 17. Cada sessão envolveu avaliação cuidadosa e remoção de qualquer tecido necrótico ou fibrinoso remanescente sob anestesia apropriada. Essa abordagem progressiva promoveu o desenvolvimento de tecido de granulação saudável e robusto, otimizou o ambiente da ferida e reduziu significativamente o risco de falha do retalho durante a reconstrução subsequente.

5. Reconstrução com retalho do músculo gracil

1. O retalho muscular grácil pediculado foi selecionado por sua anatomia vascular confiável, volume suficiente para eliminar espaços mortos, excelente alcance até a região perineal e baixa morbidade no local doador. Esta etapa reconstrutiva foi essencial para fornecer cobertura durável e bem vascularizada sobre órgãos pélvicos expostos, prevenir hérnia perineal e restaurar a integridade funcional e estética do períneo.
2. A derivação urinária com conduto ileal, juntamente com a derivação fecal por colostomia e a terapia com pressão negativa (NPWT), permitiu a sanção bem-sucedida da colonização por MRSA após a cirurgia, facilitando a reconstrução com retalho.
3. A avaliação seriada da ferida durante a fase de terapia com pressão negativa demonstrou o desenvolvimento progressivo de uma base de tecido de granulação bem vascularizado e recoberto por fibrina, sem evidência de debris necrótico, exsudato purulento ou celulite ao redor. Esses achados eram compatíveis com uma preparação adequada do leito da ferida e apoiaram a decisão de prosseguir com a reconstrução por retalho.
4. A colheita do músculo grácil esquerdo foi realizada por meio de uma incisão longitudinal na face medial da coxa. O músculo foi cuidadosamente mobilizado, preservando-se o pedículo vascular proximal dominante (artéria femoral circunflexa medial e veias comitantes), para garantir uma perfusão robusta. As inserções tendíneas distais foram seccionadas e os ramos nervosos motores foram sacrificados conforme necessário para mobilidade do retalho.
5. O retalho foi então rotacionado e tunelizado subcutaneamente, sem tensão, através de um túnel amplo, até alcançar o defeito perineal. Foi fixado meticulosamente com múltiplos pontos separados absorvíveis para preencher todos os espaços mortos, cobrir estruturas críticas e fornecer uma plataforma estável para enxerto cutâneo ou fechamento secundário, se necessário.
6. O fechamento em camadas tanto do local doador quanto da ferida perineal receptora foi concluído com drenos. Foi mantida imobilização pós-operatória rigorosa, com restrição da abdução e flexão do quadril, durante 4 semanas, para proteger o pedículo vascular, prevenir tensão ou torção e otimizar a integração e cicatrização do retalho.

Resultados

A histopatologia confirmou ressecção R0 com rpT4 pN0 (0/14) cM0 R0 G3. A cirurgia ablativa durou quase 3 horas e 30 minutos, com perda sanguínea mínima. A eliminação de gases foi observada no segundo dia pós-operatório (DPO), e movimento intestinal no terceiro DPO. O paciente foi liberado do departamento de urologia 10 dias após a cirurgia e encaminhado ao departamento de cirurgia reconstrutiva, do qual foi liberado no 36º dia pós-operatório. Avaliações seriadas da ferida durante a fase de terapia de pressão negativa (NPWT) demonstraram formação progressiva de tecido de granulação, com a conversão do leito da ferida, inicialmente fibrinoso e exsudativo, para uma base de granulação limpa e bem vascularizada até o DPO 17, confirmando a adequada preparação do leito da ferida para a reconstrução com retalho. O retalho gracilis integrou-se bem, proporcionando cobertura perineal estável. Houve reinternação por linfocelo pélvico infectado (Staphylococcus aureus), tratado com sucesso por meio de drenagem guiada por tomografia computadorizada e antibioticoterapia, com resolução completa. No acompanhamento de 5 anos (última tomografia computadorizada, março de 2026), o paciente permaneceu livre de recidiva local e metástase à distância, sem evidência de linfadenopatia regional. Do ponto de vista funcional, o paciente relatou desvio urinário satisfatório. via o desvio urinário por alça ileal e desvio fecal estável através da colostomia terminal, sem episódios de estenose estomal, hérnia parastomal ou infecções urinárias recorrentes que exigissem internação hospitalar. Além disso, foi oferecida ao paciente a reversão da colostomia, a qual ele recusou. A reconstrução perineal manteve-se estável, sem sinais de comprometimento do retalho, deiscência da ferida ou hérnia perineal. O paciente manteve um estado funcional ECOG de 0, com deambulação completa e independência nas atividades da vida diária (Figura 3).

Figura 1: Imagem sagital por ressonância magnética do tumor uretral recorrente (abril de 2021). Imagem sagital ponderada em T2 por ressonância magnética demonstrando uma massa sólida bem delimitada na linha média, localizada na região perineal/uretral. A lesão está situada anteriormente ao reto e posteriormente à sínfise púbica, ocupando o espaço periuretral e exibindo intensidade de sinal intermediária em T2. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 2: Imagem axial por ressonância magnética do tumor uretral recorrente (abril de 2021). Imagem axial por ressonância magnética demonstrando um plano adiposo preservado entre a face posterior do tumor e a parede retal anterior, sugerindo ausência de invasão retal direta. A musculatura do assoalho pélvico e as fossas isquiorretais parecem não estar envolvidas. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 3: Imagem sagital de tomografia computadorizada da pelve e do períneo durante acompanhamento (março de 2026). Imagem sagital de tomografia computadorizada obtida durante acompanhamento de rotina, demonstrando local cirúrgico livre de tumor, sem evidência de recorrência local, formação de abscesso ou metástase em linfonodos regionais. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Contaminação da ferida	Prevenção	Manejo
contaminação da ferida	Antibióticos direcionados por cultura no período perioperatório; TPN com instilação (-125 mmHg); desbridamento seriado	Atraso no retalho até culturas negativas e tecido de granulação saudável; colostomia para desvio do fluxo fecal
colonização por MRSA	Ensaio pré-operatório de descolonização (por exemplo, antissépticos tópicos, antibióticos direcionados)	Se a descolonização falhar no pré-operatório, o desvio urinário/fecal e a TPN facilitam a erradicação pós-operatória
linfocéle pélvica/inguinal	Ligadura/clipping meticuloso dos linfáticos; coagulação bipolar; dreno pélvico (remover quando saída <30 ml/dia)	Drenagem guiada por TC + antibióticos direcionados por cultura; escleroterapia/marsupialização cirúrgica se refratária
tensão/congestão do retalho grácil	Dissecção do pedículo até sua origem; criação de túnel subcutâneo amplo (≥4–5 cm); confirmação da perfusão (ICG, se disponível)	Fixação sem tensão; mobilização cuidadosa da articulação do quadril no pós-operatório (abdução/flexão restritas por 4 semanas)

Tabela 1: Guia de solução de problemas para desafios comuns.

Discussão

 Este caso demonstra o valor de uma abordagem coordenada e multidisciplinar para o carcinoma de células escamosas (CCE) uretral perineal recorrente, uma doença rara e agressiva com evidências limitadas de alto nível para orientar o manejo¹³. Técnicas com assistência robótica facilitaram a ressecção oncológica precisa, enquanto a terapia com pressão negativa (NPWT) efetivamente cobriu o grande defeito, promovendo a granulação e reduzindo o risco de infecção¹⁴. A reconstrução subsequente com retalho do músculo grácil forneceu cobertura resistente e vascularizada, com altas taxas de sucesso a longo prazo e mínima morbidade no local doador, mesmo em feridas perineais complexas^15,16.

Após a ressecção perineal inicial ter apresentado margens positivas (cranialmente em direção à bexiga e ventralmente em direção à sínfise), as opções convencionais de resgate foram esgotadas. Dado o histórico do paciente de desvio suprapúbico de longo prazo e o risco inerente de neoplasia secundária em uma bexiga cronicamente irritada, optou-se pela cistoprostatovesicoureterectomia radical assistida por robô ao invés de prostatectomia isolada. Essa abordagem ultrarradical permitiu ressecção com margens negativas (R0), eliminou a bexiga desfuncionalizada como risco futuro de câncer e tratou as margens profundas positivas em um único procedimento en bloc.

Além disso, a evolução clínica do paciente, que inclui reparo de hipospádia, fístulas uretrais recorrentes e abscessos, múltiplas intervenções endoscópicas para estenoses, duas uretroplastias com enxerto de malha e uma derivação perineal tipo Boutonière, representa um exemplo clássico de irritação e infecção mucosas crônicas. A inflamação prolongada, especialmente na presença de colonização por MRSA e trauma cirúrgico repetido, provavelmente induziu metaplasia escamosa e subsequente transformação maligna. Este caso reforça o reconhecimento emergente de que a inflamação crônica infecciosa e por corpo estranho é um fator de risco significativo para carcinoma de células escamosas da uretra, independente da associação clássica com o papilomavírus humano^17,18.

Após a extirpação do tumor, o grande defeito perineal com campo contaminado e histórico de MRSA exigia tecido vascularizado robusto. O retalho do músculo grácil com pedículo miocutâneo foi escolhido em vez de outras alternativas (por exemplo, retalho VRAM ou retalho do sulco glúteo) porque oferece: um pedículo vascular dominante confiável, volume muscular suficiente para eliminar o espaço morto e proteger o assoalho pélvico, baixa morbidade no local doador, incisão na coxa bem disfarçada e eficácia comprovada em feridas infectadas¹⁵. A terapia com pressão negativa em estágios serviu como uma ponte eficaz, preparando o leito da ferida e reduzindo a carga bacteriana antes da cobertura definitiva com retalho¹⁴.

O manejo do carcinoma de células escamosas (CCE) uretral localmente recorrente é orientado pelas diretrizes da EAU⁵, que recomendam fortemente a tomada de decisão multidisciplinar e reconhecem o papel da quimioterapia neoadjuvante baseada em cisplatina e da quimiorradioterapia definitiva para pacientes selecionados. No entanto, séries cirúrgicas publicadas enfatizam o prognóstico desfavorável da doença proximal, com sobrevida global em 5 anos variando de 10% a 60%, dependendo da extensão da ressecção e do uso de terapia sistêmica^6,7. Neste caso, considerou-se a quimiorradioterapia definitiva, mas acabou sendo adiada devido à cirurgia perineal prévia do paciente com margens positivas, extensa cicatrização perineal, colonização por MRSA e presença de uma bexiga desfuncionalizada de longo prazo. Esses fatores predispõem a baixa tolerância à radiação e ao risco de neoplasia secundária. Consequentemente, optou-se por uma ressecção radical em bloco com assistência robótica, seguida de reconstrução em estágios com retalho do músculo grácil, a fim de alcançar a única opção potencialmente curativa: uma ressecção R0. Essa abordagem está alinhada à recomendação da EAU de cirurgia de resgate em doenças recorrentes e resultou em uma taxa de sobrevida livre de doença em 5 anos comparável, de forma favorável, às séries publicadas de CCE uretral localmente avançado⁷. Com base em nossa experiência, Tabela 1 resume os desafios comuns que podem surgir com essa abordagem, juntamente com estratégias práticas para gerenciá-los.

Limitações

Várias limitações merecem consideração. Este relato de caso único está sujeito a  viés de seleção, e o resultado favorável pode refletir fatores específicos do paciente que não são generalizáveis para populações mais amplas. A abordagem é  intensiva em recursos, exigindo disponibilidade coordenada de cirurgia pélvica robótica, cirurgia geral, cirurgia reconstrutiva, radiologia intervencionista, terapia de estoma e cuidados intensivos, expertise normalmente limitada a centros de alta complexidade. O cirurgião que realizou este caso possui experiência com cerca de 3.000 procedimentos robóticos, e a realização de tais casos exige habilidades avançadas que podem não ser replicáveis por todos os cirurgiões. Embora a paciente permaneça livre de doença em  5 anos, esse período de acompanhamento é modesto para um carcinoma de células escamosas recorrente com risco conhecido de recorrência tardia. Não utilizamos  PROMs validados  para avaliar sistematicamente a qualidade de vida, imagem corporal ou função sexual. A  ausência de um braço de comparação  impede comparação direta com estratégias alternativas. A paciente não recebeu  quimioterapia neoadjuvante, já que a suspeita pré-operatória era de uma doença localmente restrita, sem necessidade de terapia sistêmica. Por fim, por se tratar de um relato de caso com desfecho positivo, este manuscrito está sujeito a  viés de publicação, o que pode superestimar as taxas de sucesso.

Próximas direções

A raridade do carcinoma indutivo de uretra destaca várias prioridades de pesquisa: registros prospectivos; ensaios futuros devem investigar imunoterapia (inibidores de PD-1/PD-L1), ctDNA como biomarcador para doença residual mínima e RCP como desfecho substituto. Pesquisa em Reconstrução: Estudos comparativos de tipos de retalho devem avaliar a morbidade no local doador, desfechos funcionais e qualidade de vida. Radioterapias modernas podem reduzir a toxicidade ao mesmo tempo em que alcançam controle tumoral adequado. Por fim, o histórico extenso desse paciente de inflamação uretral sugere que investigar a carcinogênese induzida por inflamação, o microambiente imune e a composição do microbioma por meio de pesquisa translacional pode revelar novos alvos terapêuticos.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sistema Cirúrgico da Vinci Xi	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
Tesoura Curva Monopolar	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
Pinça Bipolar Maryland	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
Clipes Hem-o-lok	Teleflex	www.teleflex.com
Sutura Barbed V-Loc	Medtronic	www.medtronic.com
Grampeador Endo GIA	Medtronic	www.medtronic.com
Sistema de TNP Veraflo	Solventum (3M)	www.solventum.com
Drenagem Chariere-Robinson	—	www.convatec.com (ou o fabricante real utilizado)
Trocarte Robótico de 8 mm	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
Trocarte de Assistente de 12 mm	—	www.medtronic.com (ou fabricante utilizado)
Sutura Monofilamento 3-0	Ethicon	www.ethicon.com
Sutura Barbed 4-0	Medtronic	www.medtronic.com
Sutura Monofilamento 5-0	Ethicon	www.ethicon.com
Soro Fisiológico	—	www.baxter.com (ou fabricante utilizado)