Artigo de revisão

Progresso da Pesquisa sobre os Mecanismos Potenciais e o Manejo Multimodal da Doença Psicocardiológica

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DOI:

10.3791/72808

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8 de setembro de 2026

 ,  ,  ,  , 
1Xinjiang Hetian College, 2Anhui University of Chinese Medicine, 3Guang'anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, 4Changxing Branch of Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

Esta revisão narrativa examina as relações bidirecionais entre ansiedade e depressão com doença arterial coronariana, síndrome coronariana aguda e insuficiência cardíaca. Ela resume as disfunções neuroendócrinas, inflamação, comprometimento mitocondrial, alterações na microbiota intestinal, sinalização entre coração e cérebro, estratégias multimodais de manejo e direções futuras da pesquisa.

Resumo

A doença cardiovascular frequentemente coexiste com ansiedade e depressão, criando uma relação bidirecional complexa entre a saúde mental e cardiovascular. A ansiedade e a depressão podem aumentar o risco cardiovascular, prejudicar a adesão ao tratamento e a automanutenção, e contribuir para resultados a longo prazo mais desfavoráveis. Por outro lado, eventos cardiovasculares agudos, sintomas físicos persistentes e limitações funcionais podem desencadear ou agravar o sofrimento psicológico. Esta revisão narrativa centra-se na doença arterial coronariana, na síndrome coronariana aguda e na insuficiência cardíaca, e resume as associações epidemiológicas, implicações clínicas, mecanismos potenciais e estratégias de manejo relacionadas à ansiedade e depressão. Os mecanismos discutidos incluem disregulação neuroendócrina e autonômica, inflamação, disfunção mitocondrial, alterações na microbiota intestinal e comunicação entre o coração e o cérebro. A revisão também examina abordagens integradas que envolvem tratamento cardiovascular, intervenções psicológicas, reabilitação por exercício, farmacoterapia, apoio social e manejo digital. Pesquisas futuras devem padronizar critérios diagnósticos e medidas de desfecho, esclarecer as principais vias mecanicistas, desenvolver classificações fenotípicas clinicamente relevantes, identificar biomarcadores úteis e avaliar intervenções abrangentes em estudos multicêntricos. Esses esforços podem fortalecer a detecção precoce, a estratificação de risco, o tratamento individualizado e o manejo a longo prazo de pacientes com condições cardiovasculares e de saúde mental coexistentes.

Introdução

As doenças cardiovasculares e os transtornos mentais, particularmente ansiedade e depressão, são fatores importantes na carga global de doenças, e sua coexistência torna o manejo clínico ainda mais complexo. A doença psicocardiológica refere-se amplamente a uma condição clínica na qual uma doença cardiovascular ou sintomas relacionados ao sistema cardiovascular coexistem com problemas de saúde mental, sendo que cada condição influencia o início, a progressão e o prognóstico da outra1. A ansiedade e a depressão são comuns entre pacientes com doença arterial coronariana, incluindo síndrome coronariana aguda e doença arterial coronariana crônica, bem como entre aqueles com insuficiência cardíaca. A coexistência de doenças cardiovasculares e esses transtornos mentais pode prejudicar a adesão ao tratamento e a qualidade de vida, além de aumentar os riscos de reinternação, eventos cardiovasculares adversos e mortalidade2.

Evidências crescentes apoiam uma associação bidirecional entre doenças cardiovasculares e depressão3. O estresse psicológico crônico e estados emocionais negativos podem contribuir para o desenvolvimento e a progressão de doenças cardiovasculares por meio da ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), disfunção autonômica, respostas imunes e inflamatórias e comportamentos prejudiciais à saúde4. Por outro lado, eventos cardiovasculares, sintomas físicos persistentes e limitações funcionais podem agravar a ansiedade e a depressão.

Embora a pesquisa nesta área tenha se expandido nos últimos anos, ainda persiste uma substancial heterogeneidade entre os estudos quanto às categorias de doenças, instrumentos de avaliação psicológica, critérios diagnósticos e medidas de desfecho, e alguns achados permanecem inconsistentes. A prática clínica também é limitada pelo reconhecimento inadequado dos problemas de saúde mental, caminhos de encaminhamento mal definidos e colaboração interdisciplinar insuficiente. Uma síntese abrangente das evidências disponíveis e uma compreensão mais clara da relação bidirecional entre saúde mental e cardiovascular podem facilitar a detecção precoce, a avaliação padronizada, o manejo integrado e pesquisas futuras.

Revisão e perspetiva

Este estudo foi conduzido como uma revisão narrativa. Uma busca estruturada na literatura foi realizada no PubMed, Web of Science, Embase e na China National Knowledge Infrastructure (CNKI), com data limite de busca em 30 de abril de 2026. A busca concentrou-se na epidemiologia, mecanismos subjacentes, triagem e tratamento da doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, ansiedade, depressão e estresse psicológico. As publicações elegíveis incluíram diretrizes em língua chinesa e inglesa, declarações de consenso de especialistas, revisões sistemáticas, meta-análises, ensaios clínicos, estudos observacionais e estudos pré-clínicos relevantes. Foram excluídos registros duplicados, estudos não relacionados à revisão, relatórios com informações insuficientes, artigos sem texto completo acessível e estudos que não apoiavam os tópicos principais desta revisão.

Após a remoção de registros duplicados, foram analisados títulos e resumos, seguidos da avaliação do texto completo. Priorizou-se evidência clínica de alta qualidade, enquanto estudos marcantes foram mantidos e complementados com publicações relevantes de alta qualidade dos últimos 3–5 anos. A evidência incluída foi classificada como clínica, animal, celular ou teórica, sendo os estudos pré-clínicos utilizados principalmente para apoiar mecanismos potenciais. A evidência relativa a intervenções foi sintetizada narrativamente de acordo com o delineamento do estudo, consistência dos resultados e potencial de translação clínica, a fim de avaliar e comparar a maturidade das evidências disponíveis.

1. Epidemiologia

Ansiedade e depressão são comorbidades comuns entre pacientes com doenças cardiovasculares. Entre pacientes com doenças cardíacas, as taxas de prevalência relatadas de sintomas depressivos, sintomas de ansiedade e estresse são de 31,3%, 32,9% e 57,7%, respectivamente5. A prevalência geral de depressão entre pacientes com doenças cardiovasculares é de aproximadamente 19%6. Entre pacientes com insuficiência cardíaca, estima-se que a prevalência de depressão de qualquer gravidade seja de 41,9%7. No entanto, a prevalência de sintomas de ansiedade e depressão varia substancialmente entre pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca8. A depressão maior afeta aproximadamente 19,8% dos pacientes que sobrevivem a um infarto agudo do miocárdio9. Pacientes com infarto do miocárdio sem obstrução das artérias coronárias (MINOCA) ou síndrome de Takotsubo também frequentemente relatam saúde mental prejudicada e qualidade de vida reduzida após um evento agudo. No entanto, as evidências disponíveis são limitadas por um alto risco de viés10.

Os transtornos mentais e as doenças cardiovasculares possuem uma relação bidirecional. Grandes estudos de coorte prospectivos na população geral demonstraram que a depressão está associada a maiores riscos de mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular11. Entre pacientes com infarto do miocárdio, estudos encontraram que a depressão maior após a alta hospitalar está associada a um maior risco de mortalidade cardíaca em curto prazo12. A isquemia miocárdica induzida por estresse mental foi documentada em pacientes com doença arterial coronariana estável13 e está associada a um risco mais elevado de eventos cardiovasculares subsequentes14. O isolamento social e morar sozinho também estão associados a um maior risco de mortalidade por todas as causas entre pacientes com doença cardiovascular15. Estudos de randomização mendeliana sugerem ainda que a depressão pode contribuir para o risco de certos desfechos cardiovasculares16, apoiando a triagem psicológica precoce e o manejo com estratificação de risco.

2. Mecanismos fisiopatológicos

A doença psicocardiológica pode resultar dos efeitos combinados da desregulação neuroendócrina e autonômica, inflamação, disfunção mitocondrial, disbiose da microbiota intestinal e comunicação alterada entre o coração e o cérebro.

1. Eixo regulador neuroendócrino e autonômico

Estados emocionais negativos, como ansiedade e depressão, podem ativar o núcleo paraventricular do hipotálamo e os circuitos corticais e límbicos associados. Essa ativação promove a liberação de hormônio liberador de corticotropina (CRH), vasopressina arginina, hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) e cortisol. Também aumenta a atividade simpática e reduz a regulação parassimpática17, afetando assim o nó sinoatrial, o miocárdio e a vasculatura coronariana.

Diagrama de estresse neuroendócrino; impacto do cortisol nos macrófagos cardíacos e atrofia de cardiomiócitos.
Figura 1: O estresse psicológico afeta o coração por meio do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do sistema nervoso autônomo. O estresse psicológico ativa o núcleo paraventricular e estimula o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, levando à liberação de hormônio liberador de corticotropina, vasopressina arginina, hormônio adrenocorticotrópico e cortisol. O cortisol age por meio de receptores glicocorticoides nos macrófagos cardíacos, influenciando a sinalização inflamatória, a polarização dos macrófagos, a lesão de cardiomiócitos e a remodelação cardíaca. Paralelamente, o aumento da atividade simpática afeta o nó sinoatrial, o miocárdio e as artérias coronárias. A figura também mostra interações regulatórias envolvendo exossomos derivados de cardiomiócitos, células-tronco mesenquimais e a via PD-1/PD-L1. Abreviações: PVN, núcleo paraventricular; CRH, hormônio liberador de corticotropina; AVP, vasopressina arginina; ACTH, hormônio adrenocorticotrópico; GR, receptor glicocorticoide; IL-6, interleucina 6; TNF-α, fator de necrose tumoral alfa; IL-1β, interleucina 1 beta; miRNA, microRNA; MSC, célula-tronco mesenquimal; PD-L1, ligante de morte programada 1; HPA, eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Os glucocorticoides regulam as respostas inflamatórias e a reparação tecidual por meio dos receptores de glucocorticoide expressos nos macrófagos. Em modelos experimentais de infarto do miocárdio, a perda de receptores de glucocorticoide em células mieloides prejudica a diferenciação funcional dos macrófagos derivados de monócitos e está associada à formação anormal da cicatriz, angiogênese e remodelamento ventricular18. Assim, a sinalização disregulada do receptor de glucocorticoide pode alterar a inflamação e a reparação tecidual após lesão miocárdica, interferindo na função dos macrófagos.

Após lesão miocárdica, a expressão de citocinas inflamatórias, incluindo fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), interleucina 1 beta (IL-1β) e interleucina 6 (IL-6), aumenta em não cardiomiócitos, como macrófagos. Essas alterações estão associadas ao depósito de colágeno e ao remodelamento ventricular, sugerindo que a inflamação local e a sinalização parácrina contribuem para a regulação do microambiente miocárdico19. Cardiomiócitos lesados também podem liberar exossomos contendo microRNAs específicos. Dentre eles, o miR-146a-5p exossomal regula a polarização de macrófagos e a expressão de genes relacionados à inflamação, fornecendo evidências pré-clínicas de comunicação bidirecional entre cardiomiócitos e células imunes20.

Evidências pré-clínicas sugerem que o ligante de morte programada 1 (PD-L1) transportado por corpos apoptóticos derivados de células-tronco mesenquimais pode interagir com a proteína de morte celular programada 1 (PD-1) em macrófagos. Essa interação induz reprogramação metabólica e promove uma transição de um fenótipo pró-inflamatório para um fenótipo anti-inflamatório. No entanto, essas descobertas foram obtidas a partir de um modelo de lesão pulmonar aguda, e sua relevância para lesões cardíacas relacionadas ao estresse psicológico requer validação adicional21. Em um modelo de cardiomiopatia induzida por estresse, a sinalização PD-1/PD-L1 limitou a inflamação miocárdica. O bloqueio dessa via prolongou a resposta inflamatória e atrasou a recuperação da estrutura e função do ventrículo esquerdo22.

2. Eixo imune-inflamatório e neuroinflamatório

A ativação inflamatória é uma característica patológica importante compartilhada pelas doenças psicardiológicas. Pacientes com doenças cardiovasculares e sintomas depressivos podem apresentar marcadores inflamatórios elevados, incluindo proteína C-reativa (PCR), IL-6 e TNF-α23. Níveis mais altos de IL-6, TNF-α e índices inflamatórios compostos têm sido associados ao surgimento da depressão, embora os achados sobre a associação longitudinal entre PCR e depressão permaneçam inconsistentes24. Mediadores inflamatórios podem afetar a integridade e a função da barreira hematoencefálica, bem como regiões cerebrais envolvidas na regulação emocional25. A neuroinflamação associada à doença cardiovascular pode contribuir para a comunicação bidirecional entre o coração e o cérebro26. Estudos pré-clínicos também implicam um fenótipo microglial pró-inflamatório em comportamentos semelhantes à depressão relacionados ao estresse. No entanto, evidências diretas para esse mecanismo nas doenças psicardiológicas humanas ainda são limitadas.

A cascata do inflamassoma do receptor tipo Toll 4 (TLR4)/fator nuclear kappa B (NF-κB)/família de receptores tipo NOD com domínio pirina contendo 3 (NLRP3) representa uma via potencial que liga a ativação da imunidade inata, a amplificação inflamatória e a lesão endotelial vascular.

Diagrama da via de sinalização celular; reconhecimento de lipopolissacarídeo (LPS), resposta de citocinas em macrófagos, ativação de NF-kB.
Figura 2: Amplificação inflamatória mediada por lipopolissacarídeo/receptor tipo Toll 4 e aterosclerose. O lipopolissacarídeo ativa o receptor tipo Toll 4 em macrófagos, desencadeando a sinalização do fator nuclear kappa B e a ativação da espécie reativa de oxigênio mitocondrial dependente do inflamassoma da família de receptores tipo NOD com domínio pirina contendo 3. Essas vias promovem a produção e a maturação de citocinas pró-inflamatórias, incluindo interleucina-1 beta, interleucina-6 e fator de necrose tumoral-alfa. A sinalização inflamatória sustentada contribui para a ativação endotelial, recrutamento de monócitos, formação de células espumosas, acúmulo de lipídios, desenvolvimento de placa e instabilidade da placa. Abreviações: LPS, lipopolissacarídeo; TLR4, receptor tipo Toll 4; NF-κB, fator nuclear kappa B; ROS, espécies reativas de oxigênio; NLRP3, família de receptores tipo NOD com domínio pirina contendo 3; IL-1β, interleucina 1 beta; IL-6, interleucina 6; TNF-α, fator de necrose tumoral alfa; caspase-1, protease cisteína-aspartato 1. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Sinais de estresse celular, incluindo saída de potássio, espécies reativas de oxigênio mitocondrial e danos lisossomais, podem promover a montagem do inflamassoma NLRP3 e a ativação da caspase-1. Esses processos impulsionam a maturação e a liberação de IL-1β e IL-1827. O aumento da expressão de NLRP3 e caspase-1 em células mononucleares do sangue periférico de pacientes com transtorno depressivo maior fornece evidências clínicas preliminares sobre o envolvimento dessa via28. No entanto, terapias direcionadas ao inflamassoma NLRP3 ainda estão em estágio inicial de desenvolvimento29.

O DNA mitocondrial (mtDNA) liberado de mitocôndrias danificadas pode atuar como um padrão molecular associado a danos. O mtDNA citosólico é reconhecido pela enzima sintase de GMP-AMP cíclico (cGAS), que catalisa a produção de GMP-AMP cíclico (cGAMP) e, subsequentemente, ativa o estimulador de genes de interferon (STING). O STING ativado promove a expressão de interferons do tipo I e citocinas pró-inflamatórias por meio da via de sinalização da quinase 1 associada a TANK (TBK1), do fator regulador de interferon 3 (IRF3) e do NF-κB30. A interação entre as vias cGAS-STING e NLRP3 pode conectar o dano mitocondrial à ativação da imunidade inata e à amplificação inflamatória. A inflamação também pode alterar a excitabilidade neural e a plasticidade sináptica por meio da via da quinurenina31.

3. Disfunção mitocondrial e regulação metabólica

A disfunção mitocondrial pode fornecer uma ligação mecanicista entre estresse oxidativo, inflamação, lesão miocárdica e transtornos emocionais. O estresse psicológico tem sido associado a alterações no metabolismo energético mitocondrial, na homeostase redox e na integridade estrutural32. O estresse crônico ou excessivo pode prejudicar a fosforilação oxidativa, reduzir a produção de trifosfato de adenosina (ATP) e aumentar o acúmulo de espécies reativas de oxigênio (ROS). Essas alterações podem perturbar o potencial da membrana mitocondrial, a homeostase de cálcio, a apoptose e o suprimento energético celular, comprometendo assim tanto a contratilidade miocárdica quanto a função neuronal.

O controle da qualidade mitocondrial envolve biogênese, fusão e fissão, e mitofagia. A biogênese mitocondrial dependente do coativador 1 alfa do receptor gama ativado por proliferadores de peroxissomos (PGC-1α) e a dinâmica mitocondrial regulada pela mitofusina 1 (MFN1), mitofusina 2 (MFN2), atrofia óptica 1 (OPA1) e proteína relacionada à dinamina 1 (DRP1) atuam conjuntamente na manutenção da integridade da rede mitocondrial e da eficiência respiratória. A mitofagia mediada pela quinase 1 induzida por PTEN (PINK1)/Parkin também está envolvida na homeostase mitocondrial e na lesão tecidual em modelos experimentais de doenças cardiovasculares33. Em condições de estresse e inflamação, a interrupção desses processos pode levar à fragmentação mitocondrial excessiva, disfunção acentuada e aumento da produção de espécies reativas de oxigênio (ROS).

A mitofagia mediada por PINK1/Parkin permite o reconhecimento e a remoção de mitocôndrias danificadas. Quando o potencial da membrana mitocondrial diminui, a Parkin é recrutada seletivamente para as mitocôndrias danificadas e promove sua degradação autofágica34. Estudos in vitro indicam ainda que a ubiquitina fosforilada gerada pela atividade de PINK1 recruta receptores de autofagia, incluindo optineurina (OPTN) e proteína nuclear ponto 52 (NDP52), iniciando assim a mitofagia35.

Quando o controle de qualidade mitocondrial está prejudicado, as mitocôndrias danificadas não podem ser removidas de forma eficiente, resultando no acúmulo persistente de ERO, mtDNA e outras moléculas associadas a danos. Figura 3 ilustra a sequência que liga o controle de qualidade mitocondrial defeituoso, a liberação de sinais de perigo e a ativação da imunidade inata. Esses sinais associados a danos podem atuar como ativadores upstream das vias cGAS-STING e NLRP3, ampliando assim as respostas inflamatórias e imunes inatas.

Diagrama do processo de dano mitocondrial com impacto do estresse, mitofagia, ativação imune e efeitos cardíacos.
Figura 3: Amplificação inflamatória envolvendo disfunção do controle de qualidade mitocondrial, ativação do sistema imune inato e lesão cardíaca e cerebral. O estresse e a inflamação podem comprometer o controle de qualidade mitocondrial e a mitofagia mediada por PINK1/Parkin, levando ao acúmulo de mitocôndrias danificadas. Essas mitocôndrias liberam DNA mitocondrial, espécies reativas de oxigênio mitocondriais e padrões moleculares associados ao dano mitocondrial, que ativam as vias cGAS-STING e NLRP3. A resposta inflamatória resultante promove a sinalização por interferon tipo I e fator nuclear kappa B, ativação da caspase-1 e liberação de citocinas. A inflamação persistente pode agravar ainda mais a lesão mitocondrial e contribuir para disfunção cardíaca, suscetibilidade a arritmias, redução no suprimento energético neuronal, alteração da plasticidade sináptica e comprometimento da regulação emocional. Abreviações: ROS, espécies reativas de oxigênio; PINK1, quinase 1 induzida por PTEN; Parkin, ligase de ubiquitina proteica E3 RBR Parkin; LC3, cadeia leve 1 da proteína associada a microtúbulos 3; mtDNA, DNA mitocondrial; mtROS, espécies reativas de oxigênio mitocondriais; mtDAMPs, padrões moleculares associados ao dano mitocondrial; cGAS-STING, sintase de GMP-AMP cíclico – estimulador de genes de interferon; IFNs, interferons; NF-κB, fator nuclear kappa B; NLRP3, família de receptores tipo NOD contendo domínio pirina 3; IL-1β, interleucina 1 beta; IL-18, interleucina 18; IL-6, interleucina 6; TNF-α, fator de necrose tumoral alfa; ATP, trifosfato de adenosina. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

4. Eixo microbiota intestinal–intestino–coração–cérebro

A microbiota intestinal contribui tanto para o eixo intestino-corpo36 quanto para o eixo microbiota-intestino-cérebro37 por meio de vias imunes, metabólicas, neurais e relacionadas à barreira intestinal. Os metabólitos microbianos exercem uma ampla gama de efeitos biológicos. Um estudo em humanos mostrou que a microbiota intestinal metaboliza a fosfatidilcolina da dieta em trimetilamina, que posteriormente é convertida em óxido de trimetilamina N (TMAO), e que níveis elevados de TMAO circulante estão associados ao risco cardiovascular38. Entre pacientes com insuficiência cardíaca, níveis mais altos de TMAO também estão associados a desfechos clínicos piores39. Evidências de estudos integrados em humanos e animais indicam que a L-carnitina da dieta pode ser metabolizada pela microbiota intestinal para gerar TMAO e promover aterosclerose40. O TMAO também pode aumentar a reatividade plaquetária e o potencial trombótico41. Outros metabólitos microbianos, incluindo ácidos graxos de cadeia curta e metabólitos derivados do triptofano, podem contribuir para a regulação imunológica, integridade da barreira intestinal e função neural. No entanto, sua significância clínica permanece incerta.

Estudos metagenômicos em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica demonstraram que alterações no perfil funcional da microbiota intestinal estão associadas a fenótipos da doença42. Estudos baseados em populações também identificaram associações entre as funções de microrganismos intestinais neuroativos específicos, qualidade de vida e depressão43. O transplante de microbiota intestinal de pacientes com depressão para camundongos livres de germes pode induzir comportamentos semelhantes à depressão e alterações metabólicas44. De forma semelhante, outro estudo de transplante entre espécies descobriu que a microbiota intestinal associada à depressão induziu alterações neurocomportamentais em ratos receptores45.

5. Alterações estruturais e funcionais no coração e no cérebro e comunicação entre órgãos

No nível do órgão, os mecanismos descritos acima podem levar a anormalidades estruturais e funcionais tanto no coração quanto no cérebro. Entre pacientes com insuficiência cardíaca, alterações nas redes cerebrais têm sido associadas a fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida, comprometimento cognitivo e sintomas depressivos mais graves46. No sentido do cérebro para o coração, o estresse psicológico e a regulação central prejudicada podem induzir alterações autonômicas e neuroendócrinas. A rede autonômica central, o equilíbrio simpato-vagal e o eixo cérebro-corpo mais amplo fornecem uma base fisiológica pela qual estados emocionais negativos podem influenciar a frequência cardíaca, a estabilidade eletrofisiológica e o tônus vascular coronariano47.

Evidências pré-clínicas sugerem que vesículas extracelulares liberadas por células cardíacas podem carregar microRNAs, proteínas e mediadores inflamatórios envolvidos na comunicação intercelular. Exossomos derivados de fibroblastos cardíacos demonstraram alterar o fenótipo de cardiomiócitos e promover hipertrofia de cardiomiócitos48. No entanto, essas descobertas demonstram principalmente comunicação intercelular local dentro do coração e não comprovam que exossomos mediem sinalização de longa distância entre o coração e o cérebro em humanos. Atualmente, evidências clínicas fornecem maior apoio para interações entre função cardíaca, perfusão cerebral e regulação autonômica. A evidência de comunicação de longo alcance entre coração e cérebro mediada por vesículas extracelulares permanece principalmente pré-clínica e teórica.

3. Estratégias de tratamento

A doença psicocardiológica exige um manejo integrado centrado no paciente, que inclua triagem, avaliação abrangente49, intervenção e acompanhamento. A estrutura proposta incorpora tratamento cardiovascular, intervenções psicológicas, reabilitação por exercícios, apoio social e manejo digital, com triagem, avaliação abrangente, intervenções em níveis escalonados e acompanhamento de longo prazo (Figura 4).

Diagrama de Gestão Psicocardiológica Integrada com fases de triagem, intervenção e acompanhamento.
Figura 4: Estrutura integrada de gestão para doenças psicocardiológicas. A estrutura ilustra um percurso centrado no paciente que começa com triagem psicológica e avaliação cardiovascular e psicossocial abrangente. Os pacientes são então estratificados de acordo com o risco clínico e encaminhados para intervenções apropriadas, incluindo tratamento cardiovascular, terapia psicológica, reabilitação por exercício, apoio social, tratamento farmacológico e gestão digital. O acompanhamento de longo prazo, reavaliação e ajuste de tratamento são incorporados ao longo de todo o percurso. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

1. Estratificação de risco, identificação precoce e avaliação abrangente

  1. A triagem psicológica e a avaliação abrangente são componentes essenciais do cuidado psicardiológico. Têm como objetivo identificar ansiedade, depressão, risco de suicídio e fatores psicossociais que possam afetar a adesão ao tratamento, além de orientar encaminhamentos com estratificação de risco. O Questionário de Saúde do Paciente-9 (PHQ-9) pode ser utilizado para avaliar a presença e a gravidade dos sintomas depressivos50. O Transtorno de Ansiedade Generalizada-7 (GAD-7) é comumente usado para triagem de sintomas de ansiedade generalizada e avaliação de sua gravidade51. A Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) é adequada para a avaliação inicial de sintomas de ansiedade e depressão em pacientes com doenças físicas52.
    Pacientes com sintomas graves, prejuízo funcional acentuado ou risco de suicídio devem receber avaliação psicológica especializada. Uma avaliação abrangente deve incluir gravidade da doença cardiovascular, função cardíaca, risco de arritmia, distúrbios metabólicos e do sono, medicamentos concomitantes, sintomas psicológicos, apoio social e preferências do paciente. Biomarcadores relacionados a mecanismos ainda não são suficientemente validados para estratificação de risco de rotina. A intensidade do manejo deve corresponder ao nível de risco do paciente dentro de um fluxo que combine triagem, diagnóstico, encaminhamento, tratamento e acompanhamento.

2. Intervenções não farmacológicas, psicológicas e comportamentais

  1. A psicoterapia estruturada pode ser considerada para pacientes com ansiedade persistente, depressão ou transtornos psicológicos específicos. Meta-análises sugerem que intervenções psicossociais podem reduzir sintomas de ansiedade e depressão em pacientes com insuficiência cardíaca, embora seus efeitos sobre a qualidade de vida, hospitalização e mortalidade permaneçam limitados53. No estudo ENRICHD, a intervenção melhorou a depressão e o apoio social percebido, mas não aumentou a sobrevida livre de eventos54. O manejo do estresse pode reduzir o sofrimento psicológico, mas seus efeitos sobre eventos cardiovasculares precisam de confirmação adicional55.
    Em pacientes com insuficiência cardíaca, a terapia cognitivo-comportamental pode melhorar a depressão e a qualidade de vida, mas não demonstrou melhora nos comportamentos de autocuidado ou nos desfechos clínicos56. O cuidado colaborativo baseado em telefone demonstrou melhorar a depressão e a qualidade de vida relacionada à saúde mental após revascularização miocárdica (CABG)57. O cuidado colaborativo híbrido também pode melhorar o estado de humor, embora reduções na reinternação e mortalidade ainda não tenham sido demonstradas58. Esses achados indicam que melhorias nos sintomas psicológicos não devem ser consideradas evidência de proteção cardiovascular.

3. Exercício, reabilitação física e reabilitação baseada na medicina tradicional chinesa

  1. A reabilitação cardíaca baseada em exercícios é um componente padrão da assistência para pacientes elegíveis com doença cardíaca coronariana e para pacientes selecionados com insuficiência cardíaca estável. Metanálises indicam que a reabilitação cardíaca baseada em exercícios reduz os riscos de morte cardiovascular, infarto do miocárdio e hospitalização entre pacientes com doença cardíaca coronariana, além de melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde.59O ensaio aleatorizado UPBEAT mostrou que o exercício aeróbico e a sertralina reduziram os sintomas depressivos em pacientes com doença cardíaca coronariana.60.
    Uma meta-análise de 2022 sugeriu que o tai chi, quando acrescentado ao tratamento padrão, pode melhorar os sintomas depressivos, a capacidade de exercício e a qualidade de vida em pacientes com insuficiência cardíaca crônica, com a certeza das evidências variando de muito baixa a moderada61. A acupuntura também pode aliviarviaos sintomas depressivos em pacientes com doença cardiovascular e depressão. No entanto, a evidência permanece incerta devido à qualidade limitada e à heterogeneidade substancial62.
    Essas intervenções devem complementar, e não substituir, os tratamentos cardiovasculares e psicológicos convencionais. As prescrições de exercícios devem ser individualizadas de acordo com o risco cardiovascular, a função cardíaca, a capacidade de exercício, a fragilidade e o estado psicológico.

4. Intervenções farmacológicas e biológicas direcionadas

  1. Terapia cardiovascular orientada por diretrizes
    1. A farmacoterapia cardiovascular orientada por diretrizes é um componente padrão do tratamento. Pacientes com doença arterial coronariana crônica devem receber terapia antiplaquetária, terapia redutora de lipídios, tratamento anti-isquêmico e outras medidas de prevenção secundária.63Pacientes com insuficiência cardíaca devem receber farmacoterapia orientada por diretrizes apropriadas com base na fração de ejeção do ventrículo esquerdo, gravidade dos sintomas e comorbidades64.
  2. Terapia antidepressiva
    Antidepressivos podem ser prescritos a pacientes com transtornos depressivos ou de ansiedade de moderados a graves após avaliação especializada, com o objetivo de aliviarviareduzindo sintomas psicológicos e melhorando o comprometimento funcional. O estudo SADHART mostrou que a sertralina apresentou um perfil geral de segurança cardiovascular favorável em pacientes com infarto do miocárdio recente ou angina instável e depressão maior. Seus efeitos antidepressivos foram mais acentuados em pacientes com depressão recorrente ou mais grave65O ensaio CREATE demonstrou que o citalopram melhorou os sintomas depressivos em pacientes com doença cardíaca coronariana e depressão66O ensaio REMIT sugeriu que o escitalopram pode reduzir a ocorrência de isquemia miocárdica induzida por estresse mental67.
    A terapia com antidepressivos deve geralmente ser iniciada com uma dose baixa, com monitorização regular da resposta terapêutica, adesão e segurança cardiovascular. Para pacientes com doença cardiovascular e depressão, devem ser avaliadas, ao longo do tratamento, a eficácia terapêutica e a segurança cardiovascular e psiquiátrica.68Deve-se prestar atenção especial à prolongação do QTc, hipotensão ortostática, hiponatremia, risco de sangramento e possíveis interações com agentes antiplaquetários, anticoagulantes e fármacos antiarrítmicos. Os antidepressivos tricíclicos geralmente não são considerados tratamento de primeira linha para pacientes com doença cardiovascular devido ao seu potencial de causar anormalidades na condução cardíaca, efeitos adversos anticolinérgicos e arritmias.
    1. Terapias anti-inflamatórias e direcionadas por mecanismo
      Intervenções anti-inflamatórias e direcionadas às mitocôndrias permanecem em investigação. O estudo CANTOS demonstrou que o canakinumabe reduziu o risco de certos eventos cardiovasculares recorrentes, mas aumentou o risco de infecção fatal.69No entanto, os desfechos psicológicos não foram avaliados, e os resultados, portanto, não sustentam o uso específico de canacimumabe em pacientes com doença psicocardiológica. As estratégias terapêuticas que visam as vias cGAS-STING e NLRP3 também permanecem em estágios iniciais, com validação inadequada em populações clínicas.

5. Gestão Digital e Longitudinal

Dispositivos vestíveis, terapêuticas digitais e monitoramento remoto podem complementar os cuidados médicos padrão e ampliar o gerenciamento além dos ambientes clínicos. Dispositivos vestíveis podem monitorar continuamente a frequência cardíaca, a atividade eletrocardiográfica, a atividade física e o sono70. A terapia cognitivo-comportamental baseada na internet com apoio de terapeuta (TCC-I) demonstrou melhorar os sintomas depressivos e a qualidade de vida, embora seus efeitos na ansiedade permaneçam inconsistentes71. As melhorias na depressão podem persistir por 6–12 meses72. A reabilitação cardíaca digital pode melhorar algumas medidas de atividade física e capacidade funcional, mas as evidências sobre os desfechos clínicos de longo prazo ainda são limitadas73. A reabilitação cardíaca baseada em smartphones também foi associada a melhorias na capacidade de exercício, comportamentos de saúde, qualidade de vida e ansiedade após intervenção coronariana percutânea (ICP)74. A intervenção eIMPACT reduziu os sintomas depressivos, mas não melhorou diversos biomarcadores de risco cardiovascular75.
As ferramentas digitais devem ser integradas aos caminhos clínicos estabelecidos de encaminhamento e tratamento, com validação adequada de dispositivos e algoritmos, proteção da privacidade dos dados, redução do divórcio digital e maior acessibilidade entre populações diversas de pacientes.

6. Posicionamento clínico e baseado em evidências das intervenções

Para facilitar a comparação clínica de estratégias de manejo, esta revisão apresenta uma síntese narrativa das intervenções de acordo com o delineamento do estudo, a consistência dos resultados e o potencial de tradução clínica (Tabela Suplementar 1). A força da evidência é categorizada como substancial, limitada ou preliminar. O papel clínico de cada intervenção é classificado como manejo ou tratamento padrão, uma intervenção adjuvante potencial, uma intervenção exploratória ou uma intervenção atualmente não recomendada como prioridade. Essas classificações têm como objetivo apenas descrever a maturidade, a consistência e o escopo das evidências disponíveis, e não níveis formais de evidência ou classes de recomendação utilizadas em diretrizes de prática clínica.

Conclusões

A doença psicocardiológica pode ser entendida como uma condição clínica na qual doenças cardiovasculares e transtornos psicológicos, particularmente ansiedade e depressão, interagem de forma bidirecional. Evidências de estudos em humanos apoiam associações entre sofrimento psicológico, disfunção autonômica, inflamação sistêmica, distúrbios metabólicos e desfechos cardiovasculares adversos. Por outro lado, mecanismos moleculares específicos, incluindo o inflamassoma NLRP3, sinalização cGAS-STING, mitofagia mediada por PINK1/Parkin e o eixo intestino–coração–cérebro, são apoiados principalmente por estudos pré-clínicos e observacionais. Esses mecanismos, portanto, ainda não podem ser considerados vias causais estabelecidas em humanos.

O atendimento clínico deve seguir um caminho integrado que conecte triagem, avaliação, intervenção, encaminhamento e acompanhamento. A terapia cardiovascular orientada por diretrizes, a psicoterapia estruturada quando clinicamente indicada, o tratamento com antidepressivos após avaliação adequada e a reabilitação cardíaca baseada em exercícios constituem os principais componentes do manejo. A psicoeducação, o apoio social, as abordagens tradicionais de reabilitação e as intervenções digitais podem oferecer suporte adicional. As terapias cardiovasculares melhoram principalmente os desfechos cardiovasculares, enquanto a psicoterapia e os antidepressivos visam principalmente os sintomas psicológicos e os prejuízos funcionais associados. A reabilitação cardíaca baseada em exercícios pode oferecer benefícios mais amplos, melhorando a capacidade funcional, o bem-estar psicológico e alguns desfechos cardiovasculares. As intervenções complementares devem complementar, e não substituir, os tratamentos cardiovasculares e psicológicos estabelecidos.

Terapias anti-inflamatórias e outras direcionadas a mecanismos específicos permanecem em fase investigacional. A inibição da IL-1β mostrou benefícios cardiovasculares em pacientes selecionados com risco inflamatório residual, mas esses achados não podem ser diretamente extrapolados para pacientes com doença psicocardiológica. As evidências que apoiam intervenções direcionadas ao NLRP3 ainda são insuficientes para uso clínico rotineiro. Estratégias que visam a sinalização cGAS-STING ou a mitofagia mediada por PINK1/Parkin permanecem amplamente restritas à pesquisa pré-clínica e translacional inicial.

Estudos futuros devem padronizar definições de doenças, critérios diagnósticos e medidas de desfecho. São necessários estudos prospectivos multicêntricos e ensaios controlados estratificados orientados por mecanismos, com avaliação separada dos desfechos psicológicos e cardiovasculares. A pesquisa deve avançar da validação de mecanismos em humanos para a qualificação de biomarcadores, avaliação de segurança e confirmação da eficácia clínica. Tais esforços podem facilitar a tradução de descobertas mecanicistas em abordagens práticas e individualizadas para o cuidado psicocardiológico.

Tabela Suplementar 1: Baseada em evidências e posicionamento clínico de intervenções-chave em psicocardio logia. A tabela resume as principais categorias de intervenção utilizadas no cuidado psicocardiológico, incluindo triagem psicológica, psicoterapia, cuidados colaborativos, reabilitação por exercício, abordagens tradicionais de reabilitação, tratamento com antidepressivos, terapias anti-inflamatórias e direcionadas a mecanismos específicos, intervenções digitais e monitoramento remoto. Para cada intervenção, são apresentadas as principais evidências e resultados, referências de apoio, o grau de maturidade das evidências e o papel clínico proposto. As evidências são classificadas como substanciais, limitadas ou preliminares, e as intervenções são posicionadas como tratamento padrão, cuidado adjuvante, terapia exploratória ou não recomendadas atualmente para uso rotineiro. Essas categorias representam uma síntese narrativa das evidências disponíveis e não constituem recomendações formais de diretrizes. Clique aqui para baixar este arquivo.

Divulgações

Os autores declaram não haver conflitos de interesses. Esta revisão baseia-se exclusivamente em estudos previamente publicados e não envolveu pesquisa nova com participantes humanos.

Agradecimentos

Os autores agradecem à Seção de Ensino e Pesquisa de Psicologia da Universidade de Medicina Chinesa de Anhui e a Miao Qing da Universidade de Medicina Chinesa de Guangzhou pela orientação e apoio. Este trabalho foi financiado pelo Projeto-Chave de Humanidades e Ciências Sociais para Instituições de Ensino Superior de 2025 do Departamento de Educação da Província de Anhui, “Mecanismos de Acoplamento e Caminhos de Otimização para o Desenvolvimento de um Sentido de Comunidade para a Nação Chinesa por meio da Pesquisa e Estudo Cultural e de Museus a partir da Perspectiva de Incorporação Cultural: Um Estudo Empírico com Base nas Práticas de Anhui–Xinjiang” (Projeto nº 2025AHGXSK30457), e pelo Programa de Despesas Operacionais para Pesquisa Básica de Instituições de Ensino Superior da Região Autônoma de Xinjiang Uigur, “Mecanismos Subjacentes e Estratégias Improvisacionais para o Fomento de um Sentido de Comunidade para a Nação Chinesa por meio de Viagens de Estudo e Pesquisa do Patrimônio Cultural a partir de uma Perspectiva de Incorporação Cultural” (Projeto nº XJEDU2026P141).

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