Todos os procedimentos com animais foram aprovados pelo Comitê de Revisão de Ética em Pesquisa Biomédica da Universidade Shanxi Datong (número de aprovação 2021029; período de validade da aprovação, agosto de 2021 a fevereiro de 2024) e foram realizados de acordo com as diretrizes institucionais para o cuidado e uso de animais de laboratório. Os reagentes e o equipamento utilizados estão listados na Tabela de Materiais.
Materiais e reagentes
Foram utilizados botões florais secos e não abertos de Styphnolobium japonicum (L.) Schott (sin. Sophora japonica L.; Fabaceae; Flos Sophorae Immaturus/Huai Mi). O material botânico foi autenticado mediante comparação com material de referência certificado de Sophorae Flos do Instituto Nacional de Controle de Alimentos e Medicamentos (NIFDC), Pequim, China (n.º do catálogo 121270; lote 121270-201403), antes da extração. Rutina (98%, CLAE) e quercetina (98%, CLAE) foram utilizadas como padrões de referência. Ang II, MLN-4760, L-NAME e valsartana foram utilizados conforme indicado. Outros reagentes e equipamentos estão listados na Tabela de Materiais.
Preparação e controle de qualidade do extrato de brotos de S. japonicum
Os botões florais foram secos em estufa a 80 °C até peso constante, moídos e peneirados em uma peneira de 85 malhas. O pó foi extraído por refluxo duas vezes com etanol 85% numa proporção de material para solvente de 1:20 (p/v) a 80 °C durante 1,5 h por extração. Os filtrados foram reunidos e concentrados sob pressão reduzida a 60 °C até obter um extrato espesso, pré-congelado a −80 °C e liofilizado por 48–72 h. O rendimento da extração foi calculado como a massa do extrato seco dividida pela massa da droga bruta seca, e o pó de SJBE aliquotado foi armazenado em condições que evitavam ciclos repetidos de congelamento-descongelamento ou exposição à umidade.
A cromatografia líquida de alta eficiência (CLAE) foi realizada utilizando equipamento dotado de detector de arranjo de fotodiodos na região UV-visível. Os analitos foram separados em uma coluna de fase reversa C18 (250 mm × 4,6 mm, 5 µm) com metanol-água (65:35, v/v) eluído isocraticamente a 1,0 mL/min. A coluna foi mantida a 35 °C, a detecção foi ajustada em 360 nm, o volume de injeção foi de 20 µL e o tempo de aquisição foi de 20 min. O extrato SJBE foi preparado a 1,0 mg/mL em metanol. Sete níveis de calibração de rutina foram preparados nas concentrações de 10 µg/mL, 25 µg/mL, 50 µg/mL, 100 µg/mL, 200 µg/mL, 300 µg/mL e 400 µg/mL, e sete níveis de calibração de quercetina foram preparados nas concentrações de 0,5 µg/mL, 1 µg/mL, 2,5 µg/mL, 5 µg/mL, 10 µg/mL, 25 µg/mL e 50 µg/mL. Padrões e amostras foram filtrados por membranas de politetrafluoretileno de 0,22 µm, os primeiros 0,5 mL do filtrado foram descartados e o restante foi transferido para frascos de CLAE. Cada nível de calibração foi injetado em duplicata e cada preparação de SJBE foi injetada em triplicata. Rutina e quercetina foram identificadas por correspondência de tempo de retenção com padrões autênticos dentro de ±2% e por espectros concordantes do arranjo de fotodiodos. Cada marcador foi quantificado por meio de curva de calibração com padrão externo, e amostras diluídas foram reanalisadas quando a resposta do detector ficou fora do intervalo de calibração aplicável.
Desempenho analítico, adequação do sistema e avaliação de lote
A linearidade foi avaliada por regressão dos quadrados mínimos da área do pico em função da concentração ao longo dos sete níveis especificados. A calibração foi aceita quando o valor de R2 foi pelo menos 0,999 e o gráfico de resíduos não apresentou tendência sistemática. O limite de detecção e o limite de quantificação foram determinados com razões sinal-ruído de aproximadamente 3 e 10, respectivamente. A especificidade foi demonstrada utilizando um branco de metanol, uma solução padrão mista e uma amostra de SJBE; foi confirmada a ausência de interferência coeluinte e a concordância dos espectros do analito com os padrões de referência.
A precisão da injeção foi avaliada utilizando seis injeções consecutivas de um padrão misto. A precisão intradia foi avaliada por meio de seis determinações realizadas no mesmo dia, e a precisão interdias foi avaliada ao longo de três dias consecutivos. A repetibilidade foi avaliada utilizando seis soluções de SJBE preparadas independentemente, e a estabilidade no amostrador automático foi avaliada em 0 h, 4 h, 8 h, 12 h e 24 h. A recuperação foi avaliada em 80%, 100% e 120% do nível do marcador nativo, utilizando três preparações independentemente adicionadas em cada nível. A precisão da injeção foi considerada aceitável com RSD da área do pico ≤2,0%; precisão, repetibilidade e estabilidade foram consideradas aceitáveis com RSD ≤3,0%; e a recuperação média foi considerada aceitável entre 95,0%–105,0%, com RSD da recuperação ≤3,0%.
Antes de cada sequência analítica, o padrão misto foi injetado seis vezes. A adequação do sistema foi aceita quando o desvio padrão relativo (RSD) do tempo de retenção foi ≤1,0%, o RSD da área do pico foi ≤2,0%, a resolução foi ≥1,5, o fator de cauda foi ≤2,0 e o número de pratos teóricos para o pico da rutina foi de pelo menos 5.000. A coluna foi reequilibrada e o teste de adequação do sistema foi repetido sempre que qualquer critério não fosse atendido.
Três lotes independentes de extração de SJBE foram preparados e analisados. O cromatograma completo em 360 nm foi registrado para cada lote, a rutina foi definida como o pico de referência, os picos comuns reprodutíveis foram alinhados e foram calculados o tempo de retenção relativo, a área relativa do pico e a similaridade do perfil completo. A consistência do perfil característico por lote foi considerada aceitável quando a similaridade foi ≥0,90, o RSD do tempo de retenção relativo dos picos comuns ≤2,0% e o RSD da área relativa do pico ≤5,0%. Os teores de rutina e quercetina foram informados para cada lote, juntamente com a média geral, desvio padrão e coeficiente de variação.
Cultura celular e tratamentos
A linhagem celular microglial BV-2 de camundongo e a linhagem celular neuronal hipotalâmica mHypoA-2/10 de camundongo foram obtidas de fontes comerciais. As células foram descongeladas a partir de estoques autenticados pelo fornecedor, expandidas por duas passagens, verificadas quanto à identidade da espécie por meio de um método de PCR específico para espécie e confirmadas como negativas para micoplasma antes dos experimentos e após o descongelamento de cada novo frasco. Células entre as passagens 3 e 20 foram utilizadas.
As células BV-2 e mHypoA-2/10 foram cultivadas em DMEM de alta glicose suplementado com 10% de soro bovino fetal e 1% de penicilina-estreptomicina a 37 °C em incubadora umidificada com 5% de CO₂. O meio foi substituído a cada 2 d, e as células foram repicadas ao atingirem 70%–80% de confluência utilizando tripsina-EDTA 0,25%. As células foram semeadas 24 h antes do tratamento, e os experimentos foram iniciados quando atingiram 70%–80% de confluência.
Para a triagem de viabilidade, as células BV-2 foram expostas ao SJBE em concentrações de 0 µg/mL, 25 µg/mL, 50 µg/mL, 100 µg/mL, 200 µg/mL ou 400 µg/mL durante 24 h. Para os experimentos inflamatórios, as células foram pré-incubadas com SJBE na concentração especificada na figura ou com rutina (50 µmol/L) durante 1 h, após o que foi adicionado Ang II (100 nmol/L) sem troca do meio, por mais 24 h. Para os experimentos de inibição da ACE2, MLN-4760 (10 µmol/L) foi adicionado 30 min antes do SJBE, seguido por Ang II 1 h após o SJBE, e todos os agentes foram mantidos durante o período de estimulação de 24 h. O SJBE foi utilizado na concentração de 100 µg/mL para os experimentos mecanicistas subsequentes. Ang II e SJBE foram preparados em meio de cultura estéril, enquanto MLN-4760 e rutina foram preparados como soluções estoque em dimetilsulfóxido. A concentração final de dimetilsulfóxido foi mantida em 0,1% (v/v) em todos os grupos aplicáveis, incluindo o controle veicular. Três experimentos independentes de cultura foram realizados, e as réplicas técnicas dentro de cada experimento foram médias.
Ensaio de viabilidade celular
Células BV-2 foram semeadas em placas de 96 poços a 5 × 103 células/poço e cultivadas por 24 h. O meio foi substituído por meio fresco contendo 0 µg/mL, 25 µg/mL, 50 µg/mL, 100 µg/mL, 200 µg/mL ou 400 µg/mL de SJBE. Após 24 h, adicionou-se 10 µL do reagente CCK-8 e as células foram incubadas a 37 °C por 1 h. A absorbância foi medida a 450 nm, e a viabilidade celular foi expressa em relação aos poços controle não tratados. Preparações independentes de cultivo foram utilizadas como repetições biológicas, e os poços técnicos foram usados apenas para média dentro do experimento.
Detecção do nível de ERO
Após o tratamento, as células BV-2 foram incubadas com meio livre de soro contendo 10 µmol/L de DCFH-DA a 37 °C, no escuro, por 30 min. As células foram lavadas duas vezes com PBS, destacadas, passadas por uma peneira celular de 40 µm e re-suspensas em PBS frio. Foram adquiridos pelo menos 10.000 eventos singletos por amostra utilizando um citômetro de fluxo, com excitação em 488 nm e canal de emissão FITC/530 ± 15 nm. A população principal de células foi selecionada com base na área de dispersão para frente e dispersão lateral, os díplos foram excluídos utilizando a área versus altura da dispersão para frente, e o limite de fluorescência foi definido com um controle não corado. Não foi necessária compensação espectral para este ensaio de uma única cor. O mesmo modelo de seleção foi aplicado a todas as amostras codificadas, e a intensidade média de fluorescência foi registrada.
Coloração TUNEL
Após o co-cultivo, as células neuronais da câmara inferior foram fixadas com paraformaldeído a 4% durante 30 min, lavadas três vezes com PBS e permeabilizadas com Triton X-100 a 0,3% em PBS por 5 min. Adicionou-se um total de 50 µL de mistura reacional TUNEL por poço, e as células foram incubadas a 37 °C, no escuro, durante 60 min. As amostras foram lavadas três vezes, os núcleos foram contra-coloridos com DAPI a 1 µg/mL por 10 min e as amostras foram montadas. Para cada um dos cinco co-cultivos preparados independentemente por grupo, três campos pré-selecionados, não sobrepostos, foram adquiridos com aumento de 200× usando configurações idênticas de exposição. Os núcleos positivos para TUNEL foram quantificados como porcentagem de núcleos positivos para DAPI, utilizando um limiar fixo no ImageJ. Os três campos foram médios para obter um valor por cultura antes da análise estatística.
Experimento de co-cultivo de neurônio–micróglia
Utilizaram-se inserts Transwell de 24 poços com membranas de policarbonato de 0,4 µm e uma área de crescimento de aproximadamente 0,33 cm2 para modelar a comunicação sem contato mediada por fatores solúveis. As células mHypoA-2/10 foram semeadas nos poços inferiores com 1 × 105 células em 600 µL de meio, e as células BV-2 foram semeadas nos inserts com 2 × 105 células em 100 µL de meio. As células foram cultivadas durante a noite antes da montagem. Ang II, SJBE, MLN-4760, rutina e seus veículos respectivos foram aplicados ao compartimento superior de BV-2 de acordo com a sequência de tratamento descrita anteriormente. Para os grupos adicionais de estresse por sódio elevado, NaCl foi adicionado ao compartimento neuronal inferior para aumentar a concentração final em 30 mmol/L. As culturas co-cultivadas montadas foram mantidas por 24 h.
O meio da câmara superior e as células BV-2 foram coletados para análises de citocinas e sinalização microgliais, enquanto o meio da câmara inferior e as células neuronais foram coletados separadamente para análises de Ang-(1-7), qPCR, imunoblotagem e TUNEL. Um par inserção–poço inferior montado foi considerado uma unidade experimental, e três experimentos independentes de co-cultura foram realizados. Esta configuração avaliou a troca de fatores solúveis, mas não pôde estabelecer a microglia como alvo direto exclusivo do SJBE. Como nenhum controle isoosmótico foi incluído, a condição de NaCl não pôde distinguir efeitos específicos do sódio de efeitos osmóticos.
Modelo animal de hipertensão
Ratos machos Wistar livres de patógenos específicos, com idade de 6 a 8 semanas e peso entre 180 e 220 g, foram obtidos de fornecedores comerciais. Três ratos foram alojados por gaiola a 22 °C ± 2 °C e umidade relativa de 50%–60%, sob ciclo claro/escuro de 12 h, com livre acesso a ração e água. A cama foi substituída duas vezes por semana, e os animais foram aclimatados por 7 dias. Os animais foram observados diariamente, e o peso corporal foi registrado duas vezes por semana. A hipertensão induzida pela deficiência de óxido nítrico foi estabelecida por meio de gavagem oral de L-NAME (40 mg/kg/dia em 0,5% de CMC-Na; 10 mL/kg) durante 3 semanas. A elegibilidade para o modelo foi definida antes da randomização como pressão arterial sistólica ≥140 mmHg em duas medições consecutivas. Este modelo reproduziu a hipertensão induzida pela deficiência de óxido nítrico e não foi específico para hipertensão neurogênica.
Agrupamento, administração e coleta de amostras
Ratos foram alocados em um grupo controle normal e uma coorte modelo com L-NAME. Após a confirmação da elegibilidade do modelo, ratos hipertensos elegíveis foram designados aos grupos veículo do modelo, SJBE 100 mg/kg/dia, 200 mg/kg/dia ou 400 mg/kg/dia, ou valsartana 10 mg/kg/dia. Todas as formulações por gavagem foram administradas uma vez ao dia em volume de 10 mL/kg, e os grupos controle receberam o mesmo volume de CMC-Na 0,5%. Seis ratos por grupo (36 ratos no total) constituíram a amostra final analisada. A inclusão inicial, óbitos e exclusões foram relatados por grupo e motivo. A gavagem diária foi mantida por 6 semanas, enquanto os grupos derivados do modelo permaneceram sob o protocolo com L-NAME.
No ponto final, os ratos foram anestesiados com pentobarbital sódico (50 mg/kg, intraperitonealmente) e a perda do reflexo de retirada dos membros foi confirmada. O sangue (4–6 mL) foi coletado da aorta abdominal em tubos com EDTA. Os ratos foram eutanasiados por exsanguinação sob anestesia profunda e perfundidos transcardiacamente com aproximadamente 200 mL de solução salina 0,9% gelada. As amostras de sangue foram centrifugadas a 2.000 × g durante 15 minutos a 4 °C, e o plasma foi armazenado a −80 °C. Os cérebros foram removidos imediatamente. Utilizando um atlas cerebral de rato, um bloco coronal abrangendo aproximadamente −1,3 mm a −2,1 mm em relação à bregma foi preparado, e os núcleos paraventriculares bilaterais (PVN) foram microdissecados a aproximadamente 0,3–0,6 mm laterais à linha média e 7,4–8,2 mm ventrais à superfície do crânio. O tecido foi congelado imediatamente para análises de RNA e proteína ou incluído para preparação de cortes congelados de 20 µm.
Randomização, ocultação da alocação, mascaramento e critérios de exclusão
Ratos hipertensos elegíveis foram estratificados por peso corporal e pressão arterial sistólica basal e alocados usando uma lista de randomização por blocos gerada por computador, com blocos de seis. Um pesquisador que não realizou a administração de fármacos ou a avaliação de desfechos gerou a sequência, preparou códigos de grupo sequenciais e manteve a lista de alocação oculta até que todos os animais atendessem aos critérios de elegibilidade. O animal foi considerado a unidade experimental para os desfechos de pressão arterial, moleculares, bioquímicos e histológicos.
Formulações para gavagem, tubos de amostra, alíquotas de tecido, cortes, imagens e placas de ensaio foram rotulados com códigos aleatórios de três dígitos por animal. Os pesquisadores responsáveis pelas medições de pressão arterial, densitometria, ELISA, aquisição de imagens e análise de imagens estavam cegos quanto à alocação do tratamento. O código foi revelado somente após a conclusão dos controles de qualidade pré-especificados e da análise primária. Os animais foram excluídos apenas devido à morte não relacionada ao tratamento, doença grave ou lesão, perda de peso corporal >20%, falha na gavagem, falha na indução do modelo, traçados inadequados do manguito caudal após o procedimento de repetição, perda de amostra ou falha comprovada no ensaio. Todas as exclusões foram relatadas por grupo e motivo. Como não havia cálculo prévio de poder estatístico disponível, n = 6/grupo foi considerado uma amostra exploratória mecanicista.
Medição da pressão arterial com manguito caudal
A pressão arterial foi medida usando um sistema de manguito caudal não invasivo em uma sala tranquila entre 09:00 e 12:00. Os ratos foram habituados por 5 dias consecutivos com colocação no restritor por 15 min/dia. Em cada dia de medição, os animais foram aquecidos a 33 °C ± 1 °C por 10 min, seguidos por mais 5 min no restritor. Os primeiros cinco ciclos de inflação-desinflação foram descartados, e foram registrados 10–15 ciclos adicionais. Uma sessão foi aceita quando pelo menos cinco leituras tecnicamente válidas apresentaram coeficiente de variação ≤10%. O valor da pressão arterial por animal foi calculado como a média das leituras válidas. Quando esse critério não foi atendido, o animal foi descansado por 10 min, e um conjunto de ciclos foi repetido. Se o critério permanecesse inatingido, a sessão foi repetida no dia seguinte, e a sessão original foi registrada como ausente, em vez de remover seletivamente leituras individuais. As medições com manguito caudal forneceram estimativas intermitentes da pressão arterial e não forneceram telemetria contínua.
ELISA
Os sobrenadantes de cultivo celular, os sobrenadantes de homogenato de NPV e o plasma foram processados utilizando kits de ensaio compatíveis com o analito e a espécie: TNF-α de camundongo, IL-1β de camundongo, IL-6 de camundongo, TNF-α de rato, IL-1β de rato, Ang-(1-7) e norepinefrina. Os sobrenadantes celulares foram clarificados a 1.000 × g durante 10 min a 4 °C. O tecido do NPV foi homogeneizado na proporção de 1:9 (p/v) em PBS gelado contendo inibidores de protease e centrifugado a 12.000 × g durante 15 min a 4 °C. O plasma foi descongelado apenas uma vez, sobre gelo. Os reagentes foram levados à temperatura ambiente por 30 min. Um volume de 100 µL de padrões e amostras foi adicionado em duplicata técnica e incubado por 2 h a 37 °C, seguido por cinco lavagens com 300 µL de tampão de lavagem. Posteriormente, adicionou-se 100 µL de anticorpo de detecção biotinilado e incubou-se por 1 h a 37 °C. As placas foram lavadas cinco vezes, seguido da adição de 100 µL de conjugado de peroxidase do rabo de cavalo e incubação por 30 min a 37 °C. Após outra etapa de lavagem, adicionou-se 90 µL de substrato TMB, e as placas foram desenvolvidas por 15 min no escuro. Um volume de 50 µL de solução de parada foi então adicionado, e a absorbância foi medida a 450 nm dentro de 5 min utilizando um leitor de microplacas. As concentrações foram calculadas utilizando uma curva padrão logística de quatro parâmetros. As medições em duplicata foram aceitas quando o coeficiente de variação foi ≤15%; amostras fora do intervalo calibrado foram diluídas e reensaiadas.
PCR Quantitativa em Tempo Real
O RNA total foi extraído de células ou tecido do núcleo paraventricular utilizando o reagente TRIzol. A pureza do RNA foi avaliada pela razão A260/A280, e 1 µg de RNA foi utilizado para a síntese de cDNA com o pré-mistura de transcrição reversa Evo M-MLV. Cada reação de qPCR de 20 µL continha 10 µL de mix mestre 2× SYBR Green, 0,4 µL de cada iniciador (sentido e antissentido) a 10 µmol/L, 2 µL de cDNA diluído e 7,2 µL de água livre de nucleases. As reações foram realizadas em triplicata técnica em um sistema de detecção de PCR em tempo real. As condições de ciclagem foram 95 °C por 30 s, seguidas por 40 ciclos de 95 °C por 5 s e 60 °C por 30 s. Uma curva de dissociação foi subsequentemente gerada de 65 °C a 95 °C em incrementos de 0,5 °C. Foram incluídos controles sem molde e sem transcrição reversa. Um ensaio foi aceito somente quando foi observado um único pico de dissociação e uma eficiência da curva padrão entre 90% e 110%. A expressão gênica relativa foi calculada pelo método 2⁻ΔΔCt utilizando Gapdh como gene de referência. As sequências dos iniciadores utilizadas no estudo estão listadas na Tabela 1.
Western blot
A proteína total foi extraída de células ou tecido do NVP utilizando tampão RIPA gelado contendo inibidores de protease e fosfatase. Os lisados foram clarificados a 12.000 × g durante 15 min a 4 °C, e a concentração proteica foi determinada utilizando um ensaio BCA. Um total de 30 µg de proteína por poço foi carregado em um gel de poliacrilamida SDS a 8%–12%, escolhido de acordo com o peso molecular da proteína-alvo, e transferido para uma membrana de PVDF de 0,45 µm a 300 mA durante 90 min em gelo. As membranas foram bloqueadas por 1 h à temperatura ambiente em albumina sérica bovina a 5% para fosfoproteínas ou leite desnatado a 5% para outros alvos. Os anticorpos primários foram incubados durante a noite a 4 °C nas diluições especificadas na Tabela de Materiais, incluindo o anticorpo contra CREB total. As membranas foram lavadas três vezes por 10 min com TBST e incubadas com o anticorpo secundário conjugado à peroxidase de rábano (1:5.000) por 1 h à temperatura ambiente, seguido de lavagens adicionais. As bandas foram detectadas por quimiluminescência aumentada utilizando exposições não saturadas. A densidade das bandas foi quantificada utilizando o ImageJ. As fosfoproteínas foram normalizadas em relação à proteína total correspondente, enquanto as outras proteínas-alvo foram normalizadas em relação à GAPDH.
Coloração por imunofluorescência
Seções coronais congeladas (20 µm) através do NPV foram preparadas a partir de aproximadamente −1,3 a −2,1 mm em relação ao bregma. Três seções anatomicamente correspondentes por rato foram selecionadas em intervalos de 120 µm. As seções foram equilibradas por 20 min à temperatura ambiente, lavadas três vezes com PBS, e bloqueadas e permeabilizadas com Triton X-100 0,3% e soro de cabra 5% por 1 h. As seções foram incubadas com anticorpo primário Iba-1 ou c-Fos durante a noite a 4 °C, lavadas e incubadas com o anticorpo secundário fluorescente apropriado por 1 h à temperatura ambiente no escuro. Os núcleos foram contra-coloridos com DAPI por 10 min. Imagens bilaterais do NPV foram adquiridas com aumento de 200× usando um microscópio de fluorescência invertido, mantendo-se configurações idênticas de exposição e ganho dentro de cada marcador. Um limiar pré-definido do ImageJ foi aplicado a imagens codificadas, e a área positiva para Iba-1 ou os núcleos positivos para c-Fos foram quantificados. As medições das três seções foram médias para obter um valor por animal.
Segurança e descarte de resíduos
Metanol, etanol, paraformaldeído, DCFH-DA, reagentes para eletroforese e tecidos animais foram manipulados de acordo com os procedimentos institucionais de segurança química e biossegurança. Solventes voláteis e paraformaldeído foram manipulados em capela química certificada, e equipamentos de proteção individual apropriados foram utilizados. Os resíduos de solventes orgânicos livres de halogênio e os resíduos contendo formaldeído foram segregados, os resíduos biológicos foram descontaminados, e as pontas cortantes e as carcaças animais foram descartadas por meio de rotas institucionais aprovadas. As categorias locais de resíduos e os procedimentos de emergência foram confirmados antes do uso.
Análise estatística
Os dados foram apresentados como média ± desvio padrão e analisados utilizando software estatístico e de geração de gráficos. A preparação independente de culturas ou o animal foi utilizado como unidade experimental biológica, e as poças técnicas, campos ou medições repetidas foram médias dentro de cada unidade antes da inferência estatística. As suposições de distribuição e os padrões de variância foram avaliados antes das análises paramétricas. Conjuntos de dados de pontos finais com múltiplos grupos foram analisados usando análise de variância unidirecional seguida por comparações ajustadas para multiplicidade de Tukey. A pressão arterial sistólica longitudinal foi apresentada descritivamente como média ± desvio padrão, e os resultados finais da pressão arterial foram analisados usando análise de variância unidirecional com ajuste de Tukey. Valores p ajustados, diferenças médias e intervalos de confiança de 95% foram relatados. Um valor p bilateral < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo, e todas as exclusões e valores ausentes foram relatados.