Anemia Ferropriva na Gravidez: Status e Fatores Contribuintes entre Mulheres no Norte de Asir, Arábia Saudita

Resumo

Este estudo avaliou a prevalência e os fatores de risco da anemia por deficiência de ferro entre mulheres grávidas em Bisha, Arábia Saudita. A DFI era comum no segundo trimestre e estava associada à residência em área rural, histórico familiar e baixa ingestão de carne vermelha, aves e frutas cítricas. As mulheres afetadas frequentemente apresentavam fadiga e tontura.

Resumo

A anemia por deficiência de ferro (ADF) é um distúrbio nutricional comum durante a gravidez e está associada a desfechos adversos maternos e fetais. Além dos marcadores hematológicos, compreender os fatores sociodemográficos, dietéticos e clínicos relacionados é importante para a prevenção.

Este estudo teve como objetivo avaliar o estado do ferro e examinar as associações entre características sociodemográficas, hábitos alimentares, fatores clínicos e a anemia ferropriva (IDA) entre mulheres grávidas em Bisha, Arábia Saudita. Um estudo transversal foi conduzido de dezembro de 2022 a maio de 2023 no Hospital Materno e Pediátrico de Bisha. O estudo incluiu 135 mulheres grávidas e 65 controles não grávidas. Os dados foram coletados por meio de um questionário validado que abrangia demografia, dieta e histórico clínico. Amostras sanguíneas foram analisadas para medir hemoglobina, ferro sérico, ferritina, capacidade total e não saturada de ligação ao ferro e saturação da transferrina. A regressão logística multivariada identificou fatores de risco independentes para a IDA. A IDA apresentou alta prevalência entre mulheres grávidas, especialmente no segundo trimestre. Em comparação com os controles, as mulheres afetadas tinham níveis mais baixos de hemoglobina, ferro sérico, ferritina e saturação da transferrina, e maior capacidade de ligação ao ferro. A ingestão reduzida de carne vermelha, aves e frutas cítricas, residência em área rural e histórico familiar de anemia estiveram independentemente associados à IDA. Fadiga e tontura foram mais comuns entre as mulheres afetadas.

Introdução

A anemia é definida como uma redução na concentração de hemoglobina, que em casos graves compromete a entrega de oxigênio aos órgãos vitais¹. Afeta indivíduos de todas as faixas etárias, embora lactentes e mulheres grávidas sejam particularmente vulneráveis¹. A anemia leve pode permanecer assintomática, enquanto as formas moderadas a graves geralmente se apresentam com fadiga, fraqueza, tontura e palidez. Quando não tratada, a anemia está associada à redução da capacidade física, desenvolvimento cognitivo prejudicado, maior suscetibilidade a infecções na infância e desfechos maternos e fetais desfavoráveis durante a gravidez^2,3. A anemia por deficiência de ferro (ADF), o tipo mais comum de anemia, surge devido ao esgotamento das reservas de ferro, resultando em diminuição da síntese de hemoglobina^4,5. É reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como o distúrbio nutricional mais prevalente no mundo e na Região do Mediterrâneo Oriental (RMO)⁶. Estima-se que 149 milhões de pessoas na RMO sejam afetadas pela deficiência de ferro ou anemia, incluindo aproximadamente 83 milhões de mulheres^6,7. Nos países do Golfo, a prevalência de anemia entre mulheres em idade reprodutiva varia de 15% a 48%⁸. Na Arábia Saudita, a ADF representa um problema importante de saúde pública, com taxas de prevalência relatadas entre 28% e 42%⁹. Uma pesquisa realizada com alunas em Riade relatou uma prevalência de 40,5% entre adolescentes de 16 a 18 anos¹⁰. A redução do impacto da ADF entre mulheres em idade fértil permanece uma prioridade crítica de saúde, pois está fortemente associada ao aumento da morbidade materna, mortalidade pré-natal e desfechos fetais adversos^4,5.

Globalmente, a anemia tem recebido considerável atenção dentro das iniciativas de saúde pública. A OMS e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) estabeleceram metas para eliminar a deficiência de ferro até o ano 2000, e a Conferência Internacional sobre Nutrição de 1992 enfatizou a redução da anemia ferropriva em mulheres em idade reprodutiva em um terço em comparação com os níveis de 1990^6,11. Apesar desses esforços internacionais, a anemia ferropriva continua a representar um desafio significativo para a saúde, particularmente em países de baixa e média renda, onde deficiências nutricionais e acesso limitado a serviços de saúde são comuns. A etiologia da anemia ferropriva é multifatorial. O consumo inadequado de alimentos ricos em ferro permanece uma das principais causas em nível global e frequentemente é agravado pela reduzida absorção de ferro devido a inibidores dietéticos, como o chá^12,13. Entre mulheres em idade reprodutiva, a perda excessiva de sangue menstrual é um fator contribuinte frequente, enquanto distúrbios gastrointestinais são mais comumente implicados em mulheres pós-menopausa e homens¹⁴. Durante a gravidez, as necessidades fisiológicas aumentadas de ferro elevam ainda mais a probabilidade de deficiência, especialmente quando as reservas de ferro antes da concepção são insuficientes^6,11.

Evidências locais reforçam a carga da anemia ferropriva na Arábia Saudita; no entanto, a maioria dos estudos concentrou-se em crianças, adolescentes ou mulheres em geral, e não especificamente em mulheres grávidas. Um estudo recente conduzido em Bisha relatou altas taxas de anemia entre crianças com menos de 10 anos de idade e entre mulheres, mas as gestantes foram excluídas da análise¹⁵. Essa lacuna nas evidências é significativa, pois a gravidez é um período de maior vulnerabilidade à deficiência de ferro, com implicações importantes para a saúde materna e neonatal¹⁶. Diante da magnitude do problema e da pesquisa limitada voltada para mulheres grávidas na região norte de Asir, é necessária uma investigação mais aprofundada. Analisar a prevalência de anemia ferropriva nessa população e identificar os fatores associados a ela, como idade, escolaridade, local de residência, práticas alimentares e histórico familiar, é fundamental para orientar estratégias adequadas de prevenção e intervenção.

Com base na alta prevalência de AID relatada entre mulheres grávidas na Arábia Saudita e na influência de fatores sociodemográficos, dietéticos e obstétricos no estado de ferro materno, este estudo formulou a hipótese de que a anemia por deficiência de ferro é altamente prevalente entre mulheres grávidas no norte de Asir e está associada a fatores de risco nutricionais e demográficos modificáveis. Assim, o presente estudo teve como objetivo avaliar o estado de ferro e examinar os fatores associados à deficiência de ferro entre mulheres grávidas atendidas no Hospital Materno e Infantil de Bisha, no norte de Asir, Arábia Saudita.

Protocolo

Declaração ética: O estudo foi realizado de acordo com as diretrizes institucionais e os princípios éticos da Declaração de Helsinque. A aprovação ética foi obtida pelo Comitê de Ética da Universidade de Bisha (UBCOM-RELOC), com o número de aprovação H-06-BH-087/(0802.23). A participação foi voluntária, e o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes da inscrição. Os materiais, equipamentos e procedimentos analíticos utilizados no estudo são resumidos na Tabela de Materiais.

Desenho do estudo e local
Um estudo transversal retrospectivo foi conduzido na Maternidade e Hospital Pediátrico em Bisha, Arábia Saudita, entre dezembro de 2022 e maio de 2023, para avaliar o estado de ferro e examinar os fatores associados à deficiência de ferro entre mulheres grávidas na Região Norte de Asir.

População estudada e metodologia de amostragem
Um total de 200 participantes foram incluídas, incluindo 135 mulheres grávidas que frequentavam clínicas de pré-natal de rotina e 65 mulheres não grávidas pareadas por idade, que serviram como grupo controle. As participantes foram recrutadas de clínicas ambulatoriais por meio de amostragem por conveniência durante o período do estudo. Mulheres elegíveis que compareceram durante o horário de funcionamento da clínica foram abordadas consecutivamente, e o recrutamento continuou até que o tamanho amostral alvo fosse atingido. Para reduzir o possível viés de seleção dentro desse contexto, os controles foram pareados por idade utilizando amostragem aleatória simples entre as participantes elegíveis não grávidas que frequentavam a clínica.

Mulheres grávidas eram elegíveis para inclusão se tivessem 18 anos ou mais e apresentassem uma gestação com idade gestacional entre 12 e 36 semanas. Os participantes elegíveis foram recrutados independentemente do seu estado de ferro e posteriormente classificados como mulheres grávidas com DA ou sem DA com base nos resultados laboratoriais. De acordo com os critérios da OMS, anemia durante a gravidez foi definida como concentrações de hemoglobina (Hb) < 11,0 g/dL durante o primeiro e terceiro trimestres e < 10,5 g/dL durante o segundo trimestre. A DA foi diagnosticada em mulheres que atenderam ao limiar específico de Hb na gravidez e apresentaram evidência de deficiência de ferro, incluindo ferritina sérica < 15 ng/mL, ferro sérico < 10 µmol/L e capacidade total de ligação ao ferro (CTLF) ≥ 68 µmol/L^17,18. Mulheres grávidas que não atenderam a esses critérios diagnósticos foram classificadas como grupo de grávidas sem DA. Mulheres não grávidas em idade reprodutiva, sem gravidez atual e sem distúrbios hematológicos conhecidos, serviram como grupo controle. Os critérios de exclusão para ambos os grupos incluíram histórico documentado de condições crônicas ou sistêmicas associadas a alterações no metabolismo do ferro ou estado inflamatório, como doença renal crônica, distúrbios autoimunes, neoplasia, síndrome do intestino irritável, doença hepática crônica ou distúrbios hereditários do ferro (por exemplo, hemocromatose). Mulheres com infecções agudas no momento da coleta, aquelas que tinham recebido terapia com ferro intravenoso ou transfusões sanguíneas nos três meses anteriores e aquelas em tratamento imunossupressor de longo prazo também foram excluídas. O índice de massa corporal (IMC) e a etnia foram registrados para todos os participantes; no entanto, essas variáveis não foram utilizadas como critérios de exclusão e foram consideradas, em vez disso, como covariáveis potenciais na análise.

Determinação do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando um software epidemiológico para cálculo de amostra¹⁹, com base em uma prevalência esperada de AID entre mulheres grávidas na Arábia Saudita de 40%⁶, com nível de confiança de 95% e margem de erro de 5%. O tamanho mínimo necessário da amostra foi estimado em 182 participantes; portanto, um total de 200 participantes foram recrutados para aumentar a precisão estatística.

Coleta de dados
Questionário
Os dados foram coletados utilizando um questionário estruturado e validado. O questionário foi desenvolvido após uma revisão extensiva da literatura e avaliado por um painel de especialistas na área, incluindo obstetras, nutricionistas e epidemiologistas, para garantir a validade do conteúdo. Um estudo-piloto envolvendo 20 participantes, que não foram incluídos na análise final, foi realizado para avaliar clareza, confiabilidade e viabilidade. A consistência interna do questionário foi aceitável, com alfa de Cronbach de 0,81.

O questionário final consistiu em três seções que compreendem um total de 35 itens (Arquivo Suplementar 1):

Seção 1 (Dados sociodemográficos, 10 itens): idade, nível educacional, ocupação, local de residência, nacionalidade e histórico familiar de anemia.

Seção 2 (Hábitos alimentares, 12 itens): frequência de consumo de alimentos ricos em ferro (carne vermelha, carne branca, peixe, vegetais e cereais fortificados), ingestão de chá e café, e regime alimentar. As variáveis dietéticas foram selecionadas a priori com base em sua relevância comprovada para a ingestão de ferro, biodisponibilidade de ferro e fatores dietéticos que podem influenciar a absorção de ferro. O questionário incluiu as principais fontes dietéticas de ferro, como carne vermelha, aves, peixe, vegetais folhosos verdes e cereais fortificados. Alimentos ricos em vitamina C, especialmente frutas cítricas, foram avaliados porque a vitamina C pode aumentar a absorção de ferro não-heme. Em contraste, o consumo de chá e café foi avaliado porque os polifenóis dietéticos podem inibir a absorção de ferro não-heme quando ingeridos junto ou próximo às refeições. O regime alimentar e o consumo de fast-food também foram avaliados para indicar padrões alimentares gerais e adequação nutricional. Os itens dietéticos selecionados foram baseados na literatura revisada durante o desenvolvimento do questionário e posteriormente avaliados por especialistas em obstetrícia, nutrição e epidemiologia quanto à validade de conteúdo.

Seção 3 (Histórico clínico e sintomas, 13 itens): idade gestacional, paridade, histórico de transfusão sanguínea, fadiga, tontura, febre e outros sintomas comumente associados à anemia.

Avaliação bioquímica
Para cada participante, foi coletada uma amostra de sangue venoso de 5 mL após jejum noturno. As amostras foram centrifugadas a 2000 × g durante 15 minutos para separação do soro, que foi analisado imediatamente. A concentração de hemoglobina foi medida utilizando um analisador hematológico automatizado e expressa em gramas por decilitro (g/dL). Os níveis séricos de ferritina foram avaliados por meio de imunoensaio com eletroquimioluminescência (ECLIA) em um analisador imunoenzimático automatizado e expressos em nanogramas por mililitro (ng/mL). O ferro sérico, a capacidade total de ligação ao ferro (TIBC) e a capacidade de ligação ao ferro não saturada (UIBC) foram determinados por método colorimétrico em um analisador bioquímico automatizado, com resultados expressos em micromol por litro (µmol/L). A saturação da transferrina (TR-SAT) foi calculada como a razão entre o ferro sérico e a TIBC multiplicada por 100 e expressa como uma porcentagem.

Estatísticas e análises de dados
Os dados foram codificados e analisados utilizando software padronizado de análise estatística. Estatísticas descritivas, incluindo médias, desvios padrão e porcentagens, foram utilizadas para resumir variáveis sociodemográficas, dietéticas, clínicas e bioquímicas. As comparações entre grupos foram realizadas utilizando o teste t de Student não pareado ou análise de variância de um fator (ANOVA), conforme apropriado. A significância estatística foi definida como p < 0,05. As representações gráficas foram produzidas com auxílio de software de análise estatística e geração de gráficos.

Para examinar os fatores independentemente associados à DFI, foi aplicado um modelo de regressão logística multivariada. O status de DFI foi definido como a variável dependente binária (DFI = 1, não DFI/controle = 0). As variáveis independentes foram selecionadas a priori com base na plausibilidade biológica e em evidências de estudos anteriores, incluindo características sociodemográficas (residência, histórico familiar de anemia), estado fisiológico (gravidez) e variáveis dietéticas (ingestão de carne vermelha, aves e frutas cítricas).

As variáveis categóricas foram codificadas usando variáveis dummy, e as variáveis de ingestão alimentar foram classificadas como baixas ou adequadas com base na frequência relatada de consumo (≤2 vezes por semana versus >2 vezes por semana). Todas as variáveis selecionadas foram inseridas simultaneamente no modelo de regressão para estimar suas associações independentes, levando em conta possíveis fatores de confusão. Foram relatadas razões de chances ajustadas (ORs) com intervalos de confiança de 95% (ICs), em que ORs maiores que 1 indicavam maior probabilidade de AID. Um resumo visual das ORs e dos ICs de 95% correspondentes foi apresentado por meio de um gráfico de floresta gerado em software de planilha eletrônica.

Resultados

População do estudo e características dos participantes
Um total de 200 mulheres foram incluídas no estudo, incluindo 135 mulheres grávidas e 65 controles não grávidas. Entre as mulheres grávidas, 91 (67,4%) foram diagnosticadas com AID, enquanto 44 (32,6%) não apresentaram evidência de AID.

Resultados baseados em questionários
Características sociodemográficas
Entre as mulheres grávidas com DA, a maioria tinha entre 20 e 40 anos (...

Discussão

A anemia por deficiência de ferro (ADF) continua sendo uma importante preocupação global de saúde pública, especialmente entre mulheres grávidas. Alterações fisiológicas durante a gravidez, incluindo a expansão do volume plasmático e o aumento das necessidades fetais de ferro, contribuem para a diminuição do status materno de ferro à medida que a gestação progride. O volume plasmático materno geralmente aumenta em aproximadamente 40–50%, resultando em hemodiluição fisiológica e redução da concentração de hemoglobina, ape...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Tubos de coleta de sangue Vacutainer de 5 mL	Becton, Dickinson and Company (BD), Franklin Lakes, NJ, EUA	https://www.bd.com/en-us/products-and-solutions/products?query=5+mL+Vacutainer+Blood+Collection+Tubes	Utilizados para coleta de amostras de sangue venoso.
Analisador Modular Cobas 8000	Roche Diagnostics, Basileia, Suíça	Cobas 8000	Utilizado para análises de ferritina sérica, ferro sérico, CBT e CUIB.
Kit de Reagentes Ferritina ECLIA	Roche Diagnostics, Basileia, Suíça	https://diagnostics.roche.com/global/en/products/lab/elecsys-ferritin-cps-000468.html	Ensaio imunoenzimático por eletroquimioluminescência para determinação de ferritina sérica.
GraphPad Prism	GraphPad Software, San Diego, CA, EUA	Versão 9	Utilizado para apresentação gráfica dos resultados.
IBM SPSS Statistics	IBM Corporation, Armonk, NY, EUA	Versão 26.0	Utilizado para análises estatísticas.
Kit de Reagentes Colorimétricos para Ferro	Roche Diagnostics, Basileia, Suíça	https://custombiotech.roche.com/global/en/products/cb/iron-bio-ht-3810349.html	Utilizado para medição de ferro sérico.
Centrífuga de Laboratório	Laboratório Clínico Hospitalar	N/A	Utilizada para separar o soro a 2000 × g durante 15 min.
Microsoft Excel	Microsoft Corporation, Redmond, WA, EUA	Microsoft 365 (ou versão aplicável)	Utilizado para gerar o gráfico em floresta e organizar os dados do estudo.
OpenEpi Versão 3.01	OpenEpi	Versão 3.01	Utilizado para cálculo do tamanho da amostra.
Questionário estruturado (Arquivo Suplementar 1)	Desenvolvido pelos autores	N/A	Questionário desenvolvido especificamente para este estudo com o objetivo de coletar dados sociodemográficos, dietéticos e clínicos.
Analisador Hematológico Sysmex XN-1000	Sysmex Corporation, Kobe, Japão	XN-1000	Utilizado para medição de hemoglobina.
Kit de Reagentes Colorimétricos para CBT/CUIB	Roche Diagnostics, Basileia, Suíça	https://diagnostics.roche.com/global/en/products/lab/uibc-cps-000266.html	Utilizado para determinação de CBT e CUIB.