Este estudo avaliou a prevalência e os fatores de risco da anemia por deficiência de ferro entre mulheres grávidas em Bisha, Arábia Saudita. A DFI era comum no segundo trimestre e estava associada à residência em área rural, histórico familiar e baixa ingestão de carne vermelha, aves e frutas cítricas. As mulheres afetadas frequentemente apresentavam fadiga e tontura.
Artigo de investigação
Anemia Ferropriva na Gravidez: Status e Fatores Contribuintes entre Mulheres no Norte de Asir, Arábia Saudita
Neste artigo
Resumo
Resumo
A anemia por deficiência de ferro (ADF) é um distúrbio nutricional comum durante a gravidez e está associada a desfechos adversos maternos e fetais. Além dos marcadores hematológicos, compreender os fatores sociodemográficos, dietéticos e clínicos relacionados é importante para a prevenção.
Este estudo teve como objetivo avaliar o estado do ferro e examinar as associações entre características sociodemográficas, hábitos alimentares, fatores clínicos e a anemia ferropriva (IDA) entre mulheres grávidas em Bisha, Arábia Saudita. Um estudo transversal foi conduzido de dezembro de 2022 a maio de 2023 no Hospital Materno e Pediátrico de Bisha. O estudo incluiu 135 mulheres grávidas e 65 controles não grávidas. Os dados foram coletados por meio de um questionário validado que abrangia demografia, dieta e histórico clínico. Amostras sanguíneas foram analisadas para medir hemoglobina, ferro sérico, ferritina, capacidade total e não saturada de ligação ao ferro e saturação da transferrina. A regressão logística multivariada identificou fatores de risco independentes para a IDA. A IDA apresentou alta prevalência entre mulheres grávidas, especialmente no segundo trimestre. Em comparação com os controles, as mulheres afetadas tinham níveis mais baixos de hemoglobina, ferro sérico, ferritina e saturação da transferrina, e maior capacidade de ligação ao ferro. A ingestão reduzida de carne vermelha, aves e frutas cítricas, residência em área rural e histórico familiar de anemia estiveram independentemente associados à IDA. Fadiga e tontura foram mais comuns entre as mulheres afetadas.
Introdução
A anemia é definida como uma redução na concentração de hemoglobina, que em casos graves compromete a entrega de oxigênio aos órgãos vitais1. Afeta indivíduos de todas as faixas etárias, embora lactentes e mulheres grávidas sejam particularmente vulneráveis1. A anemia leve pode permanecer assintomática, enquanto as formas moderadas a graves geralmente se apresentam com fadiga, fraqueza, tontura e palidez. Quando não tratada, a anemia está associada à redução da capacidade física, desenvolvimento cognitivo prejudicado, maior suscetibilidade a infecções na infância e desfechos maternos e fetais desfavoráveis durante a gravidez2,3. A anemia por deficiência de ferro (ADF), o tipo mais comum de anemia, surge devido ao esgotamento das reservas de ferro, resultando em diminuição da síntese de hemoglobina4,5. É reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como o distúrbio nutricional mais prevalente no mundo e na Região do Mediterrâneo Oriental (RMO)6. Estima-se que 149 milhões de pessoas na RMO sejam afetadas pela deficiência de ferro ou anemia, incluindo aproximadamente 83 milhões de mulheres6,7. Nos países do Golfo, a prevalência de anemia entre mulheres em idade reprodutiva varia de 15% a 48%8. Na Arábia Saudita, a ADF representa um problema importante de saúde pública, com taxas de prevalência relatadas entre 28% e 42%9. Uma pesquisa realizada com alunas em Riade relatou uma prevalência de 40,5% entre adolescentes de 16 a 18 anos10. A redução do impacto da ADF entre mulheres em idade fértil permanece uma prioridade crítica de saúde, pois está fortemente associada ao aumento da morbidade materna, mortalidade pré-natal e desfechos fetais adversos4,5.
Globalmente, a anemia tem recebido considerável atenção dentro das iniciativas de saúde pública. A OMS e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) estabeleceram metas para eliminar a deficiência de ferro até o ano 2000, e a Conferência Internacional sobre Nutrição de 1992 enfatizou a redução da anemia ferropriva em mulheres em idade reprodutiva em um terço em comparação com os níveis de 19906,11. Apesar desses esforços internacionais, a anemia ferropriva continua a representar um desafio significativo para a saúde, particularmente em países de baixa e média renda, onde deficiências nutricionais e acesso limitado a serviços de saúde são comuns. A etiologia da anemia ferropriva é multifatorial. O consumo inadequado de alimentos ricos em ferro permanece uma das principais causas em nível global e frequentemente é agravado pela reduzida absorção de ferro devido a inibidores dietéticos, como o chá12,13. Entre mulheres em idade reprodutiva, a perda excessiva de sangue menstrual é um fator contribuinte frequente, enquanto distúrbios gastrointestinais são mais comumente implicados em mulheres pós-menopausa e homens14. Durante a gravidez, as necessidades fisiológicas aumentadas de ferro elevam ainda mais a probabilidade de deficiência, especialmente quando as reservas de ferro antes da concepção são insuficientes6,11.
Evidências locais reforçam a carga da anemia ferropriva na Arábia Saudita; no entanto, a maioria dos estudos concentrou-se em crianças, adolescentes ou mulheres em geral, e não especificamente em mulheres grávidas. Um estudo recente conduzido em Bisha relatou altas taxas de anemia entre crianças com menos de 10 anos de idade e entre mulheres, mas as gestantes foram excluídas da análise15. Essa lacuna nas evidências é significativa, pois a gravidez é um período de maior vulnerabilidade à deficiência de ferro, com implicações importantes para a saúde materna e neonatal16. Diante da magnitude do problema e da pesquisa limitada voltada para mulheres grávidas na região norte de Asir, é necessária uma investigação mais aprofundada. Analisar a prevalência de anemia ferropriva nessa população e identificar os fatores associados a ela, como idade, escolaridade, local de residência, práticas alimentares e histórico familiar, é fundamental para orientar estratégias adequadas de prevenção e intervenção.
Com base na alta prevalência de AID relatada entre mulheres grávidas na Arábia Saudita e na influência de fatores sociodemográficos, dietéticos e obstétricos no estado de ferro materno, este estudo formulou a hipótese de que a anemia por deficiência de ferro é altamente prevalente entre mulheres grávidas no norte de Asir e está associada a fatores de risco nutricionais e demográficos modificáveis. Assim, o presente estudo teve como objetivo avaliar o estado de ferro e examinar os fatores associados à deficiência de ferro entre mulheres grávidas atendidas no Hospital Materno e Infantil de Bisha, no norte de Asir, Arábia Saudita.
Protocolo
Declaração ética: O estudo foi realizado de acordo com as diretrizes institucionais e os princípios éticos da Declaração de Helsinque. A aprovação ética foi obtida pelo Comitê de Ética da Universidade de Bisha (UBCOM-RELOC), com o número de aprovação H-06-BH-087/(0802.23). A participação foi voluntária, e o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes da inscrição. Os materiais, equipamentos e procedimentos analíticos utilizados no estudo são resumidos na Tabela de Materiais.
Desenho do estudo e local
Um estudo transversal retrospectivo foi conduzido na Maternidade e Hospital Pediátrico em Bisha, Arábia Saudita, entre dezembro de 2022 e maio de 2023, para avaliar o estado de ferro e examinar os fatores associados à deficiência de ferro entre mulheres grávidas na Região Norte de Asir.
População estudada e metodologia de amostragem
Um total de 200 participantes foram incluídas, incluindo 135 mulheres grávidas que frequentavam clínicas de pré-natal de rotina e 65 mulheres não grávidas pareadas por idade, que serviram como grupo controle. As participantes foram recrutadas de clínicas ambulatoriais por meio de amostragem por conveniência durante o período do estudo. Mulheres elegíveis que compareceram durante o horário de funcionamento da clínica foram abordadas consecutivamente, e o recrutamento continuou até que o tamanho amostral alvo fosse atingido. Para reduzir o possível viés de seleção dentro desse contexto, os controles foram pareados por idade utilizando amostragem aleatória simples entre as participantes elegíveis não grávidas que frequentavam a clínica.
Mulheres grávidas eram elegíveis para inclusão se tivessem 18 anos ou mais e apresentassem uma gestação com idade gestacional entre 12 e 36 semanas. Os participantes elegíveis foram recrutados independentemente do seu estado de ferro e posteriormente classificados como mulheres grávidas com DA ou sem DA com base nos resultados laboratoriais. De acordo com os critérios da OMS, anemia durante a gravidez foi definida como concentrações de hemoglobina (Hb) < 11,0 g/dL durante o primeiro e terceiro trimestres e < 10,5 g/dL durante o segundo trimestre. A DA foi diagnosticada em mulheres que atenderam ao limiar específico de Hb na gravidez e apresentaram evidência de deficiência de ferro, incluindo ferritina sérica < 15 ng/mL, ferro sérico < 10 µmol/L e capacidade total de ligação ao ferro (CTLF) ≥ 68 µmol/L17,18. Mulheres grávidas que não atenderam a esses critérios diagnósticos foram classificadas como grupo de grávidas sem DA. Mulheres não grávidas em idade reprodutiva, sem gravidez atual e sem distúrbios hematológicos conhecidos, serviram como grupo controle. Os critérios de exclusão para ambos os grupos incluíram histórico documentado de condições crônicas ou sistêmicas associadas a alterações no metabolismo do ferro ou estado inflamatório, como doença renal crônica, distúrbios autoimunes, neoplasia, síndrome do intestino irritável, doença hepática crônica ou distúrbios hereditários do ferro (por exemplo, hemocromatose). Mulheres com infecções agudas no momento da coleta, aquelas que tinham recebido terapia com ferro intravenoso ou transfusões sanguíneas nos três meses anteriores e aquelas em tratamento imunossupressor de longo prazo também foram excluídas. O índice de massa corporal (IMC) e a etnia foram registrados para todos os participantes; no entanto, essas variáveis não foram utilizadas como critérios de exclusão e foram consideradas, em vez disso, como covariáveis potenciais na análise.
Determinação do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando um software epidemiológico para cálculo de amostra19, com base em uma prevalência esperada de AID entre mulheres grávidas na Arábia Saudita de 40%6, com nível de confiança de 95% e margem de erro de 5%. O tamanho mínimo necessário da amostra foi estimado em 182 participantes; portanto, um total de 200 participantes foram recrutados para aumentar a precisão estatística.
Coleta de dados
Questionário
Os dados foram coletados utilizando um questionário estruturado e validado. O questionário foi desenvolvido após uma revisão extensiva da literatura e avaliado por um painel de especialistas na área, incluindo obstetras, nutricionistas e epidemiologistas, para garantir a validade do conteúdo. Um estudo-piloto envolvendo 20 participantes, que não foram incluídos na análise final, foi realizado para avaliar clareza, confiabilidade e viabilidade. A consistência interna do questionário foi aceitável, com alfa de Cronbach de 0,81.
O questionário final consistiu em três seções que compreendem um total de 35 itens (Arquivo Suplementar 1):
Seção 1 (Dados sociodemográficos, 10 itens): idade, nível educacional, ocupação, local de residência, nacionalidade e histórico familiar de anemia.
Seção 2 (Hábitos alimentares, 12 itens): frequência de consumo de alimentos ricos em ferro (carne vermelha, carne branca, peixe, vegetais e cereais fortificados), ingestão de chá e café, e regime alimentar. As variáveis dietéticas foram selecionadas a priori com base em sua relevância comprovada para a ingestão de ferro, biodisponibilidade de ferro e fatores dietéticos que podem influenciar a absorção de ferro. O questionário incluiu as principais fontes dietéticas de ferro, como carne vermelha, aves, peixe, vegetais folhosos verdes e cereais fortificados. Alimentos ricos em vitamina C, especialmente frutas cítricas, foram avaliados porque a vitamina C pode aumentar a absorção de ferro não-heme. Em contraste, o consumo de chá e café foi avaliado porque os polifenóis dietéticos podem inibir a absorção de ferro não-heme quando ingeridos junto ou próximo às refeições. O regime alimentar e o consumo de fast-food também foram avaliados para indicar padrões alimentares gerais e adequação nutricional. Os itens dietéticos selecionados foram baseados na literatura revisada durante o desenvolvimento do questionário e posteriormente avaliados por especialistas em obstetrícia, nutrição e epidemiologia quanto à validade de conteúdo.
Seção 3 (Histórico clínico e sintomas, 13 itens): idade gestacional, paridade, histórico de transfusão sanguínea, fadiga, tontura, febre e outros sintomas comumente associados à anemia.
Avaliação bioquímica
Para cada participante, foi coletada uma amostra de sangue venoso de 5 mL após jejum noturno. As amostras foram centrifugadas a 2000 × g durante 15 minutos para separação do soro, que foi analisado imediatamente. A concentração de hemoglobina foi medida utilizando um analisador hematológico automatizado e expressa em gramas por decilitro (g/dL). Os níveis séricos de ferritina foram avaliados por meio de imunoensaio com eletroquimioluminescência (ECLIA) em um analisador imunoenzimático automatizado e expressos em nanogramas por mililitro (ng/mL). O ferro sérico, a capacidade total de ligação ao ferro (TIBC) e a capacidade de ligação ao ferro não saturada (UIBC) foram determinados por método colorimétrico em um analisador bioquímico automatizado, com resultados expressos em micromol por litro (µmol/L). A saturação da transferrina (TR-SAT) foi calculada como a razão entre o ferro sérico e a TIBC multiplicada por 100 e expressa como uma porcentagem.
Estatísticas e análises de dados
Os dados foram codificados e analisados utilizando software padronizado de análise estatística. Estatísticas descritivas, incluindo médias, desvios padrão e porcentagens, foram utilizadas para resumir variáveis sociodemográficas, dietéticas, clínicas e bioquímicas. As comparações entre grupos foram realizadas utilizando o teste t de Student não pareado ou análise de variância de um fator (ANOVA), conforme apropriado. A significância estatística foi definida como p < 0,05. As representações gráficas foram produzidas com auxílio de software de análise estatística e geração de gráficos.
Para examinar os fatores independentemente associados à DFI, foi aplicado um modelo de regressão logística multivariada. O status de DFI foi definido como a variável dependente binária (DFI = 1, não DFI/controle = 0). As variáveis independentes foram selecionadas a priori com base na plausibilidade biológica e em evidências de estudos anteriores, incluindo características sociodemográficas (residência, histórico familiar de anemia), estado fisiológico (gravidez) e variáveis dietéticas (ingestão de carne vermelha, aves e frutas cítricas).
As variáveis categóricas foram codificadas usando variáveis dummy, e as variáveis de ingestão alimentar foram classificadas como baixas ou adequadas com base na frequência relatada de consumo (≤2 vezes por semana versus >2 vezes por semana). Todas as variáveis selecionadas foram inseridas simultaneamente no modelo de regressão para estimar suas associações independentes, levando em conta possíveis fatores de confusão. Foram relatadas razões de chances ajustadas (ORs) com intervalos de confiança de 95% (ICs), em que ORs maiores que 1 indicavam maior probabilidade de AID. Um resumo visual das ORs e dos ICs de 95% correspondentes foi apresentado por meio de um gráfico de floresta gerado em software de planilha eletrônica.
Resultados
População do estudo e características dos participantes
Um total de 200 mulheres foram incluídas no estudo, incluindo 135 mulheres grávidas e 65 controles não grávidas. Entre as mulheres grávidas, 91 (67,4%) foram diagnosticadas com AID, enquanto 44 (32,6%) não apresentaram evidência de AID.
Resultados baseados em questionários
Características sociodemográficas
Entre as mulheres grávidas com DA, a maioria tinha entre 20 e 40 anos (57,1%), seguida pelas com idade entre 18 e 20 anos (22,0%) e pelas com mais de 40 anos (21%). A maioria das mulheres com DA residia em áreas rurais (64,8%), enquanto 35,2% viviam em áreas urbanas. Em relação ao nível educacional, o ensino secundário foi o mais frequente (30,8%), seguido pelo ensino primário (32%), ensino intermediário (22,0%) e ensino universitário ou superior (15,4%). A maioria das mulheres com DA era desempregada (82,4%), enquanto 17,6% estavam empregadas. Nacionais sauditas representaram 57,1% do grupo com DA, enquanto não sauditas representaram 43%. Histórico familiar positivo para DA foi relatado por 62,6% das mulheres com DA, enquanto 37,4% relataram não ter histórico familiar. (Tabela 1).
Hábitos alimentares
Este estudo analisou a frequência de ingestão alimentar entre mulheres grávidas para itens alimentares selecionados, classificada como ≤2 vezes por semana ou ≥3 vezes por semana. Entre mulheres com DFI (n = 91), a maioria relatou consumir chá (69,2%), frutas cítricas (61,5%), carne vermelha (70,3%), peixe vermelho (93,4%) e carne branca (88,0%) ≤2 vezes/semana, enquanto aves eram consumidas com maior frequência ≥3 vezes/semana (53,8%). Em mulheres sem DFI (n = 44), o consumo de chá era mais frequente, com 52,3% ingerindo-o ≥3 vezes/semana. Aves (79,5%) e carne vermelha (56,8%) também eram predominantemente consumidas ≥3 vezes/semana. No entanto, frutas cítricas (54,5%), peixe vermelho (84,1%) e carne branca (84,1%) eram mais comumente consumidos ≤2 vezes/semana. No geral, entre todas as participantes grávidas (N = 135), chá (62,2%), frutas cítricas (59,3%), carne vermelha (61,5%), peixe vermelho (90,4%) e carne branca (86,7%) foram predominantemente consumidos ≤2 vezes/semana. Em contraste, 62,2% das participantes consumiram aves ≥3 vezes/semana (Tabela 2).
Histórico clínico e sintomas
O estudo avaliou as características médicas e clínicas dos participantes, incluindo idade gestacional, doença recente, sintomas clínicos, sangramento gastrointestinal (GI), histórico de transfusão sanguínea e adesão a regimes dietéticos. A idade gestacional foi distribuída pelos trimestres, com 54,8% dos participantes no segundo trimestre, 26% no terceiro trimestre e 19,3% no primeiro trimestre. Doença recente foi relatada por 37,8% dos participantes, enquanto 62% relataram não ter tido doença. Sintomas como tontura, fadiga ou febre foram relatados por 66,7% dos participantes, enquanto 33% relataram não apresentar sintomas. Nenhum caso de sangramento gastrointestinal foi registrado. Em termos de estado clínico, 41,5% dos participantes eram sintomáticos e 58,5% eram assintomáticos. Histórico de transfusão sanguínea foi relatado por 9% dos participantes, enquanto 91,1% relataram não terem tido transfusão prévia. A adesão a um regime dietético específico foi relatada por 14,8% dos participantes, enquanto 85,2% relataram não aderir a nenhuma dieta (Tabela 3).
Avaliação bioquímica
Concentrações de hemoglobina
Os níveis de hemoglobina foram medidos em mulheres não grávidas do grupo controle e em mulheres grávidas com DFI. O grupo controle era composto por 65 mulheres não grávidas. Os níveis médios de Hb foram significativamente mais baixos entre as mulheres grávidas com DFI (8,09 g/dL) em comparação com as mulheres não grávidas do controle (12,99 g/dL) (Figura 1).
Biomarcadores do estado de ferro
Os níveis dos biomarcadores de ferro foram comparados entre mulheres grávidas com DFI e controles não grávidas. Amostras de sangue foram analisadas para determinar ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação ao ferro (TIBC), capacidade não saturada de ligação ao ferro (UIBC) e saturação da transferrina (TR-SAT). Os níveis médios de ferro sérico foram significativamente mais baixos entre mulheres grávidas com DFI (5,42 µmol/L) do que entre controles não grávidas (23,71 µmol/L) (Figura 2A). Os valores de TIBC foram mais altos em mulheres grávidas com DFI (68,09 µmol/L) em comparação com controles não grávidas (56,08 µmol/L) (Figura 2B). Os níveis de saturação da transferrina também foram mais baixos entre mulheres grávidas com DFI (10,50%) do que entre controles não grávidas (41,09%) (Figura 2C). Os níveis de UIBC foram mais altos em mulheres grávidas com DFI (62,67 µmol/L) em comparação com controles não grávidas (32,36 µmol/L) (Figura 2D). Os níveis de ferritina foram mais baixos entre mulheres grávidas com DFI (9,08 ng/mL) do que entre controles não grávidas (77,82 ng/mL) (Figura 2E).
Análise de regressão logística multivariada
Foi realizada uma análise de regressão logística multivariada para identificar fatores independentemente associados à DFI. Para evitar viés de incorporação, parâmetros laboratoriais utilizados na definição diagnóstica da DFI (incluindo ferritina sérica e saturação da transferrina) não foram incluídos como variáveis independentes no modelo de regressão. Após ajuste para possíveis fatores de confusão, menor consumo de carne vermelha, menor consumo de aves, menor consumo de frutas cítricas, residência rural e histórico familiar positivo permaneceram independentemente associados ao aumento das chances de DFI.
As variáveis dietéticas também demonstraram associações independentes significativas com a DII. A ingestão reduzida de carne vermelha foi associada ao aumento das chances de DII (OR = 4; IC 95%: 2,136–7,489; p < 0,001), enquanto o consumo reduzido de aves apresentou associação semelhante (OR = 3,5; IC 95%: 1,906–6,426; p < 0,001). O estado fisiológico mostrou-se significativamente relacionado ao estado de ferro, sendo a gestação independentemente associada a maiores chances de DII (OR = 3; IC 95%: 1,699–5,296; p < 0,001). Fatores sociodemográficos e familiares também estiveram associados à DII. Um histórico familiar positivo de DII foi ligado ao aumento das chances da condição (OR = 2,3; IC 95%: 1,255–4,215; p = 0,007), e a residência em zona rural foi independentemente associada à DII (OR = 1,8; IC 95%: 1,020–3,178; p = 0,043). A ingestão reduzida de frutas cítricas também foi independentemente associada à DII (OR = 1,6; IC 95%: 1,029–2,487; p = 0,037). No geral, a DII foi independentemente associada aos padrões de ingestão dietética, ao estado gestacional e a características sociodemográficas selecionadas (Tabela 4 e Figura 3).
DECLARAÇÃO DE DISPONIBILIDADE DE DADOS
Os autores confirmam que todos os dados que apoiam as descobertas deste estudo estão fornecidos dentro do artigo e estão disponíveis no repositório Zenodo https://doi.org/10.5281/zenodo.21549421.
Figura 1: Comparação dos níveis de hemoglobina entre controles não grávidas e mulheres grávidas com DFI. A figura demonstra níveis médios significativamente mais altos de Hb (g/dL) nos controles não grávidas em comparação com as mulheres grávidas com DFI. Foi observada uma diferença altamente significativa entre os dois grupos (****p < 0,001, teste t não pareado). Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Comparação de biomarcadores de ferro entre controles não grávidas e mulheres grávidas com DFI. (A) Níveis séricos de ferro: os controles não grávidos apresentaram níveis séricos de ferro significativamente mais elevados (µmol/L) em comparação com os de gestantes com AID (****p < 0,001, não pareado t-teste). (B) Capacidade total de ligação ao ferro (TIBC): os níveis de TIBC foram significativamente mais altos em mulheres grávidas com DFI do que em controles não grávidas (****p < 0,001, teste t não pareado). (C) Saturação de transferrina (TR-SAT): mulheres grávidas com AID apresentaram percentuais significativamente menores de saturação de transferrina em comparação com controles não grávidas (****p < 0,001, não pareado t-teste). (D) Capacidade insaturada de ligação ao ferro (UIBC): os níveis de UIBC foram significativamente mais altos em mulheres grávidas com AID do que em controles não grávidas (****p < 0,001, não pareado t-teste). (E) Níveis de ferritina: as concentrações de ferritina (ng/mL) foram mais elevadas nos controles não grávidas do que nas mulheres grávidas com DFI (****p < 0,001, não pareado t-teste). Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 3: Gráfico floresta dos fatores de risco independentes para anemia ferropriva. Ilustra as razões de chances ajustadas (ORs) e os intervalos de confiança de 95% (ICs) para fatores de risco independentes associados à AIF identificados por meio de análise de regressão logística multivariada (N = 200). A linha vertical tracejada representa o valor nulo (OR = 1). Os fatores de risco são agrupados por domínio: nutricional, fisiológico e sociodemográfico/genético. A baixa ingestão de alimentos ricos em ferro apresentou as associações mais fortes com AIF, seguida pelo estado de gravidez, histórico familiar positivo de AIF e residência rural. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Característica | Grávidas com DFI (n = 91) | Grávidas sem DFI (n = 44) | Controles não grávidas (n = 65) | Total (N = 200) |
| Idade (anos) | ||||
| 18–20 | 20 (22,0%) | 6 (13,6%) | 9 (13,8%) | 35 (17,5%) |
| 20–40 | 52 (57,1%) | 24 (54,5%) | 36 (55,4%) | 112 (56,0%) |
| >40 | 19 (21%) | 14 (31,8%) | 20 (30,8%) | 53 (26,5%) |
| Residência | ||||
| Rural | 59 (64,8%) | 23 (52,3%) | 40 (61,5%) | 122 (61,0%) |
| Urbana | 32 (35,2%) | 21 (47,7%) | 25 (38,5%) | 78 (39,0%) |
| Nível de escolaridade | ||||
| Primário | 29 (32%) | 9 (20,5%) | 20 (30,8%) | 58 (29%) |
| Intermediário | 20 (22,0%) | 9 (20,5%) | 14 (21,5%) | 43 (21,5%) |
| Secundário | 28 (30,8%) | 16 (36,4%) | 23 (35,4%) | 67 (33,5%) |
| Universitário ou superior | 14 (15,4%) | 10 (22,7%) | 8 (12,3%) | 32 (16,0%) |
| Situação de emprego | ||||
| Empregada | 16 (17,6%) | 12 (27,3%) | 13 (20,0%) | 41 (20,5%) |
| Desempregada | 75 (82,4%) | 32 (72,7%) | 52 (80,0%) | 159 (79,5%) |
| Nacionalidade | ||||
| Saudita | 52 (57,1%) | 28 (63,6%) | 39 (60,0%) | 119 (59,5%) |
| Não saudita | 39 (43%) | 16 (36,4%) | 26 (40,0%) | 81 (40,5%) |
| Histórico familiar de DFI | ||||
| Positivo | 57 (62,6%) | 19 (43,2%) | 38 (58,5%) | 114 (57%) |
| Negativo | 34 (37,4%) | 25 (56,8%) | 27 (41,5%) | 86 (43,0%) |
Tabela 1: Perfis sociodemográficos de mulheres grávidas atendidas na clínica de pré-natal do Hospital Maternidade e Pediátrico, Bisha, Arábia Saudita.
| Alimento | Gestante com DAI (n = 91) ≤2/semana | Gestante com DAI (n = 91) ≥3/semana | Gestante sem DAI (n = 44) ≤2/semana | Gestante sem DAI (n = 44) ≥3/semana | Total (N = 135) ≤2/semana | Total (N = 135) ≥3/semana |
| Chá | 63 (69,2%) | 28 (30,8%) | 21 (47,7%) | 23 (52,3%) | 84 (62,2%) | 51 (37,8%) |
| Frutas cítricas | 56 (61,5%) | 35 (38,5%) | 24 (54,5%) | 20 (45,5%) | 80 (59,3%) | 55 (40,7%) |
| Aves | 42 (46,2%) | 49 (53,8%) | 9 (20,5%) | 35 (79,5%) | 51 (37,8%) | 84 (62,2%) |
| Carne vermelha | 64 (70,3%) | 27 (29,7%) | 19 (43,2%) | 25 (56,8%) | 83 (61,5%) | 52 (38,5%) |
| Peixe vermelho | 85 (93,4%) | 6 (6,6%) | 37 (84,1%) | 7 (16%) | 122 (90,4%) | 13 (9,6%) |
| Carne branca | 80 (88%) | 11 (12,1%) | 37 (84,1%) | 7 (16%) | 117 (86,7%) | 18 (13,3%) |
Tabela 2: Taxa de ingestão alimentar de chá, citrus, aves, carne vermelha, peixe vermelho e carne branca entre os participantes.
| Característica | Grávidas com DAI (n = 91) | Grávidas sem DAI (n = 44) | Total (N = 135) |
| Idade gestacional (IG) | |||
| Primeiro trimestre | 17 (18,7%) | 9 (20,5%) | 26 (19,3%) |
| Segundo trimestre | 50 (55%) | 24 (54,5%) | 74 (54,8%) |
| Terceiro trimestre | 24 (26,4%) | 11 (25,0%) | 35 (26%) |
| Doença recente | |||
| Sim | 37 (40,7%) | 14 (31,8%) | 51 (37,8%) |
| Não | 54 (59,3%) | 30 (68,2%) | 84 (62,2%) |
| Sintomas clínicos (tontura, fadiga, febre) | |||
| Sim | 68 (74,7%) | 22 (50,0%) | 90 (66,7%) |
| Não | 23 (25,3%) | 22 (50,0%) | 45 (33,3%) |
| Hemorragia digestiva | |||
| Sim | 0 | 0 | 0 |
| Apresentação clínica de DAI | |||
| Sintomática | 46 (50,5%) | 10 (22,7%) | 56 (41,5%) |
| Assintomática | 45 (49,5%) | 34 (77,3%) | 79 (58,5%) |
| Histórico de transfusão sanguínea | |||
| Sim | 10 (11,0%) | 2 (4,5%) | 12 (9%) |
| Não | 81 (89,0%) | 42 (95,5%) | 123 (91,1%) |
| Adesão à dieta | |||
| Sim | 16 (17,6%) | 4 (9,1%) | 20 (14,8%) |
| Não | 75 (82,4%) | 40 (91%) | 115 (85,2%) |
Tabela 3: Histórico médico, apresentação clínica, estado de transfusão sanguínea e regime alimentar entre os participantes.
| Fator de risco | Razão de chances | IC 95% | valor-p | Domínio |
| Baixa ingestão de carne vermelha | 4 | 2.136–7.489 | <0.001*** | Nutricional |
| Baixa ingestão de aves | 3.5 | 1.906–6.426 | <0.001*** | Nutricional |
| Gestação | 3 | 1.699–5.296 | <0.001*** | Fisiológico |
| Histórico familiar positivo | 2.3 | 1.255–4.215 | 0.007** | Genômico/Social |
| Residência rural | 1.8 | 1.020–3.178 | 0.043* | Genômico/Social |
| Baixa ingestão de citrinos | 1.6 | 1.029–2.487 | 0.037* | Nutricional |
Tabela 4: Análise de regressão logística multivariada identificando fatores de risco independentes para AID entre os participantes do estudo (N = 200). As razões de chances (ORs) foram ajustadas para variáveis nutricionais, fisiológicas e sociodemográficas.
Arquivo Suplementar 1: Questionário: Anemia por Deficiência de Ferro entre Mulheres GrávidasClique aqui para baixar este arquivo.
Discussão
A anemia por deficiência de ferro (ADF) continua sendo uma importante preocupação global de saúde pública, especialmente entre mulheres grávidas. Alterações fisiológicas durante a gravidez, incluindo a expansão do volume plasmático e o aumento das necessidades fetais de ferro, contribuem para a diminuição do status materno de ferro à medida que a gestação progride. O volume plasmático materno geralmente aumenta em aproximadamente 40–50%, resultando em hemodiluição fisiológica e redução da concentração de hemoglobina, apesar do aumento da massa total de hemácias. Essa resposta adaptativa diminui a viscosidade sanguínea, facilita a perfusão uteroplacentária e otimiza a troca materno-fetal de oxigênio e nutrientes. Considera-se também que uma expansão adequada do volume plasmático é um marcador de adaptação normal da placenta e do sistema cardiovascular, enquanto uma expansão insuficiente tem sido associada a desfechos adversos na gravidez, incluindo pré-eclâmpsia, um distúrbio hipertensivo caracterizado por placentação anormal e disfunção endotelial20. Concomitantemente, as necessidades maternas de ferro aumentam substancialmente para suportar a eritropoese expandida, o desenvolvimento placentário e o crescimento fetal, com demanda particularmente elevada durante o segundo trimestre. Quando a ingestão dietética de ferro e as reservas corporais de ferro são insuficientes para atender a essas demandas, pode ocorrer o desenvolvimento ou agravamento da ADF21,22. Nesse contexto, o presente estudo fornece uma das primeiras avaliações detalhadas do status de ferro e dos fatores associados entre mulheres grávidas em Bisha, Arábia Saudita, abordando uma lacuna importante de dados na região. Pesquisas anteriores na mesma área avaliaram a prevalência de ADF na população geral, mas excluíram mulheres grávidas, limitando a comparabilidade direta15.
O presente estudo identificou uma alta prevalência de AID entre mulheres grávidas (67,4%), com base nos limiares de hemoglobina específicos para a gravidez da OMS (<11,0 g/dL durante o primeiro e terceiro trimestres e <10,5 g/dL durante o segundo trimestre). Essa prevalência excede substancialmente o limiar da OMS de 40% para classificação como um problema de saúde pública grave6,17, indicando que a AID representa uma preocupação importante de saúde materna na região norte de Asir. A prevalência também foi notavelmente mais alta do que as estimativas relatadas para a região do Mediterrâneo Oriental (38,9%) e a média global (38,1%)6. Em comparação com outras regiões da Arábia Saudita, a prevalência em Bisha superou as relatadas em Makkah (39,0%), Al-Khobar (41,3%) e Asir (31,9%), permanecendo ligeiramente inferior à prevalência relatada em Al-Ahsa (73,3%)16,23,24,25. Essas diferenças sugerem que a AID pode variar entre contextos geográficos e sociodemográficos dentro da Arábia Saudita, refletindo potencialmente diferenças no acesso aos cuidados de saúde, hábitos alimentares, nível educacional e condições socioeconômicas9. As características sociodemográficas no presente estudo foram significativamente associadas à AID. Uma proporção substancial das participantes residia em áreas rurais, possuía baixo nível educacional e relatava desemprego, fatores consistentemente associados a maior prevalência de anemia em estudos realizados em Cingapura, Malásia e Etiópia26,27,28. O menor nível educacional pode estar relacionado à menor conscientização nutricional, utilização limitada dos serviços de saúde e menor diversidade alimentar, enquanto a residência em áreas rurais pode refletir diferenças na disponibilidade de alimentos e no acesso aos cuidados pré-natais29. Em consonância com achados regionais, estudos entre adolescentes na Arábia Saudita também associaram baixo status socioeconômico e ingestão inadequada de sucos de frutas à anemia; taxas de prevalência relatadas de 16,7% entre homens e 34,0% entre mulheres são comparáveis aos achados na Arábia Saudita e em outros países do Golfo, onde a anemia é mais comum entre adolescentes do sexo feminino (22,4–40,0%) do que entre do sexo masculino (12,8–18,4%). Mais da metade das participantes no presente estudo também relatou histórico familiar de anemia, sugerindo possíveis influências genéticas, alimentares ou ambientais compartilhadas sobre o status de ferro30.
Os padrões alimentares foram independentemente associados à AID. A ingestão reduzida de carne vermelha, aves e frutas cítricas esteve associada a maiores chances de AID, o que está de acordo com estudos anteriores26,27,28. A carne vermelha e as aves fornecem ferro heme, enquanto as frutas cítricas podem potencializar a absorção de ferro não-heme por meio do seu conteúdo de vitamina C. O consumo frequente de chá também esteve associado à AID, possivelmente porque os polifenóis do chá inibem a absorção de ferro31,32,33. Evidências recentes indicam que, embora a anemia durante a gravidez seja influenciada por múltiplos fatores maternos e nutricionais, a deficiência de ferro apresenta uma relação mais forte com a qualidade geral da dieta e com a ingestão inadequada de ferro e outros micronutrientes34,35. As inadequações dietéticas são comuns entre mulheres grávidas na Arábia Saudita, sendo que a maioria das participantes em pesquisas anteriores consumiu menos do que a ingestão dietética recomendada (IDR) para vitamina B1, cálcio, ferro e energia total. Embora a ingestão de proteína tenha excedido a IDR na maioria das mulheres, a ingestão total de energia permaneceu baixa, sugerindo que a proteína pode ter contribuído para atender às necessidades calóricas em vez de desempenhar principalmente suas funções fisiológicas35. Esses achados sustentam a interpretação de que a deficiência de ferro está fortemente associada aos padrões alimentares, enquanto a anemia é multifatorial, enfatizando a importância de estratégias nutricionais abrangentes em vez de intervenções com um único nutriente. Contudo, o comportamento alimentar isoladamente pode ser insuficiente para normalizar os níveis de ferro uma vez estabelecida a deficiência, pois o esgotamento de ferro relacionado à gravidez pode refletir demandas fisiológicas cumulativas, intervalos curtos entre gestações, perda sanguínea durante o parto e restauração inadequada das reservas de ferro. Assim sendo, a suplementação de ferro associada à modificação da dieta permanece importante, especialmente em contextos com alta prevalência de anemia34.
Fatores fisiológicos também estiveram associados à DFI, com o segundo trimestre apresentando a maior proporção de participantes afetados, o que é consistente com estudos anteriores que identificam a metade da gestação como um período de maior demanda por ferro36. Pesquisas longitudinais relataram que a prevalência de anemia aumenta ao longo da gravidez, passando de 11,8% no primeiro trimestre para 28,8% no terceiro trimestre, refletindo a hemodiluição fisiológica e o aumento das necessidades maternas de ferro conforme a gestação avança37. Em contraste, o presente estudo observou a maior proporção de casos de DFI durante o segundo trimestre. Essa diferença pode refletir o delineamento transversal e a distribuição dos participantes nas diferentes idades gestacionais, em vez da progressão longitudinal da anemia durante a gravidez. Em nível global, a OMS estima que a anemia afete quase 38,9% das mulheres grávidas6, com prevalência semelhante relatada em estudos da Arábia Saudita. Análises bioquímicas confirmaram ainda níveis significativamente mais baixos de hemoglobina, ferro sérico, ferritina e saturação da transferrina, juntamente com maior capacidade total e não saturada de ligação ao ferro, entre mulheres grávidas com DFI em comparação com controles não grávidas. Da mesma forma, comparações entre gestações anêmicas e não anêmicas demonstraram aumento da CIBF e redução da ferritina sérica e da saturação da transferrina, enquanto os níveis séricos do receptor de transferrina foram mais elevados nas gestações anêmicas, especialmente nas anemias leve e moderada, refletindo maior demanda celular por ferro38. Esses padrões de biomarcadores são consistentes com as características diagnósticas reconhecidas da deficiência de ferro e com achados de estudos regionais e internacionais26,27,28. A regressão multivariada demonstrou ainda fortes associações entre DFI e padrões de ingestão dietética, estado gestacional, residência rural e histórico familiar de anemia, destacando a natureza multifatorial da deficiência de ferro durante a gravidez. De forma semelhante, um estudo transversal recente entre mulheres grávidas na Etiópia identificou o estado nutricional materno e a diversidade alimentar como preditores significativos de anemia em análise multivariável, reforçando a contribuição de fatores nutricionais e sociodemográficos para o risco de anemia39,40. No entanto, como ambos os estudos foram transversais, essas associações não devem ser interpretadas como relações temporais ou causais.
Além de suas dimensões bioquímicas e nutricionais, a DFI durante a gravidez tem implicações mais amplas para a funcionalidade materna e o bem-estar. Estudos anteriores relataram associações entre anemia e desempenho cognitivo materno reduzido, atenção prejudicada e maior suscetibilidade a desfechos maternos adversos41,42. Embora o presente estudo não estabeleça causalidade nem avalie desfechos maternos ou neonatais, essas associações relatadas destacam a potencial importância funcional e social do elevado ônus de DFI observado nessa população. O estudo apresenta várias limitações que também devem ser consideradas. Primeiro, os desfechos gestacionais e neonatais não foram avaliados, impedindo a análise das relações entre o status de ferro materno e desfechos maternos ou neonatais adversos. Segundo, não foram coletadas informações sobre vitaminas pré-natais e suplementação de ferro. Como a suplementação de ferro pode influenciar substancialmente as concentrações de hemoglobina materna e os biomarcadores de ferro, a ausência desses dados pode ter resultado em confusão residual. Estudos prospectivos longitudinais futuros devem incluir avaliações hematológicas maternas seriadas, desfechos gestacionais e neonatais, e informações detalhadas sobre suplementação pré-natal de micronutrientes para melhor caracterizar essas relações.
No geral, os achados atuais contribuem para a crescente evidência regional de que a anemia ferropriva entre mulheres grávidas na Arábia Saudita continua sendo uma preocupação considerável de saúde pública. A prevalência de 67,4% observada entre gestantes em Bisha, juntamente com as associações consistentes com a ingestão nutricional, o contexto sociodemográfico, o estágio gestacional e os indicadores bioquímicos de ferro, demonstra a natureza multifatorial da deficiência de ferro durante a gravidez. Mulheres grávidas com anemia ferropriva apresentaram níveis significativamente mais baixos de hemoglobina, ferro sérico, ferritina e saturação da transferrina, além de capacidade total de ligação ao ferro e capacidade de ligação ao ferro não saturado elevadas, refletindo estoques de ferro esgotados e disponibilidade reduzida de ferro. A análise multivariada identificou menor ingestão de carne vermelha, aves e frutas cítricas, condição gestacional, residência rural e histórico familiar positivo de anemia como fatores independentes associados à anemia ferropriva. Em conjunto, esses achados apoiam a realização de triagem de rotina, o reforço do aconselhamento nutricional, a suplementação de ferro quando clinicamente indicada e estratégias preventivas direcionadas dentro dos serviços de atenção pré-natal, com o objetivo de reduzir o considerável ônus da anemia ferropriva nessa população.
Divulgações
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Agradecimentos
Os autores agradecem à Diretoria de Estudos de Pós-Graduação e Pesquisa da Universidade de Bisha pelo apoio a este trabalho por meio do Programa de Apoio à Pesquisa em Acelerado.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Tubos de coleta de sangue Vacutainer de 5 mL | Becton, Dickinson and Company (BD), Franklin Lakes, NJ, EUA | https://www.bd.com/en-us/products-and-solutions/products?query=5+mL+Vacutainer+Blood+Collection+Tubes | Utilizados para coleta de amostras de sangue venoso. |
| Analisador Modular Cobas 8000 | Roche Diagnostics, Basileia, Suíça | Cobas 8000 | Utilizado para análises de ferritina sérica, ferro sérico, CBT e CUIB. |
| Kit de Reagentes Ferritina ECLIA | Roche Diagnostics, Basileia, Suíça | https://diagnostics.roche.com/global/en/products/lab/elecsys-ferritin-cps-000468.html | Ensaio imunoenzimático por eletroquimioluminescência para determinação de ferritina sérica. |
| GraphPad Prism | GraphPad Software, San Diego, CA, EUA | Versão 9 | Utilizado para apresentação gráfica dos resultados. |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corporation, Armonk, NY, EUA | Versão 26.0 | Utilizado para análises estatísticas. |
| Kit de Reagentes Colorimétricos para Ferro | Roche Diagnostics, Basileia, Suíça | https://custombiotech.roche.com/global/en/products/cb/iron-bio-ht-3810349.html | Utilizado para medição de ferro sérico. |
| Centrífuga de Laboratório | Laboratório Clínico Hospitalar | N/A | Utilizada para separar o soro a 2000 × g durante 15 min. |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation, Redmond, WA, EUA | Microsoft 365 (ou versão aplicável) | Utilizado para gerar o gráfico em floresta e organizar os dados do estudo. |
| OpenEpi Versão 3.01 | OpenEpi | Versão 3.01 | Utilizado para cálculo do tamanho da amostra. |
| Questionário estruturado (Arquivo Suplementar 1) | Desenvolvido pelos autores | N/A | Questionário desenvolvido especificamente para este estudo com o objetivo de coletar dados sociodemográficos, dietéticos e clínicos. |
| Analisador Hematológico Sysmex XN-1000 | Sysmex Corporation, Kobe, Japão | XN-1000 | Utilizado para medição de hemoglobina. |
| Kit de Reagentes Colorimétricos para CBT/CUIB | Roche Diagnostics, Basileia, Suíça | https://diagnostics.roche.com/global/en/products/lab/uibc-cps-000266.html | Utilizado para determinação de CBT e CUIB. |
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