Canulação Periférica Veno-Arterial para Oxigenação por Membrana Extracorpórea Guiada por Ultrassonografia Point-of-Care em Pacientes Adultos

Resumo

Este protocolo demonstra o uso de ultrassom de ponto de atendimento para orientar a canulação venoarterial periférica de oxigenação por membrana extracorpórea por meio da avaliação pré-procedimento, orientação procedural em tempo real e verificação pós-canulação.

Resumo

A ultrassonografia no ponto de atendimento (POCUS) tornou-se uma modalidade de imagem importante para orientar a canulação periférica de membrana de oxigenação extracorpórea venoarterial (VA-ECMO). Este protocolo descreve a integração da POCUS em todo o fluxo de trabalho da canulação periférica de VA-ECMO, incluindo avaliação pré-procedimento, orientação procedural em tempo real e verificação pós-canulação. Durante a avaliação pré-procedimento, a POCUS facilita a diferenciação entre artérias e veias, a medição do diâmetro do vaso para estimar o tamanho apropriado da cânula e a identificação de patologias vasculares, incluindo placas, trombose e estenose. Durante a canulação, técnicas combinadas de ultrassom fora do plano e no plano permitem a visualização em tempo real do fio-guia, a confirmação da posição do fio-guia dentro do vaso-alvo e a prevenção de perfuração da parede posterior ou lesão de estruturas adjacentes. Após a canulação, a POCUS é utilizada para verificar o posicionamento da cânula de drenagem na junção da veia cava inferior com o átrio direito e o posicionamento da cânula de retorno arterial no nível da artéria ilíaca externa ou comum, além de avaliar complicações como tamponamento cardíaco, má posição da cânula e trombose. Em comparação com técnicas baseadas em marcos anatômicos ou guiadas por fluoroscopia, a POCUS fornece imagem à beira do leito sem radiação ionizante e permite orientação procedural contínua sem interromper a ressuscitação. Este protocolo apresenta uma abordagem prática e baseada em evidências para a canulação periférica de VA-ECMO guiada por ultrassom, com foco específico no acesso vascular e na canulação, e não no manejo mais amplo do VA-ECMO.

Introdução

A oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (VE-CEMO) é utilizada como terapia de resgate para pacientes com choque cardigênico grave, parada cardíaca refratária e insuficiência cardiorrespiratória profunda^1,2. Com o aumento do uso da VE-CEMO, cresceu também a necessidade de técnicas de canulação seguras, rápidas e confiáveis. A canulação percutânea utilizando a técnica de Seldinger é comumente usada para VE-CEMO periférica, pois evita a morbidade associada à abordagem cirúrgica e pode ser realizada à beira do leito^3,4. Este método destina-se especificamente à canulação periférica de VE-CEMO guiada por ultrassom e não aborda o uso mais amplo do ultrassom em outras configurações de CEMO ou no manejo hemodinâmico abrangente pós-canulação.

A canulação periférica de ECMO-VA tem sido tradicionalmente guiada por marcos anatômicos ou por fluoroscopia. As técnicas baseadas em marcos anatômicos apresentam riscos de má colocação da cânula e complicações vasculares⁵. Embora a fluoroscopia forneça orientação precisa por imagem, ela pode exigir o transporte para uma sala de cateterização, expor pacientes e equipe à radiação ionizante e envolver o uso de agentes de contraste com risco de nefropatia⁶. A ultrassonografia no ponto de atendimento (POCUS) oferece uma alternativa não invasiva, repetível e portátil que pode ser utilizada à beira do leito sem interromper substancialmente os esforços contínuos de ressuscitação⁷. Utilizando transdutores em fase, curvilíneos ou lineares, conforme apropriado, os operadores podem avaliar os vasos-alvo, visualizar em tempo real o fio-guia e a cânula, confirmar o posicionamento na junção da veia cava inferior (VCI)-átrio direito ou dentro do sistema arterial ilíaco e avaliar complicações como má posição da cânula ou trombose⁸. Durante estados de baixo fluxo ou ressuscitação cardiopulmonar em andamento, a pulsatilidade e a compressibilidade podem ser menos confiáveis para a discriminação dos vasos; portanto, devem-se também considerar a morfologia vascular, as características da parede, a localização anatômica e a posição do fio-guia.

O objetivo geral deste protocolo é descrever o uso da ultrassonografia à beira do leito (POCUS) durante toda a canulação periférica de ECMO-VS, incluindo a avaliação vascular pré-procedimento, a orientação em tempo real durante a punção com agulha e a progressão do fio-guia, a verificação da posição da cânula após a canulação e a avaliação de complicações. O protocolo destina-se a centros que realizam ou estão desenvolvendo a canulação de ECMO-VS femoral à beira do leito e pode ser mais apropriado quando a fluoroscopia não está disponível, é impraticável ou atrasaria a ressuscitação. A principal contribuição deste protocolo é a integração da ultrassonografia à beira do leito em todo o fluxo de trabalho da canulação periférica de ECMO-VS, abrangendo a avaliação vascular pré-procedimento, a orientação procedural em tempo real e a verificação pós-canulação⁶. Todos os profissionais concluíram o programa padronizado de treinamento para tecnologias médicas restritas na Província de Zhejiang e obtiveram a certificação exigida antes de realizarem o procedimento. Médicos assistentes seniores supervisionaram os procedimentos para garantir a adesão aos protocolos institucionais e a segurança procedural.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Sir Run Run Shaw, Escola de Medicina da Universidade Zhejiang (Número de Aprovação 2026-2186). O critério de inclusão foi qualquer paciente submetido à VA-ECMO, e o critério de exclusão foi recusa em realizar exame ultrassonográfico. Foi obtido consentimento informado por escrito para publicação do relato de caso e das imagens associadas junto ao representante legalmente autorizado. Os riscos potenciais associados a este procedimento incluem lesão vascular, ruptura de vaso, tamponamento cardíaco, ruptura cardíaca, hematoma retroperitoneal e outros eventos adversos clinicamente relevantes.

1. Procedimentos de Segurança

1. Use luvas de nitrila ou livres de látex.
   NOTA: Se o paciente tiver feridas cirúrgicas em estágios ativos de cicatrização, utilize gel ultrassonográfico estéril, individualmente embalado.
2. Aplicar gel ultrassonográfico não estéril no transdutor e cobrir o transdutor com uma bainha estéril para manter a assepsia durante o procedimento. Aplicar solução salina normal estéril ou solução de poviodine-iodo no local da punção como meio acoplante acústico.

2. Seleção da Sonda

1. Utilize um transdutor de matriz em fase (1,0–5,0 MHz) para avaliar o coração e a VCI.
2. Utilize um transdutor linear de alta frequência (5,0–10,0 MHz) para avaliar a artéria e a veia femoral e para orientar o acesso vascular durante a canulação.
3. Utilize um transdutor em curva (2,5–5,0 MHz) para avaliar a artéria ilíaca e a VCI.

3. Posicionamento do Paciente

1. Coloque o paciente em posição supina.
   NOTA: Se a posição supina não for possível, mantenha o paciente na posição mais favorável para evitar o deslocamento das cânulas de ECMO-VV.

4. Procedimento guiado por ultrassonografia para canulação com ECMO-VV

1. Realize a avaliação ultrassonográfica pré-cannulação.
   1. Identifique as artérias e veias.
      1. Identifique a artéria confirmando aparência arredondada em eixo curto, parede espessa do vaso com linha intimal visível, pulsatilidade durante o ciclo cardíaco e onda Doppler pulsátil.
      2. Identifique a veia confirmando aparência irregular em eixo curto, parede fina do vaso com válvulas venosas visíveis, ausência de pulsatilidade e onda Doppler contínua de baixa velocidade.
      3. Aplique pressão suave com a sonda para avaliar a compressibilidade do vaso. Confirme que as veias colapsam progressivamente enquanto as artérias permanecem inalteradas.
      4. Durante a reanimação cardiopulmonar extracorpórea (ECPR), distinga artérias de veias com base na morfologia vascular, espessura da parede e localização anatômica. Alternativamente, após a inserção do fio-guia, confirme que o fio-guia está localizado na veia cava inferior ou na aorta abdominal.
   2. Selecione o tamanho apropriado da cânula de ECMO. Meça o diâmetro interno em eixo curto (D) do vaso-alvo utilizando ultrassom bidimensional. Estime o tamanho máximo da cânula pela fórmula: French (Fr) = D (mm) × 3.
      NOTA: Avalie a presença de placas arteriais, trombose venosa, estenose luminal, aneurisma dissecante, fístula arteriovenosa e outras anormalidades vasculares. Evite selecionar vasos com patologia significativa para a cannulação.
2. Forneça orientação ultrassonográfica em tempo real durante a cannulação.
   1. Localize o vaso-alvo com ultrassom. Realize a punção do vaso utilizando abordagens combinadas em plano e fora de plano.
   2. Realize a punção vascular utilizando a técnica de Seldinger e avance o fio-guia.
   3. Meça e marque a profundidade-alvo de inserção do fio-guia antes do avanço da cânula (por exemplo, utilizando a distância xifoide até o ponto de punção). Após a inserção do fio-guia, realize ultrassom à beira do leito para confirmar que a ponta do fio-guia está posicionada na junção da veia cava inferior e do átrio direito antes de avançar a cânula.
   4. Realize uma incisão cutânea de 0,5 cm com bisturi. Dilate sequencialmente o tecido subcutâneo e o vaso utilizando dilatadores.
   5. Avance a cânula arterial ou venosa sobre o fio-guia.
   6. Acompanhe continuamente a ponta do fio-guia e da cânula durante a punção e a cannulação com orientação ultrassonográfica.
   7. Após confirmar a posição correta da cânula, fixe-a com pontos e proteja o local de inserção com curativo estéril.
      NOTA: Combine abordagens fora de plano e em plano. Utilize vistas em eixo curto para confirmar que a ponta da agulha está dentro da luz do vaso e para evitar lesão de vasos adjacentes. Utilize vistas em eixo longo para confirmar o alinhamento da agulha com o vaso-alvo e para evitar perfuração da parede posterior. Ajuste o ângulo, direção e profundidade da agulha de acordo com a anatomia do vaso e o biotipo do paciente. Realize a punção arterial abaixo da artéria epigástrica inferior e acima da bifurcação da artéria femoral comum. Realize a punção venosa acima da bifurcação da veia femoral comum.
3. Realize a avaliação pós-cannulação.
   1. Realize ultrassom cardíaco após a cannulação bem-sucedida para avaliar complicações como tamponamento cardíaco.
   2. Confirme a posição da ponta da cânula.
      1. Posicione a ponta da cânula de drenagem na junção da VCI e do átrio direito.
      2. Posicione a ponta da cânula arterial de retorno femoral ao nível da artéria ilíaca externa.
   3. Coloque um cateter de perfusão distal na artéria femoral superficial para reduzir o risco de isquemia de membro inferior associada à cannulação periférica femoral VA-ECMO.
      NOTA: Em pacientes com aterosclerose femoral, estenose ou reanimação cardiopulmonar prévia, considere a colocação profilática de um cateter de perfusão distal. Posicione o cateter na artéria femoral superficial. Se a estenose do vaso ou fluxo sanguíneo reduzido dificultar a colocação, utilize orientação ultrassonográfica para direcionar a punção e a cannulação de acordo com o trajeto do vaso.

Resultados

Nossa instituição é um hospital de atendimento terciário com 2.000 leitos. A canulação periférica de VA-ECMO à beira do leito é realizada por médicos assistentes de medicina de emergência e medicina intensiva, com um volume anual de procedimentos de aproximadamente 30 a 40 casos. A canulação à beirado leito guiada por ultrassom é a abordagem padrão de primeira linha em nossa instituição. As imagens representativas de ultrassom foram obtidas durante procedimentos de canulação de VA-ECMO periférico realizados por médicos i...

Discussão

A ultrassonografia de ponto de atendimento (POCUS) emergiu como um modalidade de imagem indispensável em todo o fluxo de trabalho da canulação periférica com ECMO-VS. Nosso protocolo detalha uma abordagem sistemática que abrange a avaliação vascular pré-procedimento, a orientação em tempo real durante o procedimento e a verificação pós-canulação. A avaliação vascular pré-procedimento começa com a seleção do sítio de punção ideal, seguida pela avaliação com POCUS para diferenciar a artéria da veia. A medição do diâmetro d...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Transdutor ultrassônico curvilíneo (2,5–5,0 MHz)	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	120-018844-00	Especificação: C5-1s
Transdutor ultrassônico curvilíneo (2,5–5,0 MHz)	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	120-018844-00	Especificação: C5-1s
Fio-guia	Terumo Corporation	20153032566	Especificação: RF*GA35153M
Fio-guia	Terumo Corporation	20153032566	Especificação: RF*GA35153M
Transdutor ultrassônico linear de alta frequência (5,0–10,0 MHz)	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	120-018844-00	Especificação: L12-4s
Transdutor ultrassônico linear de alta frequência (5,0–10,0 MHz)	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	120-018844-00	Especificação: L12-4s
Luvas sem látex	ARMEDICOM (M) SDN. BHD.	20190299	Alternativa às luvas de nitrila para procedimentos de segurança
Luvas sem látex	ARMEDICOM (M) SDN. BHD.	20190299	Alternativa às luvas de nitrila para procedimentos de segurança
Luvas de nitrila	Shandong Blue Sail Innovation Co., Ltd.	20160003	Necessárias para procedimentos de segurança
Luvas de nitrila	Shandong Blue Sail Innovation Co., Ltd.	20160003	Necessárias para procedimentos de segurança
Cânula periférica de oxigenação por membrana extracorpórea e acessórios de punção	Maquet Cardiopulmonary GmbH	20183101652	Especificação: BE-PAL1723
Cânula periférica de oxigenação por membrana extracorpórea e acessórios de punção	Maquet Cardiopulmonary GmbH	20183101652	Especificação: BE-PAL1723
Transdutor ultrassônico em fase (1,0–5,0 MHz)	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	120-018844-00	Especificação: SP5-1S
Transdutor ultrassônico em fase (1,0–5,0 MHz)	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	120-018844-00	Especificação: SP5-1S
Bisturi	Hangzhou Huawei Pharmaceutical Co., Ltd.	20152020713	Utilizado para fazer uma incisão cutânea de 0,5 cm
Bisturi	Hangzhou Huawei Pharmaceutical Co., Ltd.	20152020713	Utilizado para fazer uma incisão cutânea de 0,5 cm
Curativo estéril	Shaoxing Fuqing Health Products Co., Ltd.	20172140349	Utilizado para proteger o local da cânulagem
Curativo estéril	Shaoxing Fuqing Health Products Co., Ltd.	20172140349	Utilizado para proteger o local da cânulagem
Material de sutura	Ethicon, LLC	XJ8720.O31	Utilizado para fixar a cânula
Material de sutura	Ethicon, LLC	XJ8720.O31	Utilizado para fixar a cânula
Gel ultrassônico	Hangzhou Kaipule Medical Devices Co., Ltd.	20150031	Especificação: KL-250 Tipo II
Gel ultrassônico	Hangzhou Kaipule Medical Devices Co., Ltd.	20150031	Especificação: KL-250 Tipo II
Sistema de imagem ultrassônica	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	20193061691	Especificação: M9
Sistema de imagem ultrassônica	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	20193061691	Especificação: M9
Bainha vascular	Terumo Corporation	20193031784	Especificação: RS*A60K10SQ
Bainha vascular	Terumo Corporation	20193031784	Especificação: RS*A60K10SQ
Conjunto dilatador de vasos	Maquet Cardiopulmonary GmbH	20183101652	Utilizado para dilatação sequencial de tecidos e vasos
Conjunto dilatador de vasos	Maquet Cardiopulmonary GmbH	20183101652	Utilizado para dilatação sequencial de tecidos e vasos