Carga de Biomarcadores de Infecção Pré-Enxerto e Pegada de Enxerto Cutâneo Autólogo em Adultos com Queimaduras Graves: Um Estudo de Coorte Retrospectivo de Centro Único

Resumo

Este estudo apresenta um fluxo de trabalho retrospectivo reprodutível para a integração de biomarcadores inflamatórios pré-enxertia, endotoxina, β-D-glucano e cultura de ferida em um escore composto associado à enxertia cutânea autóloga em adultos com queimaduras graves.

Resumo

O enxerto autólogo de espessura parcial é um método principal de fechamento definitivo de feridas em pacientes com queimaduras graves, mas a taxa de enxerto pode ser comprometida por inflamação sistêmica, carga microbiana local e instabilidade do leito da ferida. Este estudo de coorte retrospectivo avaliou se um escore composto de carga de biomarcadores de infecção pré-enxertia estava associado à taxa de enxerto após o enxerto autólogo definitivo. Pacientes adultos com queimaduras graves ou extremamente graves tratados no Hospital Ganzhou People’s entre 1º de janeiro de 2022 e 31 de dezembro de 2025 foram selecionados. O escore atribuía um ponto para cada um dos seguintes critérios: proteína C-reativa ≥ 150 mg/L, procalcitonina ≥ 1,5 ng/mL, endotoxina ≥ 0,25 UE/mL, β-D-glucano fúngico ≥ 100 pg/mL e cultura positiva da ferida pré-enxertia. O desfecho primário foi a taxa de enxerto na primeira avaliação formal entre os dias 5 e 10 pós-operatórios, utilizando o dia 7 pós-operatório quando disponível. Dentre os 84 pacientes incluídos, a média de idade foi de 46,2 ± 15,3 anos, a média da área corporal total queimada foi de 50,6% ± 10,5% e a média da taxa de enxerto foi de 87,5% ± 9,5%. Trinta e quatro pacientes alcançaram taxa de enxerto ≥ 90%. A média da taxa de enxerto diminuiu de 92,5% ± 6,0% nos pacientes com escores de 0–1 para 75,7% ± 11,8% naqueles com escores de 4–5. Após ajuste para covariáveis clínicas pré-especificadas, cada aumento de um ponto no escore foi associado a uma redução de 3,84 pontos percentuais na taxa de enxerto. Assim, uma maior carga de biomarcadores de infecção pré-enxertia foi associada a pior taxa de enxerto e pode apoiar uma avaliação estruturada do risco perioperatório em adultos com queimaduras graves.

Introdução

As lesões por queimadura continuam sendo uma das principais causas de mortalidade evitável, incapacidade, desfiguração e comprometimento funcional de longo prazo em todo o mundo, com a maior carga clínica ocorrendo entre pacientes com queimaduras extensas ou profundas que exigem tratamento cirúrgico especializado¹. Queimaduras graves produzem simultaneamente destruição tecidual, perda de fluidos e proteínas, inflamação sistêmica, estresse metabólico, disfunção imunológica e maior suscetibilidade a infecções². O fechamento precoce da ferida é, portanto, essencial não apenas para a reconstrução, mas também para reduzir a área exposta da ferida, limitar a perda contínua de fluidos e calor, controlar a invasão microbiana e apoiar a recuperação. O enxerto autólogo de pele de espessura parcial permanece como um dos principais métodos de fechamento definitivo da ferida, pois permite a cobertura de superfícies lesadas relativamente grandes, ao mesmo tempo que preserva a regeneração do sítio doador³.

A cicatrização bem-sucedida do enxerto exige contato próximo entre o enxerto e um leito receptor viável e adequadamente perfundido durante a imbibição plasmática, a inosculação e a revascularização. A aderência e a sobrevivência do enxerto são influenciadas pela extensão e profundidade da queimadura, vascularização do leito da ferida, momento da excisão e do enxerto, estado nutricional, doenças sistêmicas, hematoma, seroma, edema, cisalhamento mecânico e qualidade da fixação⁴. Na prática clínica, a prontidão do enxerto é avaliada pela aparência da ferida, sangramento pontuado após a desbridamento, qualidade da granulação, exsudação, inflamação ao redor, achados microbiológicos e condição fisiológica geral. Essas avaliações permanecem parcialmente subjetivas. Pacientes com leitos de ferida aparentemente aceitáveis ainda podem apresentar perda parcial do enxerto. A infecção é especialmente relevante porque a contaminação local e as respostas relacionadas à infecção sistêmica podem interromper a perfusão, amplificar a lesão tecidual, aumentar a exsudação e prejudicar a reparação da ferida⁵.

Assim, o resultado do enxerto deve ser interpretado dentro de um contexto clínico mais amplo que inclui idade, diabetes, estado nutricional, área total da superfície corporal e profundidade da queimadura, lesão por inalação, momento da excisão e enxertia, anemia, granulação e perfusão do leito da ferida, estabilidade hemodinâmica, exposição a vasopressores quando relevante e técnica de fixação e curativo pós-operatórios. Esses fatores podem confundir ou modificar as associações entre biomarcadores relacionados à infecção e a integração do enxerto.

As queimaduras proporcionam um ambiente rico em proteínas e imunologicamente vulnerável no qual a colonização microbiana pode se desenvolver rapidamente. Procedimentos cirúrgicos repetidos, internação prolongada, dispositivos invasivos, exposição a antimicrobianos de amplo espectro e fechamento tardio da ferida alteram ainda mais o microbioma da ferida e aumentam o risco de organismos resistentes⁶. Os patógenos clinicamente importantes em feridas de queimadura incluem Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus e Klebsiella pneumoniae, que podem persistir por meio da formação de biofilme, tolerância antimicrobiana e contaminação repetida da ferida⁶. A cultura convencional da ferida ainda é clinicamente útil, mas sua interpretação é limitada. Um resultado positivo pode representar colonização em vez de infecção invasiva, enquanto um resultado negativo pode refletir terapia antimicrobiana recente, amostragem superficial, limpeza da ferida ou baixa recuperação do microrganismo. Os achados microbiológicos devem, portanto, ser interpretados em conjunto com evidências clínicas sistêmicas e locais, e não utilizados como uma medida isolada de prontidão para enxerto.

Biomarcadores relacionados à inflamação e infecção fornecem informações adicionais, embora nenhum marcador individual possa distinguir completamente a inflamação induzida por queimaduras de uma infecção. A proteína C-reativa é sensível à ativação inflamatória, mas pode permanecer acentuadamente elevada após lesão tecidual extensa, desbridamento ou cirurgia. A procalcitonina é considerada mais associada à infecção bacteriana e à sepse, mas seu desempenho diagnóstico varia de acordo com a gravidade da queimadura, o momento da coleta, a definição de infecção, disfunção orgânica e tratamento antimicrobiano⁷. Evidências sistemáticas sugerem que a procalcitonina pode contribuir para a avaliação de infecção em populações com queimaduras, mas sua interpretação é mais confiável quando combinada com achados clínicos e outros indicadores laboratoriais⁸. A detecção de endotoxina pode refletir exposição a componentes bacterianos gram-negativos ou translocação, enquanto a β-D-glucana fúngica pode auxiliar na investigação de doenças fúngicas invasivas em pacientes selecionados de alto risco. Ambos os testes são influenciados pela seleção dos pacientes, disponibilidade dos ensaios, exposição ao tratamento e causas não infecciosas de resultados anormais⁹.

Os cinco componentes do escore foram selecionados para representar domínios complementares relacionados à infecção, e não testes laboratoriais intercambiáveis: atividade inflamatória sistêmica (proteína C-reativa), resposta sistêmica bacteriana (procalcitonina), exposição a produtos bacterianos gram-negativos (endotoxina), carga de antígeno da parede celular fúngica (β-D-glucano) e microbiologia local da ferida (cultura de ferida). A contagem de leucócitos e a porcentagem de neutrófilos foram mantidas como variáveis descritivas secundárias, pois são altamente responsivas à lesão por queimadura e ao estresse fisiológico, e não tinham a intenção de duplicar o componente inflamatório sistêmico do escore. A interleucina-6 não foi incluída porque não fazia parte do conjunto de dados pré-especificado e rotineiramente disponível antes do enxerto, utilizado para a construção completa do escore neste estudo de coorte retrospectivo.

As evidências que conectam diretamente o estado microbiano pré-enxertia com a sobrevida do enxerto ainda são comparativamente limitadas. Pesquisas anteriores em casos de queimaduras mostraram que a colonização bacteriana do leito receptor pode estar associada à perda subsequente do enxerto de pele, o que reforça a relevância biológica da carga microbiana local antes da cobertura definitiva¹⁰. No entanto, os estudos geralmente avaliaram separadamente a cultura do ferimento, marcadores inflamatórios individuais ou fatores de risco clínicos amplos. Essa abordagem pode não representar adequadamente o estado infeccioso cumulativo de um paciente gravemente queimado. Medidas de estabilização perioperatória, incluindo fixação segura e terapia de ferida com pressão negativa, podem melhorar o contato do enxerto e o controle de fluidos em feridas selecionadas, mas não conseguem compensar plenamente uma carga microbiana descontrolada ou um leito receptor instável¹¹. Assim, uma medida composta que integre marcadores inflamatórios sistêmicos, biomarcadores relacionados a microrganismos e a microbiologia do ferimento pode fornecer uma estimativa clinicamente mais interpretável da carga infecciosa pré-enxertia.

O presente estudo desenvolveu um escore de carga de biomarcadores de infecção composto por cinco componentes, baseado nos níveis pré-enxertia de proteína C-reativa, procalcitonina, endotoxina, β-D-glucano fúngico e resultados de cultura de ferida. O objetivo principal foi determinar se um aumento na carga do escore estava associado a menor taxa de enxerto autólogo de pele com espessura parcial em adultos com queimaduras graves ou extremamente graves. Os componentes individuais do escore e as categorias clinicamente interpretáveis de enxerto também foram analisados para caracterizar o padrão e a estabilidade dessa associação. Levantou-se a hipótese de que pacientes com maior carga cumulativa pré-enxertia de biomarcadores de infecção apresentariam menores taxas de enxerto após o enxerto cutâneo autólogo definitivo.

O desfecho primário foi a taxa de enxertia, definida como a porcentagem da superfície da ferida enxertada que apresentava aderência viável ao leito receptor na primeira avaliação pós-operatória formal entre os dias 5 e 10; o dia 7 pós-operatório foi utilizado quando havia uma avaliação disponível nesse dia. Esta pontuação foi desenvolvida recentemente para o presente estudo e tinha como objetivo servir como um índice exploratório de sobrecarga, e não como uma ferramenta clínica de predição previamente validada.

Protocolo

O protocolo do estudo foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Ganzhou (Número de Aprovação SZITCM-EC-2025-017; data de aprovação: 2025.04.12). A exigência de consentimento informado escrito individual foi dispensada porque o estudo envolveu análise retrospectiva de dados clínicos rotineiramente coletados, sem amostragem adicional, intervenção, alocação de tratamento ou contato com pacientes.

Desenho do estudo, local, ética e proteção de dados

Este estudo de coorte retrospectivo de centro único foi conduzido no Departamento de Queimaduras, Cirurgia Plástica e Reparo de Feridas do Hospital Ganzhou, Ganzhou, Província de Jiangxi, China. Registros consecutivos de pacientes internados adultos com queimaduras graves ou extremamente graves tratados entre 1º de janeiro de 2022 e 31 de dezembro de 2025 foram selecionados por meio do sistema de prontuário eletrônico, sistema de informações laboratoriais, banco de dados de microbiologia, registros cirúrgicos e de anestesia, registros farmacêuticos e documentação de tratamento de feridas em regime de internação.

Os pacientes foram tratados de acordo com os protocolos institucionais de rotina para o cuidado de queimaduras durante o período do estudo; no entanto, o momento do enxerto, a preparação do leito da ferida, o tratamento antimicrobiano e as decisões sobre fixação foram individualizados pela equipe de cirurgia de queimaduras responsável pelo tratamento, e não determinados por um protocolo de intervenção específico do estudo.

A exposição principal foi a pontuação de carga de biomarcadores de infecção pré-enxertia, derivada de achados laboratoriais e microbiológicos obtidos antes do procedimento de enxertia índice. O desfecho primário foi a taxa de enxerto incorporado na primeira avaliação pós-operatória formal entre os dias 5 e 10 pós-operatórios, utilizando-se a avaliação do dia 7 pós-operatório sempre que disponível. O estudo foi relatado de acordo com as recomendações do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology para estudos de coorte observacionais¹².

A cada paciente elegível foi atribuído um código de estudo único antes da análise. Os identificadores diretos foram removidos do conjunto de dados analítico, e o arquivo de vinculação que conecta os códigos de estudo aos prontuários médicos originais foi armazenado separadamente em um computador institucional protegido por senha, acessível apenas a pesquisadores autorizados. Os resultados foram relatados em forma agregada.

Eligibilidade do paciente e procedimento índice

Os pacientes eram elegíveis se tivessem idade ≥ 18 anos, fossem internados durante o período do estudo com diagnóstico de queimadura grave ou extremamente grave, realizassem enxerto cutâneo autólogo de espessura parcial durante a internação índice, tivessem documentação completa da operação índice, apresentassem dados completos para os cinco componentes da pontuação de carga de biomarcadores de infecção e realizassem avaliação formal da pegada do enxerto entre os dias 5 e 10 pós-operatórios.

A gravidade da queimadura foi determinada a partir do diagnóstico de admissão e verificada com base na área corporal total queimada, percentual de queimadura de espessura total, lesão por inalação, choque por queimadura, disfunção orgânica e necessidade de cuidados intensivos para queimaduras. Considerou-se queimadura extremamente grave aquela que envolve ≥50% da área corporal total, lesão de espessura total envolvendo ≥20% da área corporal total, ou lesão por queimadura acompanhada de lesão por inalação grave, disfunção orgânica precoce, choque por queimadura ou necessidade de cuidados intensivos. Queimadura grave foi definida como lesão envolvendo ≥30% da área corporal total, lesão de espessura total envolvendo ≥10% da área corporal total, ou queimadura de extensão menor acompanhada de lesão por inalação, choque por queimadura, disfunção grave de órgão ou envolvimento anatômico funcionalmente crítico que exija manejo especializado da queimadura¹³.

Essa classificação foi utilizada como uma definição operacional pré-especificada de elegibilidade e não se baseou apenas na área total de superfície corporal afetada. Ela incorporou a extensão da queimadura, envolvimento de espessura total, lesão por inalação, choque, disfunção orgânica e necessidade de cuidados intensivos. O índice abreviado de gravidade de queimadura (ABSI), que é principalmente uma pontuação prognóstica de risco de mortalidade, não foi usado como definição de elegibilidade nesta coorte retrospectiva; essa diferença em relação à classificação baseada no ABSI é reconhecida ao interpretar a generalização dos resultados.

Foram excluídos os pacientes com menos de 18 anos, que realizaram enxerto por ferida não relacionada a queimadura, que foram reinternados para reconstrução de lesão prévia por queimadura, que realizaram enxerto isolado para revisão de cicatriz ou reconstrução de ferida crônica, ou que receberam apenas pele alogênica, derme artificial ou cobertura temporária da ferida sem enxerto autólogo definitivo. Também foram excluídos os pacientes se qualquer componente da pontuação de carga de biomarcadores de infecção estivesse indisponível, se a documentação cirúrgica fosse insuficiente, se a avaliação da integração do enxerto não tivesse sido realizada dentro da janela pós-operatória predefinida, ou se ocorresse óbito ou transferência antes da avaliação do desfecho.

O procedimento índice foi definido como a primeira operação definitiva de enxerto autólogo de pele parcial realizada para fechamento da ferida durante a internação índice. Quando foram realizados múltiplos procedimentos de enxertia, apenas o primeiro procedimento definitivo de enxertia autóloga foi incluído na análise primária por paciente. Todos os biomarcadores pré-operatórios, achados microbiológicos, características operatórias e desfechos pós-operatórios foram associados a este procedimento. O processo de triagem dos pacientes é mostrado na Figura 1.

O denominador da triagem antes das exclusões sequenciais foi de 286 registros hospitalares relacionados a queimaduras. Dos 104 pacientes que chegaram ao enxerto cutâneo autólogo de espessura parcial no fluxo de triagem, 9 (8,7%) foram excluídos especificamente porque um ou mais dos cinco componentes da pontuação estavam indisponíveis; esses 9 pacientes representaram 3,1% dos 286 registros triados.

Variáveis clínicas e perioperatórias

As variáveis demográficas e de comorbidade incluíram idade, sexo, índice de massa corporal, histórico de tabagismo, uso de álcool, diabetes melito, hipertensão, doença cardiovascular, doença renal crônica, doença hepática crônica e outras condições graves documentadas no registro de internação. O diabetes melito foi definido por diagnóstico prévio, uso de medicação antidiabética ou confirmação durante a hospitalização índice.

As variáveis relacionadas à queimadura incluíram o mecanismo da queimadura, a área corporal total queimada, a porcentagem de queimadura de espessura total, a distribuição anatômica, o tempo entre a lesão e a admissão, lesão por inalação, choque de queimadura, admissão em unidade de terapia intensiva, ventilação mecânica e o número de procedimentos de desbridamento ou preparo do leito da ferida realizados antes da operação índice. Quando mais de uma estimativa da extensão da queimadura foi documentada, utilizou-se o valor registrado após a reavaliação formal da queimadura e antes do enxerto. A área da queimadura foi avaliada pela equipe tratante de queimados utilizando o gráfico de Lund–Browder ou o método da regra dos noves, conforme apropriado¹⁴. A lesão por inalação foi definida pela evidência broncoscópica de lesão das vias aéreas, queimadura das vias aéreas documentada ou diagnóstico explícito pela equipe tratante de queimados com base em exposição compatível e achados respiratórios.

As variáveis perioperatórias incluíram a data da operação, tempo entre a admissão e o enxerto, região anatômica enxertada, área enxertada, espessura do enxerto, razão de malhagem, método de preparo do leito da ferida, transfusão sanguínea perioperatória, método de fixação pós-operatória e uso de terapia de pressão negativa na ferida. A terapia antibacteriana e antifúngica sistêmica administrada nas 72 horas anteriores e nas 72 horas posteriores ao enxerto foi registrada. O tempo até o enxerto foi calculado como o número de dias corridos desde a admissão hospitalar até a operação principal. A albumina sérica e a hemoglobina foram obtidas no período de 48 horas antes do enxerto e tratadas como covariáveis nutricionais e hematológicas perioperatórias. As definições operacionais, janelas de extração e fontes de dados são resumidas na Tabela 1.

Avaliação da infecção pré-enxertia e escore de carga de biomarcadores

A janela primária de exposição para biomarcadores relacionados a infecções baseados em sangue foi as 48 h imediatamente anteriores ao horário inicial registrado do procedimento cirúrgico de enxerto. Quando havia múltiplos resultados disponíveis, a medição obtida mais próxima da cirurgia foi selecionada. Resultados obtidos há mais de 48 h antes do enxerto não foram incluídos na análise primária. O resultado mais próximo obtido dentro de 72 h antes do enxerto foi utilizado apenas na análise de sensibilidade com janela expandida.

Todos os componentes baseados em exames sanguíneos utilizados na análise primária foram selecionados a partir do período pré-especificado de 48 h imediatamente anterior ao enxerto, utilizando-se para cada componente a medição mais próxima do horário registrado de início da operação índice. Para fins descritivos de cronometragem, foi calculado para cada paciente o intervalo entre a medição mais recente selecionada dos componentes do escore baseado em exames sanguíneos e o horário registrado de início do enxerto.

Os componentes da pontuação baseada em sangue foram proteína C-reativa, procalcitonina, endotoxina e β-D-glucano fúngico. A proteína C-reativa foi registrada em microgramas por litro (mg/L), a procalcitonina em nanogramas por mililitro (ng/mL), a endotoxina em unidades de endotoxina por mililitro (EU/mL) e o β-D-glucano fúngico em picogramas por mililitro (pg/mL). Outras variáveis laboratoriais extraídas dentro da janela de 48 horas incluíram contagem de glóbulos brancos, porcentagem de neutrófilos, contagem de linfócitos, hemoglobina, contagem de plaquetas, índices de coagulação, eletrólitos, albumina, pré-albumina, variáveis de função renal e hepática e glicose sanguínea.

Os resultados laboratoriais foram obtidos diretamente do sistema central de informações laboratoriais. Valores fora das faixas clinicamente plausíveis foram verificados com base nos relatórios originais, e erros confirmados de transcrição ou conversão de unidades foram corrigidos. Valores que não puderam ser verificados foram codificados como ausentes. A proteína C-reativa e a procalcitonina foram interpretadas como indicadores relacionados à infecção, e não específicos para infecção, porque lesões teciduais relacionadas a queimaduras e inflamação sistêmica podem aumentar independentemente suas concentrações¹⁵.

Os resultados das culturas de feridas foram obtidos a partir do banco de dados de microbiologia. Uma cultura elegível foi definida como uma amostra de ferida coletada até sete dias antes da operação índice. Quando havia múltiplas culturas disponíveis, foi selecionado o resultado obtido mais próximo ao enxerto. As amostras de ferida foram coletadas durante o atendimento clínico de rotina quando se suspeitava de infecção, exsudação persistente, preparo tardio do leito da ferida, deterioração tecidual ou biomarcadores anormais relacionados à infecção. O exsudato superficial foi removido e a superfície da ferida foi limpa antes da coleta.

Os resultados do cultivo foram classificados como negativos, positivos por um único organismo ou positivos por múltiplos microrganismos. Os cultivos positivos foram ainda categorizados como crescimento bacteriano gram-positivo, bacteriano gram-negativo, bacteriano misto ou fúngico. Os organismos registrados incluíram Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, espécies de Enterococcus, espécies de Candida e outros isolados clinicamente relevantes. Os cultivos que continham mais de um organismo foram classificados como polimicrobianos. A exposição sistêmica a antibacterianos e antifúngicos nas 72 horas anteriores ao enxerto foi registrada, pois o tratamento recente poderia afetar a recuperação microbiana e sua interpretação¹⁶.

A pontuação de carga de biomarcadores de infecção atribuiu 1 ponto para cada uma das seguintes constatações: proteína C-reativa ≥ 150 mg/L, procalcitonina ≥ 1,5 ng/mL, endotoxina ≥ 0,25 UE/mL, β-D-glucano fúngico ≥ 100 pg/mL e cultura de ferida positiva nos 7 dias anteriores ao enxerto. Resultados abaixo dos limiares especificados e culturas de ferida negativas receberam 0 ponto. Os cinco componentes foram somados para gerar uma pontuação variando de 0 a 5, em que valores mais altos indicam maior carga de biomarcadores relacionados à infecção.

A pontuação composta por cinco componentes foi desenvolvida a priori para o presente estudo como um índice de carga exploratório e parcimonioso, e ainda não foi validada previamente como uma regra clínica de predição. Os componentes foram selecionados para representar domínios complementares do estado relacionado à infecção pré-enxertia: inflamação sistêmica (proteína C-reativa), resposta sistêmica bacteriana (procalcitonina), exposição a produtos bacterianos gram-negativos (endotoxina), carga de antígeno da parede celular fúngica (β-D-glucano) e microbiologia local da ferida (cultura da ferida). O limiar de procalcitonina de 1,5 ng/mL é compatível com os valores relatados na literatura sobre sepse em queimados¹⁷. Os demais pontos de corte foram limiares pragmáticos pré-especificados, escolhidos pela facilidade de interpretação clínica, e não foram otimizados com base nos resultados de enxertia nesta coorte. A cada componente anormal foi atribuído um ponto, a fim de preservar a transparência e evitar ponderações instáveis derivadas dos dados em uma amostra modesta de centro único, sem uma coorte independente de validação. Assim, ponderações diferenciais ou derivadas de regressão não foram utilizadas na pontuação principal e devem ser avaliadas em conjuntos de dados maiores de validação externa. A ponderação igual foi, portanto, uma simplificação intencional para facilitar a interpretação, e não implica que os cinco componentes tenham significado biológico, desempenho diagnóstico ou contribuição prognóstica idênticos.

Era necessária informação completa para todos os cinco componentes. Os componentes não medidos foram codificados como ausentes e não foram tratados como negativos nem imputados. A pontuação foi analisada como uma variável contínua no modelo de regressão primário e categorizada como 0–1, 2–3 e 4–5 para comparações descritivas e apresentação gráfica. Os biomarcadores individuais e a positividade da cultura de ferida foram examinados separadamente nas análises secundárias.

Definições dos resultados

O desfecho primário foi a taxa de enxertia após o procedimento inicial de enxerto autólogo de pele com espessura parcial, definida como a porcentagem da superfície da ferida enxertada que apresentava aderência viável ao leito receptor na primeira avaliação pós-operatória formal. A avaliação no sétimo dia pós-operatório foi utilizada sempre que disponível. Quando nenhuma avaliação estava registrada no sétimo dia pós-operatório, foi selecionada a avaliação mais próxima desse momento entre o quinto e o décimo dia pós-operatório. Para pacientes tratados com terapia de ferida com pressão negativa ou remoção tardia do curativo inicial, foi utilizada a primeira avaliação formal dentro dessa mesma janela pós-operatória.

O sétimo dia pós-operatório foi priorizado porque corresponde à inspeção precoce de enxertos realizada rotineiramente no centro após a aderência inicial e a revascularização, e é compatível com a literatura sobre enxertos em queimaduras, que relatou a sobrevida do enxerto como um desfecho precoce no sétimo dia pós-operatório¹⁸.

Os dados de desfecho foram obtidos a partir de avaliações realizadas por cirurgiões especialistas em queimaduras, registros de cuidados com feridas, documentação de troca de curativos, anotações de acompanhamento cirúrgico e fotografias padronizadas das feridas, quando disponíveis. Quando havia fotografias disponíveis, um segundo pesquisador analisava a imagem juntamente com a porcentagem documentada de enxerto realizada.

A estimativa de enxertia utilizada para análise foi a porcentagem documentada durante o atendimento pós-operatório de rotina pela equipe tratante de cirurgia de queimaduras; o estudo não utilizou um avaliador único designado prospectivamente nem uma comissão centralizada de adjudicação. Como essas avaliações ocorreram durante o atendimento de rotina, antes do cálculo retrospectivo da pontuação de cinco componentes, os clínicos responsáveis poderiam ter acesso aos resultados individuais de laboratório e de microbiologia no prontuário médico, mas não avaliavam os enxertos com conhecimento da pontuação calculada de carga. Para verificação do estudo, a estimativa documentada de enxertia foi revisada conjuntamente com fotografias padronizadas das feridas, quando disponíveis, e a verificação do desfecho foi realizada separadamente do cálculo da pontuação. Assim, a avaliação da enxertia refletiu a prática institucional de rotina, e não um protocolo planimétrico cego específico para o estudo.

A taxa de enxertia foi registrada como um valor contínuo de 0% a 100%. Quando várias regiões anatômicas foram enxertadas durante a mesma operação, utilizou-se a taxa de enxertia global documentada. Se apenas porcentagens específicas por local foram registradas, calculou-se uma média ponderada pela área do enxerto. Pacientes sem uma estimativa global ou com informações insuficientes para calcular uma média ponderada foram excluídos durante a construção da coorte.

O sucesso na enxertia foi definido a priori como uma taxa de enxertia ≥ 90%, uma categoria de alta taxa clinicamente interpretável, compatível com a literatura prévia sobre enxertos em queimaduras, que relata >90% de enxertia bem-sucedida como cobertura eficaz¹⁷. A má enxertia foi definida como <75%, a fim de identificar perda parcial significativa do enxerto para análises descritivas; esse ponto de corte é consistente com a literatura sobre queimaduras graves, que utiliza a sobrevivência do enxerto <75% para definir má sobrevivência do enxerto¹⁹, embora não tenha sido considerado um limiar validado para decisão terapêutica no presente estudo. Outros desfechos secundários adicionais foram infecção da ferida no pós-operatório dentro de 14 dias, reaplicação de enxerto durante a mesma internação hospitalar e tempo de internação pós-operatória, do procedimento inicial até a alta.

A infecção de ferida pós-operatória foi definida por um diagnóstico clínico documentado, apoiado por drenagem purulenta, inflamação progressiva da ferida, cultura de ferida recém-positiva ou persistentemente positiva com achados clínicos compatíveis, perda do enxerto atribuída à infecção pelo cirurgião tratante de queimaduras, ou intensificação da terapia antimicrobiana sistêmica devido à suspeita de infecção da ferida. Febre ou elevação isolada de biomarcadores inflamatórios sem achados compatíveis na ferida ou evidência microbiológica não era suficiente para definir infecção.

O reenxerto foi definido como um procedimento adicional de enxerto cutâneo autólogo realizado durante a mesma internação hospitalar, em decorrência da perda parcial ou completa do enxerto inicial na mesma região da ferida. Reforço da cobertura, cuidados com a ferida à beira do leito, pequenos ajustes no enxerto ou desbridamento sem o reenxerto formal não foram classificados como reenxerto.

Extração de dados, controle de qualidade e redução de viés

Um formulário padronizado de extração de dados foi utilizado para todos os registros elegíveis. Dois pesquisadores treinados da equipe do estudo extraíram de forma independente características demográficas, variáveis de gravidade da queimadura, informações operatórias, exames laboratoriais, achados microbiológicos, tratamento perioperatório, taxa de enxertia, infecção da ferida no pós-operatório, reaplicação de enxerto e tempo de internação pós-operatória a partir do sistema de prontuário eletrônico, sistema de informações laboratoriais, banco de dados de microbiologia, registros operatórios e de anestesia, prontuários farmacêuticos e documentação de tratamento de feridas.

Variáveis-chave, incluindo a área total de superfície corporal queimada, a porcentagem de queimadura de espessura total, lesão por inalação, data do enxerto inicial, componentes da pontuação de carga de biomarcadores de infecção, estado de cultura da ferida, exposição sistêmica a antimicrobianos, uso de terapia de ferida com pressão negativa, taxa de enxerto aderido, infecção da ferida pós-operatória e reaplicação de enxerto, foram verificadas mediante confronto com os registros originais. As discrepâncias foram resolvidas mediante revisão conjunta da documentação de origem. Os casos que permaneceram incertos foram analisados por um cirurgião plástico especialista em queimaduras, cuja decisão foi utilizada no conjunto de dados analítico.

Valores laboratoriais fora de intervalos clinicamente plausíveis foram verificados em comparação com os relatórios laboratoriais originais. Erros confirmados de transcrição ou de conversão de unidades foram corrigidos, enquanto valores que não puderam ser verificados foram codificados como ausentes. Exposições laboratoriais e microbiológicas foram extraídas separadamente da avaliação do desfecho do enxerto. Os pesquisadores responsáveis pela verificação dos desfechos de enxerto realizado não calcularam a pontuação de carga de biomarcadores de infecção durante a revisão dos desfechos.

Pacientes consecutivos potencialmente elegíveis foram triados ao longo do período do estudo. A operação índice, as janelas de exposição, os componentes do escore e a janela de avaliação pós-operatória foram definidos antes da análise. O momento da cultura, a exposição a antimicrobianos, a gravidade da queimadura, a albumina sérica, o tempo até o enxerto, a lesão por inalação, o diabetes mellitus e o uso de terapia com pressão negativa na ferida foram registrados porque poderiam influenciar a interpretação dos biomarcadores ou o resultado do enxerto. A primeira avaliação formal do enxerto realizada entre os dias 5 e 10 pós-operatórios foi utilizada de forma consistente, e covariáveis clínicas previamente especificadas foram incluídas nos modelos multivariáveis para reduzir o confundimento mensurado.

Tamanho da amostra, dados ausentes e análise estatística

O estudo incluiu todos os pacientes que atenderam aos critérios de elegibilidade durante o período predeterminado; portanto, não foi utilizada uma análise prévia de tamanho amostral para determinar a inclusão da coorte. O modelo linear primário incluiu 84 pacientes e sete preditores de regressão (o escore mais seis covariáveis pré-especificadas), correspondendo a 12 observações por preditor. A taxa de enxerto foi mantida como desfecho primário contínuo para preservar a informação estatística, e o número de preditores foi limitado de acordo com o tamanho da amostra e a relevância clínica. O modelo logístico foi explicitamente exploratório, pois apenas 34 pacientes alcançaram enxerto ≥ 90%; portanto, utilizou um conjunto reduzido de cinco covariáveis preditoras e foi interpretado com cautela, e não como um modelo preditivo definitivo.

As variáveis contínuas foram resumidas como média ± desvio padrão quando aproximadamente normalmente distribuídas e como mediana com intervalo interquartil quando assimétricas. As variáveis categóricas foram resumidas como números e porcentagens. As distribuições das variáveis foram avaliadas usando histogramas, gráficos Q–Q e o teste de Shapiro-Wilk. As comparações entre pacientes com enxerto com taxa de sobrevida ≥ 90% e aqueles com enxerto com taxa de sobrevida < 90% foram realizadas utilizando o teste t para amostras independentes ou o teste de Mann-Whitney U para variáveis contínuas e o teste χ² ou o teste exato de Fisher para variáveis categóricas, conforme apropriado.

Associações não ajustadas entre biomarcadores contínuos relacionados à infecção e à taxa de enxertia foram examinadas utilizando coeficientes de correlação de Spearman. A taxa de enxertia também foi comparada de acordo com o status da cultura da ferida e entre as categorias de escores de carga de biomarcadores de infecção de 0–1, 2–3 e 4–5.

O modelo primário de regressão linear multivariável utilizou a taxa de enxerto como variável dependente e a pontuação de carga de biomarcadores de infecção como variável independente principal. O modelo foi ajustado para idade, área corporal total queimada, lesão por inalação, diabetes mellitus, albumina sérica pré-enxertia e tempo entre a admissão e a enxertia. Os coeficientes de regressão representaram a alteração em pontos percentuais na taxa de enxerto associada a um aumento de uma unidade em cada preditor.

A multicolinearidade foi avaliada formalmente utilizando fatores de inflação da variância antes da interpretação do modelo. A área total de superfície corporal queimada foi mantida como a variável principal de gravidade anatômica, e a porcentagem de queimadura de espessura total não foi inserida simultaneamente quando havia colinearidade substancial. As suposições do modelo de regressão linear multivariável foram avaliadas por meio de diagnósticos de resíduos. Gráficos de resíduos versus ajustados foram utilizados para avaliar linearidade e homocedasticidade, e gráficos Q–Q normais foram usados para examinar a distribuição dos resíduos. Um modelo de estabilidade reduzido, incluindo o escore de carga de biomarcadores de infecção, a área total de superfície corporal queimada, a albumina sérica e a lesão por inalação, também foi ajustado para avaliar a estabilidade do coeficiente do escore principal.

Um modelo exploratório de regressão logística multivariável utilizou o sucesso na enxertia, definido como taxa de enxertia ≥ 90%, como variável dependente. O modelo incluiu o escore de carga de biomarcadores de infecção, área corporal total queimada, albumina sérica, diabetes mellitus e lesão por inalação. Os resultados foram apresentados como razões de chances com intervalos de confiança de 95%, e a discriminação foi avaliada utilizando a área sob a curva característica de operação do receptor. Os modelos analíticos são resumidos na Tabela 2. Como este modelo logístico foi exploratório e apenas 34 pacientes alcançaram enxertia ≥ 90%, nenhuma validação com divisão de amostra foi realizada. A análise de calibração e a correção de otimismo por reamostragem bootstrap não foram pré-especificadas; portanto, a área sob a curva relatada foi interpretada como discriminação aparente dentro da amostra, e não como desempenho preditivo validado.

Análises de sensibilidade examinaram a proteína C-reativa, procalcitonina, endotoxina, β-D-glucano fúngico e positividade de cultura de ferida como exposições separadas. Uma análise com janela expandida utilizou o resultado mais próximo do biomarcador sanguíneo obtido até 72 h antes do enxerto, quando nenhuma medição estava disponível na janela primária de 48 h. Uma análise de cronometragem da cultura restringiu-se a pacientes cuja cultura de ferida selecionada foi obtida até 48 h antes do enxerto. O modelo primário também foi repetido após excluir valores de enxerto aderido abaixo do 5º percentil ou acima do 95º percentil e após adicionar a terapia de ferida com pressão negativa como covariável adicional. A robustez foi avaliada comparando a direção, magnitude e intervalo de confiança do coeficiente do escore de carga de biomarcadores de infecção entre os modelos primário, reduzido e de sensibilidade.

A ausência de dados foi avaliada antes da construção do modelo e resumida para cada variável. Variáveis com mais de 20% de dados ausentes não foram incluídas no modelo multivariável primário. O cálculo do escore de carga de biomarcadores de infecção exigiu informações completas para todos os cinco componentes. Componentes do escore ausentes não foram codificados como negativos nem imputados, e pacientes que apresentavam qualquer componente ausente foram excluídos da coorte primária baseada no escore. A análise de casos completos foi utilizada para covariáveis incluídas nos modelos de regressão primários e exploratórios.

Para examinar uma possível seleção de casos completos, as características basais da coorte analítica final (n = 84) foram comparadas com as dos pacientes excluídos especificamente porque um ou mais componentes da pontuação de biomarcadores estavam indisponíveis (n = 9). O teste t de Welch foi utilizado para variáveis contínuas e o teste exato de Fisher para variáveis categóricas, devido ao tamanho reduzido do grupo com biomarcadores incompletos.

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o software R, versão 4.3.2. Todos os testes foram bicaudais, e um valor de P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Os coeficientes de regressão, razões de odds e outras estimativas de efeito foram relatados com intervalos de confiança de 95%. A pontuação de carga do biomarcador de infecção foi a exposição primária previamente especificada. As análises de biomarcadores individuais e achados microbiológicos foram secundárias e exploratórias; portanto, nenhuma correção formal para comparações múltiplas foi aplicada.

Resultados

Seleção dos pacientes

Um total de 286 registros hospitalares relacionados a queimaduras foi analisado entre 1º de janeiro de 2022 e 31 de dezembro de 2025. Após a exclusão de pacientes com menos de 18 anos, pacientes tratados por feridas não relacionadas a queimaduras e admissões repetidas por episódios anteriores de queimaduras, 242 registros foram submetidos à avaliação da gravidade da queimadura. Desses, 155 pacientes atenderam aos critérios operacionais para queimaduras gr...

Discussão

Este estudo de coorte retrospectivo de centro único descobriu que uma maior carga de biomarcadores de infecção antes do enxerto estava associada a um pior aproveitamento do enxerto autólogo de pele com espessura parcial em adultos com queimaduras graves ou extremamente graves. Pacientes com aproveitamento do enxerto < 90% apresentaram concentrações mais elevadas de proteína C-reativa, procalcitonina e endotoxina antes do enxerto e tinham maior probabilidade de apresentar cultura positiva de ferida. A taxa de aproveita...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Analisador de imunoensaio Cobas e 411	Roche Diagnostics	4775279001	Analisador automático de imunoensaio por eletroquimioluminescência utilizado para a medição de procalcitonina.
Ágar Columbia com 5% de sangue de ovelha	bioMérieux	43041	Placas de ágar sangue prontas para uso, utilizadas para isolamento primário, avaliação da morfologia de colônias e hemólise de isolados de feridas. O pacote contém 20 placas.
Ensaio de proteína C-reativa, Tina-quant C-Reactive Protein IV	Roche Diagnostics	7876033190	Ensaio imunoturbidimétrico para determinação quantitativa da proteína C-reativa em soro ou plasma humano. Compatível com os sistemas cobas c 311, c 501 e c 502.
Kit de ensaio de endotoxina para plasma humano	Xiamen Bioendo Technology Co., Ltd.	KTE20	Ensaio cinético turbidimétrico para determinação quantitativa de endotoxina em plasma humano. Cada kit contém materiais para 20 testes, incluindo frascos de lisado unitários e solução para tratamento de amostras.
Sistema de coleta e transporte ESwab com meio líquido Amies	COPAN Diagnostics	480C	Algodão regular com fibras em forma de escova, fornecido com 1 mL de meio líquido Amies para coleta e transporte de bactérias aeróbias, anaeróbias e fastidiosas.
Kit de detecção de (1→3)-β-D-glucano fúngico	Xiamen Bioendo Technology Co., Ltd.	KCG50	Ensaio cinético cromogênico para medição quantitativa de β-D-glucano. Faixa analítica: 25–1.000 pg/mL; 50 testes por kit.
Leitor de microplacas com incubação cinética	Xiamen Bioendo Technology Co., Ltd.	ELX808IULALXH	Leitor de microplacas cinético com controle de temperatura, adequado para ensaios turbidimétricos de endotoxina e cromogênicos de β-D-glucano.
Ágar MacConkey com violeta de cristal	bioMérieux	43141	Meio de cultura seletivo e diferencial utilizado para recuperação e diferenciação preliminar de bacilos gram-negativos, incluindo Enterobacterales. O pacote contém 20 placas.
Ensaio de procalcitonina, Elecsys BRAHMS PCT	Roche Diagnostics	9318712190	Imunoensaio por eletroquimioluminescência para determinação quantitativa de procalcitonina em soro ou plasma humano. Um kit fornece 100 testes e é compatível com os analisadores cobas e 411, e 601 e e 602.
Pontas de pipeta livres de pirogênios, 1.000 µL	Xiamen Bioendo Technology Co., Ltd.	PT10004	Pontas de pipeta com baixo teor de endotoxinas, utilizadas para diluição de amostras e transferência de reagentes durante os ensaios de endotoxina e β-D-glucano.
Pontas de pipeta livres de pirogênios, 200 µL	Xiamen Bioendo Technology Co., Ltd.	PT2005	Pontas de pipeta com baixo teor de endotoxinas, utilizadas para preparação de padrões, amostras, reagente de lisado e controles.
Software estatístico R	R Foundation for Statistical Computing	Version 4.3.2	Utilizado para análises descritivas, comparações entre grupos, análises de correlação, regressão multivariável, análise de características operacionais do receptor, análises de sensibilidade e preparação de figuras. RRID: SCR_001905.
Ágar Sabouraud com gentamicina e cloranfenicol 2	bioMérieux	43651	Meio de cultura seletivo utilizado para recuperação de leveduras e fungos filamentosos de espécimes de feridas. O pacote contém 20 placas.
Sistema automatizado de identificação e suscetibilidade VITEK 2 Compact	bioMérieux	VITEK 2 Compact	Sistema automatizado utilizado para identificação de isolados bacterianos e fúngicos, e, quando realizado, teste de suscetibilidade antimicrobiana.
Cartão de identificação VITEK 2 GN	bioMérieux	21341	Cartão de identificação para bactérias gram-negativas clinicamente relevantes, incluindo Enterobacterales e bacilos gram-negativos não fermentadores. O pacote contém 20 cartões.
Cartão de identificação VITEK 2 GP	bioMérieux	21342	Cartão de identificação para bactérias gram-positivas clinicamente relevantes. O pacote contém 20 cartões.
Cartão de identificação VITEK 2 YST	bioMérieux	21343	Cartão de identificação para leveduras e organismos semelhantes a leveduras clinicamente relevantes. O pacote contém 20 cartões.