Este ensaio controlado randomizado fornece um protocolo reprodutível de acupuntura padronizada combinada com a Decocção Xiaoxuming modificada como terapia adjuvante no tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico agudo. A intervenção foi associada a uma melhora neurológica modesta no dia 28 e a diferenças em biomarcadores selecionados; análises em nível individual dos participantes não apoiaram mediação nem alegação de mediação causal.
Artigo de investigação
Acupuntura Padronizada Mais Decocção Xiaoxuming Modificada para Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo: Um Ensaio Clínico Randomizado Controlado
* These authors contributed equally
Neste artigo
Resumo
Resumo
O acidente vascular cerebral isquêmico agudo é acompanhado por inflamação sistêmica e distúrbio microbiano intestinal. Este ensaio clínico randomizado controlado, de centro único e com avaliadores cegos, testou se a acupuntura padronizada combinada com a Decocção Xiaoxuming modificada, adicionada ao tratamento padrão, melhorava a recuperação neurológica precoce e estava associada a biomarcadores intestinais e inflamatórios pré-definidos. Adultos com acidente vascular cerebral isquêmico agudo confirmado por imagem nas primeiras 72 horas e escore na Escala de Acidente Vascular Cerebral do Instituto Nacional de Saúde (NIHSS) entre 4 e 15 foram randomizados na proporção de 1:1 para receber tratamento padrão ou a intervenção combinada durante 28 dias, com 64 participantes por grupo. O desfecho primário foi o escore NIHSS no dia 28 ajustado para NIHSS basal, idade, sexo, terapia de reperfusão e tempo de início até randomização, com dados ausentes tratados por imputação múltipla de 30 vezes. Desfechos secundários e exploratórios incluíram o Índice de Barthel, a Escala de Rankin Modificada (mRS) no dia 90, eventos adversos, marcadores inflamatórios, lipopolissacarídeo (LPS), diversidade microbiana fecal, gêneros selecionados e ácidos graxos de cadeia curta. A análise por imputação múltipla estimou um escore NIHSS menor no grupo de intervenção no dia 28 (diferença ajustada: −1,30 ponto; intervalo de confiança de 95%: −2,36 a −0,24; P = 0,017). O Índice de Barthel no dia 28 foi maior, enquanto os escores NIHSS e Barthel no dia 90 e a proporção observada de mRS 0–2 não diferiram significativamente. No dia 28, o grupo de intervenção apresentou maior diversidade de Shannon e níveis fecais mais altos de butirato, além de níveis mais baixos de interleucina-6 e LPS. As alterações individuais nos níveis de butirato, interleucina-6, LPS e diversidade de Shannon não foram significativamente associadas à mudança no NIHSS; portanto, não foi realizada análise de mediação. Nenhum evento adverso sério relacionado à intervenção foi identificado. A intervenção combinada esteve associada a uma melhora neurológica precoce modesta e a diferenças em biomarcadores selecionados, mas os achados biológicos são exploratórios e não estabelecem uma via causal entre cérebro e intestino.
Introdução
O acidente vascular cerebral (AVC) continua sendo uma das principais causas de morte e deficiência de longo prazo em todo o mundo, e o AVC isquêmico representa a maioria dos casos. O tratamento padrão enfatiza o diagnóstico rápido, a reperfusão quando indicada, a terapia antiplaquetária, o controle dos fatores de risco, a prevenção de complicações e a reabilitação1,2. Mesmo com essas medidas, déficits neurológicos residuais são comuns, o que motiva a avaliação de intervenções adjuvantes reprodutíveis.
A inflamação pós-isquêmica, o estresse endotelial e da barreira hematoencefálica, a ativação imune periférica e as alterações metabólicas contribuem para a lesão secundária e a recuperação3. O acidente vascular cerebral também pode alterar a motilidade intestinal, a permeabilidade, a composição microbiana e os sinais imunes derivados do intestino, criando associações bidirecionais comumente descritas como o eixo cérebro-intestino4.
Estudos clínicos associaram o acidente vascular cerebral isquêmico agudo à disbiose intestinal, perfis alterados de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) e desfechos mais graves5. O butirato é de interesse porque sustenta a integridade da barreira epitelial e regula a sinalização imunológica6. Essas observações justificam a mensuração da diversidade microbiana, metabólitos microbianos, exposição a endotoxinas e mediadores inflamatórios juntamente com os desfechos neurológicos, reconhecendo-se que alterações paralelas não comprovam mediação.
A acupuntura tem sido avaliada como terapia adjuvante no acidente vascular cerebral, mas os ensaios publicados diferem quanto ao momento da aplicação, seleção de pontos de acupuntura, frequência e avaliação de desfechos7,8. Um protocolo reprodutível exige, portanto, procedimentos explícitos de punção, estimulação, retenção, segurança e adesão. Xiaoxuming Decoction é uma fórmula herbácea clássica utilizada em condições relacionadas ao acidente vascular cerebral. Estudos sistemáticos e farmacológicos relatam benefícios possíveis, mas as evidências clínicas permanecem limitadas por tamanho amostral, heterogeneidade e risco de viés9,10. Sua contribuição não pode ser separada da acupuntura em um delineamento de intervenção combinada com dois grupos.
Este estudo avaliou uma intervenção combinada padronizada utilizando desfechos clínicos e biomarcadores exploratórios pré-definidos do intestino e inflamatórios11. A hipótese era que a adição de acupuntura padronizada mais a Decocção Xiaoxuming modificada ao tratamento padrão melhoraria a recuperação neurológica precoce e alteraria favoravelmente biomarcadores pré-definidos relacionados ao eixo cérebro-intestino.
Protocolo
A aprovação ética para este estudo foi emitida pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Medicina Tradicional Chinesa e Medicina Ocidental na cidade de Dazhou em 10 de junho de 2025 (número de aprovação 2025–29; válida até 9 de junho de 2027). Cada participante ou representante legalmente autorizado forneceu consentimento informado por escrito antes da randomização. O consentimento abrangeu acupuntura, tratamento herbal, coleta de sangue e fezes, proteção de dados do microbioma e retirada da coleta biológica sem perda do atendimento padrão. Os procedimentos seguiram a Declaração de Helsinque. As ferramentas de pesquisa utilizadas no protocolo estão listadas na Tabela de Materiais. O ensaio não foi registrado previamente porque o registro ainda não havia sido concluído antes do início da recrutamento dos participantes.
1. Desenho do estudo e randomização
Os participantes foram recrutados de 1º de março a 31 de dezembro de 2025, e cada participante foi acompanhado por 90 dias. O estudo utilizou um delineamento unicêntrico, paralelo e com avaliadores cegos, com uma intervenção ativa de 28 dias. Os participantes elegíveis foram alocados na proporção de 1:1 para tratamento padrão ou tratamento padrão mais acupuntura e Decocção Xiaoxuming modificada. A randomização utilizou blocos gerados por computador de 4 ou 6 e foi estratificada pelo escore basal da NIHSS (4–8 vs. 9–15). A alocação foi ocultada por meio de envelopes opacos, lacrados e numerados sequencialmente.
A intervenção final de 28 dias foi concluída em 28 de janeiro de 2026, o acompanhamento final foi concluído em 31 de março de 2026, o banco de dados foi bloqueado em 15 de abril de 2026 e a análise pré-especificada foi concluída até 30 de abril de 2026. O estudo seguiu os princípios do CONSORT12; o fluxo de participantes é mostrado na Figura 1 e o cronograma de avaliações é fornecido na Tabela 1.
2. Triagem e inscrição dos participantes
Pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo confirmado por tomografia computadorizada ou ressonância magnética foram selecionados dentro de 72 h do início dos sintomas ou do último momento em que se sabia que estavam bem. Os participantes elegíveis eram adultos com idade entre 40 e 80 anos, com escore basal na Escala de Acidente Vascular Cerebral do Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Acidente Vascular Cerebral (NIHSS) entre 4 e 15, sinais vitais estáveis após avaliação de emergência, capacidade de iniciar a intervenção alocada dentro de 24 h e disposição para fornecer amostras sanguíneas e fecais. As avaliações na escala NIHSS foram realizadas por avaliadores treinados13.
Os critérios de exclusão foram: hemorragia intracerebral; ataque isquêmico transitório sem infarto; coma; cirurgia descompressiva planejada; ingestão oral insegura; infecção ativa que requeria antibióticos sistêmicos; uso de antibióticos, suplemento probiótico ou suplemento prebiótico nos últimos 4 semanas; doença inflamatória intestinal; diarreia crônica; cirurgia gastrointestinal nos últimos 6 meses; neoplasia; disfunção hepática ou renal grave; hipertensão não controlada; doença coronariana instável; arritmia inadequada; contagem de plaquetas < 80 × 109/L; contraindicação para acupuntura; alergia à fórmula herbácea; gravidez ou lactação; participação em outro ensaio intervencionista nos últimos 3 meses; ou incapacidade de completar o acompanhamento. Alimentos vegetais comuns, legumes em conserva e tofu fermentado não foram classificados como produtos proibidos porque as dietas chinesas habituais não poderiam ser totalmente padronizadas.
3. Cuidado padrão e exposições relevantes ao microbioma
Ambos os grupos receberam cuidados orientados por diretrizes, incluindo trombólise intravenosa e/ou trombectomia mecânica quando indicado; antiagregação plaquetária, controle de lipídios, pressão arterial e glicemia; hidratação e nutrição; triagem para disfagia; prevenção de pneumonia e trombose venosa profunda; reabilitação; e prevenção secundária14. A terapia de reperfusão não foi atrasada nem substituída em razão da participação no estudo.
Da randomização até o dia 28, acupuntura aleatória, moxibustão, prescrições herbais relacionadas ao acidente vascular cerebral, suplementos probióticos/prebióticos/simbióticos e preparações direcionadas ao microbiota foram proibidos. Os participantes e os cuidadores foram informados de que essas restrições se aplicavam a suplementos e produtos probióticos comercializados, e não a alimentos de rotina.
A terapia de reperfusão e os desvios do protocolo foram registrados. Dieta, gravidade da disfagia, nutrição enteral, uso de antibióticos após randomização, uso de inibidores da bomba de prótons, constipação e tempo de internação foram registrados como possíveis fatores de confusão relacionados ao microbioma. Essas variáveis não foram incluídas como covariáveis nos modelos estatísticos do microbioma e foram, portanto, consideradas fatores de confusão residuais.
4. Ocultação da alocação
A sequência de randomização foi gerada por um estatístico independente. Envelopes opacos, lacrados e numerados sequencialmente foram preparados por um coordenador que não participou da recrutamento, tratamento, avaliação de desfechos, trabalhos laboratoriais ou análise estatística. O envelope seguinte era aberto somente após a obtenção do consentimento informado, confirmação da elegibilidade e conclusão das avaliações basais. A sequência de randomização foi armazenada em um arquivo protegido por senha, inacessível para os avaliadores de desfechos, pessoal laboratorial e analistas até a conclusão da análise primária.
5. Cegamento do desfecho, do laboratório e da análise
As avaliações da NIHSS, Índice de Barthel e Escala de Rankin modificada (mRS) foram realizadas por avaliadores separados da aplicação do tratamento. Os participantes e cuidadores foram orientados a não revelar a alocação do tratamento aos avaliadores dos desfechos. Espécimes biológicos foram rotulados utilizando identificadores codificados, e o pessoal de laboratório e os estatísticos permaneceram cegos aos códigos dos grupos até que as análises previamente especificadas fossem finalizadas. Eventos acidentais de desmascaramento foram documentados.
6. Acupuntura manual padronizada
A acupuntura foi iniciada nas primeiras 24 horas após a randomização, depois que o neurologista responsável confirmou a estabilidade hemodinâmica e um risco aceitável de sangramento. O tratamento foi programado como uma sessão de 30 minutos por dia, 5 dias por semana durante 4 semanas, totalizando 20 sessões planejadas.
Os participantes foram posicionados com segurança, e a pele foi desinfetada antes da aplicação da agulha. Foram puncionados os pontos Baihui (GV20), Shuigou (GV26), Fengchi (GB20) bilaterais, Quchi (LI11), Hegu (LI4), Zusanli (ST36), Yanglingquan (GB34) e Sanyinjiao (SP6), de acordo com a lateralidade e profundidade especificadas na Tabela 215.
Foram utilizadas agulhas descartáveis estéreis de aço inoxidável para acupuntura, medindo 0,25 mm × 40 mm. As agulhas foram inseridas em profundidades de 10–25 mm, de acordo com o ponto de acupuntura e o biotipo corporal. Foram aplicadas manobras manuais de elevação-empurrão e torção até a obtenção de deqi ou de uma resposta local à punção. As agulhas permaneceram implantadas por 30 min e foram reestimuladas manualmente a cada 10 min. A eletroacupuntura não foi utilizada.
A acupuntura foi realizada por acupunturistas licenciados com pelo menos 5 anos de experiência clínica. As sessões foram adiadas na presença de febre, pressão sanguínea instável, deterioração neurológica, sangramento ativo, agitação ou fadiga graves, ou recusa do participante. O motivo da adiamento e qualquer evento adverso associado foram registrados.
7. Decocção Xiaoxuming Modificada
Cada dose diária continha Ephedrae Herba 6 g, Cinnamomi Ramulus 9 g, Paeoniae Radix Alba 12 g, Saposhnikoviae Radix 9 g, Zingiberis Rhizoma Recens 6 g, Glycyrrhizae Radix et Rhizoma 6 g, Angelicae Sinensis Radix 10 g, Chuanxiong Rhizoma 10 g, Astragali Radix 20 g, Poria 15 g e Paeoniae Radix Rubra 12 g. As identidades das plantas medicinais prescritas foram verificadas pela farmácia do hospital antes da preparação, e foram seguidos os procedimentos rotineiros de dispensação e decocção. A fórmula está detalhada na Tabela 39˒16.
Apenas modificações predefinidas eram permitidas. Cannabis Fructus 10 g podia ser adicionada em caso de constipação, Poria podia ser aumentada para 20 g em caso de fezes moles e Astragali Radix podia ser aumentada para 30 g em caso de sudorese espontânea acentuada. Cada modificação, dose esquecida, episódio de vômito e interrupção do tratamento foi registrado.
Uma dose diária foi preparada na farmácia do hospital e concentrada até 400 mL. A preparação foi dividida em duas porções de 200 mL e administrada após o café da manhã e o jantar durante 28 dias. A administração foi suspensa nos casos de deglutição insegura, vômito persistente, alergia, alanina/aspartato aminotransferase >3× o limite superior da normalidade, taxa de filtração glomerular estimada <45 mL/min/1.73 m2, pressão arterial descontrolada, taquiarritmia clinicamente significativa, dor torácica nova ou risco determinado pelo pesquisador.
8. Restrições do grupo controle
Os participantes atribuídos ao grupo controle receberam apenas cuidados padrão. Acupuntura fora do protocolo, moxabustão, terapia herbal relacionada ao acidente vascular cerebral, suplementos probióticos/prebióticos/simbiontes e produtos direcionados à microbiota foram proibidos até o dia 28. Qualquer uso dessas intervenções foi registrado como desvio do protocolo.
9. Monitoramento da adesão e da segurança
A adesão à acupuntura foi calculada como o número de sessões concluídas dividido pelas 20 sessões planejadas. A adesão ao uso de ervas foi avaliada por meio de embalagens devolvidas e diários medicamentosos. A adesão por protocolo foi definida como a conclusão de pelo menos 16 sessões de acupuntura e o consumo de pelo menos 80% das doses prescritas da decocção. Pacientes internados foram observados diariamente, e pacientes ambulatoriais foram monitorados nos contatos programados de acompanhamento. Os eventos adversos registrados incluíram sangramento local, hematoma, dor, tontura, síncope, infecção, sintomas gastrointestinais, erupção cutânea, anormalidades hepáticas ou renais, palpitações, flutuação da pressão sanguínea e alergia. Eventos adversos graves e sua atribuição foram classificados independentemente por dois clínicos como não relacionados, possivelmente relacionados, provavelmente relacionados ou definitivamente relacionados.
10. Avaliação do desfecho clínico
A NIHSS foi avaliada no início do estudo e nos dias 14, 28 e 90. A NIHSS no dia 28, ajustada pela NIHSS basal, foi o desfecho primário. O Índice de Barthel foi avaliado no início do estudo e nos dias 28 e 90, e a mRS foi avaliada no dia 90. Acidente vascular cerebral recorrente, morte por qualquer causa e eventos adversos foram registrados até o dia 9017. O desfecho favorável no dia 90 foi definido como mRS 0–2. Os desfechos clínicos e biológicos, pontos temporais de avaliação, definições e classificações de análise são resumidos na Tabela 4.
11. Coleta de sangue e ensaios de biomarcadores
O sangue venoso foi coletado no momento basal antes da intervenção e nos dias 14 e 28, preferencialmente entre 06:30 e 08:30 após jejum noturno. A coleta sem jejum foi documentada quando aplicável.
As amostras foram processadas em até 2 h. A centrifugação foi realizada a 850 × g durante 10 min a 4 °C. O soro e o plasma foram aliquotados em criovials estéreis e armazenados a −80 °C. As amostras do mesmo participante foram mantidas no mesmo lote de ensaio sempre que possível.
A proteína C-reativa de alta sensibilidade, interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral-alfa, lipopolissacarídeo (LPS) e zonulina foram quantificados utilizando os ensaios especificados. A IL-6, o fator de necrose tumoral-alfa, o LPS e a zonulina foram medidos em duplicata, e as medidas foram repetidas quando o coeficiente de variação da duplicata excedeu 15%.
As especificações de catálogo informadas pelo fabricante, e não os resultados de validação específicos do estudo, foram as seguintes: sensibilidade da PCR-us, 5,36 pg/mL; faixa, 18,75–1.200 pg/mL; CVs intraensaio/interensaio em soro, 1,4%/4,0%; sensibilidade da IL-6, 0,7 pg/mL; faixa, 3,12–300 pg/mL; CV intraensaio em soro/plasma, 1,6%–4,2%; CV interensaio, 3,3%–6,4%; sensibilidade do fator de necrose tumoral-alfa, 6,23 pg/mL; faixa, 15,6–1.000 pg/mL; CV intraensaio, 2,2%–3,0%; CV interensaio, 7,3%–8,4%; limite de detecção da zonulina, 0,183 ng/mL; limite de quantificação, 0,183 ng/mL; linearidade, 3,03–40,25 ng/mL; CV de repetibilidade, 3,5%–6,0%; e CV de reprodutibilidade, 7,7%–8,3%. O limite de detecção e o limite de quantificação da zonulina foram informados pelo fabricante antes da aplicação do fator de diluição da amostra.
As concentrações de LPS foram relatadas em UE/mL e as concentrações plasmáticas de N-óxido de trimetilamina foram relatadas em µmol/L. Ambas as medidas foram tratadas como desfechos exploratórios de biomarcadores.
12. Coleta fecal e sequenciamento do RNA 16S
As amostras fecais foram coletadas no início do estudo e no dia 28 em tubos estéreis, e os horários da defecação e do congelamento foram registrados. Quando um participante não conseguia defecar dentro do período planejado para coleta, a próxima evacuação espontânea era coletada assim que clinicamente viável. Todos os participantes randomizados forneceram, em última instância, amostras fecais adequadas para análises do microbioma e de ácidos graxos de cadeia curta; procedimentos de coleta atrasados não resultaram em ausência de espécimes fecais para as análises fecais planejadas. O atraso na coleta e o estado de constipação foram documentados, e laxantes não foram administrados exclusivamente para fins de amostragem científica.
As fezes frescas foram transportadas em até 2 h. Quando o transporte imediato não era possível, as amostras foram mantidas a 4 °C por não mais de 6 h antes do armazenamento a −80 °C. Evitaram-se ciclos repetidos de congelamento e descongelamento. O DNA foi extraído utilizando o kit especificado de extração de DNA fecal. A região V3–V4 foi amplificada com os iniciadores 338F e 806R, e foi realizada sequenciação pareada de 300 pb. No QIIME 2 versão 2024.10.1 (RRID: SCR_021258), as leituras foram desmultiplexadas e os iniciadores foram cortados. O DADA2 foi utilizado para filtragem de qualidade, remoção de ruídos, união de leituras pareadas, eliminação de quimeras e inferência de variantes de sequência de amplicons. A taxonomia foi atribuída com base na versão 138.1 do SILVA (RRID: SCR_006423).
Os índices de Shannon e Chao1 foram calculados para a diversidade alfa. As distâncias de Bray–Curtis e a análise de coordenadas principais foram utilizadas para a diversidade beta, e a análise multivariada de variância por permutação (PERMANOVA) foi empregada para avaliar as diferenças na diversidade beta18.
13. Quantificação de ácidos graxos de cadeia curta nas fezes
Aproximadamente 100 mg de fezes descongeladas foram misturados com 1,0 mL de ácido fosfórico 0,5%, agitados em vórtex por 60 s e centrifugados a 14.000 × g durante 10 min a 4 °C. O sobrenadante foi extraído com acetato de etila contendo ácido 4-metilvalérico como padrão interno.
Uma alíquota de 1 µL foi analisada por cromatografia gasosa acoplada à detecção com seletor de massa, utilizando uma coluna DB-FFAP de 30 m × 0,25 mm × 0,25 µm. O hélio foi utilizado a 1,0 mL/min com uma razão de divisão de 10:1 e ionização por elétrons a 70 eV.
Acetato, propionato, butirato, isobutirato, valerato e isovalerato foram quantificados, e os ácidos graxos de cadeia curta totais foram definidos como a soma desses. Os analistas permaneceram cegos quanto à alocação do tratamento, e as análises de ácidos graxos de cadeia curta foram consideradas exploratórias.
14. Resposta exploratória de biomarcadores
A resposta composta exploratória foi definida como a presença de pelo menos duas das quatro alterações no dia 28: aumento do índice de Shannon > 0,20, aumento do butirato fecal > 20%, diminuição do LPS plasmático > 15% e diminuição da IL-6 > 20%. Esses limiares práticos tinham a intenção de exceder pequenas flutuações analíticas, não foram validados clinicamente e foram utilizados apenas para descrição exploratória. Nenhum limiar de Shannon < 1,5 foi utilizado.
15. Cálculo do tamanho da amostra
O cálculo do tamanho da amostra pressupôs uma diferença entre grupos de 1,2 ponto na alteração do NIHSS no dia 28, um desvio padrão de 2,3, um nível alfa bicaudal de 0,05 e poder de 80%. Esse cálculo exigiu 58 participantes por grupo. Considerando 10% de pontos finais primários incompletos, definiu-se um recrutamento alvo de 64 participantes por grupo, totalizando 128 participantes randomizados19.
16. Gestão de dados e controle de qualidade
Os dados clínicos foram registrados utilizando formulários padronizados de relato de caso e submetidos a entrada dupla de dados. Verificações de amplitude e consistência foram aplicadas antes do bloqueio do banco de dados, e as discrepâncias foram resolvidas com base nos registros originais. Os avaliadores de desfecho foram treinados antes da inclusão. A coleta de espécimes, o tempo de processamento, a temperatura de armazenamento, o ciclo de congelamento–descongelamento, o lote do ensaio e o lote de sequenciamento foram monitorados utilizando identificadores codificados.
17. Análise estatística
Todos os 128 participantes randomizados foram incluídos na análise primária de intenção de tratar. A população por protocolo foi definida pela conclusão da avaliação no dia 28, recebimento de pelo menos 80% da exposição à intervenção atribuída e ausência de violação grave do protocolo. Todos os participantes tratados foram incluídos nas análises de segurança. As análises do microbioma e dos ácidos graxos de cadeia curta foram realizadas utilizando espécimes fecais avaliáveis coletados na linha de base e no dia 28. Como todos os participantes randomizados forneceram amostras fecais analisáveis, nenhum participante foi excluído, e nenhuma imputação por espécime ausente foi necessária para as análises baseadas em fezes.
Os valores ausentes do NIHSS no dia 28 foram imputados 30 vezes sob a suposição de ausência ao acaso, utilizando modelos bayesianos de crista com equações encadeadas que incluíram tratamento, NIHSS basal e no dia 14, Índice de Barthel basal, idade, sexo, terapia de reperfusão e tempo de início até a randomização. As estimativas foram agrupadas utilizando as regras de Rubin, e foi realizada uma análise de casos completos como análise de sensibilidade.
Os histogramas e os gráficos Q–Q foram inspecionados, e os testes de Shapiro–Wilk foram aplicados aos resíduos do modelo. Os resíduos da ANCOVA primária com caso completo foram compatíveis com a normalidade (P = 0,308). Biomarcadores fortemente assimétricos à direita foram transformados antes da modelagem linear, quando necessário. Para a regressão logística, não era exigida a normalidade na distribuição do resultado binário; foram avaliadas a linearidade dos preditores contínuos e as observações influentes.
A análise de covariância (ANCOVA) foi utilizada para a NIHSS no dia 28, com tratamento, NIHSS basal, idade, sexo, terapia de reperfusão e tempo de início até a randomização incluídos no modelo20. Modelos lineares ajustados pela linha de base foram utilizados para os desfechos exploratórios contínuos no dia 28. Testes qui-quadrado ou exatos de Fisher foram utilizados para proporções, e PERMANOVA com 9.999 permutações foi utilizada para as distâncias de Bray–Curtis. As análises da diversidade e da estrutura comunitária do microbioma não foram ajustadas pela dieta, gravidade da disfagia, nutrição enteral, uso de antibióticos após randomização, uso de inibidores da bomba de prótons, constipação ou tempo de internação; esses fatores foram considerados possíveis confundidores residuais.
A correção da taxa de falsa descoberta de Benjamini–Hochberg foi aplicada nos três gêneros exibidos, e tanto os valores P nominais quanto os valores q foram relatados. O rho de Spearman com 5.000 reamostragens bootstrap foi utilizado para associações exploratórias ao nível dos participantes, e os coeficientes de correlação de Pearson não foram usados para interpretação inferencial. A análise de mediação foi planejada apenas se ambas as associações exposição–mediador e mediador–desfecho fossem comprovadas. Um valor P bicaudal < 0,05 foi utilizado para os desfechos clínicos primários e pré-especificados.
Figura 1: Fluxo dos participantes e cronograma de avaliação. (A) Fluxograma no estilo CONSORT mostrando triagem (n = 176), exclusões (n = 48), randomização (64/grupo), trombólise intravenosa (16 controle; 18 intervenção), trombectomia mecânica (4; 5), disponibilidade da NIHSS no dia 28 (59; 58), acompanhamento observado no dia 90 (57; 56) e populações para análise. (B) Cronograma da intervenção e das avaliações. NIHSS, Escala de Acidente Vascular Cerebral dos Institutos Nacionais de Saúde; ITT, intenção de tratar; mRS, Escala de Rankin Modificada. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Procedimento do Estudo | Triagem | Linha de base | Dia 1–28 | Dia 14 | Dia 28 | Dia 90 |
| Janela cronológica | 1º de mar. – 31 de dez. de 2025 | Mesmo dia da randomização | Mar. 2025 – Jan. 2026 | ±2 dias | ±3 dias | ±7 dias |
| Avaliação de elegibilidade | ✓ | |||||
| Consentimento informado por escrito | ✓ | |||||
| Confirmação por TC/RM de acidente vascular cerebral isquêmico | ✓ | |||||
| Coleta de dados demográficos e clínicos | ✓ | |||||
| Randomização | ✓ | |||||
| Tratamento padrão para acidente vascular cerebral isquêmico agudo | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | |
| Acupuntura manual padronizada | ✓ | |||||
| Decocção Xiaoxuming modificada | ✓ | |||||
| Avaliação da escala NIHSS | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ||
| Avaliação do Índice de Barthel | ✓ | ✓ | ✓ | |||
| Avaliação da Escala Modificada de Rankin | ✓ | |||||
| Coleta de amostra de sangue periférico | ✓ | ✓ | ✓ | |||
| Coleta de amostra fecal | ✓ | ✓ | ||||
| Monitoramento de eventos adversos | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | |
| Conclusão do acompanhamento clínico final | Até 31 de mar. de 2026 | |||||
| Limpeza dos dados e análise estatística | 1º–30 de abr. de 2026 |
Tabela 1: Cronograma do estudo, exposição à intervenção, coleta de espécimes e avaliações dos desfechos. CT, tomografia computadorizada; RNM, ressonância magnética; NIHSS, Escala Nacional de Acidente Vascular Cerebral dos Institutos Nacionais de Saúde.
| Ponto de acupuntura | Categoria de localização | Lateralidade | Profundidade da agulha | Método de estimulação | Tempo de retenção | Frequência do tratamento | Precauções de segurança |
| Baihui (GV20) | Ponto do couro cabeludo | Único | 10–15 mm | Inserção oblíqua com estimulação manual suave | 30 min | 5 sessões/semana durante 4 semanas | Evitar estimulação excessiva em pacientes com sinais vitais instáveis |
| Shuigou (GV26) | Ponto facial | Único | 5–10 mm | Inserção oblíqua com estimulação manual suave | 30 min | 5 sessões/semana durante 4 semanas | Evitar punção em pacientes com lesão cutânea local, infecção ou baixa cooperação |
| Fengchi (GB20) | Ponto da cabeça e pescoço | Bilateral | 15–25 mm | Inserção oblíqua; evitou-se a punção profunda medial | 30 min | 5 sessões/semana durante 4 semanas | Evitar inserção profunda em direção ao canal medular ou região da artéria vertebral |
| Quchi (LI11) | Ponto do membro superior | Bilateral | 15–25 mm | Levantamento-empurrão manual e torção | 30 min | 5 sessões/semana durante 4 semanas | Evitar punção através de pele com equimose, edema ou infecção |
| Hegu (LI4) | Ponto do membro superior | Bilateral | 10–20 mm | Levantamento-empurrão manual e torção | 30 min | 5 sessões/semana durante 4 semanas | Evitar manipulação excessiva em pacientes frágeis ou com intolerância à dor |
| Zusanli (ST36) | Ponto do membro inferior | Bilateral | 20–25 mm | Levantamento-empurrão manual e torção | 30 min | 5 sessões/semana durante 4 semanas | Evitar punção em áreas com edema, infecção ou trauma local |
| Yanglingquan (GB34) | Ponto do membro inferior | Bilateral | 20–25 mm | Levantamento-empurrão manual e torção | 30 min | 5 sessões/semana durante 4 semanas | Evitar punção em pacientes com dor grave nos membros, trauma ou agitação |
| Sanyinjiao (SP6) | Ponto do membro inferior | Bilateral | 15–25 mm | Levantamento-empurrão manual e torção | 30 min | 5 sessões/semana durante 4 semanas | Evitar durante a gravidez e em pacientes com lesões cutâneas locais |
Tabela 2: Prescrição padronizada de acupuntura e protocolo operacional. Notas operacionais: Foram utilizadas agulhas descartáveis estéreis de aço inoxidável medindo 0,25 mm × 40 mm. A estimulação manual foi aplicada até o relato da sensação de deqi ou até a observação de uma resposta local à punção. As agulhas foram mantidas por 30 min, e a estimulação manual foi repetida a cada 10 min durante a permanência.
| Componente | Nome farmacêutico latino | Dose diária | Papel funcional na fórmula | Notas de controle de qualidade e segurança |
| Efedra | Ephedrae Herba | 6 g | Componente para dispersar o vento e abrir os canais | Pressão arterial, palpitações, desconforto no peito e insônia foram monitoradas durante o tratamento |
| Ramo de canela | Cinnamomi Ramulus | 9 g | Componente aquecedor e de apoio à circulação | Utilizado com cautela em pacientes com sudorese excessiva ou sintomas relacionados ao calor |
| Raiz de peônia branca | Paeoniae Radix Alba | 12 g | Componente harmonizante e antiespasmódico | Exigia-se autenticação pela farmácia e documentação do lote |
| Raiz de saposhnikovia | Saposhnikoviae Radix | 9 g | Componente para dispersar o vento | Exigia-se autenticação pela farmácia e documentação do lote |
| Gengibre fresco | Zingiberis Rhizoma Recens | 6 g | Componente para harmonizar o trato gastrointestinal | A administração foi suspensa se ocorresse vômito persistente |
| Raiz de alcaçuz | Glycyrrhizae Radix et Rhizoma | 6 g | Componente harmonizante da fórmula | Distúrbios eletrolíticos e edema foram monitorados em pacientes de alto risco |
| Raiz de angélica | Angelicae Sinensis Radix | 10 g | Componente nutritivo do sangue e de apoio à circulação | O uso concomitante de antiplaquetários ou anticoagulantes foi registrado |
| Rizoma de chuanxiong | Chuanxiong Rhizoma | 10 g | Componente ativador do sangue | Eventos adversos relacionados ao sangramento foram monitorados e registrados |
| Raiz de astrágalo | Astragali Radix | 20 g | Componente de apoio ao Qi | Poderia ser aumentada para 30 g em caso de sudorese espontânea acentuada, se registrada como modificação definida pelo protocolo |
| Pólia | Poria | 15 g | Componente de apoio ao baço e resolução da umidade | Poderia ser aumentada para 20 g em caso de fezes amolecidas, se registrada como modificação definida pelo protocolo |
| Raiz de peônia vermelha | Paeoniae Radix Rubra | 12 g | Componente ativador do sangue e anti-inflamatório | Exigia-se autenticação pela farmácia e documentação do lote |
| Semente de cânhamo | Cannabis Fructus | 10 g, se necessário | Apenas para ajuste da constipação | Adicionada apenas em caso de constipação e registrada como modificação definida pelo protocolo |
Tabela 3: Composição e protocolo de administração da Decocção Xiaoxuming modificada. Protocolo de administração: Uma dose diária era preparada por decocção pela farmácia hospitalar e concentrada até 400 mL. A decocção era dividida em duas doses de 200 mL e administrada por via oral após o café da manhã e o jantar, durante 28 dias consecutivos. A administração era suspensa em pacientes com deglutição insegura, vômitos persistentes, suspeita de reação alérgica, alanina aminotransferase ou aspartato aminotransferase superiores a três vezes o limite superior do normal, taxa de filtração glomerular estimada inferior a 45 mL/min/1,73 m2, pressão arterial não controlada após tratamento padrão, taquiarritmia clinicamente significativa, dor torácica nova ou qualquer preocupação com a segurança determinada pelo pesquisador.
| Categoria do desfecho | Variável | Momento da avaliação | Definição ou medição | Classificação da análise |
| Déficit neurológico | Pontuação na NIHSS | Linha de base, dia 14, dia 28, dia 90 | Escala de Acidente Vascular Cerebral dos Institutos Nacionais de Saúde avaliada por neurologistas cegos | Desfecho clínico primário no dia 28; secundário nos dias 14 e 90 |
| Função nas atividades diárias | Índice de Barthel | Linha de base, dia 28, dia 90 | Pontuação nas atividades da vida diária avaliada por avaliadores treinados e cegos | Desfecho clínico secundário |
| Deficiência global | Escala Modificada de Rankin | Dia 90 | Pontuação de deficiência funcional de 0 a 6 | Desfecho clínico secundário; distribuição observada e dicotomia ITT rotulada separadamente |
| Desfecho funcional favorável | mRS 0–2 | Dia 90 | Participantes com mRS 0, 1 ou 2 | Desfecho clínico secundário |
| Recorrência de acidente vascular cerebral | Acidente vascular cerebral isquêmico recorrente | Até o dia 90 | Diagnóstico por neurologista com imagem quando disponível | Desfecho relacionado à segurança |
| Mortalidade | Morte por todas as causas | Até o dia 90 | Morte por qualquer causa | Desfecho de segurança |
| Inflamação sistêmica | hs-CRP, IL-6, TNF-alfa | Linha de base, dia 14, dia 28 | Concentrações em soro/plasma | Desfecho exploratório de biomarcador |
| Endotoxinas/marcadores de barreira | LPS, zonulina | Linha de base, dia 14, dia 28 | Concentrações baseadas em sangue | Desfecho exploratório de biomarcador |
| Metabólito microbiano | TMAO | Linha de base, dia 28 | Concentração em plasma | Desfecho exploratório de biomarcador |
| Diversidade da microbiota intestinal | Shannon, Chao1, Bray–Curtis | Linha de base, dia 28 | Diversidade derivada de 16S rRNA | Desfecho exploratório de biomarcador |
| Composição microbiana | Gêneros selecionados | Dia 28 | Abundância relativa no nível de gênero | Exploratório; valor nominal de P e q BH-FDR em três gêneros fornecidos |
| Ácidos graxos de cadeia curta | Acetato, propionato, butirato, SCFAs totais | Dia 28 | Concentrações fecais por GC-MS | Desfecho exploratório de biomarcador |
| Resposta exploratória | Resposta composta | Dia 28 | Pelo menos dois: Shannon >0,20; butirato >20%; redução de LPS >15%; redução de IL-6 >20% | Exploratório; limiares não validados clinicamente |
| Segurança da intervenção | Eventos adversos e eventos adversos graves | Dia 1–90 | Eventos registrados pelo investigador e sua atribuição | Desfecho de segurança |
Tabela 4: Resultados clínicos e biológicos, janelas temporais, definições e classificação das análises. Esta tabela resume os resultados clínicos e biológicos pré-especificados, os pontos temporais de avaliação, as definições operacionais e as classificações das análises. FDR, taxa de falsa descoberta; hs-CRP, proteína C-reativa de alta sensibilidade; IL-6, interleucina-6; LPS, lipopolissacarídeo; mRS, Escala de Rankin Modificada; NIHSS, Escala de Acidente Vascular Encefálico dos Institutos Nacionais de Saúde; SCFA, ácido graxo de cadeia curta; TMAO, óxido de trimetilamina N.
Resultados
Fluxo de participantes e populações para análise
Dos 176 pacientes triados, 48 foram excluídos antes da randomização, e 128 foram randomizados (64/grupo; Figura 1). Todos os participantes randomizados foram incluídos nas populações de intenção-de-tratar e de segurança. A escala NIHSS no dia 28 foi observada em 59 participantes do grupo controle e 58 do grupo intervenção; o acompanhamento no dia 90 foi concluído por 57 e 56 participantes, respectivamente. As populações por protocolo compreenderam 58 e 57 participantes (Figura 2).
Características basais
As características basais foram semelhantes entre os grupos (Tabela 5). A idade média foi de 65,1 ± 8,7 versus 64,7 ± 9,1 anos, o NIHSS basal foi de 8,6 ± 2,6 versus 8,4 ± 2,9 e o Índice de Barthel basal foi de 43,5 ± 13,2 versus 44,8 ± 12,7. A trombólise intravenosa foi administrada a 16/64 (25,0%) participantes do grupo controle e a 18/64 (28,1%) participantes do grupo de intervenção; a trombectomia mecânica foi realizada em 4/64 (6,3%) e 5/64 (7,8%), respectivamente.
Adesão à intervenção
No grupo de intervenção, o número mediano de sessões de acupuntura foi de 18 (intervalo interquartil, 17–20); 57 participantes completaram ≥ 16 sessões e 58 consumiram ≥ 80% da decocção. O uso não previsto no protocolo de probióticos/prebióticos ocorreu em dois participantes do grupo controle e em um participante do grupo de intervenção; esses participantes foram incluídos na análise de intenção de tratar, mas excluídos da análise por protocolo (Supplementary Table 1).
Resultados clínicos
O NIHSS observado diminuiu de 8,6 ± 2,6 – 5,5 ± 3,1 no grupo controle (n = 59 no dia 28) e de 8,4 ± 2,9 – 4,1 ± 2,9 no grupo de intervenção (n = 58; Figura 3A). As mudanças médias observadas foram de −3,34 ± 4,14 e −3,97 ± 4,03 pontos, respectivamente (Figura 3B). Na ANCOVA pré-especificada com 30 imputações, o NIHSS ajustado no dia 28 foi 1,30 ponto menor com a intervenção (intervalo de confiança de 95% [IC], −2,36 a −0,24; P = 0,017).
O NIHSS no dia 14 foi de 5,49 ± 2,45 versus 4,61 ± 2,23 (P ajustado para o valor basal = 0,041), e o NIHSS observado no dia 90 foi de 3,68 ± 2,68 (n = 57) versus 2,88 ± 2,36 (n = 56; P = 0,091; Figura 3A).
O Índice de Barthel no dia 28 foi de 61,39 ± 18,80 versus 68,82 ± 19,36 (P ajustado para valor basal = 0,040); os valores observados no dia 90 foram 75,56 ± 19,22 versus 81,49 ± 17,67 (P = 0,098; Figura 3C). Entre os participantes incluídos na análise do mRS de caso observado no dia 90, um desfecho favorável ocorreu em 32/57 controles (56,1%) e em 38/56 participantes do grupo de intervenção (67,9%; P = 0,200). A distribuição completa das categorias do mRS no caso observado é apresentada na Figura 3D e na Tabela Suplementar 1. As estimativas de intenção de tratar (ITT) para o desfecho do mRS dicotomizado utilizando imputação múltipla (36/64 versus 44/64; P = 0,144) são relatadas separadamente.
Biomarcadores relacionados ao eixo cérebro-intestino
Amostras fecais estavam disponíveis e foram analisadas com sucesso para todos os participantes randomizados (64 por grupo) no momento planejado para análise. A diversidade de Shannon no dia 28 foi de 3,08 ± 0,52 versus 3,31 ± 0,57 (P ajustado para o valor basal = 0,019; Figura 4A), e o butirato fecal foi de 10,21 ± 4,27 versus 12,91 ± 5,08 µmol/g (P = 0,002; Figura 4B).
A IL-6 foi de 18,23 ± 9,44 versus 15,62 ± 8,06 pg/mL no dia 14 (P nominal = 0,095) e de 14,61 ± 8,18 versus 11,84 ± 6,83 pg/mL no dia 28 (P ajustado pela linha de base = 0,041; Figura 4C). O LPS foi de 0,85 ± 0,32 versus 0,78 ± 0,30 EU/mL no dia 14 (P = 0,204) e de 0,78 ± 0,31 versus 0,66 ± 0,28 EU/mL no dia 28 (P ajustado pela linha de base = 0,023; Figura 4D).
No dia 28, Faecalibacterium e Roseburia foram mais abundantes no grupo de intervenção (P nominal = 0,006 e 0,009; ambos q = 0,013), enquanto Bifidobacterium não atingiu significância nominal (P = q = 0,056; Figura 4E). A correção de Benjamini–Hochberg foi aplicada nos três gêneros exibidos.
A resposta composta exploratória ocorreu em 21/64 controles (32,8%) e em 34/64 participantes do grupo de intervenção (53,1%; P = 0,020). Os resultados dos componentes são relatados na Figura 4F e na Tabela Suplementar 2; os limiares são exploratórios e não foram clinicamente validados.
Associações exploratórias no nível dos participantes
As associações exploratórias ao nível dos participantes foram avaliadas utilizando o rho de Spearman com 5.000 reamostragens por bootstrap. As alterações no butirato fecal, IL-6, LPS e diversidade de Shannon não foram significativamente associadas às alterações correspondentes nos parâmetros neurológicos ou nos biomarcadores (Figura 5).
As alterações no butirato fecal e na NIHSS não foram significativamente associadas (rho de Spearman = −0,05; intervalo de confiança [IC] bootstrap de 95%, −0,23 a 0,13; P = 0,601; n = 117). A alteração na IL-6 não foi associada à alteração na NIHSS (rho = −0,01; IC bootstrap de 95%, −0,18 a 0,15; P = 0,887; n = 117), e a alteração no LPS não foi associada à alteração na IL-6 (rho = −0,14; IC bootstrap de 95%, −0,29 a 0,03; P = 0,125; n = 128).
A alteração na diversidade de Shannon não foi significativamente associada à alteração no NIHSS (rho = −0,15; IC 95%, −0,34 a 0,06; P = 0,119; n = 117). Como as associações pré-especificadas entre exposição–mediador e mediador–desfecho em nível de participante não foram comprovadas, não foi realizada análise de mediação, e nenhum efeito indireto ou via causal cérebro–intestino foi inferido.
Resultados de segurança
Qualquer evento adverso ocorreu em 8/64 participantes do grupo controle e em 11/64 participantes do grupo de intervenção (12,5%) versus 17,2%; P = 0,456). Hematomas no local da punção ocorreram em 0 versus 5 participantes (P = 0,023) e resolveu-se sem tratamento; desconforto gastrointestinal leve ocorreu em 3 versus 6 participantes (P = 0,300; Tabela 6).
Eventos adversos graves ocorreram em 3 participantes do grupo controle e em 2 do grupo de intervenção (P = 0,648). Um óbito ocorreu em cada grupo; nenhum evento adverso grave foi considerado definitivamente relacionado à acupuntura ou à Decocção Xiaoxuming modificada.
Em resumo, a intervenção combinada foi associada a uma melhora moderada no NIHSS no dia 28 e em biomarcadores selecionados no dia 28. As diferenças clínicas no dia 90 não foram estatisticamente significativas, e os dados em nível individual não apoiaram mediação por meio dos biomarcadores mensurados.
Figura 2: Fluxograma do recolhimento clínico e biológico. Foram coletadas amostras de sangue e fezes para análises do microbioma, ácidos graxos de cadeia curta (AGCC), inflamação e marcadores relacionados à barreira intestinal. O fluxograma define associações exploratórias e não afirma um mecanismo causal entre cérebro e intestino. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 3: Resultados clínicos. (A) Trajetória do NIHSS; os pontos representam média ± DP, com n indicado em cada ponto temporal. (B) Alteração observada no NIHSS do valor basal ao dia 28, apresentada como média ± DP (controle n = 59; intervenção n = 58); a anotação relata a ANCOVA ajustada com 30 imputações, considerando o NIHSS basal, idade, sexo, reperfusão e tempo de início até aleatorização. (C) Índice de Barthel, apresentado como média ± DP, com n indicado. (D) Categorias da mRS no dia 90 nos casos observados (controle n = 57; intervenção n = 56); os percentuais utilizam denominadores observados. Os valores de P são bicaudais. Nenhum símbolo de significância é utilizado. CI, intervalo de confiança; MI, imputação múltipla; DP, desvio padrão. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 4: Biomarcadores exploratórios. As barras e pontos representam média ± DP. Todos os participantes randomizados forneceram amostras avaliáveis para as análises correspondentes; portanto, n = 64/grupo estava disponível para cada painel. Amostras fecais foram coletadas e processadas com sucesso de todos os participantes, incluindo aqueles que necessitaram coleta tardia dentro da janela predefinida. (A) Índice de Shannon e (B) butirato fecal: modelos lineares ajustados à linha de base no dia 28. (C) Trajetórias de IL-6 e (D) LPS: testes de Welch no dia 14 e modelos ajustados à linha de base no dia 28. (E) Gêneros selecionados no dia 28: testes de Welch com correção de Benjamini–Hochberg nos três gêneros exibidos; tanto os valores de P nominais quanto os valores q são apresentados. (F) Componentes da resposta: testes qui-quadrado de Pearson. Todos os valores de P são bicaudais; nenhum símbolo de significância é utilizado. IL-6, interleucina-6; LPS, lipopolissacarídeo; SCFA, ácido graxo de cadeia curta; DP, desvio padrão. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 5: Associações exploratórias no nível dos participantes. (A) Alteração do butirato versus alteração do NIHSS (n = 117). (B) Alteração da IL-6 versus alteração do NIHSS (n = 117). (C) Alteração do LPS versus alteração da IL-6 (n = 128). As linhas são mostradas apenas para fins de visualização e não representam inferência baseada em regressão. A inferência estatística foi baseada no rho de Spearman com 5.000 reamostragens bootstrap. (D) Estimativas de Spearman com intervalos de confiança de 95% bootstrap com 5.000 reamostragens, incluindo a alteração do índice de Shannon versus alteração do NIHSS (n = 117). Nenhuma associação atingiu P < 0,05; portanto, a análise de mediação não foi realizada. Nenhum símbolo de significância foi utilizado. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Variável | Grupo controle (n = 64) | Grupo de intervenção (n = 64) | Valor de P |
| Idade, anos | 65,1 ± 8,7 | 64,6 ± 9,0 | 0,775 |
| Sexo masculino, n (%) | 40 (62,5) | 39 (60,9) | 0,855 |
| Tempo de início até aleatorização, h | 41,7 ± 14,9 | 40,9 ± 15,7 | 0,773 |
| Pontuação basal no NIHSS | 8,6 ± 2,6 | 8,4 ± 2,9 | 0,665 |
| Índice de Barthel basal | 43,5 ± 13,2 | 44,8 ± 12,7 | 0,573 |
| Hipertensão, n (%) | 42 (65,6) | 41 (64,1) | 0,855 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 18 (28,1) | 17 (26,6) | 0,839 |
| Trombólise intravenosa, n (%) | 16 (25,0) | 18 (28,1) | 0,690 |
| Trombectomia mecânica, n (%) | 4 (6,3) | 5 (7,8) | 0,732 |
| hs-CRP, mg/L | 7,21 ± 4,18 | 7,04 ± 4,03 | 0,813 |
| IL-6, pg/mL | 24,03 ± 10,14 | 23,62 ± 9,96 | 0,817 |
| TNF-alfa, pg/mL | 30,5 ± 11,2 | 30,0 ± 11,0 | 0,799 |
| Índice de Shannon | 2,84 ± 0,55 | 2,86 ± 0,56 | 0,833 |
| Butirato fecal, µmol/g | 8,41 ± 3,99 | 8,53 ± 4,04 | 0,859 |
| LPS, UE/mL | 0,94 ± 0,34 | 0,93 ± 0,35 | 0,870 |
| Zonulina, ng/mL | 54,50 ± 15,60 | 54,11 ± 15,08 | 0,885 |
Tabela 5: Características demográficas, clínicas e de biomarcadores na linha de base. Esta tabela resume as características demográficas, clínicas, relacionadas ao tratamento e de biomarcadores na linha de base nos grupos controle e de intervenção. Os valores são média ± DP ou n (%). A trombólise intravenosa e a trombectomia mecânica são relatadas como categorias separadas de tratamento padrão.
| Desfecho de Segurança | Grupo Controle (n=64) | Grupo de Intervenção (n=64) | Valor P |
| Qualquer evento adverso, n (%) | 8 (12,5) | 11 (17,2) | 0,456 |
| Equimose no local da injeção, n (%) | 0 | 5 (7,8) | 0,023 |
| Desconforto gastrointestinal leve, n (%) | 3 (4,7) | 6 (9,4) | 0,3 |
| Tontura transitória, n (%) | 2 (3,1) | 3 (4,7) | 0,648 |
| Erupção cutânea leve, n (%) | 1 (1,6) | 2 (3,1) | 0,56 |
| Função hepática anormal, n (%) | 1 (1,6) | 2 (3,1) | 0,56 |
| Função renal anormal, n (%) | 1 (1,6) | 1 (1,6) | 1 |
| Flutuação da pressão arterial, n (%) | 2 (3,1) | 3 (4,7) | 0,648 |
| Palpitações, n (%) | 0 | 1 (1,6) | 0,315 |
| Evento adverso grave, n (%) | 3 (4,7) | 2 (3,1) | 0,648 |
| Evento adverso grave relacionado à intervenção, n (%) | 0 | 0 | -- |
| Morte por qualquer causa, n (%) | 1 (1,6) | 1 (1,6) | 1 |
Tabela 6: Eventos adversos e eventos adversos graves. Esta tabela resume eventos adversos, eventos adversos graves, eventos adversos graves relacionados à intervenção e mortes por qualquer causa nos grupos controle e de intervenção. Os valores são apresentados como n (%).
DISPONIBILIDADE DE DADOS:
Dados anonimizados em nível de participante que apoiam as análises clínicas, de biomarcadores, microbioma, adesão e segurança relatadas estão disponíveis publicamente no Zenodo (https://zenodo.org/records/22725409).
Tabela Suplementar 1: Acompanhamento, adesão e desfechos clínicos. As populações de análise observada e imputada são identificadas separadamente. A estimativa principal utiliza imputação múltipla 30 vezes e ANCOVA ajustada para escore NIHSS basal, idade, sexo, reperfusão e tempo de início até randomização. CI, intervalo de confiança; IQR, intervalo interquartílico; mRS, Escala de Rankin Modificada; NIHSS, Escala de Acidente Vascular Cerebral dos Institutos Nacionais de Saúde.Clique aqui para baixar este arquivo.
Tabela Suplementar 2: Resultados exploratórios de biomarcadores. Os valores são média ± DP ou n (%). Os valores de P nominais e os valores q ajustados por FDR são diferenciados. A resposta composta exigia pelo menos duas das quatro alterações pré-especificadas e não é clinicamente validada. As análises de correlação são exploratórias; a análise de mediação não foi realizada porque as associações pré-requisito em nível individual não foram significativas.Clique aqui para baixar este arquivo.
Arquivo Suplementar 1: Os dados brutos correspondentes às Figuras e tabelas. Clique aqui para baixar este arquivo.
Discussão
O protocolo combinado produziu uma melhora moderada nos déficits neurológicos precoces, com a ANCOVA por imputação múltipla estimando uma diferença de −1,30 ponto no NIHSS no dia 28. O Índice de Barthel no dia 28 e alguns biomarcadores selecionados no dia 28 também diferiram, enquanto os desfechos no dia 90 não atingiram significância estatística. Esses achados apoiam a avaliação da intervenção combinada como um adjuvante, e não como substituta, à reperfusão, terapia antitrombótica, reabilitação ou outros cuidados padrão.
O efeito clínico observado neste ensaio é consistente com a visão crescente de que a acupuntura pode contribuir para a recuperação pós-AVC para além da modulação sintomática. Estudos anteriores sugeriram que a acupuntura pode melhorar a função neurológica e reduzir a atividade inflamatória no AVC isquêmico agudo, embora a magnitude e a durabilidade do benefício permaneçam variáveis entre os estudos21. Os resultados atuais ampliam essa linha de evidência ao examinar a acupuntura como parte de uma intervenção combinada com uma fórmula herbácea padronizada e ao vincular o efeito clínico a biomarcadores pré-definidos relacionados ao eixo cérebro-intestino. O tamanho do efeito foi modesto, e não dramático, o que é importante para a interpretação. Uma diferença ajustada de 1 ponto na NIHSS pode ser significativa em AVC leve a moderado quando acompanhada por sinais funcionais e biológicos, mas não deve ser interpretada como evidência de que a intervenção isoladamente determina a recuperação. Os passos mais sensíveis à reprodutibilidade são o momento consistente de elegibilidade, alocação oculta, punção segura, exposição padronizada à decocção, avaliação cega dos desfechos e processamento rápido das amostras com controle de temperatura. Problemas operacionais comuns incluem sessões de acupuntura perdidas, deglutição insegura, produção tardia de fezes e descongelamento durante o transporte. Esses problemas foram abordados mediante o registro de adiamentos, suspensão do tratamento oral quando inseguro, coleta da próxima evacuação espontânea sem o uso de laxantes exclusivamente para pesquisa, registro de constipação e atraso na coleta, além de acompanhamento do histórico de processamento e ciclos de congelamento-descongelamento.
As diferenças no dia 28 na diversidade de Shannon, butirato, IL-6 e LPS foram associações exploratórias em nível de grupo. As análises exploratórias em nível individual dos participantes quanto às associações entre butirato–NIHSS, IL-6–NIHSS, LPS–IL-6 e Shannon–NIHSS não sustentaram as relações pré-requisito necessárias para uma análise de mediação; portanto, a análise de mediação não foi realizada, e os dados não estabelecem uma via causal entre cérebro e intestino. Abordagens alternativas, incluindo metagenômica em shotgun, metabolômica direcionada com padrões marcados por isótopos, registros dietéticos seriados e coletas repetidas de biomarcadores, caracterizariam a função e a ordem temporal de forma mais direta do que o sequenciamento de rRNA 16S e dois pontos temporais fecais22,23,24.
A interpretação é limitada pela amostra de centro único, ausência de cegamento dos participantes, falta de registro prospectivo do ensaio antes da inclusão e pelo desenho da intervenção combinada, sem grupos contendo apenas acupuntura ou apenas decocto. Portanto, o desenho não permite atribuir os efeitos a um único componente ou à sinergia entre eles. A dieta habitual, gravidade da disfagia, nutrição enteral, uso de antibióticos após a randomização, uso de inibidores da bomba de prótons, constipação, intensidade da reabilitação e tempo de internação podem interferir nos resultados relacionados ao microbioma. Esses fatores não foram incluídos nos modelos ajustados do microbioma e, portanto, permanecem como possíveis fatores de confusão residuais. A correção FDR por gênero selecionado foi limitada aos três gêneros exibidos, e os limiares exploratórios de resposta não foram validados externamente. As análises de biomarcadores foram exploratórias; algumas concentrações de IL-6 e TNF-alfa ficaram abaixo dos intervalos nominais do ensaio fornecidos pelos fabricantes e devem ser interpretadas com cautela.
Trabalhos futuros devem utilizar registro prospectivo, recrutamento multicêntrico, um delineamento fatorial, dados de co-intervenções verificados pela fonte, captura padronizada da dieta e exposições, e pipelines de microbioma e metabolômica independentemente reprodutíveis. São necessárias amostras maiores e coletas mais frequentes antes de testar mediação, efeitos dos componentes do tratamento ou seleção de tratamento definida pelo microbioma. O monitoramento de segurança não identificou nenhum evento adverso sério definitivamente relacionado à intervenção, mas a amostra era pequena demais para excluir danos incomuns. Deve-se manter atenção especial ao risco de sangramento, segurança na deglutição, intolerância gastrointestinal, função hepática/renal, pressão arterial e arritmia ao integrar acupuntura e terapia herbal ao tratamento do acidente vascular cerebral agudo.
Em conclusão, a acupuntura padronizada associada à Decocção Xiaoxuming modificada esteve relacionada a uma modesta melhora neurológica no dia 28 e a diferenças em biomarcadores selecionados quando adicionada ao tratamento padrão. Os resultados biológicos geram hipóteses, mas não demonstram um mecanismo causal entre cérebro e intestino.
Divulgações
Os autores declaram não haver conflitos de interesses.
Contribuições dos Autor es:
Zhiqiang Huang contribuiu para a conceituação, metodologia, investigação, curadoria de dados e redação – versão original; Bo Wang contribuiu para a análise formal, software, visualização e redação – revisão e edição; Zhen Chen contribuiu para a investigação, recursos e validação; Aiping Wang contribuiu para a investigação, curadoria de dados e administração do projeto; e Longhai Wang contribuiu para a conceituação, supervisão, administração do projeto e redação – revisão e edição. Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito
Agradecimentos
Os autores agradecem sinceramente ao pessoal clínico e de laboratório do Hospital de Medicina Tradicional Chinesa e Medicina Ocidental na cidade de Dazhou, província de Sichuan, pelo apoio durante a recrutamento dos participantes, cuidados clínicos e coleta de dados. Os autores também agradecem aos pacientes e suas famílias por participarem deste ensaio controlado randomizado. Esta pesquisa não recebeu financiamento específico de qualquer agência de fomento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Ácido 4-metilvalérico | Sigma-Aldrich, USA | 142342 | Padrão interno para GC-MS |
| Primers do gene 16S rRNA (região V3–V4) | Sangon Biotech, China | Síntese personalizada | Par de primers 341F/806R |
| Agulhas de acupuntura | Hwato (Suzhou Medical Appliance Factory), China | 0.25 × 40 mm | Agulhas descartáveis estéreis de aço inoxidável |
| Avaliação do Índice de Barthel | Não aplicável | Não aplicável | Avaliação das atividades da vida diária |
| Tubos criogênicos | Corning, USA | 430659 | Armazenamento de amostras de fezes |
| Acetato de etila (grau cromatográfico) | Merck, Germany | 109623 | Solvente para extração orgânica |
| Pontas de pipeta com filtro | Axygen, USA | Vários | Isentas de RNase/DNase |
| Cromatógrafo a gás | Agilent Technologies, USA | 7890B GC | Sistema de separação por GC |
| Kit ELISA para IL-6 humano | R&D Systems, USA | D6050 | Quantificação de IL-6 sérico |
| Kit ELISA para Lipopolissacarídeo (LPS) humano | Cusabio, China | CSB-E13066h | Quantificação de LPS sérico |
| Kit de ensaio para TMAO humano | Sigma-Aldrich, USA | MAK264 | Quantificação colorimétrica/fluorométrica de TMAO |
| Detectores seletivos de massa | Agilent Technologies, USA | 5977B MSD | Espectrômetro de massa com quadrupolo |
| Software MassHunter Workstation | Agilent Technologies, USA | G1701EA | Aquisição e análise de dados de GC-MS |
| Micropipetas | Eppendorf, Germany | Série Research plus | Manuseio de líquidos em laboratório |
| Kit de reagentes MiSeq v3 (600 ciclos) | Illumina, USA | MS-102-3003 | Sequenciamento em pareamento final 2 × 300 pb |
| Sistema MiSeq | Illumina, USA | SY-410-1003 | Plataforma de sequenciamento em pareamento final; química de sequenciamento 2 × 300 pb |
| Avaliação da Escala de Rankin Modificada (mRS) | Não aplicável | Não aplicável | Avaliação do desfecho funcional no dia 90 |
| Decocção Xiaoxuming Modificada (fórmula herbácea) | Farmácia Hospitalar, Hospital de Medicina Tradicional Chinesa e Ocidental da Cidade de Dazhou | Não aplicável | Preparada conforme padrões farmacêuticos institucionais; autenticada e dispensada por farmacêuticos do hospital |
| Formulário de avaliação da Escala de AVC do NIH (NIHSS) | Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Derrame | Não aplicável | Instrumento clínico padronizado de avaliação |
| NumPy | Desenvolvedores do NumPy | RRID: SCR_008633 | Versão 1.26.x |
| pandas | Equipe de desenvolvimento do pandas | RRID: SCR_018239 | Versão 2.1.x |
| Ácido fosfórico | Sigma-Aldrich, USA | 79619 | Reagente grau analítico |
| Python | Python Software Foundation | RRID: SCR_008394 | Versão 3.11.x |
| QIAamp PowerFecal Pro DNA Kit | Qiagen, Germany | 51804 | Extração de DNA do microbioma fecal |
| QIIME 2 | Equipe de desenvolvimento do QIIME 2 | RRID: SCR_008249 | Versão 2024.5 |
| Qubit dsDNA HS Assay Kit | Thermo Fisher Scientific, USA | Q32851 | Quantificação de DNA baseada em fluorescência |
| scikit-learn | Desenvolvedores do scikit-learn | RRID: SCR_002577 | Versão 1.4.x |
| SciPy | Desenvolvedores do SciPy | RRID: SCR_008058 | Versão 1.11.x |
| Banco de dados rRNA SILVA | Projeto SILVA | RRID: SCR_006423 | Versão 138.1 |
| Freezer de ultra baixa temperatura | Thermo Fisher Scientific | TSX60086A | Armazenamento a −80 °C |
Referências
- GBD 2019 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Neurol. 2021;20(10):795-820. doi:10.1016/S1474-4422(21)00252-0.
- Campbell BCV et al. Ischaemic stroke. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):70. doi:10.1038/s41572-019-0118-8.
- Iadecola C, Anrather J. The immunology of stroke: from mechanisms to translation. Nat Med. 2011;17(7):796-808. doi:10.1038/nm.2399.
- Benakis C et al. Commensal microbiota affects ischemic stroke outcome by regulating intestinal gamma delta T cells. Nat Med. 2016;22(5):516-523. doi:10.1038/nm.4068.
- Xia GH et al. Stroke Dysbiosis Index (SDI) in gut microbiome are associated with brain injury and prognosis of stroke. Front Neurol. 2019;10:397. doi:10.3389/fneur.2019.00397.
- Dalile B, Van Oudenhove L, Vervliet B, Verbeke K. The role of short-chain fatty acids in microbiota-gut-brain communication. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019;16(8):461-478. doi:10.1038/s41575-019-0157-3.
- Tsai CY et al. Acupuncture improves neurological function and anti-inflammatory effect in patients with acute ischemic stroke: a double-blinded randomized controlled trial. Complement Ther Med. 2024;82:103049. doi:10.1016/j.ctim.2024.103049.
- Cao JP et al. Acupuncture as adjunctive therapy for acute cerebral infarction: a randomized clinical trial. Front Neurol. 2025;16:1509204. doi:10.3389/fneur.2025.1509204.
- Fu DL et al. Xiaoxuming decoction for acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. J Ethnopharmacol. 2013;148(1):1-13. doi:10.1016/j.jep.2013.04.002.
- Li DH et al. A network pharmacology-based identification study on the mechanism of Xiao-Xu-Ming Decoction for cerebral ischemic stroke. Evid Based Complement Alternat Med. 2020;2020:2507074. doi:10.1155/2020/2507074.
- Winek K, Dirnagl U, Meisel A. The gut microbiome as therapeutic target in central nervous system diseases: implications for stroke. Neurotherapeutics. 2016;13(4):762-774. doi:10.1007/s13311-016-0475-x.
- Moher D et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ. 2010;340:c869. doi:10.1136/bmj.c869.
- Brott T et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20(7):864-870. doi:10.1161/01.STR.20.7.864.
- Powers WJ et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2019;50(12):e344-e418. doi:10.1161/STR.0000000000000211.
- Chen L et al. Additional effects of acupuncture on early comprehensive rehabilitation in patients with mild to moderate acute ischemic stroke: a multicenter randomized controlled trial. BMC Complement Altern Med. 2016;16:226. doi:10.1186/s12906-016-1193-y.
- Lan R et al. Xiao-Xu-Ming Decoction protects against blood-brain barrier disruption and neurological injury induced by cerebral ischemia and reperfusion in rats. Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013:629782. doi:10.1155/2013/629782.
- Broderick JP, Adeoye O, Elm J. Evolution of the Modified Rankin Scale and its use in future stroke trials. Stroke. 2017;48(7):2007-2012. doi:10.1161/STROKEAHA.117.017866.
- Battaglini D et al. Gut microbiota in acute ischemic stroke: from pathophysiology to therapeutic implications. Front Neurol. 2020;11:598. doi:10.3389/fneur.2020.00598.
- Xu M, Li D, Zhang S. Acupuncture for acute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2018;3(3):CD003317. doi:10.1002/14651858.CD003317.pub3.
- Vickers AJ, Altman DG. Statistics notes: analysing controlled trials with baseline and follow up measurements. BMJ. 2001;323(7321):1123-1124. doi:10.1136/bmj.323.7321.1123.
- Yu F et al. Usage, anti-inflammatory effect and safety of adjunctive acupuncture for cerebral infarction: an Apriori algorithm-based data mining and meta-analysis. Front Neurol. 2025;16:1546194. doi:10.3389/fneur.2025.1546194.
- Iadecola C, Buckwalter MS, Anrather J. Immune responses to stroke: mechanisms, modulation, and therapeutic potential. J Clin Invest. 2020;130(6):2777-2788. doi:10.1172/JCI135530.
- Tan C et al. Dysbiosis of gut microbiota and short-chain fatty acids in acute ischemic stroke and the subsequent risk for poor functional outcomes. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2021;45(3):518-529. doi:10.1002/jpen.1861.
- Zhang W, Dong XY, Huang R. Gut microbiota in ischemic stroke: role of gut bacteria-derived metabolites. Transl Stroke Res. 2023;14(6):811-828. doi:10.1007/s12975-022-01096-3.
- Zhang Q et al. Xiaoxuming Decoction: a traditional herbal recipe for stroke with emerging therapeutic mechanisms. Front Pharmacol. 2021;12:802381. doi:10.3389/fphar.2021.802381.