Avaliação por RM da Espondiloartrite Axial: Do Diagnóstico Precoce à Avaliação da Resposta Terapêutica

Yun Wang; Benlu Chen; Jun Chen

doi:10.3791/73057

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Artigo de revisão

Avaliação por RM da Espondiloartrite Axial: Do Diagnóstico Precoce à Avaliação da Resposta Terapêutica

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DOI:

10.3791/73057

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21 de agosto de 2026

Yun Wang¹ , Benlu Chen¹ , Jun Chen¹

¹The Second People's Hospital of Wuhu

Neste artigo

Resumo

Esta revisão narrativa fornece um quadro prático baseado em evidências de ressonância magnética para espondiloartrite axial em adultos e pediatria, desde a aquisição padronizada e relato baseado em probabilidade até a avaliação seletiva da resposta ao tratamento e remodelação estrutural precoce.

Resumo

A ressonância magnética (RM) transformou a avaliação da espondiloartrite axial (axSpA), que engloba a axSpA radiográfica (tradicionalmente espondilite anquilosante) e a axSpA não radiográfica, ao demonstrar inflamação ativa e lesões estruturais antes do desenvolvimento de sacroileíte radiográfica definitiva. Seu valor clínico não reside na detecção isolada de edema de medula óssea (BME). A RM é mais útil quando a aquisição é padronizada, os domínios ativos e estruturais são relatados separadamente e os achados são interpretados à luz da probabilidade clínica e de condições simuladoras. Esta revisão narrativa fornece uma estrutura prática para radiologistas e reumatologistas. Distinguimos classificação de diagnóstico; separamos os percursos em adultos e pediátrico; resumimos o protocolo de quatro sequências da Assessment of SpondyloArthritis International Society–Spondyloarthritis Research and Treatment Network (ASAS–SPARTAN) para articulações sacroilíacas; comparamos os escores Spondyloarthritis Research Consortium of Canada (SPARCC), Berlim e Canada–Denmark (CANDEN); e propomos quatro categorias de laudo: "Típico para axSpA", "Suspeito/equívoco", "Inespecífico" e "Diagnóstico alternativo mais provável". Dados recentes dos estudos TRACE e COAST-V mostram que a inflamação pode diminuir acentuadamente em até 4 semanas e que a redução de erosões, a metaplasia gordurosa e o preenchimento ósseo podem começar nesse mesmo período inicial ou até 16 semanas; portanto, uma RM de acompanhamento pode mostrar supressão da inflamação sobreposta a remodelação estrutural precoce, em vez de fases estritamente sequenciais. Contudo, a melhora na RM não é um marcador substituto validado para desfechos estruturais de longo prazo ou relatados pelo paciente, e as diretrizes atuais não apoiam a realização rotineira de exames seriados. Sequências avançadas, imagens sintéticas de osso, integração com tomografia computadorizada de baixa dose e inteligência artificial ainda são limitadas pela heterogeneidade dos protocolos, lacunas na validação externa, variabilidade entre leitores e utilidade clínica incerta. A RM deve reduzir o atraso diagnóstico sem atribuir rótulos de doença a lesões inespecíficas; a pontuação formal e a repetição de exames devem ser utilizadas apenas quando os resultados provavelmente alterarão o manejo.

Introdução

A espondiloartrite axial (axSpA) é uma doença inflamatória crônica que afeta predominantemente as articulações sacroilíacas (ASIs), a coluna vertebral e as enteses. Ela compreende a axSpA não radiográfica (nr-axSpA) e a axSpA radiográfica (r-axSpA), esta última historicamente denominada espondilite anquilosante (EA). Como as recomendações contemporâneas de imagem e a maioria dos estudos sobre tratamento abrangem esse espectro, esta revisão utiliza axSpA como termo abrangente, reservando EA ou r-axSpA para critérios históricos ou estudos que exijam sacroilite radiográfica definitiva¹^,²^,³^,⁴. A ressonância magnética pode mostrar osteíte ativa, capsulite, entesite e sinovite, bem como erosão, metaplasia gordurosa, preenchimento posterior, esclerose e anquilose, antes ou concomitantemente às alterações visíveis em radiografias⁵^,⁶^,⁷^,⁸^,⁹^,¹⁰^,¹¹^,¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁶.

A ressonância magnética apresenta tanto oportunidades clínicas importantes quanto riscos potenciais. O atraso diagnóstico permanece comum e está associado à dor, perda funcional e oportunidades perdidas de tratamento oportuno¹⁷^,¹⁸. A ressonância magnética pode aumentar a confiança quando a probabilidade pré-teste é aumentada pela presença de dor inflamatória nas costas, início antes dos 45 anos, positividade para HLA-B27, proteína C-reativa (PCR) elevada, histórico familiar ou manifestações extra-esqueléticas. Contudo, a carga mecânica, alterações relacionadas à gravidez, atividade atlética, degeneração, fratura, infecção e neoplasia podem produzir sinais de medula semelhantes¹⁹^,²⁰^,²¹^,²²^,²³^,²⁴^,²⁵^,²⁶^,²⁷^,²⁸. Assim, um exame tecnicamente positivo não é nem necessário nem suficiente para um diagnóstico individual.

O público principal são radiologistas que realizam e emitem laudos de RNM da ASI ou da coluna vertebral e reumatologistas que utilizam esses achados em decisões clínicas; os estagiários constituem um público secundário. A contribuição distinta desta revisão é um arcabouço que vai da aquisição à ação: aquisição padronizada, avaliação separada de alterações ativas e estruturais, laudagem baseada em probabilidade para achados equívocos e interpretação atenta ao tempo da resposta ao tratamento. A revisão também deixa explícito onde as afirmações derivam de diretrizes ou consensos, onde refletem estudos primários e onde os autores propõem categorias práticas de laudagem que ainda não foram validadas.

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Revisão e perspetiva

Escopo, terminologia e estrutura de evidências

Os critérios modificados de Nova York e do Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) foram desenvolvidos para classificar populações de pesquisa, não para diagnosticar indivíduos⁵^,⁶^,⁷^,⁸^,⁹. A classificação prioriza a reprodutibilidade dentro de critérios de inclusão definidos; o diagnóstico deve incorporar toda a imagem clínica, explicações concorrentes, consequências da rotulagem e a evolução ao longo do tempo. Assim, uma ressonância magnética positiva para ASAS não deve ser usada como sinônimo de um diagnóstico clínico confirmado, e uma ressonância magnética negativa não exclui axSpA quando a inflamação está ausente, é intermitente, está fora do campo de imagem ou é suprimida pelo tratamento¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵.

Busca na literatura e seleção de evidências

Realizamos uma busca narrativa estruturada no PubMed/MEDLINE, atualizada pela última vez em 22 de julho de 2026. Os conceitos de busca combinaram espondiloartrite axial ou espondilite anquilosante com ressonância magnética, articulação sacroilíaca, coluna vertebral, edema ósseo (BME), lesão estrutural, diagnóstico diferencial, o Consórcio de Pesquisa em Espondiloartrite do Canadá (SPARCC), Berlim, o sistema Canadá-Dinamarca (CANDEN), diagnóstico, monitoramento, resposta ao tratamento, imagem pediátrica, ressonância magnética avançada, tomografia computadorizada sintética e inteligência artificial. Realizou-se o rastreamento de citações diretas e indiretas a partir de recomendações internacionais-chave, declarações de consenso, estudos de validação e relatórios recentes sobre monitoramento do tratamento.

Foram considerados estudos em humanos e orientações profissionais diretamente relacionados à aquisição, definição de lesão, interpretação diagnóstica, pontuação, diagnósticos diferenciais, monitoramento ou aplicações emergentes. Foram priorizadas as orientações internacionais vigentes, revisões sistemáticas, ensaios randomizados, coortes prospectivas ou multicêntricas e estudos de validação; estudos anteriores seminais foram mantidos quando estabeleceram critérios ou instrumentos. Esta foi uma revisão narrativa e não sistemática, portanto, não foi realizado processo de seleção PRISMA, avaliação formal de risco de viés ou meta-análise. Os exemplos de relatórios e algoritmos de fluxo de trabalho abaixo são ferramentas propostas pelos autores, de cunho pragmático, baseadas em orientações publicadas, salvo indicação explícita em contrário.

Aquisição padronizada de RNM

Para a avaliação diagnóstica da articulação sacroilíaca, o consenso internacional de 2024 da Sociedade de Avaliação de Espondiloartrite–Rede de Pesquisa e Tratamento de Espondiloartrite (ASAS–SPARTAN) recomenda um protocolo mínimo de quatro sequências em dois planos²⁹. Três sequências semicoronal, alinhadas paralelamente à cortical dorsal de S2, incluem a aquisição ponderada em T1 para sinal de gordura e danos estruturais, uma sequência ponderada em T2 com supressão de gordura ou recuperação inversa de curto tempo (STIR) para inflamação ativa e uma sequência sensível a erosões otimizada para a interface osso-cartilagem. Uma quarta sequência semiaxial sensível à inflamação, orientada perpendicularmente ao plano semicoronal, melhora a localização anatômica e a avaliação de condições simuladoras. O consenso padroniza a aquisição; no entanto, não deve ser interpretado como evidência de que o próprio protocolo melhora os desfechos.

A gadolinina intravenosa não é rotineiramente necessária para exames diagnósticos ou de acompanhamento típicos em adultos. Pode ser adicionada quando se suspeita de infecção, neoplasia, complicação pós-operatória ou outro processo atípico¹²^,²⁷^,³⁰. A ressonância magnética da coluna vertebral também deve ser seletiva: a RM da articulação sacroilíaca geralmente apresenta o maior rendimento nos estágios iniciais da doença, enquanto lesões dos cantos vertebrais e discorevertebrais são menos específicas. A aquisição sagital em T1 e a imagem sensível a líquido de toda a coluna são mais úteis quando os sintomas espinhais predominam, os achados na articulação sacroilíaca são inconclusivos apesar de alta suspeita clínica, um estudo exige quantificação axial completa ou se suspeita de fratura, comprometimento neurológico, infecção ou lesão de Andersson¹¹^,³¹^,³²^,³³.

Exames longitudinais exigem comparabilidade técnica. Cobertura, plano, espessura de corte, resolução espacial, intensidade do campo, bobina e método de supressão de gordura devem ser reproduzidos tão fielmente quanto possível; caso contrário, alterações aparentes nas lesões podem refletir a aquisição e não a biologia¹²^,³⁴^,³⁵^,³⁶^,³⁷. O pedido deve identificar a ressonância magnética prévia, início e exposição ao tratamento, evolução dos sintomas, tendência da PCR ou taxa de sedimentação eritrocitária e a decisão de repetir o exame. A análise comparativa lado a lado dos estudos basal e de acompanhamento é preferível ao laudo isolado.

A harmonização de protocolos também apoia estudos multicêntricos, imagens quantitativas e inteligência artificial (AI), mas não elimina a mudança de domínio. Diferenças entre sistemas de 1,5 T e 3 T, fabricantes, reconstrução, sequências sensíveis à erosão e controle de qualidade específico do local continuam sendo importantes. Padrões mínimos de aquisição, desvios documentados, auditorias periódicas de protocolo e treinamento de avaliadores devem, portanto, acompanhar qualquer limite numérico, escore longitudinal ou resultado algorítmico.

Vias de imagem em adultos e pediatria

Em adultos com dor lombar crônica que começa antes dos 45 anos, a imagem segue a avaliação da probabilidade pré-teste. A radiografia pode identificar r-axSpA estabelecido, enquanto a ressonância magnética da articulação sacroilíaca (SIJ) é preferida quando os radiogramas são normais ou inconclusivos e a suspeita persiste; em uma via de doença precoce, a ressonância magnética pode ser o primeiro exame de imagem por secções transversais¹²^,¹⁴^,¹⁵. O laudo deve combinar lesões ativas e estruturais, distribuição, adequação técnica e explicações alternativas. A ressonância magnética da coluna não é um substituto de rotina para um estudo adequado da SIJ, e os critérios ASAS não devem ser aplicados como uma lista clínica independente.

Crianças e adolescentes exigem um trajeto específico. A espondiloartrite juvenil pode inicialmente se apresentar com artrite periférica, entesite ou doença do quadril, e a dor inflamatória típica na coluna pode estar ausente. Quando há suspeita de envolvimento axial, ou quando evidências objetivas alterariam o tratamento, uma ressonância magnética específica da articulação sacroilíaca geralmente é mais informativa do que a radiografia. A interpretação exige atenção para as fises abertas, medula vermelha, cartilagem não ossificada e irregularidades nas margens articulares relacionadas à maturação, que podem assemelhar-se a edema ósseo (BME) ou erosão³⁸^,³⁹.

As definições ASAS para adultos e os limiares numéricos para adultos não devem ser transferidos automaticamente para crianças. Em 109 crianças, a definição ASAS por RM para adultos apresentou sensibilidade de 26% e especificidade de 97% para espondiloartrite juvenil clínica, enquanto a avaliação global por especialistas foi mais sensível, mas menos específica³⁸. Dados recentes baseados em lesões pediátricas mostram forte concordância com a classificação de imagens por especialistas, mas o padrão de referência continua sendo a avaliação por imagem especializada, e não um diagnóstico clínico independente⁴⁰. Estudos inconclusivos devem, portanto, ser discutidos com especialistas em reumatologia pediátrica e em imagem musculoesquelética pediátrica.

O contraste de rotina também é difícil de justificar na ressonância magnética da articulação sacroilíaca pediátrica. Pequenos estudos pediátricos constataram que o edema ósseo sensível a fluidos estava presente em todos os casos com contraste positivo e que a gadolínio não melhorou a detecção dos casos⁴¹. O contraste ainda pode ser útil quando uma infecção, tumor ou um processo sinovial incomum for uma alternativa realista. Um radiograma normal ou uma ressonância magnética negativa não pode excluir independentemente doenças axiais juvenis; a evolução clínica e as consequências para o manejo decorrentes de exames de imagem adicionais permanecem centrais.

Lesões da articulação sacroilíaca e condições simuladoras

A EMO ou osteíte é hiperintensa em imagens com supressão de gordura em STIR ou ponderadas em T2 e geralmente localiza-se na medula subcondral ou periarticular. A especificidade aumenta com a intensidade, profundidade, multiplicidade, persistência entre cortes e uma distribuição coerente bilateral ou multifocal⁸^,⁹^,¹⁰^,²⁵^,⁴²^,⁴³. Focos pequenos e superficiais na região anterior ou inferior são comuns após carga mecânica e não devem ser equiparados à doença. A capsulite, sinovite e entesite podem indicar atividade, mas são menos específicas e devem ser interpretadas em conjunto com a EMO e achados estruturais.

Lesões estruturais modificam a probabilidade. Múltiplas erosões, preenchimento ósseo ou anquilose são mais convincentes do que uma BME isolada de baixo grau; a metaplasia gordurosa sustenta inflamação prévia apenas quando sua distribuição e lesões associadas são características¹⁰^,⁴²^,⁴³^,⁴⁴^,⁴⁵^,⁴⁶^,⁴⁷. A esclerose é demonstrada de forma menos direta pela RM convencional do que pela radiografia ou TC. O laudo deve descrever cada domínio separadamente, em vez de agrupá-los em um rótulo binário positivo ou negativo. Tabela 1 resume a aparência das lesões, a contribuição diagnóstica e as armadilhas comuns.

A avaliação sistemática de simuladores é um componente essencial da interpretação de imagens. Gravidez e o período pós-parto, corrida e outras cargas atléticas, osteíte condensante do ilíaco, degeneração, reação de estresse, fratura, infecção e neoplasia podem todos produzir anormalidades na articulação sacroilíaca¹⁹^,²⁰^,²¹^,²²^,²³^,²⁴^,²⁵^,²⁶^,²⁷^,²⁸. Distribuição, alterações nos tecidos moles, linhas de fratura, abscesso, substituição destrutiva da medula óssea e a relação entre achados ativos e estruturais ajudam a distinguir essas entidades. Quando estiverem presentes sinais de alerta ou características de um diagnóstico alternativo, eles devem ser relatados explicitamente, em vez de serem categorizados genericamente como sacroiliite.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA VERTEBRAL: valor acrescentado e limites de especificidade

Lesões da coluna associadas à axSpA incluem lesões inflamatórias dos cantos vertebrais anterior e posterior, lesões inflamatórias não relacionadas aos cantos, inflamação facetária e costo-vertebral e anormalidades disco-vertebrais¹¹^,³¹^,³²^,³³. Achados estruturais incluem lesões gordurosas dos cantos, erosão e formação de novo osso. A confiança diagnóstica aumenta quando várias lesões típicas dos cantos estão presentes em um paciente jovem com doença sacroilíaca corroborante; um foco isolado na placa terminal oferece suporte diagnóstico significativamente mais fraco.

Alterações degenerativas de Modic, nódulos de Schmorl, trauma, infecção, hiperostose esquelética idiopática difusa e fratura osteoporótica podem simular doença inflamatória. Devem ser consideradas a forma da lesão, a integridade da placa terminal, o sinal do disco, a extensão do tecido mole, a idade e o contexto mecânico. A ressonância magnética é essencial quando dor aguda em uma coluna anquilosada levanta suspeita de fratura oculta ou comprometimento neurológico, mas a tomografia computadorizada é complementar para a definição da fratura cortical.

A ressonância magnética da coluna vertebral oferece valor adicional limitado para classificação quando uma ressonância magnética adequada da articulação sacroilíaca é negativa em um paciente com baixa probabilidade clínica, e lesões vertebrais inespecíficas podem reduzir a precisão diagnóstica³². Portanto, seu uso deve ser orientado por sintomas, complicações ou uma questão quantitativa pré-especificada no estudo. Caso seja realizado um exame de coluna completa, o laudo deve distinguir achados nos corpos vertebrais, nos elementos posteriores e em complicações, e evitar sugerir que todo edema de canto vertebral seja de natureza inflamatória.

Desempenho diagnóstico, confiabilidade do leitor e relato baseado em probabilidade

O desempenho da RNM depende do espectro de encaminhamento, padrão de referência, protocolo, definição da lesão e expertise do leitor. Em uma coorte de 109 pacientes com suspeita de axSpA, a radiografia combinada da articulação sacroilíaca e RNM, interpretada por três radiologistas, apresentou sensibilidade de 74,1%, especificidade de 90,2%, valor preditivo positivo de 91,5%, valor preditivo negativo de 71,2% e kappa de Fleiss de 0,77 sem informações clínicas estruturadas. Com informações clínicas estruturadas, a sensibilidade foi de 70,7%, especificidade de 97,6%, valor preditivo positivo de 97,6%, valor preditivo negativo de 70,2% e kappa de Fleiss de 0,76⁴⁸. Essas estimativas aplicam-se à radiografia e RNM combinadas em uma coorte de encaminhamento enriquecida, e não à RNM utilizada como teste de triagem.

A confiabilidade também varia conforme a lesão. Na coorte de classificação ASAS, a concordância entre leituras locais e centrais majoritárias foi kappa 0,62 (intervalo de confiança de 95% 0,53–0,72) para lesões ativas típicas de axSpA, mas kappa 0,38 (intervalo de confiança de 95% 0,25–0,50) para lesões estruturais. Entre sete leitores centrais, a confiabilidade par a par para lesões ativas foi maior (kappa mediano de 0,74; variação de 0,63–0,83); a taxa de falso-positivo local foi de 33,3% em comparação com a leitura central majoritária, e leituras discordantes alteraram a classificação ASAS em 6,4%⁴⁹. Estudos com múltiplos leitores relatam igualmente melhor reprodutibilidade para escores de inflamação e gordura do que para erosão ou preenchimento ósseo, e a confiabilidade na pontuação em nível de ensaio não garante concordância na prática clínica rotineira²⁵^,³⁴^,³⁵^,³⁶^,³⁷^,⁵⁰^,⁵¹^,⁵²^,⁵³. Estudos de pesquisa devem utilizar leitores independentes treinados e cegos, regras pré-especificadas e processo de adjudicação. Os serviços clínicos se beneficiam de modelos de protocolo, calibração periódica, acesso a exames anteriores e revisão multidisciplinar de casos duvidosos de alto impacto.

Propomos quatro categorias práticas de relato; elas não são critérios diagnósticos validados. "Típico para axSpA" indica inflamação subcondral substancial ou multifocal e/ou suporte estrutural característico. "Suspeito/equívoco" indica anormalidades limitadas, mas potencialmente características, cuja confiança é reduzida pela extensão, técnica ou contexto. "Inespecífico" é apropriado para edema pequeno e localizado mecanicamente, sem suporte estrutural. "Diagnóstico alternativo favorecido" é usado quando a morfologia e o contexto indicam degeneração, estresse pós-parto ou mecânico, fratura, infecção ou neoplasia. Cada laudo deve mencionar as observações, o grau de confiança, as limitações técnicas e o principal diagnóstico diferencial. Figura 1 resume este fluxo de trabalho, da aquisição à ação.

Quantificação de anormalidades na RNM: SPARCC, Berlin e CANDEN

A pontuação de inflamação da articulação sacroilíaca do Consórcio Canadense de Pesquisa em Espondiloartrite (SPARCC) avalia seis cortes semicoronais consecutivos e varia de 0 a 72; a pontuação SPARCC da coluna vertebral avalia as seis unidades discorevertebrais mais anormais e varia de 0 a 108³⁴^,³⁵^,³⁶. Ambas são sensíveis a mudanças e amplamente utilizadas em ensaios clínicos. Seu valor depende de leitores treinados, aquisição padronizada e pontos temporais comparáveis; uma alteração numérica não deve ser interpretada sem revisão das imagens e consideração da questão clínica.

A modificação de Berlim da ASspiMRI-a classifica o edema ósseo (EO) em 23 unidades vertebrais, de C2–C3 a L5–S1, numa escala de 0 a 3 por unidade, resultando numa pontuação total de 0 a 69³⁷^,⁵¹. O sistema Canadá–Dinamarca (CANDEN) é mais abrangente, cobrindo corpos vertebrais e elementos posteriores, e pontuando inflamação, gordura, erosão e formação de novo osso em domínios separados⁵²^,⁵³. O detalhe anatômico desse sistema apoia estudos mecanicistas e terapêuticos, mas aumenta o tempo de análise, e a reprodutibilidade é geralmente menor para alguns domínios estruturais do que para os inflamatórios.

Esses instrumentos são voltados para pesquisa e não são intercambiáveis. Os relatórios de rotina devem incluir, em geral, localização, extensão, domínio ativo versus estrutural, confiança e comparação com estudos anteriores, em vez de uma pontuação formal. Uma pontuação é mais útil quando um ensaio ou avaliação longitudinal utiliza um instrumento previamente especificado, a aquisição é comparável, há disponibilidade de expertise do leitor e o resultado pode alterar a interpretação ou o manejo. Tabela 2 compara seu escopo, estrutura, validação e papel prático.

RESS antes da terapia direcionada

A ressonância magnética basal pode documentar inflamação objetiva quando sintomas, exame clínico e biomarcadores são discordantes; definir se a carga da doença está principalmente nas articulações sacroilíacas ou na coluna vertebral; e fornecer uma linha de base reprodutível para comparações subsequentes quando exames de imagem futuros provavelmente forem clinicamente úteis⁵⁴^,⁵⁵^,⁵⁶^,⁵⁷. Ela não deve ser solicitada apenas porque uma terapia direcionada está sendo considerada, caso o diagnóstico e o estado inflamatório objetivo já tenham sido suficientemente estabelecidos por outros dados clínicos.

O relatório de referência deve indicar a adequação do protocolo, os domínios ativos e estruturais, a distribuição anatômica, os diagnósticos diferenciais importantes ou complicações e—quando pontuado formalmente—o instrumento e o método do avaliador. A documentação clínica deve incluir o Índice de Atividade da Doença na Espondilite Anquilosante (ASDAS), o Índice de Atividade da Doença na Espondilite Anquilosante de Bath (BASDAI), PCR, histórico de tratamento e exposição. Isso facilita uma comparação válida com um exame de referência documentado e tecnicamente comparável.

A inflamação objetiva na ressonância magnética pode prever uma melhora média maior na imagem em ensaios de tratamento, mas não identifica com certeza qual indivíduo melhorará sintomaticamente⁵⁸^,⁵⁹^,⁶⁰^,⁶¹^,⁶²^,⁶³^,⁶⁴^,⁶⁵^,⁶⁶^,⁶⁷^,⁶⁸. Inversamente, um paciente pode apresentar sintomas significativos com pouca inflamação mensurável, pois a dor pode refletir dano estrutural, doença mecânica, sensibilização central ou outro processo. A ressonância magnética basal deve, portanto, ser interpretada como um biomarcador dentro de um modelo clínico mais amplo e não deve servir como base única para elegibilidade ou exclusão do tratamento.

Resposta ao tratamento e remodelação estrutural precoce

Inibidores do fator de necrose tumoral, inibidores da interleucina-17 e inibidores da quinase Janus reduzem a inflamação na ressonância magnética em média, muitas vezes antes que os desfechos estruturais possam ser avaliados⁵⁷^,⁵⁸^,⁵⁹^,⁶⁰^,⁶¹^,⁶²^,⁶³^,⁶⁴^,⁶⁵^,⁶⁶^,⁶⁷^,⁶⁸. A repetição da ressonância magnética pode ser clinicamente justificada na presença de sintomas persistentes, incerteza quanto à adesão ou exposição ao tratamento, discordância entre os achados clínicos e a proteína C-reativa, suspeita de complicação ou quando uma decisão terapêutica com consequências clínicas importantes permanecer não resolvida. A realização de exames de imagem seriados de rotina em todos os pacientes estáveis não é recomendada, e nenhum ponto final por ressonância magnética validado com estratégia de tratamento direcionado demonstrou melhorar os desfechos a longo prazo⁵⁴^,⁵⁵^,⁶⁹.

Dados recentes do TRACE refinam o modelo sequencial tradicional. Em 90 pacientes biologicamente ingênuos, a inflamação média combinada nas articulações sacroilíacas e na coluna vertebral diminuiu em 14,7 pontos na semana 4; erosão reduzida nas articulações sacroilíacas e aumento nas lesões gordurosas e no preenchimento ósseo já eram detectáveis nesse momento⁷⁰. No acompanhamento de 1 ano, as reduções precoces na inflamação e nas alterações de remodelação estrutural persistiram, enquanto nenhuma alteração precoce na anquilose ou na formação óssea nova na coluna foi detectada⁷¹. O delineamento aberto, a perda de participantes e os caminhos terapêuticos mistos posteriores impedem atribuir todas as alterações observadas a uma única droga ou interpretá-las como evidência de modificação estrutural benéfica a longo prazo.

O COAST-V fornece evidências complementares de um período de tratamento randomizado: o ixekizumabe foi associado à redução da extensão da erosão nas articulações sacroilíacas e ao aumento do preenchimento até a semana 16, com alterações adicionais até a semana 52 em participantes tratados continuamente⁷². Como esta foi uma análise estrutural post hoc e os grupos controle mudaram de tratamento após a semana 16, não é possível estabelecer a prevenção da anquilose. Figura 2, portanto, apresenta um modelo sensível ao tempo no qual a supressão da inflamação e a remodelação estrutural precoce se sobrepõem ao longo de semanas a meses, seguidas por uma evolução estrutural de longo prazo incerta ao longo de anos, em vez de uma sequência fixa.

Melhora na RNM, remodelamento estrutural e desfechos de longo prazo

A melhora na ressonância magnética é um marcador sensível de atividade biológica, mas não é um substituto validado para alívio da dor, função, qualidade de vida, progressão radiográfica ou prevenção de anquilose. A edema ósseo residual pode persistir após a melhora clínica, e os sintomas podem permanecer ativos apesar de imagens em repouso. A redução precoce de erosões, a metaplasia gordurosa e o preenchimento ósseo podem refletir remodelação estrutural precoce; no entanto, a metaplasia gordurosa e o preenchimento ósseo também estão implicados em vias complexas que ligam a inflamação prévia à formação de novo osso⁴⁶^,⁴⁷^,⁷³^,⁷⁴^,⁷⁵^,⁷⁶^,⁷⁷^,⁷⁸^,⁷⁹^,⁸⁰.

A alteração estrutural de longo prazo ocorre em uma escala temporal diferente e exige métodos adequados à lesão. A ressonância magnética retrata a biologia da medula e dos tecidos moles, a radiografia permanece como referência convencional para a progressão de sindesmofitos, e a tomografia computadorizada de baixa dose é mais sensível à formação cortical de novo osso, mas envolve radiação ionizante. Ensaios terapêuticos curtos geralmente têm poder estatístico insuficiente para demonstrar mudanças em desfechos estruturais que evoluem ao longo de anos. Assim, uma redução no SPARCC ou um aumento no preenchimento não deve ser interpretado como evidência de que a incapacidade ou a anquilose tenham sido prevenidas.

Quando as respostas clínicas e de imagem divergirem, devem-se reavaliar a exposição e o momento do tratamento, PCR e ASDAS, dor mecânica e não inflamatória, técnica de imagem e condições simuladoras, bem como possíveis complicações. A intensificação ou troca do tratamento deve basear-se em evidências combinadas e nos objetivos do paciente, e não em um foco residual isolado na ressonância magnética. A mesma cautela aplica-se à remissão aparente na imagem, que não comprova controle duradouro da doença sem medicamentos.

RESS avançada e inteligência artificial: potencial e limitações atuais

A ressonância magnética ponderada por difusão e a ressonância magnética com contraste dinâmico podem gerar marcadores quantitativos, enquanto imagens tridimensionais em gradiente-eco, com tempo de eco ultracurto ou nulo, e reconstruções sintéticas semelhantes à tomografia computadorizada podem melhorar a visualização estrutural³⁰^,⁸¹^,⁸²^,⁸³^,⁸⁴. O uso rotineiro é limitado pelo tempo de aquisição, dependência do fabricante, pós-processamento, padronização incompleta e valor incremental incerto para a tomada de decisões clínicas. A melhora na representação da erosão não equivale a maior precisão diagnóstica ou melhores desfechos para o paciente.

Sistemas de IA podem detectar ou segmentar inflamação e lesões estruturais da articulação sacroilíaca, mas a maior parte das evidências provém de conjuntos de dados retrospectivos enriquecidos de centros especializados⁸⁵^,⁸⁶^,⁸⁷^,⁸⁸^,⁸⁹^,⁹⁰. Limitações importantes incluem circularidade entre o padrão de referência e os rótulos, sub-representação de condições simuladoras, mudança de domínio entre diferentes aparelhos e protocolos de aquisição, deriva de calibração em contextos clínicos de baixa prevalência e relatos de desempenho que enfatizam a precisão no nível do leitor, sem avaliar os efeitos sobre a tomada de decisões clínicas.

Antes da implantação clínica, os métodos avançados exigem validação externa multicêntrica e multifornecedores; reprodutibilidade entre diferentes intensidades de campo e variantes de sequência; análise transparente de falhas; calibração em populações de encaminhamento realistas; avaliação prospectiva do fluxo de trabalho; e evidência de benefício em decisões ou desfechos. Os requisitos regulatórios, custos, interoperabilidade, equidade em saúde e a supervisão contínua por radiologistas também devem ser considerados. Atualmente, essas ferramentas devem complementar, e não substituir, a aquisição convencional padronizada e a interpretação especializada.

Implementação, reprodutibilidade e definições em evolução

Um serviço de alta qualidade integra a questão de encaminhamento, protocolo padronizado, leitor treinado, laudo estruturado e ação multidisciplinar. Os formulários de encaminhamento devem registrar a idade de início, sintomas, HLA-B27, PCR, manifestações extra-musculoesqueléticas, estado gestacional ou pós-parto, carga atlética, exames de imagem prévios, exposição a tratamentos e a decisão clínica pretendida. Os laudos devem indicar a adequação técnica; lesões ativas e estruturais; distribuição e extensão; sinais simuladores, alertas ou diagnóstico alternativo; categoria de laudo; e comparação com exames anteriores. Tabela 3 relaciona perguntas clínicas comuns à cobertura mínima, domínios principais, resultados do laudo e precauções.

A implementação deve ser padronizada juntamente com a terminologia. Os centros devem auditar a adesão ao protocolo diagnóstico de quatro sequências, documentar quaisquer substituições de sequências, calibrar os examinadores utilizando simulações representativas e revisar casos discrepantes de alto impacto. Estudos multicêntricos exigem manuais de aquisição, leitura centralizada cega, adjudicação pré-especificada e controle de qualidade no nível dos equipamentos de imagem. Algoritmos e medidas quantitativas devem ser controlados por versão, validados externamente e monitorados quanto a variações de desempenho em diferentes contextos.

As definições por RMI e os paradigmas de tratamento continuam a evoluir. Os critérios atuais da ASAS permanecem como ferramentas de classificação, e as definições baseadas predominantemente em edema ósseo (BME) podem gerar falsos positivos em populações expostas mecanicamente. Lesões estruturais e limiares quantitativos podem melhorar a especificidade, mas atualizações propostas não devem ser apresentadas como padrões consagrados antes da validação formal e aprovação. À medida que o acesso ao tratamento se amplia em axSpA-r e axSpA-nr, a RMI pode confirmar a inflamação objetiva, mas não deve servir como base única para o diagnóstico, elegibilidade ao tratamento ou troca terapêutica.

Limitações

Esta revisão narrativa foi elaborada como uma síntese prática, e não como uma revisão sistemática ou meta-análise. A seleção e ênfase dos estudos podem, portanto, ser influenciadas pelo julgamento dos autores, viés de publicação e pela busca direcionada no PubMed/MEDLINE. Nenhuma avaliação formal de risco de viés foi realizada, e as estimativas de diagnóstico ou tratamento relatadas não devem ser agrupadas informalmente entre populações ou padrões de referência diferentes.

A generalização é limitada pela heterogeneidade na prevalência de encaminhamento, duração da doença, intensidade do campo, fabricante, protocolo, treinamento dos leitores, definição de lesões, método de pontuação, exposição ao tratamento e intervalo de acompanhamento. Grande parte das evidências sobre sistemas de pontuação e inteligência artificial provém de ensaios clínicos ou centros especializados. A validação pediátrica, a ressonância magnética seriada de rotina, a validação externa de inteligência artificial e o significado clínico de longo prazo da remodelação estrutural precoce ainda são incompletos. As categorias de relato e os algoritmos de fluxo de trabalho propostos pelo autor não passaram por validação prospectiva.

A base de evidências também está mudando rapidamente. O consenso de aquisição de 2024 e os estudos de monitoramento do tratamento de 2025–2026 aprimoram a padronização e a interpretação com base temporal, mas não definem limiares diagnósticos, validade de marcadores substitutos ou relação custo-efetividade. Trabalhos futuros devem utilizar coortes representativas de baixa prevalência, aquisição harmonizada, padrões de referência clínicos independentes, leitura central transparente e desfechos que avaliem se a imagem melhora a tomada de decisões clínicas e proporciona benefícios aos pacientes.

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Conclusões

A RNM é fundamental para a avaliação moderna da axSpA quando é usada como um componente calibrado do raciocínio clínico. Um fluxo baseado em evidências combina o protocolo ASAS–SPARTAN de quatro sequências para a articulação sacroilíaca, avaliação separada de atividade e estrutura, consideração explícita de condições simuladoras e relato baseado em probabilidade utilizando as categorias “Típico para axSpA”, “Suspeito/equívoco”, “Inespecífico” e “Diagnóstico alternativo preferencial”. Estudos em adultos e pediátricos exig...

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Divulgações

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.

Agradecimentos

Nenhum. Este trabalho não recebeu financiamento específico.

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