Dissecação Microsúrgica de Espécimes Frescos de Mastectomia Humana para Visualização das Estruturas de Suporte Fasciais e Ligamentares da Mama

Resumo

Este estudo descreve a dissecação microcirúrgica das estruturas de suporte fasciais e ligamentares em tecidos mamários removidos durante mastectomia profilática. Os achados fornecem um recurso valioso para cirurgiões e anatomistas que estudam a anatomia da mama feminina humana.

Resumo

Estruturas de suporte ligamentares e fasciais, como os ligamentos de Cooper e o sistema fascial superficial, são componentes estruturais importantes da mama feminina, contribuindo para a forma da mama, suporte mecânico e definição do plano cirúrgico durante procedimentos mamários. Embora estudos anteriores tenham investigado essas estruturas por meio de dissecação cadavérica, observação intraoperatória e análise biomecânica, não há relatos que descrevam suas relações utilizando dissecação microcirúrgica de tecido mamário humano fresco. Neste estudo, espécimes de tecido mamário fresco não fixado foram obtidos de pacientes submetidas à mastectomia profilática e seccionados em fatias sagitais com 2 cm de espessura por um patologista mamário. A dissecação microcirúrgica de cada fatia foi realizada sob aproximadamente 5×–10× ampliação para visualizar e examinar os ligamentos de Cooper e a camada superficial da fáscia superficial (CSFS) e camada profunda da fáscia superficial (CPFS). Utilizando este protocolo, dissecções microcirúrgicas foram realizadas em 24 espécimes de tecido mamário, permitindo a visualização da continuidade estrutural observada entre os ligamentos de Cooper, a CSFS, a derme, a CPFS e a fáscia peitoral. Especificamente, observou-se que os ligamentos de Cooper se estendem através da CSFS até a derme e posteriormente através da CPFS em direção à fáscia que recobre o músculo peitoral maior. Este protocolo permite diretamente visualização da rede de suporte fascial-ligamentar da mama e facilita a compreensão anatômica das relações entre essas estruturas. Este estudo e seu protocolo podem servir como recursos educacionais e de pesquisa valiosos para cirurgiões de mama, cirurgiões plásticos e pesquisadores multidisciplinares que buscam uma melhor compreensão das estruturas de suporte fascial-ligamentar da mama.

Introdução

A anatomia da mama tem sido há muito um tema de interesse tanto na prática clínica quanto na pesquisa anatômica, especialmente devido às suas implicações para cirurgias estéticas das mamas e tratamentos do câncer de mama. Um dos componentes mais importantes, ainda pouco explorados, da anatomia da mama são os ligamentos de Cooper, uma rede de tecido conjuntivo fibroso que atravessa a mama, fornecendo suporte estrutural. Inicialmente descritos por Sir Astley Cooper em seu livro do século XIX, Sobre a Anatomia da Mama, os ligamentos de Cooper desempenham um papel fundamental na manutenção da forma e da posição da mama, ancorando a pele à fáscia peitoral subjacente¹. Sua relevância em procedimentos cirúrgicos e estéticos tem aumentado, particularmente à medida que a cirurgia de mama continua a evoluir. Na década de 1990, Ted Lockwood destacou a importância do sistema fascial superficial, especialmente no contexto de cirurgias de contorno corporal e das mamas. Seu trabalho enfatizou a relevância dessa camada fascial na manutenção da forma da mama, na distribuição das forças mecânicas durante a cirurgia e na oferta de um plano cirúrgico para procedimentos como elevação da mama (mastopexia) e reconstruções mamárias^2,3. Desde então, o foco na anatomia da mama intensificou-se, com diversos estudos investigando os ligamentos de Cooper e o sistema fascial superficial por meio de dissecações em cadáveres^4,5,6, caracterização histológica⁷, imagens⁸, endoscopia⁹, achados intraoperatórios⁴ e estudos biomecânicos^7,10,11. Em conjunto, essas investigações ampliaram o entendimento atual sobre a organização estrutural do sistema fascial da mama e destacaram a diversidade de observações anatômicas relatadas na literatura.

Essas investigações enriqueceram nossa compreensão da dinâmica estrutural da mama e de como ela muda sob condições fisiológicas e patológicas. No entanto, carecem das observações detalhadas em escala fina necessárias para compreender plenamente as relações entre os tecidos, conforme observado durante a dissecação microcirúrgica. Apesar da abundância de informações provenientes de dissecações macroscópicas e procedimentos clínicos, não há relatos de dissecação microcirúrgica dessas estruturas no tecido mamário humano. Tais observações são cruciais para obter uma compreensão mais profunda de como esses sistemas anatômicos funcionam em conjunto para manter a arquitetura da mama. Portanto, ainda existe uma lacuna significativa de conhecimento sobre as características dos ligamentos de Cooper e do sistema fascial superficial. Para cirurgiões, especialmente aqueles atuantes na oncologia mamária e na cirurgia plástica, ter um entendimento detalhado desses sistemas é importante para o planejamento cirúrgico e a orientação anatômica durante procedimentos, como reconstrução mamária, mastectomia e aumento¹².

O presente estudo tem como objetivo preencher essa lacuna, fornecendo observações microcirúrgicas detalhadas dos ligamentos de Cooper e do sistema fascial superficial em tecido mamário obtido de espécimes de mastectomia profilática. Utilizando fatias de tecido, realizamos dissecações dessas estruturas empregando as técnicas de dissecação microcirúrgica descritas no protocolo a seguir. Diferentemente de estudos cadavéricos ou macroscópicos anteriores, este protocolo permite a visualização microcirúrgica dos ligamentos de Cooper e do sistema fascial superficial em tecido mamário humano fresco.

Este estudo fornece evidências claras, documentadas visualmente, das relações entre os ligamentos de Cooper, o sistema fascial superficial e os tecidos mamários circundantes em nível microcirúrgico. Essas observações anatômicas podem facilitar futuras investigações anatômicas e cirúrgicas. As possíveis aplicações desses achados na cirurgia oncológica da mama requerem validação adicional mediante análise de espécimes de pacientes com câncer de mama. Para cirurgiões mamários e plásticos júnior, bem como pesquisadores interdisciplinares, os achados aqui apresentados servirão como ferramenta educacional, aprimorando sua compreensão dos detalhes complexos da anatomia fascial e ligamentar da mama.

Protocolo

Este protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Câncer MD Anderson da Universidade do Texas (IRB) em 05/06/2016, com o número de registro PA16-0364. De acordo com as diretrizes institucionais, foi obtido consentimento informado por escrito de todos os pacientes que forneceram amostras de tecido mamário provenientes de mastectomia profilática.

NOTA: Este protocolo fornece etapas detalhadas para a dissecação microcirúrgica do tecido mamário com o objetivo de visualizar e estudar os ligamentos e a fáscia do sistema de sustentação estrutural da mama. Os cirurgiões de mama da instituição onde este estudo foi conduzido utilizam rotineiramente eletrocauterização para dissecar a fáscia do músculo peitoral maior (fáscia peitoral) com a finalidade de remover o espécime de mastectomia da parede torácica durante uma mastectomia com poupança total da pele ou com poupança da aréola e do mamilo. O preparo, a orientação e a dissecação microcirúrgica do espécime são descritos em detalhes nas seções a seguir.

1. Preparação de fatias de tecido de espécimes de mastectomia

1. Coletar espécimes de mastectomia.
   1. Obter o tecido mamário de pacientes submetidas à mastectomia profilática após aprovação do protocolo pelo IRB institucional. Obter o consentimento informado e coletar os tecidos de acordo com as diretrizes éticas e clínicas.
2. Seccionar os espécimes de mastectomia.
   1. Imediatamente após a mastectomia, examinar macroscopicamente e iniciar o processamento do espécime. Isso é feito por um patologista especializado em mama. Um esquema ilustrando a estratégia de seccionamento do espécime é mostrado na Figura 1.
   2. Antes do seccionamento, orientar e marcar com tinta o espécime inteiro de mastectomia de acordo com o esquema de cores padronizado em patologia: vermelho (superior), laranja (inferior), verde (anterior) e preto (posterior).
   3. Utilizar uma lâmina de bisturi patológico #20 para seccionar o espécime em fatias sagitais com aproximadamente 2 cm de espessura, mantendo sua orientação anatômica nativa. Posteriormente, utilizar as marcações de tinta mantidas para preservar a orientação anatômica da fatia tecidual durante o manuseio subsequente e a microdissecação.
   4. Utilizar uma única fatia periférica representativa fornecida pelo patologista da mama para a dissecação microcirúrgica, já que as fatias centrais que contêm o mamilo ou uma porção do mamilo geralmente são retidas para avaliação patológica clínica de rotina.
3. Transferir e armazenar o tecido mamário.
   1. Envelopar cada fatia tecidual em um papel toalha umedecido com soro fisiológico e selar a fatia em um saco plástico de risco biológico. Transferir a fatia envolvida para o banco de tecidos institucional (BTI), onde são refrigeradas a 4 °C até a dissecação microcirúrgica.
      NOTA: Os espécimes não são congelados nem descongelados antes da dissecação. O tempo entre a mastectomia e o armazenamento refrigerado geralmente varia de 2–3 h. A dissecação microcirúrgica é geralmente realizada entre 6–24 h após a mastectomia. O efeito da duração do armazenamento na qualidade do tecido não foi formalmente avaliado neste estudo.

2. Configuração microcirúrgica

1. Posicione o microscópio.
   1. Posicione o microscópio cirúrgico e ajuste-o para ampliação de 5×–10× para garantir a visualização ideal das estruturas teciduais para uma dissecação microcirúrgica precisa. Use um adaptador para conectar um smartphone ao microscópio (Figura 2) e certifique-se de que o campo de visão esteja adequadamente alinhado.
      NOTA: A configuração com smartphone fornece qualidade de imagem suficiente para visualização, documentação e gravação em vídeo da dissecação. Alternativamente, pode-se usar um microscópio cirúrgico equipado com câmera integrada, quando disponível.
2. Prepare as ferramentas de dissecação.
   1. Organize todas as ferramentas de dissecação, incluindo pinças e tesouras, sobre a plataforma de dissecação para fácil acesso durante o procedimento.
3. Configure o sistema de vácuo e a solução.
   1. Utilize um sistema de vácuo equipado com ponteira de sucção Frazier de 3 mm para auxiliar na remoção de tecido durante a dissecação. Ajuste a pressão de vácuo entre 180 mmHg e 200 mmHg.
   2. Use solução salina normal para manter as fatias de tecido hidratadas e prevenir a dessecação tecidual ao longo do procedimento.
      NOTA: Quando for necessária maior sucção, cubra temporariamente o orifício de ventilação da ponteira de sucção Frazier com o polegar para aumentar a sucção. Aplique a sucção suavemente ao tecido adiposo em ambos os lados do ligamento, removendo apenas o suficiente de tecido adiposo para expor o ligamento. Evite a sucção direta do ligamento ou das estruturas fasciais. Mantenha solução salina adicional disponível para lavar a ponteira de sucção caso ela entupa ou a força de sucção diminua. Isso garante sucção contínua e evita interrupções durante a dissecação.

3. Processo de dissecação

OBSERVAÇÃO: Manipule tecido mamário humano fresco de acordo com os procedimentos institucionais de biossegurança. Use luvas descartáveis, jaleco de laboratório e máscara cirúrgica durante todo o manuseio das amostras e a dissecação microcirúrgica. Colete o material aspirado por meio do sistema de sucção da instituição utilizando um coletor de sucção descartável equipado com mecanismo de proteção contra transbordamento, para prevenir a entrada acidental de fluidos e resíduos na rede de vácuo. Descarte materiais perfurocortantes, espécimes teciduais, material aspirado e outros materiais biologicamente perigosos de acordo com os procedimentos institucionais de biossegurança.

1. Confirme a orientação do tecido.
   1. Siga a orientação indicada pelo patologista (Figura 3).
   2. Antes da dissecação microscópica, oriente rotineiramente a fatia de tecido com a superfície posterior (marcada com tinta preta) voltada para o dissector e a superfície da pele voltada para o assistente.
      NOTA: Essa orientação padronizada posiciona a fáscia peitoral mais próxima do dissector, permitindo a identificação sistemática do SFSR, ligamentos de Cooper e SFSP em uma sequência anatômica consistente durante a dissecação.
   3. Verifique novamente a orientação em ampliação de baixa potência, identificando pontos anatômicos de referência importantes, como epiderme, derme, tecido subcutâneo e fáscia peitoral.
2. Identifique o sistema fascial superficial.
   1. Localize e observe o sistema fascial superficial, prestando atenção em como ele se conecta com a pele e se integra ao tecido adiposo subcutâneo e às camadas mais profundas.
   2. Localize a camada superficial da fáscia superficial (SFSP):
      1. Identifique a camada SFSP, que normalmente se apresenta como uma camada fascial distinta, fina e parcialmente translúcida, situada abaixo da pele e do tecido adiposo subcutâneo.
      2. Em ampliação de 5×–10×, ela aparece como uma membrana linear parcialmente contínua, paralela à derme, distinguindo-se do tecido adiposo circundante. A fáscia frequentemente apresenta um lobulo adiposo “atravessando” a fáscia, criando um “orifício” na mesma. Siga cuidadosamente esse plano durante a dissecação para confirmar a identidade da fáscia e visualizar suas inserções nas estruturas adjacentes (Figura 4A,A’).
   3. Localize a camada profunda da fáscia superficial (SFSR):
      1. Identifique o SFSR como uma camada fascial parcialmente translúcida localizada imediatamente acima da fáscia peitoral e que se estende transversalmente pela parede torácica. Ele corre paralelo à fáscia peitoral e forma um plano fascial contínuo durante a dissecação suave.
      2. Siga cuidadosamente esta estrutura durante a dissecação para confirmar a identidade da fáscia e visualizar as estruturas anatômicas adjacentes (Figura 5A,A’).
         NOTA: O SFSR encontra-se próximo à fáscia peitoral e pode não ser facilmente distinguível em todos os espécimes. Comparado à camada superficial, a camada profunda é mais difícil de identificar e geralmente exige tempo adicional e dissecação cuidadosa para localização e confirmação. Se o plano fascial contínuo esperado não puder ser identificado com segurança, retorne à ampliação de baixa potência para realocar o plano fascial antes de continuar a dissecação.
3. Siga os ligamentos de Cooper e dissecque os bolsos adiposos.
   1. Reconheça os ligamentos de Cooper como feixes fibrosos lisos e translúcidos, geralmente com menos de 1 mm de espessura, que se estendem aproximadamente perpendicularmente à derme, SFSP, SFSR e fáscia peitoral. Eles permanecem intimamente aderidos aos lobulos adiposos circundantes e aos ductos mamários. Siga continuamente os ligamentos durante tração suave.
   2. (Exceção) A dissecação dos ligamentos de Cooper pode não ser viável em espécimes com tecido glandular denso. Identifique cuidadosamente uma estrutura ligamentar candidata e siga-a nas direções superficial e profunda, preservando suas relações com os tecidos circundantes.
      1. Documente o trajeto anatômico observado, incluindo se ele termina, ramifica, se funde com estruturas fasciais adjacentes ou se rompe durante a dissecação.
      2. Manipule os tecidos ligamentosos suavemente com pinças microcirúrgicas para evitar danos à fáscia. Os ligamentos de Cooper são compostos por fibras colágenas predominantemente orientadas em uma única direção, enquanto os septos fibrosos comuns contêm feixes de fibras colágenas dispostos em múltiplas direções.
   3. À medida que a dissecação progride, incise a cobertura ligamentosa dos bolsos adiposos adjacentes para expor o tecido adiposo à dissecação.
      1. Em espécimes cortados com tecido adiposo exposto, aplique sucção suavemente ao tecido adiposo em ambos os lados do ligamento-alvo para remover apenas a quantidade necessária de tecido adiposo, expondo a borda do ligamento e facilitando sua dissecação microcirúrgica (por dissecação com tesoura). Evite a sucção direta do ligamento ou das estruturas fasciais. O tecido adiposo é organizado em lobulos que permanecem aderidos aos ligamentos de Cooper circundantes.
      2. Remova cuidadosamente o tecido adiposo para expor a estrutura ligamentar e facilitar a visualização das relações anatômicas entre os ligamentos de Cooper, o sistema fascial superficial e o tecido adiposo circundante (Figura 6).
   4. Mantenha a hidratação com irrigação salina.
      1. Utilize irrigação com soro fisiológico durante todo o procedimento para prevenir a dessecação do tecido.
      2. Realize a irrigação conforme necessário, guiado pela aparência do tecido, e não por uma taxa de fluxo ou volume total predeterminados.
      3. Ajuste a evacuação por sucção conforme necessário para manter o campo de dissecação livre de excesso de fluido e detritos, garantindo observação ininterrupta e dissecação precisa de cada ligamento.

4. Documentação em vídeo

1. Grave toda a dissecação.
   1. Utilize o sistema de câmera embutido do microscópio para capturar todo o processo de dissecação em tempo real, como referência e revisão, garantindo que nenhuma etapa seja omitida. Realize a dissecação sob ampliação óptica de 5×–10× utilizando o microscópio cirúrgico.
2. Foque nas estruturas anatômicas principais.
   1. Durante a dissecação e a gravação, aumente o zoom de baixa para alta potência em estruturas críticas, incluindo os ligamentos de Cooper e suas relações estruturais com o sistema fascial superficial, para fornecer vistas detalhadas que destaquem suas relações com os tecidos circundantes.
3. Anote os achados.
   1. Durante a dissecação, grave uma narração verbal. Após adquirir o vídeo, revise o áudio e o vídeo gravados para adicionar anotações em texto durante a pós-produção.
      NOTA: Essas anotações destacam estruturas anatômicas principais, etapas do procedimento e observações importantes, aumentando assim o valor educacional e a clareza do vídeo final.

Resultados

Ao longo de 1 ano, dissecções microcirúrgicas foram realizadas em 24 espécimes de mastectomia profilática unilateral obtidos de 24 pacientes. A visibilidade das estruturas fasciais e ligamentares individuais variou entre os espécimes; portanto, as imagens representativas apresentadas aqui foram selecionadas para ilustrar o protocolo, a aparência anatômica das estruturas fasciais e ligamentares e as relações anatômicas observadas entre os ligamentos de Cooper, o FSDL, o FSSDL e o tecido adiposo circundante. Um resumo das ...

Discussão

O processo de dissecação descrito neste estudo enfatiza várias etapas críticas necessárias para obter uma visualização ideal dos ligamentos de Cooper e do sistema fascial superficial. O corte sagital adequado do tecido mamário em fatias de 2 cm de espessura, orientado por um patologista, é fundamental para preservar a orientação anatômica e a integridade das estruturas de interesse. Além disso, o uso de um microscópio cirúrgico com ampliação de 5×–10× garante uma dissecação precisa e a observação de estruturas delicadas....

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Solução de NaCl 0,9%	Uso geral	N/A	Utilizada para irrigação do tecido e lavagem periódica da ponta de sucção Frazier durante a dissecação.
Adaptador (Smartphone e Microscópio)	GOSKY	Padrão	Adaptador de smartphone utilizado para fixar a câmera ao microscópio cirúrgico.
Câmera	Apple	iPhone SE (2ª geração)	Utilizada para gravação de vídeo através do microscópio cirúrgico.
Tinta de marcação tecidual CDI	Cancer Diagnostics, Inc.	#0727-1, #0727-3, #0727-4, #0727-6	Utilizada para tingir o espécime de mastectomia intacto antes do corte, para orientação (Vermelho = superior, Laranja = inferior, Verde = anterior, Preto = posterior).
Pinça	Precision Medical Devices	N/A	Utilizada para manipulação microcirúrgica de tecidos.
Ponta de sucção Frazier	Integra Miltex	Modelo não especificado	Instrumento de sucção Frazier com ponta de 3 mm, utilizado para aspiração de tecidos durante a dissecação.
Sistema de sucção da parede do hospital	N/A	N/A	Sistema de sucção da parede do hospital conectado à fonte de vácuo da sala de cirurgia.
Microtesoura	Precision Medical Devices	S1059 1575	Utilizada para dissecação fina de tecidos em microcirurgia.
Lâmina de bisturi nº 20	Swann-Morton	Exemplo	Utilizada para corte grosseiro do espécime.
Sutura não absorvível (Seda)	Ethicon	Mersilk 4-0	Utilizada para marcar estruturas anatômicas para documentação fotográfica e em vídeo.
Empunhadura de bisturi	Suprimento cirúrgico geral	N/A	Compatível com a lâmina de bisturi nº 20.
Microscópio cirúrgico	Med Link	Z880	Microscópio cirúrgico utilizado para dissecação microcirúrgica
Placas de cultura tecidual	Corning	430167	Utilizadas para conter solução salina para lavagem periódica da ponta de sucção Frazier.