Este estudo de coorte retrospectivo analisa a terapia adjuvante Huoxue Huayu em pacientes com catarata e conjuntivite alérgica. Em comparação com a terapia padrão isolada, o tratamento adjuvante foi associado a melhores resultados visuais, menor número de sintomas na superfície ocular, níveis mais baixos de marcadores inflamatórios séricos, melhor qualidade de vida e menor número de eventos de edema macular em 30 dias, embora não seja possível estabelecer causalidade.
Artigo de investigação
Terapia Adjuvante Huoxue Huayu e Desfechos Pós-operatórios em Pacientes com Catarata e Conjuntivite Alérgica: Um Estudo de Coorte Retrospectivo
* These authors contributed equally
Neste artigo
Resumo
Resumo
Este estudo de coorte retrospectivo avaliou a associação da terapia adjuvante Huoxue Huayu com os desfechos pós-operatórios em pacientes submetidos à cirurgia de catarata com conjuntivite alérgica concomitante. Analisamos 158 pacientes que foram submetidos à facoemulsificação e implante de lente intraocular entre junho de 2024 e junho de 2025, com um olho de estudo pré-definido incluído por paciente. Todos os pacientes receberam terapia farmacológica pós-operatória padrão, e 79 receberam adicionalmente terapia Huoxue Huayu por meio de decisão clínica habitual entre médico e paciente. Os escores de propensão por paciente foram estimados utilizando regressão logística multivariável, seguida de correspondência 1:1 por vizinho mais próximo sem reposição; desfechos repetidos foram analisados utilizando equações de estimação generalizadas. Após a correspondência, 78 pacientes foram mantidos em cada grupo, com características basais equilibradas. No sétimo dia pós-operatório, a acuidade visual próxima foi de 0,30 ± 0,10 no grupo com tratamento adjuvante e de 0,20 ± 0,08 no grupo controle, enquanto a acuidade visual à distância foi de 0,70 ± 0,20 e 0,60 ± 0,15, respectivamente. Os escores do Índice de Doença da Superfície Ocular foram consistentemente mais baixos no grupo com tratamento adjuvante aos 7 dias, 1 mês e 3 meses. Os níveis séricos de interleucina-6 no sétimo dia foram de 18,43 ± 4,27 versus 26,71 ± 5,93 pg/mL, e os níveis de fator de necrose tumoral-α foram de 23,56 ± 5,18 versus 34,82 ± 7,41 pg/mL. O grupo com tratamento adjuvante também apresentou menores graus de flare aquoso, maiores escores de função visual e de qualidade de vida específica para catarata, e menos eventos de edema macular aos 30 dias (2,56% versus 14,10%). Não foram documentados eventos adversos graves relacionados ao tratamento. A terapia adjuvante Huoxue Huayu foi associada a desfechos clínicos, relatados pelos pacientes e marcadores inflamatórios séricos mais favoráveis no pós-operatório; no entanto, o delineamento retrospectivo e não randomizado impede conclusões sobre eficácia ou causalidade.
Introdução
A catarata é a principal causa de cegueira no mundo. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, mais da metade de todos os casos de cegueira são atribuídos à catarata1,2. A facoemulsificação, com sua pequena incisão (2–3 mm), recuperação pós-operatória rápida e melhora visual confiável, tornou-se o padrão-ouro para cirurgia de catarata em todo o mundo. No entanto, o procedimento pode perturbar o epitélio corneano, a lágrima e a barreira hemato-aquosa, promovendo assim inflamação ocular local e aumentando o risco de complicações pós-operatórias3,4,5. Entre essas, a incidência de olho seco pode chegar a 10% a 85%, manifestando-se frequentemente como tempo reduzido de ruptura do filme lacrimal, coloração positiva da córnea com fluoresceína, sensação de corpo estranho, fotofobia e fadiga visual, comprometendo significativamente a qualidade de vida e a satisfação visual dos pacientes no pós-operatório.
Um desafio clínico adicional é que uma proporção significativa de pacientes com catarata também apresenta conjuntivite alérgica. Essa condição é desencadeada por alérgenos como pólen e ácaros da poeira, que provocam uma hipersensibilidade do tipo I mediada por IgE, levando à hiperemia conjuntival, edema e aumento da secreção de muco, deixando a superfície ocular em um estado inflamatório crônico "sensibilizado". Quando esses pacientes são submetidos à facoemulsificação, o trauma cirúrgico pode agravar a inflamação alérgica pré-existente, criando um possível efeito de "duplo impacto". O contato com instrumentos cirúrgicos, energia ultrassônica e soluções de irrigação pode ativar ainda mais mastócitos e eosinófilos e promover a liberação de mediadores inflamatórios locais. Enquanto isso, a inflamação pré-existente da superfície ocular pode aumentar a sensibilidade dos nervos corneanos e perturbar a regulação da secreção lacrimal, agravando o desconforto ocular pós-operatório e as respostas inflamatórias6,7,8. Estudos demonstraram que pacientes com catarata e conjuntivite alérgica apresentam reações inflamatórias pós-operatórias significativamente maiores do que pacientes sem alergia, e seu risco de complicações graves, como edema macular e inflamação persistente da câmara anterior, está acentuadamente elevado.
Além dos tratamentos convencionais lubrificantes e anti-inflamatórios, produtos derivados biologicamente têm sido cada vez mais investigados como abordagens complementares para inflamação grave da superfície ocular e reparo epitelial comprometido. Preparações derivadas do sangue do cordão umbilical humano contêm fatores de crescimento, citocinas e proteínas anti-inflamatórias que podem apoiar a regeneração epitelial e modular o ambiente inflamatório da superfície ocular. Um estudo piloto prospectivo relatou melhorias nos sintomas, parâmetros da película lacrimal, acuidade visual e cicatrização epitelial após o tratamento com soro de sangue do cordão umbilical em pacientes com distúrbios graves da superfície ocular associados a doenças autoimunes sistêmicas e outras condições refratárias9. De forma semelhante, colírios à base de lisado de plaquetas de sangue do cordão umbilical foram associados à melhora dos sintomas relatados pelos pacientes e achados clínicos da superfície ocular em pacientes com doença do enxerto contra o hospedeiro ocular grave10. Embora essas terapias tópicas derivadas de tecidos perinatais difiram substancialmente da terapia complementar Huoxue Huayu e tenham sido avaliadas em populações com doenças mais graves, elas ilustram o avanço mais amplo de terapias complementares para a superfície ocular que combinam objetivos imunomoduladores e regenerativos.
Sob a perspectiva da medicina tradicional chinesa (MTC), a patogênese central da conjuntivite alérgica pós-cirurgia de catarata pode ser resumida como “estase sanguínea obstruindo os colaterais, deficiência de yin com secura sanguínea e invasão externa do patógeno vento”. A ferida cirúrgica provocada pela lâmina metálica causa extravasamento de sangue que estagna nos colaterais oculares, impedindo o fluxo normal de qi e sangue; o envelhecimento e o declínio físico levam à deficiência de yin do fígado e dos rins, deixando insuficiente yin-sangue para nutrir as orifícios oculares; além disso, o patógeno vento, carregando alérgenos, invade-se do exterior — a predominância de vento provoca coceira, enquanto a predominância de calor leva ao inchaço. Como enfatizado em Dez Palestras de Eminentes Oftalmologistas da Medicina Tradicional Chinesa, o uso pós-operatório de fórmulas que ativam o sangue e resolvem a estase, ao mesmo tempo que nutrem o yin, como a Decocção Fu Yuan Huo Xue modificada, pode promover a absorção do material cortical residual, acelerar a cicatrização da ferida e a restauração da transparência dos meios refrativos, reduzir as respostas inflamatórias e também proteger o nervo óptico e manter a estabilidade da pressão intraocular11,12. O princípio Huoxue Huayu, de ativação do sangue e resolução da estase, há muito tempo é uma estratégia central na oftalmologia da MTC para o tratamento das síndromes oculares de estase sanguínea.
No entanto, as evidências sobre a terapia adjuvante Huoxue Huayu em pacientes com catarata e conjuntivite alérgica associada ainda são limitadas. Estudos anteriores geralmente se concentraram no olho seco pós-operatório ou em inflamação inespecífica após cirurgia de catarata sem complicações, sem examinar especificamente pacientes com conjuntivite alérgica preexistente, um subgrupo clinicamente distinto que pode apresentar uma carga inflamatória pós-operatória acentuada. A novidade do presente estudo reside na avaliação focada dessa população e na avaliação integrada da acuidade visual, sintomas da superfície ocular, flare aquoso, marcadores inflamatórios séricos, função visual e qualidade de vida relatadas pelo paciente e edema macular confirmado por OCT dentro de uma coorte retrospectiva pareada por escore de propensão. Assim, este estudo avaliou a associação entre a terapia adjuvante Huoxue Huayu e os desfechos pós-operatórios em pacientes com catarata e conjuntivite alérgica.
Protocolo
Desenho do estudo e declaração de ética
O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital do Condado de Jingxing (Número de Aprovação: YKZYYWLC2404). Como este foi um estudo retrospectivo utilizando registros clínicos existentes, o Comitê de Ética isentou o requisito de consentimento informado. Todos os dados foram desidentificados antes da análise, e o estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque. Este estudo de coorte retrospectivo, realizado em centro único, incluiu pacientes submetidos à facoemulsificação e implante de lente intraocular no Hospital do Condado de Jingxing entre junho de 2024 e junho de 2025. O estudo foi relatado de acordo com a declaração STROBE.
Avaliação do rastreamento e elegibilidade do paciente
Foram analisados os prontuários eletrônicos hospitalares e os registros de cirurgia de catarata em busca de pacientes com idade entre 50 e 80 anos que foram submetidos à facoemulsificação e implante de lente intraocular durante o período do estudo. Foram revisadas as características demográficas, diagnósticos oftalmológicos, registros operatórios, regimes de tratamento pós-operatório, achados laboratoriais e registros de acompanhamento antes da classificação por grupo de tratamento e da extração dos resultados.
Os pacientes foram incluídos quando todos os seguintes critérios foram atendidos: diagnóstico de catarata cortical, nuclear ou subcapsular posterior relacionada à idade13,14; conclusão da facoemulsificação e implante de lente intraocular; diagnóstico pré-operatório de conjuntivite alérgica; uso regular de colírios de olopatadina duas vezes ao dia por pelo menos 2 semanas antes da cirurgia, com sintomas alérgicos clinicamente controlados; cirurgia sem intercorrências, sem ruptura da cápsula posterior, perda de vítreo ou outra complicação intraoperatória grave; e prontuário clínico completo abrangendo pelo menos 3 meses de acompanhamento.
Os pacientes foram excluídos quando qualquer uma das seguintes condições estivesse presente: glaucoma, uveíte, descolamento de retina, retinopatia diabética, síndrome de Sjögren, artrite reumatoide ou outra condição ocular ou sistêmica suscetível de afetar a avaliação da inflamação pós-operatória; tratamento sistêmico com glicocorticoides ou imunossupressores nos 3 meses anteriores à cirurgia; alergia documentada a qualquer componente da fórmula Huoxue Huayu; disfunção hepática ou renal grave, definida como alanina aminotransferase ou aspartato aminotransferase superiores a duas vezes o limite superior da normalidade ou creatinina sérica superior a 177 µmol/L; dados clínicos incompletos; acompanhamento inferior a 3 meses; ou perda do acompanhamento.
Para pacientes que foram submetidos a cirurgia bilateral durante o período do estudo, apenas o olho operado primeiro foi selecionado como olho de estudo. O olho contralateral foi excluído da correspondência por escore de propensão e das análises de desfecho. Ao longo do manuscrito, “paciente” refere-se a um participante inscrito, enquanto “olho de estudo” refere-se ao único olho pré-definido incluído nas análises específicas por olho.
Diagnóstico e graduação da conjuntivite alérgica
A conjuntivite alérgica foi diagnosticada de acordo com o Consenso Chinês de Especialistas sobre o Diagnóstico e Tratamento da Conjuntivite Alérgica. O diagnóstico baseou-se em sintomas e sinais oculares compatíveis, incluindo coceira ocular, hiperemia conjuntival, reação papilar conjuntival ou edema conjuntival, juntamente com teste cutâneo positivo ou resultado positivo de imunoglobulina E específica para alérgenos no soro.
A gravidade da doença foi registrada como leve ou moderada de acordo com a classificação clínica pré-operatória documentada pelo oftalmologista assistente. Apenas pacientes cuja conjuntivite alérgica havia sido clinicamente estabilizada com colírios de olopatadina e que foram classificados como leve ou moderada antes da cirurgia foram incluídos. Pacientes com conjuntivite alérgica grave não controlada, exacerbação aguda ou envolvimento corneano não foram incluídos na coorte analítica.
Preparação pré-operatória
Antes da cirurgia, todos os pacientes usaram colírios de olopatadina duas vezes ao dia durante pelo menos 2 semanas para controlar a conjuntivite alérgica. A cirurgia foi realizada somente após a coceira ocular, hiperemia conjuntival e outros sintomas alérgicos terem se tornado clinicamente estáveis e classificados como leves ou moderados.
A avaliação pré-operatória incluiu acuidade visual de longe e de perto, tempo de ruptura do filme lacrimal, escore do Índice de Doença da Superfície Ocular, exame com lâmpada de fenda, dosagem basal de IL-6 e TNF-α séricos e tomografia de coerência óptica da mácula. Essas avaliações foram obtidas como parte do atendimento clínico de rotina e extraídas retrospectivamente dos prontuários médicos.
Procedimento de facoemulsificação
Todas as cirurgias foram realizadas pela mesma equipe cirúrgica utilizando o sistema de facoemulsificação Infiniti. Foi criada uma incisão corneana clara temporal padronizada de 2,8 mm, seguida por capsulorrexe contínua curvilínea com um diâmetro-alvo de aproximadamente 5,5 mm. A facoemulsificação foi realizada utilizando uma estratégia de ultrassom de baixa energia, com um tempo médio de ultrassom inferior a 1,5 min. Uma lente intraocular dobrável foi então implantada. O procedimento cirúrgico e a gestão intraoperatória foram realizados de acordo com o mesmo protocolo institucional em ambos os grupos de tratamento.
Alocação do tratamento e regime convencional de medicamentos no pós-operatório
A alocação do tratamento foi não aleatória e ocorreu no nível do paciente durante o atendimento pós-operatório de rotina. Todos os pacientes receberam o mesmo regime farmacológico pós-operatório padrão. A terapia adjuvante Huoxue Huayu foi discutida com os pacientes elegíveis como uma opção de tratamento adicional. A decisão final foi tomada por meio de discussão entre o médico assistente e o paciente e refletiu principalmente a disposição e preferência do paciente em receber tratamento herbal oral. Nenhuma randomização ou algoritmo pré-especificado de alocação de tratamento foi utilizado. Os pacientes foram classificados retrospectivamente de acordo com o tratamento pós-operatório efetivamente recebido e documentado nos prontuários médicos.
O grupo controle recebeu colírios de tobramicina–dexametasona quatro vezes ao dia, com a frequência de administração reduzida semanalmente até a descontinuação; colírios de hialuronato de sódio quatro vezes ao dia; e loratadina oral 10 mg uma vez ao dia. O regime pós-operatório convencional foi mantido por 4 semanas.
O grupo de observação recebeu o mesmo regime farmacológico pós-operatório padrão, mais terapia adjuvante Huoxue Huayu, administrada como uma decocção a partir do primeiro dia pós-operatório. Pacientes que foram submetidos a cirurgia bilateral receberam o mesmo regime terapêutico por paciente para ambos os olhos.
Padronização, preparação e administração da fórmula Huoxue Huayu
A fórmula com base fixa consistia em Salviae Miltiorrhizae Radix 15 g, Angelicae Sinensis Radix 12 g, Carthami Flos 6 g, Chuanxiong Rhizoma 10 g, Paeoniae Radix Rubra 10 g e Rehmanniae Radix 15 g. Todos os materiais herbáceos brutos foram fornecidos e dispensados pela farmácia de medicina tradicional chinesa do hospital. Antes da dispensação, a identidade, aparência e qualidade de cada material herbal foram verificadas por pessoal qualificado da farmácia, conforme os procedimentos rotineiros do hospital e as normas aplicáveis da Farmacopeia Chinesa. Os mesmos nomes farmacopeicos, partes medicinais, especificações de dose e procedimentos de dispensação foram utilizados durante todo o período do estudo.
As adições individualizadas foram selecionadas pelo médico de medicina tradicional chinesa responsável antes da primeira dose, de acordo com a apresentação clínica predominante registrada no prontuário médico. Quando a coceira ocular era o sintoma alérgico predominante, adicionava-se Saposhnikoviae Radix 10 g e Tribuli Fructus 10 g. Quando a hiperemia conjuntival acentuada era o achado predominante ao biomicroscópio de fenda, adicionava-se Scutellariae Radix 10 g e Lonicerae Japonicae Flos 15 g. Quando a secura ocular persistente era a queixa predominante e um padrão de deficiência de yin era registrado durante a avaliação de medicina tradicional chinesa, adicionava-se Scrophulariae Radix 15 g e Ophiopogonis Radix 10 g.
Quando estavam presentes mais de um recurso clínico, o médico assistente selecionava uma modificação de acordo com a apresentação predominante. Cada paciente, portanto, recebia ou a fórmula com base fixa isoladamente ou uma modificação predefinida. A prescrição selecionada era mantida durante todo o período de tratamento de 4 semanas, exceto se o tratamento fosse interrompido devido à intolerância ou outra preocupação com a segurança.
Todas as prescrições foram preparadas centralmente pela farmácia de medicina tradicional chinesa do hospital, utilizando o mesmo procedimento rotineiro de decocção. Uma dose diária dos materiais herbais prescritos foi embebida em água por 30 min e submetida à decocção duas vezes. A primeira decocção foi realizada por aproximadamente 30 min e a segunda por aproximadamente 20 min. Os dois filtrados foram combinados e concentrados até cerca de 250 mL. A decocção final foi dividida em duas porções de 125 mL cada e rotulada com a identificação do paciente e a data de preparação. Os pacientes foram orientados a ingerir oralmente uma porção de 125 mL pela manhã e a outra à noite, durante 4 semanas consecutivas.
A adesão ao tratamento foi avaliada por meio de registros farmacêuticos de dispensação e documentação de acompanhamento pós-operatório. O tratamento prescrito compreendia 56 administrações. A adesão foi calculada como o número de administrações documentadas realizadas dividido por 56, multiplicado por 100%. Considerou-se adesão adequada a conclusão de pelo menos 80% das administrações prescritas. A descontinuação precoce foi definida como a cessação permanente da decoção antes de atingir o limiar de 80% de adesão. Doses temporariamente omitidas, seguidas pela continuação do tratamento, não foram classificadas como descontinuação. O momento e o motivo documentado da descontinuação foram registrados.
A segurança e a tolerabilidade foram avaliadas retrospectivamente a partir de prontuários médicos, registros de dispensação farmacêutica e documentação de acompanhamento durante o período de acompanhamento de 3 meses. A revisão concentrou-se em eventos potencialmente relacionados à decoção herbal, incluindo reações alérgicas, sintomas gastrointestinais, interrupção ou descontinuação do tratamento e eventos adversos graves relacionados ao tratamento. Quando documentados, foram extraídos o tipo de evento, o momento em que ocorreu, a conduta adotada e o desfecho clínico. Também foram revisados os resultados disponíveis de alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase e creatinina sérica antes do tratamento e na semana 4.
Coleta de amostra de sangue e processamento do soro
Foram coletadas amostras de sangue venoso em jejum pela manhã cedo, antes da cirurgia e no 7º dia pós-operatório. Para cada avaliação, foram coletados 3 mL de sangue venoso em tubo com separador de soro. As amostras foram deixadas para coagular à temperatura ambiente por 30 min e, em seguida, centrifugadas a aproximadamente 1.000 × g por 15 min. O soro foi separado em alíquotas e armazenado a -80 °C até a análise. As amostras pré-operatórias e pós-operatórias do mesmo paciente foram processadas utilizando o mesmo procedimento.
Medição de IL-6 e TNF-α por ELISA
As concentrações séricas de IL-6 e TNF-α foram medidas utilizando kits comerciais de ensaio imunoenzimático (ELISA), conforme as instruções do fabricante. Todas as amostras séricas e reagentes foram levados à temperatura exigida para o ensaio antes da realização dos testes. Padrões e amostras séricas foram adicionados às poços designados de acordo com o protocolo do kit. Após os passos obrigatórios de incubação e lavagem, os reagentes de detecção e a solução de substrato foram adicionados sequencialmente. A reação foi interrompida utilizando a solução de parada fornecida com o kit, e a absorbância foi medida com um leitor de microplacas. As concentrações de citocinas foram calculadas a partir das curvas-padrão correspondentes e expressas em pg/mL. Cada amostra sérica foi testada em duplicata, e a média das duas medições foi utilizada para análise estatística.
Graduação do flare aquoso com lâmpada de fenda
A inflamação da câmara anterior foi avaliada no sétimo dia pós-operatório pelo mesmo oftalmologista treinado, utilizando biomicroscopia com lâmpada de fenda. O grau do reflexo aquoso foi classificado de acordo com os critérios do Grupo de Trabalho de Padronização da Nomenclatura da Uveíte: grau 0, sem reflexo; grau 1+, reflexo leve; grau 2+, reflexo moderado com detalhes claros da íris e da lente; grau 3+, reflexo acentuado com detalhes da íris e da lente turvos; e grau 4+, reflexo intenso com fibrina ou aquoso plástico. O grau de reflexo aquoso de cada olho do estudo foi registrado antes que os dados dos grupos de tratamento fossem utilizados para comparação estatística.
Diagnóstico de edema macular pós-operatório por OCT
O edema macular pós-operatório foi avaliado utilizando tomografia de coerência óptica no domínio espectral. Os exames de OCT de mácula foram realizados no pré-operatório e no 30º dia pós-operatório. Um exame adicional foi realizado antes do 30º dia quando ocorreu piora visual inexplicada ou metamorfopsia.
Um exame em cubo macular de 6 × 6 mm, centralizado na fóvea, foi obtido pelo mesmo técnico treinado utilizando o mesmo sistema de OCT durante todo o período do estudo. A espessura do subcampo central de 1 mm foi calculada automaticamente. Os limites de segmentação automatizados e a presença de espaços císticos intrarretinianos foram revisados por um oftalmologista e corrigidos manualmente quando necessário. Exames com artefatos evidentes de movimento, má centralização ou intensidade de sinal inferior a 7/10 foram repetidos. O status de edema macular foi registrado antes da comparação estatística em nível de grupo.
O edema macular pós-operatório foi definido como o novo aparecimento de espaços hiporrefletivos cistoide intrarretinianos na região foveal ou parafoveal, acompanhado por um aumento de pelo menos 10% na espessura macular central em comparação com a medição pré-operatória. Os eventos que atenderam a esses critérios dentro de 30 dias após a cirurgia foram registrados como edema macular pós-operatório confirmado por OCT. Todos os 156 olhos do estudo pareados tinham registros de OCT pré-operatórios e do 30º dia pós-operatório avaliáveis e foram incluídos nesta análise.
Avaliações da acuidade visual e de questionários
A acuidade visual de longe e de perto foi avaliada separadamente sob iluminação padronizada. A acuidade visual de longe foi medida a 5 m utilizando o Quadro E do Padrão Internacional, enquanto a acuidade visual de perto foi medida a 33 cm utilizando um quadro padrão de visão próxima. Todos os valores de acuidade visual apresentados neste estudo foram registrados e relatados em notação decimal, sendo que valores decimais mais altos indicam melhor acuidade visual. As avaliações foram realizadas no pré-operatório, nos dias 1 e 7 do pós-operatório e após 1 mês do procedimento.
Os sintomas da superfície ocular foram avaliados utilizando a versão validada em chinês do questionário Índice de Doença da Superfície Ocular com 12 itens. A pontuação total varia de 0 a 100, sendo que pontuações mais altas indicam sintomas mais graves. As avaliações do OSDI foram realizadas no sétimo dia pós-operatório e aos 1 e 3 meses após a cirurgia.
A função visual foi avaliada utilizando a versão chinesa do Índice de Função Visual com 14 itens. A pontuação total varia de 0 a 100, sendo que pontuações mais altas indicam melhor função visual. As avaliações do VF-14 foram realizadas aos 1 e 3 meses após a cirurgia.
A qualidade de vida foi avaliada utilizando a versão em língua chinesa do instrumento Quality of Life específico para catarata, composto por 12 itens15. O questionário compreende quatro domínios: autocuidado, mobilidade, interação social e bem-estar mental. Cada item é pontuado em uma escala de 4 pontos de acordo com o grau de dificuldade experimentado. As pontuações dos domínios são transformadas linearmente para uma escala de 0–100, e a pontuação geral é calculada atribuindo pesos iguais às quatro pontuações de domínio. Pontuações mais altas indicam uma melhor qualidade de vida. As avaliações de qualidade de vida foram realizadas aos 1 e 3 meses após a cirurgia.
Como este foi um estudo retrospectivo baseado no atendimento clínico de rotina, os pacientes, clínicos responsáveis pelo tratamento e avaliadores dos desfechos clínicos não foram cegados prospectivamente em relação ao tratamento pós-operatório. A acuidade visual, escores dos questionários, achados ao biomicroscópio, achados à OCT e resultados laboratoriais foram extraídos dos prontuários médicos utilizando os pontos de tempo de avaliação e critérios de desfecho previamente definidos descritos acima. Os graus de flare no humor aquoso e o status de edema macular definido por OCT haviam sido documentados antes da comparação estatística em nível de grupo; no entanto, nenhuma reavaliação clínica independente e cegada dos desfechos clínicos foi realizada.
Correspondência por escore de propensão e fluxo de trabalho estatístico
As análises estatísticas foram realizadas utilizando o IBM SPSS Statistics e o R. Antes da correspondência por escores de propensão, o conjunto de dados analítico foi restrito a um olho de estudo pré-definido por paciente. Os escores de propensão ao nível do paciente foram estimados por meio de regressão logística multivariável. O grupo de tratamento foi inserido como variável dependente, e idade, sexo, tipo de catarata, acuidade visual para longe pré-operatória, acuidade visual para perto pré-operatória, tempo de ruptura da película lacrimal pré-operatória, escore OSDI pré-operatório, gravidade da conjuntivite alérgica, tempo cirúrgico e energia ultra-sônica foram inseridos como covariáveis. A terapia adjuvante Huoxue Huayu foi codificada como 1 e a terapia farmacológica pós-operatória padrão isolada como 0, e todas as covariáveis previamente especificadas foram inseridas simultaneamente como termos de efeito principal no modelo de regressão logística.
Os pacientes foram pareados utilizando combinação 1:1 de vizinho mais próximo sem reposição, com uma calibragem de 0,02 na escala do escore de propensão. O equilíbrio de covariáveis foi avaliado por meio de diferenças médias padronizadas absolutas. Uma diferença média padronizada absoluta inferior a 0,10 foi considerada indicativa de equilíbrio adequado após o pareamento.
As variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão, e as variáveis categóricas são apresentadas como número e porcentagem. As comparações entre grupos foram realizadas utilizando o teste t para amostras independentes, teste U de Mann-Whitney, teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher, conforme apropriado. Resultados contínuos repetidos foram analisados utilizando equações de estimação generalizadas, com grupo de tratamento, momento da avaliação e a interação grupo-por-tempo incluídos no modelo. A interação grupo-por-tempo foi utilizada para determinar se as mudanças longitudinais diferiam entre os grupos de tratamento. Como cada paciente contribuiu com apenas um olho de estudo pré-definido, não foi necessária ajuste adicional para agrupamento de olhos bilaterais. Todos os testes estatísticos foram bicaudais, e P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados
Características basais e resultados da PSM
Durante o período do estudo, foram triados 213 pacientes com conjuntivite alérgica associada que se submeteram à facoemulsificação. Cinquenta e cinco pacientes foram excluídos, incluindo 28 que foram perdidos no acompanhamento, 14 com retinopatia diabética, 8 com dados incompletos e 5 com disfunção hepática ou renal, restando 158 pacientes elegíveis. Dentre eles, 130 foram submetidos a cirurgia unilateral e 28 a cirurgia bilateral. Para os pacientes submetidos à cirurgia bilateral, apenas o olho operado primeiro foi incluído, conforme critério predefinido de seleção do olho do estudo. Consequentemente, a coorte analítica consistiu de 158 pacientes e 158 olhos do estudo, sendo que cada paciente contribuiu com um olho. O fluxo geral de triagem de pacientes, classificação do tratamento, pareamento por escore de propensão e avaliação de desfechos é resumido na Figura 1. Antes do pareamento por escore de propensão, 79 pacientes foram incluídos em cada grupo.
Antes da correspondência por escore de propensão, 79 pacientes, cada um contribuindo com um olho de estudo, foram incluídos em cada grupo. Várias covariáveis basais apresentaram DMEs absolutos acima de 0,10 antes da correspondência. Após a correspondência 1:1 por vizinho mais próximo, foram mantidos 78 pares correspondidos; um paciente de cada grupo foi excluído porque nenhuma correspondência adequada estava disponível dentro do calibre previamente especificado. Antes da correspondência, os DMEs absolutos variaram de 0,101 a 0,215, enquanto todos os DMEs após a correspondência variaram de 0,029 a 0,074, indicando equilíbrio adequado das covariáveis após a correspondência. As características basais antes e após a correspondência são apresentadas na Tabela Suplementar 1 e na Tabela 1, respectivamente.
Entre os 78 pacientes no grupo de observação pareado, 18 pacientes (23,1%) receberam a fórmula básica fixa sem ervas adicionais. A modificação predominante para coceira ocular foi prescrita para 26 pacientes (33,3%), a modificação predominante para hiperemia conjuntival para 19 pacientes (24,4%) e a modificação para secura ocular/deficiência de yin para 15 pacientes (19,2%). Cada paciente recebeu apenas uma modificação de acordo com a apresentação clínica predominante.
Acuidade visual
Na coorte pareada (n = 78 olhos de estudo por grupo), as acuidades visuais de longe e de perto pré-operatórias, ambas relatadas em notação decimal, foram comparáveis entre os dois grupos (Tabela 1). No primeiro dia pós-operatório, a acuidade visual de perto foi de 0,08 ± 0,06 no grupo de observação e 0,07 ± 0,07 no grupo controle (t = 0,835, P = 0,405), enquanto a acuidade visual de longe foi de 0,10 ± 0,08 e 0,09 ± 0,07, respectivamente (t = 0,812, P = 0,419). No sétimo dia pós-operatório, a acuidade visual de perto foi de 0,30 ± 0,10 versus 0,20 ± 0,08, e a acuidade visual de longe foi de 0,70 ± 0,20 versus 0,60 ± 0,15 (ambos P < 0,001). Um mês após a cirurgia, a acuidade visual de perto foi de 0,40 ± 0,10 versus 0,20 ± 0,08, e a acuidade visual de longe foi de 0,80 ± 0,10 versus 0,70 ± 0,12 (ambos P < 0,001). A análise por equações de estimação generalizadas revelou interações significativas grupo-por-tempo para acuidade visual de perto (Wald χ2 = 207,08, df = 2, P < 0,001) e acuidade visual de longe (Wald χ2 = 49,23, df = 2, P < 0,001), indicando que as mudanças longitudinais diferiram entre os grupos (Tabela 2).
Índice de doença da superfície ocular
Entre os pacientes pareados (n = 78 por grupo), a pontuação OSDI no sétimo dia pós-operatório foi de 42,3 ± 12,1 no grupo de observação e de 55,6 ± 14,3 no grupo controle (t = 6,218, P < 0,001); um mês após a cirurgia, reduziu-se para 22,5 ± 8,6 no grupo de observação e 31,8 ± 10,4 no grupo controle (t = 5,876, P < 0,001); três meses após a cirurgia, houve nova redução para 10,2 ± 5,3 no grupo de observação e 15,7 ± 7,8 no grupo controle (t = 5,134, P < 0,001). A análise por equações de estimação generalizada revelou uma interação grupo-por-tempo significativa para as pontuações OSDI (Wald χ2 = 24,90, gl = 2, P < 0,001), indicando que as mudanças longitudinais diferiram entre os grupos (Tabela 3).
Exame com lâmpada de fenda
Entre os olhos estudados pareados (n = 78 por grupo), o exame com lâmpada de fenda no sétimo dia pós-operatório mostrou que o flare aquoso no grupo de observação foi predominantemente grau 0 ou I. Flare leve a moderado (grau I + II) foi observado em 22 olhos estudados (28,2%), e flare grave (grau III) não foi observado. No grupo controle, flare leve a moderado foi observado em 49 olhos estudados (62,8%), e flare grave foi observado em 4 olhos estudados (5,1%). As distribuições dos graus de flare aquoso diferiram significativamente entre os dois grupos (Tabela 4).
Marcadores inflamatórios séricos
Entre os pacientes pareados (n = 78 por grupo), os níveis séricos pré-operatórios de IL-6 e TNF-α foram comparáveis entre os dois grupos, sem diferença estatisticamente significativa. No sétimo dia pós-operatório, as concentrações séricas de ambos os marcadores inflamatórios aumentaram em relação à linha de base em ambos os grupos, embora a magnitude do aumento tenha sido menor no grupo de observação do que no grupo controle. Especificamente, o nível de IL-6 foi de 18,43 ± 4,27 pg/mL no grupo de observação versus 26,71 ± 5,93 pg/mL no grupo controle, uma diferença significativa entre os grupos (t = 9,862, P < 0,001); o nível de TNF-α foi de 23,56 ± 5,18 pg/mL no grupo de observação versus 34,82 ± 7,41 pg/mL no grupo controle, também uma diferença significativa (t = 10,734, P < 0,001, Tabela 5). A análise por equações de estimação generalizadas revelou interações significativas grupo-por-tempo para a IL-6 sérica (Wald χ2 = 145,64, gl = 1, P < 0,001) e para o TNF-α (Wald χ2 = 170,99, gl = 1, P < 0,001), indicando que as alterações do pré-operatório ao pós-operatório diferiram entre os grupos.
Índice de função visual
Entre os pacientes pareados (n = 78 por grupo), a pontuação do VF-14 um mês após a cirurgia foi de 92,81 ± 1,52 no grupo de observação e de 81,21 ± 2,32 no grupo controle (t = 28,564, P < 0,001); três meses após a cirurgia, as pontuações correspondentes foram de 96,23 ± 1,23 e 88,51 ± 2,14, respectivamente (t = 25,873, P < 0,001). A análise por equação de estimação generalizada mostrou uma interação grupo-tempo significativa para as pontuações do VF-14 (Wald χ2 = 206,98, gl = 1, P < 0,001), indicando mudanças longitudinais diferentes entre os grupos (Tabela 6).
Qualidade de vida específica para catarata
Entre os pacientes pareados (n = 78 por grupo), a pontuação do QOL específico para catarata com 12 itens no primeiro mês pós-operatório foi de 93,7 ± 2,1 no grupo de observação e de 85,6 ± 2,2 no grupo controle (t = 22,341, P < 0,001); aos três meses pós-operatórios, as pontuações correspondentes foram de 97,1 ± 1,4 e 91,3 ± 2,0, respectivamente (t = 21,456, P < 0,001). A análise de equações de estimação generalizadas mostrou uma interação significativa grupo-por-tempo nas pontuações de QOL específicas para catarata (Wald χ2 = 86,43, gl = 1, P < 0,001), indicando mudanças longitudinais diferentes entre os grupos (Tabela 7).
Edema macular pós-operatório, adesão ao tratamento e segurança
Entre os olhos estudados emparelhados (n = 78 por grupo), edema macular pós-operatório dentro de 30 dias ocorreu em 2 olhos estudados (2,56%) no grupo de observação e em 11 olhos estudados (14,10%) no grupo controle, de acordo com os critérios diagnósticos pré-especificados de OCT, com uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos (χ2 = 6,842, P = 0,009; Tabela 8). Entre os 78 pacientes que receberam terapia adjuvante Huoxue Huayu, 75 pacientes (96,2%) completaram pelo menos 80% do curso de tratamento prescrito de 4 semanas. Três pacientes (3,8%) interromperam a decocção precocemente: dois pacientes (2,6%) devido a desconforto gastrointestinal leve e um paciente (1,3%) devido à baixa palatabilidade. Os sintomas gastrointestinais resolveram-se após a interrupção, sem necessidade de tratamento adicional. Os três pacientes completaram o acompanhamento agendado e foram mantidos nas análises de desfecho. Não foram documentadas reações alérgicas suspeitas relacionadas à erva ou eventos adversos graves relacionados ao tratamento. Resultados pareados de função hepática e renal antes do tratamento e na semana 4 estavam disponíveis para 72 pacientes (92,3%), e nenhum paciente preencheu os critérios pré-definidos para anormalidades hepáticas ou renais clinicamente significativas.
No geral, o fluxo de trabalho retrospectivo predefinido foi concluído para 158 pacientes elegíveis e 158 olhos em estudo, e o pareamento por escore de propensão resultou em 78 pacientes com um olho em estudo por grupo (Figura 1; Tabela Suplementar 1; Tabela 1). Nas análises pareadas, o grupo com tratamento adjuvante apresentou resultados mais favoráveis quanto à acuidade visual pós-operatória, OSDI, flare aquoso, marcadores inflamatórios séricos, VF-14 e qualidade de vida específica para catarata, além de um número menor de eventos de edema macular confirmados por OCT aos 30 dias (Tabela 2, Tabela 3, Tabela 4, Tabela 5, Tabela 6, Tabela 7 e Tabela 8). A adesão ao tratamento foi alta, e não foram documentados eventos adversos graves relacionados ao tratamento nem anormalidades hepáticas ou renais clinicamente significativas nos registros disponíveis.
DISPONIBILIDADE DE DADOS:
Todos os dados agregados gerados ou analisados durante este estudo estão incluídos neste artigo e nas tabelas que o acompanham. Os dados individuais dos participantes, com identificação removida, que sustentam os resultados apresentados na Tabela 1, Tabela 2, Tabela 3, Tabela 4, Tabela 5, Tabela 6, Tabela 7 e Tabela 8, estão disponíveis no Arquivo Suplementar 1.
Figura 1: Esquema do delineamento do estudo e fluxo de trabalho. Foram analisados os prontuários eletrônicos de 213 pacientes com catarata e conjuntivite alérgica concomitante. Após a exclusão de 55 pacientes, 158 pacientes, cada um contribuindo com um olho predefinido para o estudo, foram classificados de acordo com o tratamento pós-operatório recebido. Antes da correspondência por escores de propensão, 79 pacientes foram incluídos em cada grupo. A correspondência por escores de propensão em pares um-para-um, sem reposição, utilizando uma margem de 0,02, manteve 78 pacientes em cada grupo. Os desfechos clínicos, laboratoriais, autoinformados pelos pacientes e por tomografia de coerência óptica foram avaliados em pontos de tempo pós-operatórios previamente especificados. PSM, correspondência por escores de propensão; OSDI, Índice de Doença da Superfície Ocular; VF-14, Índice de Função Visual com 14 Itens; OCT, tomografia de coerência óptica. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Grupo de observação | Grupo controle | t/χ² | P | SMD | |
| Número de pacientes | 78 | 78 | - | - | - |
| Idade (anos) | 65,3 ± 7,8 | 66,1 ± 8,2 | 0,621 | 0,536 | 0,062 |
| Sexo (Masculino/Feminino) | 38/40 | 41/37 | 0,347 | 0,556 | 0,051 |
| Classificação da catarata (cortical/nuclear/subcapsular) | 32/28/18 | 30/30/18 | 0,172 | 0,918 | 0,029 |
| Acuidade visual de longe pré-operatória (decimal) | 0,150 ± 0,108 | 0,143 ± 0,094 | 0,432 | 0,666 | 0,069 |
| Acuidade visual de perto pré-operatória (decimal) | 0,112 ± 0,072 | 0,107 ± 0,073 | 0,431 | 0,667 | 0,069 |
| BUT pré-operatório (s) | 6,2 ± 1,8 | 6,0 ± 2,0 | 0,674 | 0,502 | 0,053 |
| Pontuação do OSDI pré-operatório | 38,5 ± 10,2 | 39,8 ± 11,5 | 0,726 | 0,469 | 0,074 |
| Classificação da alergia (leve/moderada) | 52/26 | 48/30 | 0,512 | 0,474 | 0,054 |
| Duração cirúrgica (min) | 12,3 ± 3,1 | 12,8 ± 3,4 | 0,947 | 0,345 | 0,061 |
| Energia ultrassônica (%) | 38,5 ± 8,2 | 39,1 ± 7,9 | 0,468 | 0,641 | 0,05 |
Tabela 1: Comparação das características basais entre os dois grupos após o pareamento por escore de propensão (n = 78 pacientes com um olho de estudo por grupo). Os dados são apresentados como média ± desvio padrão ou número. PSM, pareamento por escore de propensão; SMD, diferença média padronizada; OSDI, Índice de Doença da Superfície Ocular. Uma SMD absoluta < 0,10 indicou equilíbrio adequado das covariáveis. Cada paciente contribuiu com um olho de estudo previamente definido. Os desfechos por paciente são relatados pelo número de pacientes, enquanto os desfechos específicos por olho são relatados pelo número de olhos de estudo.
| Grupo de observação | Grupo controle | t | P | ||
| Número de olhos | - | 78 | 78 | - | - |
| 1 dia após a cirurgia | Visão próxima | 0,08±0,06 | 0,07±0,07 | 0,835 | 0,405 |
| - | Visão distante | 0,10±0,08 | 0,09±0,07 | 0,812 | 0,419 |
| 7 dias após a cirurgia | Visão próxima | 0,30±0,10 | 0,20±0,08 | 6,723 | <0,001 |
| - | Visão distante | 0,70±0,20 | 0,60±0,15 | 3,648 | <0,001 |
| 1 mês pós-operatório | Visão próxima | 0,40±0,10 | 0,20±0,08 | 13,042 | <0,001 |
| - | Visão distante | 0,80±0,10 | 0,70±0,12 | 5,491 | <0,001 |
Tabela 2: Comparação da acuidade visual próxima e de longe em notação decimal nos diferentes momentos pós-operatórios entre os dois grupos. As medições repetidas foram analisadas utilizando equações de estimação generalizadas; os resultados correspondentes à interação grupo por tempo são relatados no texto. A acuidade visual foi registrada em notação decimal, sendo que valores mais altos indicam melhor acuidade visual. A acuidade visual próxima e de longe foram analisadas separadamente.
| Grupo de observação | Grupo controle | t | P | |
| Número de pacientes | 78 | 78 | - | - |
| 7 dias após a cirurgia | 42,3 ± 12,1 | 55,6 ± 14,3 | 6,218 | <0,001 |
| 1 mês pós-operatório | 22,5 ± 8,6 | 31,8 ± 10,4 | 5,876 | <0,001 |
| 3 meses pós-operatório | 10,2 ± 5,3 | 15,7 ± 7,8 | 5,134 | <0,001 |
Tabela 3: Comparação dos escores OSDI em diferentes momentos pós-operatórios entre os dois grupos (escore). As medidas repetidas foram analisadas utilizando equações de estimação generalizadas; os resultados correspondentes à interação grupo por tempo são relatados no texto.
| Grupo de observação | Grupo controle | χ² | P | |
| Número de olhos estudados | 78 | 78 | - | - |
| Nível 0 (sem cintilação) | 56 (71,8) | 25 (32,1) | - | - |
| Grau I (leve) | 22 (28,2) | 49 (62,8) | - | - |
| Grau II (moderado) | 0 (0) | 0 (0) | - | - |
| Total leve a moderado (Grau I+II) | 22 (28,2) | 49 (62,8) | 14,862 | <0,001 |
Tabela 4: Comparação dos graus de flare aquoso no biomicroscópio entre os dois grupos no sétimo dia pós-operatório. O flare aquoso foi classificado de acordo com os critérios do Grupo de Trabalho de Padronização da Nomenclatura da Uveíte: grau 0, sem flare; grau 1+, flare leve; grau 2+, flare moderado com detalhes claros da íris e da lente; grau 3+, flare acentuado com detalhes da íris e da lente turvos; e grau 4+, flare intenso com fibrina ou aquoso plástico. Os dados são apresentados como número (porcentagem). Cada paciente contribuiu com um olho de estudo pré-definido.
| IL-6 | TNF-α | |||
| Grupo de observação | Grupo controle | Grupo de observação | Grupo controle | |
| Número de pacientes | 78 | 78 | 78 | 78 |
| Pré-operatório | 8,72 ± 2,15 | 8,95 ± 2,31 | 10,34 ± 2,86 | 10,61 ± 3,02 |
| 7 dias após a cirurgia | 18,43 ± 4,27 | 26,71 ± 5,93 | 23,56 ± 5,18 | 34,82 ± 7,41 |
| Valores de t comparativos dentro do grupo | 19,843 | 26,572 | 20,912 | 29,156 |
| P | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
| Valor de t para comparação entre grupos (7 dias pós-operatório) | 9,862 | - | 10,734 | - |
| P | <0,001 | - | <0,001 | - |
Tabela 5: Comparação dos níveis séricos de IL-6 e TNF-α entre os dois grupos antes da cirurgia e no 7º dia pós-operatório (pg/mL). As medições repetidas foram analisadas utilizando equações de estimação generalizadas; os resultados correspondentes à interação grupo por tempo são relatados no texto.
| Grupo de observação | Grupo controle | t | P | |
| Número de pacientes | 78 | 78 | - | - |
| 1 mês pós-operatório | 92,81 ± 1,52 | 81,21 ± 2,32 | 28,564 | <0,001 |
| 3 meses pós-operatórios | 96,23 ± 1,23 | 88,51 ± 2,14 | 25,873 | <0,001 |
Tabela 6: Comparação dos escores pós-operatórios de VF-14 entre os dois grupos. As medidas repetidas foram analisadas utilizando equações de estimação generalizadas; os resultados correspondentes da interação grupo-por-tempo são relatados no texto.
| Grupo de observação | Grupo controle | t | P | |
| Número de pacientes | 78 | 78 | - | - |
| 1 mês pós-operatório | 93,7 ± 2,1 | 85,6 ± 2,2 | 22,341 | <0,001 |
| 3 meses pós-operatórios | 97,1 ± 1,4 | 91,3 ± 2,0 | 21,456 | <0,001 |
Tabela 7: Comparação dos escores do questionário específico de catarata com 12 itens sobre qualidade de vida no pós-operatório entre os dois grupos. As medições repetidas foram analisadas utilizando equações de estimação generalizadas; os resultados correspondentes à interação grupo-por-tempo são relatados no texto. QOL, qualidade de vida. O escore total varia de 0 a 100, sendo que escores mais altos indicam melhor qualidade de vida.
| Grupo de observação | Grupo controle | χ² | P | |
| Número de olhos estudados | 78 | 78 | - | - |
| Edema macular | 2(2,56) | 11(14,10) | 6,842 | 0,009 |
Tabela 8: Comparação do edema macular pós-operatório confirmado por OCT dentro de 30 dias entre os dois grupos. O edema macular pós-operatório foi definido como espaços cistoide intrarretinianos recém-desenvolvidos acompanhados por um aumento de pelo menos 10% na espessura macular central em relação à medição pré-operatória por OCT. Os dados são apresentados como número (porcentagem).
Tabela Suplementar 1: Características basais dos dois grupos antes da correspondência por escore de propensão: As variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão, e as variáveis categóricas são apresentadas como número. Diferenças médias padronizadas foram utilizadas para avaliar o equilíbrio de covariáveis basais entre os grupos. Uma diferença média padronizada absoluta inferior a 0,10 foi considerada indicativa de equilíbrio adequado. Cada paciente contribuiu com um olho de estudo pré-definido. OSDI, Índice de Doença da Superfície Ocular; SMD, diferença média padronizada.Clique aqui para baixar este arquivo.
Arquivo Suplementar 1: Dados anonimizados em nível individual de participantes que fundamentam as Tabelas 1–8. A pasta de trabalho do Excel contém planilhas separadas para os grupos de observação e controle pareados, com 78 pacientes e um olho de estudo pré-definido por grupo. O conjunto de dados inclui códigos de identificação do estudo, identificadores de pares pareados, características demográficas e clínicas basais, acuidade visual de longe e perto no pós-operatório, escores do Índice de Doença da Superfície Ocular, graus de flare aquoso, níveis séricos de interleucina-6 e fator de necrose tumoral-α, escores do Índice de Função Visual com 14 itens, escores de qualidade de vida específicos para catarata e desfechos de edema macular em 30 dias. Todos os identificadores diretos dos pacientes foram removidos antes da preparação do conjunto de dados para publicação.Clique aqui para baixar este arquivo.
Discussão
Interpretação dos resultados e mecanismos potenciais
Nesta coorte retrospectiva, a administração de terapia adjuvante Huoxue Huayu foi associada a resultados mais favoráveis na acuidade visual pós-operatória, OSDI, flare aquoso, IL-6 e TNF-α séricos, função visual e qualidade de vida, em comparação com a terapia farmacológica pós-operatória padrão isolada. Menos eventos de edema macular confirmados por OCT foram observados no grupo de observação do que no grupo controle dentro de 30 dias (2,56% versus 14,10%). Dado o delineamento retrospectivo, a alocação não aleatória do tratamento e o número limitado de eventos, esse achado não deve ser interpretado como evidência de que a terapia Huoxue Huayu reduziu o risco de edema macular pós-operatório. Do ponto de vista da medicina tradicional chinesa, a fórmula foi selecionada de acordo com os conceitos teóricos de estase sanguínea, vento, calor e deficiência de yin. Nesse arcabouço, o desconforto ocular e a perturbação visual pós-operatórios podem ser interpretados como manifestações relacionadas à circulação prejudicada do qi e do sangue e à perturbação dos colaterais oculares. Dan Shen e Dang Gui foram incluídos como ervas principais tradicionalmente utilizadas para ativar e nutrir o sangue, enquanto Hong Hua, Chuan Xiong e Chi Shao foram adicionados para auxiliar na resolução da estase sanguínea e na regulação dos colaterais. Sheng Di Huang foi incluído para nutrir o yin e refrigerar o sangue. Essas indicações tradicionais forneceram a justificativa clínica para a seleção da fórmula; no entanto, o presente estudo retrospectivo não avaliou nem validou esses conceitos patogenéticos teóricos ou os efeitos específicos das ervas16,17,18.
Estudos pré-clínicos e farmacológicos relataram efeitos anti-inflamatórios, antioxidantes, microcirculatórios e relacionados à permeabilidade vascular para diversos constituintes das plantas incluídas na fórmula. Por exemplo, estudos experimentais anteriores associaram a tanshinona IIA, polissacarídeos de Angelica, corante amarelo de Carthamus, tetrametilpirazina e glicosídeos totais de peônia a sinalização inflamatória, estresse oxidativo, atividade plaquetária ou função vascular19,20,21. Essas observações fornecem hipóteses possíveis para investigações futuras, mas não devem ser interpretadas como mecanismos comprovados no presente grupo de pacientes. Neste estudo, os níveis séricos de IL-6 e TNF-α no sétimo dia pós-operatório foram 30,9% e 32,3% menores, respectivamente, no grupo de observação em comparação com o grupo controle, indicando uma associação entre o tratamento adjuvante e um perfil mais baixo de marcadores inflamatórios sistêmicos. Como o fluido lacrimal, o tecido conjuntival, o humor aquoso, a sinalização de NF-κB, a atividade plaquetária e a microcirculação ocular não foram medidos, não é possível inferir a partir desses dados nem a via biológica responsável nem um efeito ocular local direto.
A inflamação da câmara anterior após facoemulsificação é um dos fatores principais que afetam o prognóstico visual22,23. Neste estudo, observou-se flare aquoso leve a moderado em 22 olhos do grupo de estudo (28,2%) no grupo de observação e em 49 olhos do grupo de estudo (62,8%) no grupo controle. Os menores graus de flare aquoso observados no grupo com tratamento adjuvante representam uma associação clínica com menor inflamação da câmara anterior no pós-operatório. Estudos experimentais anteriores relataram efeitos vasculares, microcirculatórios e relacionados à NF-κB para diversos constituintes da fórmula, e essas descobertas oferecem explicações potenciais que poderiam ser examinadas em futuros estudos mecanicistas24,25,26,27,28. No entanto, a permeabilidade vascular ocular, a integridade da barreira hemato-aquosa, a infiltração local de células inflamatórias, a sinalização da NF-κB e as concentrações de citocinas em amostras oculares não foram avaliadas no presente estudo. Portanto, a diferença entre os grupos quanto ao flare aquoso não pode ser atribuída a nenhuma via farmacológica específica nem à preservação direta da barreira hemato-aquosa. Vale ressaltar que, entre os 4 olhos do grupo controle com flare grave, 2 desenvolveram edema macular (50%), enquanto nenhum olho do grupo de observação apresentou flare grave, e o edema macular ocorreu em apenas 2 olhos do grupo de estudo (2,56%). Essas constatações concomitantes descrevem uma associação entre exposição ao tratamento, flare aquoso e eventos de edema macular, mas não demonstram preservação da barreira hemato-aquosa nem nenhum mecanismo protetor direto.
A conjuntivite alérgica e o trauma cirúrgico podem conjuntamente contribuir para uma resposta inflamatória pós-operatória acentuada; no entanto, o presente estudo não foi desenhado para estabelecer um mecanismo biológico sinérgico local. No grupo controle, a média do TNF-α sérico aumentou de 10,61 pg/mL no pré-operatório para 34,82 pg/mL no sétimo dia pós-operatório. Essa alteração reflete uma mudança em um marcador inflamatório sistêmico após a cirurgia. Como o fluido lacrimal, o tecido conjuntival, o humor aquoso e outras amostras oculares não foram analisados, a origem ocular e o significado biológico local das alterações das citocinas séricas não podem ser determinados. Os níveis mais baixos de IL-6 e TNF-α séricos observados no grupo com tratamento adjuvante podem ser compatíveis com diferenças no estado inflamatório sistêmico, mas os caminhos responsáveis não podem ser determinados a partir dos dados atuais. Estudos experimentais e farmacológicos anteriores descreveram efeitos anti-inflamatórios, da microcirculação e relacionados à NF-κB de diversos componentes herbais incluídos na fórmula29,30,31,32,33. Esses mecanismos permanecem hipotéticos no contexto da presente coorte, pois a atividade plaquetária, a microcirculação, a sinalização da NF-κB e as citocinas oculares locais não foram diretamente mensuradas.
Além dos marcadores inflamatórios objetivos, este estudo também incorporou o VF-14 e o instrumento específico de 12 itens para avaliação da qualidade de vida relacionada à catarata, a fim de avaliar a função visual e a qualidade de vida sob a perspectiva dos pacientes. No pós-operatório, o grupo de observação obteve escores mais elevados em ambas as medidas autorrelatadas pelos pacientes. A semelhança entre os grupos quanto às diferenças nos escores de OSDI, VF-14, qualidade de vida, marcadores inflamatórios séricos, flare aquoso e eventos de edema macular indica um padrão consistente em diversos domínios clínicos e autorrelatados pelos pacientes. Contudo, a estabilidade da película lacrimal pós-operatória, as citocinas oculares locais e os possíveis caminhos de mediação não foram diretamente avaliados. Assim, os dados atuais não permitem estabelecer uma relação causal entre níveis séricos mais baixos de IL-6 e TNF-α e melhor conforto na superfície ocular, função visual ou desfechos maculares.
A importância do presente estudo reside principalmente em sua avaliação focada de pacientes com catarata e conjuntivite alérgica concomitante, um subgrupo clinicamente relevante que pode apresentar maior carga inflamatória pós-operatória e na superfície ocular em comparação com pacientes submetidos à cirurgia de catarata sem outras complicações. Ao integrar acuidade visual, sintomas na superfície ocular, achados ao biomicroscópio, marcadores inflamatórios séricos, função visual autorrelatada pelo paciente e qualidade de vida, além de eventos de edema macular confirmados por OCT, dentro de uma coorte pareada por escore de propensão, o estudo identificou um padrão consistente e gerador de hipóteses em múltiplos domínios de desfecho. Esses achados não estabelecem eficácia clínica, mas fornecem estimativas preliminares e informações sobre seleção de desfechos que podem auxiliar no planejamento de estudos prospectivos adequadamente dimensionados nessa população específica.
Este estudo possui várias limitações. Primeiramente, foi um estudo de coorte retrospectivo realizado em centro único, com alocação não aleatória de tratamento influenciada pela decisão conjunta entre médico e paciente e pelas preferências dos pacientes. O cenário de centro único pode limitar a generalização dos achados, enquanto o desenho retrospectivo e não randomizado pode introduzir viés de seleção. Embora o pareamento por escore de propensão tenha melhorado o equilíbrio das características basais mensuradas, não foi capaz de eliminar completamente os fatores de confusão residuais relacionados a variáveis não mensuradas, incluindo preferência terapêutica, crenças sobre saúde, adesão ao tratamento, considerações socioeconômicas e outros aspectos do julgamento clínico. Assim, as diferenças observadas entre os grupos devem ser interpretadas como associações, e não como efeitos causais do tratamento. Além disso, não foi implementado mascaramento formal de pacientes, clínicos responsáveis pelo tratamento ou avaliadores dos desfechos clínicos durante a assistência habitual. Consequentemente, os desfechos autorrelatados pelos pacientes e os achados classificados pelos clínicos podem ter sido influenciados por viés de expectativa ou viés do observador, embora procedimentos laboratoriais padronizados e critérios pré-definidos de tomografia de coerência óptica (OCT) tenham reduzido a subjetividade em alguns desfechos. Além disso, apenas um olho pré-definido foi incluído para pacientes submetidos à cirurgia bilateral, a fim de manter a independência estatística; portanto, potenciais diferenças entre os dois olhos do mesmo paciente não foram avaliadas. Em segundo lugar, embora tenha sido utilizada uma prescrição base fixa, critérios pré-definidos de modificação e procedimentos centralizados de preparação e dispensação, as adições individualizadas introduziram alguma heterogeneidade terapêutica. Como este estudo retrospectivo foi baseado no tratamento clínico de rotina, não foi possível realizar fingerprinting químico específico por lote nem análise quantitativa de compostos marcadores. Além disso, o estudo não foi planejado nem teve poder estatístico adequado para comparar desfechos entre os diferentes padrões de prescrição. Assim, esses padrões foram descritos de forma descritiva, sem análises de eficácia específicas para cada modificação. Em terceiro lugar, o período de acompanhamento foi limitado a 3 meses, o que impediu a avaliação da eficácia e segurança a longo prazo da terapia adjuvante Huoxue Huayu. Os desfechos de segurança foram extraídos retrospectivamente dos prontuários médicos de rotina, e os resultados de função hepática e renal na semana 4 não estavam disponíveis para seis pacientes. O tamanho da amostra e a duração do acompanhamento também foram insuficientes para detectar eventos adversos incomuns ou tardios. Portanto, a ausência de eventos adversos graves relacionados ao tratamento documentados não deve ser interpretada como evidência definitiva de segurança. Em quarto lugar, IL-6 e TNF-α foram medidos apenas no soro, enquanto fluido lacrimal, tecido conjuntival, humor aquoso e outras amostras oculares locais não foram analisadas. Esses biomarcadores devem, portanto, ser interpretados como indicadores inflamatórios sistêmicos, e os achados atuais não permitem estabelecer uma modulação direta das citocinas na superfície ocular local ou uma relação mecanicista entre as alterações das citocinas séricas e os desfechos oculares. Outros mediadores inflamatórios sistêmicos e locais potencialmente relevantes, incluindo IL-1β, IL-8, fator de crescimento endotelial vascular e metaloproteinase-9 da matriz, também não foram avaliados. Por fim, como nenhum grupo com uso exclusivo de medicamentos à base de plantas foi incluído, a contribuição independente da terapia Huoxue Huayu não pôde ser separada da terapia farmacológica pós-operatória padrão. Pesquisas futuras devem avançar por meio de estudos prospectivos multicêntricos com poder estatístico adequado, desfechos primários pré-especificados, alocação aleatória com ocultação quando viável, avaliação mascarada de desfechos e acompanhamento mais prolongado. Tais estudos devem utilizar composição padronizada da fórmula, controle de qualidade por lote, critérios pré-definidos de adesão e monitoramento sistemático de eventos adversos hepáticos, renais, gastrointestinais, alérgicos e oculares. A mensuração paralela de citocinas no fluido lacrimal ou no humor aquoso, parâmetros da película lacrimal, inflamação na câmara anterior, espessura retiniana e marcadores relevantes de sinalização ou microcirculação será necessária para testar — e não presumir — os mecanismos biológicos propostos. Amostras maiores também são necessárias para avaliar desfechos relativamente incomuns, como edema macular pós-operatório e eventos adversos graves, enquanto análises pré-especificadas poderão determinar se a gravidade da conjuntivite alérgica ou a modificação da fórmula influenciam as associações observadas.
Os achados atuais são exploratórios e não justificam a recomendação rotineira da terapia adjuvante Huoxue Huayu. A terapia farmacológica padrão pós-operatória deve permanecer a principal estratégia de manejo para pacientes com catarata que apresentam conjuntivite alérgica associada. No entanto, a consistência das associações observadas nos desfechos visuais, da superfície ocular, dos marcadores inflamatórios, relatados pelos pacientes e definidos por OCT sugere que essa estratégia adjuvante merece uma avaliação prospectiva formal neste subgrupo clinicamente distinto. Os resultados atuais podem ajudar a identificar desfechos candidatos e estimar taxas de eventos para o planejamento de futuros ensaios, particularmente para OSDI, flare aquoso, medidas de função visual, marcadores inflamatórios séricos e edema macular pós-operatório. Até que dados prospectivos sobre eficácia e segurança estejam disponíveis, a IL-6 e a TNF-α séricas devem ser consideradas apenas como biomarcadores sistêmicos exploratórios e não devem ser usadas isoladamente para orientar a seleção de tratamento ou o manejo pós-operatório.
Nesta coorte retrospectiva de centro único, a terapia adjuvante Huoxue Huayu esteve associada a desfechos clínicos e relatados pelos pacientes mais favoráveis após a cirurgia, níveis séricos mais baixos de IL-6 e TNF-α e menos eventos de edema macular em 30 dias, em comparação com a terapia farmacológica pós-operatória padrão isolada. Como a alocação do tratamento foi não aleatória e não é possível excluir confundimento residual, esses achados não comprovam eficácia, causalidade ou redução do risco de edema macular. Os resultados relativos às citocinas séricas não demonstram modulação ocular local nem um mecanismo envolvendo IL-6, TNF-α, microcirculação ou a barreira hemato-aquosa. Embora nenhum evento adverso grave relacionado ao tratamento tenha sido documentado, os dados retrospectivos de segurança disponíveis são insuficientes para comprovar segurança ou apoiar recomendação clínica de rotina. Essas associações exigem confirmação em ensaios controlados randomizados prospectivos, multicêntricos e com poder estatístico adequado, que incorporem controle de qualidade padronizado das plantas medicinais, seguimento mais prolongado, monitoramento sistemático de segurança e avaliação pré-especificada de biomarcadores oculares locais e desfechos mecanicistas.
Divulgações
Os autores declaram que não possuem interesses concorrentes.
Agradecimentos
Este trabalho foi apoiado pelo Projeto do Plano de Pesquisa Científica da Administração Provincial de Medicina Tradicional Chinesa de Hebei (Termo de Doação nº 2023176).
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Lente intraocular dobrável acrílica asférica AcrySof IQ | Alcon Laboratories, Inc. | SN60WF.215; https://accessgudid. nlm.nih.gov/devices/00380655093221 | Modelo SN60WF (sufixo de catálogo específico por dioptria); lente intraocular dobrável de câmara posterior implantada após facoemulsificação; a potência da lente foi selecionada individualmente. |
| Angelicae Sinensis Radix | Farmácia de Medicina Tradicional Chinesa do Hospital do Condado Jingxing | https://ydz.chp.org.cn/ | Erva crua de grau farmacopeico; 12 g na fórmula base fixa. |
| Tubo de separação de soro BD Vacutainer SST, 5 mL | Becton, Dickinson and Company | 367986 | Tubo de separação de soro com ativador de coágulo e gel polimérico; foram coletados 3 mL de sangue venoso em cada avaliação. |
| Carthami Flos | Farmácia de Medicina Tradicional Chinesa do Hospital do Condado Jingxing | https://ydz.chp.org.cn/ | Erva crua de grau farmacopeico; 6 g na fórmula base fixa. |
| Centrífuga 5702 | Eppendorf SE | 5702000010 | Centrífuga de bancada de baixa velocidade utilizada para separação de soro durante 15 minutos. |
| Chuanxiong Rhizoma | Farmácia de Medicina Tradicional Chinesa do Hospital do Condado Jingxing | https://ydz.chp.org.cn/ | Erva crua de grau farmacopeico; 10 g na fórmula base fixa. |
| Comprimidos Claritin de loratadina, 10 mg | Bayer HealthCare LLC | NDC 11523-0800-2 | Administrado por via oral uma vez ao dia durante 4 semanas como parte do regime pós-operatório padrão. |
| Cartela de distância Tumbling E ETDRS, 4-5 m | Good-Lite Co. | SKU 500090 | Utilizada para avaliação da acuidade visual à distância a 5 m sob iluminação padronizada. |
| Kit ELISA humano para interleucina-6 | Invitrogen, Thermo Fisher Scientific | BMS213-2 | Kit ELISA sanduíche para 96 testes utilizado para quantificar a interleucina-6 sérica; cada amostra foi testada em duplicata. |
| Kit ELISA humano para fator de necrose tumoral-alfa | Invitrogen, Thermo Fisher Scientific | BMS223-4 | Kit ELISA sanduíche para 96 testes utilizado para quantificar o fator de necrose tumoral-alfa sérico; cada amostra foi testada em duplicata. |
| Colírio de hialuronato de sódio HYLO COMOD, 0,1%, 10 mL | URSAPHARM Arzneimittel GmbH | PZN 00495970 | Solução oftálmica de hialuronato de sódio sem conservantes administrada quatro vezes ao dia durante 4 semanas. |
| IBM SPSS Statistics, versão 26.0 | IBM Corp. | https://www.ibm.com/support/pages/ibm -spss-statistics-26-documentation | Utilizado para gerenciamento de dados e análise estatística; RRID:SCR_016479. |
| Sistema de Visão INFINITI | Alcon Manufacturing, Ltd. | https://www.accessdata.fda.gov/scripts/ cdrh/cfdocs/cfpmn/pmn.cfm?id=K120912 | Plataforma de facoemulsificação utilizada para cirurgia de catarata. |
| Lonicerae Japonicae Flos | Farmácia de Medicina Tradicional Chinesa do Hospital do Condado Jingxing | https://ydz.chp.org.cn/ | Erva crua de grau farmacopeico; 15 g adicionados quando a hiperemia conjuntival acentuada era predominante. |
| Fotômetro de microplaca Multiskan FC | Thermo Fisher Scientific | 51119000 | Leitor de microplaca por absorvância utilizado para medições finais em ELISA. |
| Solução oftálmica de cloridrato de olopatadina, 0,1% | Gland Pharma Limited | NDC 68083-477-01 | Administrada duas vezes ao dia durante pelo menos 2 semanas antes da cirurgia para estabilizar a conjuntivite alérgica. |
| Ophiopogonis Radix | Farmácia de Medicina Tradicional Chinesa do Hospital do Condado Jingxing | https://ydz.chp.org.cn/ | Erva crua de grau farmacopeico; 10 g adicionados em casos de sequidão ocular persistente com padrão de deficiência de yin. |
| Paeoniae Radix Rubra | Farmácia de Medicina Tradicional Chinesa do Hospital do Condado Jingxing | https://ydz.chp.org.cn/ | Erva crua de grau farmacopeico; 10 g na fórmula base fixa. |
| Cartão de visão próxima | Precision Vision | SKU 2841 | Tabela de visão próxima utilizada a 33 cm sob iluminação padronizada. |
| Software estatístico R, versão 4.3.1 | R Foundation for Statistical Computing | https://stat.ethz.ch/pipermail/ r-announce/2023/000694.html | Utilizado para correspondência por escore de propensão e análise estatística; RRID:SCR_001905. |
| Rehmanniae Radix | Farmácia de Medicina Tradicional Chinesa do Hospital do Condado Jingxing | https://ydz.chp.org.cn/ | Erva crua de grau farmacopeico; 15 g na fórmula base fixa. |
| Salviae Miltiorrhizae Radix | Farmácia de Medicina Tradicional Chinesa do Hospital do Condado Jingxing | https://ydz.chp.org.cn/ | Erva crua de grau farmacopeico; 15 g na fórmula base fixa. |
| Saposhnikoviae Radix | Farmácia de Medicina Tradicional Chinesa do Hospital do Condado Jingxing | https://ydz.chp.org.cn/ | Erva crua de grau farmacopeico; 10 g adicionados quando a coceira ocular era predominante. |
| Scrophulariae Radix | Farmácia de Medicina Tradicional Chinesa do Hospital do Condado Jingxing | https://ydz.chp.org.cn/ | Erva crua de grau farmacopeico; 15 g adicionados em casos de sequidão ocular persistente com padrão de deficiência de yin. |
| Scutellariae Radix | Farmácia de Medicina Tradicional Chinesa do Hospital do Condado Jingxing | https://ydz.chp.org.cn/ | Erva crua de grau farmacopeico; 10 g adicionados quando a hiperemia conjuntival acentuada era predominante. |
| Biomicroscópio de fenda BQ 900 | Haag-Streit AG | https://haag-streit.com/en/products/categories /general-diagnostics/slit-lamps/bq-900 | Utilizado para exame pós-operatório com biomicroscópio de fenda e graduação do flare aquoso. |
| Sistema de tomografia de coerência óptica de domínio espectral CIRRUS 5000 | Carl Zeiss Meditec AG | https://www.zeiss.com/meditec/en/ products/optical-coherence-tomography -devices/cirrus-500-5000.html | Utilizado para varreduras cúbicas maculares de 6 × 6 mm e avaliação de edema macular pós-operatório. |
| Suspensão oftálmica de tobramicina 0,3% e dexametasona 0,1% | Bausch + Lomb Incorporated | NDC 24208-295-05 | Administrada quatro vezes ao dia com redução semanal como parte do regime pós-operatório de 4 semanas. |
| Tribuli Fructus | Farmácia de Medicina Tradicional Chinesa do Hospital do Condado Jingxing | https://ydz.chp.org.cn/ | Erva crua de grau farmacopeico; 10 g adicionados quando a coceira ocular era predominante. |
| Congelador ultra-baixa temperatura Forma 900 Series, modelo 905 | Thermo Fisher Scientific | https://knowledge1.thermofisher.com/ | Modelo 905; utilizado para armazenar alíquotas de soro a −80 °C até a análise. |
Referências
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