Este estudo de coorte retrospectivo avalia a Fórmula Zhuyang-Huazheng no controle de sangramento pré-operatório em mulheres com sangramento uterino anormal associado a pólipo endometrial e explora os perfis de biomarcadores Ki-67/p53 do pólipo associados aos resultados do tratamento.
Artigo de investigação
Fórmula Zhuyang-Huazheng para o Controle de Sangramento Pré-operatório em Sangramento Uterino Anormal Associado a Pólipos Endometriais: Um Estudo de Coorte Retrospectivo
* These authors contributed equally
Neste artigo
Resumo
Resumo
Pólipos endometriais (PE) são uma causa estrutural comum de sangramento uterino anormal (SUA) em mulheres pré-menopausadas, e o controle imediato do sangramento antes da polipectomia histeroscópica é clinicamente importante. Este estudo de coorte retrospectivo unicêntrico avaliou os desfechos pré-operatórios relacionados ao sangramento associados à Fórmula Zhuyang-Huazheng (ZHF), um protocolo de medicina tradicional chinesa formulado em hospital, em comparação com o ácido tranexâmico (ATX), e explorou os perfis de expressão de Ki-67/p53 no tecido do pólipo. Foram incluídas 181 mulheres pré-menopausadas com SUA associado a PE tratadas entre janeiro de 2022 e dezembro de 2024; 87 receberam ZHF e 94 receberam ATX. O desfecho primário foi a alteração no escore do Quadro de Avaliação Pictórica da Perda Sanguínea (PBAC). Os desfechos secundários incluíram taxa de resposta PBAC, melhora da hemoglobina, tempo para estabilidade clínica (TEC), eventos adversos e expressão de Ki-67/p53 nos tecidos do pólipo e endométrio adjacente.
As características basais foram comparáveis entre os grupos. Os escores PBAC diminuíram significativamente em ambos os grupos, de 210,70 ± 56,60 para 93,03 ± 27,56 com ZHF e de 221,04 ± 54,27 para 92,85 ± 29,56 com TXA. A redução absoluta no escore PBAC foi significativamente maior com TXA do que com ZHF (128,19 ± 34,11 versus 117,67 ± 35,99; P = 0,045). Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos na taxa de resposta PBAC, ganho de hemoglobina, TtCS ou taxa de eventos adversos, e não ocorreram eventos adversos graves. Os índices de Ki-67 endometrial adjacente e os escores H de p53 foram semelhantes entre os grupos, enquanto o tecido do pólipo no grupo ZHF apresentou índices de Ki-67 e escores H de p53 mais baixos. Razões mais altas de biomarcadores no pólipo em relação ao tecido adjacente estiveram associadas a maior carga hemorrágica e tempo maior de TtCS. ZHF foi associado a melhora de curto prazo no sangramento pré-operatório em mulheres com AUB associada a EP, embora TXA tenha produzido uma redução significativamente maior no escore PBAC. Vários desfechos clínicos secundários não diferiram significativamente entre os grupos. Os índices de Ki-67 no tecido do pólipo e os escores H de p53 mais baixos observados no grupo ZHF são achados exploratórios e não devem ser interpretados como evidência de modificação biológica induzida pelo tratamento.
Introdução
Pólipos endometriais (PE) são crescimentos benignos das glândulas e estroma endometriais que se projetam na cavidade uterina e frequentemente se apresentam com sangramento uterino anormal (SUA). Revisões e diretrizes contemporâneas indicam que o SUA é o sintoma mais frequente dos PE, afetando aproximadamente dois terços das mulheres com essa condição1. O SUA prejudica a qualidade de vida relacionada à saúde e frequentemente leva à anemia por deficiência de ferro e ao uso repetido de serviços de saúde, destacando a necessidade de controle eficaz dos sintomas antes do tratamento definitivo2.
Para EPs sintomáticas, a polipectomia histeroscópica é o padrão assistencial, pois remove a causa estrutural da hemorragia e permite a histopatologia3. Como a hemorragia uterina anormal causada por uma lesão intrauterina estrutural pode coexistir com patologia endometrial pré-maligna ou maligna, a avaliação diagnóstica adequada permanece essencial antes e durante o manejo pré-operatório. A avaliação clínica e a ultrassonografia transvaginal, juntamente com a avaliação histeroscópica quando indicada, são importantes para caracterizar a lesão subjacente, enquanto o exame histopatológico permanece necessário para o diagnóstico definitivo. O controle farmacológico de curto prazo da hemorragia deve, portanto, ser considerado um manejo de transição e não deve atrasar ou substituir a investigação apropriada da patologia endometrial subjacente. No entanto, muitos pacientes continuam a apresentar HUA enquanto as investigações estão em andamento ou enquanto aguardam cirurgia. A diretriz NICE NG88 recomenda, portanto, o controle farmacológico de curto prazo — especificamente, oferecer ácido tranexâmico (TXA) e/ou AINEs — durante esse intervalo4. O TXA reduz a perda sanguínea menstrual em cerca de 26%–60% e geralmente é bem tolerado, embora seja necessário cautela em pacientes com risco de tromboembolismo.
Dada a curta duração do efeito e os riscos potenciais dos agentes convencionais, abordagens complementares podem agregar valor no período pré-operatório. Formulações da medicina tradicional chinesa (MTC) que "ativam o sangue e resolvem a estase" são clinicamente utilizadas há muito tempo para o tratamento de sangramento e dor em distúrbios ginecológicos. Dados observacionais de Taiwan sugerem que mulheres com sangramento uterino disfuncional (uma categoria de AUB não estrutural) frequentemente utilizam MTC, e, em algumas análises, a medicina herbácea chinesa complementar tem sido associada a taxas menores de cirurgias subsequentes, embora evidências randomizadas de alta qualidade ainda sejam escassas5. Uma revisão sistemática anterior também indicou o benefício potencial da medicina herbácea chinesa para o sangramento uterino disfuncional, ao mesmo tempo em que enfatizava a heterogeneidade e as limitações metodológicas6,7. Esses indícios apoiam o estudo de fórmulas padronizadas e bem descritas como opções adjuvantes pré-operatórias para alívio dos sintomas.
Além do controle sintomático, a avaliação exploratória de perfis de biomarcadores teciduais pode fornecer contexto biológico adicional para as características clínicas observadas durante o manejo pré-operatório. A proteína Ki-67 é um marcador canônico de proliferação celular em tecidos endometriais8, enquanto p53 é uma proteína supressora de tumor cuja expressão imunohistoquímica é dependente do contexto e pode refletir alterações na regulação do ciclo celular9. A avaliação de Ki-67 e p53 em tecido de pólipo ressecado pode, portanto, ajudar a caracterizar padrões de biomarcadores teciduais associados ao fenótipo clínico, sem implicar que quaisquer diferenças entre grupos tenham sido causadas pelo tratamento10. Com base nessas considerações, este estudo de coorte retrospectivo, realizado em centro único, teve como objetivo avaliar os desfechos de sangramento pré-operatório em curto prazo associados a um composto padronizado de MTC formulado em hospital — a fórmula Zhuyang-Huazheng — em mulheres com EPs aguardando polipectomia histeroscópica, e explorar se os perfis de expressão de Ki-67 e p53 no tecido de pólipo ressecado diferiam entre os grupos ZHF e TXA.
Protocolo
O protocolo do estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Medicina Integrada Chinesa e Ocidental de Cangzhou, Província de Hebei (Número de Aprovação CZX2023-KY-164) e foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinki. O mesmo comitê isentou o requisito de consentimento informado por escrito devido à natureza retrospectiva do estudo e ao uso de dados totalmente anonimizados.
Desenho do estudo e local
Este foi um estudo de coorte comparativo retrospectivo conduzido no Hospital de Medicina Integrada Chinesa e Ocidental de Cangzhou, Hebei, entre janeiro de 2022 e dezembro de 2024. O estudo teve como objetivo avaliar os resultados clínicos de hemostasia, perfis exploratórios de biomarcadores teciduais e a segurança do ZHF em comparação com o TXA em mulheres pré-menopausadas com AUB secundária a EPs.
Seleção dos pacientes
Mulheres com idade entre 25 e 50 anos que realizaram avaliação histeroscópica e subsequente polipectomia histeroscópica, com confirmação histopatológica de pólipos endometriais benignos, foram selecionadas para verificação de elegibilidade. A inclusão final exigiu confirmação histopatológica de EPs benignos, excluindo assim lesões com hiperplasia, atipia ou malignidade da coorte analítica.
Os critérios de inclusão foram os seguintes: ciclos menstruais regulares antes do início do sangramento uterino anormal (SUA); diagnóstico confirmado por ultrassonografia ou histeroscopia de pólipo endometrial (PE); quadro clínico de sangramento uterino anormal atribuível a pólipo endometrial (SUA-PE) persistindo por pelo menos dois ciclos; e disponibilidade completa de dados clínicos, laboratoriais e de acompanhamento para análise. Os critérios de exclusão incluíram presença de fibromas uterinos ≥3 cm, adenomiose ou aderências intrauterinas; gravidez, lactação ou estado perimenopausal; uso de terapia hormonal, dispositivos intrauterinos ou anticoagulantes nos últimos 3 meses; evidência histopatológica prévia ou atual de hiperplasia endometrial com atipia, lesões endometriais atípicas ou malignidade; e prontuário médico incompleto ou acompanhamento inferior a um ciclo de tratamento. Após a aplicação desses critérios, um total de 181 pacientes foram incluídas: 87 receberam ZHF e 94 receberam TXA.
Protocolos de tratamento
Os pacientes foram classificados em grupos de tratamento de acordo com o regime prescrito como parte do manejo ambulatorial de rotina antes da polipectomia histeroscópica. A seleção do tratamento foi determinada pela prática clínica habitual e não pelo protocolo do estudo, e não foi randomizada.
No grupo ZHF, os pacientes receberam uma Fórmula Zhuyang-Huazheng padronizada, preparada e dispensada pela farmácia de Medicina Tradicional Chinesa do Hospital de Medicina Integrada Chinesa e Ocidental de Cangzhou, Hebei. A fórmula manteve uma composição fixa durante todo o período do estudo e não foi modificada individualmente de acordo com os sintomas dos pacientes. Cada prescrição diária consistia em Bupleuri Radix (Chaihu; Bupleurum chinense DC., raiz), 10 g; Curcumae Rhizoma (Ezhu; Curcuma phaeocaulis Valeton, rizoma), 10 g; Paeoniae Radix Alba (Baishao; Paeonia lactiflora Pall., raiz), 15 g; Sparganii Rhizoma (Sanleng; Sparganium stoloniferum Buch.-Ham., tubérculo), 10 g; Astragali Radix (Huangqi; Astragalus membranaceus [Fisch.] Bunge, raiz), 20 g; e Agrimoniae Herba (Xianhecao; Agrimonia pilosa Ledeb., parte aérea), 30 g. A composição detalhada, as fontes botânicas, as partes medicinais e as quantidades da fórmula estão resumidas na Tabela Suplementar 1.
Todos os materiais herbáceos brutos foram obtidos pela farmácia hospitalar e submetidos a inspeções rotineiras de identidade e qualidade, conforme as normas institucionais aplicáveis e a Farmacopeia da República Popular da China. Para cada prescrição diária, os materiais herbáceos foram misturados, embebidos em aproximadamente 800 mL de água purificada durante 30 min e posteriormente submetidos a duas decocções, utilizando o procedimento padronizado de decocção da farmácia hospitalar. A primeira extração foi realizada por 30 min após a ebulição, seguida por uma segunda extração com aproximadamente 600 mL de água por 25 min. Os dois extratos aquosos foram filtrados, combinados e concentrados até um volume final de aproximadamente 400 mL. A decocção resultante foi dividida em duas embalagens seladas de dose única, contendo 200 mL cada, e armazenada sob refrigeração (2–8 °C) até a dispensação. Os pacientes foram orientados a aquecer a decocção antes da administração e a ingerir 200 mL por via oral duas vezes ao dia, pela manhã e à noite, após as refeições, durante 15 dias consecutivos no ciclo de tratamento pré-operatório.
A formulação, o procedimento de preparação, a dose e o curso do tratamento foram documentados com detalhes suficientes para facilitar a reprodutibilidade, conforme recomendações estabelecidas para a descrição precisa de intervenções com medicina herbácea chinesa11.
No grupo TXA, os pacientes receberam comprimidos de ácido tranexâmico em dose de 500 mg três vezes ao dia durante 5 dias consecutivos no ciclo de tratamento pré-operatório correspondente. Ambos os grupos foram orientados a manterem sua dieta e hábitos de exercícios normais e a evitar o uso concomitante de hormônios ou medicamentos hemostáticos. Posteriormente, todos os pacientes foram submetidos à ressecção histeroscópica de pólipo utilizando técnicas eletrocirúrgicas padrão realizadas por ginecologistas experientes. A polipectomia histeroscópica foi preferencialmente agendada após a cessação do sangramento menstrual e na fase proliferativa inicial, quando clinicamente viável. No entanto, como o tratamento e a cirurgia foram realizados como parte da prática clínica habitual, o momento da cirurgia não foi rigorosamente padronizado para uma fase idêntica do ciclo menstrual em todos os pacientes.
Avaliações clínicas e laboratoriais
Características basais:
Parâmetros demográficos e clínicos, incluindo idade, índice de massa corporal (IMC), duração do ciclo menstrual e paridade, foram extraídos dos prontuários médicos. A ultrassonografia transvaginal foi realizada na fase proliferativa inicial para medir a espessura endometrial e o tamanho do pólipo. O número de lesões foi registrado como única ou múltipla.
Pontos de desfecho de eficácia:
O ponto de desfecho primário de eficácia foi a alteração na perda sanguínea menstrual avaliada por meio do Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC). Os escores do PBAC foram comparados entre o ciclo pré-tratamento (C–2) e o ciclo imediatamente anterior à polipectomia histeroscópica (C–1).
Desfechos secundários:
Concentração de hemoglobina (g/dL) antes e após o tratamento;
Proporção de respondedores ao PBAC, definida como redução ≥50% no PBAC em relação à linha de base;
Tempo para estabilidade clínica (TtCS), definido como o número de dias necessários para a cessação ou normalização do sangramento uterino durante o ciclo de tratamento.
Avaliação histopatológica e de biomarcadores:
Espécimes endometriais foram coletados tanto do tecido do pólipo quanto do endométrio adjacente normal no momento da cirurgia histeroscópica. O endométrio adjacente foi definido como tecido endometrial não pólipoide obtido do mesmo paciente durante o mesmo procedimento histeroscópico e histologicamente distinto do corpo do pólipo e da zona de transição imediata entre pólipo e endométrio. Apenas tecido endometrial morfologicamente avaliável, com arquitetura glandular e estromal preservada, foi incluído para avaliação comparativa. As amostras foram fixadas em formalina tamponada neutra a 10%, emblocadas em parafina e seccionadas com espessura de 4 µm.
A imuno-histoquímica (IHC) foi realizada utilizando anticorpos monoclonais contra Ki-67 (clone MIB-1, 1:200) e p53 (clone DO-7, 1:100). As lâminas foram incubadas durante a noite a 4 °C, reveladas com o cromógeno DAB e contra-coloridas com hematoxilina. Ambos os ensaios com anticorpos haviam sido validados para uso diagnóstico de rotina no laboratório institucional de patologia, conforme procedimentos laboratoriais estabelecidos. Seções de controle positivo apropriadas foram incluídas em cada rodada de coloração, e a coloração positiva interna disponível foi rotineiramente revisada como medida adicional de controle de qualidade para confirmar o desempenho adequado da coloração. Preparações de controle negativo processadas sem o anticorpo primário também foram avaliadas de acordo com o protocolo laboratorial de rotina. Somente as rodadas de coloração que apresentaram os resultados esperados nos controles foram consideradas tecnicamente válidas e incluídas na avaliação quantitativa.
Antes da pontuação quantitativa, cada lâmina foi revisada em baixa ampliação para identificar regiões epiteliais representativas e bem preservadas. Em seguida, foram selecionados cinco campos de alta potência não sobrepostos dessas regiões avaliáveis para análise quantitativa. A seleção dos campos não foi baseada em áreas com maior intensidade de coloração. Foram excluídas da avaliação quantitativa as áreas com inflamação acentuada, hemorragia extensa, degradação tecidual ou fragmentação, artefato de esmagamento ou outras inadequações na preservação do tecido. Todas as lâminas de imunohistoquímica foram pontuadas independentemente por dois patologistas cegos quanto às informações dos grupos experimentais. Cada patologista avaliou independentemente os cinco campos de alta potência selecionados e registrou o índice de Ki-67 e o escore H de p53 sem acesso à avaliação do outro patologista. Após a conclusão das pontuações independentes, os casos com avaliações discordantes foram revisados conjuntamente, e os valores finais utilizados para análise foram definidos por consenso.
O índice Ki-67 (%) foi calculado como a porcentagem média de núcleos positivamente corados entre ≥500 células epiteliais. A expressão de p53 foi quantificada utilizando o método do escore H, que varia de 0 a 300 (intensidade × porcentagem de núcleos positivos). Conforme especificado acima, o escore H de p53 foi tratado como uma medida contínua exploratória da expressão imunohistoquímica, em vez de uma classificação formal baseada em padrões do status de p53. As razões de expressão pólipo-tecido adjacente para Ki-67 e p53 foram calculadas como medidas relativas exploratórias da expressão imunohistoquímica entre compartimentos teciduais pareados.
Avaliação de segurança:
Eventos adversos (EAs) foram coletados retrospectivamente a partir de registros ambulatoriais e registros de acompanhamento por telefone. Os parâmetros avaliados incluíram reações gastrointestinais (náusea, vômito, desconforto abdominal), elevações das enzimas hepáticas e anormalidades da função renal (taxa de filtração glomerular estimada <60 mL/min/1.73 m2) e manifestações alérgicas. Um desfecho de segurança composto não gastrointestinal foi pré-definido como a ocorrência de anormalidade da função hepática, anormalidade da função renal, manifestação alérgica ou qualquer evento adverso grave (EAG).
Análise de Kaplan–Meier do tempo para estabilidade hemostática clínica:
Foram construídas curvas de probabilidade acumulada derivadas do método de Kaplan–Meier para visualizar a evolução temporal da obtenção de estabilidade hemostática clínica após o início do tratamento. O tempo para estabilidade clínica foi definido como o número de dias desde o início do tratamento até a primeira cessação documentada ou normalização do sangramento uterino durante o ciclo de tratamento. Os perfis acumulados de estabilização dos grupos ZHF e TXA foram comparados utilizando o teste log-rank.
Análise estatística
As variáveis contínuas foram testadas quanto à normalidade utilizando o teste de Shapiro–Wilk e expressas como média ± desvio padrão (DP). As comparações entre grupos foram realizadas utilizando o teste t de Student ou o teste U de Mann–Whitney, conforme apropriado. Variáveis categóricas foram analisadas com o teste χ2 ou o teste exato de Fisher. Testes t pareados foram utilizados para comparações intra-grupo pré e pós-intervenção. O método de Kaplan–Meier com teste log-rank foi aplicado para comparar a probabilidade acumulada de alcançar estabilidade hemostática clínica entre os grupos de tratamento. Análises de correlação de Spearman foram realizadas para avaliar as associações entre as razões de biomarcadores no pólipo e tecido adjacente e parâmetros clínicos relacionados ao sangramento. Análises exploratórias de regressão linear univariável e multivariável foram adicionalmente conduzidas utilizando a pontuação PBAC basal e o tempo para estabilidade clínica (TtCS) como variáveis dependentes contínuas. Para o modelo PBAC basal, as covariáveis candidatas incluíram idade, índice de massa corporal, hemoglobina basal, tamanho do pólipo, múltiplos pólipos, espessura endometrial, razão Ki-67 pólipo-tecido adjacente e razão p53 pólipo-tecido adjacente. Para o modelo TtCS, as covariáveis candidatas incluíram grupo de tratamento, pontuação PBAC basal, hemoglobina basal, tamanho do pólipo, múltiplos pólipos, razão Ki-67 pólipo-tecido adjacente e razão p53 pólipo-tecido adjacente. Todas as análises envolvendo expressões de Ki-67 e p53, incluindo comparações entre grupos, análises de correlação e modelos de regressão, foram consideradas exploratórias e geradoras de hipóteses, e não confirmatórias. Os resultados da regressão são apresentados como coeficientes beta padronizados com intervalos de confiança de 95% (ICs). Um valor de P bicaudal < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o software R.
Resultados
Características basais dos pacientes incluídos
O processo de seleção dos pacientes é resumido na Figura 1. Um total de 181 mulheres pré-menopausadas com AUB associada a EP foi incluído, das quais 87 receberam ZHF e 94 receberam TXA. As características demográficas e clínicas basais são resumidas na Tabela 1. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quanto à idade (38,08 ± 5,05 versus 39,00 ± 5,42 anos, P = 0,242), índice de massa corporal (23,97 ± 3,16 versus 23,70 ± 3,08 kg/m2, P = 0,565), escore PBAC basal durante o ciclo C–2 (210,70 ± 56,60 versus 221,04 ± 54,27, P = 0,212), concentração de hemoglobina (11,61 ± 0,83 versus 11,54 ± 0,96 g/dL, P = 0,601), espessura endometrial (9,39 ± 1,93 versus 9,45 ± 1,98 mm, P = 0,836) ou tamanho do pólipo (1,31 ± 0,38 versus 1,33 ± 0,43 cm, P = 0,713). As proporções de pacientes com pólipos únicos versus múltiplos também foram comparáveis entre os grupos (72,4% versus 63,8%, P = 0,731). Esses achados indicam que as características basais mensuradas foram amplamente comparáveis entre os dois grupos de tratamento.
Resultados primários de eficácia
Para avaliar o controle da hemorragia pré-operatória em curto prazo, comparamos a redução da perda sanguínea menstrual, a melhora da hemoglobina, as taxas de resposta no PBAC e o tempo para estabilidade clínica entre os dois grupos de tratamento (Tabela 2, Figura 2). Ambos os regimes estiveram associados a reduções acentuadas na perda sanguínea menstrual durante o manejo pré-operatório. As pontuações médias no PBAC diminuíram de 210,7 ± 56,6 para 93,0 ± 27,6 no grupo ZHF e de 221,0 ± 54,3 para 92,9 ± 29,6 no grupo TXA (ambos os P intragrupo < 0,001; Figura 2A). A redução absoluta na pontuação do PBAC foi significativamente maior no grupo TXA do que no grupo ZHF (128,19 ± 34,11 versus 117,67 ± 35,99, P = 0,045; Figura 2B). No entanto, as taxas de resposta no PBAC, definidas como redução ≥50% em relação à linha de base, foram semelhantes entre os grupos (88,5% no ZHF versus 90,4% no TXA, P = 0,858; Figura 2C). As concentrações de hemoglobina também aumentaram significativamente após o tratamento em ambos os grupos, de 11,61 ± 0,83 para 12,23 ± 0,85 g/dL no grupo ZHF e de 11,54 ± 0,96 para 12,13 ± 1,05 g/dL no grupo TXA (ambos os P intragrupo < 0,001; Figura 2D). A magnitude do aumento da hemoglobina não diferiu significativamente entre os grupos (0,62 ± 0,30 versus 0,59 ± 0,33 g/dL, P = 0,521; Figura 2E). Nenhuma diferença estatisticamente significativa entre os grupos foi observada pelo teste log-rank (P = 0,71), o que está de acordo com a ausência de diferença significativa entre os grupos no TtCS mostrado na Figura 2F.
Para visualizar melhor a dinâmica temporal da estabilização inicial do sangramento, foram construídas curvas de probabilidade acumulada derivadas de Kaplan-Meier (Figura 3). A probabilidade acumulada de alcançar estabilidade hemostática clínica aumentou progressivamente ao longo do período de tratamento em ambos os grupos, com perfis de estabilização muito semelhantes. Nenhuma diferença estatisticamente significativa entre os grupos foi observada pelo teste log-rank (P = 0,665), o que está de acordo com os valores comparáveis de TtCS mostrados na Figura 2F. Em conjunto, ambos os regimes foram associados a uma melhora substancial de curto prazo nos desfechos relacionados ao sangramento. No entanto, o desfecho primário favoreceu o ácido tranexâmico (TXA), que produziu uma redução absoluta significativamente maior na pontuação PBAC, enquanto nenhuma diferença estatisticamente significativa entre os grupos foi observada na taxa de resposta PBAC, no ganho de hemoglobina ou no tempo para estabilidade clínica.
Análise exploratória de biomarcadores teciduais
Para caracterizar os perfis de biomarcadores teciduais, as expressões de Ki-67 e p53 foram avaliadas tanto no tecido do pólipo quanto no endométrio adjacente (Figura 4, Tabela 3). O índice de Ki-67 e o escore H de p53 no endométrio adjacente foram comparáveis entre os grupos ZHF e TXA (Ki-67: 14,53 ± 5,20 vs. 15,28 ± 5,84, P = 0,355; p53: 93,77 ± 22,13 vs. 97,89 ± 24,08, P = 0,211). Em contraste, o tecido de pólipo do grupo ZHF apresentou índice de Ki-67 significativamente menor (18,97 ± 5,46 vs. 25,81 ± 5,67, P < 0,001) e escore H de p53 menor (155,64 ± 40,51 vs. 210,45 ± 44,19, P < 0,001) do que o do grupo TXA. Consistentemente, as razões entre a expressão de Ki-67 e p53 no pólipo e no tecido adjacente foram ambas significativamente menores no grupo ZHF (1,34 ± 0,32 vs. 1,92 ± 0,37 e 1,61 ± 0,38 vs. 2,15 ± 0,41, respectivamente; ambas P < 0,001). Esses achados descrevem diferenças entre os grupos nas expressões de Ki-67 e p53 associadas ao pólipo, enquanto a expressão no endométrio adjacente permaneceu semelhante entre os grupos. Como os biomarcadores foram avaliados em tecido ressecado em um único ponto temporal pós-operatório, esses resultados foram considerados observações exploratórias, e não evidência de alteração biológica mediada pelo tratamento.
Associações entre as proporções de biomarcadores teciduais e parâmetros clínicos relacionados ao sangramento
Para explorar mais aprofundadamente a relevância clínica dos achados dos biomarcadores teciduais, avaliamos as associações entre as proporções de biomarcadores no pólipo e no tecido adjacente e os parâmetros clínicos relacionados ao sangramento (Figura 5). A proporção de Ki-67 apresentou correlação positiva com o escore PBAC basal (rho de Spearman = 0,49, P < 0,001), e observou-se uma correlação positiva semelhante para a proporção de p53 (rho de Spearman = 0,55, P < 0,001). Além disso, proporções mais altas de Ki-67 e p53 estiveram modestamente associadas a um tempo maior para alcançar estabilidade clínica (proporção de Ki-67: rho de Spearman = 0,27, P < 0,001; proporção de p53: rho de Spearman = 0,30, P < 0,001). Essas correlações exploratórias sugerem que proporções mais elevadas de biomarcadores associadas ao pólipo estiveram ligadas a um maior volume de sangramento basal e a um tempo mais prolongado necessário para alcançar estabilidade clínica durante o manejo pré-operatório.
Análises exploratórias de regressão da carga hemorrágica basal e do tempo para estabilidade clínica
Para avaliar mais detalhadamente se a carga de biomarcadores teciduais permanecia associada à apresentação clínica após ajuste para outras covariáveis, realizamos análises exploratórias de regressão linear univariável e multivariável para a pontuação PBAC basal e para o tempo até a estabilidade clínica (Figura 6). No modelo multivariável para a pontuação PBAC basal, concentração mais baixa de hemoglobina (β ajustado = -0,24, P < 0,001), maior tamanho do pólipo (β ajustado = 0,14, P = 0,013), razão mais elevada entre pólipo e Ki-67 adjacente (β ajustado = 0,22, P < 0,001) e razão mais elevada entre pólipo e p53 adjacente (β ajustado = 0,29, P < 0,001) estiveram independentemente associados à maior carga hemorrágica basal. Em contraste, idade, índice de massa corporal, espessura endometrial e presença de múltiplos pólipos não estiveram independentemente associados à gravidade da hemorragia basal.
No modelo multivariável para o tempo até a estabilidade clínica, escore PBAC basal mais elevado (β ajustado = 0,24, P < 0,001), razão Ki-67 mais alta (β ajustado = 0,14, P = 0,023) e razão p53 mais alta (β ajustado = 0,17, P = 0,006) permaneceram independentemente associados a um tempo maior até a estabilidade clínica (TtCS). O grupo de tratamento não foi um preditor independente do TtCS (TXA versus ZHF: β ajustado = -0,04, P = 0,517), o que está de acordo com o tempo comparável de estabilização observado na análise primária de eficácia. A hemoglobina basal apresentou uma associação inversa marginal com o TtCS (β ajustado = -0,12, P = 0,051). Em conjunto, essas análises exploratórias indicam que uma maior carga de biomarcadores associados ao pólipo esteve independentemente associada tanto a sangramento basal mais intenso quanto à estabilização clínica precoce mais lenta.
Resultados de segurança
Os perfis de segurança de ZHF e TXA foram comparados, revelando nenhuma diferença significativa na incidência de eventos adversos entre os dois grupos. Conforme detalhado na Tabela 4, no grupo ZHF (n = 87), 7 pacientes (8,0%) apresentaram algum evento adverso, em comparação com 10 pacientes (10,6%) no grupo TXA (n = 94), com um valor de P de 0,57. Reações gastrointestinais foram os eventos adversos mais comuns em ambos os grupos (5,7% em ZHF versus 8,5% em TXA, P = 0,48), manifestando-se principalmente como náusea leve (3,4% versus 5,3%, P = 0,62) e desconforto abdominal (2,3% versus 3,2%, P = 0,74).
A análise adicional de eventos adversos específicos, também apresentada na Tabela 4, indicou taxas comparáveis de anormalidade na função hepática (1,1% no ZHF versus 2,1% no TXA, P = 0,62) e anormalidade na função renal (1,1% no ZHF versus 3,2% no TXA, P = 0,38). Notavelmente, nenhum evento adverso grave foi relatado em nenhum dos grupos de tratamento. O desfecho de segurança composto não gastrointestinal não mostrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos ZHF e TXA (2,3% versus 5,3%, P = 0,29).
DISPONIBILIDADE DE DADOS:
Os dados em nível individual desidentificados que sustentam os achados deste estudo estão disponíveis no Arquivo Suplementar 1.
Figura 1: Seleção dos pacientes, alocação nos grupos de tratamento e estrutura analítica da coorte retrospectiva. Entre 245 mulheres pré-menopausadas com pólipos endometriais e sangramento uterino anormal identificadas a partir dos registros hospitalares, 64 foram excluídas de acordo com critérios pré-especificados. A coorte retrospectiva final foi composta por 181 casos de EP-AUB benignos confirmados por exame anatomopatológico, incluindo 87 pacientes tratadas com a Fórmula Zhuyang-Huazheng e 94 tratadas com ácido tranexâmico. A coorte incluída foi utilizada para comparação basal, avaliação da eficácia clínica, análise de biomarcadores teciduais e avaliação de segurança. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Eficácia hemostática clínica e melhora da hemoglobina durante o manejo pré-operatório. (A) Pontuações do Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC) antes e após o tratamento nos grupos da Fórmula Zhuyang-Huazheng (ZHF) e ácido tranexâmico (TXA). Ambos os grupos apresentaram reduções significativas intragrupo nas pontuações do PBAC. (B) Redução absoluta da pontuação do PBAC desde a linha de base até o ciclo de avaliação pré-operatória, que foi significativamente maior no grupo TXA. (C) Distribuição do status de resposta ao PBAC, definido como redução ≥50% em relação à linha de base, mostrando taxas de resposta semelhantes entre os grupos. (D) Concentrações de hemoglobina antes e após o tratamento mostraram aumentos significativos intragrupo em ambos os grupos. (E) Ganho de hemoglobina desde a linha de base até o ciclo de avaliação pré-operatória, sem diferença significativa entre os grupos. (F) Tempo para estabilidade clínica, sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 3: Probabilidade acumulada de alcançar estabilidade hemostática clínica durante o manejo pré-operatório. As curvas de probabilidade acumulada derivadas pelo método de Kaplan-Meier ilustram o curso temporal para alcançar estabilidade clínica após o início do tratamento nos grupos da Fórmula Zhuyang-Huazheng (ZHF) e do ácido tranexâmico (TXA). As áreas sombreadas representam os intervalos de confiança de 95%. Não foi observada diferença estatisticamente significativa nos perfis de estabilização acumulada entre os grupos pelo teste log-rank. Os números de pacientes em risco são apresentados abaixo do gráfico. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 4: Perfis de expressão de Ki-67 e p53 em tecidos de pólipo e endométrio adjacente. (A–C) Expressão de Ki-67 no endométrio adjacente, tecido de pólipo e razão de expressão pólipo-adjacente. (D–F) Expressão de p53 no endométrio adjacente, tecido de pólipo e razão de expressão pólipo-adjacente. Os níveis de Ki-67 e p53 foram comparáveis entre os grupos no endométrio adjacente, enquanto ambas as marcadores e suas respectivas razões pólipo-adjacente foram significativamente menores no grupo ZHF do que no grupo TXA nas medidas relacionadas ao pólipo. Cada ponto representa um paciente; os violinos indicam as distribuições dos dados, as caixas indicam os intervalos interquartís com linhas medianas e os losangos indicam as médias. ZHF, Fórmula Zhuyang-Huazheng; TXA, ácido tranexâmico. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 5: Associações entre as razões de biomarcadores teciduais e parâmetros clínicos relacionados ao sangramento. (A) Correlação entre a razão Ki-67 no pólipo em relação ao tecido adjacente e a pontuação basal no PBAC. (B) Correlação entre a razão p53 no pólipo em relação ao tecido adjacente e a pontuação basal no PBAC. (C) Correlação entre a razão Ki-67 no pólipo em relação ao tecido adjacente e o tempo para estabilidade clínica (TtCS). (D) Correlação entre a razão p53 no pólipo em relação ao tecido adjacente e o TtCS. Os coeficientes de correlação de Spearman e os valores de P correspondentes são apresentados em cada painel. A linha sólida indica a tendência ajustada, e a área sombreada indica o intervalo de confiança de 95%. ZHF, Fórmula Zhuyang-Huazheng; TXA, ácido tranexâmico; PBAC, Quadro Pictórico de Avaliação da Perda Sanguínea; TtCS, tempo para estabilidade clínica. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 6: Preditores univariáveis e multivariáveis da carga hemorrágica basal e do tempo para estabilidade clínica. (A) Gráfico em floresta mostrando as análises de regressão linear univariável e multivariável para preditores de maior carga hemorrágica basal, com o escore PBAC basal como variável dependente. (B) Gráfico em floresta mostrando as análises de regressão linear univariável e multivariável para preditores de tempo mais longo para estabilidade clínica (TtCS). Os resultados são apresentados como coeficientes beta padronizados com intervalos de confiança de 95%. Os valores de P ajustados correspondem aos modelos multivariáveis. PBAC, Quadro Pictórico de Avaliação da Perda Sanguínea; TtCS, tempo para estabilidade clínica; ZHF, Fórmula Zhuyang-Huazheng; TXA, ácido tranexâmico. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Variável | Grupo ZHF (n = 87) | Grupo TXA (n = 94) | Teste estatístico | Valor de p |
| Idade (anos) | 38,08 ± 5,05 | 39,00 ± 5,42 | Teste t de Student | 0,242 |
| IMC (kg/m²) | 23,97 ± 3,16 | 23,70 ± 3,08 | Teste t de Student | 0,565 |
| PBAC (ciclo C-2) | 210,70 ± 56,60 | 221,04 ± 54,27 | Teste t de Student | 0,212 |
| Hemoglobina (g/dL) | 11,61 ± 0,83 | 11,54 ± 0,96 | Teste t de Student | 0,601 |
| Espessura endometrial (mm) | 9,39 ± 1,93 | 9,45 ± 1,98 | Teste t de Student | 0,836 |
| Tamanho do pólipo (cm) | 1,31 ± 0,38 | 1,33 ± 0,43 | Teste t de Student | 0,713 |
| Tipo de pólipo (único/múltiplo) | 63 (72,4%) / 24 (27,6%) | 60 (63,8%) / 34 (36,2%) | χ² | 0,731 |
Tabela 1: Características basais de mulheres pré-menopausadas com pólipos endometriais e sangramento uterino anormal. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão (DP) para variáveis contínuas e n (%) para variáveis categóricas. As comparações entre o grupo com a Fórmula Zhuyang-Huazheng (ZHF) (n = 87) e o grupo com ácido tranexâmico (TXA) (n = 94) foram realizadas utilizando o teste t de Student para variáveis contínuas e o teste χ2 para variáveis categóricas. IMC: Índice de Massa Corporal; PBAC: Quadro de Avaliação Pictórica da Perda Sanguínea.
| Variável | Grupo ZHF (n = 87) | Grupo TXA (n = 94) | Valor de P |
| PBAC (ciclo C-1) | 93,03 ± 27,56 | 92,85 ± 29,56 | 0,31 |
| ΔPBAC (C-2 para C-1) | 117,67 ± 35,99 | 128,19 ± 34,11 | 0,045 |
| Respostas ao PBAC (%) | 88,5 | 90,4 | 0,858 |
| Hemoglobina (C-1, g/dL) | 12,23 ± 0,85 | 12,13 ± 1,05 | 0,48 |
| ΔHemoglobina (g/dL) | 0,62 ± 0,30 | 0,59 ± 0,33 | 0,521 |
| TtCS (dias) | 4,73 ± 1,59 | 4,62 ± 1,43 | 0,6648 |
Tabela 2: Comparação dos desfechos primários de eficácia entre os grupos ZHF e TXA. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão (DP) para variáveis contínuas e como porcentagens para variáveis categóricas. ΔPBAC: redução absoluta no PBAC; ΔHemoglobina (g/dL): ganho de hemoglobina; TtCS: tempo para estabilidade clínica.
| Variável | Média ZHF ± DP | Média TXA ± DP | Valor P |
| Ki67_adjacente (%) | 14.53 ± 5.20 | 15.28 ± 5.84 | 0.355 |
| Ki67_pólipo (%) | 18.97 ± 5.46 | 25.81 ± 5.67 | <0.001 |
| Ki67_proporção | 1.34 ± 0.32 | 1.92 ± 0.37 | <0.001 |
| p53_adjacente_hscore | 93.77 ± 22.13 | 97.89 ± 24.08 | 0.211 |
| p53_pólipo_hscore | 155.64 ± 40.51 | 210.45 ± 44.19 | <0.001 |
| p53_proporção | 1.61 ± 0.38 | 2.15 ± 0.41 | <0.001 |
Tabela 3: Comparação da expressão de Ki-67 e p53 entre os grupos ZHF e TXA. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão (DP). As variáveis de razão (Ki-67_ratio e p53_ratio) indicam os níveis relativos de expressão no tecido do pólipo em comparação com o endométrio adjacente.
| Variável | Grupo ZHF (n = 87) | Grupo TXA (n = 94) | Valor de P |
| Qualquer evento adverso | 7 (8,0%) | 10 (10,6%) | 0,57 |
| Reações gastrointestinais | 5 (5,7%) | 8 (8,5%) | 0,48 |
| Náusea leve | 3 (3,4%) | 5 (5,3%) | 0,62 |
| desconforto abdominal | 2 (2,3%) | 3 (3,2%) | 0,74 |
| Anormalidade da função hepática | 1 (1,1%) | 2 (2,1%) | 0,62 |
| Anormalidade da função renal (eGFR < 60 mL/min/1.73 m²) | 1 (1,1%) | 3 (3,2%) | 0,38 |
| Reação alérgica | 0 (0%) | 1 (1,1%) | 0,31 |
| Evento adverso grave | 0 (0%) | 0 (0%) | — |
| Ponto final composto de segurança | 2 (2,3%) | 5 (5,3%) | 0,29 |
Tabela 4: Comparação de eventos adversos entre os grupos ZHF e TXA. Os dados são apresentados como n (%) para variáveis categóricas.
Tabela Suplementar 1: Composição e características botânicas da Fórmula Zhuyang-Huazheng. Todas as quantidades representam os equivalentes de ervas cruas utilizados em uma prescrição diária. A fórmula foi preparada como uma decoção aquosa padronizada pela farmácia do hospital e fornecida em duas doses de 200 mL por dia. Clique aqui para baixar este arquivo.
Arquivo Suplementar 1: Dados brutos Clique aqui para baixar este arquivo.
Discussão
Este estudo de coorte retrospectivo encontrou melhorias substanciais de curto prazo nos desfechos relacionados ao sangramento tanto no grupo ZHF quanto no grupo TXA entre mulheres com AUB associada a EP. Importante, o desfecho primário de eficácia diferiu entre os grupos: a TXA produziu uma redução absoluta significativamente maior no escore PBAC do que o ZHF (128,19 ± 34,11 vs. 117,67 ± 35,99, P = 0,045). Em contraste, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos na taxa de resposta PBAC, no ganho de hemoglobina ou no tempo para estabilidade clínica. Esses achados indicam, portanto, padrões de resposta clínica sobrepostos, mas não idênticos, e não devem ser interpretados como demonstração de equivalência terapêutica entre ZHF e TXA. O grupo ZHF também apresentou menores índices de Ki-67 e escores H de p53 no tecido do pólipo, enquanto os valores correspondentes no endométrio adjacente não diferiram significativamente entre os grupos. Análises exploratórias de correlação e regressão mostraram ainda que razões mais altas entre biomarcadores no pólipo e no tecido adjacente estavam associadas a maior carga basal de sangramento e maior tempo para estabilidade clínica. Nenhum evento adverso grave foi relatado em nenhum dos dois grupos de tratamento.
Uma consideração clínica importante é que o controle do sangramento no curto prazo antes da cirurgia não deve ser interpretado como substituto para uma avaliação adequada da patologia endometrial subjacente. O AUB associado a EP representa uma causa estrutural de sangramento, e padrões persistentes ou atípicos de sangramento, achados intrauterinos suspeitos ou outras características clínicas preocupantes exigem avaliação diagnóstica oportuna e confirmação histopatológica. Na presente coorte, todas as lesões incluídas foram, em última análise, confirmadas como pólipos endometriais benignos no exame histopatológico. Assim, os achados atuais devem ser interpretados especificamente no contexto do controle sintomático de curto prazo após avaliação diagnóstica adequada, e não devem ser extrapolados para pacientes em quem patologias endometriais pré-malignas ou malignas não foram adequadamente excluídas. Nossos achados clínicos são consistentes com a literatura existente sobre TXA, que continua sendo uma opção não hormonal estabelecida para o manejo do sangramento menstrual intenso e geralmente reduz a perda sanguínea menstrual em 26–54% por ciclo12,13,14. O PBAC permanece uma ferramenta semiquantitativa amplamente utilizada para avaliar a perda menstrual15,16. A diferença entre os grupos na redução absoluta do PBAC exige consideração específica. A TXA produziu uma redução média adicional de 10,52 pontos no PBAC em comparação com o ZHF, e essa diferença alcançou significância estatística (P = 0,045). No entanto, o presente estudo não definiu previamente uma diferença clinicamente importante mínima para o PBAC e não foi desenhado como um ensaio de equivalência ou não inferioridade. Portanto, a importância clínica da magnitude dessa diferença não pode ser determinada a partir dos dados atuais, e a ausência de diferenças estatisticamente significativas na taxa de resposta, ganho de hemoglobina ou TtCS não deve ser interpretada como evidência de que os dois regimes têm eficácia equivalente. Os achados devem ser interpretados de forma mais apropriada com base em cada desfecho específico, com a redução primária do PBAC favorecendo a TXA, enquanto diversos desfechos secundários não mostraram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. No presente estudo, uma redução ≥50% na pontuação do PBAC foi pré-especificada como definição de resposta, a fim de fornecer uma medida clinicamente interpretável da melhora do sangramento no curto prazo. Evidências pré-clínicas e indiretas envolvendo componentes herbais individuais ou formulações tradicionais relacionadas sugeriram efeitos potenciais sobre vias de sinalização oxidativa, inflamatória e celular17,18,19. No entanto, essas vias não foram avaliadas no presente estudo, e sua relevância para a melhora do sangramento observada com o ZHF permanece incerta. Assim, tais mecanismos devem ser considerados explicações geradoras de hipóteses para investigações futuras, e não como mecanismos de ação estabelecidos do ZHF no AUB associado a EP.
As terapias hormonais, incluindo contraceptivos hormonais combinados e regimes à base de progestina, são opções estabelecidas para o manejo clínico da AUB e podem oferecer benefícios adicionais, como a regulação do ciclo, supressão menstrual e contracepção. O ZHF representa uma abordagem não hormonal e pode ser de interesse para pacientes que preferem evitar tratamentos hormonais ou para as quais a terapia hormonal é considerada inadequada. No entanto, o ZHF atualmente possui uma base de evidências significativamente mais limitada, exige padronização na origem e preparo das plantas medicinais, envolveu um curso de tratamento de 15 dias neste estudo e não oferece os benefícios contraceptivos ou reguladores do ciclo proporcionados pelas terapias hormonais. Como os pacientes que tinham recebido terapia hormonal nos últimos 3 meses foram excluídos, o presente estudo não fornece uma comparação direta entre o ZHF e o tratamento hormonal. Assim, o ZHF não deve ser interpretado como superior ou equivalente à terapia hormonal e requer avaliação comparativa prospectiva.
A aplicação potencial da HZF para outras causas estruturais da HAB, incluindo adenomiose e leiomiomas uterinos, exige investigação adicional. No entanto, essas condições diferem das pólipos endometriais em seus substratos anatôm游戏副本
Além do controle sintomático, as análises teciduais identificaram perfis distintos de expressão de Ki-67 e p53 entre os dois grupos de tratamento. Índices de Ki-67 mais baixos e escores H de p53 foram observados no tecido de pólipo do grupo ZHF, enquanto os valores correspondentes no endométrio adjacente não diferiram significativamente entre os grupos. Esses achados devem ser interpretados como diferenças descritivas entre grupos, e não como evidência de que o ZHF alterou diretamente a atividade celular endometrial, particularmente porque a exposição ao tratamento não foi randomizada e não havia medições teciduais pré-tratamento disponíveis. A Ki-67 é um marcador bem estabelecido de proliferação celular e é expressa durante as fases ativas do ciclo celular, mas está ausente em células em repouso20. A expressão mais elevada de Ki-67 em pólipos endometriais tem sido associada a maior atividade proliferativa21. Para a p53, a interpretação imunohistoquímica na patologia ginecológica de rotina geralmente baseia-se em padrões característicos de coloração, e não apenas na intensidade quantitativa da coloração, e padrões de expressão anormal têm sido descritos na hiperplasia endometrial e em lesões neoplásicas22,23. Imunorreatividade variável para p53 também foi relatada em pólipos endometriais benignos24. No presente estudo, a p53 foi resumida utilizando o escore H como uma medida contínua exploratória, e não como uma classificação formal baseada em padrões. Assim, o escore H de p53 mais baixo no grupo ZHF não deve ser interpretado como evidência de biologia de p53 mais favorável, normalização da função de p53, benefício terapêutico, potencial neoplásico reduzido ou status de p53 tipo selvagem. A literatura pré-clínica indireta tem implicado vias de sinalização molecular oxidativas, inflamatórias, proliferativas e outras nas ações biológicas de alguns componentes herbáceos ou formulações relacionadas25,26; no entanto, nenhuma dessas vias foi medida no presente estudo. Sua relevância para os perfis observados de Ki-67 e p53 permanece, portanto, hipotética e deve ser considerada apenas como contexto biológico gerador de hipóteses.
As análises exploratórias de associação mostraram que razões mais elevadas de pólipo-adjacente de Ki-67 e p53 estavam associadas a escores basais mais altos de PBAC e a um tempo mais longo para alcançar estabilidade clínica. Em análises multivariáveis, ambas as razões de biomarcadores mantiveram-se associadas à carga basal de sangramento e ao TtCS após ajuste para os covariáveis clínicos incluídos. Esses achados indicam uma covariação entre os perfis de biomarcadores teciduais e características clínicas relacionadas ao sangramento, mas não estabelecem um papel causal da expressão de Ki-67 ou p53 na gravidade do sangramento nem um efeito biológico mediado pelo tratamento de ZHF. Embora estudos pré-clínicos envolvendo constituintes herbais relacionados tenham descrito uma variedade de vias regulatórias moleculares27,28,29, tais evidências não podem determinar quais mecanismos, se houver algum, explicam os achados clínicos ou teciduais atuais. Seriam necessários estudos prospectivos que incorporassem avaliação tecidual pré-tratamento e pós-tratamento, juntamente com medição direta das vias moleculares relevantes, para responder a essas questões.
Do ponto de vista da segurança, eventos adversos foram incomuns em ambos os grupos de tratamento. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos na taxa geral de eventos adversos ou no desfecho composto de segurança não gastrointestinal, e nenhum evento adverso grave foi relatado. Considerando o delineamento retrospectivo e o tamanho da amostra, esses achados fornecem apenas uma descrição preliminar da tolerabilidade em curto prazo e não devem ser interpretados como estabelecimento de segurança comparativa entre as estratégias de tratamento30,31.
O desenho retrospectivo e não randomizado representa uma limitação importante do presente estudo. A seleção do tratamento decorreu da prática clínica habitual em ambiente ambulatorial, e não de uma randomização direcionada pelo estudo, tornando a análise suscetível a viés de seleção e confundimento por indicação. Embora nenhuma diferença estatisticamente significativa tenha sido observada nas características basais mensuradas, não se pode excluir um confundimento residual proveniente de fatores clínicos não medidos, relacionados ao médico ou ao nível do paciente. Essa limitação é particularmente relevante para as análises de biomarcadores: os menores índices de Ki-67 e escores H de p53 observados no grupo ZHF não podem ser atribuídos com segurança ao tratamento e podem refletir diferenças biológicas pré-existentes, confundimento residual, efeitos relacionados ao tratamento ou uma combinação desses fatores. A ausência de medições teciduais pré-tratamento impede ainda mais a determinação das alterações intrapaciente nos biomarcadores. Outra limitação é que o momento da cirurgia histeroscópica e da coleta de tecido não foi padronizado rigorosamente em uma mesma fase do ciclo menstrual em todos os pacientes. Embora a cirurgia tenha sido agendada preferencialmente após a cessação do sangramento menstrual e durante a fase proliferativa inicial, quando clinicamente viável, pode ter havido variabilidade residual relacionada ao ciclo que influenciou as medidas de Ki-67 e p53, o que deve ser considerado ao interpretar esses achados teciduais exploratórios.
Outra limitação diz respeito à interpretação da imunohistoquímica de p53. A expressão de p53 foi quantificada usando um escore H em vez de ser classificada de acordo com critérios formais baseados em padrões; portanto, a presente análise não pode determinar o status de p53 selvagem versus anormal, e as diferenças no escore H não devem ser interpretadas como indicadoras de diferenças no potencial neoplásico. As estratégias de tratamento também diferiram na preparação e duração. O ZHF exigia preparação padronizada pela farmácia hospitalar e era administrado por 15 dias consecutivos, enquanto o TXA era fornecido na forma de comprimido oral pronto para uso por 5 dias consecutivos. Essas diferenças resultaram em durações de tratamento desiguais, exposição cumulativa e carga de implementação distintas, o que pode ter influenciado a adesão e a viabilidade prática. Assim, a presente comparação deve ser interpretada como uma comparação observacional de duas estratégias reais de manejo pré-operatório, e não como uma avaliação de equivalência farmacológica com duração ajustada.
São necessários futuros estudos prospectivos multicêntricos utilizando alocação de tratamento mais rigorosamente controlada, padronização do momento do tratamento e da cirurgia, e avaliação longitudinal de tecidos para validar os achados clínicos atuais e determinar se as alterações nos biomarcadores estão temporalmente associadas à exposição ao tratamento. A mensuração direta de vias biológicas relevantes também seria necessária antes que mecanismos moleculares oxidativos, inflamatórios, proliferativos ou outros pudessem ser atribuídos ao ZHF.
Em resumo, o ZHF esteve associado a uma melhora significativa em curto prazo no sangramento pré-operatório entre mulheres com AUB associada a EP. O AXT produziu uma redução absoluta significativamente maior na pontuação PBAC, enquanto a taxa de resposta PBAC, o ganho de hemoglobina e o tempo para estabilidade clínica não mostraram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. O grupo ZHF também apresentou menores índices de Ki-67 no tecido de pólipo e menores escores H de p53, embora esses achados de biomarcadores permaneçam exploratórios e não possam ser atribuídos com confiança ao tratamento. Dado o delineamento retrospectivo e não randomizado e a ausência de um enquadramento de equivalência ou não inferioridade, os achados atuais apoiam a avaliação comparativa prospectiva do ZHF como uma possível estratégia não hormonal para o manejo pré-operatório em curto prazo, em vez de qualquer conclusão de equivalência com o AXT.
Divulgações
Os autores declaram que não possuem interesses concorrentes.
Agradecimentos
Este trabalho foi apoiado pelo Projeto do Plano de Pesquisa Científica da Administração de Medicina Tradicional Chinesa de Hebei (nº 2023256), intitulado “Estudo sobre o Efeito da Fórmula Zhuyang-Huazheng na Expressão de Ki-67 e P53 Relacionada a Sintomas em Pólipos Endometriais”.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Formol tamponado neutro a 10% | Servicebio Technology Co., Ltd. | G1101 ou equivalente | Fixação de pólipo endometrial e tecido endometrial adjacente |
| Lâminas adesivas para microscopia | Citotest Scientific Co., Ltd. | 188105 ou equivalente | Montagem de cortes teciduais em parafina para coloração imunohistoquímica |
| Autostainer para imunohistoquímica automatizada | Dako/Agilent Technologies | Autostainer Link 48 | Protocolo padronizado de coloração imunohistoquímica para Ki-67 e p53 |
| Kit cromogênico DAB | Dako/Agilent Technologies | K3468 | Visualização cromogênica da coloração imunohistoquímica |
| Sistema diagnóstico de histeroscopia | KARL STORZ | 26033AP / 26046BA ou equivalente | Avaliação e visualização histeroscópica de pólipos endometriais |
| Câmera digital para microscópio | Olympus Corporation | DP74 | Aquisição de imagens microscópicas representativas da coloração tecidual |
| Gerador eletrocirúrgico | ERBE Elektromedizin GmbH | VIO 300D | Fonte de energia para polipectomia eletrocirúrgica histeroscópica |
| Solução corante de hematoxilina | Servicebio Technology Co., Ltd. | G1004 ou equivalente | Contracoloração nuclear após visualização com DAB |
| Sistema histeroscópico de ressecção eletrocirúrgica | Olympus / KARL STORZ | A22003A / 26055L ou equivalente | Ressecção eletrocirúrgica convencional de pólipos endometriais |
| Software de análise de imagens | Image-Pro Plus / Media Cybernetics | Versão 6.0 | Auxílio na revisão de imagens microscópicas e na quantificação de biomarcadores quando necessário |
| Anticorpo primário Ki-67, clone MIB-1 | Dako/Agilent Technologies | M7240 | Detecção imunohistoquímica da expressão de Ki-67; diluição 1:200 |
| Microscópio óptico | Olympus Corporation | BX53 | Revisão patológica e avaliação em campo de alta potência da coloração IHC |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | Microsoft 365 ou equivalente | Organização de dados e preparação de materiais tabulares para submissão |
| Anticorpo primário p53, clone DO-7 | Dako/Agilent Technologies | M7001 | Detecção imunohistoquímica da expressão de p53; diluição 1:100 |
| Sistema de inclusão em parafina | Leica Biosystems | EG1150H | Inclusão em parafina de espécimes de tecido endometrial fixado |
| Quadro Pictórico de Avaliação da Perda Sanguínea (PBAC) | Não aplicável | N/A | Avaliação semi-quantitativa da perda sanguínea menstrual antes e após o tratamento |
| Software R | R Foundation for Statistical Computing | versão 4.2.2 | Análise do tempo até estabilidade hemostática clínica; análise de correlação entre razões de biomarcadores e parâmetros relacionados ao sangramento; análise exploratória de regressão univariada e multivariada |
| Microtomo rotativo | Leica Biosystems | RM2235 | Preparação de cortes de parafina de 4 µm para histologia e imunohistoquímica |
| Comprimidos de ácido tranexâmico | Hunan Dongting Pharmaceutical Co., Ltd. | N/A | 0,5 g/comprimido; item da farmácia hospitalar; tratamento comparador antifibrinolítico; 500 mg três vezes ao dia durante 5 dias |
| Sistema de ultrassom transvaginal | GE Healthcare | Voluson E8 Expert | Medição da espessura endometrial e do tamanho máximo do pólipo |
| Fórmula Zhuyang-Huazheng, líquido oral | Farmácia hospitalar, Hospital de Medicina Integrada TCM-WM·Hebei | Preparação interna; N/A | Regime de medicina tradicional chinesa formulado no hospital; 200 mL por dose duas vezes ao dia durante 15 dias |
Referências
- Nijkang NP, Anderson L, Markham R, Manconi F. Endometrial polyps: Pathogenesis, sequelae and treatment. SAGE Open Med. 2019;7:2050312119848247.
- Jain V, Chodankar RR, Maybin JA, Critchley HOD. Uterine bleeding: how understanding endometrial physiology underpins menstrual health. Nature Reviews Endocrinology. 2022;18(5):290-308.
- AbraO MS, et al. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial Polyps. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2012;19(1):3-10.
- Bird C, Labouchardiere J, Richardson J, Jones D. NICE Nuggets: NG88: Heavy menstrual bleeding: Assessment and management. SAGE PublicationsSage UK: London, England. 2020(11).
- Lin YR, Wu MY, Chiang JH, Yen HR, Yang ST. The utilization of traditional Chinese medicine in patients with dysfunctional uterine bleeding in Taiwan: a nationwide population-based study. BMC Complement Altern Med. 2017;17(1):427.
- Lin YR, et al. Complementary Chinese Herbal Medicine Treatment is Associated with a Reduction of Surgical Rate in Patients with Dysfunctional Uterine Bleeding: A Propensity-Score Matched Cohort Study. Int J Womens Health. 2024;16:1361-75.
- Tu X, Huang G, Tan S. Chinese Herbal Medicine for Dysfunctional Uterine Bleeding: a Meta-analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2009;6(1):99-105.
- Kitson S, et al. Ki-67 in endometrial cancer: scoring optimization and prognostic relevance for window studies. Mod Pathol. 2017;30(3):459-68.
- Aubrey BJ, Kelly GL, Janic A, Herold MJ, Strasser A. How does p53 induce apoptosis and how does this relate to p53-mediated tumour suppression? Cell Death Differ. 2018;25(1):104-13.
- Maia H, Jr., Maltez A, Studart E, Athayde C, Coutinho EM. Ki-67, Bcl-2 and p53 expression in endometrial polyps and in the normal endometrium during the menstrual cycle. Bjog. 2004;111(11):1242-7.
- Bian ZX, et al. Precise reporting of traditional Chinese medicine interventions in randomized controlled trials. Zhong xi yi jie he xue bao = Journal of Chinese integrative medicine. 2008;6(7):661-7.
- ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013;121(4):891-6.
- Lukes AS, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;116(4):865-75.
- Leminen H, Hurskainen R. Tranexamic acid for the treatment of heavy menstrual bleeding: efficacy and safety. Int J Womens Health. 2012;4:413-21.
- Higham JM, O'Brien PM, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97(8):734-9.
- Zakherah MS, Sayed GH, El-Nashar SA, Shaaban MM. Pictorial blood loss assessment chart in the evaluation of heavy menstrual bleeding: diagnostic accuracy compared to alkaline hematin. Gynecol Obstet Invest. 2011;71(4):281-4.
- Jia R, et al. Anti-oxidative, anti-inflammatory and hepatoprotective effects of Radix Bupleuri extract against oxidative damage in tilapia (Oreochromis niloticus) via Nrf2 and TLRs signaling pathway. Fish Shellfish Immunol. 2019;93:395-405.
- Wang Y, et al. [Effect of Sparganii Rhizoma-Curcumae Rhizoma-medicated serum on proliferation, apoptosis, and migration of human ectopic endometrial stromal cells: based on JAK2/STAT3 signaling pathway]. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. 2023;48(12):3199-206.
- Que DH, Chen WH, Jiang FP, Pan F, Yang K. [Mechanism of Danggui Sini Decoction in treatment of primary dysmenorrhea based on network pharmacology and molecular docking]. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. 2021;46(4):855-64.
- Scholzen T, Gerdes J. The Ki-67 protein: from the known and the unknown. J Cell Physiol. 2000;182(3):311-22.
- Maia H, Maltez A, Athayde C, Coutinho EM. Proliferation profile of endometrial polyps in post-menopausal women. Maturitas. 2001;40(3):273-81.
- Mao X, et al. Multi-omics profiling reveal cells with novel oncogenic cluster, TRAP1(low)/CAMSAP3(low), emerge more aggressive behavior and poor-prognosis in early-stage endometrial cancer. Mol Cancer. 2024;23(1):127.
- Anca-Stanciu MB, et al. Prognostic implications of immunohistochemistry in patients with endometrial cancer. Rom J Morphol Embryol. 2024;65(2):185-93.
- Miranda SP, et al. Expression of p53, Ki-67, and CD31 proteins in endometrial polyps of postmenopausal women treated with tamoxifen. Int J Gynecol Cancer. 2010;20(9):1525-30.
- Shao S, et al. Xiao-Chai-Hu-Tang ameliorates tumor growth in cancer comorbid depressive symptoms via modulating gut microbiota-mediated TLR4/MyD88/NF-κB signaling pathway. Phytomedicine. 2021;88:153606.
- Zhang Q, et al. Activation of Nrf2/HO-1 signaling: An important molecular mechanism of herbal medicine in the treatment of atherosclerosis via the protection of vascular endothelial cells from oxidative stress. J Adv Res. 2021;34:43-63.
- Lim SH, Lee HS, Han HK, Choi CI. Saikosaponin A and D Inhibit Adipogenesis via the AMPK and MAPK Signaling Pathways in 3T3-L1 Adipocytes. Int J Mol Sci. 2021;22(21).
- Mortezaee K, et al. Mechanisms of apoptosis modulation by curcumin: Implications for cancer therapy. J Cell Physiol. 2019;234(8):12537-50.
- Wang XZ, et al. The multifaceted mechanisms of Paeoniflorin in the treatment of tumors: State-of-the-Art. Biomed Pharmacother. 2022;149:112800.
- Vallés J, et al. Platelet-erythrocyte interactions enhance alpha(IIb)beta(3) integrin receptor activation and P-selectin expression during platelet recruitment: down-regulation by aspirin ex vivo. Blood. 2002;99(11):3978-84.
- WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389(10084):2105-16.