Aplicação Clínica de Guias Digitais de Conexão Magnética Impressos em Três Dimensões para Osteotomia Segmentar Maxilar Precisa

Resumo

Este protocolo descreve o planejamento digital, a impressão tridimensional (3D) e o uso intraoperatório de guias de osteotomia específicos para o paciente, conectados magneticamente, para uma osteotomia Le Fort I em três segmentos, com o objetivo de transferir com precisão os planos virtuais e melhorar o alinhamento dos segmentos.

Resumo

Este estudo apresenta o projeto e a aplicação clínica de um novo guia digital de osteotomia com conexão magnética para aprimorar a precisão e a eficiência da osteotomia maxilar segmentar. A osteotomia segmentar tipo Le Fort I é uma técnica essencial para corrigir deformidades dentomaxilofaciais complexas, tanto transversais quanto verticais, mas os métodos tradicionais, que envolvem cirurgia manual em modelos de gesso, são propensos a erros significativos. Para superar esses desafios, este protocolo integra o planejamento cirúrgico virtual (PSV) utilizando exames de TC e software especializado de modelagem, a fim de criar um sistema de guias bicompartimental, específico para o paciente e fabricado por impressão 3D. O componente principal é projetado para orientar a osteotomia horizontal tipo Le Fort I e as linhas de extração bilateral dos pré-molares. Após a fratura descendente da maxila, um guia segmentar secundário é conectado ao componente principal por meio de quatro ímãs de neodímio embutidos, cada um com 3 mm de diâmetro e 1,5 mm de espessura. Essa conexão magnética proporciona uma fixação estável, rápida e livre de interferências, permitindo uma orientação precisa das linhas de osteotomia palatina e da linha média. Este protocolo demonstra a aplicação clínica de um sistema modular com guia magnético para transferir o plano virtual de osteotomia em pacientes com protrusão maxilar e discrepâncias na largura do arco. A análise pós-operatória por mapa de cores revelou desvios locais da superfície de aproximadamente 0,5–0,9 mm ao redor das margens visíveis da osteotomia, o que sustenta a precisão preliminar na transferência da região da osteotomia. O design modular magnético fornece orientação em etapas para a osteotomia e pode reduzir a necessidade de ajustes repetidos, remoção desnecessária de osso e manipulação do tecido mole, o que está de acordo com os princípios de preservação vascular, embora a perfusão dos segmentos não tenha sido avaliada diretamente. Os ímãs de neodímio são biocompatíveis, mantêm estabilidade após a esterilização e são economicamente viáveis devido à sua reutilizabilidade. Apesar da fragilidade potencial dos atuais materiais resinosos tridimensionais (3D) impressos, o guia digital de osteotomia com conexão magnética oferece valor clínico significativo ao preencher a lacuna entre o planejamento virtual e a execução cirúrgica. Esse método garante remoção e posicionamento ósseos altamente precisos, representando um avanço promissor para procedimentos cirúrgicos ortognáticos complexos.

Introdução

A osteotomia segmentada de Le Fort I é um método cirúrgico bem estabelecido para corrigir discrepâncias maxilares transversais em pacientes esqueléticamente maduros. Na osteotomia de Le Fort I em três segmentos, o maxilar é inicialmente mobilizado com uma osteotomia de Le Fort I e depois dividido em três segmentos por meio de osteotomias interdentais e palatinas. Isso permite ao cirurgião reposicionar os segmentos maxilares anterior e posterior de acordo com a oclusão planejada e a correção transversal. Dependendo do movimento planejado para os segmentos maxilares, essa técnica pode ser utilizada para expansão transversal, correção de deformidade transversal assimétrica ou redução da largura excessiva do arco maxilar^1,2. Em comparação com a osteotomia de Le Fort I em peça única, a osteotomia segmentada de Le Fort I exige linhas adicionais de osteotomia interdental e palatina. Essas osteotomias adicionais aumentam a complexidade tanto do planejamento cirúrgico virtual quanto da execução intraoperatória^2,3.

O planejamento cirúrgico virtual e as técnicas de design assistido por computador/manufatura assistida por computador são cada vez mais utilizadas na cirurgia ortognática para transferir os planos pré-operatórios para o campo operatório^4,5. Guias de osteotomia personalizados podem auxiliar na transferência das linhas planejadas de osteotomia para o local cirúrgico e reduzir a necessidade de marcação manual^5,6. No entanto, na osteotomia Le Fort I em três segmentos, a osteotomia inicial Le Fort I, as osteotomias interdentais e a osteotomia palatina são frequentemente realizadas em diferentes estágios cirúrgicos³. Após a fratura descendente do maxilar, o acesso cirúrgico, a visibilidade e as condições para estabilização do guia são diferentes daquelas antes da fratura descendente. Isso pode dificultar o uso de um guia convencional de peça única durante toda a sequência de osteotomia. Portanto, um guia modular que possa ser usado sequencialmente antes e após a fratura descendente, mantendo uma relação estável entre os componentes do guia, pode ser mais adequado para este procedimento.

Este artigo apresenta um sistema de guia de osteotomia magnético e específico para o paciente para uma osteotomia Le Fort I de três segmentos. A aplicação representativa neste protocolo foca na redução da largura do arco em pacientes com largura excessiva do arco maxilar. O primeiro componente do guia é usado para direcionar a osteotomia Le Fort I e as osteotomias interdentais através dos sítios de extração dos primeiros pré-molares maxilares bilaterais. Após a fratura descendente do maxilar, o segundo componente do guia é conectado magneticamente ao primeiro componente e é utilizado para guiar a osteotomia palatina e a remoção planejada do osso palatino. O objetivo deste método é fornecer um fluxo de trabalho reprodutível para o planejamento virtual, o design digital do guia, a impressão tridimensional (3D), a montagem do ímã e a aplicação intraoperatória sequencial do sistema de guia.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade Médica de Kunming (número de aprovação KYKQ2024MEC0087), e todos os pacientes assinaram formulários de consentimento informado por escrito.

1. Preparação antes do planejamento do guia

1. Salve os dados de tomografia computadorizada (TC) pré-operatória do paciente no formato DICOM (digital imaging and communications in medicine).
   NOTA: Utilize dados de TC com cortes finos sempre que possível, para fornecer camadas de imagem suficientes para uma reconstrução 3D precisa. Baixa qualidade da imagem, espessura elevada dos cortes ou número insuficiente de cortes pode reduzir a precisão do modelo maxilar reconstruído e afetar a osteotomia virtual subsequente e o design do guia. No caso representativo, as imagens de TC pré-operatória foram adquiridas com espessura de corte de 0,3 mm.
2. Importe os dados DICOM para um software de reconstrução 3D, como o Mimics Research 21.0. Selecione um limiar de segmentação apropriado e reconstrua o esqueleto maxilofacial.
   NOTA: O limiar de segmentação deve preservar estruturas anatômicas importantes, incluindo o maxilar, raízes dentais, assoalho nasal e osso palatino, evitando ao mesmo tempo a distorção da superfície óssea causada por um limiar excessivamente baixo. No caso representativo, a faixa de limiar foi definida entre 226 e 31743 HU. Verifique cuidadosamente o modelo reconstruído e remova quaisquer artefatos evidentes antes de exportá-lo.
3. Realize o pré-processamento do modelo no software de reconstrução 3D, incluindo segmentação, suavização e remoção de estruturas desnecessárias.
   NOTA: Se a qualidade da imagem de TC for suficiente, evite suavizar o modelo maxilar reconstruído sempre que possível. Excesso de suavização pode alterar a morfologia da superfície e afetar o encaixe do guia suportado pelo osso.
4. Importe os dados escaneados dos modelos de gesso dentais superior e inferior para um software de planejamento cirúrgico virtual, como o ProPlan CMF 3.0.
   NOTA: No caso representativo, os modelos dentais foram escaneados utilizando um scanner de modelos dentais com precisão inferior a 10 µm.
5. Registre os modelos ósseos do maxilar e da mandíbula com os modelos de escaneamento dental superior e inferior correspondentes para obter um modelo esquelético-dental composto.
   1. Utilize superfícies dentais estáveis para o registro sempre que possível. Após o registro, verifique a superfície oclusal, o arco dental e a posição da raiz dos dentes para confirmar que os dados esqueléticos e dentais foram corretamente alinhados.
6. Combine os achados do exame clínico, a análise oclusal e a análise cefalométrica tridimensional para avaliar as deformidades maxilares e mandibulares.
   NOTA: O objetivo desta etapa não é apenas diagnosticar a deformidade, mas também determinar se a osteotomia Le Fort I de três segmentos e a redução da largura do arco são apropriadas para o paciente.

2. Planejamento cirúrgico virtual para osteotomia Le Fort I de três segmentos

1. Crie um plano cirúrgico virtual para uma osteotomia Le Fort I de três segmentos.
   NOTA: Neste protocolo, o caso representativo envolve a redução da largura do arco em um paciente com largura excessiva do arco maxilar. A mesma lógica de planejamento pode ser modificada de acordo com o padrão de segmentação do paciente e a remoção óssea planejada.
2. Determine a oclusão pós-operatória antes de finalizar as posições dos segmentos maxilares.
   NOTA: Antes do planejamento formal da osteotomia virtual, realize uma cirurgia em modelo na maquete dentária. Simule a osteotomia, remonte os segmentos maxilares e verifique se é possível obter uma oclusão pós-operatória estável. Utilize este passo para estimar aproximadamente a quantidade de remoção óssea e a posição da osteotomia. Determine a relação oclusal final antes de projetar as linhas definitivas de osteotomia.
3. Projete a linha de osteotomia Le Fort I de acordo com a abordagem convencional de osteotomia Le Fort I. Ao mesmo tempo, realize uma osteotomia virtual bilateral em ramo sagital (BSSRO) na mandíbula, conforme o planejamento cirúrgico ortognático definido.
   NOTA: Embora este protocolo enfatize o guia de osteotomia maxilar, a osteotomia mandibular virtual é necessária quando se planeja cirurgia bimaxilar. Isso permite que o segmento distal da mandíbula seja movido de acordo com a oclusão final.
4. Após a osteotomia Le Fort I virtual, crie linhas de separação temporárias no maxilar para dividi-lo em três segmentos.
   NOTA: Neste protocolo, as regiões dos primeiros pré-molares bilaterais estão incluídas nas áreas planejadas de segmentação e remoção óssea. Os primeiros pré-molares e o osso alveolar circundante são separados virtualmente juntamente com os segmentos maxilares, e não removidos como um passo independente de extração dentária.
5. Defina as linhas de separação temporárias com largura aproximada de 0,01 mm.
   NOTA: Essas linhas temporárias são usadas apenas para dividir o maxilar virtual em três segmentos. Elas não representam a largura final da osteotomia nem a quantidade final de remoção óssea.
6. Escaneie o modelo dentário maxilar de três segmentos, o modelo dentário mandibular e o registro oclusal obtido da cirurgia em modelo.
   NOTA: Esses dados escaneados representam a oclusão pós-operatória estável determinada pela cirurgia em modelo. Utilize-os como referência para o registro oclusal virtual.
7. Importe os dados da cirurgia em modelo para o software de planejamento cirúrgico virtual.
8. Realize o registro do modelo maxilar segmentado virtualmente e do modelo mandibular osteotomizado virtualmente com a oclusão escaneada da cirurgia em modelo, utilizando o registro oclusal.
   NOTA: Este passo transfere a oclusão final da cirurgia em modelo para o plano cirúrgico virtual. Após o registro, as posições dentárias determinam a posição final dos três segmentos maxilares e do segmento distal da mandíbula.
9. Remova o osso sobreposto entre os segmentos maxilares reposicionados. Mantenha os segmentos maxilares ajustados como a posição e o tamanho planejados pós-operatórios dos três segmentos ósseos maxilares.
   NOTA: A área sobreposta indica o osso que deve ser removido para permitir a montagem dos segmentos conforme o plano cirúrgico virtual. Verifique essa área em relação às raízes dentárias adjacentes, ao assoalho nasal e ao osso palatino. A área planejada para osteotomia e remoção óssea deve ser projetada para evitar lesão às raízes dentárias adjacentes e deve ser cuidadosamente avaliada em relação a estruturas anatômicas importantes, incluindo o assoalho nasal, a apófise piriforme, a região infraorbital e o osso palatino.
10. Retorne os três segmentos maxilares à sua posição original após a osteotomia Le Fort I virtual. Utilize o espaço entre os segmentos como a região planejada de remoção óssea e realize uma subtração booleana para obter os dados STL da área de osteotomia e remoção óssea (Figura 1).
    NOTA: Esse arquivo STL deve ser usado como base para o projeto das ranhuras de osteotomia e da região de conexão magnética do sistema de guia. Durante o projeto subsequente do guia, a base do guia e as ranhuras de osteotomia devem ser limitadas à área óssea exposta necessária e não devem ser estendidas desnecessariamente em direção às raízes dentárias, ao assoalho nasal, à região infraorbital ou aos tecidos moles palatinos.

3. Projeto do sistema de guia de osteotomia conectado magneticamente

OBSERVAÇÃO: O fluxo de trabalho de design do primeiro componente do guia é mostrado na Figura 2.

1. Exporte os modelos necessários do software de planejamento cirúrgico virtual, incluindo o crânio e o modelo maxilar com a dentição superior registrada, a maxila após a osteotomia Le Fort I virtual, a linha de osteotomia Le Fort I e a região planejada de remoção óssea maxilar.
   ​NOTA: Exporte todos os modelos no mesmo sistema de coordenadas. Não mova, rotacione nem realinhe os modelos após a exportação, pois isso pode afetar a precisão do design do guia.
2. Importe todos os modelos exportados para um software de design 3D, como o 3-matic Research 13.0.
3. Recorte o crânio e o modelo maxilar com a dentição superior registrada, mantendo apenas as regiões infraorbitária e maxilar necessárias para o design do guia (Figura 2A).
   NOTA: O recorte do modelo pode reduzir a carga computacional do software. Mantenha uma superfície óssea maxilar suficiente para o assentamento do guia, mas remova estruturas cranianas desnecessárias.
4. Aplicar a função Wrap ao modelo maxilar recortado (Figura 2B).
   NOTA: O envolvimento cria uma pequena folga entre o guia e a superfície óssea. Essa folga ajuda o guia a assentar mais suavemente durante a cirurgia. No caso representativo, a folga gerada pelo envolvimento foi mantida abaixo de 1 mm. A folga deve ser ajustada de acordo com o encaixe do guia, a precisão da impressão e os requisitos clínicos.
5. Utilize a função Mark para selecionar a área base do primeiro componente do guia (Figura 2B).
   NOTA: Selecione uma região ligeiramente maior que a margem final esperada do guia e inclua áreas ósseas estáveis que possam auxiliar na retenção do guia. A concavidade ao redor da abertura piriforme e outras superfícies ósseas irregulares podem melhorar a estabilidade do guia suportado pelo osso. Uma área selecionada maior também permite o posterior corte da borda do guia.
6. Envolver a região selecionada para gerar a superfície inicial do guia (Figura 2C).
   NOTA: Esta superfície envolvida será usada para remover subcorticos no próximo passo.
7. Remova os subcorticos de acordo com a direção planejada de inserção do guia (Figura 2D).
8. Inverta a superfície livre de subcorticos e espesse-a para formar a base sólida do primeiro componente do guia.
9. Recorte a borda do primeiro componente do guia (Figura 2E).
10. Utilize a região planejada de remoção óssea maxilar para recortar as regiões de conexão bilaterais do primeiro componente do guia (Figura 3).
    NOTA: A largura de cada região de conexão deve corresponder à largura planejada de remoção óssea na região correspondente do primeiro pré-molar. Não reduza essa região apenas para diminuir o tamanho do guia. Não a estenda excessivamente, pois isso pode exigir reflexão desnecessária do tecido mole.
11. Importe o primeiro componente do guia recortado para o software de planejamento cirúrgico virtual.
12. Ajuste a extensão e a largura da linha de osteotomia Le Fort I de acordo com o design do guia, crie o sulco de osteotomia para a osteotomia Le Fort I e adicione furos de fixação no primeiro componente do guia para fixação intraoperatória com parafusos de titânio (Figura 2F).
    NOTA: O sulco de osteotomia deve ser largo o suficiente para permitir a entrada da lâmina da serra, mas não tão largo a ponto de perder seu efeito guia. Neste protocolo, a largura do sulco é de 1 mm. Os furos de fixação devem ser posicionados em áreas ósseas estáveis e não devem interferir com o sulco de osteotomia, as raízes dentárias ou as placas de fixação planejadas.
13. Utilize a maxila após a osteotomia Le Fort I virtual como modelo de referência para projetar o segundo componente do guia.
14. Gere a base do segundo componente do guia utilizando o mesmo método descrito acima, incluindo recorte, envolvimento, marcação, remoção de subcorticos, inversão e espessamento (Figura 4A–E).
15. Recorte a borda do segundo componente do guia de acordo com a osteotomia palatina planejada e a região de remoção óssea.
    NOTA: A largura do segundo componente do guia deve corresponder à região planejada de remoção óssea. Essa largura é determinada pelo plano cirúrgico virtual e não deve ser alterada sem reavaliar o plano.
16. Marque a área de conexão medial do primeiro componente do guia. Gere uma superfície a partir da área marcada, copie-a para uma nova peça e espesse essa superfície copiada para formar o sólido de conexão do segundo componente do guia (Figura 4F e Figura 5).
    NOTA: O sólido de conexão do segundo componente do guia deve corresponder à região de conexão do primeiro componente do guia. Ambas as regiões devem corresponder à largura planejada de remoção óssea nas áreas bilaterais do primeiro pré-molar.
17. Fundir a base do segundo guia recortada com o sólido de conexão para formar o segundo componente final do guia.

4. Projeto da conexão do ímã de neodímio

1. Identifique as superfícies de conexão correspondentes nos primeiros e segundos componentes do guia.
2. Projete dois entalhes para ímãs em cada componente do guia de acordo com o tamanho dos ímãs de neodímio.
   NOTA: Neste protocolo, cada entalhe é projetado para acomodar um ímã de neodímio com diâmetro de 3 mm e espessura de 1,5 mm. O tamanho do entalhe deve corresponder exatamente ao tamanho real do ímã. Os entalhes correspondentes nos dois componentes do guia devem ser alinhados com precisão. Se os entalhes forem muito rasos, os ímãs podem salientar-se e interferir na conexão do guia. Se forem muito profundos ou estiverem mal alinhados, a atração magnética ou o encaixe do guia podem ser afetados.
3. Utilize subtração booleana ou uma função de corte semelhante para criar os entalhes finais para os ímãs em ambos os componentes do guia (Figura 6).

5. Impressão 3D e montagem do ímã

1. Exporte o design final do guia em formato STL.
2. Imprima em 3D os componentes primeiro e segundo do guia utilizando resina cirúrgica biocompatível para guias.
   NOTA: Neste protocolo, os componentes do guia foram impressos com resina cirúrgica biocompatível para guias com resolução de 5760 × 3600 pixels. O material de impressão e os parâmetros devem ser selecionados conforme as instruções do fabricante da impressora e os requisitos institucionais para a fabricação de guias cirúrgicos intraoperatórios.
3. Remova as estruturas de suporte e finalize o pós-processamento conforme as instruções do fabricante. Limpe os componentes do guia com o agente de limpeza recomendado pelo fabricante, seque-os e realize a pós-curagem de cada superfície em uma unidade de curagem. Após a pós-curagem, pola as marcas residuais dos suportes na superfície do guia.
   NOTA: No caso representativo, a pós-curagem foi realizada por 2 min em cada superfície. O tempo de pós-curagem pode variar conforme o material da resina, a impressora e a unidade de curagem utilizadas. Inspeccione cuidadosamente as ranhuras para osteotomia, a base do guia e as ranhuras para ímãs após o pós-processamento. Resíduos de resina ou material de suporte nessas áreas podem afetar o encaixe do guia ou a conexão magnética. O polimento deve ser limitado às marcas residuais dos suportes e superfícies não funcionais; as ranhuras para osteotomia, a base do guia e as ranhuras para ímãs não devem ser modificadas.
4. Insira quatro ímãs de neodímio com diâmetro de 3 mm e espessura de 1,5 mm nas ranhuras reservadas.
5. Fixe os ímãs firmemente nas ranhuras.
   NOTA: Confirme novamente a polaridade de todos os ímãs antes da fixação. Neste protocolo, os ímãs foram fixados nas ranhuras do guia com cimento resinoso odontológico. O cimento resinoso deve ser aplicado e polimerizado conforme as instruções do fabricante. Após a fixação, verifique se os dois componentes do guia se conectam suavemente e permanecem estáveis. Os ímãs fixados também devem ser inspecionados após a esterilização para confirmar a retenção dos ímãs e a estabilidade da fixação antes do uso intraoperatório.
6. Teste o sistema completo do guia no modelo maxilar impresso em 3D (Figura 7).
7. Confirme que o primeiro componente do guia se ajusta à superfície óssea maxilar sem oscilação evidente ou interferência.
8. Conecte o segundo componente do guia ao primeiro componente e confirme que a conexão magnética é estável.
   NOTA: Se o guia não se encaixar suavemente, verifique a base do guia, o espaço para tecido mole, a profundidade dos ímãs e a superfície de conexão. Bordas menores não funcionais podem ser aparadas antes da esterilização, mas as ranhuras para osteotomia e a região de conexão relacionada à remoção óssea não devem ser modificadas sem reavaliar o plano cirúrgico virtual.
9. Esterilize o sistema do guia conforme o protocolo clínico de esterilização aprovado antes da cirurgia.
   NOTA: Neste protocolo, o sistema do guia montado foi esterilizado utilizando esterilização por plasma de peróxido de hidrogênio em baixa temperatura antes do uso intraoperatório. O método de esterilização deve ser selecionado conforme o material da resina, as propriedades dos ímãs, a compatibilidade do adesivo e os requisitos institucionais para uso intraoperatório. Após a esterilização, inspecione a montagem completa do guia com ímãs para confirmar a integridade do guia, a retenção dos ímãs e a estabilidade da conexão magnética. Se os ímãs forem reutilizados em testes laboratoriais ou preparação clínica, a reutilização deve seguir as normas institucionais de esterilização e controle de infecção. Ímãs com danos no revestimento, corrosão ou retenção reduzida não devem ser reutilizados.

6. Aplicação intraoperatória do sistema de guia

1. Realize a cirurgia ortognática sob anestesia geral de acordo com o procedimento cirúrgico planejado.
   NOTA: No caso representativo, o procedimento cirúrgico incluiu uma osteotomia de Le Fort I em três segmentos, osteotomia bilateral do ramo em corte sagital e genioplastia em duplo estágio.
2. Extraia os primeiros pré-molares superiores bilaterais de acordo com o plano cirúrgico.
3. Exponha a área de osteotomia maxilar.
4. Posicione o primeiro componente guia sobre a superfície óssea maxilar exposta (Figura 8A).
5. Fixe o primeiro componente guia com parafusos de titânio através dos orifícios de fixação previamente projetados.
6. Realize a osteotomia de Le Fort I ao longo do sulco de osteotomia do primeiro componente guia (Figura 8B).
7. Realize a fratura descendente do maxilar após a conclusão da osteotomia de Le Fort I.
8. Após a fratura descendente do maxilar, posicione o segundo componente guia e conecte-o magneticamente ao primeiro componente guia (Figura 8C).
   1. Confirme que o segundo componente guia está completamente assentado e que a conexão magnética está estável antes de realizar a osteotomia segmentar.
   2. Como o primeiro componente guia permanece fixo ao maxilar com parafusos de titânio, estabilize o segundo componente pela interface magnética predefinida e pelo seu contato com a superfície óssea palatina exposta.
   3. Antes da osteotomia, verifique se nenhum tecido mole, coágulo sanguíneo ou debris ósseo está interposto entre o guia e a superfície óssea. Não force o segundo componente para a posição se o assentamento estável não puder ser alcançado.
9. Realize as osteotomias interdentais e palatinas com a orientação do segundo componente guia (Figura 8D).
10. Remova o sistema guia após a conclusão das osteotomias guiadas e continue os demais procedimentos ortognáticos de acordo com o plano cirúrgico.

7. Avaliação da precisão pós-operatória

1. Reconstrua o modelo maxilofacial pós-operatório a partir dos dados de TC pós-operatória utilizando o mesmo software de reconstrução 3D empregado para a reconstrução pré-operatória e exporte o modelo reconstruído em formato STL. Utilize o mesmo limiar de segmentação usado na reconstrução do modelo pré-operatório.
   NOTA: No caso representativo, o modelo de TC pós-operatório foi reconstruído utilizando o mesmo intervalo de limiar do modelo pré-operatório, 226–31743 HU, para manter a consistência entre o planejamento pré-operatório e a avaliação da precisão pós-operatória.
2. Importe o modelo pós-operatório e o desenho cirúrgico virtual pré-operatório para um software de análise de dados 3D, como o Geomagic Wrap 2021.
3. Registre o modelo pós-operatório ao desenho cirúrgico virtual pré-operatório utilizando regiões craniofaciais estáveis e não operadas como área de referência.
   NOTA: Os segmentos maxilares operados não devem ser utilizados como referência de registro. A área de referência deve ser selecionada a partir de regiões estáveis que não foram afetadas pela cirurgia, como as regiões ao redor do nasion (N), da borda infra-orbitária/orbitale (Or) e da margem superior do canal auditivo externo/porion (Po).
4. Após o registro, selecione a região de interesse e realize a análise de desvio de superfície entre o modelo pós-operatório e o desenho cirúrgico virtual pré-operatório.
5. Gere um mapa de cores para visualizar o desvio entre as superfícies planejada e pós-operatória. Registre a distância máxima, a distância média, o desvio padrão e a estimativa RMS fornecida pelo software.
   NOTA: A distância média e a estimativa RMS devem ser relatadas separadamente, pois a distância média pode ser influenciada por desvios positivos e negativos. Se disponível, registre os desvios positivo e negativo máximos separadamente. Neste protocolo, a região de interesse concentra-se na região de osteotomia e nas margens visíveis de osteotomia, e não na posição final dos segmentos maxilares inteiros.
6. Para avaliar a reprodutibilidade intra-observador, o mesmo observador treinado repetiu o registro, a seleção da ROI e a análise de desvio após um intervalo de tempo. Os coeficientes de correlação intraclasse foram calculados utilizando um modelo de efeitos mistos bidirecional para concordância absoluta.

Resultados

Utilizando este fluxo de trabalho, foi concluído um plano cirúrgico virtual personalizado para o paciente e um sistema de guia de osteotomia com conexão magnética para osteotomia Le Fort I em três segmentos. Os dados de tomografia computadorizada pré-operatória e as digitalizações do modelo dental foram integrados para criar um modelo esquelético-dental composto. No caso representativo, o planejamento virtual foi realizado para redução da largura do arco em um paciente com largura excessiva do arco maxilar. Os sítios de extração dos primeiros pré-molares bilaterais foram utilizados como regiões de osteotomia interdental, e a linha de osteotomia palatina e a área de remoção óssea em formato de cunha foram projetadas de acordo com a oclusão final e as posições planejadas dos segmentos. Após a finalização das linhas de osteotomia, o sistema de guia foi projetado no software 3-matic Research 13.0. O primeiro componente do guia foi projetado para orientar a osteotomia Le Fort I e as osteotomias interdentais, e o segundo componente do guia foi projetado para orientar a osteotomia palatina após a fratura descendente do maxilar. Ranhuras com aproximadamente 3 mm de diâmetro e 1,5 mm de profundidade foram reservadas para ímãs de neodímio. Após a impressão tridimensional, quatro ímãs de neodímio foram embutidos e colados nos componentes do guia. O guia concluído apresentou uma conexão magnética estável e pôde ser posicionado sobre o modelo maxilar impresso sem oscilação ou interferência evidentes.

A avaliação da precisão pós-operatória foi realizada reconstruindo o modelo maxilofacial pós-operatório a partir de dados de TC e sobrepondo-o ao projeto cirúrgico virtual pré-operatório utilizando um software de análise de dados tridimensionais, como o Geomagic Wrap 2021. Em cinco pacientes tratados com este protocolo, a análise por mapa de cores foi utilizada para avaliar o desvio superficial local na região ao redor da osteotomia e nas margens visíveis da osteotomia. No caso representativo, as regiões adjacentes às margens visíveis da osteotomia foram predominantemente verdes a ciano no mapa de cores, correspondendo a desvios superficiais locais de aproximadamente 0,5–0,9 mm (Figura 9). A análise primária de desvio superficial baseada em região de interesse (ROI) apresentou um desvio médio com sinal de 0,379 mm, desvios médios positivo e negativo de 1,133 mm e -0,865 mm, respectivamente, um desvio padrão de 1,321 mm, um desvio quadrático médio (RMS) de 1,374 mm e desvios máximos positivo e negativo de 3,560 mm e -3,560 mm, respectivamente. Esses parâmetros quantitativos podem ser substancialmente influenciados pelo posicionamento dos segmentos pós-operatórios e não devem ser interpretados como medidas diretas da precisão da transferência da linha de osteotomia. Padrões semelhantes de desvio na região da osteotomia foram observados nos outros quatro pacientes, com desvios locais ao redor das margens da osteotomia apresentando uma faixa aproximada similar. Análises repetidas de desvio baseadas em região de interesse (ROI) demonstraram excelente reprodutibilidade intra-observador, com valores de ICC > 0,90. Em todos os cinco pacientes tratados com este protocolo, a oclusão pós-operatória e o perfil facial foram melhorados, o encaixe do guia foi concluído sem dificuldades e nenhuma modificação intraoperatória do guia ou falha relacionada ao guia foi necessária. Nenhuma complicação relacionada ao guia, lesão da raiz dentária, infecção, deiscência da ferida ou recaída foram observadas durante o acompanhamento.

Figura 1: Planejamento cirúrgico virtual para osteotomia Le Fort I de três segmentos. (A) Vista palatina do modelo maxilar virtual utilizado para o planejamento da osteotomia Le Fort I de três segmentos. A área verde indica a região planejada para osteotomia e remoção óssea. (B) Vista lateral da região planejada para osteotomia e remoção óssea. Os segmentos ósseos maxilares foram tornados transparentes para visualizar as raízes dentais, mostrando a relação entre as raízes adjacentes e a região planejada para osteotomia. (C) Vista isolada da região de remoção óssea. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 2: Fluxo de trabalho do projeto do primeiro componente do guia. (A) O modelo de crânio e maxila com a dentição superior registrada foi recortado para manter apenas as regiões infraorbitária e maxilar necessárias para o projeto do guia. (B) O modelo maxilar recortado foi envolvido, e a área da base do primeiro componente do guia foi selecionada utilizando a função Marcar. (C) A região selecionada foi envolvida para gerar a superfície inicial do guia. (D) Os reentrâncias foram removidos de acordo com a direção planejada de inserção do guia. (E) A superfície livre de reentrâncias foi invertida, espessada e aparada para formar a base sólida do primeiro componente do guia. (F) O sulco para osteotomia Le Fort I e os orifícios de fixação foram adicionados ao primeiro componente do guia para orientação intraoperatória da osteotomia e fixação com parafusos de titânio. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 3: Projeto das regiões de conexão do primeiro componente guia. (A,B) As regiões de conexão bilaterais foram aparadas de acordo com a região planejada de remoção do osso maxilar. A largura de cada região de conexão correspondeu à largura planejada da osteotomia e da remoção óssea na região correspondente ao primeiro pré-molar. (C) Vista frontal do primeiro componente guia mostrando o sulco de osteotomia, os orifícios de fixação por parafuso de titânio e a região planejada de remoção óssea. A área verde indica a região planejada de remoção óssea, o "W" vermelho indica sua largura planejada, a linha tracejada laranja indica a linha de osteotomia e as setas azuis indicam os orifícios de fixação por parafuso de titânio. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 4: Fluxo de trabalho para o projeto do segundo componente guia. (A–E) A base do segundo componente guia foi gerada utilizando o mesmo fluxo de trabalho do primeiro componente guia, incluindo recorte, envolvimento, marcação, remoção de reentrâncias, inversão e espessamento. Em seguida, a borda do segundo componente guia foi aparada de acordo com a região planejada para a osteotomia palatina e remoção óssea. (F) A área de conexão medial do primeiro componente guia foi marcada e utilizada para gerar o sólido de conexão do segundo componente guia. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 5: Projeto da região de conexão do segundo componente guia. (A,B) A área de conexão medial do primeiro componente guia foi marcada, e a superfície marcada foi copiada para uma nova peça. Essa superfície copiada foi então espessada para formar o sólido de conexão do segundo componente guia. O sólido de conexão foi projetado para corresponder à superfície de conexão e à largura planejada de remoção óssea do primeiro componente guia. (C) Vista superior do segundo componente guia mostrando a osteotomia palatina planejada e a região de remoção óssea. A área verde indica a região planejada de remoção óssea, e a linha tracejada laranja indica a linha de osteotomia palatina. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 6: Projeto do entalhe magnético dos dois componentes guia. Entalhes magnéticos foram criados nas regiões de conexão correspondentes do primeiro e segundo componente guia utilizando subtração booleana. A figura mostra os lados mediais dos componentes guia concluídos. Um lado está preenchido com modelos amarelos para simular a colocação dos ímãs de neodímio, enquanto o outro lado mostra diretamente os entalhes magnéticos reservados. As setas azuis indicam os entalhes magnéticos reservados. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 7: Comparação entre o sistema de guia impresso e o projeto digital final. (A–D) A linha superior mostra os componentes do guia impressos em três dimensões após a montagem do ímã de neodímio e o sistema de guia completo posicionado sobre o modelo maxilar impresso. (E–H) A linha inferior mostra o projeto digital final correspondente dos componentes do guia e sua conexão no modelo maxilar virtual. O sistema de guia impresso completo estava em conformidade com o projeto digital e podia ser posicionado sobre o modelo maxilar antes da cirurgia. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 8: Uso intraoperatório sequencial dos primeiros e segundos componentes do guia. (A) Após a incisão e elevação do retalho mucoperiosteal, o primeiro componente do guia foi posicionado sobre a superfície óssea maxilar exposta e fixado com parafusos de titânio através dos orifícios de fixação antes de realizar a osteotomia de Le Fort I. A seta amarela indica o primeiro componente do guia, e a seta azul indica um parafuso de fixação de titânio. (B) Linha completa da osteotomia de Le Fort I após orientação pelo primeiro componente do guia. (C) Posicionamento do segundo componente do guia após a fratura descendente do maxilar e conexão magnética com o primeiro componente do guia. A seta amarela indica o segundo componente do guia, e a seta azul indica a interface magnética contendo os ímãs de neodímio. (D) As linhas de osteotomia interdental concluídas e a linha de osteotomia palatina são mostradas após o uso sequencial dos dois componentes do guia. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 9: Sobreposição e análise por mapa de cores dos modelos planejado e pós-operatório. O modelo craniofacial baseado em tomografia computadorizada pós-operatória foi registrado ao planejamento cirúrgico virtual pré-operatório utilizando regiões craniofaciais estáveis e não operadas como área de referência. As regiões de referência estáveis foram principalmente verdes, enquanto os segmentos maxilares reposicionados e as regiões de fixação apresentaram maiores desvios. As regiões de osteotomia tipo Le Fort I e as osteotomias segmentares foram predominantemente verdes a azuis, correspondendo a uma magnitude estimada de desvio superficial local de aproximadamente 0,5–0,9 mm com base na comparação visual com a escala de cores. Esse valor representa uma estimativa aproximada baseada no mapa de cores, e não um desvio médio diretamente calculado, podendo ser influenciado pelo posicionamento dos segmentos no pós-operatório. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Discussão

A osteotomia Le Fort I de três segmentos é mais complexa do que a osteotomia Le Fort I em uma única peça. Neste procedimento, a maxila não apenas é mobilizada, mas também dividida em segmentos ósseos separados. Após a segmentação, cada segmento maxilar deve ser reposicionado para alcançar uma oclusão pós-operatória estável e a correção transversal planejada^7,8. Portanto, a precisão deste procedimento depende de duas etapas principais: o planejamento pré-operatório preciso das posições finais dos segmentos e a transferência intraoperatória precisa das linhas de osteotomia planejadas e das áreas de remoção óssea^4,9. O sistema de guias conectados magneticamente descrito neste protocolo foi projetado para apoiar essas duas etapas, vinculando o planejamento cirúrgico virtual à aplicação sequencial dos guias intraoperatórios. O primeiro passo crítico é elaborar o plano cirúrgico virtual com base em uma oclusão pós-operatória estável. Neste protocolo, a cirurgia em modelos e o montagem dos modelos dentários são utilizados para fornecer confirmação visual e manual direta da oclusão pós-operatória após a osteotomia Le Fort I de três segmentos¹⁰. Uma vez confirmada a oclusão, a posição final de cada segmento pode ser determinada no software. A quantidade de remoção óssea alveolar e palatina deve então ser planejada de acordo com as posições finais dos segmentos, e não apenas por estimativa visual. Antes do desenho do guia, as linhas de osteotomia devem ser verificadas em relação às raízes dentárias adjacentes, ao assoalho nasal e ao osso palatino. Esta etapa tem como objetivo reduzir o risco de lesão às estruturas circundantes e facilitar a transferência controlada da área planejada de remoção óssea para o campo operatório. Se a linha de osteotomia estiver muito próxima de uma raiz dentária ou se a remoção óssea palatina planejada for insuficiente para a redução da largura do arco, o plano virtual deve ser ajustado antes da impressão do guia. O segundo passo crítico é o assentamento estável do guia suportado pelo osso. Diferentemente dos guias suportados por dentes, os guias suportados por osso podem ter menos retenções anatômicas. Portanto, a base do guia deve ser estendida para áreas ósseas estáveis e irregulares, sempre que possível. Na maxila, a concavidade ao redor da abertura piriforme e outras superfícies ósseas irregulares podem ajudar a melhorar o posicionamento do guia¹¹. Uma base de guia posicionada apenas sobre uma superfície óssea plana pode aumentar o risco de oscilação ou deslocamento durante a osteotomia. Assim, a estabilidade do guia e a montagem dos componentes em etapas devem ser confirmadas antes da osteotomia, enquanto problemas específicos relacionados à oscilação do guia, conexão magnética e assentamento dos componentes são abordados separadamente. Além dessas etapas de planejamento e transferência intraoperatória, a avaliação pós-operatória fornece uma base importante para determinar se o protocolo foi implementado com sucesso. Um passo adicional crítico nesta avaliação é a interpretação da precisão pós-operatória de acordo com o objetivo do sistema de guia. Como este guia foi projetado para transferir as linhas de osteotomia planejadas e as regiões de remoção óssea, a transferência da região de osteotomia deve ser distinguida da reposicionamento geral dos segmentos maxilares, que pode ser influenciado pelo assentamento dos segmentos, fixação, placas pós-operatórias e reconstrução do modelo. Embora parâmetros quantitativos baseados em ROI para desvio de superfície tenham sido relatados por completude, esses valores também podem refletir os efeitos do posicionamento pós-operatório dos segmentos e, portanto, não devem ser interpretados como medidas diretas da precisão na transferência das linhas de osteotomia. Assim, os achados do mapa de cores neste protocolo devem ser considerados uma avaliação preliminar da correspondência local entre as superfícies das regiões de osteotomia planejadas e pós-operatórias, e não como evidência direta da precisão no posicionamento geral dos segmentos maxilares.

Vários procedimentos de segurança, modificações e etapas de solução de problemas devem ser considerados antes do uso intraoperatório do sistema guia magnético. A conexão magnética é utilizada para simplificar a aplicação em etapas do sistema guia. Ímãs de neodímio pequenos podem fornecer atração suficiente em um espaço limitado e já foram utilizados em aplicações médicas e odontológicas^12,13,14. Neste protocolo, os ímãs estão embutidos nos componentes do guia e não são utilizados como dispositivos ativos implantados. Contudo, a segurança magnética ainda deve ser considerada. Como a cirurgia ortognática é comumente realizada em adultos jovens, marcapassos, desfibriladores cardioversores implantáveis e outros dispositivos implantados sensíveis a campos magnéticos são incomuns nesta população de pacientes^15,16. Mesmo assim, os pacientes devem ser triados antes da cirurgia. Caso tais dispositivos estejam presentes, o uso de componentes magnéticos deve ser discutido com o anestesiologista, o cardiologista e a equipe cirúrgica^17,18. Em pacientes com dispositivos implantados sensíveis a campos magnéticos, deve-se considerar um design de guia não magnético ou um método alternativo de orientação, a menos que o uso de componentes magnéticos seja aprovado pela equipe especializada pertinente. Estudos anteriores sugeriram que a esterilização não reduz significativamente a força de retenção dos ímãs de neodímio¹⁹. Contudo, o conjunto completo do guia com ímãs deve ser inspecionado após a esterilização e antes do uso intraoperatório. Embora os ímãs estejam embutidos nos componentes do guia e sejam utilizados apenas por um curto período no campo cirúrgico aberto, o risco de corrosão ainda deve ser considerado, pois ímãs de neodímio-ferro-boro (NdFeB) podem corroer-se se seu revestimento protetor for danificado²⁰. O número, posição, polaridade, orientação e retenção dos ímãs devem ser confirmados durante os testes pré-operatórios no modelo impresso em três dimensões. Qualquer componente do guia com polaridade incorreta dos ímãs, afrouxamento dos ímãs, falha na adesão, dano no revestimento, corrosão, oscilação ou assentamento instável não deve ser utilizado e deve ser refeito antes da cirurgia. Embora o guia personalizado seja de uso único, a reutilização dos ímãs, se permitida, deve seguir as normas institucionais de reprocessamento e controle de infecção, e os ímãs com revestimento danificado, corrosão ou retenção reduzida devem ser descartados. Neste sistema guia, a largura da região de conexão magnética corresponde à largura planejada de remoção óssea na osteotomia segmentar. Uma vez determinada a largura da osteotomia pela oclusão pós-operatória e pelas posições finais dos segmentos, essa largura não deve ser alterada apenas para reduzir o volume do guia. Assim, o tamanho e o número de ímãs de neodímio são limitados pelo espaço de conexão disponível, pela espessura do guia e pela extensão da exposição do tecido mole. Se a conexão magnética for instável durante os testes pré-operatórios, a superfície de conexão, a orientação dos ímãs, a profundidade dos ímãs e o encaixe do guia devem ser verificados primeiramente. Simplesmente aumentar o tamanho ou o número de ímãs pode tornar o guia mais volumoso e pode exigir uma reflexão mais ampla do tecido mole. Se o guia for difícil de inserir ou remover, os contornos externos e as bordas não funcionais podem ser aparados, mas as ranhuras de osteotomia e a região de conexão relacionada à remoção óssea não devem ser alteradas sem reavaliar o plano cirúrgico virtual. Se o guia oscilar intraoperatoriamente ou se o segundo componente não se encaixar após a fratura descendente da maxila, o guia não deve ser forçado para assumir posição. Deve-se verificar a interposição de tecido mole, exposição óssea incompleta, coágulo sanguíneo, fragmentos ósseos, estabilidade do primeiro componente e orientação dos ímãs antes de tentar recolocar o guia. Se o assentamento estável não puder ser alcançado, o guia deve ser abandonado e um método alternativo de orientação deve ser utilizado. Se a linha de osteotomia palatina estiver obscurecida, a exposição, irrigação, hemostasia e retração do tecido mole devem ser aprimoradas antes de prosseguir. Se um ímã se soltar ou se o guia de resina fraturar durante a osteotomia, o guia deve ser removido imediatamente e todos os ímãs ou fragmentos do guia devem ser recuperados e contados antes do fechamento da ferida. Uma cópia esterilizada de reserva do guia personalizado deve ser preparada sempre que possível; caso contrário, a osteotomia deve ser concluída com base no plano pré-operatório, em marcos anatômicos ou em outro método de orientação disponível. Se a osteotomia palatina for difícil de realizar com broca ou serra convencional, pode-se considerar o uso de um escalpelo ósseo ultrassônico. Isso pode ser útil porque o palato duro é fino e denso, e o tecido mole palatino também é fino. Instrumentos piezelétricos podem cortar tecido mineralizado com menor risco de lesão ao tecido mole, embora a velocidade de corte possa ser mais lenta^21,22. Deve-se utilizar irrigação adequada para reduzir a geração de calor²³. Além disso, o material de resina utilizado na impressão tridimensional pode ser frágil e fraturar sob força intraoperatória excessiva²⁴. Em estudos futuros, pode-se considerar a impressão tridimensional em metal, como a impressão em liga de titânio, para melhorar a resistência mecânica do sistema guia, embora sua precisão, custo, capacidade de fabricação e aplicabilidade clínica exijam avaliação adicional^25,26.

Este método apresenta várias limitações. Embora o princípio do projeto possa ser adaptado a diferentes padrões de osteotomia Le Fort I de três segmentos, a aplicação representativa neste protocolo concentra-se na redução da largura do arco por meio de sítios de extração bilateral do primeiro pré-molar. É necessária validação adicional antes de aplicar o fluxo de trabalho a outros padrões de segmentação ou casos de expansão transversal. Além disso, o segundo componente do guia ainda exige exposição adequada e assentamento estável após a fratura maxilar. Exposição inadequada ou assentamento instável podem afetar a precisão da osteotomia palatina. Por fim, o protocolo atual avalia principalmente a transferência da linha de osteotomia e a viabilidade do guia. Ele não comprova que o método reduza o tempo cirúrgico, sangramento, inchaço pós-operatório ou complicações. Esses desfechos devem ser avaliados em futuros estudos clínicos com amostras maiores e delineamentos comparativos.

Em comparação com a marcação manual, este método converte o plano virtual de osteotomia em um guia intraoperatório específico para o paciente. Isso pode reduzir a estimativa visual, o corte repetido do osso e os ajustes empíricos durante a osteotomia Le Fort I de três segmentos⁶. Ao definir previamente as linhas de osteotomia e as áreas de remoção óssea antes da cirurgia, o guia também pode diminuir a remoção desnecessária de osso e melhorar o controle na montagem dos segmentos. Em comparação com um guia convencional de peça única, a principal vantagem deste método é seu design modular em etapas. O primeiro componente do guia é utilizado antes da fratura descendente do maxilar para orientar a osteotomia Le Fort I e as osteotomias interdentais. O segundo componente é conectado após a fratura descendente para guiar a osteotomia palatina. Essa sequência corresponde ao fluxo cirúrgico da osteotomia Le Fort I de três segmentos e evita o uso de um único guia em diferentes condições cirúrgicas. Como a preservação da mucosa palatina, da vascularização palatina descendente e da perfusão dos segmentos é crítica na osteotomia Le Fort I segmentar, essa abordagem em etapas pode ajudar a apoiar os princípios cirúrgicos de preservação vascular, reduzindo exposições e manipulações desnecessárias. Contudo, a perfusão dos segmentos não foi diretamente avaliada neste protocolo. O design personalizado também permite que as larguras de remoção óssea esquerda e direita sejam planejadas separadamente, de acordo com a oclusão final e as posições dos segmentos. Assim, o sistema de guia pode acomodar remoções ósseas assimétricas, comuns na osteotomia Le Fort I de três segmentos, especialmente em pacientes com largura excessiva do arco maxilar que necessitam de redução da largura do arco.

No geral, este método fornece um fluxo de trabalho reprodutível que integra o planejamento cirúrgico virtual, o design digital do guia, a impressão tridimensional, a montagem de ímãs e a aplicação intraoperatória. Pode ajudar os cirurgiões a transferir a osteotomia planejada de forma mais consistente e também pode ser útil para o treinamento cirúrgico. Estudos futuros devem comparar este método com a osteotomia livre ou guiada convencional para determinar se ele pode reduzir o tempo cirúrgico, o trauma cirúrgico e as complicações.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
3-matic Research 13.0	Materialise	Version 13.0	Utilizado para o projeto digital dos componentes do guia, incluindo recorte, envolvimento, marcação, remoção de reentrâncias, inversão, espessamento, aparagem e operações booleanas.
Autoscan-DS-EX pro	SHINING 3D	https://www.shining3ddental.com/solution/ds-ex-pro-lab-sacnner/	Scanner 3D; utilizado para digitalizar os modelos dentais superiores e inferiores e o registro oclusal.
Calibra Universal dual-cure self-adhesive	Dentsply Sirona	https://www.dentsplysirona.com/en-in/discover/discover-by-brand/calibra-cements/calibra-universal.html	Cimento resinoso; para fixação de ímãs de neodímio no guia cirúrgico impresso em 3D.
Scanner de TC	Siemens Healthineers, Erlangen, Alemanha	https://www.siemens-healthineers.com/computed-tomography	64 fileiras/128 cortes; utilizado para reconstrução tridimensional do modelo craniofacial/maxilar.
Edge MAX/Edge E2	RAYSHAPE	https://www.rayshape3d.com/3d-printers/edge-e2/	Impressora 3D; utilizada para imprimir os componentes do primeiro e segundo guia.
Geomagic Wrap 2021	3D Systems	Version 2021	Utilizado para sobreposição de modelos pós-operatórios e análise de desvio por mapa de cores.
Mimics Research 21.0	Materialise	Version 21.0	Utilizado para segmentação, reconstrução tridimensional e remoção de estruturas desnecessárias.
Ímãs de neodímio	Adquiridos da Jinyixin Magnetics	https://jingxin-magnet.com/	3 mm de diâmetro × 1,5 mm  de espessura; embutidos nos encaixes reservados para os ímãs, conectando os componentes do primeiro e segundo guia.
ProPlan CMF	Materialise	Version 3.0.1	Utilizado para planejamento cirúrgico ortognático virtual, incluindo osteotomia Le Fort I, planejamento de BSSRO, segmentação e registro oclusal.
Resina	RAYSHAPE	SGV2/Model 1 lvory	Utilizada para fabricar os componentes do guia de osteotomia conectados magneticamente durante o procedimento cirúrgico.
ShapeCure	RAYSHAPE	https://www.rayshape3d.com/post-processing/uv-curing-machine-shapecure/	Unidade de cura