Síndrome Hepatorrenal: Mudanças de Paradigma na Fisiopatologia, o Paradoxo do Transplante e o Futuro do Manejo de Precisão

Feng Gao; Xianni Feng; Wei He; Xiaoping Yang; Xiaofeng Wang; Zemin Li

doi:10.3791/73525

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Artigo de revisão

Síndrome Hepatorrenal: Mudanças de Paradigma na Fisiopatologia, o Paradoxo do Transplante e o Futuro do Manejo de Precisão

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DOI:

10.3791/73525

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25 de setembro de 2026

Feng Gao¹ , Xianni Feng¹ , Wei He² , Xiaoping Yang¹ , Xiaofeng Wang³ , Zemin Li⁴

¹Department of Infectious Diseases, Jiuquan Hospital of Shanghai First People's Hospital, ²Reproductive Medicine Laboratory, Jiuquan Hospital of Shanghai First People's Hospital, ³Emergency Department, Gansu Provincial Maternity and Child-care Hospital, ⁴Department of Nephrology, Jiuquan Hospital of Shanghai First People's Hospital

Neste artigo

Resumo

Esta revisão analisa a evolução das definições, mecanismos, diagnóstico, tratamento e transplante da síndrome hepatorenal. Distingue evidências estabelecidas de controvérsias não resolvidas, avalia terlipressina, biomarcadores e estratégias com albina, e integra o transplante de fígado, transplante simultâneo de fígado e rim, e transplante de rim após fígado dentro de um enfoque de manejo preciso.

Resumo

A síndrome hepatorenal (SHR) é um fenótipo grave de disfunção renal em pacientes com cirrose avançada e ascite. Esta revisão examina a evolução histórica e clínica das definições de SHR tipo 1 e tipo 2 para as classificações explícitas de SHR-AQI, SHR-AQDC e SHR-DRC. Os critérios contemporâneos utilizam alterações dinâmicas da creatinina sérica e da diurese, avaliam a resposta após ressuscitação volêmica adequada quando indicado e reconhecem que lesão renal estrutural pode coexistir. A base fisiopatológica integra hipertensão portal, vasodilatação esplâncnica, inflamação sistêmica, translocação bacteriana e disfunção cardíaca. A terlipressina associada à albumina individualizada melhora a reversão da SHR, mas a resposta bioquímica não confere consistentemente benefício na sobrevida global. A redução da creatinina pode diminuir a prioridade baseada no MELD; contudo, os estudos disponíveis não demonstram uma redução uniforme no acesso ao transplante hepático. A cistatina C e a lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos fornecem informações fenotípicas e prognósticas complementares, mas carecem de limiares terapêuticos validados. O transplante hepático permanece como tratamento definitivo para pacientes elegíveis. O transplante hepático e renal simultâneo exige avaliação baseada em critérios, enquanto o transplante renal após o hepático oferece uma opção de segurança para disfunção renal grave persistente após transplante hepático isolado. O CLIF-C ACLF e modelos emergentes, como o ReMELD-Na, podem complementar a avaliação de risco, mas não substituem independentemente os sistemas reguladores de alocação. O manejo preciso exige reavaliação seriada, coordenação precoce com centros de transplante e integração multidisciplinar da hemodinâmica, fenótipo da lesão renal, segurança do tratamento e potencial de recuperação.

Introdução

A síndrome hepatorenal (SHR) é um fenótipo de disfunção renal potencialmente fatal que se desenvolve em pacientes com cirrose avançada e ascite; a denominação SHR não é aplicada à lesão renal aguda (LRA) em doença hepática crônica avançada compensada ou falência hepática aguda¹. Os critérios atuais de SHR-LRA incluem um aumento na creatinina sérica (CrS) de pelo menos 0,3 mg/dL em 48 horas ou de pelo menos 50% em relação ao valor basal em 7 dias e/ou uma diurese de 0,5 mL/kg/h ou menos por pelo menos 6 horas, sem melhora nas 24 horas seguintes à ressuscitação volêmica adequada quando clinicamente indicada e na ausência de causa primária alternativa mais provável¹. Ao contrário de uma doença renal primária, a SHR resulta de uma disfunção circulatória acentuada e inflamação sistêmica desencadeadas pela hipertensão portal e insuficiência hepática². Historicamente, a SHR foi definida como uma desordem predominantemente funcional; os critérios contemporâneos reconhecem que a SHR-LRA pode coexistir com lesão tubular, proteinúria ou doença renal crônica. Essas evidências apoiam fenótipos sobrepostos, em vez de comprovar que a SHR funcional progrida inevitavelmente para dano renal estrutural¹^,³^,⁴. Representa uma das complicações mais graves da doença hepática em estágio terminal, indicando um prognóstico crítico e representando um grande desafio terapêutico com taxas historicamente altas de mortalidade⁵. Seu manejo exige uma compreensão profunda da complexa interação entre disfunção hepática, hemodinâmica esplâncnica e sistêmica e perfusão renal.

A concepção da Síndrome Hepatorrenal (SHR) evoluiu ao longo de quase dois séculos, refletindo os avanços no entendimento da fisiopatologia hepatorenal. Observações clínicas iniciais no século XIX^th século observou insuficiência renal concomitante em doenças hepáticas. O 20^th século viu a consolidação do termo e o estabelecimento dos critérios diagnósticos fundamentais do International Ascites Club (ICA) de 1996, introduzindo a classificação em HRS tipo 1 de início rápido e HRS tipo 2 crônico⁶, baseado principalmente na "hipótese da vasodilatação arterial periférica". O século XXI trouxe uma mudança de paradigma, integrando esse modelo hemodinâmico aos papéis cruciais da inflamação sistêmica, translocação bacteriana e disfunção cardíaca na progressão da doença⁷. As atuais estruturas diagnósticas, agora alinhadas aos critérios da doença renal: Melhorando os Resultados Globais (KDIGO), ultrapassaram os limites estáticos¹. A classificação contemporânea utiliza critérios explícitos para a insuficiência renal hepatorenal aguda (HRS-AKI), doença renal hepatorenal aguda (HRS-AKD) e doença renal hepatorenal crônica (HRS-DCR), deslocando a prática de um diagnóstico predominantemente excludente para uma avaliação inclusiva baseada em critérios, mantendo ao mesmo tempo a avaliação para causas concorrentes ou coexistentes¹. Apesar desses avanços, desafios práticos no manejo na prática clínica persistem, muitas vezes agravados por perspectivas comparativas divergentes entre as diretrizes internacionais. Os marcos clinicamente importantes são as primeiras discussões de consenso em Sassari (1978), as definições do International Ascites Club de 1994–1996, a adoção de critérios dinâmicos de LRA em 2012–2015 e o consenso ADQI-ICA de 2024; cada revisão buscou um reconhecimento mais precoce sem comprometer a especificidade diagnóstica¹^,⁶^,⁸^,⁹.

O manejo contemporâneo da SRA exemplifica uma mudança em direção à medicina de precisão na hepatologia. O diagnóstico baseia-se em alterações dinâmicas da creatinina sérica, na exclusão cuidadosa de causas alternativas e no crescente uso de novos biomarcadores e modelos diagnósticos assistidos por inteligência artificial (IA) para fornecer alertas clínicos precoces e diferenciar a SRA funcional da lesão tubular estrutural, embora a determinação dos valores ideais de corte diagnóstico para esses marcadores permaneça um desafio significativo na prática clínica¹^,¹⁰. A terapia farmacológica foi revolucionada pelos vasoconstritores, principalmente a terlipressina combinada com albumina, que atua na perturbação hemodinâmica subjacente e demonstrou melhorar as taxas de reversão da SRA¹¹; no entanto, evidências clínicas recentes indicam que a reversão renal com terlipressina nem sempre se traduz em benefícios definitivos de sobrevida global¹²^,¹³. Como a creatinina sérica contribui para a alocação no Modelo para Doença Hepática em Estágio Terminal (MELD), a resposta bioquímica pode reduzir o escore calculado; entretanto, o efeito clínico não é uniforme. Um estudo de coorte associou a resposta a um tempo mais longo até o transplante hepático, enquanto uma análise post hoc selecionada do estudo CONFIRM não encontrou diferença no acesso ao transplante hepático aos 30, 60 ou 90 dias. Essa questão deve, portanto, ser considerada dependente de políticas e não resolvida, e não uma penalidade terapêutica inevitável¹⁴^,¹⁵. A cistatina C e a lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos (NGAL) podem acrescentar informações prognósticas e fenotípicas, mas atualmente não há limiar validado que identifique a SRA-LCA ou oriente o tratamento com vasoconstritores¹⁶^,¹⁷.

O transplante de fígado (TF) é a terapia definitiva para pacientes elegíveis, enquanto o transplante simultâneo de fígado-rim (TSFR) é reservado para casos com elegibilidade médica estabelecida, e o transplante de rim após fígado (TRF) oferece uma estratégia de segurança quando a disfunção renal grave persiste após o transplante de fígado isolado⁵^,¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹. A pontuação do Chronic Liver Failure Consortium para falência hepática aguda sobre crônica (CLIF-C ACLF) estima a mortalidade em curto prazo na ACLF e pode complementar, mas não substitui, sistemas de alocação como o MELD²². Esta revisão resume o contexto histórico, os critérios diagnósticos aprimorados, as estratégias terapêuticas atuais²³ e as perspectivas futuras centradas na modulação da inflamação, no eixo intestino-fígado-rim e na medicina personalizada baseada em fenótipos, com o objetivo final de melhorar os desfechos nessa população de alto risco. Assim, esta revisão inclui uma comparação atenta às políticas clínicas entre TF isolado, TSFR e TRF, identificando quais afirmações são respaldadas por consenso, observacionais, controversas ou representam a perspectiva dos autores.

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Revisão e perspetiva

Esta revisão está organizada em torno de três perguntas clínicas interligadas: como as definições e mecanismos da SHV evoluíram; como os fenótipos da SHV devem ser prevenidos, identificados e tratados; e como a disfunção renal deve orientar o planejamento do TPH, TIPF e TPFR. A seção histórica explica por que a prática passou de limiares fixos de creatinina para fenótipos dinâmicos baseados no tempo; a seção de manejo avalia albumina, vasoconstritores, biomarcadores e segurança; e a seção final aborda alocação, predição de recuperação e tomada de decisões multidisciplinares na prática clínica.

1. Evolução histórica da HRS

Evolução do entendimento fisiopatológico
A compreensão fisiopatológica da SRA tem seguido paralelamente à sua classificação clínica em complexidade. Inicialmente 20^thobservações do século passado sugeriram que a insuficiência renal na cirrose era frequentemente funcional: a histologia renal podia estar relativamente preservada, e os rins recuperavam a função quando removidos do ambiente circulatório cirrótico, inclusive após transplante para receptores com função hepática normal⁸^,²⁴. Esses achados sustentaram um componente hemodinâmico importante. O debate da meados do século XX concentrou-se em saber se "morte hepática" ou toxinas retidas causaram lesão renal²⁵. Hecker e Sherlock (1956) propuseram então a hipótese hemodinâmica seminal da vasodilatação arterial e da circulação efetiva reduzida, antecipando a expansão volêmica e a terapia vasoconstritora²⁶.
A "hipótese da vasodilatação arterial periférica", formalmente descrita por Schrier et al. em 1988, tornou-se o modelo fundamental²⁷. Ele fornece uma sequência coerente: a hipertensão portal leva à vasodilatação esplâncnica (mediada pelo óxido nítrico e outros vasodilatadores), reduzindo o volume sanguíneo arterial efetivo. Esse estado de subenchimento ativa potentes sistemas vasoconstritores (sistema nervoso simpático, sistema renina-angiotensina-aldosterona e hormônio antidiurético), provocando intensa vasoconstrição renal e uma redução acentuada na taxa de filtração glomerular (TFG).⁶^,²⁸^,²⁹. Pesquisas na década de 2000 aperfeiçoaram ainda mais este modelo, destacando gatilhos específicos, como infecção bacteriana (especialmente peritonite bacteriana espontânea), e elucidando o papel da disfunção cardíaca concomitante (“cardiomiopatia cirrótica”) na exacerbação da hipoperfusão renal³⁰^,³¹.
Pós-2010, o modelo expandiu-se drasticamente para incorporar a inflamação sistêmica e a ativação imunológica como fatores centrais. A translocação bacteriana proveniente do intestino e a liberação de padrões moleculares associados a patógenos/danos (PAMPs/DAMPs) desencadeiam uma cascata inflamatória robusta que não apenas exacerba a disfunção endotelial e agrava a vasoconstrição renal, mas também pode induzir lesão tubular direta e morte celular³²^,³³. O estresse oxidativo nesse ambiente inflamatório compromete ainda mais o débito cardíaco e a microcirculação renal³²Além disso, com a crescente incidência de doenças subjacentes complexas—como imunidade comprometida—em cenários clínicos do mundo real, os danos ao parênquima renal frequentemente sobrepõem-se a prejuízos funcionais. Em vez de tratar achados funcionais e estruturais como mutuamente exclusivos, o modelo multifatorial moderno reconhece que a SRA-IRA pode coexistir com lesão tubular, proteinúria ou doença renal crônica.⁵^,³⁴^,³⁵. Apoiando isso, evidências de dano estrutural, como nefropatia por cilindros biliares e aumento de biomarcadores de lesão tubular, tais como NGAL, apoiam uma avaliação cuidadosa para lesão estrutural sobreposta, sem estabelecer uma transição inevitável³^,³⁶.
Evolução da nomenclatura
A concepção da SH tem evoluído ao longo de quase dois séculos. No século XIX, observações iniciais descreveram disfunção renal em pacientes com doença hepática, observando alterações estruturais mínimas na autópsia e utilizando termos descritivos como "nefrose biliar".⁸^,³⁷^,³⁸. No início dos anos 20^th século, surgiram termos que tentavam classificar a condição com base no curso clínico, e "síndrome hepatorenal" tornou-se um termo genérico, às vezes aplicado de forma ambígua, para disfunção renal relacionada ao fígado³⁹^,⁴⁰^,⁴¹^,⁴². Para a interpretação clínica, essas observações iniciais fornecem contexto, mas os marcos decisivos começam com os esforços de definição consensual em Sassari, em 1978, e com os critérios do International Ascites Club, de 1994–1996⁶^,⁸.
Uma mudança fundamental rumo à padronização ocorreu em 1996, quando o International Ascites Club (ICA) introduziu a classificação seminal em Tipo 1 de progressão rápida (HRS-1) e Tipo 2 de progressão lenta (HRS-2).⁶No entanto, a alinhamento com a prática internacional em nefrologia trouxe uma mudança adicional no século XXI. O consenso da ICA de 2015 alinhou-se explicitamente aos critérios da doença renal: Melhorando os Resultados Globais (KDIGO). A principal motivação para renomear HRS-1 como HRS-AKI foi facilitar o manejo precoce da lesão renal aguda (LRA), concentrando-se em alterações flexíveis e dinâmicas na creatinina sérica, em vez de aguardar que os pacientes atinjam limiares tardios e estáticos.⁹^,⁴³. Após isso, a nomenclatura foi expandida para incluir HRS-Doença Renal Aguda (DRA) e HRS-Doença Renal Crônica (DRC), fornecendo fenótipos baseados em tempo e duração, em vez de um continuum vago¹^,⁷. É importante destacar que a designação moderna de HRS não-AQI (HRS-NAKI) não é um equivalente completo do tradicional HRS-2 devido a controvérsias contínuas entre diferentes diretrizes organizacionais. Além disso, a ausência de códigos dedicados da Classificação Internacional de Doenças (CID) para o HRS-NAKI tem dificultado a obtenção de estatísticas epidemiológicas adequadas, já que a maioria dos estudos anteriores historicamente se concentrou quase exclusivamente no HRS-1/HRS-AQI. A justificativa prática foi evitar a espera por um limiar tardio e fixo de creatinina sérica (sCr), permitir uma consideração mais precoce de vasoconstritores e descrever a disfunção persistente para além do AQI utilizando os critérios de HRS-AQD e HRS-DC.¹^,⁹.
Evolução dos critérios diagnósticos
Os critérios diagnósticos para SRA evoluíram através de três fases principais, passando de limiares estáticos exclusivos para uma avaliação dinâmica inclusiva, refletindo a crescente compreensão de sua fisiopatologia (Figura 1). As revisões aprimoraram a prática substituindo um limiar fixo tardio por uma mudança dinâmica, esclarecendo quando a avaliação do volume é necessária e permitindo explicitamente a coexistência de lesão renal, em vez de exigir um diagnóstico exclusivo¹^,⁹.
Fase fundamental (1978–2007): Os critérios de 1996 da ICA foram um marco por sua especificidade, baseando-se em um limiar fixo de creatinina sérica (sCr)>1,5 mg/dL) e exclusão rigorosa de outras causas de insuficiência renal. Embora específico, essa abordagem apresentava risco de subdiagnóstico em pacientes com massa muscular basal reduzida, como aqueles com cirrose avançada e sarcopenia⁶.
Transformação dinâmica (2012–2015): A adoção dos critérios KDIGO para LRA revolucionou o diagnóstico ao focar na alteração aguda⁴³. O algoritmo de 2015 da ICA utilizou suspensão de diuréticos associada à albumina 1 g/kg/dia (máximo de 100 g/dia) por 2 dias⁹O consenso ADQI-ICA de 2024 não exige mais a administração sistemática de albumina por 48 horas. Quando o estado volêmico for equívoco, permite-se uma prova de volume com 250–500 mL de cristaloide ou 1–1,5 g/kg de albumina a 20%–25%, seguida de reavaliação dentro de 24 horas; a albumina deve ser evitada ou suspensa na presença de sobrecarga volêmica.¹.
Refinamento do fenótipo (2019–2024) e desafios atuais: as classificações recentes utilizam critérios explícitos de tempo e duração para definir HRS-AKI, HRS-AKD e HRS-CKD, ampliando os fenótipos reconhecidos sem substituí-los por um continuum impreciso¹Embora este arcabouço seja conceitualmente robusto, ele introduz desafios significativos de diagnóstico e manejo a longo prazo. Ampliar o foco além da HRS-AKI exige uma avaliação cuidadosa dos desfechos a longo prazo da HRS-AKD e da HRS-DFC, particularmente em relação às suas implicações para a elegibilidade ao transplante combinado de fígado e rim, já que disfunções renais prolongadas e não resolvidas influenciam fortemente a sobrevida pós-transplante. Isso representa uma mudança de um constructo predominantemente baseado em critérios de exclusão para um diagnóstico baseado em critérios de inclusão, que pode coexistir com outros sinais de lesão renal.¹.
Um avanço importante nesta era é o estudo de biomarcadores urinários e sanguíneos, incluindo NGAL, interleucina-18 (IL-18), proteína ligadora de ácidos graxos do tipo hepático (L-FABP) e cistatina C. Esses marcadores podem fornecer alertas clínicos mais precoces do que a variação tardia da creatinina sérica (sCr) e oferecer informações prognósticas⁴⁴^,⁴⁵^,⁴⁶A cistatina C é particularmente útil como um marcador auxiliar quando a creatinina é subestimada devido à sarcopenia ou baixa massa muscular, embora a inflamação e outros determinantes não relacionados à FGR ainda afetem a interpretação.¹⁶^,¹⁷. Distinguir a HRS-AKI da lesão tubular aguda permanece difícil porque os fenótipos se sobrepõem. Estudos prospectivos apoiam a fenotipagem complementar e o prognóstico, mas nenhum ponto de corte de biomarcador universalmente validado diagnostica independentemente a HRS-AKI ou orienta o tratamento com vasoconstritores.⁴^,¹⁶^,¹⁷.

2. Prevenção e manejo da SHV

HRS-AKI, HRS-AKD e HRS-CKD são fenótipos explícitos baseados em tempo e duração. O HRS-AKI atende aos critérios dinâmicos de LRA dentro de 7 dias. O HRS-AKD descreve disfunção renal persistente de 7 a 90 dias, incluindo LRA persistente ou disfunção não-LRA com DFG abaixo de 60 mL/min/1,73 m², redução do DFG de pelo menos 35% ou aumento da creatinina sérica superior a 50% na ausência de causa primária alternativa mais forte. O HRS-CKD denota disfunção que persiste além de 90 dias, convencionalmente incluindo DFG abaixo de 60 mL/min/1,73 m²¹^,⁷. Estudos observacionais indicam que a LRA é comum em pacientes hospitalizados com cirrose e que uma proporção substancial progride para AKD ou CKD⁴⁷^,⁴⁸.

Prevenção e estratificação de risco
Estratégias de prevenção são multifacetadas e direcionadas a pacientes de alto risco e eventos precipitantes específicos. A Tabela 1 resume contextos clínicos reconhecidos, eventos precipitantes, ações recomendadas e o limite de evidência para cada um, distinguindo a prevenção na cirrose com ascite da avaliação e tratamento após o desenvolvimento de ICA¹^,¹⁰^,⁴⁹. Evidências recentes têm desafiado várias abordagens profiláticas tradicionais. Por exemplo, embora a albumina intravenosa seja essencial para prevenir a SHRS após peritonite bacteriana espontânea (PBE), seu uso rotineiro em infecções bacterianas não relacionadas à PBE não apresenta benefício clínico claro⁵⁰^,⁵¹. Além disso, administrar albumina exclusivamente para corrigir hipoproteinemia grave sem indicações agudas não oferece vantagem evidente em termos de sobrevida e potencialmente aumenta eventos adversos relacionados à sobrecarga hídrica⁵²^,⁵³^,⁵⁴. Adicionalmente, o valor clínico da profilaxia antibiótica primária para PBE permanece altamente controverso devido ao risco crescente de seleção de organismos multirresistentes, sugerindo que os potenciais danos podem superar os benefícios em populações não selecionadas com ascite de baixa proteína⁵⁵^,⁵⁶. Por outro lado, a pentoxifilina não é mais recomendada para essa indicação, pois demonstrou falta de eficácia na hepatite alcoólica aguda⁵⁷. Para integrar essas variáveis clínicas multifacetadas em um fluxo de trabalho dinâmico e acionável, modelos preditivos emergentes baseados em inteligência artificial e aprendizado de máquina estão sendo cada vez mais cruzados com esses fatores de risco, mostrando discriminação promissora em conjuntos de dados retrospectivos, mas exigindo validação externa e estudos de impacto em desfechos antes do uso clínico rotineiro⁵⁸.
Tratamento
O algoritmo de intervenção (Figura 2) começa com a confirmação dinâmica de ICA, avaliação do estado volêmico, controle de infecção, revisão medicamentosa, urinálise e imagem quando indicado, além da avaliação para lesão renal concorrente ou coexistente. A participação de equipe multidisciplinar (EMD) apoia, mas não substitui, decisões oportunas à beira do leito e comunicação precoce com centros de transplante¹.
Terapia farmacológica: O pilar do tratamento estabelecido para ICA-SHRS continua sendo a terapia com vasoconstritores combinada com albumina a 20%–25%. A terlipressina é a farmacoterapia de primeira linha na maioria das regiões¹^,¹⁰. No estudo CONFIRM, o desfecho pré-especificado de reversão confirmada de SHRS ocorreu em 32% dos pacientes tratados com terlipressina e em 17% dos tratados com placebo¹¹. No entanto, a reversão renal nem sempre se traduz em melhora da mortalidade; os estudos REVERSE e OT-0401 demonstraram benefício na função renal sem vantagem definitiva na sobrevida global¹²^,¹³. Algoritmos diagnósticos anteriores utilizavam albumina em dose de 1 g/kg/dia (máximo de 100 g/dia) por 2 dias. O consenso atual desaconselha um ensaio obrigatório de 48 horas e recomenda início imediato de terlipressina com albumina a 20%–25% diariamente, geralmente 20–40 g/dia, ajustada ao estado volêmico e suspensa se desenvolver edema pulmonar ou sobrecarga hídrica¹^,⁹.
A resposta ao tratamento orienta a escalada de dose e a reavaliação diagnóstica. A norepinefrina intravenosa é uma alternativa em ambiente de UTI quando a terlipressina não está disponível ou não é adequada, mas evidências comparativas não estabelecem superioridade nem apoiam uma troca rotineira apenas pela ausência de resposta precoce⁹^,²³^,⁵⁹. A PAM deve ser individualizada. O estudo TARGET-C comparou metas de PAM entre 80–85 e 60–65 mmHg em cirróticos com choque séptico, não com ICA-SHRS, e, portanto, não justifica uma meta absoluta universal para ICA-SHRS⁶⁰. Em uma análise post hoc com terlipressina, cada aumento de 5 mmHg na PAM variável no tempo foi associado a maior risco de reversão completa da SHRS; assim, um aumento de pelo menos 5 mmHg pode ser seguido como sinal prático de resposta, mas não constitui um limiar validado universalmente para titulação⁶¹. A infusão contínua de terlipressina pode reduzir a dose cumulativa e os efeitos adversos em comparação com a administração em bolus, embora os estudos disponíveis ainda sejam limitados⁶²^,⁶³. Complicações isquêmicas e respiratórias exigem seleção e monitoramento cuidadosos, especialmente em casos graves de ICAF, hipóxia basal ou alto escore MELD⁶⁴^,⁶⁵.
Transplante Hepático (TH): O transplante hepático é o único tratamento curativo tanto para a SHRS quanto para a doença hepática subjacente. A função renal após o transplante frequentemente melhora significativamente, embora alguns pacientes com disfunção renal prolongada pré-transplante possam ter lesão irreversível, necessitando suporte renal contínuo⁶⁶. Para esses pacientes, o transplante combinado de fígado e rim pode ser considerado, embora os critérios de seleção permaneçam complexos⁹. As evidências devem ser interpretadas com equilíbrio: o TH melhorou a sobrevida entre pacientes tratados com SHRS tipo 1, respondedores à terlipressina em uma coorte observacional tiveram melhores desfechos renais e relacionados ao transplante, e o uso pré-transplante de terlipressina nas análises do CONFIRM foi associado a menor necessidade de terapia de substituição renal (TSR) após o TH; no entanto, esses achados não comprovam que a resposta bioquímica isolada determine a sobrevida ou o acesso à alocação¹⁴^,¹⁵^,⁶⁸^,⁶⁹. O KALT pode preservar o acesso ao transplante renal para pacientes que realizam apenas TH, mas mantêm disfunção renal grave persistente, ao mesmo tempo em que evita o SLKT desnecessário em casos de SHRS potencialmente reversíveis; suas limitações incluem morbidade contínua por insuficiência renal e dependência da elegibilidade política e da disponibilidade de órgãos. Um resumo de conferência pós-rede de segurança de 2025 comparou KALT com transplante renal isolado (KTA) e SLKT, fornecendo dados contemporâneos de desfecho, mas seu formato exclusivo de resumo exige interpretação cautelosa⁶⁷. O tipo, duração e gravidade da lesão renal pré-transplante também ajudam a estimar a disfunção renal prolongada pós-TH e a orientar a avaliação entre TH isolado versus SLKT¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹.
Terapias de Ponte: O papel da derivação intra-hepática portossistêmica transjugular (TIPS) na SHRS é incerto, e não é recomendada como terapia primária; uma revisão Cochrane de 2024 constatou evidência insuficiente de alta qualidade para confirmar seu benefício⁷⁰^,⁷¹. A TSR é usada principalmente como ponte para o transplante ou para o manejo de complicações graves (por exemplo, acidose refratária, hipercaliemia) em pacientes que não respondem à terapia medicamentosa. Para pacientes que não são candidatos ao transplante, a TSR não demonstrou benefício claro na sobrevida global e deve ser considerada mediante discussão individualizada sobre os objetivos do cuidado, em vez de ser apresentada como categoricamente fútil⁷².
A orientação internacional deve ser comparada no contexto de sua publicação. As diretrizes de 2018 da Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL) e as orientações de 2021 da Associação Americana para o Estudo das Doenças Hepáticas (AASLD) utilizaram fluxos diagnósticos ICA anteriores, enquanto o consenso ADQI-ICA de 2024 elimina a exigência obrigatória de 48 horas de albumina e recomenda início imediato de terlipressina associada à albumina após o diagnóstico estabelecido de ICA-SHRS. Essas diferenças refletem cronologia, disponibilidade de medicamentos e contexto do sistema de saúde, mais do que um simples desacordo entre EASL e AASLD¹^,⁹^,¹⁰^,⁷³.

3. Controvérsias não resolvidas e direções para o manejo preciso

O "paradoxo da terlipressina" e a priorização para transplante hepático
Uma questão clinicamente relevante, mas ainda não resolvida, é como a melhora da creatinina sérica (sCr) associada à terlipressina afeta a alocação baseada na pontuação MELD. Em uma coorte de centro único com 82 pacientes, 43 (52%) responderam à terlipressina associada à albumina; os respondentes apresentaram maior sobrevida livre de transplante aos 30 dias (60% versus 33%), tempo mediano de espera até o transplante hepático (LT) mais longo (37 versus 17 dias) e MELD mais baixo no momento do LT (23 versus 29)¹⁴. As pontuações do Modelo para Doença Hepática em Estágio Terminal com sódio (MELD-Na) também diminuíram, mas essas associações não comprovam redução no acesso ao transplante (Figura 3A). Por outro lado, uma análise post hoc selecionada do estudo CONFIRM encontrou incidência semelhante de transplante com terlipressina e placebo no dia 30 (19% versus 21%), dia 60 (26% versus 24%) e dia 90 (28% versus 25%; todos P>0,70), apesar de uma redução maior do MELD com terlipressina¹⁵. As evidências apoiam a coordenação precoce com centros de transplante e o monitoramento com base nas políticas, e não a afirmação categórica de que a terlipressina inevitavelmente reduz o acesso ao LT. Também devem ser consideradas as associações com menor necessidade de RRT pós-LT e desfechos favoráveis após o transplante⁶⁸^,⁶⁹.
Navegando pela "zona cinzenta": MELD versus CLIF-C ACLF
No cenário clínico atual, alguns pacientes com Síndrome Hepatorrenal (HRS) caem em uma "zona cinzenta" prognóstica na qual o MELD pode não refletir plenamente o risco em curto prazo. A pontuação CLIF-C ACLF combina idade, contagem de leucócitos e avaliação de falência de órgãos do CLIF para estimar a mortalidade em curto prazo na falência hepática aguda e crônica (ACLF); pode superar o MELD em coortes selecionadas de UTI, mas não é um substituto universal para alocação²²^,⁷⁴. Um relato de um programa de doador vivo urgente observou melhora nos desfechos em coortes gravemente doentes com ACLF⁷⁵. Como essas evidências são observacionais e específicas de centro, elas apoiam a identificação e encaminhamento oportunos, mas não estabelecem que o próprio programa tenha causado a diferença na sobrevida. O CLIF-C ACLF capta a inflamação dinâmica e a falência multissistêmica que o MELD não avalia, enquanto o ReMELD-Na (Figura 3C) reduz o peso relativo da creatinina na região Eurotransplante; ambos exigem interpretação específica de acordo com a política vigente e nenhum deles determina independentemente o transplante⁷⁴^,⁷⁶.
Controvérsias sobre RRT pré-transplante, TSHD e KALT
O momento e a duração da RRT pré-transplante podem informar o potencial de recuperação e o planejamento do transplante, embora a RRT permaneça indicada para complicações potencialmente fatais convencionais e como ponte para o transplante. A disfunção prolongada pode sinalizar lesão mais persistente, mas não existe uma estimativa validada por dia de dano renal irreversível, e a duração não deve ser interpretada isoladamente⁷⁷. De acordo com as Políticas da OPTN vigentes a partir de 1º de agosto de 2025, seção 9.9 e Tabela 9-17, a elegibilidade médica para TSHD em adultos inclui: DRC com TFG de 60 mL/min ou menos por mais de 90 dias consecutivos associada à diálise ou TFG/depuração de creatinina de 30 mL/min ou menos; IRA sustentada com diálise pelo menos uma vez a cada 7 dias ou TFG/depuração de creatinina de 25 mL/min ou menos pelo menos uma vez a cada 7 dias nas últimas 6 semanas; ou doenças metabólicas específicas¹⁸^,¹⁹. Receptores de transplante hepático isolado com disfunção grave persistente podem se qualificar para a rede de segurança KALT (Figura 3B). O tipo, duração, gravidade, exames de imagem, proteinúria e função renal longitudinal devem ser integrados aos critérios de política, em vez de serem tratados como uma exigência isolada¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹.
Lesão renal funcional e estrutural na HRS
Uma discussão fundamental permanece sobre a natureza exata da lesão renal na HRS. As definições tradicionais caracterizam estritamente a HRS como uma síndrome "puramente funcional", sem dano estrutural. No entanto, evidências patológicas de nefropatia por cilindros biliares em disfunção hepática grave mostram que lesão renal estrutural pode coexistir com o fenótipo de HRS; isso não estabelece que todos os pacientes com HRS-AKI tenham a mesma lesão³. O paradigma atual trata a HRS-AKI como um fenótipo definido por critérios que pode coexistir com lesão tubular decorrente de comprometimento hemodinâmico, toxicidade da bilirrubina, inflamação, infecção ou outros agravos; não assume progressão inevitável da disfunção funcional para necrose tubular¹^,³^,⁴^,⁷⁷. Embora biomarcadores novos, como a NGAL, tenham sido amplamente estudados como meio de distinguir NTA de HRS-AKI, não existem valores claros e universalmente aceitos que separem definitivamente essas condições⁴^,⁷⁷. A medicina de precisão futura poderá incorporar ferramentas validadas externamente, incluindo biomarcadores e inteligência artificial, para mapear continuamente essas variáveis complexas, garantindo que as terapias sejam adaptadas ao equilíbrio entre lesão funcional e estrutural em cada paciente.
Considerações sobre a prática clínica na vida real
Em nossa experiência clínica real no Hospital Jiuquan do Primeiro Hospital Popular de Xangai, um hospital geral regional, a HRS-AKI é frequentemente reconhecida após emergências ou internação urgente. A reavaliação seriada é tão importante quanto o diagnóstico inicial. A equipe assistencial revisa repetidamente o estado de volume, controle da fonte de infecção, exposição a nefrotóxicos e diuréticos, achados urinários, estado respiratório, resposta hemodinâmica e evidência de lesão renal estrutural, iniciando cedo a comunicação com o centro de transplante.
Um fluxo de trabalho prático de equipe multidisciplinar (MDT) integra hepatologia ou doenças infecciosas, nefrologia, cuidados intensivos, farmácia e especialistas em transplante, sem atrasar o tratamento urgente. Para suspeita de HRS-AKI, nosso objetivo é reunir as disciplinas relevantes em até 24 horas e reavaliar pelo menos diariamente durante instabilidade hemodinâmica ou tratamento ativo com vasoconstritores. Para candidatos em RRT, o prontuário deve distinguir a indicação, início e continuidade da diálise, valores longitudinais de TFG ou depuração de creatinina, exames de imagem renal e proteinúria, e o racional para transplante hepático isolado, TSHD ou possível KALT. A reversão bioquímica, escores prognósticos e biomarcadores orientam, mas não determinam independentemente a elegibilidade¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹.

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Conclusões

A compreensão contemporânea da síndrome hepatorenal (HRS) evoluiu da classificação fixa HRS-1/HRS-2 para fenótipos explícitos baseados em tempo e duração: HRS-AKI, HRS-AKD e HRS-CKD. A HRS deve ser reconhecida como um fenótipo de disfunção renal na cirrose avançada com ascite, decorrente da interação entre disfunção circulatória, inflamação sistêmica, translocação bacteriana, comprometimento cardíaco e, em alguns pacientes, lesão renal estrutural concomitante. Esse enfoque favorece o diagnóstico precoce, avaliação rápida...

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Divulgações

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Agradecimentos

Este trabalho foi apoiado pelo Projeto do Plano de Ciência e Tecnologia de Jiuquan (Concessão nº 2024MA 1039).

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Referências

Nadim MK, et al. Acute kidney injury in patients with cirrhosis: Acute Disease Quality Initiative (ADQI) and International Club of Ascites (ICA) joint multidisciplinary consensus meeting. J Hepatol. 2024;81(1):163-83.
Pose E, et al. Hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gastroenterology. 2024;166(4):588-604.e1.
Van Slambrouck C, et al. Bile cast nephropathy is a common pathologic finding for kidney injury associated with severe liver dysfunction. Kidney Int. 2013;84(1):192-7.
Belcher JM, et al. Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury. Hepatology. 2014;60(2):622-32.
Simonetto DA, Ginès P, Kamath PS. Hepatorenal syndrome: pathophysiology, diagnosis, and management. BMJ. 2020;370:m2687.
Arroyo V, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology. 1996;23(1):164-76.
Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK, Parikh CR. News in pathophysiology, definition and classification of hepatorenal syndrome: a step beyond the International Club of Ascites (ICA) consensus document. J Hepatol. 2019;71(4):811-22.
Eknoyan G, Epstein M. Hepatorenal syndrome: a historical appraisal of its origins and conceptual evolution. Kidney Int. 2021;99(6):1321-30.
Angeli P, et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol. 2015;62(4):968-74.
Biggins SW, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-48.
Wong F, et al. Terlipressin plus albumin for the treatment of type 1 hepatorenal syndrome. N Engl J Med. 2021;384(9):818-28.
Wong F, et al. Terlipressin improves renal function and reverses hepatorenal syndrome in patients with systemic inflammatory response syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(2):266-72.e1.
Sanyal AJ, et al. A randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of terlipressin for type 1 hepatorenal syndrome. Gastroenterology. 2008;134(5):1360-8.
Piano S, et al. Response to terlipressin and albumin is associated with improved liver transplant outcomes in patients with hepatorenal syndrome. Hepatology. 2021;73:1909-19.
Rockey DC, et al. Terlipressin for hepatorenal syndrome in patients with early-stage acute-on-chronic liver failure. Liver Int. 2025;45:e70399.
Jaques DA, et al. Biomarkers for acute kidney injury in decompensated cirrhosis: a prospective study. Nephrology (Carlton). 2019;24:170-80.
Maiwall R, et al. Cystatin C predicts acute kidney injury and mortality in cirrhotics: a prospective cohort study. Liver Int. 2018;38:654-64.
Organ Procurement and Transplantation Network. OPTN policies: Policy 9.9 and Table 9-17, medical eligibility criteria for liver-kidney allocation [Internet]. Rockville (MD): Health Resources and Services Administration; 2025 [cited 2026 Aug 25]. Available from: https://www.hrsa.gov/sites/default/files/hrsa/optn/optn_policies.pdf
Wilk AR, et al. Developing simultaneous liver-kidney transplant medical eligibility criteria while providing a safety net: a 2-year review of the OPTN's allocation policy. Am J Transplant. 2021;21:3593-607.
Eerhart MJ, et al. Kidney after liver transplantation matched-pair analysis: are kidneys allocated to appropriate patients to maximize their survival? Transplantation. 2020;104:804-12.
Dixon W, et al. The type, duration, and severity of pretransplant kidney injury predict prolonged kidney dysfunction after liver transplantation. Liver Transpl. 2024;30:1159-68.
Jalan R, et al. Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol. 2014;61:1038-47.
Khemichian S, Francoz C, Nadim MK. Advances in management of hepatorenal syndrome. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2021;30(5):501-6.
Epstein M, et al. Renal failure in the patient with cirrhosis. The role of active vasoconstriction. Am J Med. 1970;49(2):175-85.
Bradley SE. The pathogenesis of renal insufficiency. N Engl J Med. 1945;233:498-504.
Hecker R, Sherlock S. Electrolyte and circulatory changes in terminal liver failure. Lancet. 1956;271:1121-5.
Schrier R, et al. Peripheral arterial vasodilation hypothesis: a proposal for the initiation of renal sodium and water retention in cirrhosis. Hepatology. 1988;8(5):1151-7.
Ginès A, et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology. 1993;105(1):229-36.
Roberts L, Kamath P. Ascites and hepatorenal syndrome: pathophysiology and management. Mayo Clin Proc. 1996;71(9):874-81.
Ruiz-del-Arbol L, et al. Circulatory function and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology. 2005;42(2):439-47.
Arroyo V, Terra C, Ginès P. Advances in the pathogenesis and treatment of type-1 and type-2 hepatorenal syndrome. J Hepatol. 2007;46(5):935-46.
Bernardi M, et al. Mechanisms of decompensation and organ failure in cirrhosis: from peripheral arterial vasodilation to systemic inflammation hypothesis. J Hepatol. 2015;63(5):1272-84.
Kronsten V, Shawcross D. Clinical implications of inflammation in patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol. 2025;120(1):65-74.
Ginès P, et al. Hepatorenal syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2018;4(1):23.
Khemichian S, Nadim M, Terrault N. Update on hepatorenal syndrome: from pathophysiology to treatment. Annu Rev Med. 2025;76(1):373-87.
Bairaktari E, et al. Partially reversible renal tubular damage in patients with obstructive jaundice. Hepatology. 2001;33(6):1365-9.
Flint A. Clinical report on hydro-peritoneum, based on an analysis of forty-six cases. Am J Med Sci. 1863;45(90):306-39.
Eknoyan G. On the etymology of nephritis: a historical appraisal of its origins. J Am Soc Nephrol. 2020;31(6):1170-3.
Cardi E. The hepatorenal syndrome; a historical review. AMA Arch Surg. 1956;73(2):224-7.
Orr T, Helwig F. Liver trauma and the hepatorenal syndrome. Ann Surg. 1939;110(4):682-92.
Levy R, Simons D, Aronson S. Fatal hepatorenal syndrome associated with phenurone therapy. N Engl J Med. 1950;242(24):933-6.
Wong F, Blendis L. Historical aspects of ascites and the hepatorenal syndrome. Clin Liver Dis (Hoboken). 2021;18(Suppl 1):14-27.
James M, et al. Canadian Society of Nephrology commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Am J Kidney Dis. 2013;61(5):673-85.
Gambino C, et al. Diagnostic and prognostic performance of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin in patients with cirrhosis and acute kidney injury. Hepatology. 2023;77(5):1630-8.
Girish V, Maiwall R. Tracking the trajectory of kidney dysfunction in cirrhosis: the acute kidney injury-chronic kidney disease spectrum. Clin Mol Hepatol. 2025;31(3):730-52.
Yang H, et al. Advances in the diagnosis of early biomarkers for acute kidney injury: a literature review. BMC Nephrol. 2025;26(1):115.
Ostermann M, et al. Acute kidney injury. Lancet. 2025;405(10474):241-56.
Patidar K, et al. Acute kidney disease is common and associated with poor outcomes in patients with cirrhosis and acute kidney injury. J Hepatol. 2022;77(1):108-15.
Xu X, et al. Chinese guidelines on the management of ascites in cirrhosis: Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association. Hepatol Int. 2024;18(4):1071-89.
Thévenot T, et al. Effect of albumin in cirrhotic patients with infection other than spontaneous bacterial peritonitis. A randomized trial. J Hepatol. 2015;62(4):822-30.
Guevara M, et al. Albumin for bacterial infections other than spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis. A randomized trial. J Hepatol. 2012;57(4):759-65.
China L, et al. A randomized trial of albumin infusions in hospitalized patients with cirrhosis. N Engl J Med. 2021;384(9):808-17.
Trebicka J, Garcia-Tsao G. Controversies regarding albumin therapy in cirrhosis. Hepatology. 2025;81(1):288-303.
Schleicher EM, et al. Effect of albumin treatment duration on response rates and outcomes in patients with cirrhosis and acute kidney injury. J Hepatol. 2025;83(3):682-91.
Karvellas CJ, et al. AASLD Practice Guidance on acute-on-chronic liver failure and the management of critically ill patients with cirrhosis. Hepatology. 2024;79(6):1463-502.
Silvey S, et al. Spontaneous bacterial peritonitis is associated with high mortality, which interacts with antibiotic prophylaxis in a national cirrhosis cohort. Aliment Pharmacol Ther. 2026;63(8):1109-18.
Thursz MR, et al. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 2015;372(17):1619-28.
Tian J, Cui R, Song H, Zhao Y, Zhou T. Prediction of acute kidney injury in patients with liver cirrhosis using machine learning models: evidence from the MIMIC-III and MIMIC-IV. Int Urol Nephrol. 2024;56(1):237-47.
Olson JC, Subramanian RM. Comparative efficacy of terlipressin and norepinephrine for treatment of hepatorenal syndrome-acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024;19:e0296690.
Maiwall R, et al. A randomized controlled trial (TARGET-C) of high vs. low target mean arterial pressure in patients with cirrhosis and septic shock. J Hepatol. 2023;79(2):349-61.
Cullaro G, et al. The relationship between mean arterial pressure and terlipressin in hepatorenal syndrome-acute kidney injury reversal: a post hoc analysis. Hepatology. 2025 Mar 7.
Danielsen K, et al. Mapping the hemodynamic effects of terlipressin in patients with hepatorenal syndrome using advanced magnetic resonance imaging. JHEP Rep. 2025;7(8):101452.
Bajaj JS, et al. Safety and efficacy of continuous infusion terlipressin (BIV201): a phase 2 trial in patients with decompensated cirrhosis and refractory ascites. Liver Transpl. 2025.
Wong F, et al. Terlipressin use and respiratory failure in patients with hepatorenal syndrome type 1 and severe acute-on-chronic liver failure. Aliment Pharmacol Ther. 2022;56(8):1284-93.
Allegretti AS, et al. From past to present to future: terlipressin and hepatorenal syndrome-acute kidney injury. Hepatology. 2025;81(6):1878-97.
Utako P, et al. Clinical outcomes after liver transplantation for hepatorenal syndrome: a systematic review and meta-analysis. Biomed Res Int. 2018;2018:5362810.
Park SS, et al. Kidney after liver transplantation (KALT) in the post-safety net era. Am J Transplant. 2025;25(8 Suppl 1):S470-1.
Boyer TD, et al. Impact of liver transplantation on the survival of patients treated for hepatorenal syndrome type 1. Liver Transpl. 2011;17:1328-32.
Weinberg EM, et al. Decreased need for renal replacement therapy in liver transplant recipients after pretransplant treatment of hepatorenal syndrome type 1 with terlipressin. Liver Transpl. 2024;30:347-55.
Rössle M, Gerbes A. TIPS for the treatment of refractory ascites, hepatorenal syndrome and hepatic hydrothorax: a critical update. Gut. 2010;59(7):988-1000.
Gonzalez-Garay A, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts for adults with hepatorenal syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2024;1(1):CD011039.
Jung C, Chang J. Hepatorenal syndrome: current concepts and future perspectives. Clin Mol Hepatol. 2023;29(4):891-908.
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018;69(2):406-60.
Ramzan M, et al. Comparison of CLIF-C ACLF score and MELD score in predicting ICU mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. Cureus. 2020;12(2):e7087.
Kwon HM, et al. Benefits of liver transplant in critically ill patients with acute-on-chronic liver failure: implementation of an urgent living-donor program. Am J Transplant. 2025;25(1):150-63.
Goudsmit BFJ, et al. Refitting the Model for End-Stage Liver Disease for the Eurotransplant region. Hepatology. 2021;74:351-63.
Francoz C, Nadim MK, Durand F. Kidney biomarkers in cirrhosis: determining the threshold for simultaneous liver and kidney transplantation. J Hepatol. 2016;65(4):809-24.

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