Este estudo quase-experimental avalia um protocolo de reabilitação baseado em jogos guiado pelo modelo de evitação do medo em crianças após cirurgia de fratura do cotovelo e sua associação com quirofobia precoce no pós-operatório, dor, ansiedade e autoeficácia.
Artigo de investigação
Reabilitação Baseada em Jogos Guiada pelo Modelo de Esquiva do Medo em Crianças Após Cirurgia de Fratura do Cotovelo: Um Estudo Quase-Experimental
* These authors contributed equally
Neste artigo
Resumo
Resumo
A cinesiofobia após cirurgia de fratura pediátrica pode dificultar exercícios funcionais precoces e atrasar a recuperação. Este estudo quase-experimental, controlado e não sincrônico avaliou um programa de reabilitação baseado em jogos orientado pelo modelo de medo-evitação (FAM) em 151 crianças em idade escolar com fraturas no cotovelo admitidas em um hospital infantil terciário de nível A na província de Anhui, China, entre abril de 2025 e março de 2026. Utilizando alocação histórica sequencial por grupo controle, 75 crianças admitidas de abril a setembro de 2025 receberam cuidados de enfermagem rotineiros e orientação em reabilitação, enquanto 76 crianças admitidas de outubro de 2025 a março de 2026 receberam os cuidados rotineiros acrescidos da reabilitação baseada em jogos orientada pelo FAM. Cinesiofobia, dor, ansiedade e autoeficácia foram avaliadas utilizando a Escala Tampa de Cinesiofobia (TSK-17), a Escala de Avaliação da Dor Wong-Baker FACES, o Inventário de Ansiedade Estado (SAI) e a Escala Geral de Autoeficácia (GSES) na admissão, no primeiro dia pós-operatório e na alta. A análise de variância com medidas repetidas mostrou interações significativas grupo × tempo para todos os desfechos (TSK-17: P < 0,001, η2 parcial = 0,729; dor: P = 0,00324, η2 parcial = 0,039; ansiedade: P < 0,001, η2 parcial = 0,756; autoeficácia: P < 0,001, η2 parcial = 0,558). O grupo de intervenção apresentou escores menores de cinesiofobia, dor e ansiedade e escores maiores de autoeficácia do que o grupo controle no primeiro dia pós-operatório e na alta (todos P < 0,05). Na alta, a diferença entre grupos no escore da TSK-17 foi de 10,63 pontos (IC 95%, 10,17–11,08), superando a diferença mínima clinicamente importante pré-especificada de 5 pontos. Esses achados indicam que a reabilitação baseada em jogos orientada pelo FAM esteve associada a desfechos mais favoráveis de cinesiofobia, dor, ansiedade e autoeficácia no período pós-operatório precoce em crianças em idade escolar após cirurgia de fratura no cotovelo.
Introdução
O cotovelo é uma articulação complexa formada pelo úmero distal e pelo rádio e ulna proximais, permitindo flexão, extensão, pronação e supinação do antebraço1. As fraturas do cotovelo são lesões esqueléticas comuns em crianças, especialmente entre 5 e 10 anos de idade, e geralmente são causadas por quedas sobre a mão estendida ou diretamente sobre o cotovelo2. A redução e fixação cirúrgicas podem restaurar o alinhamento anatômico e proporcionar condições favoráveis para a cicatrização da fratura e recuperação funcional subsequente3. No entanto, as características anatômicas do cotovelo e a estreita relação entre a cápsula articular, os ligamentos e os músculos adjacentes tornam a articulação suscetível à rigidez e contratura pós-traumáticas4,5. Assim, o exercício funcional precoce e progressivo é importante para restaurar a amplitude de movimento e reduzir as aderências capsulares e ligamentares6.
A reabilitação pós-operatória pode, no entanto, ser difícil para algumas crianças. A dor, a preocupação com nova lesão, a falta de familiaridade com os movimentos pós-operatórios e a compreensão limitada das instruções de reabilitação podem contribuir para a relutância ou evitação durante os exercícios funcionais7. As evidências específicas sobre cirurgia de fratura em pediatria ainda são limitadas, e, portanto, a cinésiofobia não deve ser descrita como universalmente comum nessa população. Um estudo recente de coorte prospectivo com 176 crianças entre 7 e 15 anos que se submeteram à cirurgia de fratura relatou cinésiofobia em 59,7% dos participantes no primeiro dia pós-operatório e identificou a dor pós-operatória como um dos fatores de risco associados8. Esse achado sugere que o medo de movimentar-se pode representar uma barreira clinicamente relevante em uma proporção significativa de crianças após cirurgia de fratura, embora sua prevalência possa variar de acordo com as características do paciente, o tipo de fratura, o manejo da dor e o método de avaliação. Dificuldades na participação na reabilitação também são apoiadas por pesquisas anteriores que mostraram que apenas 35,98% das crianças em idade escolar com fraturas nos membros demonstraram adesão adequada aos exercícios funcionais9. Em conjunto, esses achados indicam a necessidade de abordar tanto os sintomas físicos quanto as barreiras psicológicas durante a reabilitação inicial.
A cinesiofobia refere-se ao medo excessivo e incapacitante de movimento físico decorrente da percepção de vulnerabilidade à dor ou à relesão9. Após cirurgia de fratura, o medo de movimento pode reduzir a participação em exercícios funcionais e contribuir para inatividade prolongada, rigidez articular, inchaço e recuperação funcional retardada10,11. O Modelo de Evitação pelo Medo (FAM) fornece uma estrutura teórica para compreender esse processo12. De acordo com o modelo, interpretações ameaçadoras da dor podem aumentar o medo relacionado à dor e encorajar a evitação de movimentos. A evitação contínua pode subsequentemente contribuir para descondicionamento físico, limitação funcional e sofrimento emocional13,14. Em crianças, esse processo também pode ser influenciado pelo desenvolvimento cognitivo, pelas respostas parentais à dor e pelas experiências prévias da criança com lesões e tratamentos médicos. Assim, estratégias de reabilitação baseadas no FAM precisam apresentar informações sobre movimento e dor de forma compreensível para crianças, ao mesmo tempo em que promovem a participação gradual em atividades físicas seguras.
Dentro desse arcabouço conceitual, a reabilitação baseada em jogos surgiu como uma intervenção compatível com o desenvolvimento. Ao inserir tarefas de reabilitação em jogos com cenários definidos, recompensas imediatas e representação de papéis, a reabilitação baseada em jogos transforma exercícios tediosos e associados à dor em desafios envolventes, aumentando assim a autoeficácia e atenuando o medo de movimento5. Ensaios e revisões contemporâneos sobre reabilitação baseada em jogos e em realidade virtual em crianças — incluindo populações pós-operatórias — relatam benefícios para a dor procedimental, quinesiofobia e engajamento no exercício, reforçando a justificativa para a aplicação dessas abordagens no tratamento pediátrico de fraturas15,16. No entanto, a maioria dos estudos existentes sobre reabilitação pediátrica baseada em jogos permanece assintética e foca isoladamente na dor ou na distração, em vez de abordar de forma sistemática os componentes cognitivos, emocionais e comportamentais do ciclo de evitação por medo.
A novidade do presente estudo é tríplice. Primeiro, opera cada construto central do modelo de evitação do medo — catastrofização da dor, medo relacionado à dor, comportamento de evitação e autoeficácia — em um protocolo estruturado de reabilitação baseado em jogos, adaptado por etapas, que abrange a fase de admissão e a fase pós-operatória na enfermaria. Segundo, integra o fortalecimento dos cuidadores e a modelagem por pares como componentes terapêuticos explícitos, refletindo a natureza da evitação do medo na infância, inserida no contexto familiar e entre pares. Terceiro, avalia simultaneamente os desfechos psicológicos (medo, ansiedade e autoeficácia) e o desfecho sintomático da dor ao longo de toda a trajetória perioperatória, e não em um único momento. Assim, este estudo desenhou e implementou um programa direcionado de reabilitação baseado em jogos, guiado pelo modelo FAM, e examinou suas associações com cinestesiofobia, dor, ansiedade e autoeficácia em crianças em idade escolar após cirurgia por fratura no cotovelo.
Protocolo
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Infantil da Província de Anhui (Número de Aprovação EYLL-2023-017). Todos os métodos foram realizados de acordo com as diretrizes e regulamentos institucionais pertinentes. O consentimento informado por escrito foi obtido junto a um dos pais ou responsável legal de todas as crianças participantes; os participantes podiam se retirar a qualquer momento, e os dados foram tratados de forma confidencial.
Desenho do Estudo e Participantes
Este foi um estudo unicêntrico, quase-experimental, que empregou um delineamento não sincrônico (sequencial, com controle histórico) para minimizar a contaminação cruzada entre grupos da intervenção comportamental. Um delineamento randomizado concorrente não foi escolhido porque a implementação da intervenção exigia treinamento da equipe, materiais padronizados de jogos e alterações nos procedimentos de reabilitação na enfermaria, o que poderia ter resultado em contaminação entre participantes do grupo de intervenção e do grupo controle gerenciados simultaneamente na mesma unidade pediátrica ortopédica. Um total de 151 crianças em idade escolar com fraturas no cotovelo, admitidas no Departamento de Ortopedia Pediátrica de um hospital infantil especializado de nível terciário Classe A na província de Anhui, China, entre abril de 2025 e março de 2026, foram incluídas por amostragem de conveniência. As 75 crianças admitidas de abril a setembro de 2025 foram alocadas ao grupo controle, e as 76 crianças admitidas de outubro de 2025 a março de 2026 foram alocadas ao grupo de observação.
Recrutamento
Crianças em idade escolar com fratura isolada no cotovelo confirmada por imagem, que foram internadas para tratamento cirúrgico, foram recrutadas. As crianças elegíveis tinham entre 6 e 12 anos de idade e apresentavam habilidades verbais e de compreensão leitora suficientes para entender as instruções e participar das atividades de reabilitação. Todas as crianças incluídas foram submetidas a tratamento cirúrgico sob anestesia geral.
Foram excluídas crianças com condições graves concomitantes, incluindo choque hemorrágico, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática ou disfunção multissistêmica. Também foram excluídas crianças com fraturas patológicas, múltiplas ou expostas, assim como aquelas com comprometimento cognitivo ou transtorno psiquiátrico documentado que pudesse interferir na comunicação, avaliação ou participação no programa de reabilitação. Foram excluídas crianças cujos responsáveis legais apresentassem comprometimento cognitivo grave ou transtorno psiquiátrico ativo que os impedisse de fornecer consentimento informado ou de cooperar com os procedimentos do estudo. Crianças que estivessem participando simultaneamente de outros ensaios clínicos ou estudos de intervenção que pudessem afetar os resultados do estudo também foram excluídas.
Antes da inscrição, a finalidade do estudo, os procedimentos, os benefícios potenciais e os riscos possíveis foram explicados às crianças e a seus responsáveis legais. O consentimento informado por escrito foi obtido dos responsáveis legais, e o assentimento foi obtido das crianças, conforme apropriado, antes da participação. O desenho geral do estudo e o fluxo de trabalho são ilustrados na Figura 1.
Figura 1. Desenho geral do estudo e fluxo de trabalho. Esquema da elegibilidade e inscrição dos participantes, alocação sequencial por controle histórico, procedimentos de intervenção, pontos temporais de avaliação, medidas de desfecho e análise estatística no estudo quase-experimental com controle não sincrônico. O grupo controle incluiu crianças admitidas de abril a setembro de 2025 (n = 75), e o grupo de observação incluiu crianças admitidas de outubro de 2025 a março de 2026 (n = 76). Os desfechos foram avaliados na admissão, no primeiro dia pós-operatório e na alta. FAM, modelo de medo-evitação; TSK-17, Escala de Tampa para Quirofobia; SAI, Inventário de Ansiedade Estado; GSES, Escala Geral de Autoeficácia; ANOVA, análise de variância. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Controle de Viés no Desenho Não Síncrono
Como o desenho histórico-controlado sequencial era suscetível a confundimento temporal, várias medidas foram adotadas para proteger a validade interna. Os dois períodos de recrutamento foram gerenciados pelas mesmas equipes cirúrgica e de enfermagem, seguiram o mesmo protocolo de cuidados rotineiros e utilizaram as mesmas instalações da enfermaria, minimizando assim as diferenças potenciais relacionadas à equipe e aos cuidados clínicos de rotina. Os dois períodos de recrutamento abrangeram diferentes estações do ano, e os possíveis efeitos sazonais foram considerados na interpretação dos resultados. A comparabilidade basal quanto ao tipo de fratura, idade, sexo e características dos cuidadores foi confirmada (Tabela 1). Para limitar os vieses de desempenho e detecção, todas as escalas de desfecho foram aplicadas usando um roteiro padronizado por avaliadores treinados que não faziam parte da equipe de aplicação da intervenção. No entanto, os avaliadores não puderam ser totalmente cegos quanto à alocação do grupo, devido à natureza evidente da intervenção baseada em jogos; esse risco residual foi reconhecido nas Limitações.
Tabela 1: Comparação das características basais entre os grupos controle e de observação. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão para variáveis contínuas e n (%) para variáveis categóricas. O teste t para amostras independentes foi utilizado para variáveis contínuas, e o teste χ2 ou o teste exato de Fisher-Freeman-Halton foi utilizado para variáveis categóricas, conforme apropriado. *O teste exato de Fisher-Freeman-Halton foi utilizado para tipo de fratura e relação com o cuidador. Clique aqui para baixar este arquivo.
Tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi estimado utilizando um teste t independente para duas amostras quanto ao desfecho primário (TSK-17). Com um nível de significância bilateral (α) de 0,05 e poder estatístico (1 − β) de 0,80, uma diferença mínima clinicamente importante esperada entre os grupos (δ) de 5 pontos e um desvio padrão agrupado (σ) de 10 pontos, foram necessários 63 participantes por grupo. Considerando uma taxa de desistência de 10%, o tamanho alvo da amostra foi de pelo menos 70 participantes por grupo. Os tamanhos amostrais alcançados, de 75 e 76 participantes, portanto, proporcionaram poder estatístico adequado. As características demográficas e clínicas basais são apresentadas na Tabela 1.
Intervenções
Grupo Controle:
Os participantes do grupo controle receberam cuidados de enfermagem rotineiros e orientação para reabilitação pós-operatória de acordo com o protocolo padronizado de cuidados ortopédicos pediátricos utilizado na enfermaria. Na admissão, a criança e os pais receberam educação sobre a causa e as manifestações clínicas da fratura do cotovelo, precauções no período perioperatório, proteção do membro após a cirurgia e a importância do exercício funcional precoce por meio de explicação verbal e uma apresentação padronizada de slides sobre educação na admissão.
Após a cirurgia, o membro superior afetado foi elevado acima do nível do coração utilizando um suporte para membro superior, a fim de facilitar o retorno venoso e reduzir o inchaço pós-operatório. A posição do membro, a circulação distal, a condição da pele e o inchaço foram avaliados durante os cuidados de enfermagem de rotina. A dor pós-operatória foi avaliada e foram adotadas medidas de controle da dor de rotina. Estratégias de distração, como ouvir música ou assistir a vídeos apropriados para a idade, foram incentivadas. Compressas locais frias ou tratamento analgésico prescrito foram aplicados quando clinicamente indicado.
Foi fornecido apoio psicológico à criança e aos pais. O desconforto pós-operatório esperado e o objetivo dos exercícios funcionais foram explicados utilizando uma linguagem apropriada à idade, e foi incentivada a participação ativa na reabilitação. A orientação sobre exercícios funcionais iniciou-se no primeiro dia pós-operatório, quando a criança já havia se recuperado da anestesia, os sinais vitais estavam estáveis, a circulação distal e o estado neurológico do membro afetado estavam preservados, não havia inchaço progressivo nem sangramento da ferida, e a dor estava suficientemente controlada para permitir a participação nos exercícios. Os exercícios prescritos para o membro superior e cotovelo foram demonstrados à criança e ao cuidador, e a criança foi orientada a realizar os movimentos gradualmente dentro do intervalo de movimento permitido, sem provocar dor acentuada. Os exercícios prescritos incluíam flexão e extensão ativa dos dedos, abertura e fechamento da mão, movimentos do ombro e, quando não restringidos pela imobilização, movimentos do punho e pronação e supinação do antebraço. Assim que o movimento do cotovelo foi autorizado, foram acrescentadas a flexão e extensão ativa do cotovelo. Cada exercício foi realizado com 10 repetições por série, 2 séries por sessão, duas vezes ao dia, com cada sessão durando aproximadamente 10–15 min. Os movimentos foram realizados gradualmente dentro do intervalo de movimento seguro prescrito pelo cirurgião ou nos limites impostos pela goteira ou órtese, sem alongamento passivo forçado ou movimentos que provocassem dor acentuada ou aumento do inchaço.
A intensidade do exercício foi ajustada de acordo com a condição pós-operatória da criança, tolerância à dor, inchaço e restrições de atividade prescritas pelo médico. O exercício foi interrompido ou adiado caso ocorresse dor acentuada, inchaço evidente, tontura, náusea ou outro desconforto clinicamente significativo.
A dor pós-operatória foi avaliada utilizando o procedimento padronizado de avaliação da dor. Medidas não farmacológicas, como distração com música ou vídeos e compressas frias, foram fornecidas quando apropriado. Para analgesia farmacológica, foi administrada suspensão oral de ibuprofeno (Motrin; 100 mg/5 mL) na dose de 5–10 mg/kg a cada 6–8 h, de acordo com a gravidade da dor. Nas primeiras 24–48 h após a cirurgia, utilizou-se administração regular quando a dor era mais intensa; posteriormente, a administração foi alterada para uso conforme necessário. A dose não excedeu 400 mg por administração nem uma dose total de 40 mg/kg em 24 h. O mesmo protocolo analgésico pós-operatório foi aplicado aos dois grupos durante todo o período do estudo.
Grupo de Observação:
Os participantes do grupo de observação receberam todos os cuidados de enfermagem de rotina, manejo da dor, apoio psicológico e orientação para reabilitação pós-operatória descritos para o grupo controle. Além disso, receberam um programa estruturado de reabilitação baseado em jogos, fundamentado no MAF. Os componentes da intervenção foram associados a quatro alvos relacionados ao MAF: cognição desadaptativa, experiência relacionada à dor, comportamento de evitação e autoeficácia. O conteúdo da intervenção específico para cada fase e os procedimentos dos jogos apresentados na Tabela 2 foram seguidos. A intervenção foi aplicada duas vezes ao dia, com cerca de 10 minutos por sessão, e continuou até um dia antes da alta. A fase final foi implementada durante o período tardio de internação, como consolidação pré-alta; nenhuma intervenção de reabilitação baseada em jogos após a alta foi incluída no presente estudo.
Tabela 2: Programa de intervenção de reabilitação baseada em jogos guiado pelo MFA. A intervenção foi estruturada de acordo com quatro objetivos relacionados ao MFA: cognição desadaptativa, experiência relacionada à dor, comportamento de evitação e autoeficácia. As quatro fases compreendiam reestruturação cognitiva, controle da dor, exercícios graduais e divertidos e desenvolvimento da confiança. A fase final foi implementada no final da internação como consolidação pré-alta e foi concluída um dia antes da alta; nenhuma intervenção de reabilitação baseada em jogos foi realizada após a alta. MFA, modelo de medo-evitação; IV, intravenosa. Clique aqui para baixar este arquivo.
Foi criada uma equipe de intervenção multidisciplinar composta por sete membros, incluindo um médico ortopedista associado-chefe, um médico ortopedista assistente, um médico especialista em reabilitação, uma especialista em enfermagem ortopédica, duas enfermeiras especializadas em ortopedia e uma estudante de pós-graduação em enfermagem. A especialista em enfermagem foi responsável pela revisão do protocolo e controle de qualidade; os médicos forneceram orientações clínicas e de reabilitação; as enfermeiras especializadas aplicaram a intervenção; e a estudante de pós-graduação auxiliou na documentação do estudo e na coleta de dados. Antes da implementação do estudo, todas as enfermeiras que aplicariam a intervenção concluíram um programa padronizado de treinamento de 8 h, abrangendo a fundamentação do método FAM, procedimentos da intervenção, estratégias de comunicação para crianças em idade escolar, procedimentos dos jogos, precauções de segurança e documentação da intervenção. Os profissionais envolvidos na intervenção precisavam ser aprovados em uma avaliação de competência antes de aplicar a intervenção de forma independente. A competência foi avaliada por meio de uma lista de verificação padronizada que abrangia conhecimento do protocolo, avaliação pré-sessão, execução correta das tarefas lúdicas, técnicas de comunicação e reforço, monitoramento de segurança, critérios de interrupção e documentação. Cada enfermeira realizou uma sessão simulada de intervenção e precisou obter uma pontuação na lista de verificação de ≥90%, com todos os itens relacionados à segurança executados corretamente, antes de aplicar a intervenção de forma independente. As enfermeiras que não atingiram o nível mínimo receberam treinamento adicional e foram reavaliadas até que os critérios fossem atendidos.
O programa de reabilitação baseado em jogos guiado pelo FAM iniciou-se após a liberação clínica para o exercício funcional pós-operatório. A intervenção foi realizada duas vezes ao dia, por cerca de 10 minutos por sessão, e continuou até um dia antes da alta. Antes de cada sessão, avaliava-se a condição geral da criança, o nível de dor, o estado emocional, a disposição para participar, o inchaço do membro afetado e a capacidade de realizar com segurança os movimentos prescritos. A finalidade e as regras do jogo selecionado eram explicadas utilizando uma linguagem simples e apropriada à idade. Evitava-se enfatizar a dor ou a possibilidade de nova lesão, e a atenção da criança era direcionada para a conclusão da tarefa do jogo.
A atividade lúdica correspondente foi selecionada de acordo com o protocolo pré-definido de reabilitação baseada em jogos guiado pelo FAM, o estágio de reabilitação pós-operatória, a amplitude de movimento prescrita, a tolerância à dor, a resposta de medo e a capacidade de participação. Os movimentos prescritos do cotovelo ou do membro superior foram integrados à atividade lúdica. A criança foi incentivada a realizar ativamente e progressivamente os movimentos necessários dentro da amplitude clinicamente permitida, sem forçar o movimento mediante dor acentuada. Durante a atividade, foram observadas expressões relacionadas à dor, hesitação nos movimentos, comportamentos de evitação, conclusão da tarefa e respostas emocionais. Estímulo verbal e reforço positivo foram fornecidos após as tentativas de movimento e a conclusão bem-sucedida da tarefa. Caso ocorresse medo ou comportamento de evitação, foram utilizadas explicações, demonstrações, simplificação da tarefa e experiências repetidas de movimentos bem-sucedidos para incentivar a participação contínua, mantendo a segurança pós-operatória.
A dificuldade do jogo foi ajustada progressivamente de acordo com o desempenho do movimento da criança, tolerância à dor, confiança e estágio de reabilitação. A dificuldade da tarefa foi aumentada quando a criança completou pelo menos 80% da tarefa do jogo prescrita dentro do intervalo permitido de movimento em duas sessões consecutivas, sem movimentos compensatórios inseguros, medo ou evitação acentuados, ou aumento de ≥2 pontos na Escala de Avaliação da Dor Wong-Baker FACES em relação ao nível pré-sessão. A progressão para a próxima fase da intervenção exigia o cumprimento desses critérios juntamente com a prontidão clínica para a atividade de reabilitação correspondente. A dificuldade da tarefa foi reduzida, ou a criança permaneceu na fase atual, quando a conclusão da tarefa foi <80%, a dor aumentou em ≥2 pontos, ocorreu medo ou evitação evidente, ou o movimento não pôde ser realizado com segurança dentro do intervalo prescrito. A intervenção foi temporariamente interrompida se ocorresse exacerbação acentuada da dor, aumento do inchaço, tontura, náusea ou outro desconforto clinicamente significativo. Ao final de cada sessão, foi fornecido feedback positivo sobre os movimentos realizados e o progresso da reabilitação, as experiências bem-sucedidas de movimento foram reforçadas e foi incentivada a participação na sessão subsequente.
A intervenção foi interrompida ou adiada caso ocorresse agravamento acentuado da dor, inchaço evidente, tontura, náusea, sofrimento emocional significativo ou qualquer outra condição inadequada para a continuação do exercício. A criança foi reavaliada antes de a intervenção ser reiniciada, e a dificuldade da tarefa ou a demanda de movimento foi modificada quando necessário. A intervenção só foi reiniciada após a dor ter retornado a um nível dentro de 2 pontos do valor pré-sessão, o inchaço não ser mais progressivo, a circulação distal e o estado neurológico permanecerem intactos, e a criança estar clinicamente estável e disposta a continuar. A dificuldade da tarefa ou a demanda de movimento foi reduzida quando necessário. Os mesmos critérios de dor, inchaço e segurança foram aplicados à reabilitação pós-operatória de rotina em ambos os grupos. A conclusão da sessão, duração aproximada, fase da intervenção, atividade lúdica, participação da criança, resposta de dor ou medo e qualquer desvio do protocolo ou evento adverso foram registrados após cada sessão.
A fidelidade da intervenção foi monitorada utilizando um checklist padronizado. O especialista em enfermagem ortopédica avaliou aleatoriamente 20% de todas as sessões de intervenção utilizando uma sequência de números aleatórios gerada por computador com base no registro completo das sessões. A adesão ao protocolo foi calculada como o número de itens do checklist corretamente concluídos dividido pelo número total de itens aplicáveis do checklist, multiplicado por 100%. A adesão média nas sessões amostradas foi mantida acima de 90%. Quaisquer desvios identificados foram corrigidos por meio de feedback imediato e requalificação, quando necessário.
Medidas de Resultado
Todos os desfechos do estudo foram avaliados em três momentos predeterminados: admissão, primeiro dia pós-operatório e alta. Avaliadores treinados aplicaram as medidas de desfecho utilizando instruções padronizadas em cada avaliação. A avaliação do primeiro dia pós-operatório foi realizada após a conclusão das sessões programadas de reabilitação naquele dia, enquanto a avaliação de alta foi realizada no dia da alta, após a conclusão da última sessão de reabilitação baseada em jogos no dia anterior. O mesmo cronograma de avaliação foi aplicado a ambos os grupos.
Quirofobia e Dor:
A cinésiofobia foi avaliada utilizando a Escala Tampa de Cinésiofobia de 17 itens (TSK-17). A versão em chinês simplificado da TSK-17 demonstrou confiabilidade e validade aceitáveis.17Cada item foi avaliado em uma escala Likert de 4 pontos, e uma pontuação total variando de 17 a 68 foi calculada, sendo que pontuações mais altas indicam maior cinésiofobia. Uma pontuação ≥38 indicava a presença de cinésiofobia. O TSK-17 em chinês simplificado possui um alfa de Cronbach relatado α de 0,74 e uma confiabilidade teste-reteste de 0,8617Antes do estudo principal, foi realizada uma avaliação psicométrica preliminar com uma amostra pequena da versão em chinês simplificado do TSK-17 em crianças com fraturas no cotovelo da população-alvo. A escala demonstrou confiabilidade e validade satisfatórias nesta avaliação preliminar, o que apóia sua aplicabilidade para a avaliação de desfechos no presente estudo. A dor foi avaliada utilizando a Escala de Avaliação da Dor Wong-Baker FACES.18A criança recebeu seis expressões faciais representando níveis crescentes de dor e foi solicitada a selecionar o rosto que melhor representava a experiência atual de dor. A pontuação correspondente foi registrada de 0, indicando ausência de dor, a 10, indicando a dor mais intensa.
Ansiedade e Autoeficácia:
A ansiedade-estado foi avaliada utilizando o Inventário de Ansiedade-estado (SAI)19, utilizando a versão chinesa revisada validada em crianças em idade escolar20. O SAI consistia em 20 itens avaliados em uma escala Likert de 4 pontos, gerando uma pontuação total que variava de 20 a 80. Pontuações mais altas indicavam maior ansiedade momentânea. A autoeficácia foi avaliada utilizando a versão chinesa da Escala Geral de Autoeficácia (GSES)21A escala era composta por 10 itens avaliados em uma escala de 4 pontos, gerando uma pontuação total que variava de 10 a 40. Pontuações mais altas indicavam maior autoeficácia geral. A versão chinesa demonstrou confiabilidade e validade satisfatórias, com um alfa de Cronbach reportado α de 0,8721.
Análise Estatística
Os dados sobre as características demográficas e a avaliação dos desfechos foram inseridos em um software estatístico para análise. As variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas como média ± desvio padrão (DP), e as variáveis categóricas foram expressas como número e porcentagem, n (%). A normalidade das variáveis contínuas foi avaliada pelo teste de Shapiro–Wilk, e a homogeneidade da variância foi avaliada pelo teste de Levene. As variáveis contínuas basais foram comparadas entre os dois grupos utilizando o teste t para amostras independentes, quando as suposições de normalidade e homogeneidade da variância foram satisfeitas. As variáveis categóricas foram analisadas pelo teste χ2 ou pelo teste exato de Fisher, conforme apropriado. As medidas repetidas de cinesiofobia, dor, ansiedade e autoeficácia foram analisadas por meio de análise de variância de medidas repetidas, com o tempo como fator intra-sujeito e o grupo como fator inter-sujeitos. Foram avaliados os efeitos principais de grupo e tempo, bem como a interação grupo × tempo. A suposição de esfericidade foi verificada pelo teste de Mauchly, e a correção de Greenhouse–Geisser foi aplicada quando a suposição de esfericidade foi violada. Quando uma interação significativa grupo × tempo foi identificada, comparações entre grupos foram realizadas em cada ponto temporal de avaliação utilizando testes t para amostras independentes. Para considerar múltiplas comparações ao longo dos três pontos temporais de avaliação, foi aplicada a correção de Bonferroni, com o nível de significância ajustado definido em P < 0,0167 (0,05/3). Os tamanhos dos efeitos foram relatados como η2 parcial para os efeitos de interação e d de Cohen com intervalos de confiança de 95% para as diferenças entre grupos. Variáveis não normalmente distribuídas ou ordinais, incluindo os escores da Escala de Avaliação da Dor Wong-Baker FACES quando apropriado, foram analisadas utilizando o teste U de Mann–Whitney para comparações entre grupos. Para os escores da Escala de Avaliação da Dor Wong-Baker FACES, a análise de variância de medidas repetidas foi previamente especificada para avaliar as mudanças longitudinais ao longo dos três pontos temporais de avaliação. O teste U de Mann–Whitney foi utilizado apenas para comparações transversais entre grupos quando a suposição de normalidade não foi satisfeita, e não foi usado para a análise longitudinal dos escores de dor. Um limiar de significância ajustado por Bonferroni de P < 0,0125 (0,05/4) foi aplicado aos testes primários de interação grupo × tempo para os quatro desfechos previamente especificados.
Resultados
Quirofobia e Dor
Na admissão, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nos escores do TSK-17 (52,73 ± 1,95 versus 52,28 ± 1,36; t = 1,669, P = 0,098) ou nos escores de dor da escala Wong-Baker FACES (4,24 ± 1,43 versus 4,32 ± 1,50; P = 0,751). A análise de variância com medidas repetidas revelou efeitos significativos de interação grupo × tempo tanto para cinestesiofobia quanto para dor, indicando que as trajetórias desses desfechos diferiram entre os dois grupos. A interação grupo × tempo foi significativa para o TSK-17 (F = 399,883, gl = 1,894, 282,251; P < 0,001; η2 parcial = 0,729) e para dor (F = 5,998, gl = 1,913, 285,098; P = 0,00324; η2 parcial = 0,039).
No primeiro dia pós-operatório, o grupo de observação apresentou escores significativamente menores de TSK-17 e de dor do que o grupo controle (ambos P < 0,001). Essas diferenças entre os grupos permaneceram significativas na alta (ambos P < 0,001). Para o TSK-17, a diferença média entre os grupos foi de 8,35 pontos (IC 95%, 7,70–9,00) no primeiro dia pós-operatório e de 10,63 pontos (IC 95%, 10,17–11,08) na alta. A diferença na alta excedeu a diferença clinicamente importante mínima pré-especificada de 5 pontos. Para a dor, a diferença média entre os grupos foi de 0,75 pontos (IC 95%, 0,46–1,04) no primeiro dia pós-operatório e de 0,74 pontos (IC 95%, 0,32–1,16) na alta. Os resultados detalhados, incluindo os valores de d de Cohen para as comparações entre grupos, são apresentados na Tabela 3.
Tabela 3: Comparação das pontuações de cinesiofobia e dor entre os grupos controle e observação em diferentes momentos de avaliação. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão. A análise de variância com medidas repetidas foi utilizada para avaliar os efeitos de grupo, tempo e da interação grupo × tempo. As comparações entre grupos foram realizadas na admissão, no primeiro dia pós-operatório e na alta. Os tamanhos dos efeitos são apresentados como η2 parcial para os efeitos com medidas repetidas e d de Cohen com intervalos de confiança de 95% para as comparações entre grupos. TSK-17, Escala Tampa de Cinesiofobia de 17 itens; IC, intervalo de confiança; DP, desvio padrão; gl, graus de liberdade; F, estatística F; t, estatística do teste t; Z, estatística padronizada; n, tamanho da amostra. Clique aqui para baixar este arquivo.
Ansiedade e Autoeficácia
Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nas pontuações de ansiedade estado ou autoeficácia geral na admissão (SAI: 51,27 ± 1,34 vs. 51,58 ± 1,35; t = −1,427, P = 0,156; GSES: 19,15 ± 1,35 vs. 19,54 ± 1,80; t = −1,514, P = 0,132). A análise de variância com medidas repetidas revelou efeitos significativos de interação grupo × tempo para ansiedade estado (F = 460,956, P < 0,001, η2 parcial = 0,756) e autoeficácia (F = 188,320, P < 0,001, η2 parcial = 0,558).
No primeiro dia pós-operatório, o grupo de observação apresentou escores significativamente menores de ansiedade estado e escores mais altos de autoeficácia do que o grupo controle (ambos P < 0,001). Essas diferenças persistiram na alta, com reduções adicionais na ansiedade e melhorias na autoeficácia observadas no grupo de observação. Os resultados detalhados são mostrados na Tabela 4.
Tabela 4: Comparação dos escores de ansiedade e autoeficácia entre os grupos controle e de observação em diferentes momentos de avaliação. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão. A análise de variância com medidas repetidas foi utilizada para avaliar os efeitos de grupo, tempo e da interação grupo × tempo. Comparações entre grupos foram realizadas na admissão, no primeiro dia pós-operatório e na alta. Os tamanhos dos efeitos são apresentados como η2 parcial para os efeitos com medidas repetidas e d de Cohen com intervalos de confiança de 95% para as comparações entre grupos. SAI, Inventário de Ansiedade Estado; GSES, Escala Geral de Autoeficácia; IC, intervalo de confiança; DP, desvio padrão; gl, graus de liberdade; F, estatística F; t, estatística do teste t; Z, estatística padronizada; n, tamanho da amostra. Clique aqui para baixar este arquivo.
Resultados Gerais
De modo geral, os resultados apoiam a hipótese do estudo de que a reabilitação baseada em jogos guiada por FAM esteve associada a desfechos de reabilitação pós-operatória precoce mais favoráveis em crianças em idade escolar após cirurgia por fratura no cotovelo. Em comparação com o atendimento habitual isolado, a intervenção esteve associada a reduções maiores na cinestesiofobia, dor e ansiedade, além de maior melhora na autoeficácia ao longo do tempo. Em particular, a diferença entre os grupos na pontuação do TSK-17 na alta excedeu a diferença mínima clinicamente importante previamente especificada, reforçando a relevância clínica da redução observada na cinestesiofobia.
Arquivo de Dados Suplementar 1. Conjunto de dados anonimizado por participante. O arquivo contém características demográficas e clínicas por participante e medidas de desfecho para o grupo controle (n = 75) e o grupo de observação (n = 76). As variáveis de desfecho incluem cinestesiofobia, dor, ansiedade e autoeficácia avaliadas na admissão, no primeiro dia pós-operatório e na alta. Todos os identificadores pessoais diretos foram removidos.Clique aqui para baixar este arquivo.
Disponibilidade de Dados:
Os dados anonimizados em nível de participante que sustentam os resultados, tabelas e análises estatísticas relatados neste estudo são fornecidos como Arquivo de Dados Suplementar 1. O conjunto de dados inclui características demográficas e clínicas e medidas dos desfechos do estudo na admissão, no primeiro dia pós-operatório e na alta.
Discussão
O presente estudo mostrou que o programa de reabilitação baseado em jogos guiado pelo FAM foi associado a maiores reduções na cinesiofobia durante a recuperação pós-operatória inicial do que o cuidado habitual isolado. A diferença entre os grupos na pontuação do TSK-17 na alta excedeu a diferença clinicamente importante mínima pré-especificada, sugerindo que a mudança observada não se limitou à significância estatística, mas também pode ser clinicamente relevante. Esse achado é consistente com evidências anteriores indicando que respostas relacionadas ao medo devem ser consideradas alvos importantes durante a reabilitação22. Um aspecto fundamental do presente protocolo foi que a reabilitação não começou com incentivos repetidos para movimentar, mas com a modificação da interpretação da dor e do movimento pela criança. Livros ilustrados, brincadeiras com bonecos de pelúcia e vídeos animados foram utilizados para explicar as sensações pós-operatórias de maneira apropriada ao estágio de desenvolvimento e para reduzir a expectativa de que o movimento inevitavelmente agravaria a lesão. Tarefas subsequentes baseadas em jogos então proporcionaram oportunidades graduais para realizar os movimentos prescritos e experimentar movimentos bem-sucedidos sem desconforto excessivo. Essa sequência está de acordo com o FAM, no qual a interpretação catastrófica da dor pode promover medo, evitação e redução da atividade, enquanto informações corretivas e experiências repetidas de movimento seguro podem enfraquecer esse ciclo. A redução concomitante da ansiedade e o aumento da autoeficácia sugerem ainda que a intervenção pode ter influenciado diversos componentes inter-relacionados da evitação por medo, e não apenas a cinesiofobia. Pesquisas anteriores com crianças em idade escolar com fraturas descobriram que um programa de brincadeira terapêutica foi associado a menor ansiedade perioperatória, o que apoia os achados relacionados à ansiedade do presente estudo23. De forma semelhante, a aprendizagem baseada em jogos em crianças em idade escolar submetidas a cirurgia foi associada a menor ansiedade e maior autoeficácia pós-operatória, o que é consistente com a melhora na autoeficácia observada no presente estudo24. Para crianças em idade escolar, incorporar metas de reabilitação em atividades lúdicas reconhecíveis e fornecer feedback positivo imediato pode ser particularmente útil, pois instruções verbais abstratas isoladas podem ser insuficientes para manter a atenção e a confiança durante exercícios pós-operatórios dolorosos.
A dor representou outro componente importante da resposta observada. Crianças submetidas à reabilitação baseada em jogos apresentaram escores menores de dor no primeiro dia pós-operatório e na alta hospitalar. Achados semelhantes foram relatados em crianças em idade escolar com fraturas de membro, nas quais intervenções com jogos de realidade virtual estiveram associadas à redução da dor, medo e ansiedade pós-operatórias25. No âmbito do modelo FAM, a dor pode reforçar o medo de movimento e a subsequente evitação. O presente protocolo combinou, portanto, o manejo rotineiro da dor com distração, explicações adequadas à faixa etária, apoio dos pais e movimentação progressiva. Estratégias não farmacológicas de distração também já foram relatadas como eficazes na redução da dor e ansiedade pós-operatórias em crianças26. No entanto, outro estudo cirúrgico pediátrico não encontrou melhora significativa adicional na dor ou na cinésiofobia com a mobilização precoce assistida por realidade virtual15, sugerindo que os resultados podem variar conforme o formato da intervenção e o contexto clínico. Em comparação com o tratamento analgésico isolado, a reabilitação baseada em jogos não substitui o controle farmacológico da dor quando clinicamente necessário; ao contrário, fornece um contexto comportamental adicional no qual a criança pode reinterpretar o movimento e desenvolver confiança para realizá-lo. Comparado com a educação verbal convencional e demonstrações, a abordagem baseada em jogos incorpora o movimento prescrito a uma tarefa específica e fornece reforço imediato após a conclusão bem-sucedida. Essas características podem explicar por que as alterações na dor, ansiedade, cinésiofobia e autoeficácia ocorreram em paralelo. Embora a dor, ansiedade e autoeficácia tenham mostrado diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, limiares validados de mudança clinicamente significativa para esses desfechos ainda não estão estabelecidos em crianças em idade escolar após cirurgia por fratura de cotovelo. Portanto, seu significado clínico não pode ser determinado com a mesma certeza que a mudança no escore do TSK-17. Apesar disso, como o presente estudo utilizou um delineamento quase-experimental, esses achados devem ser interpretados como associações com a intervenção, e não como evidência de que a intervenção causou diretamente cada uma dessas mudanças.
Várias etapas do protocolo parecem particularmente importantes para a reprodutibilidade e implementação clínica. No presente estudo, a reabilitação baseada em jogos foi iniciada após a permissão para exercícios funcionais pós-operatórios e foi realizada duas vezes ao dia durante aproximadamente 10 min por sessão até um dia antes da alta. Estudos anteriores sobre reabilitação pós-operatória em pediatria geralmente utilizaram sessões relativamente breves. Phelan et al.27 aplicaram realidade virtual imersiva durante a reabilitação pós-operatória por cerca de 10 min uma vez ao dia durante 3–4 dias, enquanto Walter et al. utilizaram sessões diárias de 10 min de realidade virtual a partir do primeiro dia pós-operatório até a alta ou até o terceiro dia pós-operatório28. Em comparação com esses protocolos, a intervenção atual manteve uma duração semelhante de sessões curtas, mas aumentou a frequência diária para duas vezes ao dia, permitindo exposição repetida às tarefas de reabilitação sem prolongar substancialmente as sessões individuais. A análise de medidas repetidas mostrou interações significativas grupo × tempo para cinestesiofobia, dor, ansiedade e autoeficácia, indicando que as trajetórias desses desfechos diferiram entre os grupos. A cinestesiofobia, a dor e a ansiedade diminuíram durante a recuperação pós-operatória, enquanto a autoeficácia aumentou, com mudanças mais favoráveis no grupo de observação. Em particular, a diferença entre grupos no escore do TSK-17 na alta excedeu a diferença mínima clinicamente importante pré-especificada de 5 pontos, sugerindo relevância clínica além da estatística. Esses achados sugerem que sessões curtas repetidas podem ser adequadas para reforçar experiências seguras de movimento e a confiança na reabilitação durante o período limitado de internação hospitalar. Durante a implementação, a dificuldade da tarefa e a demanda de movimento devem, contudo, ser ajustadas de acordo com a tolerância à dor, resposta ao medo e estágio de reabilitação, mantendo-se ao mesmo tempo a amplitude de movimento prescrita e o cronograma padronizado da intervenção.
Do ponto de vista clínico, este protocolo oferece uma abordagem relativamente de baixo custo para incorporar fatores psicológicos e comportamentais na reabilitação ortopédica pediátrica de rotina. A reabilitação pós-operatória tradicional geralmente enfatiza o controle da dor, posicionamento dos membros, educação e demonstração de exercícios funcionais. Essas medidas permanecem indispensáveis, mas podem não abordar plenamente o medo de movimento da criança uma vez que o comportamento de evitação já se estabeleceu. O protocolo de reabilitação baseado em jogos guiado pelo MAF acrescenta explicações cognitivas estruturadas, experiência progressiva de movimento, reforço positivo e envolvimento dos pais, sem necessidade de equipamentos especializados de reabilitação. Livros ilustrados, materiais animados, jogos simples de movimento e recompensas baseadas em adesivos podem ser incorporados ao atendimento hospitalar após treinamento padronizado da equipe. Assim, esta abordagem pode ter aplicabilidade potencial em contextos onde o acesso a psicólogos pediátricos, sistemas de realidade virtual ou outros recursos de reabilitação intensivos em tecnologia é limitado. Contudo, como os participantes foram recrutados de um único centro pediátrico terciário, a aplicabilidade a hospitais comunitários, diferentes contextos culturais e ambientes de saúde com menos recursos não foi estabelecida no presente estudo. Abordagens mais intensivas em tecnologia não devem ser consideradas métodos concorrentes. Jogos digitais, realidade virtual ou reabilitação remotamente supervisionada poderiam potencialmente oferecer maior variedade de tarefas e feedback automatizado, enquanto o presente protocolo de baixa tecnologia pode oferecer vantagens em custo, acessibilidade e facilidade de implementação ao leito. Adaptações futuras poderiam avaliar essas abordagens alternativas preservando a sequência central do MAF: corrigir crenças desadaptativas, controlar o sofrimento relacionado à dor, reduzir a evitação por meio de atividades graduadas e reforçar a autoeficácia. O treinamento de cuidadores também pode ser incorporado ao planejamento de alta para facilitar a continuidade de comportamentos apropriados de reabilitação após a hospitalização, embora a eficácia de uma extensão pós-alta não tenha sido avaliada no presente estudo.
Várias limitações devem ser consideradas ao interpretar esses resultados. Primeiro, este foi um estudo quase-experimental de centro único que utilizou controles históricos sequenciais em vez de alocação aleatória concorrente. Embora as mesmas equipes clínicas e procedimentos de cuidados rotineiros tenham sido mantidos ao longo dos dois períodos de recrutamento, nenhuma iniciativa concorrente de melhoria da qualidade ou mudanças relevantes na prática clínica rotineira ocorreu durante nenhum dos períodos do estudo. Não obstante, influências temporais não medidas associadas ao desenho com controles históricos sequenciais não podem ser completamente excluídas. A alocação sequencial também introduziu um risco de viés de alocação, pois os participantes não foram atribuídos aleatoriamente. Embora as escalas de desfecho tenham sido aplicadas por avaliadores treinados, utilizando procedimentos padronizados e que não faziam parte da equipe de aplicação da intervenção, os avaliadores não puderam ser totalmente cegos quanto à alocação dos grupos, deixando uma possibilidade residual de viés do observador ou de detecção. Essas limitações indicam que os resultados devem ser interpretados como associações, e não como efeitos causais. Segundo, os participantes foram recrutados em um único hospital pediátrico terciário, o que limita a certeza quanto à generalização para hospitais comunitários, outros contextos culturais e ambientes de saúde com menos recursos. Terceiro, o acompanhamento encerrou-se na alta hospitalar, o que impede a avaliação de se as melhorias no engajamento na reabilitação, quinesiofobia, dor, ansiedade ou autoeficácia foram mantidas a longo prazo. Assim, os achados atuais não devem ser interpretados como demonstração de adesão ou eficácia a longo prazo. Quarto, os desfechos principais basearam-se principalmente em escalas psicológicas e de sintomas autorrelatadas, e medidas funcionais objetivas, como amplitude de movimento do cotovelo, não foram incluídas. Estudos futuros multicêntricos, randomizados e controlados poderiam reduzir confundimentos de alocação e temporais, e deveriam incorporar acompanhamento mais prolongado, desfechos funcionais objetivos e avaliação em diferentes contextos clínicos e culturais para avaliar melhor a eficácia, durabilidade e generalização dessa abordagem de reabilitação baseada em jogos.
No geral, a reabilitação baseada em jogos guiada pelo FAM foi associada à redução da cinesiofobia, dor e ansiedade, além de aumentar a autoeficácia durante a recuperação pós-operatória precoce em crianças em idade escolar após cirurgia de fratura no cotovelo. Ao traduzir os constructos do FAM em uma intervenção adaptada ao desenvolvimento e correspondente às etapas evolutivas, que incorpora explicação cognitiva, movimentos graduais, reforço positivo e envolvimento dos cuidadores, este estudo oferece uma abordagem clinicamente aplicável para integrar considerações psicológicas e comportamentais na reabilitação ortopédica pediátrica. Os resultados apoiam a investigação adicional da reabilitação baseada em jogos orientada por teoria como complemento ao cuidado pós-operatório de rotina, e não como substituta do manejo padrão da dor ou dos exercícios funcionais prescritos. Considerando o desenho quase-experimental e unicêntrico e o acompanhamento limitado até a alta, são necessários ensaios randomizados multicêntricos com acompanhamento mais longo e avaliações funcionais objetivas para determinar se as associações precoces observadas são sustentadas e generalizáveis, bem como para avaliar a possível aplicação dessa abordagem em contextos mais amplos de reabilitação pediátrica.
Divulgações
Conflito de Interesse:
Os autores declaram não haver interesses concorrentes.
Agradecimentos
Este trabalho foi apoiado pelo Projeto Científico e Médico de Saúde da Província de Anhui (AHWJ2023A20371).
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Apresentação em slides sobre admissão e educação | Desenvolvida pela equipe de estudo de ortopedia pediátrica | Não aplicável | Material educacional padronizado abrangendo informações sobre fraturas do cotovelo, precauções perioperatórias, proteção do membro no pós-operatório e exercícios funcionais precoces. O mesmo conteúdo educacional foi fornecido aos cuidadores em ambos os grupos. RRID não disponível. |
| Protocolo de reabilitação baseado em jogos guiado pelo Modelo de Medo-Evitação | Desenvolvido pela equipe de estudo | Protocolo desenvolvido pelo estudo; sem número de catálogo | Protocolo estruturado de reabilitação não farmacológica direcionado à cognição maladaptativa, experiências relacionadas à dor, comportamento de evitação e autoeficácia. As sessões foram realizadas duas vezes ao dia, com cerca de 10 minutos cada, e encerradas um dia antes da alta. A fase final foi implementada como consolidação pré-alta; nenhuma intervenção de reabilitação baseada em jogos após a alta foi incluída. RRID não disponível. |
| Escala de Autoeficácia Geral (GSES), versão chinesa | Schwarzer & Jerusalem / Freie Universität Berlin | Não aplicável | Escala de 10 itens com 4 pontos usada para avaliar a autoeficácia geral (pontuação total, 10–40). RRID não disponível. Fonte: https://userpage.fu-berlin.de/~health/engscal.htm |
| IBM SPSS Statistics, versão 26.0 | IBM Corp. | Versão 26.0 | Software de análise estatística. RRID: SCR_016479. Registro: https://rrid.site/resolver/SCR_016479 |
| Suspensão oral de ibuprofeno (Motrin; 2 g/100 mL [100 mg/5 mL]) | Shanghai Johnson & Johnson Pharmaceutical Co., Ltd., Xangai, China | Número de aprovação nacional de medicamento H19991011; lote nº 260106020 | Analgésico pós-operatório utilizado em ambos os grupos em doses de 5–10 mg/kg por dose, via oral, a cada 6–8 h, conforme a gravidade da dor. A administração regular poderia ser usada nas primeiras 24–48 h, quando a dor era mais intensa, seguida por administração conforme necessário. A dose máxima foi de 400 mg por administração e 40 mg/kg nas 24 h. Número de produto/catálogo não disponível. RRID não disponível. |
| Lista de verificação de fidelidade da intervenção | Desenvolvida pela equipe de estudo | Lista de verificação desenvolvida pelo estudo; sem número de catálogo | Lista de verificação padronizada usada para monitoramento de fidelidade. Após o registro sequencial de todas as sessões de intervenção, 20% das sessões foram selecionadas usando uma sequência aleatória gerada por computador. A adesão de cada sessão amostrada foi calculada como o número de itens aplicáveis corretamente concluídos dividido pelo número total de itens aplicáveis × 100%; a adesão geral foi resumida como a média entre as sessões amostradas e permaneceu acima de 90%. RRID não disponível. |
| Adereços para jogos de representação com fantoches | Desenvolvidos/montados pela equipe de estudo | Não aplicável | Adereços simples, não comerciais, usados para representação estruturada com o objetivo de ajudar as crianças a distinguir sensações relacionadas à dor de respostas relacionadas ao medo. Os adereços foram desenvolvidos pelo estudo e não constituem um produto comercial padronizado. RRID não disponível. |
| Certificado de reabilitação e adesivos de recompensa | Desenvolvidos pela equipe de estudo | Não aplicável | Materiais de reforço positivo utilizados durante a hospitalização, incluindo a fase de consolidação pré-alta, para reforçar a conclusão de tarefas, a confiança na reabilitação e a autoeficácia. Eles não foram utilizados como intervenção após a alta. RRID não disponível. |
| Inventário de Ansiedade Estado (SAI), versão chinesa revisada | Mind Garden, Inc. (Inventário de Ansiedade Traço-Estado original, Forma Y); revisão chinesa por Chen et al. | Não aplicável | Inventário de Ansiedade Estado com 20 itens, avaliado em escala de 4 pontos (pontuação total, 20–80); pontuações mais altas indicam maior ansiedade estado. A versão chinesa revisada, utilizada em crianças em idade escolar, foi aplicada. O termo Inventário de Ansiedade Estado (SAI) é usado consistentemente ao longo do manuscrito. RRID não disponível. Fonte do instrumento: https://www.mindgarden.com/145-state-trait-anxiety-inventory-for-adults |
| Escala de Tampa para Quirofobia (TSK-17), versão em chinês simplificado | Escala original de Kori et al.; adaptação em chinês simplificado por Wei et al. | Não aplicável | Escala tipo Likert de 17 itens com 4 pontos usada para avaliar quirofobia (pontuação total, 17–68). A versão publicada em chinês simplificado demonstrou confiabilidade e validade aceitáveis. Antes do estudo principal, uma avaliação psicométrica preliminar em pequena amostra com crianças com fraturas do cotovelo da população-alvo também mostrou confiabilidade e validade satisfatórias; isso não foi considerado uma validação formal em larga escala e específica para a população. RRID não disponível. |
| Escala de Avaliação da Dor Wong-Baker FACES | Wong-Baker FACES Foundation | Não aplicável | Escala de dor autorrelatada com seis faces, pontuada de 0 a 10, para avaliação da dor pós-operatória. RRID não disponível. Fonte oficial: https://wongbakerfaces.org/ |
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