Esta revisão examina as alterações perioperatórias no eixo intestino-fígado na cirurgia hepática e seus efeitos sobre os resultados pós-operatórios. Avalia intervenções direcionadas ao microbiota, destacando evidências mais fortes para pró-/símbioticos na redução de infecções, enquanto biomarcadores do microbioma, terapias com ácidos biliares, transplante de microbiota fecal e abordagens de multiômica permanecem em fase investigacional e requerem maior validação clínica.
Artigo de revisão
Modulação Perioperatória do Eixo Intestino-Fígado em Cirurgias Hepáticas: Evidências Clínicas e Direções Futuras
Neste artigo
Resumo
Resumo
A ressecção hepática e o transplante de fígado continuam sendo tratamentos fundamentais para muitas doenças hepatobiliares, embora infecções pós-operatórias, regeneração hepática prejudicada e insuficiência hepática pós-ressecção (PHLF) permaneçam complicações graves. Estressores perioperatórios podem perturbar o eixo intestino-fígado ao alterar a microbiota intestinal, a integridade da barreira epitelial, os metabólitos microbianos, a sinalização dos ácidos biliares e a imunidade do hospedeiro. Esta revisão examina como essas alterações se relacionam com os desfechos clínicos e avalia as evidências sobre intervenções direcionadas à microbiota, incluindo probióticos, sinbióticos, otimização nutricional, uso criterioso de antibióticos, modulação dos ácidos biliares e estratégias emergentes baseadas em multiômica. Distinguimos a ressecção hepática dos transplantes com doador vivo e com doador falecido, pois as populações de pacientes, a anatomia do enxerto ou do remanescente, as exposições à isquemia-reperfusão, o estado imunológico e as definições de desfecho diferem. As evidências clínicas apoiam de forma mais consistente estratégias selecionadas de pro-/sinbióticos para reduzir infecções pós-operatórias em ambientes de maior risco, enquanto a predição baseada no microbioma da PHLF, o transplante de microbiota fecal (FMT), a terapia direcionada aos ácidos biliares e as abordagens guiadas por multiômica de precisão permanecem em fase investigacional. Trabalhos futuros devem utilizar identificação transparente da literatura, protocolos perioperatórios padronizados, populações definidas por risco, validação externa e ensaios prospectivos multicêntricos. Uma melhor compreensão das interações entre o intestino e o fígado pode ajudar a preservar sinais benéficos entre o hospedeiro e os microrganismos, ao mesmo tempo que limita a translocação e a inflamação durante a recuperação.
Introdução
A cirurgia hepática continua sendo um tratamento principal para carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma, tumores metastáticos, doenças hepatobiliares benignas e doença hepática em estágio terminal. A anestesia moderna, técnicas poupadoras do parênquima, cuidados com transplante e protocolos de Recuperação Aprimorada Após Cirurgia (ERAS) tornaram essas operações mais seguras. Infecção pós-operatória, recuperação funcional tardia e falência hepática pós-operatória (PHLF) permanecem complicações graves1,2,3,4,5,6. Parte desse risco tem início no intestino. Sinais provenientes do intestino alcançam o fígado através da veia porta, circulação enterohepática de ácidos biliares, metabólitos microbianos e vias imunológicas, e podem modificar a inflamação e a regeneração hepáticas durante o período perioperatório2,3,4.
Esta revisão narrativa centra-se no período perioperatório, durante o qual o jejum, a preparação intestinal (quando utilizada), antibióticos, anestesia, oclusão do fluxo sanguíneo, perda sanguínea, transfusão, lesão por isquemia-reperfusão, imunossupressão e a alimentação pós-operatória podem afetar o intestino e o fígado. Organizamos as evidências por mecanismo, contexto clínico, tipo de estudo e desfecho, em vez de atribuir igual peso a todos os estudos. Distinguimos hepatectomia, transplante hepático de doador vivo (LDLT) e transplante hepático de doador falecido (DDLT), pois suas populações de pacientes, anatomia do enxerto ou remanescente, exposições imunológicas e definições de desfecho diferem. A revisão busca identificar quais alterações no eixo intestino-fígado são passíveis de intervenção, quais são úteis principalmente como biomarcadores e quais permanecem como hipóteses mecanicistas.
A identificação da literatura e a seleção de evidências basearam-se em buscas nos bancos de dados PubMed/MEDLINE, Embase e Web of Science, com foco principal em estudos publicados nos últimos 10 anos, incluindo estudos marcantes anteriores quando forneciam evidências mecanísticas ou clínicas essenciais. A estratégia de busca utilizou combinações de termos-chave, incluindo “eixo intestino-fígado”, “microbiota intestinal”, “microbioma”, “metabólitos microbianos”, “ácidos biliares”, “probióticos”, “sinfóticos”, “transplante de microbiota fecal”, “hepatectomia”, “cirurgia hepática” e “transplante de fígado”. A síntese atual prioriza ensaios clínicos representativos, revisões sistemáticas e meta-análises, diretrizes, estudos observacionais de biomarcadores e relatos mecanicistas que informam diretamente a interpretação perioperatória. As evidências foram selecionadas com base na relevância clínica, qualidade metodológica e contribuição para o entendimento dos mecanismos, desfechos ou estratégias translacionais relacionadas à modulação do eixo intestino-fígado no período perioperatório. As evidências foram organizadas por intervenção, contexto cirúrgico, tipo de estudo, desfecho e grau de prontidão translacional, em vez de por cronologia de publicação.
Revisão e perspetiva
Base mecanicista da disrupção do eixo intestino-fígado no período perioperatório
Em condições normais, o fígado recebe um fluxo constante de sinais microbianos e metabólicos provenientes do intestino. A exposição de baixa intensidade ajuda a manter a tolerância imunológica hepática sem impedir a resposta a patógenos. A cirurgia pode perturbar esse equilíbrio. Anestesia, trauma tecidual, hipoperfusão, antibióticos e redução na disponibilidade de substratos enterais podem diminuir a diversidade microbiana, enfraquecer as junções firmes e aumentar a permeabilidade intestinal3,4,7. Quando a barreira falha, lipopolissacarídeo (LPS), DNA bacteriano, vesículas extracelulares (EVs) e outros produtos microbianos podem entrar na circulação porta. Nesse caso, as células de Kupffer e as células endoteliais sinusoidais hepáticas podem receber sinais inflamatórios mais intensos8,9,10.
Dois circuitos metabólicos merecem atenção especial após hepatectomia. Ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) e produtos microbianos relacionados apoiam a proliferação de hepatócitos, a biossíntese de fosfolipídios da membrana e a tolerância imune inata. A exposição a antibióticos e estados livres de germes prejudicam a regeneração em modelos experimentais, enquanto a restauração de sinais comensais melhora a competência regenerativa10,11,12,13. Os ácidos biliares formam um segundo circuito. Eles atuam como moléculas sinalizadoras e também como detergentes digestivos. A conversão microbiana dependente de ácidos biliares regula o receptor X farnesoide (FXR), o receptor acoplado à proteína G Takeda 5 (TGR5) e a sinalização do fator de crescimento de fibroblastos intestinais 15/19 (FGF15/19). Em roedores, o FGF15 e, em humanos, o FGF19 são produzidos no íleo e alcançam o fígado através do sangue portal, onde atuam em vias hepáticas que afetam a proliferação, inflamação e adaptação metabólica14,15,16,17,18,19,20. A disbiose pode, portanto, prejudicar a recuperação ao permitir a translocação e enfraquecer os sinais regenerativos.
Contextos clínicos distintos na ressecção hepática e no transplante
A hepatectomia e o transplante de fígado devem ser tratadas como contextos clínicos relacionados, mas distintos. Em comparação com a hepatectomia, o TFDV e o TFDM envolvem desafios biológicos diferentes, incluindo lesão por isquemia-reperfusão do enxerto, imunossupressão, exposição microbiana proveniente do doador e pressão antimicrobiana. Após a ressecção, o risco de desfecho é fortemente influenciado pelo volume remanescente do fígado, doença hepática subjacente, patologia biliar e extensão da lesão cirúrgica. Após o transplante, o receptor é exposto à isquemia-reperfusão do aloenxerto, imunossupressão, compatibilidade entre doador e receptor, tamanho do enxerto e pressão antimicrobiana. O transplante com doador vivo e com doador falecido também diferem na anatomia do enxerto, procedimentos relacionados ao doador, alocação de órgãos e preservação. Essas diferenças afetam a perturbação do microbioma, respostas imunes, perfis de complicações e a segurança de intervenções direcionadas ao microbiota. A evidência deve, portanto, ser sintetizada dentro de cada um desses contextos, e não entre eles, sempre que possível.
Consequências clínicas da cirurgia hepática
A lesão do eixo intestino-fígado ajuda a explicar por que uma cirurgia local pode levar a doenças sistêmicas no pós-operatório. Na hepatectomia, a translocação bacteriana e a perda do suporte metabólico microbiano podem contribuir para colangite, infecção intra-abdominal, pneumonia, sepse, regeneração retardada e internação hospitalar prolongada, especialmente em pacientes com obstrução biliar, cirrose, desnutrição, sarcopenia ou ressecção extensa1,21,22,23,24. O transplante hepático acrescenta um conjunto diferente de estresses, pois disbiose, imunossupressão, fatores relacionados ao doador e ao receptor, tamanho do enxerto e lesão por isquemia-reperfusão do aloenxerto frequentemente coexistem. O transplante hepático com doador vivo envolve um enxerto parcial planejado e considerações anatômicas e perioperatórias relacionadas ao doador, enquanto o transplante com doador falecido envolve um enxerto de doador falecido e perfis distintos de alocação, preservação e isquemia. Esses contextos devem, portanto, ser analisados separadamente, e os achados em transplantes não devem ser generalizados diretamente para hepatectomia ou entre diferentes tipos de transplante23,25,26,27.
A mesma biologia pode ser relevante para a IHSV, mas as evidências de apoio são menos robustas do que aquelas para infecção pós-operatória. A IHSV é definida por função sintética, excretora e de desintoxicação prejudicada após ressecção hepática6. Estudos recentes de DNA microbiano e assinaturas de VE sugerem que sinais hospedeiro-microbianos podem complementar variáveis estabelecidas, incluindo volume do remanescente hepático futuro, bilirrubina, função de coagulação e gravidade da doença hepática subjacente8,9. No entanto, os relatos atuais são escassos, observacionais e não validados externamente; eles não estabeleceram valor preditivo incremental além desses parâmetros clínicos. Devem, portanto, ser considerados ferramentas geradoras de hipóteses para estratificação de risco, e não como prova de que a modulação do microbioma no período perioperatório previne a IHSV.
O sinalização intestino-fígado-cérebro também merece atenção. A encefalopatia hepática (EH) é a manifestação clínica mais bem estabelecida da patologia intestino-fígado-cérebro na hepatologia, e a microbiota intestinal, o metabolismo da amônia, a inflamação, a sinalização dos ácidos biliares e os efeitos na barreira hematoencefálica contribuem para os modelos atuais da EH3,4,28. O delírio pós-operatório após cirurgia hepática pode envolver vias inflamatórias, hepáticas, microbianas e vagais, mas não é o mesmo que EH. Evidências diretas no contexto perioperatório da cirurgia hepática são escassas, e, portanto, a prevenção do delírio deve ser considerada um novo problema translacional, e não uma intervenção guiada pelo microbioma já estabelecida29,30.
Força das evidências e interpretação clínica
Para evitar tratar todas as evidências do eixo intestino-fígado de forma igual, as afirmações clínicas devem ser interpretadas de acordo com o tipo de estudo, contexto cirúrgico e desfecho. Tabela 1 resume ensaios representativos, metanálises, medidas de cuidados perioperatórios e abordagens translacionais emergentes. O sinal clínico mais consistente diz respeito à infecção pós-operatória, enquanto biomarcadores de IHPF, estratégias com ácidos biliares, TFM e multiômica permanecem em estágios iniciais de evidência.
A estratificação clínica altera as implicações desta revisão. Estratégias pró-/sintéticas mostram o sinal mais claro de prevenção de infecções em coortes selecionadas de alto risco submetidas a cirurgias hepatobiliares e transplantes, mas as evidências não estabelecem um regime padrão. A predição de falência hepática pós-operatória (PHLF), a modificação de ácidos biliares, a transplante fecal (FMT), a prevenção de delirium e a terapia guiada por multiômica permanecem em investigação e ainda não foram integradas à prática perioperatória rotineira.
Intervenções perioperatórias direcionadas ao eixo intestino-fígado
Os dados clínicos são mais robustos para estratégias pró-/símbioticas, mas essas intervenções são heterogêneas e devem ser interpretadas à luz do contexto clínico e do desfecho (Tabela 1). Ensaios randomizados em hepatectomia para câncer biliar relataram taxas menores de infecção com símbioticos pós-operatórios associados à nutrição enteral, em comparação com nutrição enteral isolada (19%, 4/21 versus 52%, 12/23), e com símbioticos pré-operatórios mais pós-operatórios em comparação com símbioticos apenas pós-operatórios (12,1%, 5/41 versus 30,0%, 12/40)21,22. A adição precoce de bactérias lácticas e fibras reduziu infecções bacterianas após transplante hepático em comparação com fibras isoladas (3% versus 48%) em um ensaio randomizado23. O ensaio PREPRO em transplante hepático com doador vivo relatou menos complicações infecciosas globais com símbioticos em comparação com placebo (22% versus 44%; razão de chances (OR) 0,359, intervalo de confiança (IC) 95% 0,150–0,858), mas internação hospitalar, complicações não infecciosas, uso de antibióticos e mortalidade em 30 dias não diferiram (27). Uma revisão sistemática de 2020 sobre cirurgia hepática e transplante relatou um risco relativo agrupado (RR) de 0,46 (IC 95% 0,31–0,67), enquanto uma meta-análise de 2025 de ensaios randomizados em cirurgia hepática relatou uma OR de 0,34 (IC 95% 0,25–0,45)1,24. Essas estimativas sustentam um sinal geral de redução de infecções em populações cirúrgicas variadas, e não um efeito universal na hepatectomia. Cepa, dose, momento da administração,背景 nutricional, exposição a antibióticos, procedimento cirúrgico e risco do paciente diferiram entre os estudos, impedindo a definição de um único regime padrão.
A seleção de pacientes afeta a inferência causal devido à confusão. Um paciente de baixo risco submetido a uma hepatectomia menor pode necessitar de nutrição ERAS padrão e profilaxia antimicrobiana de rotina. Pacientes com icterícia obstrutiva, drenagem biliar, cirrose, uso recente de antibióticos de amplo espectro, transfusão, diabetes, esteatose ou um pequeno remanescente hepático futuro requerem manejo mais rigoroso de infecção, nutrição, colestase e função hepática pós-operatória. Essas são estratificações clínicas de risco, não mecanismos. Estudos que atribuam desfechos à modulação do eixo intestino-fígado devem especificar como a exposição a antibióticos, transfusão, abordagem cirúrgica, oclusão do fluxo de entrada, perda sanguínea, drenagem biliar, imunossupressão e adesão ao ERAS foram mensuradas ou controladas.
A nutrição e as medidas ERAS estão agora disponíveis e têm a justificativa prática mais sólida para o cuidado basal. O jejum de curta duração pode favorecer a carga de carboidratos, a nutrição oral ou enteral precoce e a prevenção de íleo prolongado, o que pode ajudar a manter a integridade da mucosa e fornecer substratos para o metabolismo dos microrganismos comensais5,25,31,32. Os antibióticos permanecem necessários para profilaxia e tratamento, mas a exposição excessivamente ampla ao espectro pode eliminar sinais comensais necessários para a regeneração7,12. O transplante de microbiota fecal (TMF) e terapias direcionadas aos ácidos biliares podem ser considerados para indicações selecionadas, como disbiose grave, infecção recorrente, colestase ou doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica. Para uso perioperatório geral, a seleção do doador e o momento da administração, imunossupressão, interações medicamentosas, transmissão de patógenos e monitoramento de segurança ainda exigem ensaios clínicos específicos para cirurgia hepática17,33,34,35,36,37.
A terapia direcionada aos ácidos biliares possui uma justificativa mecanicista, mas evidência clínica perioperatória limitada. O agonismo do FXR, a modulação da circulação entero-hepática e o manejo cuidadoso da colestase podem influenciar os sinais inflamatórios e regenerativos14,15,16,18,19,20. Os reservatórios de ácidos biliares diferem entre parênquima normal, esteatose, colestase, cirrose e enxertos transplantados. Antes que intervenções perioperatórias com ácidos biliares sejam adaptadas dos protocolos para doenças hepáticas metabólicas crônicas, são necessários estudos farmacocinéticos, microbianos, de função hepática e de segurança nas populações cirúrgicas relevantes.
Proposta de via de recuperação de precisão
O caminho proposto aqui é um sistema conceitual para o planejamento de ensaios e cuidados adaptados ao risco, não um padrão clínico aprovado. A estratificação pré-operatória do risco deve combinar variáveis cirúrgicas convencionais com riscos relacionados ao eixo intestino-fígado, incluindo cirrose, drenagem biliar, colestase, exposição recente a antibióticos, desnutrição, diabetes, esteatose, ressecção hepática futura planejada, risco esperado de transfusão e imunossupressão específica para transplante. Os planos intraoperatórios e pós-operatórios precoces devem proteger a função de barreira por meio de hemodinâmica estável, oclusão seletiva do fluxo sanguíneo com critério, normotermia, analgesia com redução do uso de opioides quando viável, terapia antimicrobiana direcionada e nutrição oral ou enteral precoce5,7,25,31,32. Essas interações perioperatórias e estratégias potenciais de recuperação de precisão são resumidas na Figura 1.
Pacientes de alto risco podem ser candidatos à modulação direcionada, como probióticos ou sinbióticos definidos por cepa, fibras prebióticas ou nutrição clínica, desescalonamento de antibióticos desnecessários e monitoramento dos perfis de ácidos biliares e inflamatórios1,17,18,21,22,23,24. As abordagens de multiômica e inteligência artificial devem apoiar essas decisões, em vez de tornarem-se o objetivo final. A metagenômica longitudinal, metabolômica, perfis de ácidos biliares, marcadores imunológicos e dados de prontuários eletrônicos de saúde podem identificar fenótipos de recuperação e sinalizar desvios do curso esperado. Os modelos preditivos devem ser transparentes, reprodutíveis, validados externamente, calibrados separadamente para hepatectomia e transplante, padronizados entre plataformas analíticas e associados a intervenções que possam ser testadas prospectivamente.
O percurso deve permanecer clinicamente viável. Muitos centros não realizam metagenômica fecal ou perfilagem de ácidos biliares em todos os pacientes, e pacientes instáveis não podem aguardar ensaios complexos. Um modelo escalonado é mais prático: estratificação clínica de risco para todos os pacientes, testes microbianos ou metabolômicos direcionados para casos selecionados de alto risco e multiômica de nível de pesquisa em ensaios prospectivos. Essa abordagem pode melhorar o atendimento de rotina enquanto gera as evidências necessárias para desenvolver protocolos mais precisos. A implementação clínica também deve abordar o tempo de resposta, reprodutibilidade laboratorial, governança de dados, custo, interpretabilidade e monitoramento de segurança.
Próximas direções
Ainda existem várias lacunas antes da tradução para a prática clínica. Os estudos utilizam diferentes pontos de tempo de coleta, métodos de sequenciamento, plataformas de metabólitos, produtos probióticos, regimes de antibióticos, procedimentos cirúrgicos e definições de desfecho. Portanto, coortes perioperatórias multicêntricas deveriam coletar dados de fezes, sangue, bile, transfusão, antibióticos, operação, imunossupressão e desfechos clínicos em torno de marcos cirúrgicos compartilhados. Os ensaios clínicos deveriam tratar a modulação do microbiota como um conjunto de intervenções definidas e recrutar pacientes com base no contexto clínico e estrato de risco, tais como colestase, cirrose, hepatectomia extensa, enxertos marginais, transplante de doador vivo ou disbiose documentada, ao invés de descrever essas categorias como mecanismos. Os estudos deveriam relatar desfechos nulos juntamente com infecções, internações hospitalares, insuficiência hepática pós-operatória (PHLF), delirium, morte, eventos adversos e sinais de segurança mediados pelo microbioma. A validação externa, a padronização das plataformas e a replicação independente deveriam preceder a implementação clínica.
Conclusões
Estressores perioperatórios podem causar alterações prejudiciais no eixo intestino-fígado, incluindo disbiose, disfunção da barreira, alterações nos metabólitos microbianos e sinalização biliar perturbada, o que pode contribuir para infecção, inflamação sistêmica e regeneração prejudicada após cirurgia hepática. O sinal clínico mais reprodutível é a menor infecção pós-operatória com regimes pró-simbióticos selecionados em cirurgias hepatobiliares de alto risco e transplantes, mas a heterogeneidade impede um protocolo universal. As evidências para predição de falha hepática pós-operatória (PHLF), terapia direcionada aos ácidos biliares, transplante fecal (FMT) e cuidados guiados por multiômica permanecem em estágio mecanicista, observacional ou translacional inicial; estudos com biomarcadores ainda não estabeleceram valor incremental além do volume do remanescente hepático futuro, bilirrubina, função de coagulação e gravidade da doença hepática subjacente. Na prática, nutrição compatível com ERAS, uso racional de antibióticos e avaliação de risco específica ao contexto são bases razoáveis, enquanto intervenções devem ser avaliadas separadamente nas populações de hepatectomia, transplante hepático com doador vivo (LDLT) e transplante hepático com doador falecido (DDLT). Estudos prospectivos multicêntricos devem padronizar coleta de amostras e desfechos, validar externamente modelos preditivos, monitorar segurança e testar se a modulação baseada em risco melhora desfechos centrados no paciente.
Figura 1: Modulação do eixo intestino-fígado no período perioperatório em cirurgia hepática. Estressores cirúrgicos, como anestesia, jejum, antibióticos, hipoperfusão, lesão por isquemia-reperfusão, transfusão, imunossupressão e estresse inflamatório, podem causar disbiose, disfunção da barreira intestinal, alterações na sinalização de ácidos graxos de cadeia curta e ácidos biliares, e aumento na entrega portal de produtos microbianos. Essas alterações podem aumentar o risco de infecção pós-operatória, inflamação sistêmica, regeneração hepática retardada e falha hepática pós-hepatectomia (PHLF), embora as evidências de apoio variem conforme o desfecho e a população. A via de recuperação de precisão é um modelo conceitual, pronto para testes clínicos, mas ainda não foi validado prospectivamente como uma abordagem clínica abrangente. A seta de FGF19 indica a sinalização do íleo para o fígado por meio da entrega portal do FGF19 ileal. Abreviaturas: ERAS = Recuperação Aprimorada Após Cirurgia; FGF19 = fator de crescimento de fibroblastos 19; FXR = receptor X farnesoide; LPS = lipopolissacarídeo; PHLF = falha hepática pós-hepatectomia; SCFAs = ácidos graxos de cadeia curta; TGR5 = receptor acoplado à proteína G Takeda 5. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Domínio de evidência | Sinal de efeito ou nível de evidência | Interpretação clínica e limitações |
| Sinbióticos na hepatectomia por câncer biliar | Ensaios randomizados em centro único relataram menores taxas de infecção pós-operatória: 19% (4/21) versus 52% (12/23) com sinbióticos mais nutrição enteral, e 12,1% (5/41) versus 30,0% (12/40) com sinbióticos pré-operatórios mais pós-operatórios21,22. | Relevante principalmente para ressecção hepatobiliar de alto risco. A evidência apoia um sinal de infecção, mas os estudos são antigos, pequenos e específicos ao protocolo. A exposição a antibióticos, drenagem biliar, transfusão e técnica cirúrgica limitam a atribuição mecanicista. |
| Sinbióticos ou pré-/probióticos no transplante hepático | Um ensaio randomizado relatou taxas de infecção bacteriana de 3% com bactérias do ácido láctico mais fibras versus 48% com fibras isoladas23. Um estudo com sinbióticos após transplante hepático com doador vivo relatou menos infecções gerais (22% versus 44%; OR 0,359, IC 95% 0,150–0,858), mas sem diferença na permanência hospitalar, complicações não infecciosas, uso de antibióticos ou mortalidade em 30 dias27. | Os achados em transplante devem ser atribuídos a um contexto de imunossupressão e isquemia-reperfusão do enxerto alogênico. Eles não devem ser generalizados diretamente para pacientes submetidos à hepatectomia. |
| Meta-análises de cirurgia hepática e transplante | Uma revisão de 2020 relatou menores taxas de infecção com pró-/sinbióticos (RR agrupado 0,46, IC 95% 0,31–0,67)1. Uma meta-análise de ensaios randomizados de 2025 relatou menores complicações infecciosas pós-operatórias (OR 0,34, IC 95% 0,25–0,45)24. | O sinal de infecção agrupado é consistente, mas a heterogeneidade entre cepas, doses, momentos de administração, cuidados comparadores e populações impede a definição de um único regime padrão. |
| Nutrição ERAS e uso racional de antibióticos | Diretrizes e estudos perioperatórios apoiam alimentação precoce, jejum mais curto e uso racional de antimicrobianos como cuidado básico5,7,25,31,32. Os tamanhos de efeito mediados diretamente pelo microbioma na cirurgia hepática raramente são medidos. | Ações clinicamente viáveis atualmente, mas essas medidas devem ser descritas como apoio e preservação do microbiota, e não como terapia direcionada ao microbioma comprovada. |
| Estratégias com ácidos biliares, transplante de microbiota fecal, multiômica e biomarcadores de IHF | A evidência é principalmente mecanicista, não cirúrgica, observacional ou translacional inicial8,9,14,15,16,17,18,19,20,33,34,35,36,37. Os sinais de DNA microbiano e vesículas extracelulares associados à IHE permanecem com potencial apenas hipotético. | Úteis para fenotipagem de risco e desenho de ensaios, mas não para cuidados de rotina sem validação prospectiva, monitoramento de segurança e calibração específica à população. |
Tabela 1: Nível de evidência, população, sinal de efeito e interpretação clínica para a modulação do eixo intestino-fígado no período perioperatório em cirurgia hepática. A tabela resume ensaios clínicos randomizados representativos, metanálises, medidas de cuidado perioperatório e abordagens translacionais emergentes, distinguindo entre populações submetidas à hepatectomia e transplante, além de indicar as principais limitações que afetam a aplicabilidade clínica. Abreviaturas: CI = intervalo de confiança; FMT = transplante de microbiota fecal; LAB = bactérias ácido-láticas; OR = razão de chances; PHLF = insuficiência hepática pós-hepatectomia; RR = risco relativo.
Divulgações
Os autores declaram que não possuem conflitos de interesse.
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