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Hemicolectomia Direita Laparoscópica Utilizando uma Abordagem Cranial-First: Descrição Técnica e Desfechos Precoces

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DOI:

10.3791/73763

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6 de outubro de 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Colorectal Surgery, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine

Neste artigo

Resumo

Este artigo apresenta uma técnica de hemicolectomia direita laparoscópica "cranial-first" com excisão completa do mesocólon. Resultados iniciais de 86 casos sugerem que a abordagem é segura e viável, alcançando um rendimento adequado de linfonodos com desfechos perioperatórios aceitáveis.

Resumo

Existem várias abordagens cirúrgicas para a hemicolectomia direita radical laparoscópica. No entanto, o tronco de Henle e os vasos cólicos médios frequentemente apresentam variações anatômicas, e uma manipulação inadequada pode levar a lesão vascular. Este protocolo apresenta uma abordagem "craqueal primeiro" combinada com a excisão completa do mesocólon (ECM) para tentar superar as dificuldades técnicas mencionadas. Foram coletados 86 casos entre setembro de 2023 e abril de 2026. Primeiramente, o ligamento gastrocólico foi aberto para expor os vasos gastroepiplóicos direitos e a cabeça do pâncreas. Os ramos cólicos do tronco de Henle e a veia cólica média (VCM) foram dissecados e ligados ao longo da borda inferior do pâncreas. A dissecação continuou então caudalmente ao longo da veia mesentérica superior (VMS) e lateralmente ao longo do plano retroperitoneal até o duodeno. Em segundo lugar, adotou-se uma abordagem medial. O assistente elevou o mesocólon transverso e o ileocólico. A peritônio foi incisado entre a origem jejunal e a projeção ileocólica. O tecido linfático e adiposo na superfície da artéria mesentérica superior (AMS) e da VMS foi dissecado de medial para lateral. A artéria cólica média (ACM) ou seu ramo direito e os vasos ileocólicos foram ligados. Finalmente, o mesentério ileococal foi incisado, e o mesocólon direito foi completamente mobilizado ao longo do espaço de Toldt. O tempo operatório mediano foi de 182,0 min, a perda sanguínea foi de 45,0 ml e o número de linfonodos ressecados foi de 28,0. O tempo mediano para eliminação de gases foi de 3,0 dias e a permanência hospitalar pós-operatória foi de 6,0 dias. Infecção de ferida ocorreu em 4 pacientes e íleo ocorreu em 2 pacientes, mas não houve óbito pós-operatório. Os resultados preliminares indicaram que esta abordagem foi segura e viável.

Introdução

Desde sua introdução e rápida aceitação em 19911, a hemicolectomia radical direita laparoscópica (LRRH) tem sido consistentemente associada a menor perda sanguínea intraoperatória, menor morbidade pós-operatória e tempo de internação hospitalar mais curto em comparação com a cirurgia aberta, ao mesmo tempo em que alcança resultados oncológicos de longo prazo comparáveis2. Em 2009, Hohenberger et al.3 propuseram pela primeira vez o conceito de excisão mesocolônica completa (CME) com ligadura vascular central para o câncer de cólon. Posteriormente, diversos autores relataram resultados de sobrevida superiores com essa abordagem em comparação com as técnicas laparoscópicas convencionais4.

Enquanto isso, a HRRD permanece tecnicamente difícil devido às camadas anatômicas complexas do mesocólon direito, à abundância de estruturas adjacentes e às variações vasculares frequentes na região do tronco de Henle e do tronco cirúrgico. Estudos anteriores sobre a abordagem cranial apresentam dois padrões: um consiste em abrir o ligamento gastrocólica sem tratar o tronco de Henle ou os vasos cólicos5,6, e o outro envolve a ligadura parcial dos ramos cólicos do tronco de Henle7,8,9. A identificação precoce dos vasos gastroepiplóicos e cólicos permite o rastreamento do tronco de Henle e da veia mesentérica superior (VMS), facilitando a dissecação anatômica dessas estruturas-chave. Matsuda et al.10 realizaram tentativas preliminares com a abordagem cranial, relatando o manejo das veias tributárias do tronco de Henle, bem como da artéria e veia cólica média (ACM e VCM). No entanto, na prática clínica, alcançar a ligadura da raiz da ACM por meio da abordagem cranial é frequentemente difícil, e não oferece vantagem significativa em comparação com a abordagem caudal, especialmente quando apenas o ramo direito da ACM precisa ser ligado.

Diante dessas dificuldades, este estudo apresenta uma abordagem que prioriza a dissecação e manipulação do lado cranial, denominada "LRRH com abordagem cranial primeiro". Essa abordagem reduz a dificuldade cirúrgica, delimita claramente o plano anatômico e melhora a eficácia da dissecação dos linfonodos, proporcionando, assim, um novo método para o procedimento padrão da LRRH. Essa abordagem oferece algumas vantagens em pacientes obesos. O presente estudo descreveu em detalhes as etapas procedimentais específicas envolvidas nesta técnica para avaliar sua aplicabilidade na prática clínica.

Protocolo

A pesquisa foi realizada em conformidade com as diretrizes institucionais do comitê de ética em pesquisa com seres humanos do Hospital Provincial de Medicina Chinesa de Guangdong (Número de Aprovação: ZE2025-345-01). O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética Institucional local e conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque. O consentimento informado por escrito foi dispensado devido ao delineamento retrospectivo. O diagrama de fluxo do estudo está apresentado na Figura 1.

1. Seleção do paciente

  1. Critérios de inclusão
    1. Confirmar adenocarcinoma de cólon direito por biópsia colonoscópica pré-operatória.
    2. Verificar que o tumor está localizado no hemicólon direito utilizando tomografia computadorizada (TC) pré-operatória.
    3. Incluir pacientes com doença estágio I–III.
    4. Incluir pacientes submetidos à hemicolectomia radical direita laparoscópica (LRRH). Não excluir pacientes apenas por apresentarem índice de massa corporal (IMC) elevado, cirurgia abdominal prévia ou doença T4b.
  2. Critérios de exclusão
    1. Excluir pacientes submetidos a abordagem cirúrgica aberta ou conversão para cirurgia aberta. Excluir pacientes com histologia não adenocarcinoma.
    2. Excluir pacientes com obstrução intestinal pré-operatória que requeira cirurgia de emergência, histórico de hemicolectomia direita ou cânceres primários múltiplos que necessitem colectomia total ou ressecção multissegmentar.

2. Preparação cirúrgica e princípios operatórios

OBSERVAÇÃO: A conversão para cirurgia aberta foi definida como uma conversão realizada antes da mobilização completa do mesocolo direito. A hemicolectomia direita padrão foi geralmente realizada para tumores na região ileocecal ou no cólon ascendente e envolveu a dissecção de rotina dos linfonodos do grupo 223, preservação ou ligadura do ramo direito da artéria cólica média (ACM), e ligadura ou preservação da veia cólica média (VCM). A hemicolectomia direita estendida foi tipicamente realizada para tumores na flexura hepática ou no cólon transverso direito e incluiu linfadenectomia do grupo 223 e ligadura tanto da ACM quanto da VCM. Todos os procedimentos foram realizados pelo Dr. Diao Jingfang, cirurgião-chefe, que já havia completado a curva de aprendizado da abordagem cranial-primeiro.

  1. Verifique a localização do tumor antes de abrir o ligamento gastrocólica. Posicione o paciente com a cabeça elevada e os pés mais baixos.
  2. Utilize uma combinação de dissecação afiada e romba ao dissecar os vasos principais, o pâncreas e o duodeno. Tenha cuidado para evitar lesões inadvertidas nessas estruturas.
  3. Realize a dissecção de linfonodos D3 em todos os casos para obter uma dissecção mais completa dos linfonodos centrais. Estenda o limite da dissecção até a linha média da artéria mesentérica superior (SMA) ou seu lado esquerdo.
    NOTA: Avalie a integridade da peça cirúrgica pós-operatória de acordo com o sistema de classificação de West4. Classifique as complicações pós-operatórias de acordo com a classificação de Clavien–Dindo11.

3. Preparação antes do procedimento de laparoscopia

  1. Induza anestesia geral seguida por desinfecção de rotina e colocação de campo estéril.
  2. Realize uma incisão longitudinal de 1 cm na pele, 5 cm abaixo do umbigo. Insira um trocarte de 10 mm através dela para estabelecer pneumoperitônio com pressão de 12–15 mmHg.
  3. Posicione um trocarte de 12 mm no cruzamento da linha midaxilar esquerda e um ponto 2 cm acima do umbigo, como porta operatória principal. Insira um trocarte de 5 mm na junção da linha midclavicular esquerda e um ponto 4 cm abaixo do umbigo.
  4. Posicione dois trocartes adicionais de 5 mm simetricamente no lado contralateral ao trocarte do operador (Figura 2).

4. Procedimentos operacionais para a abordagem craniana

  1. Na posição reversa de Trendelenburg com inclinação para a esquerda (cabeça elevada, pés baixos, inclinação lateral esquerda), adentre o saco omental pelo lado esquerdo da parte média do ligamento gastrocólica, em seguida para o lado direito (Figura 3A).
  2. Simultaneamente, divida as aderências entre o mesocólon transverso e a parede gástrica posterior e abaixe (mobilize para baixo) o mesocólon transverso (Figura 3B).
  3. Adentre o plano entre o mesentério gástrico e o mesocólon transverso, anterior ao arco vascular gastroepiplóico. Exponha a VGER, continue mobilizando o mesocólon transverso para baixo e exponha completamente o duodeno descendente e a cabeça do pâncreas (Figura 3C).
  4. Disseque e ligue, uma a uma, as 1–2 veias cólicas direitas acessórias (aVCDs; também conhecidas como veias cólicas direitas superiores) que drenam para a veia gastroepiplóica direita (VGER) durante a abertura do plano. Preservar a VGER, exceto se for necessária a dissecção dos linfonodos infrapilóricos (Figura 3D).
  5. Incise as aderências entre o mesocólon transverso e a vesícula biliar ou fígado, e vire o mesocólon transverso caudalmente (em direção aos pés) (Figura 3E).
  6. Ao longo da borda inferior do pâncreas, incise a fixação do mesocólon transverso da esquerda para a direita, camada por camada, exponha a veia mesentérica superior (VMS) e a confluência do tronco de Henle, depois disseque a VMS caudalmente para localizar o ponto de entrada da VCM. Disseque e ligue a VCM (Figura 3F).
  7. Continue virando o mesocólon transverso, expondo o espaço pancreatoduodenal anterior até a borda inferior da porção horizontal do duodeno. Disseque e ligue a veia cólica direita (VCD), caso esteja presente (Figura 3G).
  8. Simultaneamente, estenda o espaço retrocólico direito para a direita, exponha com precisão a fáscia de Gerota e vire completamente o mesocólon direito até a região ileocecal.
  9. Utilize uma compressa como guia (Figura 3H).

5. Linfadenectomia de estilo intermediário com virada da página

  1. Mantenha uma posição de Trendelenburg reversa com a cabeça elevada e os pés abaixados. Levante o pedículo vascular mesocólico médio com a mão esquerda do auxiliar e retrai o pedículo vascular ileocólico com a mão direita para fornecer a tensão adequada (Figura 4A).
  2. Realize uma incisão longitudinal acima ou no lado esquerdo da AMS na junção do mesocólon colônico e do mesentério do intestino delgado. Identifique a artéria ileocólica (AIC), a artéria cólica direita (ACD, altamente variável e frequentemente ausente) e a ACM. Disseque a AIC ou a ACD, quando presente, e ligue as artérias identificadas em suas raízes. Determine a conduta com relação à ACM conforme a localização do tumor e a perfusão intestinal (Figura 4B).
  3. Após a ligadura da ACM ou de seu ramo direito, crie uma comunicação com o espaço cranial anterior à VMS. Continue estendendo o espaço retrocólico direito caudal e lateralmente anterior à porção horizontal do duodeno (Figura 4C).
  4. Seccione o epiplon e o mesocólon transverso, em seguida divida o cólon transverso (Figura 4D,E).
  5. Identifique e ligue a veia ileocólica (VIC) à direita da VMS. Se a AIC seguir posteriormente à VMS, ligue primeiro a veia e depois a artéria (Figura 4F).
  6. Continue dividindo o mesentério ileal até o local planejado para a transecção intestinal, e então divida o intestino delgado (Figura 4G).
  7. Aplicar tração contrária ao mesocólon cólico direito e ao mesentério ileal. Continue desenvolvendo o espaço retrocecal e abra o peritônio lateral para mobilizar completamente o espaço retrocólico direito (Figura 4H).

6. Métodos de anastomose e extração do espécime

  1. Antes de realizar a anastomose intracorpórea, inspecione o campo cirúrgico em busca de sangramento (Figura 5C).
  2. Realize uma anastomose intracorpórea laterolateral isoperistáltica utilizando um grampeador linear de 60 mm com cartuchos azuis, e feche o orifício comum de entrada com sutura contínua barbada 3-0 (feche a parede intestinal com sutura contínua em toda a espessura, seguida por sutura imbricada seromuscular) (Figura 5A,B,D).
  3. Realize uma incisão longitudinal mediana de 5 cm no abdômen superior acima do umbigo, insira um protetor de ferida e remova o espécime.
  4. Coloque rotineiramente um dreno no espaço sub-hepático para drenar fluidos e facilitar a detecção de possíveis vazamentos quilosos ou anastomóticos.

Resultados

Nenhuma conversão para cirurgia aberta ocorreu. As características basais dos 86 pacientes são resumidas a seguir: 40 pacientes eram do sexo masculino e 46 do sexo feminino. A idade mediana foi de 63,0 (45,0–76,0) anos e o índice de massa corporal mediano foi de 23,5 (21,2–28,8) kg/m2. As localizações tumorais incluíram a região íleo-cecal (n = 10), o cólon ascendente (n = 36), a flexura hepática (n = 29) e o cólon transverso direito (n = 11). A estadia clínica pré-operatória revelou 12 pacientes com estádio I, 50 com estádio II e 24 com estádio III. O tempo operatório mediano foi de 182,0 (160,0–210,0) min e a perda sanguínea intraoperatória mediana foi de 45,0 (15,0–50,0) mL. Todas as peças cirúrgicas foram ressecadas em bloco e classificadas pelos patologistas como estando no plano mesocólico. O número mediano de linfonodos colhidos foi de 28,0 (18,0–32,0). Os resultados perioperatórios favoráveis, incluindo tempo operatório mais curto, perda sanguínea mínima e rendimento adequado de linfonodos, demonstraram a execução bem-sucedida do procedimento em todos os casos.

A recuperação pós-operatória foi aceitável, com tempo mediano para eliminação de gases de 3,0 (2,0–4,0) dias, permanência hospitalar pós-operatória mediana de 6,0 (5,0–10,0) dias e duração mediana de drenagem abdominal de 4,0 (3,0–6,0) dias. Os desfechos pós-operatórios de curto prazo foram avaliados dentro de 30 dias após a cirurgia por meio de entrevistas telefônicas ou consultas ambulatoriais. A taxa de acompanhamento foi de 100%. Os desfechos de acompanhamento incluíram complicações pós-operatórias, taxa de reinternação e mortalidade dentro de 30 dias. Infecção superficial da ferida ocorreu em 4 pacientes e íleo em 2 pacientes, ambas tratadas de forma conservadora e resolvidas antes da alta (todas classificadas como grau II de Clavien–Dindo). A taxa geral de complicações pós-operatórias foi de 7,0% (6/86). Essas complicações são comuns em cirurgias gastrointestinais e não estão especificamente relacionadas a esta técnica, nem são exclusivas dela. Não foram registradas reinternações nem óbitos. Esses achados reforçam a segurança perioperatória desta abordagem cirúrgica (Tabela 1).

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Figura 1: Diagrama de fluxo do desenho do estudo. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 86 pacientes foram submetidos à abordagem craniana inicial, e seus dados perioperatórios foram coletados para análise. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

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Figura 2: Configuração pré-operatória do posicionamento dos trocates laparoscópicos. Uma incisão cutânea longitudinal de 1 cm foi realizada a 5 cm abaixo do umbigo, através da qual um trocate de 10 mm foi inserido para estabelecer o pneumoperitônio com pressão de 12–15 mmHg. Um trocate de 12 mm foi posicionado no cruzamento da linha midaxilar esquerda e um ponto 2 cm acima do umbigo, servindo como porta operatória principal. Um trocate de 5 mm foi inserido na junção da linha midclavicular esquerda e um ponto 4 cm abaixo do umbigo. Dois trocates adicionais de 5 mm foram posicionados simetricamente no lado contralateral ao trocate do operador. Clique aqui para visualizar uma versão ampliada desta figura.

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Figura 3: Procedimentos operatórios para a abordagem cranial. (A) Secção do ligamento gastrocólica e exposição da bursa omental. (B) Divisão das aderências entre o mesocólon transverso e a parede posterior do estômago. (C) Exposição da VGE (veia gastroepiplóica direita). (D) Ligadura de 1–2 VCDAs (veias cólicas direitas acessórias). (E) Incisão das aderências entre o mesocólon transverso e a vesícula biliar ou fígado. (F) Exposição da VMS (veia mesentérica superior) e da confluência do tronco de Henle, seguida pela ligadura do ponto de entrada da VMC (veia cólica média). (G) A dissecação foi continuada caudalmente, expondo a cabeça do pâncreas e a porção horizontal do duodeno. (H) Uso de uma compressa como guia. Abreviaturas: RGEV = Veia Gastroepiplóica Direita; aRCV = Veia Cólica Direita Acessória; MCV = Veia Cólica Média; SMV = Veia Mesentérica Superior; aMCV = Veia Cólica Média Acessória. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

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Figura 4: Linfadenectomia com estilo de dissecção medial. (A) Retração do mesocólon transverso nos vasos cólicos médios e no pedículo vascular ileocólico com as mãos esquerda e direita, respectivamente. (B) Incisão ao longo da projeção superficial da artéria mesentérica superior (SMA). (C) Ligadura da artéria cólica média (MCA) ou de seu ramo direito e criação de uma comunicação com o espaço cranial anterior à veia mesentérica superior (SMV). (D) Secção do mesocólon transverso. (E) Secção do cólon transverso. (F) Identificação e ligadura dos vasos ileocólicos. (G) Secção do intestino delgado. (H) Abertura do peritônio lateral para mobilizar completamente o espaço retrocólico direito. Abreviatura: SMA = Artéria Mesentérica Superior; SMV = Veia Mesentérica Superior; MCA = Artéria Cólica Média; ICA = Artéria Ileocólica; ICV = Veia Ileocólica. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

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Figura 5: Opção de anastomose. (A) Realização de uma anastomose intracorpórea laparoscópica lado a lado isoperistáltica. (B) Fechamento do orifício comum de entrada utilizando uma sutura contínua com barbatanas. (C) Vista geral do campo cirúrgico após linfadenectomia D3. (D) Vista geral da anastomose ileocólica lado a lado. Abreviação: SMV = Veia Mesentérica Superior; MCA = Artéria Cólica Média; MCV = Veia Cólica Média. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Visão geralNúmero total de casos
n = 86 / mediana (P25-P75) a
Idade (ano)63,0 (45,0–76,0)
Sexo
Masculino40/86
Feminino46/86
IMC (kg/m2)23,5 (21,2–28,8)
Localização do tumor
Região ileocecal10/86
Colo ascendente36/86
Flexura hepática29/86
Colo transverso direito11/86
Estadiamento clínico pré-operatório
Estágio I12/86
Estágio II50/86
Estágio III24/86
Tempo cirúrgico (min)182,0 (160,0–210,0)
Perda sanguínea (ml)45,0 (15,0–50,0)
Número de linfonodos ressecados28,0 (18,0–32,0)
Tempo até eliminação de gases (dia)3,0 (2,0–4,0)
Tempo de internação hospitalar pós-operatória (dia)6,0 (5,0–10,0)
Tempo de permanência do dreno abdominal (dia)4,0 (3,0–6,0)
Complicações intraoperatórias0/86
Complicações pós-operatórias b6/86
Infecção superficial da ferida (grau II)4/86
Íleo (grau II)2/86
Fístula anastomótica0/86
Sangramento pós-operatório0/86
Fístula pancreática0/86
Conversão0/86
Reinternação em 30 dias0/86
Mortalidade em 30 dias0/86

Tabela 1: Visão geral das características perioperatórias. a: variáveis categóricas são apresentadas como porcentagens, e variáveis contínuas são apresentadas como medianas com intervalo interquartil; b: complicações pós-operatórias foram classificadas de acordo com a classificação de Clavien-Dindo; IMC = índice de massa corporal

Autor, data de publicaçãoTipo de estudoTempo operatórioPerda sanguíneaNúmero de linfadenectomiasComplicações pós-operatórias
Nosso estudo aCoorte única182,0 (160,0–210,0)45,0 (15,0–50,0)28,0 (18,0–32,0)6/86, (7,0%)
Matsuda et al10, 2015 bCoorte única2888324NA (n = 18 casos)
Du et al5, 2018 aComparativo retrospectivo162,5 (140–181,3)50 (30–50)18 (14,8–24)1/90, (1,1%)
Yang et al9, 2022 bComparativo retrospectivo151,35 ± 6,7573,84 ± 17,3117,99 ± 5,228/82, (9,8%)
Nguyen et al8, 2023 aCoorte única213,91 (160–330)70 (20–180)38 (22–101)0/31, (0%)

Tabela 2: Comparação dos principais desfechos perioperatórios entre o presente estudo e as abordagens pré-craneanas previamente relatadas. a: variáveis contínuas apresentadas como medianas com intervalo interquartil; b: média com desvio padrão; NA = não disponível.

Discussão

O manejo do tronco de Henle permanece um desafio técnico e um tema de pesquisa ativa na HRLR. A dissecação segura e eficiente do tronco de Henle e de seus ramos é fundamental para o sucesso cirúrgico. A falha em identificar com precisão as origens desses vasos intraoperatoriamente pode resultar em hemorragia e levar a complicações graves11,12,13.

No presente estudo, foi empregada uma abordagem "cranial-primeiro", que envolve a incisão do ligamento gastrocólica para abrir a bolsa omental e, em seguida, o rastreamento da VGER para o manejo do tronco de Henle e seus ramos, juntamente com a VCM, em preparação para a subsequente dissecação da VMS e linfadenectomia regional. Essa estratégia é semelhante à descrita por Matsuda et al.10, contudo, a ACM não é ligada pelo lado cranial na abordagem atual. Matsuda et al.14 propuseram que, durante o desenvolvimento primitivo do trato gastrointestinal, o mesocólon transverso localiza-se entre o intestino médio terminal e o intestino posterior inicial. Após a alça intestinal primária sofrer uma rotação de 270° no sentido anti-horário, o mesocólon transverso funde-se com a superfície anterior do duodeno e do pâncreas. Concomitantemente, o grande omento desce a partir da curvatura maior do estômago, cobrindo a face anterior do cólon transverso, e funde-se com o mesocólon transverso. Além disso, as veias drenantes do cólon direito unem-se simultaneamente à VGER, formando o tronco de Henle. A complexidade anatômica do mesocólon transverso decorre da rotação e fusão do trato gastrointestinal durante a embriogênese. As características principais deste procedimento incluem: facilitação da exposição do pâncreas, divisão precoce da VACD, não ligadura da ACM pelo lado cranial e facilidade de dissecação ao longo da VMS. O cólon e o mesocólon são mobilizados antes da ligadura vascular, e, ao completar prontamente a separação do cólon transverso da cabeça pancreática e do duodeno subjacentes, a ressecabilidade tumoral pode ser avaliada precocemente durante a operação. Além disso, as estruturas anatômicas do tronco de Henle e seus tributários são claramente visualizadas, evitando assim manobras de alto risco sobre o tronco de Henle e os vasos cólicos médios em um espaço operatório confinado. Em pacientes obesos ou com mesentério cólico espesso, a dificuldade cirúrgica aumenta significativamente. Isso ocorre principalmente porque as abordagens convencionais geralmente seguem uma sequência de dissecação caudal para cranial, o que é prejudicado pelo efeito de "degrau pancreático" ao expor a borda inferior do pâncreas e o tronco de Henle. Além disso, a gordura mesentérica espessa obscurece o campo cirúrgico, frequentemente levando a planos anatômicos ambíguos e exposição inadequada dos tributários do tronco de Henle. Esses desafios aumentam substancialmente o risco de lesão venosa mesentérica acidental e sangramento, resultando, por fim, em linfadenectomia não uniforme e de qualidade subótima nas raízes vasculares. Em contraste, nosso caminho de dissecação "cranial-primeiro" oferece vantagens anatômicas inerentes na exposição pancreática e no manejo do tronco de Henle. Uma vez que os cirurgiões superem a curva de aprendizado, poderão realizar com segurança e confiança os passos mais exigentes e críticos, mesmo em casos difíceis, como aqueles envolvendo obesidade e hipertrofia mesentérica.

A dissecação convencional de linfonodos nas raízes vasculares geralmente começa com uma incisão no mesentério ileocólico, seguida por dissecação gradual de caudal para cranial ao longo da VSM. Em pacientes com hipertrofia mesentérica e tecido adiposo excessivo, essa abordagem resulta em um trajeto mais profundo da VSM e exposição cirúrgica restrita, aumentando significativamente tanto a dificuldade anatômica quanto o risco de sangramento intraoperatório. Neste estudo, adotou-se uma estratégia modificada que utiliza uma incisão mesentérica longitudinal superior ou à esquerda da AMS, prioriza a ligadura arterial primeiro na raiz e emprega uma técnica de dissecação esquerda-direita do tipo “virada de página”. Essa abordagem prioriza os ramos arteriais cólicos que cruzam anteriormente à VSM, permitindo que toda a VSM seja exposta natural e sequencialmente por meio de uma dissecação intermediária do tipo “virada de página”. Essa técnica modificada transforma o padrão tradicional de dissecação de alto risco, que avança de superficial para profundo e se aproxima gradualmente da VSM. Pode simplificar o processo de dissecação da raiz, melhorar o campo cirúrgico e reduzir a perda sanguínea intraoperatória, tornando a linfadenectomia D3 mais padronizada e segura. Por fim, o manejo prioritário do tronco de Henle e seus afluentes permite a ligadura precoce dos vasos que nutrem o tumor, ajudando a prevenir e reduzir o risco de disseminação tumoral, em consonância com o princípio oncológico do “não toque” proposto por Turnbull et al.15. Os resultados perioperatórios do presente estudo foram comparados com os de abordagens cranial-primeiro previamente relatadas, conforme mostrado na Tabela 2. A abordagem atual resultou em perda sanguínea relativamente menor em comparação com estudos anteriores5,8,9,10, juntamente com uma redução relativa no tempo operatório8,10.

As limitações deste estudo incluem seu delineamento retrospectivo, unicêntrico e não controlado, além de dados insuficientes de acompanhamento a longo prazo. Ensaios clínicos randomizados (ECRs) futuros são necessários para validar ainda mais esses achados. Embora a abordagem "craqueal-primeiro" ofereça algumas vantagens, ela exige um nível mais elevado de conhecimento anatômico por parte do cirurgião. O estabelecimento preciso do espaço de fusão entre o mesentério gástrico e o mesocólon transverso é desafiador, e a curva de aprendizado é mais longa em comparação com a abordagem caudal convencional. Cirurgiões com ampla experiência em cirurgias do abdome superior e gástrica podem adquirir as habilidades para mobilizar esse espaço mais rapidamente, reduzindo substancialmente o ciclo de aprendizado e acelerando a proficiência técnica.

Em resumo, a abordagem "cabeça-cranial" combinada com linfadenectomia intermediária é um procedimento seguro e viável. Oferece planos anatômicos claros, manejo vascular confiável, linfadenectomia D3 padronizada e resultados clínicos favoráveis a curto prazo. Essa abordagem atenua parcialmente as limitações técnicas das abordagens convencionais em pacientes obesos ou com hipertrofia mesentérica, pode contribuir para uma CME de alta qualidade e melhores resultados oncológicos, além de facilitar a disseminação clínica. No entanto, os benefícios oncológicos a longo prazo dessa técnica requerem validação adicional por meio de estudos com ensaios clínicos randomizados (RCTs) e seguimento prolongado.

Divulgações

Os autores não têm conflitos de interesse.

Agradecimentos

Este estudo foi apoiado pelo Programa de Financiamento Conjunto da Agência Municipal de Ciência e Tecnologia de Guangzhou para Projetos de Colaboração Universidade-Empresa (nº 2025A03J2486) e pelo Projeto da Fundação Médica de Guangdong (nº B2025709).

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Fio AbsorvívelEthicon LLCZ451H
Fio com BarbosEthicon LLCSXMD2B406
Pinça de Coagulação BipolarAESCULAP AGUS611
Disco Rígido de ComputadorWestern Digital CorporationWDBAGF0040BGY-CESN
Clipes Vasculares DescartáveisJiangsu Tri-star Medical Instrument Co., Ltd.LC-1-2 / LC-1-6
Gancho Eletrodo Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-DNG05
Unidade EletrocirúrgicaZhejiang Shuyou Surgical Instrument Co., Ltd.SY-IB-0
Pinça Hemostática Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-FL05 
Software de Edição de ImagensMicrosoft Paintmicrosoft.com
Dispositivo de Irrigação e AspiraçãoOlympus Medical Systems Corp.WA51111A
Monitor Laparoscópico KARL STORZ SE & Co. KGTM441
Trocarte LaparoscópicoSurgaid Medical (Xiamen) Co., Ltd.ICR 70-2-A
Grampeador Cirúrgico LinearTianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd.IM60BLU
Pinça Longa para Preensão IntestinalHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.KJ-4KFQJ1030L
Pinça de Coagulação Monopolar KARL STORZ SE & CO. KG8605N
Fio Não AbsorvívelEthicon, LLCW1770
Máquina de PneumoperitônioKARL STORZ SE & Co. KG24941BA
Pinça Curta para Preensão IntestinalHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-ZQ05
Software Estatístico SPSS (Pacote Estatístico para as Ciências Sociais)IBM SPSS Statisticsversão 19; https://www.ibm.com/products/spss-statistics
Bisturi UltrassônicoTianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd.CSUS6000
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Referências

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