Esta revisão sistemática sintetiza evidências sobre a descarga perioperatória para úlceras do pé diabético, resultando em 31 recomendações classificadas em sete domínios para orientar a prática clínica de enfermagem.
Artigo de investigação
Descarga Perioperatória para Úlceras do Pé Diabético: Uma Revisão Sistemática e Síntese de Evidências
Neste artigo
Resumo
Resumo
As úlceras do pé diabético (UPDs) afetam aproximadamente 18,6 milhões de pessoas em todo o mundo a cada ano. A pressão plantar anormal durante o período perioperatório prejudica a cicatrização da ferida e favorece a recorrência da úlcera. Embora as intervenções de descarga sejam fundamentais para o manejo da UPD, as evidências disponíveis ainda são fragmentadas e a implementação clínica carece de padronização, especialmente em ambientes perioperatórios. Esta revisão sistemática e síntese de evidências teve como objetivo recuperar, avaliar e sintetizar de forma sistemática as melhores evidências disponíveis sobre o manejo perioperatório da descarga em pacientes com UPD e fornecer recomendações baseadas em evidências para a prática clínica de enfermagem. Uma busca sistemática, seguindo o modelo da pirâmide de evidências "6S", foi realizada nas bases de dados PubMed, Web of Science, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Biblioteca Cochrane, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang e Chinese Biomedical Literature Database (CBM), bem como em sites de sociedades profissionais, de janeiro de 2015 a março de 2025. Os tipos de publicações elegíveis incluíram diretrizes clínicas, declarações de consenso de especialistas, decisões clínicas, sínteses de evidências e revisões sistemáticas. A avaliação da qualidade utilizou o instrumento Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II) para diretrizes e as ferramentas de avaliação crítica do Joanna Briggs Institute (JBI) para revisões sistemáticas e consensos de especialistas. A evidência foi classificada utilizando o Sistema de Graduação de Evidências do JBI (versão 2014). Foram incluídas quinze publicações: oito diretrizes, duas declarações de consenso de especialistas e cinco revisões sistemáticas. Trinta e um itens de evidência foram resumidos em sete domínios: triagem e avaliação de risco perioperatória, composição da equipe multidisciplinar, seleção da estratégia cirúrgica, princípios de descarga, descarga pré-operatória, descarga pós-operatória e educação em saúde com monitoramento. Os níveis de evidência variaram de 1 a 5, sendo a maioria no Nível 5. Esta revisão sistemática sintetiza evidências abrangentes sobre o manejo perioperatório da descarga em pacientes com UPD. Os profissionais de saúde devem contextualizar a seleção de evidências com base no ambiente clínico e nas características individuais dos pacientes para otimizar os resultados da ferida e a qualidade de vida.
Introdução
As UDFs estão entre as complicações crônicas mais graves do diabetes melito, definidas como feridas de espessura total abaixo do tornozelo em pacientes com diabetes, frequentemente decorrentes de neuropatia periférica e/ou doença arterial periférica1. O impacto global é substancial: estima-se que 18,6 milhões de pessoas sejam afetadas anualmente2, e uma amputação de membro inferior ocorre a cada 20 segundos em todo o mundo como consequência de complicações do pé relacionadas ao diabetes. A mortalidade em cinco anos após amputação majorada ultrapassa 70%, superando a de muitos cânceres comuns3. Nos Estados Unidos, os custos anuais relacionados às UDFs chegam a US$ 30 bilhões2. A incidência ao longo da vida de UDF entre pessoas com diabetes é estimada em 15%–25%4,5. As taxas de recorrência atingem aproximadamente 65% dentro de 5 anos após a cicatrização inicial4, perpetuando ciclos de reinternação e aumento do uso de serviços de saúde.
Para infecções moderadas a graves do pé diabético, a intervenção cirúrgica permanece como a pedra angular do tratamento, abrangendo desde desbridamento menor e revascularização até amputação maior6. O período perioperatório, no entanto, introduz riscos distintos para a cicatrização da ferida. A pressão plantar anormal — uma característica marcante da neuropatia diabética e da deformidade do pé — é um fator crítico e modificável na persistência da úlcera e na recorrência pós-operatória7,8. Pacientes com neuropatia perdem a sensibilidade protetora; quando isso se combina com anormalidades estruturais e perfusão prejudicada, o pé torna-se vulnerável a traumas mecânicos repetitivos durante a carga de peso. Durante a fase perioperatória, os pacientes transitam da imobilidade para a mobilização progressiva, e a exposição à pressão descontrolada durante essa transição pode precipitar deiscência da ferida, falha do enxerto ou o desenvolvimento de novas úlceras em locais previamente íntegros9. Dados prospectivos indicam que mesmo reduções modestas na pressão plantar máxima — aproximadamente 30%–50% — podem melhorar substancialmente as trajetórias de cicatrização e reduzir o risco de recorrência10. A descarga de carga, definida como qualquer intervenção que reduza a carga mecânica em regiões plantares específicas11, tornou-se, portanto, fundamental no manejo da úlcera do pé diabético, sendo recomendada explicitamente por todas as principais diretrizes clínicas como pré-requisito essencial para a cicatrização da ferida.
Apesar da força das evidências, persiste uma lacuna significativa entre evidência e prática. Pesquisas internacionais relatam que menos de 30% dos pacientes com úlceras diabéticas nos pés (DFUs) recebem dispositivos de descarga recomendados pelas diretrizes, e a adoção de dispositivos de descarga não removíveis na altura do joelho — o padrão-ouro para úlceras plantares no antepé e no mediopé — é frequentemente inferior a 5% em ambientes do mundo real10,12. Esse déficit de implementação decorre de múltiplas barreiras: fatores relacionados ao paciente incluem desconforto e baixa adesão; barreiras relacionadas ao profissional abrangem treinamento inadequado e acesso limitado aos dispositivos; barreiras em nível sistêmico incluem restrições de reembolso e fraca coordenação multidisciplinar13. Esses desafios se intensificam no contexto perioperatório, onde a mobilidade do paciente e as condições da ferida flutuam e trocas frequentes de curativos interrompem a aplicação consistente da descarga.
Além disso, a base de evidências existente sobre a descompressão perioperatória permanece fragmentada. A maioria das diretrizes e revisões sistemáticas concentra-se em ambientes ambulatoriais ou comunitários, deixando amplamente sem abordagem as circunstâncias únicas dos pacientes hospitalizados em período perioperatório14,15. Perguntas essenciais carecem de respostas claras: momento ideal para iniciar a descompressão em relação à cirurgia, seleção de dispositivos adaptada às características da ferida e à gravidade da isquemia, parâmetros seguros para mobilização progressiva durante a recuperação e estruturas que garantam a continuidade da descompressão durante as transições de cuidado10,16. Embora ensaios clínicos randomizados individuais tenham comparado dispositivos específicos em populações heterogêneas, seus resultados não se generalizam facilmente para a população complexa de úlceras do pé diabético (DFU) em período perioperatório. Nenhuma revisão anterior sintetizou sistematicamente as evidências sob uma perspectiva prática que abranja todo o continuum perioperatório.
Os autores, portanto, realizaram esta revisão sistemática e síntese de evidências com três objetivos: (1) recuperar, avaliar criticamente e sintetizar de forma sistemática as melhores evidências disponíveis sobre a descarga perioperatória para pacientes com UFD; (2) organizar essas evidências em um framework acionável que abranja sete domínios-chave de cuidado; e (3) formular recomendações específicas e graduadas para orientar os profissionais de saúde — especialmente enfermeiros — na prestação de cuidados padronizados e centrados no paciente com foco na descarga.
Protocolo
Objetivo
Esta revisão sistemática e síntese de evidências teve como objetivo recuperar, avaliar e sintetizar as melhores evidências disponíveis sobre o manejo perioperatório do desalívio de carga em pacientes com UTDs e gerar recomendações baseadas em evidências para a prática clínica de enfermagem. A aprovação ética não foi necessária para esta revisão sistemática da literatura publicada. Todos os materiais utilizados no presente estudo estão listados na Tabela de Materiais.
Projeto
Foi realizada uma revisão sistemática e síntese de evidências seguindo a estrutura metodológica da JBI para o desenvolvimento de resumos de evidências17. Essa abordagem metodológica é adequada para sintetizar evidências provenientes de múltiplos tipos de fontes — incluindo diretrizes clínicas, declarações de consenso de especialistas, resumos de evidências e revisões sistemáticas — com o objetivo de produzir um resumo abrangente de evidências para a prática clínica. O relato seguiu a declaração PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 202018. O protocolo foi registrado no Centro de Enfermagem Baseada em Evidências da Universidade Fudan (número de registro: ES20257564).
Formulação da pergunta de pesquisa
O framework PIPOST orientou a formulação da questão de revisão19: População—pacientes com úlceras do pé diabético; Intervenção—intervenções de descarga incluindo dispositivos de alívio da pressão, calçados terapêuticos e programas de exercícios; Profissional—profissionais de saúde (enfermeiros, médicos e profissionais de saúde aliados); Resultados—cicatrização da ferida, redução da pressão, prevenção da recorrência da úlcera e qualidade de vida; Ambiente—ambientes hospitalares (cuidados perioperatórios); Tipo de evidência—decisões clínicas, diretrizes, resumos de evidências, revisões sistemáticas e consenso de especialistas.
Estratégia de busca
Uma busca sistemática foi realizada utilizando o modelo da pirâmide de evidências "6S"20, progredindo dos níveis mais altos para os mais baixos de evidência. As seguintes fontes foram consultadas: bases de dados internacionais, incluindo UpToDate, BMJ Best Practice, Base de Dados JBI de Práticas Baseadas em Evidências, Rede Internacional de Diretrizes, National Guideline Clearinghouse (EUA), Infobase de Diretrizes Clínicas da Associação Médica Canadense e Biblioteca Cochrane; sites de sociedades profissionais, incluindo Diabetic Foot Australia, Grupo Internacional de Trabalho sobre o Pé Diabético (IWGDF), Associação Médica Chinesa, Ramo de Diabetes, e Sociedade Chinesa de Endocrinologia; bases de dados chinesas, incluindo CNKI, Wanfang Data e CBM; Yi Maitong (医脉通/Medical Resource Hub) também foi consultado como fonte adicional; e bases de dados bibliográficas internacionais, incluindo PubMed, Web of Science, Embase e CINAHL.
A busca abrangeu publicações de 1º de janeiro de 2015 a 1º de março de 2025. Cabeçalhos de Assuntos Médicos (MeSH) e termos em texto livre foram combinados com operadores booleanos. Os termos de busca em chinês incluíram: 
(pé diabético/úlcera de pé), 
(úlcera do pé diabético/úlcera neuropática do pé/doença do pé diabético) e 
(exercício funcional/intervenção por exercício/alívio de pressão/descarga). Os termos de busca em inglês incluíram: "Úlceras do pé diabético", "Pé diabético", "úlcera de pé", "úlcera neuropática do pé", "doença do pé diabético", "descompressão", "exercício", "exercício funcional" e "descarga". A Tabela 1 apresenta a estratégia completa de busca no PubMed. Essa estratégia foi adaptada adequadamente para cada base de dados, e as estratégias completas de busca para todas as bases estão fornecidas na Tabela Suplementar 1. As listas de referências dos estudos incluídos e das revisões sistemáticas relevantes também foram pesquisadas manualmente.
Critérios de inclusão e exclusão
Os estudos foram considerados elegíveis se atendessem a todos os seguintes critérios: (1) População—pacientes com úlceras de pé diabético; (2) Intervenção—intervenções de descarga incluindo dispositivos de alívio da pressão, calçados terapêuticos, programas de exercícios ou combinações; (3) Tipo de publicação—decisões clínicas, diretrizes, revisões sistemáticas, resumos de evidências, consenso de especialistas ou opiniões de especialistas; (4) Idioma—inglês ou chinês. Para os fins desta revisão, os autores definiram operacionalmente "evidência perioperatória" como evidência referente a qualquer fase da trajetória perioperatória—especificamente, o período pré-operatório (do internamento hospitalar até o dia da cirurgia), o período intraoperatório e o período pós-operatório (da conclusão da cirurgia até três meses após a cirurgia, ou até a cicatrização completa da úlcera, o que ocorresse por último). Os estudos foram considerados elegíveis se fornecessem evidência aplicável a pelo menos uma fase desse continuum. Os estudos foram excluídos se fossem: (1) resumos de conferências, protocolos ou relatórios; (2) texto completo indisponível ou com informações insuficientes para avaliação de qualidade; (3) de baixa qualidade metodológica conforme determinado pela avaliação crítica.
Seleção dos estudos e extração dos dados
Dois revisores (L.J. e Q.Z.) examinaram independentemente títulos e resumos, em seguida recuperaram e avaliaram independentemente publicações completas potencialmente relevantes. Os desacordos foram resolvidos por meio de discussão; caso não fosse possível alcançar consenso, um terceiro revisor (H.W.) tomava a decisão final.
Registros duplicados foram identificados e removidos utilizando um software de gerenciamento de referências. O procedimento de remoção de duplicatas consistiu em duas etapas: primeiro, realizou-se a desduplicação automatizada utilizando a função "Localizar Duplicatas" do software com base em título, autor e ano; segundo, dois revisores (L.J. e Q.Z.) realizaram independentemente a verificação manual de todos os registros restantes para garantir que nenhuma duplicata fosse ignorada. As discrepâncias durante a desduplicação foram resolvidas por meio de discussão com um terceiro revisor (H.W.).
Dois revisores (L.C. e K.F.) extraíram independentemente os dados utilizando um formulário padronizado desenvolvido a priori (consulte a Supplementary Table 2 para ver o modelo). As informações extraídas incluíram: primeiro autor, ano, país, base de dados de origem, tipo de publicação, tema do estudo e principais achados relacionados à descarga. Para diretrizes, foram também extraídas informações sobre o grupo de desenvolvimento e o escopo. Um terceiro revisor (H.W.) verificou cruzadamente todos os dados extraídos quanto à precisão.
Avaliação da qualidade
Diretrizes
Quatro revisores treinados avaliaram independentemente as diretrizes utilizando o instrumento AGREE II21. Esta ferramenta contém 23 itens distribuídos em seis domínios: escopo e finalidade, envolvimento das partes interessadas, rigor do desenvolvimento, clareza da apresentação, aplicabilidade e independência editorial. Cada item é pontuado em uma escala Likert de 7 pontos (1 = discordo totalmente a 7 = concordo totalmente). Para cada diretriz, as pontuações atribuídas pelos quatro revisores foram médias aritméticas dos 23 itens individuais. Em seguida, as pontuações dos domínios foram calculadas somando-se as pontuações dos itens dentro de cada domínio e convertendo essas somas em porcentagens padronizadas, conforme o algoritmo do AGREE II. Quando surgiram discrepâncias entre os revisores, estas foram resolvidas por meio de discussão em equipe. No raro caso em que a discussão não resolveu a discordância, o autor correspondente (H.W.) tomou a decisão final. Como o AGREE II não prescreve um limite específico para os graus gerais de recomendação, adotamos os seguintes critérios específicos da revisão: Grau A (recomendado fortemente) — todos os seis domínios pontuaram >60%; Grau B (recomendado com modificações) — três ou mais domínios pontuaram entre 30% e 60%; Grau C (não recomendado) — três ou mais domínios pontuaram <30%. Embora o critério do Grau B utilizado nesta revisão tenha sido três ou mais domínios com pontuação entre 30% e 60%, uma diretriz na nossa revisão22 foi classificada como Grau B porque seu domínio de aplicabilidade obteve 52,1%, indicando atenção limitada às considerações de implementação, enquanto os cinco domínios restantes pontuaram acima de 60%. Essa classificação foi acordada pela equipe de revisão. Apenas diretrizes dos Graus A ou B foram incluídas.
Revisões sistemáticas
As revisões sistemáticas foram avaliadas utilizando a Lista de Avaliação Crítica JBI para Revisões Sistemáticas e Sínteses de Pesquisa (versão 2016)17. Esta lista composta por 11 itens avalia a clareza da questão da revisão, a adequação dos critérios de inclusão, a suficiência da estratégia de busca, as fontes dos estudos, os métodos de avaliação de qualidade, os processos de revisão independentes, os métodos de extração de dados, os métodos de síntese, a avaliação de viés de publicação e a adequação das recomendações. Cada item foi classificado como "sim", "não", "inconclusivo" ou "não aplicável". Foram excluídas as revisões com mais de duas classificações "não" ou "inconclusivo".
Consenso de especialistas
Documentos de consenso de especialistas foram avaliados utilizando a Lista de Avaliação Crítica JBI para Textos e Artigos de Opinião (versão 2016)23. Esta lista de seis itens avalia a identificação da fonte, clareza da especialização, população-alvo definida, processo sistemático, consistência com a literatura anterior e referência à literatura relevante. Se os quatro primeiros itens contivessem uma ou mais classificações de "não/duvidoso/não aplicável", o documento era excluído. Para os itens 5 e 6, qualquer classificação de "não/duvidoso/não aplicável" acionava uma discussão em grupo para decidir sobre a inclusão. Para decisões clínicas e resumos de evidências, os estudos citados originalmente foram recuperados e avaliados utilizando a lista JBI correspondente ao delineamento do estudo original. Apenas publicações sem classificações de "não" foram incluídas. Divergências durante a avaliação de qualidade foram resolvidas por consenso ou por arbitragem de um terceiro revisor.
Classificação das evidências
As evidências foram classificadas utilizando o Sistema de Classificação de Evidências JBI (versão 2014)24: Nível 1—desenhos experimentais (ensaios controlados randomizados [ECRs] e revisões sistemáticas de ECRs); Nível 2—desenhos quase-experimentais; Nível 3—desenhos analíticos observacionais; Nível 4—desenhos descritivos observacionais; Nível 5—opinião de especialistas e pesquisas laboratoriais.
A unidade de graduação foi definida explicitamente como a recomendação sintetizada derivada do processo de síntese de evidências, e não dos estudos primários subjacentes ou dos documentos fonte individuais. Quando várias fontes forneciam recomendações consistentes, adotava-se o nível de evidência mais alto disponível. Em caso de discordâncias, aplicava-se a seguinte hierarquia: (1) evidências de nível superior têm precedência, (2) evidências de estudos de maior qualidade têm precedência, (3) a evidência mais recente de fontes autorizadas tem precedência. Dois revisores treinados (L.J. e Q.Z.) classificaram independentemente todas as evidências; um terceiro revisor (H.W.) verificou as classificações. As discrepâncias foram resolvidas por meio de discussão em grupo.
Síntese de evidências
As evidências sintetizadas foram organizadas em sete domínios temáticos seguindo o percurso assistencial perioperatório para úlceras do pé diabético (DFU): (1) triagem e avaliação de risco; (2) composição da equipe multidisciplinar; (3) seleção da estratégia cirúrgica; (4) princípios de descarga; (5) descarga pré-operatória; (6) descarga pós-operatória; e (7) educação em saúde com monitoramento. Cada item de evidência foi apresentado com seu respectivo grau (Nível 1–5). Itens semelhantes foram agrupados; para recomendações divergentes, priorizou-se a evidência com maior qualidade metodológica e data de publicação mais recente.
Resultados
Seleção dos estudos
A busca resultou em 5.997 registros. Após a remoção de 2.287 duplicatas utilizando software de gerenciamento de referências e verificação manual, 3.710 registros foram analisados por título e resumo. Destes, 3.401 foram excluídos por irrelevância, desenho inadequado ou por não atenderem aos critérios de inclusão. Relatórios buscados para recuperação: n = 309. Relatórios não recuperados: n = 15. Relatórios avaliados quanto à elegibilidade: n = 294. Relatórios excluídos após avaliação: n = 279, compreendendo tipo de estudo inelegível (n = 31) e conteúdo de pesquisa irrelevante (n = 248). Quinze publicações atenderam aos critérios de inclusão e foram incluídas na síntese final. Os registros detalhados de triagem que sustentam essas contagens são apresentados na Figura 1 e resumidos na seção Resultados. Figura 1 apresenta o diagrama de fluxo PRISMA 2020, e Figura 2 fornece um esquema geral de todo o processo de revisão, desde a formulação da pergunta até a síntese de evidências.
Características dos estudos incluídos
As 15 publicações incluídas compreenderam 8 diretrizes clínicas (53,3%), 2 declarações de consenso de especialistas (13,3%) e 5 revisões sistemáticas (33,3%). Os anos de publicação variaram de 2016 a 2025; a maioria (n = 11, 73,3%) foi publicada entre 2020 e 2025. As fontes incluíram IWGDF, Diabetic Foot Australia, sociedades profissionais chinesas, PubMed, Web of Science, CNKI, Wanfang e CINAHL. Todas as revisões sistemáticas foram obtidas do PubMed. Tabela 2 resume as características de todos os estudos incluídos.
Qualidade metodológica dos estudos incluídos
Qualidade das diretrizes
Tabela 3 apresenta os resultados do AGREE II para as oito diretrizes. Sete obtiveram nota A, com todos os seis domínios pontuando acima de 60%. As diretrizes de Bus et al. e Kaminski et al. obtiveram pontuações particularmente altas, com porcentagens padronizadas superiores a 90% nos domínios de escopo e finalidade, rigor do desenvolvimento e independência editorial14,15. Uma diretriz de van Netten et al., no entanto, recebeu nota B22: cinco domínios pontuaram >60%, mas aplicabilidade obteve 52,1%, refletindo atenção limitada às considerações de implementação. Nenhuma diretriz obteve nota C.
Qualidade das revisões sistemáticas
Cinco revisões sistemáticas foram avaliadas utilizando a lista de verificação do JBI (Tabela 4). As cinco revisões declararam claramente suas perguntas de pesquisa, utilizaram critérios de inclusão apropriados e empregaram estratégias de busca adequadas. Duas revisões10,16 apresentaram relato pouco claro sobre a adequação das fontes dos estudos incluídos. Duas revisões10,25 não relataram claramente a avaliação de viés de publicação. Todas as cinco atenderam ao critério de inclusão (não mais do que dois itens classificados como "não/duvidoso").
Qualidade do consenso de especialistas
Ambas as declarações de consenso de especialistas foram avaliadas utilizando o Checklist JBI para Textos e Opiniões. Gracia-Sánchez et al. obtiveram uma classificação "indefinida" (item 6: consistência com a literatura prévia), pois os autores não discutiram explicitamente as discrepâncias com estudos anteriores26. Todos os demais itens dos dois documentos de consenso foram classificados como "sim", confirmando qualidade metodológica adequada.
Resumo das melhores evidências
As evidências extraídas foram organizadas em sete domínios. Tabela 5–9 apresentam os 31 itens de evidência com suas respectivas classificações JBI. Evidências de nível 1 apoiaram quatro recomendações: avaliação abrangente do histórico médico (Item 1), envolvimento de equipe multidisciplinar (Item 4), descarga universal independentemente do estágio da doença (Item 10) e dispositivos imobilizadores até o joelho como tratamento de primeira linha para úlceras plantares neuropáticas (Item 13). Evidências de nível 3 apoiaram modalidades de exercício para melhoria da qualidade de vida e calçados personalizados para monitoramento da pressão. A maioria das demais recomendações (nível 4–5) foi derivada do consenso de especialistas, refletindo a escassez de ensaios clínicos randomizados de alta qualidade no período perioperatório. Evidências de nível 2 apoiaram a seleção de dispositivos de descarga. A maioria das recomendações sobre prescrição de exercícios, educação em saúde e monitoramento do paciente foi derivada de evidências de nível 3–5, destacando a necessidade de estudos de maior qualidade nessas áreas.
DISPONIBILIDADE DE DADOS:
Todos os dados que apoiam as descobertas desta revisão sistemática estão disponíveis no artigo e nos arquivos suplementares. O diagrama de fluxo PRISMA (Figura 1) fornece um registro completo do processo de seleção dos estudos, incluindo o número de registros identificados, analisados, excluídos e incluídos em cada etapa. As estratégias completas de busca para todas as bases de dados estão disponíveis em Tabela Suplementar 1. O modelo de extração de dados utilizado nesta revisão é fornecido como Tabela Suplementar 2, e as fichas de avaliação de qualidade e classificação de evidências são fornecidas como Tabela Suplementar 3. Os resultados da avaliação dos documentos de consenso especializado incluídos são relatados na seção Resultados. Todos os materiais suplementares estão acessíveis por meio do repositório online da revista e são citados nas seções relevantes do manuscrito.
Figura 1: Diagrama de fluxo PRISMA 2020. Diagrama de fluxo que ilustra a identificação, triagem, avaliação de elegibilidade e processo de inclusão dos estudos nesta revisão sistemática. Registros identificados nas bases de dados (n = 5.997); registros triados após remoção de duplicatas (n = 3.710); relatórios buscados para recuperação (n = 309); relatórios não recuperados (n = 15); relatórios avaliados quanto à elegibilidade (n = 294); relatórios excluídos após avaliação (n = 279): tipo de estudo inelegível (n = 31), conteúdo de pesquisa irrelevante (n = 248); estudos incluídos na síntese (n = 15). Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Esquema geral do processo de revisão sistemática. Diagrama de fluxo ilustrando a metodologia completa da revisão, desde a formulação da pergunta usando o framework PIPOST até a busca sistemática, seleção dos estudos, extração de dados, avaliação da qualidade (checklists AGREE II e JBI), graduação das evidências (Sistema de Graduação de Evidências JBI, Níveis 1–5) e síntese das evidências organizada em sete domínios clínicos. O esquema fornece uma visão geral da abordagem passo a passo utilizada para gerar os 31 itens de evidência resumidos nas Tabelas 5–9. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| #1 "Pé Diabético"[Mesh] |
| #2((((úlceras do pé diabético[Título/Resumo]) OU (pé diabético[Título/Resumo])) OU (úlcera do pé[Título/Resumo])) OU (úlcera nervosa do pé[Título/Resumo])) OU (doença do pé diabético[Título/Resumo]) |
| #3 #1 OU #2 |
| #4 "Exercício"[Mesh] |
| #5(((descompressão[Título/Resumo]) OU (Exercício[Título/Resumo])) OU (exercício funcional[Título/Resumo])) OU (descarga[Título/Resumo]) |
| #6 #4 OU #5 |
| #7 #3 E #6 |
Tabela 1: Estratégia de busca aplicada no PubMed. Termos de busca, operadores booleanos e campos de busca utilizados no PubMed.
| Literatura incluída | Referência bibliográfica | Tipo de literatura | Ano de publicação (ano) | Tema da literatura |
| Peripheral Vascular Medicine Branch of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care et al. (2024) | Chinese Medical Association | Guia clínico | 2024 | Guias chineses para diagnóstico e tratamento do pé diabético |
| Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al. (2024) | Chinese Guidelines Network | Guia clínico | 2024 | Guias clínicos para diagnóstico e tratamento abrangentes da intervenção no pé diabético |
| Schaper et al. (2024) | IWGDF | Guia clínico | 2024 | Prevenção e manejo das doenças do pé relacionadas ao diabetes |
| Chinese Diabetes Society (2023) | Yi Maitong | Guia clínico | 2023 | Campos clínicos para diagnóstico e tratamento do pé diabético na China |
| Bus et al. (2024) | IWGDF | Guia clínico | 2024 | Guias sobre prevenção de úlceras nos pés em pessoas com diabetes |
| Kaminski et al. (2022) | Web of Science | Guia clínico | 2022 | Guia australiano sobre prevenção de úlceras nos pés |
| van Netten et al. (2018) | Web of Science | Guia clínico | 2018 | Guia australiano sobre calçados para pessoas com diabetes |
| Bus et al. (2016) | IWGDF | Guia clínico | 2016 | Orientações do IWGDF sobre calçados e intervenções de descarga |
| Qian et al. (2025) | PubMed | Revisão sistemática | 2025 | Manejo local de úlceras do pé diabético |
| Gauna et al. (2024) | PubMed | Revisão sistemática | 2024 | Sistemas de descarga para úlceras nos pés neuropáticas |
| Lazzarini et al. (2020) | PubMed | Revisão sistemática | 2020 | Efetividade das intervenções de descarga para úlceras nos pés |
| Matos et al. (2018) | PubMed | Revisão sistemática | 2018 | Atividade física e exercício nos desfechos do pé diabético |
| Elraiyah et al. (2016) | PubMed | Revisão sistemática | 2016 | Métodos de descarga para úlceras do pé diabético |
| Gracia-Sánchez et al. (2023) | PubMed | Consenso de especialistas | 2023 | Atividade física e exercício em pacientes com diabetes em risco de úlceras nos pés |
| DFU Expert Consensus Group (2020) | Wanfang | Consenso de especialistas | 2020 | Cooperação multidisciplinar na prevenção e tratamento do pé diabético |
Tabela 2: Características dos estudos incluídos (n = 15). Resumo das publicações incluídas por referência bibliográfica, tipo de literatura, ano de publicação e tema da literatura.
| Diretriz | Pontuações padronizadas em vários domínios (%) | Domínios ≥60% | Domínios ≥30% | Avaliação de qualidade | ||||||
| Escopo e finalidade | Envolvimento das partes interessadas | Rigor do desenvolvimento | Clareza da apresentação | Aplicabilidade | Independência editorial | |||||
| van Netten et al. (2018) | 61,1 | 69,4 | 64,2 | 75 | 52,1 | 100 | 5 | 6 | B | |
| Peripheral Vascular Medicine Branch et al. (2024) | 97,2 | 83,3 | 71,9 | 72,2 | 72,9 | 75 | 6 | 6 | A | |
| Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al. (2024 ) | 100 | 91,6 | 69,8 | 86,1 | 68,8 | 83,3 | 6 | 6 | A | |
| Schaper et al. (2024) | 90,3 | 87,5 | 78,1 | 100 | 72,9 | 77,1 | 6 | 6 | A | |
| Chinese Diabetes Society (2023) | 95,8 | 87,5 | 76 | 95,9 | 62,5 | 91,7 | 6 | 6 | A | |
| Bus et al. (2024) | 100 | 93,1 | 98,4 | 98,6 | 78,1 | 100 | 6 | 6 | A | |
| Kaminski et al. (2022) | 98,6 | 94,4 | 95,8 | 98,6 | 87,5 | 100 | 6 | 6 | A | |
| Bus et al. (2016) | 100 | 83,3 | 91,2 | 100 | 72,9 | 97,9 | 6 | 6 | A | |
Tabela 3: Resultados da avaliação da qualidade das diretrizes incluídas (n = 8). Pontuações padronizadas em seis domínios AGREE II, número de domínios ≥60% e ≥30%, e classificação geral de qualidade (A ou B).
| Item | Qian et al. (2025) | Gauna et al. (2024) | Lazzarini et al. (2020) | Matos et al. (2018) | Elraiyah et al. (2016) |
| 1. Pergunta de pesquisa clara | Sim | Sim | Sim | Sim | Sim |
| 2. Critérios de inclusão apropriados | Sim | Sim | Sim | Sim | Sim |
| 3. Estratégia de busca adequada | Sim | Sim | Sim | Sim | Sim |
| 4. Fontes adequadas de estudos | Sim | Inconclusivo | Inconclusivo | Sim | Sim |
| 5. Critérios apropriados de avaliação de qualidade | Sim | Sim | Sim | Sim | Sim |
| 6. Avaliação de qualidade independente por ≥2 revisores | Sim | Sim | Sim | Sim | Sim |
| 7. Métodos apropriados de extração de dados | Sim | Sim | Sim | Sim | Sim |
| 8. Métodos apropriados de síntese | Sim | Sim | Sim | Sim | Sim |
| 9. Avaliação de viés de publicação | Sim | Sim | Inconclusivo | Inconclusivo | Sim |
| 10. Recomendações apropriadas | Sim | Sim | Sim | Sim | Sim |
| 11. Diretrizes sugeridas para pesquisas futuras | Sim | Sim | Sim | Sim | Sim |
Tabela 4: Avaliação da qualidade das revisões sistemáticas incluídas utilizando o checklist JBI (n = 5). Avaliação dos 11 itens do checklist JBI para cada revisão sistemática incluída.
| Categoria | Conteúdo das evidências | Nível | |||
| Avaliação e triagem de risco perioperatório | 1. A avaliação abrangente do histórico médico deve incluir: exigências ocupacionais, histórico familiar de diabetes, histórico prévio de internações hospitalares, histórico cirúrgico, alergias a medicamentos, reações adversas a anestésicos, estado nutricional, qualidade de vida, tabagismo, consumo de álcool, depressão, duração do diabetes, medicamentos em uso atual, estado glicêmico, complicações diabéticas, comorbidades, outras doenças sistêmicas, adesão do paciente e informações sobre o médico assistente (Chinese Diabetes Society, 2023; van Netten et al., 2018; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 1 | |||
| 2. A avaliação abrangente do histórico do pé deve incluir: condições prévias dos pés, histórico de diagnóstico e tratamento de doenças nos pés, hábitos de calçado, sensação térmica dos pés, exposição a agentes mecânicos ou químicos, parestesia ou dor nas extremidades inferiores e estado dos músculos proximais da perna (van Netten et al., 2018; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
| 3. A avaliação do histórico da úlcera deve incluir: histórico de atrofia, fraqueza, deformidade do pé, pressão anormal e formação de calos, limitação da mobilidade articular, claudicação ou dor em repouso, edema unilateral ou bilateral, fatores desencadeantes (eventos irritativos, trauma), duração, recorrência, localização, estado do manejo da úlcera, alterações nas dimensões da úlcera, interferência na cicatrização e uso de técnicas de descarga de pressão (Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
Tabela 5: Triagem e avaliação do risco perioperatório. Três itens de evidência (Itens 1–3) sobre avaliação completa do histórico médico, histórico do pé e histórico de úlceras, com níveis de evidência JBI variando de 1 a 5.
| Categoria | Conteúdo das evidências | Nível | |||
| Equipe multidisciplinar | 4. Deve-se estabelecer uma equipe multidisciplinar, incluindo especialistas em endocrinologia, cirurgia vascular, cirurgia de queimaduras e plástica, clínica médica, doenças infecciosas, cirurgia do pé e tornozelo, ortopedia, medicina tradicional chinesa e enfermeiros especializados (Sociedade Chinesa de Diabetes, 2023; Aliança Chinesa para Terapia Celular e Intervencionista em Pé Diabético et al., 2024; Grupo de Consenso de Especialistas em Úlcera do Pé Diabético, 2020). | 1 | |||
| Seleção da abordagem cirúrgica | 5. A abordagem cirúrgica (revascularização de membro inferior, desbridamento, enxerto de pele, amputação, etc.) deve ser selecionada com base na idade, função cardiorrespiratória e condição da ferida, considerando cuidadosamente se os benefícios superam os riscos (Grupo de Consenso de Especialistas em Úlcera do Pé Diabético, 2020). | 5 | |||
| Princípios do manejo de descarga de pressão | 6. As feridas devem ser fechadas o mais cedo possível para evitar complicações como atrofia por desuso do membro inferior, osteoporose, trombose venosa profunda e diminuição da função cardiorrespiratória causadas por cuidados prolongados com a ferida (Ramificação de Medicina Vascular Periférica et al., 2024; Aliança Chinesa para Terapia Celular e Intervencionista em Pé Diabético et al., 2024). | 5 | |||
| 7. A seleção do método de descarga de pressão deve considerar os resultados da avaliação clínica da ferida e as necessidades individuais do paciente (Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016). | 5 | ||||
| 8. O tipo de dispositivo de descarga de pressão deve ser selecionado com base na localização da ferida e aplicado prontamente para prevenir o agravamento e a recorrência (Sociedade Chinesa de Diabetes, 2023). | 5 | ||||
| 9. Em pacientes com úlceras recorrentes do pé diabético em que a prevenção não cirúrgica é ineficaz, deve-se considerar a descarga de pressão cirúrgica após avaliação rigorosa das indicações cirúrgicas (Schaper et al., 2024; van Netten et al., 2018; Bus et al., 2024; Gauna et al., 2024; Grupo de Consenso de Especialistas em Úlcera do Pé Diabético, 2020). | 3 | ||||
Tabela 6: Equipe multidisciplinar, estratégia cirúrgica e princípios de descarga. Seis itens de evidência (Itens 4–9) sobre a composição da equipe multidisciplinar, seleção da abordagem cirúrgica e princípios de descarga, com níveis de evidência JBI variando de 1 a 5.
| Categoria | Conteúdo das evidências | Nível | |||
| Descarga pré-operatória do pé | 10. A descarga é benéfica para a cicatrização de feridas em pacientes com pé diabético em estágios iniciais e avançados, com risco muito baixo de eventos adversos (Qian et al., 2025). | 1 | |||
| 11. Com base na análise da pressão plantar e da marcha, os dispositivos de descarga devem ser selecionados adequadamente, incluindo palmilhas personalizadas e meias, calçados terapêuticos, gessos de contato total, gessos de contato total instantâneos e dispositivos removíveis de descarga (Lazzarini et al., 2020; van Netten et al., 2018; Gauna et al., 2024). | 2 | ||||
| 12. Para pacientes com pé diabético não infectado, recomenda-se exercício sem sustentação de peso por 10–14 minutos por sessão, mantido por pelo menos 8 semanas (Grupo de Consenso de Especialistas em UDF, 2020). | 5 | ||||
| 13. Para pacientes com úlceras plantares neuropáticas no antepé ou médio-pé com infecção leve ou isquemia, dispositivos de descarga não removíveis até o joelho são recomendados como primeira opção para promover a cicatrização da úlcera (Lazzarini et al., 2020; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016; Elraiyah et al., 2016; Grupo de Consenso de Especialistas em UDF, 2020). | 1 | ||||
| 14. Quando os pacientes apresentarem contraindicações ou não tolerarem dispositivos de descarga não removíveis até o joelho, dispositivos removíveis até o joelho com superfícies de contato plantar adequadas são recomendados como segunda opção. Quando dispositivos até o joelho forem contraindicados ou não puderem ser tolerados, calçados de descarga para o antepé, calçados tipo gesso ou calçados temporários personalizados devem ser considerados no tratamento de úlceras plantares neuropáticas no antepé. Deve-se incentivar os pacientes a usar o dispositivo de forma consistente (Lazzarini et al., 2020; Bus et al., 2016). | 5 | ||||
| 15. Para pacientes com úlceras plantares neuropáticas no antepé ou médio-pé com infecção moderada a grave, com ou sem isquemia, deve-se tratar primeiro a infecção e/ou isquemia. Dispositivos removíveis de descarga podem ser considerados para promover a cicatrização da úlcera, com base na função do pé, nível de atividade e estado clínico (Bus et al., 2016). | 5 | ||||
Tabela 7: Descarga pré-operatória. Seis itens de evidência (Itens 10–15) sobre estratégias de descarga pré-operatória, com níveis de evidência JBI variando de 1 a 5.
| Categoria | Conteúdo de Evidência | Nível | |||
| Descarga pós-operatória do pé | 16. Pacientes com úlceras do pé diabético devem usar calçados de qualidade médica. A espuma de feltro pode ser utilizada para reduzir a pressão plantar e facilitar a cicatrização da úlcera (Lazzarini et al., 2020; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2016). | 5 | |||
| 17. Para pacientes com úlceras do pé diabético infectadas, o exercício pode ser iniciado após controle da infecção, tratamento local e cultura bacteriana negativa (Grupo de Consenso de Especialistas em UPD, 2020). | 5 | ||||
| 18. Todos os pacientes devem inspecionar os pés antes e após qualquer atividade física (Gracia-Sánchez et al., 2023). | 5 | ||||
| 19. Pacientes que participam de programas de exercícios demonstram melhor qualidade de vida nos domínios físico, emocional e social. Existem múltiplas intervenções eficazes com exercícios, incluindo equilíbrio, exercícios baseados em força, exercícios aeróbicos e até tratamentos multimodais (Matos et al., 2018; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 20. Para pacientes que necessitam de trocas frequentes de curativos, recomenda-se o uso de botas ortopédicas removíveis ou botas de cano baixo para descarga (Lazzarini et al., 2020; Grupo de Consenso de Especialistas em UPD, 2020). | 5 | ||||
| 21. Pacientes no período inicial pós-intervenção podem considerar os exercícios de Buerger-Allen: deitar em decúbito dorsal, elevar os pés em 45-60° por 1-3 min; realizar dorsiflexão, flexão plantar e movimentos laterais dos pés; estender e retrair os dedos até que a pele do pé fique rosada (2-3 min); repousar por 5 min com os pés planos e aquecidos; repetir a elevação 10 vezes. O volume de exercício deve aumentar gradualmente, realizado 3-4 vezes ao dia com intervalos >30 min (Aliança Chinesa para Terapia Celular e Intervencionista em Pé Diabético et al., 2024). | 5 | ||||
| 22. Recomenda-se exercício de caminhada por 30 min por sessão, duas vezes ao dia, para reabilitação pós-intervenção, quando tolerado. Para aqueles que não conseguem tolerar essa duração, pode-se considerar caminhar até que a dor se torne um fator limitante como abordagem alternativa (Aliança Chinesa para Terapia Celular e Intervencionista em Pé Diabético et al., 2024). | 5 | ||||
| 23. Pacientes com neuropatia devem realizar exercícios para melhorar o equilíbrio estático e dinâmico, iniciando com exercícios aeróbicos de intensidade baixa a moderada, adequados à idade e às características físicas, inicialmente por 5-10 min, aumentando gradualmente para 25-30 min diários (Matos et al., 2018; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 24. Pacientes com úlceras abertas grau 3 segundo a IWGDF sem DAP devem realizar exercícios sentados ou em decúbito dorsal de alongamento e fortalecimento, incluindo amplitude de movimento do tornozelo, flexão plantar, dorsiflexão, inversão, eversão e flexão dos dedos, pelo menos três vezes por semana ou em dias alternados. Todas as atividades devem ser ajustadas conforme as características do paciente (Gracia-Sánchez et al., 2023). | 5 | ||||
| 25. Pacientes com úlceras grau 3 segundo a IWGDF e histórico de úlcera nos últimos 15 dias devem iniciar com atividades da vida diária, pelo menos 10 min diários, utilizando órteses plantares e auxílios técnicos (como muletas), aumentando gradualmente nos próximos 15 dias conforme a condição física (Ramificação de Medicina Vascular Periférica et al., 2024; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 26. Deve-se realizar análise da pressão plantar e da marcha para prescrever calçados terapêuticos, palmilhas, meias e órteses apropriadas, a fim de retardar a progressão da doença e reduzir a incidência de UPD. Os pacientes devem ser incentivados a usar calçados prescritos de forma consistente, tanto em ambientes internos quanto externos (Ramificação de Medicina Vascular Periférica et al., 2024; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016; Elraiyah et al., 2016; Gracia-Sánchez et al., 2023; Grupo de Consenso de Especialistas em UPD, 2020). | 3 | ||||
Tabela 8: Descarga pós-operatória. Onze itens de evidência (Itens 16–26) sobre descarga pós-operatória, exercícios e reabilitação, com níveis de evidência JBI variando de 3 a 5.
| Categoria | Conteúdo de evidência | Nível | |||
| Educação em saúde e monitoramento | 27. A educação contínua em saúde deve ser fornecida por profissionais especializados no cuidado do pé diabético a pacientes, familiares e cuidadores, com foco no conhecimento sobre doenças do pé relacionadas ao diabetes e nos cuidados com os pés (Sociedade Chinesa de Diabetes, 2023; Aliança Chinesa para Terapia Celular e Intervencionista em Pé Diabético et al., 2024; Schaper et al., 2024; van Netten et al., 2018). | 5 | |||
| 28. A glicemia deve ser controlada e autorreferida. Os alvos recomendados de controle glicêmico são HbA1c <7,0%, glicemia de jejum <7,8 mmol/L e glicemia aleatória <10,0 mmol/L. Os padrões podem ser flexibilizados para pacientes com reações hipoglicêmicas ou pacientes idosos (Aliança Chinesa para Terapia Celular e Intervencionista em Pé Diabético et al., 2024). | 5 | ||||
| 29. Deve-se oferecer cuidados abrangentes com os pés a pacientes com úlceras do pé diabético para ajudar a prevenir recorrência dessas úlceras (Bus et al., 2024). | 5 | ||||
| 30. O tamanho e a evolução da úlcera do pé diabético devem ser avaliados a cada 1–4 semanas (Grupo de Consenso de Especialistas em Úlcera do Pé Diabético, 2020). Os pacientes devem ser incentivados a inspecionar diariamente a cor dos pés e a integridade da pele, além de realizar monitoramento domiciliar diário da temperatura da pele em ambos os pés com termômetros infravermelhos. É necessária intervenção quando a diferença de temperatura entre os pés exceder 2,2 °C (Kaminski et al., 2022; Aliança Chinesa para Terapia Celular e Intervencionista em Pé Diabético et al., 2024; Bus et al., 2024). | 5 | ||||
| 31. Após a cicatrização das úlceras nos pés, os pacientes devem alternar calçados novos com os dispositivos de descarga usados durante a cicatrização e permanecer atentos ao estado de saúde dos pés (van Netten et al., 2018). Caso ocorram anormalidades, os pacientes devem procurar profissionais de saúde devidamente capacitados para diagnóstico e tratamento adicionais (Bus et al., 2024). | 5 | ||||
Tabela 9: Educação e monitoramento em saúde. Cinco itens de evidência (Itens 27–31) sobre educação em saúde, controle glicêmico, cuidados com os pés e monitoramento remoto, com nível de evidência JBI 5.
Tabela Suplementar 1: Estratégias completas de busca para todas as bases de dados. Termos de busca e operadores booleanos utilizados nas bases PubMed, Web of Science, Embase, Cochrane Library, CINAHL, CNKI, Wanfang Data, CBM e Yi Maitong.Clique aqui para baixar este arquivo.
Tabela Suplementar 2: Modelo de extração de dados. Formulário padronizado utilizado para extrair dados de cada publicação incluída.Clique aqui para baixar este arquivo.
Tabela Suplementar 3: Avaliação da qualidade dos estudos incluídos e resumo dos itens de evidência com classificações JBI. Pontuações dos domínios AGREE II para as 8 diretrizes incluídas, resultados da avaliação crítica JBI para as 5 revisões sistemáticas incluídas e todos os 31 itens de evidência com seus respectivos níveis de evidência JBI (1–5).Clique aqui para baixar este arquivo.
Discussão
Esta revisão sintetizou evidências de 15 publicações, gerando 31 itens de evidência em sete domínios. Tanto quanto sabem os autores, é o primeiro resumo de evidências focado especificamente no período perioperatório — um contexto amplamente negligenciado em revisões anteriores sobre descarga que se concentraram em populações ambulatoriais ou comunitárias14,15. Vários temas transversais emergiram da síntese: a estratificação sistemática de riscos e a colaboração multidisciplinar são fundamentais; a seleção do dispositivo de descarga deve ser adaptada às características individuais da ferida e aos fatores do paciente; a mobilização pós-operatória deve seguir protocolos estruturados e claramente definidos; e a educação consistente do paciente, reforçada pelo monitoramento remoto, é essencial para prevenir recorrência.
A evidência de nível mais alto (Nível 1) apoia a avaliação abrangente do histórico médico (Item 1) e a participação de equipe multidisciplinar (Item 4) como pré-requisitos inegociáveis para o descarregamento perioperatório eficaz. A evidência de Nível 1 também apoia o descarregamento universal (Item 10) e dispositivos não removíveis na altura do joelho como tratamento de primeira linha para úlceras plantares neuropáticas (Item 13). Esse achado é consistente com a evolução mais ampla do cuidado com úlceras do pé diabético (DFU), afastando-se de modelos episódicos centrados em especialistas e avançando rumo à gestão integrada e baseada em equipe das doenças crônicas1,2. Equipes multidisciplinares nesse contexto normalmente reúnem endocrinologistas, cirurgiões vasculares e ortopédicos, especialistas em doenças infecciosas, enfermeiros especializados em tratamento de feridas e outros profissionais de saúde aliados — uma composição que reflete a natureza multissistêmica da doença do pé diabético. Crucialmente, o controle glicêmico, a perfusão, a eliminação da infecção e o descarregamento mecânico devem ser abordados em paralelo, e não sequencialmente24,27. Enfermeiros especializados assumem a responsabilidade primária pela avaliação perioperatória do pé, aplicação de dispositivos, educação do paciente e continuidade dos cuidados durante as transições28,29. A implementação enfrenta barreiras substanciais, incluindo a disponibilidade limitada de especialistas e reembolsos inadequados; protocolos padronizados e coordenadores de cuidado designados podem viabilizar um cuidado mais eficaz com DFU10. A estrutura de avaliação de risco nos Itens 1–3 fornece um método estruturado para identificar pacientes com risco perioperatório elevado, indo além da classificação da ferida para incluir adesão ao tratamento, estado cognitivo e apoio social3,9.
Os itens 10–15 e 16–20 fornecem recomendações graduadas para a seleção de dispositivos de descarga nas fases pré e pós-operatória. Dispositivos não removíveis na altura do joelho surgem consistentemente como padrão-ouro para úlceras neuropáticas plantares no antepé e médio-pé, com meta-análises confirmando taxas de cicatrização mais altas e tempos de cicatrização mais curtos em comparação com alternativas removíveis10,16,30,31,32. A abordagem prática em etapas descrita no item 14 fornece um algoritmo clinicamente útil que reconhece a seleção de dispositivos de descarga como um processo dinâmico, e não uma decisão única. A inclusão de recomendações de exercícios terapêuticos (itens 12, 19, 21–25) amplia o paradigma de descarga para além do uso passivo de dispositivos. No entanto, as evidências provenientes de exercícios são geralmente de nível mais baixo (3–5), e os estudos mostram heterogeneidade substancial nos protocolos, nas doses e nas medidas de desfecho25,26, o que reforça a necessidade de ensaios clínicos randomizados com poder estatístico adequado sobre exercícios no período perioperatório em populações com úlceras do pé diabético.
Os itens 27–31 destacam fortemente a educação em saúde estruturada e o monitoramento contínuo para prevenir a recorrência de UFD — uma preocupação particularmente urgente diante da taxa de recorrência de 65% observada entre 3 e 5 anos após a cicatrização inicial3. Diversas modalidades educacionais foram identificadas na literatura, incluindo aconselhamento individual, entrevista motivacional, sessões em grupo, instruções em vídeo, materiais impressos, aplicativos móveis e recursos visuais. Essa diversidade oferece aos enfermeiros um conjunto flexível de ferramentas que podem ser adaptadas às necessidades de diferentes populações de pacientes5,33. A ênfase na adaptação cultural e em materiais adequados ao nível de alfabetização em saúde reconhece os determinantes socioculturais do comportamento em saúde e reforça a importância da comunicação centrada no paciente na educação sobre diabetes34,35. A termometria infravermelha domiciliar (item 30) representa uma abordagem inovadora, baseada em tecnologia, para vigilância de recorrência, na qual um limiar específico de temperatura de 2,2 °C fornece um gatilho claro e acionável para intervenção2. Essa estratégia está alinhada com a mudança mais ampla rumo ao monitoramento remoto e ao manejo de doenças crônicas apoiado por telemedicina.
Esta revisão amplia a base de evidências de três maneiras únicas: primeiro, ao focar no contexto perioperatório previamente subestimado em revisões sobre descarga mecânica10,14,15; segundo, ao organizar as evidências em sete domínios clinicamente aplicáveis que refletem a jornada do paciente; terceiro, ao expandir o paradigma de descarga para incluir exercícios pós-operatórios e monitoramento remoto. Algumas limitações merecem menção: a maioria dos itens de evidência era de Nível 4–5, refletindo a predominância de consenso especializado e dados observacionais; a restrição a publicações em língua inglesa e chinesa pode ter introduzido viés de idioma, o que é reconhecido como uma limitação da revisão. A maioria das diretrizes incluídas provinha de sistemas de saúde ocidentais. Além disso, embora a estratégia de busca tenha combinado termos MeSH e termos livres e tenha sido adaptada para cada base de dados, é possível que não tenha capturado toda a literatura relevante, já que termos mais específicos, como "redistribuição de pressão", "pressão plantar", "calha de contato total", "calçados terapêuticos", "atenção perioperatória", "descarga cirúrgica" e "alívio de pressão", não foram todos explicitamente incluídos. Isso pode ter resultado na omissão de alguns estudos potencialmente relevantes. Adicionalmente, o protocolo da revisão foi registrado em um repositório institucional local em vez do PROSPERO, o que é reconhecido como uma limitação. Pesquisas futuras devem priorizar ensaios clínicos randomizados comparando sequências de dispositivos, estudos de implementação em diferentes contextos e pesquisas qualitativas explorando as perspectivas dos pacientes sobre a aceitabilidade dos dispositivos. Outros desenhos de estudo também poderiam contribuir significativamente para essa área. Estudos de coorte prospectivos seriam particularmente adequados para acompanhar a adesão a longo prazo e os padrões de recorrência, enquanto análises de custo-efetividade poderiam ajudar a determinar o valor de programas multidisciplinares de descarga mecânica. Pesquisas com métodos mistos poderiam esclarecer ainda mais como as barreiras relatadas pelos pacientes e suas preferências interagem com a tomada de decisão clínica no cuidado de descarga perioperatória. Esses achados têm implicações diretas para a prática de enfermagem perioperatória. Os enfermeiros devem assumir um papel central na avaliação de risco, coordenação multidisciplinar, seleção individualizada de dispositivos, educação estruturada do paciente e monitoramento da adesão e da evolução da ferida. As instituições de saúde devem desenvolver fluxos padronizados de cuidado com descarga mecânica com base nessas recomendações, apoiados por programas de capacitação da equipe.
Divulgações
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Agradecimentos
Este trabalho foi apoiado pelo Programa de Ciência e Tecnologia de Medicina Tradicional Chinesa da Província de Zhejiang sob a concessão nº 2026ZL0450. Os autores também agradecem ao Departamento de Enfermagem, Hospital Afiliado número Um, Escola de Medicina da Universidade de Zhejiang, pelo apoio institucional fornecido.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Instrumento AGREE II | AGREE Research Trust | — | |
| EndNote X9 | Clarivate Analytics | Versão X9 | |
| Lista de Avaliação Crítica do JBI para Revisões Sistemáticas e Sínteses de Pesquisa | Joanna Briggs Institute | versão 2016 | |
| Lista de Avaliação Crítica do JBI para Textos e Artigos de Opinião | Joanna Briggs Institute | versão 2016 | |
| Sistema de Classificação de Evidências do JBI | Joanna Briggs Institute | versão 2014 | |
| Microsoft Excel para Microsoft 365 | Microsoft Corporation | — | |
| Declaração PRISMA 2020 | Rede EQUATOR | — |
Referências
- Schaper NC et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3657.
- Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers: a review. JAMA. 2023;330(1):62–75.
- McDermott K et al. Etiology, epidemiology, and disparities in the burden of diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2023;46(1):209–21.
- Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367–75.
- Lo ZJ, Surendra NK, Saxena A, Car J. Clinical and economic burden of diabetic foot ulcers: A 5-year longitudinal multi-ethnic cohort study from the tropics. Int Wound J. 2021;18(3):375–86.
- Senneville É et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3687.
- Fernando ME et al. Plantar pressures are elevated in people with longstanding diabetes-related foot ulcers during follow-up. PLoS One. 2017;12(8):e0181916.
- Ren Y et al. Advancements in diabetic foot insoles: a comprehensive review of design, manufacturing, and performance evaluation. Front Bioeng Biotechnol. 2024;12:1394758.
- Jones K, Backhouse MR, Bruce J. Rehabilitation for people wearing offloading devices for diabetes-related foot ulcers: a systematic review and meta-analyses. J Foot Ankle Res. 2023;16(1):16.
- Lazzarini PA et al. Effectiveness of offloading interventions to heal foot ulcers in persons with diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3275.
- Lazzarini PA, van Netten JJ. Best practice offloading treatments for diabetic foot ulcer healing, remission, and better plans for the healing-remission transition. Semin Vasc Surg. 2025;38(1):110–20.
- Bus SA et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev.2024;40(3): e3647.
- Xu J et al. Advances in the application of offloading devices in diabetic neuropathic foot ulcers. Chin J Gerontol. 2022;42(1):234–8.
- Kaminski MR et al. Australian guideline on prevention of foot ulceration: part of the 2021 Australian evidence-based guidelines for diabetes-related foot disease. J Foot Ankle Res. 2022;15(1):53.
- Bus SA et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev.2024; 40(3):e3651.
- Gauna C et al. Offloading systems for the treatment of neuropathic foot ulcers in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials for the development of the Italian guidelines for the treatment of diabetic foot syndrome. Acta Diabetol. 2024;61(6):693–703.
- Aromataris E et al. Summarizing systematic reviews: methodological development, conduct and reporting of an umbrella review approach. Int J Evid Based Healthc. 2015;13(3):132–40.
- Page MJ et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
- Zhu Z, Hu Y, Zhou YF, Xing WJ. Promoting evidence translation into clinical practice (III): topic selection and question formulation. J Nurs Train. 2020;35(9):796–9.
- DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Evid Based Nurs.2009;12(4):99–101.
- Brouwers MC et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839–42
- McArthur A, Klugárová J, Yan H, Florescu S. Innovations in the systematic review of text and opinion. Int J Evid Based Healthc.2015;13(3):188–95.
- Wang CQ, Hu Y. JBI evidence pre-grading and evidence recommendation level system (2014 version). J Nurs Train.2015;30(11):964–7.
- DFU Expert Consensus Group. Multidisciplinary cooperation in the prevention and treatment of diabetic foot: expert consensus (2020 edition). Chin J Burns. 2020;36(8):E01–E52.
- Matos M, Mendes R, Silva AB, Sousa N. Physical activity and exercise on diabetic foot related outcomes: a systematic review. Diabetes Res Clin Pract. 2018;139:81–90.
- Gracia-Sánchez A et al. Consensus-based recommendations on physical activity and exercise in patients with diabetes at risk of foot ulcerations: a Delphi study. Braz J Phys Ther. 2023;27(2):100500.
- Peripheral Vascular Medicine Branch of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care. Chinese guidelines for diagnosis and treatment of diabetic foot. Chin J Clinicians. 2024;52(11):1287–96
- van Netten JJ et al. Diabetic Foot Australia guideline on footwear for people with diabetes. J Foot Ankle Res. 2018;11:2
- Chinese Diabetes Society. Clinical pathway for diagnosis and treatment of diabetic foot in China (2023 edition). Chin J Endocrinol Metab. 2023;39(2):93–102.
- Bus SA et al. IWGDF guidance on footwear and offloading interventions to prevent and heal foot ulcers in patients withdiabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(Suppl 1):25–36.
- Elraiyah T et al. A systematic review and meta-analysis of off-loading methods for diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2016;63(2Suppl):59S–68S.e1–2.
- Lazzarini PA et al. Effectiveness of offloading interventions forpeople with diabetes-related foot ulcers: a systematic review andmeta- analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3650.
- Li LY et al. Research progress on comprehensive management of diabetic foot. Chin Nurs Manag. 2022;22(8):1271–5.
- Krag M et al. The impact of gender on the long-term morbidityand mortality of patients with type 2 diabetes receivingstructured personal care: a 13 year follow-up study. Diabetologia.2016;59(2):275–85.
- Qian H et al. Local management for diabetic foot ulcers: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2025;281(2):243–51.